15228 0
Raseda naise tupeuuring viiakse läbi diivanil või günekoloogilisel toolil, järgides aseptika ja antisepsis. Raseda naise jalad on puusa- ja põlveliigestest kõverdatud ning lahutatud.
Tehke kindlasti sünnitusmajja sisenemisel ja lootevee väljutamisel. Lisaks ütluste järgi.
Väliseid suguelundeid töödeldakse mangaani või furatsiliini lahusega või 5% joodilahusega. Käsi pestakse pintsliga vee ja seebiga, seejärel 0,5% kloorheksidiini või muu antiseptilise lahusega.
1. Väliste suguelundite uurimine. Määrake kõhukelme kõrgus, abstsesside, veresoonte või muude kasvajate, moonutavate armide või muude patoloogiliste seisundite puudumine või olemasolu, mis võivad sünnitust või sünnitusjärgset perioodi komplitseerida.
2. Vaginaalne uuring. Seda tehakse kahe sõrmega, mis sisestatakse tuppe pärast häbememokkade lahjendamist teise käe sõrmedega (joonis 1). Määratlege järgmised:
Riis. 1. Raseda naise bimanuaalne uurimine
a) pärakut tõstvate lihaste seisund - nende arenguaste, kas nad pingestuvad võitluse või katsete ajal, reaktsioon nende ärritusele;
b) tupe seisund - lai, kitsas, lühike, kas on vahesein või mingid moodustised jne;
c) emakakaela seisund - emakakaela kuju on säilinud, lühenenud, silutud; emaka neelu avalikustamine - ei, seal on; neelu on läbitav ühe, kahe või enama sõrme jaoks; neelu servad on paksud, õhukesed, venitatavad, mittevenitatavad; Kas neelu sees määratakse nabanööri silmus, platsentakude, loote väikesed osad jne;
d) loote põie seisund - terve, puudub (avatud); loote põie terviklikkusega - selle seisund väljaspool ja kontraktsioonide ajal: hästi väljendunud, valatakse ainult kontraktsioonide ajal, jääb kokkutõmbumistest väljapoole valatud, liiga pinges, nõrk või üldse mitte valatud kontraktsioonide ajal (lame põis) jne;
e) esitleva osa seisund: mis on pea, tuharad, kus on esitusosa, fontanellid, õmblused, nende asukoht ristluu või emaka suhtes (joon. 2, a-f);
Riis. 2. Sünnitusel oleva naise lootepea ja väikese vaagna suhe selle liikumisel läbi sünnikanali.
a - väikese vaagna sissepääsu kohal;
b - surutakse väikese vaagna sissepääsu vastu;
in - väike segment väikese vaagna sissepääsu juures;
g - suur segment väikese vaagna sissepääsu juures;
e - vaagnaõõnes;
e - väikese vaagna väljumisel
1. Pea väikese vaagna sissepääsu kohal. Vaagen on vaba, pea on kõrgel, see ei sega vaagna nimetu joone palpeerimist, neem; sagitaalõmblus paikneb põikmõõtmes sümfüüsist ja neemest samal kaugusel, suured ja väikesed fontanellid on samal tasemel.
2. Pea väikese segmendiga väikese vaagna sissepääsu juures. Ristluuõõs on vaba, neemele saab läheneda painutatud sõrmega (kui see on saavutatav). Sümfüüsi sisepind on uurimiseks ligipääsetav, väike fontanel on madalam kui suur. Noolekujuline õmblus on veidi kaldu
3. Pea sissepääsu juures ja väike vaagen suure segmendiga. Pea hõivab sümfüüsi ja ristluu ülemise kolmandiku. Neem on kättesaamatu, istmikuotsad on kergesti palpeeritavad. Pea on painutatud, väike fontanel on madalam kui suur, sagitaalõmblus on ühes kaldus suuruses.
4. Pea väikese vaagna laias osas. Suurima ümbermõõduga pea läbis väikese vaagna laiema osa tasapinna. Kaks kolmandikku häbemeliigestuse sisepinnast ja ristluuõõne ülemine pool on hõivatud peaga. IV ja V ristluulülid ja istmikuseljandid on vabalt palpeeritavad. Sagitaalõmblus on ühes kaldus mõõtmetes, väike fontanel on madalam kui suur.
5. Pea väikese vaagna kitsas osas. Kaks ülemist kolmandikku ristluuõõnest ja kogu häbemeliigestuse sisepind on hõivatud peaga. Ischiaallülid on raskesti ligipääsetavad. Pea on vaagnapõhja lähedal, selle sisemine pöörlemine pole veel lõppenud, sagitaalõmblus on ühes kaldus mõõtmes, sirge lähedal. Emakas asuv väike fontanell on madalam kui suur.
