«© V.A. Sokolov, 2005 “KAHJUKONTROLL” – KRIITILISE POLÜTRAUMAGA PATSIENTIDE RAVI KAASAEGNE KONTSEPTS V.A. Sokolovi Moskva uurimisinstituut...»

© V.A. Sokolov, 2005

“KAHJUKONTROLL” – MODERN

Ohvrite kohtlemise mõiste

KRIITILINE POLÜTRAUMA

V.A. Sokolov

Moskva erakorralise meditsiini uurimisinstituut

neid. N.V. Sklifosovski

Polütraumaga kannatanute hoolduse parandamine on üks enim

kaasaegse traumatoloogia tegelikud ülesanded, kuna polütraumad on noorte ja keskealiste inimeste peamine surmapõhjus ning aitavad kaasa Venemaa elanikkonna tühjenemisele.

20. sajandi teine ​​pool oli raskete vigastuste ravis oluliste edusammude periood, eelkõige arenenud lääneriikides. Surmaga lõppenud polütrauma juhtude arv vähenes 2 korda või enam, püsiva puude juhtude arv vähenes sama palju ja raviaeg 4 korda.

80ndate alguses pakuti välja kohese (kohe) täieliku hoolduse (early total car – ETC) kontseptsioon, mis hõlmas kõigi vigastuste, nii kõhu- kui ortopeediliste vigastuste kirurgilist ravi esimese 24 tunni jooksul.

Seda kontseptsiooni rakendati universaalselt kõigis ohvrite rühmades, olenemata vigastuste raskusest ja ulatusest. Edule aitas kaasa uute osteosünteesi meetodite väljatöötamine – algul stabiilne AO-ASIF põhimõtete järgi, seejärel aga minimaalselt invasiivne lukustatav pikkade luude osteosüntees.

Pärast osteosünteesi muutusid patsiendid liikuvaks, valuimpulsid murdumispiirkonnast lakkasid ja verejooks lakkas. Sellel oli ka majanduslik efekt, kuna raviaega lühendati mitu korda.

Kuid 1980. aastate lõpus sai selgeks, et ETC ei ole universaalne süsteem ja on efektiivne ainult patsientidel, kellel ei ole kriitilisi vigastusi (kuigi nad moodustavad enamuse). Pikaajalised kirurgilised protseduurid nolitrauma varases staadiumis põhjustasid surma, eriti oluliste rindkere, kõhu ja kraniotserebraalsete vigastustega.

Kannatanute surm saabus nii esimestel tundidel pärast vigastust nende operatsioonide ajal kui ka 5.-7. päeval - väljakujunenud rasketest tüsistustest: täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, hulgiorgani puudulikkus, kopsupõletik, sepsis.

Raskemate polütraumade ravi tulemuste parandamiseks pakkus Hannoveri polütraumade kool 1990. aastal välja nn kahjukontrolli (dage control) süsteemi, mille kohaselt teostatakse mõlema siseorgani vigastuste kirurgiline ravi. ning lihasluukonna süsteem jaguneb kaheks etapiks: esimesel päeval tehakse minimaalselt elupäästvaid lühioperatsioone nagu dekompressiivne trifinatsioon või kolju minitrepanatsioon epi- ja subduraalsete hematoomide korral, laparotoomia koos Bulletin of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 põrna pedikule klambrite ja maksarebendi, punktsiooniepitsüstoomi jms tamponaadiga ning suurte luude, eriti reie murrud immobiliseeritakse väliste fikseerimisvahenditega. Seejärel läbib ohver intensiivravi, kuni hemodünaamilised ja muud homöostaasi näitajad on täielikult stabiliseerunud ning 1-2 päeva pärast tehakse siseorganite rekonstruktiivsed operatsioonid ning 5-7 päeva pärast ja hiljem minimaalselt invasiivne pikkade luude luumurdude osteosüntees. sooritatud. Selline taktika parandas oluliselt raske polütrauma tagajärgi ning võimaldas päästa varem lootusetuks peetud ohvrite elu ja tervist. Kõhu-, rindkere, kraniotserebraalsete, seljaaju ja ortopeediliste vigastuste jaoks on tuvastatud eraldi “kahjustuste kontrollimise” protokollid, mis on saanud vastavad lühendid – näiteks DCS (kahjustuste kontrolli operatsioon – “kahjustuste kontroll”).

kõhu- ja rindkereõõne), DCO (kahjustuste kontrolli ortopeedia - luu- ja lihaskonna kahjustuste kontroll).

Mõiste "kahjustuste kontroll" on enamikule kodumaistele traumatoloogidele veel vähe tuntud ja endiselt on soovitusi polütraumaga patsiente opereerida kahe-kolme kirurgide meeskonnaga, teha madala vererõhuga amputatsioone, teostada reieluu avatud osteosüntees. üliraske ajukahjustuse korral jne. On pettekujutelm pidada arvamust, et kirurgilised sekkumised on šokivastased meetmed, hoolimata tekitatud lisatraumadest. Tegelikult on iga operatsioon agressiivsus ja ühel või teisel määral halvendab patsiendi seisundit. Polütraumaga veritseval patsiendil võib isegi väike kirurgiline verekaotus lõppeda surmaga.

Vigastuste raskusastme hinnangul AIS-i (lühendatud vigastusskaala) järgi, mida praegu aktsepteeritakse enamikus riikides, peetakse kriitiliseks vigastusi, mille letaalsus on 25% või rohkem. Nende hulka kuuluvad näiteks intrakraniaalsed hematoomid, mis on suuremad kui 80 cm3, kahepoolne suur hemotooraks, mitmed maksarebendid hemoperitoneumiga üle 1500 ml, mitmed ebastabiilsed vaagnaluumurrud koos liigeste rebendidega ja sarnased kahjustused igas kuues anatoomilises piirkonnas (struktuuris) Inimkeha. Need vigastused vastavad AIS-i skoorile 5. Sama olukord areneb ka siis, kui kannatanul on korraga kaks või enam vigastust AIS skooriga 4, s.o. eluohtlikud vigastused.