6. Pea vaagna väljalaskeavasse. Ristluuõõs on täielikult peaga täidetud, istmikunärvi ogad ei ole määratletud, sagitaalõmblus on väikese gaasi väljapääsu otseses suuruses. Emakas asuv väike fontanell on madalam kui suur.
f) luuvaagna reljeefi seisund - kas luudel on patoloogilisi väljaulatuvusi (eksostoosid); iseloomustada emaka sisepinna ja ristluuõõne seisundit, mõõta diagonaalkonjugaati.
g) tupest väljumise olemus - kogus, värvus, lõhn jne.
h) enne käe eemaldamist töödeldakse tuppe 30-50 ml sooja rivanooli või furatsiliini lahusega (1:5000).
Ed. K.V. Voronin
Esitlust, kus loote tuharad või jalad asuvad väikese vaagna sissepääsu kohal, nimetatakse vaagnaks.
ICD-10 KOOD
O32.1 Ema arstiabi vajav tuharseisus.
EPIDEMIOLOOGIA
Tuharseisu esinemissagedus varieerub vahemikus 2,7–5,4%.
KLASSIFIKATSIOON
Esineb puhas tuharesitus (joon. 52-10), segatüüpi tuharesitus (Joon. 52-11), samuti jalaesitus (täielik ja mittetäielik). Harvadel juhtudel on omamoodi jala esitus - põlve esitus.
Levinuim on puhas tuharesitus (63,2–68%), harvem segatüüpi tuharesitus (20,6–23,4%) (11,4–13,4%). Sageli toimub sünnituse ajal üleminek ühelt tuharseisu tüübilt teisele. Täielik ja mittetäielik vaagnaluu võib kolmandikul juhtudest muutuda täielikuks jalaks, mis halvendab prognoosi ja on näidustus CS-le.
Riis. 52-10. Mittetäielik (puhas) tuharseisu esitlus.
Riis. 52-11. Segatüüpi (tuhar-jalg, täis) tuharseisu esitlus: esitletakse tuharad ja mõlemad jalad.
Puhas tuharseisus esinemine esineb sagedamini esmasünnitanud naistel, segatüüpi tuharseisu ja jalalaba esinemine korduvatel naistel. Tuharseisus esineb mitmikpaari puhul ligikaudu 2 korda sagedamini kui primiparas.
ETIOLOOGIA
Tuharseisu esinemist soodustavad järgmised tegurid:
Orgaanilised põhjused:
- vaagna ahenemine, vaagna ebanormaalne kuju;
- emaka väärarengud;
- loote liigne või piiratud liikuvus polühüdramnioniga, oligohüdramnioniga, mitmikrasedus;
- müoomisõlmed emaka alumises segmendis, emaka lisandite kasvajad;
- platsenta previa;
- loote väärarengud (anentsefaalia, vesipea).
Funktsionaalsed põhjused - sünnitustegevuse koordineerimine, mis põhjustab tonusamiomeetria ümberjaotumist emaka põhja, keha ja emaka alumise segmendi vahel. Loote suur tihe osa (pea) lükatakse vaagna sissepääsust eemale ja loode pöördub ümber.
Tuharseisu esinemise levinumad põhjused on enneaegsus (20,6%), mitmikrasedused (13,1%), suur sünnituste arv ajaloos (4,1%) ja kitsas vaagen (1,5%). Tähelepanu väärib "harjumuspärase tuharseisu" teooria, mille esinemissagedus on mitmete autorite hinnangul 10-22%.
Tuharseisu märkimisväärne esinemissagedus enneaegse sünnituse korral on seletatav loote ebaproportsionaalse suurusega ja emakaõõne mahutavusega. Kui loote kehakaal suureneb, väheneb tuharseisu esinemise sagedus.
Eeldatakse, et esitus sõltub ka loote vestibulaarse aparatuuri küpsusest.
Mitu poegimist sünnitavatel naistel esineb sageli emaka neurotroofiliste ja struktuur-anatoomiliste muutuste tõttu kõhu eesseina longus ja emaka lihaste halvenemine.
KLIINILINE PILT
Tuharseisud tuvastatakse välis- ja tupeuuringu käigus järgmiste märkide järgi.
Emaka põhja kõrge seis, mis on seotud loote vaagnapoolse otsa asukohaga vaagna sissepääsu kohal.
Raseda kõhu palpeerimisel tehakse kindlaks, et loote pea (ümar ja tihe häälestusmoodustis) paikneb emaka põhjas ja tuharad (suured, ebakorrapärase kujuga, ei hääleta esitlevat osa ) - vaagna sissepääsu kohal.
Loote südamelööke kuuleb naba kohal või kohal.
Vaginaalse uuringu andmed sünnituse ajal:
--- tuharseisuga esitlemisosa on pehme, tunda on vahe tuharate, ristluu, loote suguelundite vahel;
--- puhta tuharseisuga esitlusega leiad kubemevoldi;
--- segatuharesitlusega tuharate kõrval tuntakse jalga, ristluu palpatsiooniga täpsustatakse asendit ja välimust;
--- jala esitlemisel, et mitte ajada jalga maha kukkunud käepidemega, tuleks meeles pidada loote jäsemete eripära:
- jalal on calcaneus, sõrmed on ühtlased, lühikesed, pöial ei ole kõrvale jäetud, seda ei saa talla vastu suruda, erinevalt pliiatsi pöidlast, mis surutakse kergesti vastu peopesa;
- pastakaga saab "tere öelda";
- põlve eristab küünarnukist liigutatav põlvekedra;
- jalg läheb säärde täisnurga all.
--- popliteaalse lohu asukoha järgi saate määrata loote asukoha. Esimeses asendis on popliteaalne lohk pööratud vasakule, teises - paremale.
· Ultraheli abil on tuharseisu esitlus kergesti tuvastatav.
Loote esitluse olemus kujuneb lõplikult välja 34-36 rasedusnädalaks. Tuharseisu esitlus, diagnoositud enne 28. rasedusnädalat, ei vaja ravi, piisab dünaamilisest jälgimisest. Pea pööramine toimub spontaanselt enne sünnitust 70% tuharseisus rasedustest ja 30% primigravidastest. Tuharseisu diagnoos tuleb panna paika enne 32.–34. nädalat väliste ja sisemiste sünnitusabi uuringute andmete põhjal.
DIAGNOSTIKA
Täiendavatest uurimismeetoditest saate kasutada loote EKG-d, ultraheli. EKG-l on loote vatsakeste QRS-kompleks allapoole (mitte ülespoole, nagu tsefaalse esituse korral). EKG ja südamemonitooringu andmed võimaldavad hinnata ka loote seisundit ja diagnoosida nabaväädi patoloogiat (väänamine, pressimine jne).
Kõige informatiivsem on ultraheliuuring, mis võimaldab määrata mitte ainult loote välimust ja suurust, vaid ka väljendunud arenguanomaaliaid (anentsefaalia, vesipea), platsenta lokaliseerimist. Väga oluline on kindlaks teha tuharseisu esituse tüüp, jälgida alajäsemete asukohta tuharseisus, teha kindlaks, kas pea on painutatud või painutamata, milline on nabanööri asukoht.
DIAGNOOSI FORGALISTAMISE NÄITED
· Rasedus 39-40 nädalat. Suured puuviljad. Puhas tuharseisus esitlus.
Sünnituse esimene etapp. Loote segatud tuharseisus esitlus. Tööjõu aktiivsuse esmane nõrkus.
Sünnituse teine etapp. Loote esitlus puhas tuharseisus.
RASEDUSE KULG JA LAPS
Loote tuharseisus avastatakse loote kaasasündinud väärarenguid 2–2,5 korda sagedamini kui peaesitlusel ning toimub enneaegne sünnitus. Märkimisväärne hulk tuharseisus sünnitusi (35–40%) toimub alla 34-nädalase gestatsioonieas.
Loote tuharseisuga sünnitus erineb oluliselt peaajuga sünnitusest. Peamine erinevus on kõrge PS, mis ületab peaesitluses 4–5 korda laste sünniaegse suremuse. Sünnituse ajal loomuliku sünnikanali kaudu esmasünnitavatel naistel, kellel on loote tuharseisus, suureneb PS 9 korda.
Sünnituse esimeses staadiumis esineb 2–2,5 korda sagedamini kui peaaju korral OB enneaegset väljavoolu, sünnituse nõrkust, nabanööri prolapsi ja loote hüpoksiat. Sünnituse ajal tuharseisus on suur oht nabanööri prolapsi tekkeks, mis esineb 3,5% juhtudest.
Sünnituse eest vastutav arst peaks meeles pidama, et loote tuharseisus on võimalikud tüsistused, millel on ebasoodsad tagajärjed nii lootele (intranataalne hüpoksia, kraniotserebraalne vigastus koos ajuverejooksuga) kui ka emale (pikaajaline sünnitus, sünnitusteede trauma, sünnitusjärgne septik). haigused).