"Kahjutõrje" süsteemi kasutuselevõtu aluseks olid XX sajandi 80-90ndatel polütraumaga patsientidel läbi viidud immunoloogilised uuringud. Nende uuringute tulemuste kohaselt on kahju, st. kudede hävitamine, põhjustab lokaalset põletikulist reaktsiooni (MIR) koos põletikueelsete tsütokiinide kogukontsentratsiooni suurenemisega. Tsütokiinide tase korreleerub pehmete kudede ja luude kahjustuse astmega. MVO aktiveerib polümorfonukleaarsed leukotsüüdid, mis kinnituvad kapillaaride endoteelirakkudele ja stimuleerivad vabade hapnikuradikaalide ja proteaaside vabanemist, mille tulemuseks on veresoone seina kahjustus, mis põhjustab interstitsiaalset turset. Kõiki neid protsesse tuntakse välismaal kui mitme organi düsfunktsiooni sündroomi (MODS) ja meil kui dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi (DIC), mille on sügavalt välja töötanud Acad. A.P. Vorobjov ja tema kool. Põletikueelsete tsütokiinide ja kahjustatud rakkude produktide vabanemine moodustab süsteemi. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 nye põletikulisi muutusi, mida soodustab isheemiliste patsientide esinemine. surnud ja nakatunud kuded. See seletab nakkuslike tüsistuste (peamiselt kopsupõletiku) suurt esinemissagedust täieliku traumaga patsientidel ja spetsiifiliste tüsistustega, nagu täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, varajane hulgiorgani puudulikkus jne.

"Kahjude kontrolli" praktikas rakendamiseks tuleb hoolikalt hinnata kolme tegurit:

1) esialgse vigastuse raskusaste ("esimene löök" - esimene löök);

2) patsiendi bioloogiline ülesehitus (vanus, kehakaal, kaasuvad haigused);

3) vajalike traumaoperatsioonide arv, eeldatav kestus ja trauma (verekaotus). Need operatsioonid on raskelt vigastatute jaoks "teine ​​löök" (teine ​​löök).

"Teise löögi" surmava toime sügavaid mehhanisme ei mõisteta täielikult, kuid on selge, et neid iseloomustab süsteemne põletik koos mikrovaskulaarsete kahjustustega, suurenev interstitsiaalne turse, peamiselt kopsudes, ja hulgiorganpuudulikkus. See võib seletada juhtumeid, kui raskelt vigastatud patsientidel, kellele tehti mitu operatsiooni, täiendati doonorivere ülekandega ametlikult verekaotust, taastus happe-aluse ja elektrolüütide tasakaal, kuid rasked surmaga lõppenud tüsistused tekivad 1-2. päevadel.

Laboratoorsete tehnoloogiate edusammudega on võimalik hinnata põletikulist reaktsiooni traumale ja operatsiooniprotseduuridele. Põletiku markerid on tsütokiinid (interleukiinid). Kõige usaldusväärsem marker oli interleukiin-6, mille abil saab ennustada DIC arengut.

Mõistet "kahjustuste kontroll" kasutatakse ortopeedias ainult reieluu, vaagna luumurdude, eesmise ja tagumise poolrõnga kahjustusega, alajäsemete pikkade luude mitmekordsete luumurdude, reieluu, sääreluu avulsioonide korral. Suur tähtsus on kahjustusel, millistele piirkondadele lihas-skeleti süsteemi vigastused on kombineeritud. Kõige enam mõjutavad vigastuse tulemust ja tüsistuste teket suletud rindkere trauma ja kolju-ajutrauma.

Raske kinnise rindkere traumaga kaasneb alati kopsu parenhüümi kahjustus, mida ei ole kõigil juhtudel võimalik röntgeniga tuvastada. Reieluu ja sääre murdudega kaasneb kopsuvereringe rasvemboolia, mis süvendab kopsuhaigusi. Boss et al. näitas, et esimesel päeval pärast vigastust teostatud reieluu luusisene osteosüntees koos medullaarse kanali hõõrdumisega suurendab järsult rasvade embolisatsiooni, mistõttu täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom ja kopsupõletik arenevad sellistel ohvritel sagedamini kui opereerimata patsientidel.

Kui patsiendil on koos reieluu ja sääreluu luumurdudega tõsine kraniotserebraalne vigastus, siis varajase osteosünteesi korral väheneb aju perfusioon ja võimalik on kahjustatud aju täiendav insult. See võib seletada juhtumeid, kui puusaliigese osteosünteesi järgselt ei saa patsient spontaansele hingamisele üle kanda, samas kui enne operatsiooni hingas ta ise.

Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 "Kahjukontrolli" tõhusaks rakendamiseks on vaja kindlaks määrata sobiv kannatanute rühm.

Kliiniline kogemus näitab, et kahjustuse raskuse kontrollimise taktikast on soovitatav kinni pidada järgmistel nn piiripealsetel juhtudel:

Polütrauma ISS20-ga AIS2-ga rindkere vigastuse korral. ISS-skoor (Injury Severity Score) saadakse kolme kõige rängemalt kahjustatud ala AIS-skooride liitmisel ruudus. Näiteks: rindkere kombineeritud trauma - parempoolsete V-IX ribide murd kopsukoe, pneumotooraksi ja pneumomediastiinumi kahjustusega (AIS=4);

parempoolse reieluu suletud suprakondülaarne murd (AIS=3); vasaku reieluu diafüüsi kinnine murd (AIS=3); vasaku õla kaela kinnine murd (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 punkti.

Polütrauma kõhuõõne või vaagna organite kahjustuse korral (AIS3) ja šokk vererõhuga 90 mm Hg. Art. Näiteks: istmikuluude kinnised murrud mõlemal küljel, ristluuliigese rebend vasakul pool vaagna nihkumisega ülespoole (AIS=4); parema õla lahtine murd (AIS=3);

parema küünarluu kinnine murd (AIS=2); šokk II aste. ISS = 42 + Z2 = 25 punkti.

ISS40 polütrauma ilma rindkere vigastuseta. Näiteks: mõõduka raskusega ajukontsioon, epiduraalne hematoom 40 cm3 (AIS=4); kinnine kõhutrauma, põrna rebend (AIS=4); ristluu-niudeliigese rebend, häbemeluu murd (AIS=3); vasaku reieluu diafüüsi kinnine murd (AIS=3);

vasaku jala mõlema luu lahtine murd (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 punkti.

Kahepoolne kopsukontusioon röntgenuuringu järgi.

Lisaks võivad järgmised kliinilised võimalused aidata tuvastada patsiente, kelle jaoks ETC ei ole parim valik:

Raskused elustamisel ja kannatanute seisundi stabiliseerimisel, kui ebastabiilse hemodünaamika periood kestab üle 2 tunni;

Koagulopaatia trombotsütopeeniaga alla 90x109l;

Hüpotermia (T32°C);

Traumaatiline ajukahjustus, mille Glasgow kooma skoor on alla 8 punkti või intratserebraalne hematoom;

Operatsioonide eeldatav kestus on üle 6 tunni;

Peaarteri kahjustus ja hemodünaamiline ebastabiilsus;

Süsteemne põletikuline reaktsioon (interleukiin-6 üle 80 pg/mm::).

Traumatoloogi konkreetsed tegevused “kahjutõrje” taktika rakendamisel on järgmised. Raskesti vigastatu vastuvõtmisel eelistatakse endiselt kõhuõõne, väikese vaagna, rindkere ja aju siseorganite operatsioone.

Kuid ka nende toimingute läbiviimine jaguneb kaheks ja erandjuhtudel kolmeks faasiks. Esimeses faasis, kus kannatanu seisund on minimaalselt stabiliseerunud (vererõhk 90 mm Hg, pulss 120 minutis), tühjendatakse kopsu- või hemotooraks kõrvaldamiseks pleuraõõne, seejärel tehakse laparotoomia koos veritsevate veresoonte kinnikiilumisega ( põrna varred, neerud) ajutiste klambritega (klambritega), maksarebendid ummistatakse, kahjustatud soolestik eemaldatakse ja Traumatoloogia ja Ortopeedia Bülletään. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 on isoleeritud vabast kõhuõõnest. Haavas õmmeldakse pideva õmblusega ainult nahk. Pärast seda jätkub elustamine. Kui on võimalik patsiendi seisundit stabiliseerida, viiakse ta 24-36 tunni pärast uuesti operatsioonituppa, avatakse laparotoomiline haav ja tehakse kirurgilise ravi teine ​​faas - splenektoomia, maksahaavade õmblemine, soolehaavad koos terviklike laparotoomilise haava õmblemine.

Lihas-skeleti süsteemi kahjustused fikseeritakse esimeses faasis kipslahastega, reieluu ja sääre murrud - varraste väliste kinnitusvahenditega.

Äärmiselt raskete haigete haavu ja lahtisi luumurde ei ravita kirurgiliselt, vaid pestakse ainult antiseptikumidega, eemaldatakse nähtavad võõrkehad, servad kiibitakse antibiootikumidega ja kaetakse antiseptikumidega sidemetega. Jäsemete traumaatilise irdumise korral kinnitatakse põhiveresoontele klambrid, haavu töödeldakse vesinikperoksiidi ja antiseptikutega, hakitakse antibiootikumidega ja kantakse antiseptikumidega sidemeid. Pärast seda jätkatakse intensiivravi.

Lahtiste luumurdude kirurgilist ravi, amputatsioone tehakse ka 24 tundi pärast kõhuõõne vigastuste operatsioonide teist faasi, tehes nende operatsioonide vahel 2-3-tunnise pausi, eriti kui laparotoomia ajal täheldati rõhulangust. Kahe või kolme kirurgide meeskonna üheaegsed operatsioonid on välistatud.

Sukeldatud osteosüntees kinniste luumurdude korral lükatakse edasi 6.-8. päeval, kuid reieluu ja sääreosa minimaalselt invasiivne intramedullaarne osteosüntees on lubatud 3. päeval, et hõlbustada kannatanu hooldamist ja anda talle suurem liikuvus.

Haruldane jt. pakkus välja suhteliselt lihtsa skeemi, mis kajastab polütraumaga patsientide pikkade luude luumurdude ravi algoritmi (vt allpool).

Sellise paindliku lähenemisviisi kasutamine "suurte luumurdude" ravis polütraumaga patsientidel on oluliselt vähendanud üldiste tüsistuste esinemissagedust. Seega vähenes täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi sagedus 40-lt 15-20% -ni, kopsupõletiku ja sepsise - rohkem kui 2 korda. Vastavalt vähenes ka suremus.

Tuleb öelda, et "ortopeediliste vigastuste kontroll" ei ole põhimõtteliselt uus säte. Viimase 15-20 aasta jooksul on propageeritud kodumaiste teadlaste individuaalset lähenemist ohvrite kohtlemisele. Suure panuse selle probleemi arendamisse andsid Peterburi spetsialistid. I.I. Džanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) ja Sõjaväe Meditsiiniakadeemia sõjaväelise välikirurgia osakond (I.A. Erjuhhin, E.K. Gumanenko), kes lõi abi osutamiseks erinevaid terapeutilisi ja taktikalisi skeeme. kombineeritud traumaga ohvritele, olenevalt nende seisundi tõsidusest. Sarnased arendused on toimunud alates 1975. aastast Moskva erakorralise meditsiini uurimisinstituudis, mille nime sai. N.V. Sklifosovski (V. P. Okhotski, L. G. Klopov, V. A. Sokolov, E. I. Bjalik). Hannoveri polütraumade koolkonna esindajate teene, kes esitasid 1990. aastal "kahjustuste kontrolli" kontseptsiooni, seisneb selles, et nad põhjendasid seda taktikat mitte ainult kliinilise kogemuse, vaid ka immuunsüsteemi muutuste põhjaliku uurimisega. , biokeemilised muutused, morfoloogilised muutused kopsudes. , mis võimaldas objektiviseerida ravitaktika valikut sõltuvalt vigastuste erinevatest kombinatsioonidest ja patsiendi seisundi raskusastmest.

Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84

–  –  –

JÄRELDUSED 1. "Kahjukontroll" on eluohtlike ja kriitiliste polütraumade ravi taktika, mille kohaselt, olenevalt kannatanu seisundi tõsidusest, objektiivsete näitajatega hinnates, kasutatakse algperioodil vaid neid meetodeid, ei põhjusta patsiendi seisundi tõsist halvenemist.