Tuharseisus loote väljutamise periood võib alata emakaõõne mittetäieliku avanemisega, mis on seletatav loote vaagnapoolse otsa väiksema suurusega (eriti jalakäsitlustega) võrreldes peaga. Loote õlavöötme ja pea mittetäieliku avanemisega läbi sünnikanali läbimisel võivad tekkida emakakaela rebendid või spastilised kokkutõmbed, mis lükkavad edasi pea sündi. Sageli esineb käepidemete kallutamine, mis nõuab teatud meditsiinilisi manipuleerimisi (visatud käepidemete eemaldamine).
Kui pea läbib sünnitusteid, on kõige otsustavam hetk nabanööri surumine vastu väikese vaagna seinu. Pea sündimise hilinemisega on lämbumise ja loote surma oht suur.
Praegu on veenvalt näidatud, et PS tuharseisus suureneb märkimisväärselt suure või väikese lootega sünnitusel.
Sünnitusaktiivsuse nõrkuse tekkimine tuharseisus on loote jaoks ebasoodne prognostiline märk. Oksütotsiini või PG kasutamine sünnitustegevuse stimuleerimiseks on ohtlik, kuna see võib provotseerida täiendavate tüsistuste teket (uteroplatsentaarse vereringe häire).
Kõige ohtlikum tüsistus loote ekstraheerimisel on pea liigne sirutamine, mille tagajärjeks on hemorraagia väikeajus, subduraalsed hematoomid, emakakaela seljaaju vigastused ja väikeaju tentoriumi rebendid. Tuharseisus esinevaid sekkumisi (väljatõmbamine, klassikaline manuaalne abistamine, abistavad tuharseisus esitlemisel) ei saa mõnel sünnitusel naisel läbi viia ilma loote emakakaela lülisamba traumata, mis vähendab järsult nende abivahendite kasutamise väärtust.
VÄLJAANDMISE MEHHANISM VÖÖ ESITUSEL
Esimene hetk on tuharate sisemine pöörlemine. See algab tuhara üleminekul vaagnaõõne laiast osast kitsasse ja toimub nii, et vaagna väljapääsu juures on tuhara põiki suurus vaagna otseses suuruses, eesmine tuhar mahub häbemeluu alla ja tagumine asetseb koksiluuni kohal. Sel juhul teeb loote keha kerge külgsuunalise painde, mille kumerus on allapoole vastavalt vaagna telje paindumisele.
Teine punkt on loote nimmepiirkonna külgsuunaline paindumine. Loote edasine edasiliikumine viib loote selgroo suurema külgsuunalise paindumiseni. Samal ajal rullub lahkliha kohal välja tagumine tuhar ja pärast seda tuleb lõpuks häbemeliigese alt välja eesmine tuhar (joon. 52-12). Sel ajal sisenevad õlad oma põikisuunalise mõõtmega vaagna sissepääsu kaldmõõtmetesse, millest läbisid ka tuharad. Pagasiruumi pööratakse mõnevõrra ettepoole.
Joon.52-12. Tuharseisu esitlus, tuharate lööve.
Kolmas hetk on õlgade sisemine pöörlemine ja sellega seotud torso väline pöörlemine. See pööre lõpetatakse, seades riidepuud väljapääsu otsesesse mõõtu. Sel juhul mahub loote eesmine õlg häbemekaare alla ja tagumine õlg asetseb koksiluuni ette kõhukelme kohale.
Neljas hetk on selgroo emakakaela rinnaosa külgsuunaline painutamine. Sel hetkel sünnib õlavöötme ja käepidemed.
Viies hetk on pea sisemine pöörlemine. Pea siseneb väikese kaldus suurusega vaagna sissepääsu kaldus suurusesse, vastupidiselt sellele, kus õlad läbisid. Vaagna laiast osast kitsamale liikudes teeb pea sisemise pöörde, mille tulemusena on sagitaalõmblus väljapääsu otseses suuruses ja kuklaalune lohk häbemeliigese all.
Kuues hetk on pea paindumine ja selle purse: loote lõug, suu, nina, otsmik ja kroon rulluvad järjekindlalt üle kõhukelme.
Pea on läbi lõigatud väikese kaldu, nagu kuklaluu puhul. Harvemini esineb peapurse suboktsipitaal-esiosa suurusega, mis põhjustab kõhukelme tugevat venitamist ja rebenemist.