2. „Ortopeediliste kahjustuste kontroll” hõlmab ohvreid, kelle vigastuse koguraskus on ISS-i järgi üle 20 punkti rindkere, kolju, kõhuorganite ja retroperitoneaalse ruumi tõsiste vigastuste korral.

3. "Kahjude kontroll" lihas-skeleti süsteemi traumatoloogias koosneb kahest faasist. Esimeses faasis, 24 tunni jooksul alates vigastuse hetkest, antakse kriitilises seisundis kannatanutele minimaalne traumatoloogiline hüvitis (sekundaarselt pärast aju ja kõhuõõne siseorganite operatsioone) koos luumurdude immobiliseerimisega kipsside ja välise fiksatsiooniga. seadmed, mille järel intensiivravi. Sisemine osteosüntees viiakse läbi 6-8 päeval pärast vigastust patsiendi seisundi täieliku stabiliseerumisega (teine ​​faas).

4. Äärmiselt raskete patsientide puhul varajases staadiumis on välistatud kahe või kolme kirurgide meeskonna operatsioonid; kui isegi minimaalse operatsiooni ajal patsiendi seisund halveneb, tehakse intensiivravi jätkamiseks operatsioonide vahel paus.

L I T E RAT U RA

1. Gumanenko E.K. Vigastuse raskuse objektiivne hindamine. - Peterburi, 1999-109 lk.

2. Erjuhin I.A., Shlyapnikov S.A. Keha äärmuslikud seisundid. - Peterburi, 1999. - 109 lk.

3. Ohotski V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Jäsememurdude ravi taktika Traumatoloogia ja Ortopeedia Bülletäänis im. N.N. Priorov. 2005, nr 1, lk 81-84 traumaatilise ajukahjustusega patsientidel. Raamatus. III üleliidulise traumatoloogide ja ortopeedide kongressi materjal. M. 1976 lk. 42-45.

4. Sokolov V.A., Bialik E.I. Jäsemete pikkade luude luumurdude kirurgilise ravi taktika kaasuva trauma algperioodil. Juhised. M. 2000. 17 lk.

5. Tsibin Yu.N. Traumaatilise šoki raskuse mitmefaktoriline hindamine. J. Kirurgia bülletään. 1980, nr 9, lk. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. ja teised Mitmed ja sellega seotud traumad, millega kaasneb šokk. Chişinău, 1993, lk. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. jt. ARDS, kopsupõletik ja morfaalsus pärast rindkere vigastust ja reieluu murru, mida ravitakse kas tramedullaarse naelaga hõõrdumise või plaadiga. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Isheemia / reperfusioonist põhjustatud leukotsüütide ja endoteeli interaktsioonid postkapillaarveenides. Šokk. 1997; 8:16-26.

9. Greene R. Kopsu muutused rindkere trauma korral. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Kompuutertomograafia kasulikkuse hindamine rindkere traumaga intensiivravi patendi esmasel hindamisel. Crit Care Med 2000; 28:1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M jt. Inimese luumurdude / pehmete kudede hematoomide immuunne mikrokeskkond ja selle seos süsteemse immuunsusega. J Trauma 1997; 42:895-903.

12. Mclntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Varase põletiku molekulaarsed mehhanismid. Throm Haemost 1997; 77:302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J jt. Suur sekundaarne operatsioon nüri traumaga patsientidel ja perioperatiivse tsütokiini vabanemine: biokeemiliste markerite kliinilise tähtsuse määramine. J Trauma 2001; 50:989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachn M, Gross HJ, Kinzl L jt. Eelmoodustunud tsütokiinide muster koes, mida sageli mõjutab nüri trauma. Šokk 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal jt. "Damade contol" on lähenemisviis, mis parandab ellujäämist läbitungivate kõhuvigastuste eemaldamisel. J Trauma. 1993; 35:375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle jt. Kahjutõrje ortopeedia: juhtumiaruanne J of Trauma 2002: 53, nr 4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID jt Väline fiksatsioon sillana intramedullaarsesse

naelutamine hulgivigastustega patsientidele: kahjustuste kontrolli ortopeedia. J Trauma, 2000; 48:

Sarnased tööd:

"MADOU" Belgorodi oblasti Shebekino linna liittüüpi nr 13 lasteaed"MADOU" Belgorodi piirkonna Shebekino linna liittüübi nr 13 lasteaed Prantsuse nimi määratleb toote olemuse ja tuletab meelde selle disaineri päritolu. See lihtsa ja elegantse kujuga elegantne kombineeritud vann on väga praktiline ja ideaalne igapäevaseks kasutamiseks. Tule alt välja..."

„Jaotis 2. Raha- ja eelarvevaldkond 2.1. Raha- ja valuutapoliitika Olukord rahapoliitikas äratas 2004. aastal palju rohkem tähelepanu kui eelneval 3–4 aastal. Selle peamised põhjused olid sündmused ..."

"Minu vastutan temale kogu elu eest koloonias. Üks selline näide on tema esimeste õpilaste muutumine: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendjuk, Good ja Taranets, kellel oli igasugusest distsipliinist vaba kuritegeliku elu kogemus ja kes ei tunnistanud ... "

2017 www.sait - "Tasuta elektrooniline raamatukogu - erinevad materjalid"

Selle saidi materjalid on postitatud ülevaatamiseks, kõik õigused kuuluvad nende autoritele.
Kui te ei nõustu, et teie materjal sellele saidile postitatakse, kirjutage meile, me eemaldame selle 1-2 tööpäeva jooksul.

• Madelungi tõbi (O.W. Madelung, saksa kirurg, 1846-1926; sünonüüm: Madelungi deformatsioon, käe krooniline subluksatsioon) on lokaalne füüsise düsplaasia, mida iseloomustab küünarluu raadiuse lühenemine ja nihestus (subluksatsioon), mis väliselt väljendub: l seisev pea...

Uudised "kahjustuste kontrolli" kontseptsiooni praktilisest rakendamisest polütraumaga patsientide pikkade luumurdude ravis

• Ananova agentuur teatab uudishimulikust uuringust, mille viis läbi Taani arstide rühm. Ann Molleri juhitud Bispebjergi ülikooli haigla (Kopenhaagen) ekspertide rühm leidis, et jalaoperatsiooni läbinud patsientide seas on mittesuitsetajad või hoidunud patsiendid.
• Iisraeli meedia teatel õnnestus 10. detsembril kõige raskema 24-tunnise (!) operatsiooni käigus kirurgidel päästa Iisraeli sõduri elu, kes sai eelmisel nädalal juudi lähedal Palestiina terroristidega tulistamise tagajärjel raske peahaava. asundus Kadim. Vastavalt

Arutelu Kahjutõrje kontseptsiooni praktiline rakendamine pikkade luumurdude ravis polütraumaga patsientidel

• Jaanuaris oli sääreluu kondüüli murd, operatsioon - 3 poldiga osteosüntees, põlveliigese staphylococcus aureus tüsistus. Aprillis alustasin taastusraviga, kõik sujub plaanipäraselt, aga pahkluus jalg paistetab õhtuks, põlv pole veel mõõtu tagasi saanud. Millal sa arvad, et jalg
• 2000. aasta aprillis tehti mulle õlakaela ja reie keskmise kolmandiku luumurdude osteosüntees. Siiani pole reie täielikku sulandumist. Kas see on splaissimise viivitus, kui jah, siis millised on selle võimalikud põhjused. Olen 38-aastane, autoõnnetuses vigastada.

Viimastel aastatel täheldatud vigastuste pideva suurenemisega kaasnevad üha enam kannatanute organite ja süsteemide kombineeritud ja hulgivigastused, mistõttu ei ole võimalik teha suuremahulisi taastusoperatsioone ühes etapis. Selliste patsientide ravi edu ei määra suuresti mitte ainult kogenud spetsialistide kättesaadavus ja eriarstiabi osutamise tingimused, vaid ka mitmete uute lähenemisviiside kasutamine, mis on välja töötatud kaasaegsete saavutuste põhjal kirurgias, anestesioloogias ja anestesioloogias. elustamine. Polütraumahaigete ravi parandamine on kaasaegse traumatoloogia kõige pakilisem ülesanne, kuna see on noorte ja keskealiste inimeste surmapõhjus. Pikkade torukujuliste luude tõsine kahjustus esineb 70% polütraumaga patsientidest, mis raskendab üldist seisundit ja raskendab ravi. Teisest küljest ei kujuta need luumurrud otsest ohtu elule ning nende ravi võib jagada kaheks või enamaks etapiks, kasutades esimeses etapis lihtsaid ja ohvrile ohutuid võtteid ning järgmistel etappidel kompleksset taastavat ravi. , kirurgiline ravi, mis viiakse läbi patsiendi seisundi täieliku või osalise hüvitamise tingimustes minimaalse ohuga tema elule.

1980. aastatel pakuti välja kohese totaalse ravi kontseptsioon – ETC (early total care), mis võimaldas kõigi vigastuste, nii kõhu- kui ortopeediliste vigastuste, samaaegset kirurgilist ravi esimese 24 tunni jooksul. ETC kontseptsioonist on saanud polütraumaga patsientide abistamise kuldstandard. Seda kasutati universaalselt kõigis ohvrite rühmades, olenemata vigastuste raskusastmest. Pärast osteosünteesi muutusid patsiendid liikuvaks, mis vähendas kopsutüsistuste arvu, katkesid valuimpulsid murdumispiirkonnast, verejooks peatus, mis vähendas šoki kestust. Sellel kontseptsioonil oli ka majanduslik mõju, kuna see vähendas raviaega. Kuid 80ndate lõpus, trauma ja vigastuskirurgia arenedes, osutus see kriitiliste vigastustega patsientide puhul ebaefektiivseks.

Pikaajaline kirurgiline sekkumine polütraumaga patsientidel, eriti rindkere, kõhu ja kraniotserebraalsete vigastuste korral, ebastabiilsete hemodünaamiliste parameetritega, põhjustas surma nii nende operatsioonide ajal kui ka 5-7. päeval arenenud raskete tüsistuste tõttu - täiskasvanutel RDS , hulgiorgani puudulikkus, kopsupõletik ja sepsis. Väliskirjanduses nimetatakse seda perioodi piiririikide ajastuks – piiriajastuks. Piiririikide hindamiseks 1990. a. Gonoveri polütraumakoolkond pakkus välja kahjustuste kontrollimise süsteemi, kahjustuste kontrolli. See põhimõte hõlmab raskete vigastuste kirurgilise abi jagamist kaheks või enamaks etapiks, kui trauma ja kiire kirurgilise sekkumise kestus ületavad keha funktsionaalsed võimed ning kahjustatud struktuuride kohene ja lõplik taastamine toob kaasa kas patsiendi surma. ohver või rasked operatsioonijärgsed tüsistused. G. Taeger jt poolt läbi viidud ETS-i ja DCS-i taktikate võrdlusomadused näitasid, et DCS-iga on kirurgiline verekaotus 10 korda väiksem, operatsiooni traumaatiline mõju ja operatsioonijärgsed tüsistused vähenevad oluliselt.

Kahjutõrjeprotokolli kasutamisel areneb P. Harwood jt andmetel RDS-täiskasvanutel ja sepsis harvemini kui ETC põhimõttel abi osutamisel. Termini kahjustuste kontrolli operatsioon pakkusid 1993. aastal välja M. Rotondo jt. kõhuvigastuste operatsiooniks ja koosnes kolmest etapist. Esimene etapp on verejooksu ja kõhuõõne bakteriaalse saastumise peatamine. Teine on intensiivne šokivastane teraapia intensiivravi osakonnas, mille eesmärk on stabiliseerida organismi elutähtsaid funktsioone (tsirkuleeriva vere mahu täiendamine, koagulopaatia korrigeerimine, kannatanu soojendamine, hemodünaamika toetamine, ventilatsiooni toetamine, atsidoosi kõrvaldamine). Kolmas etapp on viimane kirurgiline ravi. 2001. aastal J. Johnson jt. laiendas kahjustuste kontrolli mõistet, tuues esile neljanda etapi - nullpunkti, mis hõlmab haiglaeelse arstiabi osutamist (kiireim võimalik transport raviasutusse, lihtsaimad meetmed verejooksu peatamiseks, hüpotermia ennetamine, ettevalmistus massiivseks vereülekandeks teraapia). Selline taktika parandas oluliselt raske polütrauma tagajärgi ning võimaldas päästa varem lootusetuks peetud ohvrite elu ja tervist. Eraldi protokollid on tuvastatud kahju kontroll kõhu-, rindkere-, kolju-aju-, seljaaju- ja ortopeediliste vigastuste korral, mis on saanud vastava tähistuse - DCS (kahjustuste kontrolli operatsioon - kahju kontroll luu- ja lihaskonna kahjustuste kontroll).