Sünnituse mehhanism jalalaba esitusega erineb selle poolest, et suguelundite vahest näidatakse tuharate asemel kõigepealt jalad (täieliku jalaesitlusega) või jalg (puuduliku jalaesitlusega). Viimasel juhul on painutamata (esitlev) jalg reeglina eesmine jalg. Sünnituskasvaja tuharseisus paikneb tuharatel (esimeses asendis - vasakul tuharal, teises - paremal), jalas - jalgadel, mis muutuvad turseks ja sinakaslillaks. Sageli kandub sünnikasvaja tuharalt loote välissuguelunditesse, mis näeb välja nagu munandikotti või häbememokkade turse.
RASEDUSE JUHTIMINE
Sünnituseelses kliinikus:
Pärast tuharseisu esituse kinnitamist 32–37 rasedusnädalal määratakse võimlemisharjutuste komplekt, et korrigeerida tuharseisu esitlust pähe vastavalt Grištšenko I.I., Shuleshova A.E. meetodile. või vastavalt Dikan I.F.
Loote välise profülaktilise pööramise katse peas 37-38 nädala jooksul ultraheli kontrolli all ja b-adrenergiliste agonistide abil.
Hospitaliseerimine 38–39 rasedusnädalal.
Haiglas:
Tehke rasedale täiendav uuring:
- sünnitusabi anamneesi ja ekstragenitaalse patoloogia uurimine;
- Ultraheli - esitlus, biomeetria, pea pikendamise aste;
- röntgenpelvimeetria (kompuutertomograafiline pelvimeetria, magnetresonantspelvimeetria) vastavalt näidustustele;
- amnioskoopia vastavalt näidustustele;
- loote seisundi hindamine (mitte-stress test jne);
- naise keha valmisoleku hindamine sünnituseks.
· Määrata sünnituse prognoos ja sünnitusabi taktika valik. Uuringu käigus jagatakse kõik rasedad naised 3 rühma vastavalt loote eelseisva sünnituse riskiastmele (Radzinsky V.E., 2006):
- I rühma kuuluvad kõrge riskiga rasedad (loote hinnanguline kaal üle 3600 g, vaagna ahenemine, loote hüpoksia, loote ja sünnituse seisundit mõjutavad ekstragenitaalsed haigused, esmasünnitajad üle 30 aasta jne). Need rasedad naised läbivad reeglina plaanipäraselt CS-operatsiooni.
- II rühma kuuluvad rasedad naised, kellel võivad tekkida sünnitusega seotud tüsistused. Sünnitus selles rühmas peaks toimuma sünnitustegevuse ja loote südamelöökide seisundi kohustusliku intensiivse järelevalve all (jälgimine). Tüsistuste ilmnemisel tehakse CS.
- III rühma kuuluvad madala riskiga rasedad naised. Nad sünnitavad tavapärase vaatlusega, kuigi ka monitorikontrolli kasutamine on õigustatud.
Maksimaalne skaala punktide arv on 26. Hindega 16 või rohkem on võimalikud õrnad sünnitused läbi loomuliku sünnitusteede. CS on näidustatud, kui vähemalt üks vaagna sisemõõtmetest on hinnanguliselt 0 punkti, pea on liigselt välja sirutatud, loote kaal on üle 4000 g, väljendub loote krooniline hüpoksia, emakakael on ebaküps.
Seda skaalat (väiksema prognostilise väärtusega) saab kasutada röntgeni pelvimeetria võimaluse puudumisel. Sel juhul on vajalik vaagna kliiniline hindamine. Maksimaalne punktisumma on 14. Kui hind on 9 või rohkem, on vaginaalne sünnitus võimalik.
Näidustused valikaineks primiparas on:
vanus üle 30 aasta;
ekstragenitaalsed haigused, mis nõuavad katsete välistamist;
rasvade ainevahetuse väljendunud rikkumine;
rasedus pärast IVF-i;
· raseduse pikenemine;
sisemiste suguelundite väärarengud;
vaagna suuruse ahenemine;
arm emakal;
Loote hinnanguline kaal alla 2000 g või üle 3600 g.
CS esinemissagedus tuharseisus on 80% või rohkem.
TÖÖJUHTIMINE
Spontaanse sünnituse taktika:
Sünnituse I etapp:
- jälgida loote seisundi kontrolli, emaka kontraktiilset aktiivsust;
- Partogrammi pidamine;
- õigeaegne anesteesia ja spasmolüütiliste ravimite kasutuselevõtt;
- tüsistuste õigeaegne diagnoosimine, nende korrigeerimine ja edasise taktika kindlaksmääramine.
II sünnitusperiood:
- seirekontroll;
- uterotooniliste ainete intravenoosne manustamine katsete nõrkuse vältimiseks;
- spasmolüütikute intravenoosne manustamine;
- kõhukelme dissektsioon;
- manuaalne toetus olenevalt tuharseisu esitlusviisist.