Kahjustuse kontrolli taktika peamised patofüsioloogilised eeldused raske polütrauma korral on metaboolne atsidoos, pH tase alla 7,2, alajahtumine, patsiendi kehatemperatuur alla 340C, hüpotensioon, süstoolse vererõhu tase alla 90 mm Hg. Art., koagulopaatia, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg üle 60 s. See triaad määratleb organismi füsioloogilise piiri, mille saavutamisel on isegi tehniliselt kõige edukam operatsioon määratud läbikukkumisele. Kahjutõrje edukaks rakendamiseks praktikas on vaja hoolikalt hinnata kolme tegurit: 1) esmase vigastuse raskusaste, esimene tabamus on esimene tabamus, 2) patsiendi bioloogiline ülesehitus, vanus, kehakaal, kaasuvad haigused, 3) vajalike operatsioonide arv, arvestades nende kestust.ja tõenäoline verekaotus (teine ​​tabamus). Oht teine ​​streik mis tahes tüüpi osteosünteesi stabiilne ja piiripealne rakendamine ei toonud kiiresti kaasa üldise seisundi halvenemist. Ebastabiilses rühmas kasutatakse esimeses etapis ainult madala traumaga operatsioone ja konservatiivseid meetodeid. Kriitilises rühmas kasutatakse esimeses etapis ainult konservatiivseid fikseerimismeetodeid. Stabiilne-funktsionaalne osteosüntees nendes rühmades viiakse läbi teises etapis, pärast üldise seisundi stabiliseerumist, 4.-14. päeval pärast vigastust.

Seega on traumatoloogi tegevus kahjustuste kontrolli taktika rakendamisel raske polütrauma korral järgmine: eelisjärjekorras on kõhuõõne, väikese vaagna, rindkere ja aju organite operatsioonid. Need toimingud on jagatud kaheks ja mõnikord kolmeks faasiks. Esiteks, pärast minimaalset stabiliseerimist (BP tasemel 90 mm Hg, pulss 120 minutis) tehakse vastavalt näidustustele rindkere drenaaž, laparotoomia koos tamponeerimise või veritsevate veresoonte või elundite klambriga. Kahjustatud sool eemaldatakse ja isoleeritakse vabast kõhuõõnest. Haav õmmeldakse pideva õmblusega, ainult nahk. Pärast stabiliseerumist, 24-36 tunni pärast, avatakse laparotoomiline haav uuesti ja viiakse läbi kirurgilise ravi teine ​​faas koos haava lõpliku õmblemisega. Sõltuvalt haigusseisundi tõsidusest ebastabiilsetel ja kriitilistel patsientidel, kellel on esimeses faasis pikkade toruluude kahjustus, tehakse fikseerimine välise fikseerimisseadme (EF), skeleti tõmbe ja kipslahasega. Lahtiste luumurdude korral peseb kriitilises seisundis vigastatu haava ainult antiseptikumidega, eemaldab nähtavad võõrkehad, kasutab antiseptilist sidet. Kirurgiline ravi viiakse läbi ka 24-36 tunni pärast. Suletud luumurdude sukeldatav osteosüntees lükatakse 6-8 päeva edasi.

Eelnevast lähtuvalt pakume välja algoritmi pikkade torukujuliste luude luumurdude raviks polütrauma korral. kõhu- ja rindkere õõnsused), DCO (kahjustuste kontrollimise ortopeedia- mida iseloomustab süsteemne põletik koos mikrovaskulaarsete kahjustustega, suurenev interstitsiaalne turse, peamiselt kopsudes, ja hulgiorgani puudulikkus. See seletab tõsiasja, et raske vigastusega ohvril, kes läbis vigastuse mitmed operatsioonid, verekaotust täiendati doonorivere ülekandega, happe-aluse ja elektrolüütide tasakaal taastus, kuid 1-2 päevaga tekivad rasked surmaga lõppenud tüsistused.toruluud, reie ja sääre rebend. Suurt tähtsust omistatakse sellele, milliste piirkondade kahjustused on kombineeritud luu- ja lihaskonna traumaga.Kõige enam mõjutavad ebasoodsat tulemust ja tüsistuste teket suletud rindkere trauma ja kraniotserebraalne trauma Kahju efektiivseks kasutamiseks ko. ntrol, sõltuvalt vigastuse raskusest ja üldseisundist jaotati polütraumaga patsiendid nelja rühma: stabiilne, piiripealne, ebastabiilne, kriitiline. Vigastuste raskusaste määrati AIS ja ISS polütrauma raskusastme, Glasgow ajukahjustuse raskusastme (CGS), samuti süstoolse vererõhu, südame löögisageduse (HR), hingamissageduse (RR), hemoglobiini taseme, hematokriti abil.

Seega on kahjustuste kontroll ebastabiilses või kriitilises seisundis polütraumaga patsientide ravi taktika. Kahjustuste kontrolli ortopeediale alluvad patsiendid, kelle seisundi raskusaste vastavalt ISS-ile on üle 20 punkti koos kolju-, rindkere- ja kõhuõõne traumaga. Ravi koosneb kahest etapist: I staadium - kriitilises seisundis patsientidel vigastuse hetkest esimese 24 tunni jooksul tehakse minimaalselt traumatoloogilist kasu, pärast aju- ja kõhuorganite operatsioone; II etapp - 6-8 päeva pärast vigastust, pärast täielikku stabiliseerumist, viiakse läbi lõplik osteosüntees.