Pärast tuharate purset hakkavad nad Tsovjanovi sõnul osutama käsitsi sünnitusabi. Meetodit kasutatakse sünnituse ajal puhtas tuharseisus. Tsovjanovi käsiraamat põhineb loote normaalse liigenduse säilitamisel, mis takistab selliste tõsiste tüsistuste teket nagu käepidemete tagasiviskamine ja
pea pikendamine. Normaalne liigendus saavutatakse sellega, et jalad surutakse loote sündimisel vastu keha, vältides sellega nende enneaegset sündi. Lisaks suruvad loote jalad ristatud käed rinnale, mis ei lase neil ümber kukkuda. Kuna rindkere tasemel on keha maht koos ristatud käte ja jalgadega suurem kui pea maht, sünnib viimane ilma raskusteta.
Kui tuharad on läbi lõigatud, võetakse neist kahe käega kinni nii, et pöidlad jäävad loote puusadele surutuna vastu kõhtu ja ülejäänud sõrmed ristluu pinnale. Tänu sellisele käte paigutusele on mugav kaasa aidata sünnitusmehhanismi füsioloogilisele kulgemisele – sündiva keha liikumisele mööda sünnitusteid (joon. 52-13, a).
Loote torso sündides hoiab arst käsi häbemerõngast kinni hoides loote keha, surudes väljasirutatud jalad pöialdega õrnalt kõhule ja liigutades ülejäänud sõrmi mööda selga. Peaksite püüdma tagada, et loote jalad ei kukuks välja enne õlavöötme sündi (joonis 52-13, b).
Riis. 52-13. Käsiraamat Tsovjanovi järgi puhta tuharseisuga esitlusega.
a - loote keha püüdmine; b - sünnituse edenedes lastakse keha käte vahelt läbi.
Järgmine katse pärast tuharate purset viib tavaliselt loote kiire sünnini nabarõngasse ja seejärel abaluude alumistesse nurkadesse. Sel ajal läheb loote läbimõõt ühte kaldus mõõtmesse ja õlavöötme sünni ajaks - väljalaskeava otsesesse suurusse. Loote tuharad peavad sel hetkel olema suunatud mõnevõrra enda poole, et hõlbustada eesmise käepideme sündi. Tagumise käepideme sünni ajal loode tõstetakse.
Samaaegselt tagakäepideme sünniga kukuvad lootel jalad välja, lõug purskab välja genitaalvahest. Järgmiseks pea sünniks tõstetakse Tsovjanovi meetodi kohaselt loote keha üles ja asetatakse järk-järgult sünnitava naise kõhule.
Pea sünd meenutab Brachti järgi Tsovjanovi meetodit. Lisaks avaldab assistent loote peale mõõdukat survet, et vältida selle pikendamist.
Raske sünnituse korral saab lootepea eemaldada Morisot-Levre meetodil (joon. 52-14).
Riis. 52-14. Pea sünd Morisot-Levre meetodi järgi.
Segatud tuharest esitluse korral osutatakse käsitsi abi alates hetkest, kui abaluude alumised nurgad ilmuvad suguelundite vahest. Järgmisena tehke klassikaline käsiraamat tuharseisu esitlemiseks (õlavöötme vabastamine ja sellele järgnev lootepea vabastamine).
Jalade esitlemisel ei laienda jalad sünniteid nii, et õlavööde ja loote pea pääsevad neist vabalt läbi, mistõttu on suur oht tüsistuste tekkeks, nagu käepidemete tagasiviskamine, pea sirutamine ja vigastus. loote emakas os. Ainus viis neid tüsistusi vältida on saavutada emakakaela täielik avanemine selleks ajaks, kui õlavöötme ja pea väljutatakse. Selleks on vaja jalgade sündi edasi lükata, kuni emakakael on täielikult avatud. Sel eesmärgil kasutatakse Tsovjanovi pakutud meetodit.
Hüvitis teostatakse järgmiselt: steriilse salvrätikuga kaetakse sünnitusel oleva naise välissuguelundid parema käe iladoonipinnaga, et vältida jalgade enneaegset väljalangemist tupest. Selle tulemusena "kükitab" tupes olev loode ja labajala esitus muutub segatud tuharseisuks. Vaagnapõimikus on tugev ärritus, mille tulemuseks on suurenenud kokkutõmbed ja katsed (joon. 52-15).
Riis. 52-15. Käsiraamat Tsovjanovi meetodil koos jalgade esitlustega.