Kirjandus

1. Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Kahjutõrje: mis on uut? Kirurgia. Ajakiri neid. N.I. Pirogova, 2007, 11, lk 59-62.
2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Kahjutõrje kirurgilise taktika tunnused raske kõhutrauma korral. Kirurgia. Ajakiri neid. N.I. Pirogova, 2007, 11, lk 55-58.
3. Gumanenko E.K. Vigastuse raskuse objektiivne hindamine. Peterburi, 1999.
4. Gumanenko E.K., Šapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Kaasaegsed lähenemisviisid ebastabiilse vaagnarõnga vigastusega patsientide raviks. Sõjaväe mesi. ajakiri 2003, 4, lk. 17-24.
5. Eryuhin I.A. Shlyapnikov S.A. Keha äärmuslikud seisundid. Peterburi, 1999
6. Koštšejev A.G., Zavražnov A.A. Alisov P.G. Semenov A.V. Kahjutõrje kirurgiline taktika raskete lahinguhaavade ja vigastuste ravis. Sõjaväe mesi. ajakiri. 2001, 10, lk 27-31.
7. Sokolov V.A. Kahjutõrje on kriitilise polütraumaga patsientide ravi kaasaegne kontseptsioon. Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. 2005.1, lk. 81-84.
8. Sokolov V.A., Bialik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Kahjutõrje kontseptsiooni praktiline rakendamine polütraumaga patsientide pikkade luumurdude ravis. Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. 2005.1, lk 3-7.
9. Sokolov V.A., Bialik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Jäsemete pikkade luude luumurdude kirurgilise ravi taktika samaaegse vigastuse varajases perioodis: meetod. soovitusi. M., 2000.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Arutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Kahjutõrje ortopeedia mõistest.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Mitu ja sellega seotud trauma, millega kaasneb šokk. Chişinău, 1993
12. Bachicchio G.V. Keeruliste maksakahjustuste ravi. Trauma Kvart., 2002; viisteist; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg., 1997. kd 79A, lk 799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Arenevad suundumused polütraumahaigete ravis. Vigastus, 2004; 37; üks; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, kd. 8, lk 16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med., 2000. Vol. 28, lk. 1370-1375.
17. Hauser C.J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Kd 42, lk 895-903.
18. Karlbauer A., ​​​​Woidke R. Journal of Traumatology and Orthopedics, 2003, Vol.3, lk. 16-19.
19. Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, 77. kd. p.302-309/
20. Pape H.C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, 50. kd, lk. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, 19. kd, lk. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, 53. kd, lk. 765-769.
23. Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, kd. 35, lk. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, kd. 48, lk. 613-621.
    

Raskekujulise polütrauma ravi taktikalistest skeemidest on praegu enim tunnustatud nn kahjustuste kontrolli põhimõte, mille põhiolemus on kirurgilise ravi jaotamine faasideks, lihtsast kuni keeruliseni, sõltuvalt üldisest raskusastmest. polütraumast.

Oleme selle taktikalise skeemi järgi töötanud aastatel 1998-2005 ja omame kogemusi 482 ohvri ravimisel. polütrauma kellel olid lisaks siseorganite kahjustustele pikkade toruluude (reie, sääre, õla) luumurrud. Sarnased patsiendid, keda raviti 1995.–1997. (164) moodustasid kontrollrühma. Kontrollrühma osteosünteesi meetoditest kasutati ekstrafokaalset ja sukeldatud osteosünteesi AO plaatidega ja Küntscheri järgi hõõritsusega tihvtidega.

Pearühmas oli valiku meetod minimaalselt invasiivne osteosüntees lukustatavate tihvtidega medullaarse kanali hõõrdumiseta ja ekstrafokaalne osteosüntees varraste väliste fikseerimisseadmetega ANF. Vigastuste raskuse hindamiseks kasutasime polütrauma ISS-i raskusskoori ja traumaatilise ajukahjustuse raskusastme Glasgow kooma skaalat (CGS). Raskelt vigastatud jagati 2 rühma – ebastabiilsed (ISS skoor 26-40. CGS skoor 7-10) ja kriitilised (ISS skoor>40, CGS skoor
Küünte sisemise osteosünteesi tulemused lihtsate diafüüsi reieluumurdude korral olid veelgi halvemad (11 operatsiooni 100% suremusega). Otsene surmapõhjus oli tõsine siseorganite kahjustus, kuid sisemise osteosünteesi tähtsust täiendava verekaotuse tegurina ei saa eitada, kuna kõik surmad toimusid esimese 24 tunni jooksul pärast operatsiooni. Lähtudes kontrollrühma luumurdude ravi tulemustest, hakkasime ühe või teise osteosünteesi tüübi näidustusi määrama rangemalt vastavalt patsientide gradatsioonile vastavalt vigastuste raskusastmele ja nende seisundi raskusastmele. Seetõttu piirdusime kriitilises seisundis patsientide puhul prognooside ebakindluse ja nende patsientide erilise “haavatavuse” tõttu, kui isegi lihtne operatsioonilauale viimine põhjustab vererõhu langust. ja kipsist lahased sääre- ja õlavarre murdude korral. Üldine suremus oli 58,4%. Ülejäänud viidi üle OMST-sse rohkem kui 7 päeva jooksul alates vigastuse hetkest ning nende patsientide reieluu- ja sääreluu murdude sisemine osteosüntees viidi läbi 14–36 päeva jooksul pärast vigastuse hetkest heade vahetute ja pikaajaliste tulemustega.

Tänu kahjustuste kontrolli kasutamisele on pärast varajast osteosünteesi kombineeritud traumaga patsientidel saavutatud märkimisväärset edu üldiste ja lokaalsete tüsistuste ennetamisel ja ravil. Seega vähenes flebotrombooside arv 73,8-lt 31,9-le, kopsupõletike arv 25-lt 14,4-le, põiepõletike arv 43,9-lt 25,6-le, lamatiste arv 15,2-lt 4,2-le. Lokaalsete nakkuslike tüsistuste arv vähenes. Seega vähenes lahtiste luumurdudega sügavate mädanevate haavade arv 21,4-lt 17,7-le, suletud luumurdudega - 4,7%-lt 2,1%-le. Raskesti vigastatud patsientide haiglas viibimise aeg vähenes kontrollrühma 58,53±18,81 päevalt põhirühmas 41,17±18,27 päevale.