Pärast emaka neelu täielikku avalikustamist käsitsi abistamine peatatakse, sünnitus viiakse läbi nagu puhtal tuharaesitusel.
Klassikaline käeline abi tuharseisus (õlavöötme ja sellele järgnev pea vabastamine) antakse pärast keha sündi abaluude alumistesse nurkadesse, rikkudes loote füsioloogilist liigendust. Loote väljatõmbamise operatsioon vaagnapoolse otsaga, tingimuste olemasolul on ema ja loote suure vigastuse ohu tõttu soovitatav asendada kõhuõõne sünnitus.
Loe:
|
1. Pea on väikese vaagna sissepääsu kohal liigutatav, välise läbivaatuse käigus hääletab.
2. Pea on kergelt surutud vastu väikese vaagna sissepääsu – see tähendab, et välisvaatlusel on see liikumatu, tupeuuringul aga tõrjutud.
3. Pea surutakse väikesesse vaagnasse - see on norm primiparas sünnituse puudumisel.
4. Pea on väike segment väikese vaagna sissepääsu juures, pea väiksem osa on läbinud sissepääsu tasapinna.
5. Pea on väikese vaagna sissepääsu juures suur segment, suurem osa peast on läbinud sissepääsu tasapinna.
6. Pea vaagnaõõnes: a) vaagnaõõne laias osas
b) vaagnaõõne kitsas osas. 7. Pea väljapääsuõõnsuses.
29. Faktorid, tingimuslik. sünnituse areng. tegevused:
Sünnituse alguse põhjused:
Üldise dominandi moodustumine (tavaliselt platsenta küljel).
Kehakaalu langus 800 - 1000 g võrra.
Toonimuutus on sümpaatne. ja parasümpaatiline närvisüsteem.
Progesterooni kontsentratsiooni langus, östrogeenide kontsentratsiooni tõus - progesterooni blokaadi eemaldamine (kat. pärsib emaka spontaanset aktiivsust). ↓ sellest mech-ma way-et aktiivne-ja lõika. tegevused.
Emaka tundlikkuse suurendamine kokkutõmbuvate ainete suhtes.
retseptorite arv, mis vähendab sinus ja östrogeeni retseptoreid.
· Elastsuse suurenemine. emakakaela kiud ja kollageeni vähenemine
· Suurenenud kudede hüdrofiilsus.
BAS (adrenaliin, norepinefriin, ACh, PG, oksütotsiin) kogus
· Lootel algab neerupealiste küpsemine, tekivad glükokortikoidid, need satuvad lootevedelikku koos loote uriiniga;
PG F 2a - puuvili PG (enzoprost), sünteesitud amnioniga.
PG E 2 - ema, sünteesitakse decidua poolt (prostiin, prostenon, "Prostin E" - vaginaalne geel, emakakaela geel (dinoprost, prepedil-geel)).
Elektrolüütide suhe.
Sünnituse alguse märgid:
Regulaarsed kokkutõmbed (vähemalt 1 10 minutist)
Struktuurimuutused CMM-is (silumine, avamine)
Vee väljavalamine
Perekonna domineerimine: Lõpuks võtame. ja sünnituse algust aastal ♀ jälgida. pr.inhibeerimise ülekaal GM ajukoores ja subkortikaalsete struktuuride (hüpotalamus-hüpofüüs, limbilise kompleksi str-r, SM) erutuvus. Tugevdatud seljaaju refleksid, refleks. ja lihaseid. erutada emakas. Märgitud r-ii emakakaela interotseptiivsete stiimulite jaoks ja ↓ (või puudub) r-ii eksterotseptiivsete stiimulite jaoks. ärritajad. Taustal nagu loote aferentse impulsi mõõdetav roll, kass. emaka retseptoritelt SM-is ja edasi mööda tr. spinotalamicus talamusele, hüpotalamusele, GM-ile.
30. Sünnituse kliiniline käik. Sünnitusperioodid:
Sünnitus impl. pagendavate jõudude abil: 1. Kokkutõmbed. 2. Surumine. Kokkutõmbed ei ole reguleeritud. Võitlus avaldus. laskuv kontraktsioonide laine. Võitlust iseloomustavad: 1) Sagedus. 2) Jätka. 3) Intensiivsus. Etapid: incrementi -; acme - max pinge; dekrementi-↓. 2 - 15-20 sekundit - nõrgad kokkutõmbed; 35-40 sekundit - mõõdukas; 50-55 on suurepärased. Kontraktsioonide vaheline intervall: alguses - 8-10, seejärel - 6-8 ® 2-3 minutit (suurepärane sagedus). ↓ 1-2 min. - loote hüpoksia.