Seega osutus "kahjustuste kontrolli" kasutamine jäsemete pikkade luude lahtiste ja suletud luumurdude varases kirurgilises ravis kombineeritud traumaga patsientidel efektiivseks ja võimaldas saavutada 85,3% headest ja rahuldavatest ravitulemustest. põhirühm, mida on 14,8% rohkem kui kontrollrühmas, vähendab suremust ja vähendab tüsistuste arvu.

Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Erakorralise meditsiini uurimisinstituut. N.V. Sklifosovski, Moskva

Kahjustuste kontrollimise elustamisstrateegia eesmärk on võidelda "surmava triaadi" komponentidega - koagulopaatia, hüpotermia ja atsidoos, mis tekivad traumaatilise verekaotuse taustal ja aitavad kaasa selle jätkumisele. Hüpoperfusiooni areng põhjustab hapniku kohaletoimetamise vähenemist, üleminekut anaeroobsele metabolismile, laktaadi akumuleerumist ja metaboolset atsidoosi. Anaeroobne ainevahetus piirab endogeense soojuse tootmist, suurendades hüpotermiat. Tekib nõiaring patogeneetiline ring. Keha sisetemperatuur alla 35 °C on raske trauma korral surma sõltumatu ennustaja (R.S. Martin et al., 2005).

Kahjutõrje taaselustamise strateegia peamised komponendid on:

1) lubatud (tahtlik) hüpotensioon piiratud infusioonimahuga kuni usaldusväärse hemostaasi moodustumiseni;

2) hemostaatilise elustamise strateegia, sealhulgas verekomponentide võimalikult varane kasutamine esmase infusioonravina ja hemostaatiliste farmakoloogiliste ainete määramine;

3) kahjustuste kirurgiline kontroll.

Hüpotensiivne elustamisstrateegia (võttes arvesse suboptimaalseid sihtorgani perfusiooninõudeid) hõlmab kolloidi ja kristalloidi infusiooni edasilükkamist või mahu piiramist kuni usaldusväärse hemostaasi saavutamiseni ning selle eesmärk on vältida lahjenduslikku koagulopaatiat. Seega näitas uuring, et keskmine arteriaalne rõhk (MAP), võrdne 40 mm Hg. 2 tunni jooksul põhjustas surmava hüpoperfusiooni väljakujunemise ja vastupidi, hüpertensioon, kui SBP oli üle 80% normist kõrgem, viis surmava korduva verejooksu tekkeni (T. Li et al., 2011). Teises uuringus märgiti, et süstoolne vererõhk (SBP) tasemel 80 mm Hg. võrreldes ADsyst'iga patsientide rühmaga. > 100 mmHg tagavad tõhusa verejooksu kontrolli. Sellega seoses on aktiivse verejooksuga patsientidel soovitatav säilitada sihtmärk-BPsyst. vähem kui 100 mmHg Selle lähenemisviisi tõhusust on kinnitanud ka mitmed teised uuringud (R.P. Dutton et al., 2012), kuigi see on siiani vaidluse teema. Tolereeritava hüpotensiooni juhised sisalduvad USA sõjalise meditsiini doktriinis (T.J. Hodgetts et al., 2007) ja Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) 8. väljaandes. TBI korral on talutav hüpotensioon vastunäidustatud, kuna on vaja säilitada aju perfusioonirõhk.

Hemostaatilise elustamise strateegia on suunatud ägeda posttraumaatilise koagulopaatia kiirele ja aktiivsele ravile ning seda peetakse oluliseks teguriks teraapia tulemuste parandamisel (E. Kirkman et al., 2008). See hõlmab värskelt külmutatud plasma, trombotsüütide, krüopretsipitaadi, fibrinogeeni, rekombinantse VIIa faktori, traneksaamhappe, protrombiinikompleksi kontsentraadi kasutamist, kaltsiumipuuduse kompenseerimist. Hemostaasisüsteemi seisundi kontrollimiseks ei piisa ainult avalikult kättesaadavate diagnostiliste testide (protrombiiniaeg, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg) kasutamisest nende madala tundlikkuse ja tulemuste saamise kestuse tõttu, vaid "voodiäärse" tromboelastograafia meetod on soovitatav.

Massiivse vereülekande vajaduse otsustamine põhineb kliinilisel hinnangul (visuaalselt massiivne verejooks; kahepoolsed proksimaalsed traumaatilised jäseme amputatsioonid; verejooks kehatüves ja ühepoolne proksimaalne traumaatiline amputatsioon), samuti selliste kliiniliste tunnuste olemasolul nagu veresoonkonna vähenemine. kehatemperatuur alla 35 ° C, vererõhk . vähem kui 90 mm Hg ja laboratoorsed muutused (INR > 1,5; aluse puudulikkus (BE > -6); hemoglobiin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Metaboolse atsidoosi korrigeerimine nõuab normaalse elundi perfusiooni taastamist ja ainult aeg-ajalt puhverlahuste kasutamist (Boyd J. H. et al., 2008).

Kahjustuse kirurgiline kontroll on šokivastase ravi oluline komponent ja hõlmab pigem normaalsete füsioloogiliste parameetrite kui anatoomilise terviklikkuse taastamist: verejooksu kontroll, haavade esmane kirurgiline ravi, kambrisündroomi ennetamine, primaarne (sageli ekstrafokaalne) metallide osteosüntees. luumurrud. Taastavad ja taastavad operatsioonid viiakse läbi pärast normaalsete füsioloogiliste parameetrite taastamist patsiendil (Shapiro M.B. et al., 2000).

Seega võimaldab polütraumahaigete intensiivravi ajal "kahjustuste kontrolli" strateegia kujundamine ja jätkuv arendamine mõjutada "letaalse triaadi" komponente ning on aluseks ravitulemuste parandamisele ja patsientide ellujäämise suurendamisele nii rahuajal kui ka sõjaliste operatsioonide ajal. (Holcomb J.B., 2007; Jansen J.O. et al., 2009).