Sellel ajal kokkutõmbed - 3 korda -1) Kontraktsioon. 2) tagasitõmbamine. 3) Tähelepanu hajutamine. Pärast pea langetamist vaagnapõhjani - palu. katsed. Neid saab reguleerida.
Sünnituses eristatakse 3 perioodi: 1) Avalikustamine; 2) pagulased; 3) Jada.
1 - regulaarsete kontraktsioonide algusest kuni emakaõõne täieliku avanemiseni (d = 9-10 cm). 2- alates emakaõõne täielikust avalikustamisest kuni loote väljutamiseni. 3 - alates loote sünnist kuni platsenta sünnini.
Teema "Loote liigendus (habitus)." sisukord:1. Loote liigendus (habitus). Loote asend (situs). pikisuunaline asend. põiki asend. Kaldus asend.
2. Loote asend (positio). Positsiooni tüüp (visus). Loote esimene asend. Loote teine asend. Eestvaade. Tagantvaade.
3. Loote esitlemine (präsentatio). Pea esitlus. Vaagna esitlus. Esitlusosa.
4. Sünnitusuuringute välismeetodid (Leopoldi meetodid). Leopoldi esimene vastuvõtt. Õppetöö (vastuvõtt) eesmärk ja metoodika.
5. Sünnitusabi välisuuringute teine vastuvõtt. Leopoldi teine vastuvõtt. Õppetöö (vastuvõtt) eesmärk ja metoodika.
6. Sünnitusabi välisuuringute kolmas vastuvõtt. Leopoldi kolmas vastuvõtt. Õppetöö (vastuvõtt) eesmärk ja metoodika.
7. Sünnitusabi välisuuringute neljas vastuvõtt. Leopoldi neljas vastuvõtt. Hääletamise sümptom. Õppetöö (vastuvõtt) eesmärk ja metoodika.
9. Loote auskultatsioon. Raseda ja sünnitava naise kõhtu kuulamine. Loote südamehääled. Loote südametoonide parima kuulamise kohad.
10. Raseduse kestuse määramine. Loote esimese liikumise aeg. Viimase menstruatsiooni päev.
Loote pea vaagnasse sisestamise aste on soovitatav määratleda järgmiselt. Neljanda välise sünnitusabi läbivaatuse käigus tungides mõlema käe sõrmedega võimalikult sügavale vaagnasse ja vajutades pähe, teevad nad seda mööda libiseva liigutuse enda poole.
Riis. 4.21. Kukla esitus. Pea väikese vaagna sissepääsu kohal (mõlema käe sõrmed võib tuua pea alla).Lootepea kõrge seisuga, kui see on sissepääsu kohal liigutatav, saate välise läbivaatusega tuua mõlema käe sõrmed selle alla ja isegi liigutada seda sissepääsust eemale (joonis 4.21).
Riis. 4.22. Kukla esitus. Pea väikese vaagna sissepääsu juures väikeses segmendis (mõlema käe sõrmed, mis libisevad mööda pead, lahknevad noolte suunas).
Kui samal ajal lähevad sõrmed lahku, on pea väikese vaagna sissepääsu juures väikese segmendi kaupa m (joonis 4.22).
Riis. 4.23. Kukla esitus. Pea väikese vaagna sissepääsu juures on suur segment (mõlema käe sõrmed, mis libisevad mööda pead, koonduvad noolte suunas).
Kui peas libisevad käed koonduvad, siis pea kas asub sissepääsu juures suures segmendis, või läks sissepääsust läbi ja läks alla vaagna sügavamatesse osadesse (tasapindadesse) (joon. 4.23).
Kui lootepea tungib nii sügavale vaagnaõõnde, et täidab selle täielikult, siis tavaliselt palpeerige pea väliste meetoditega pole enam võimalik.
Meetodid esitleva osa asukoha määramiseks väikeses vaagnas jagunevad kahte rühma: kliiniline ja instrumentaalne.
Kliinilised meetodid jagunevad välisteks ja sisemisteks ning instrumentaalseteks - vastavalt kasutatava tehnika võimalustele; kaks neist on tänaseks testitud: mehaaniline ja ultraheli.
Esineva osa asendit väikeses vaagnas saab hinnata nii otseselt: vaagna tasapindade või selle nurknihke suhtes, kui ka kaudselt: vastavalt nihke dünaamikale vastupidise esituse kaudaalses suunas. osa loote lõpust.
Kliinilised meetodid
Välismeetodid on meetodid loote asukoha määramiseks sünnikanalis välisuuringu tulemuste, see tähendab palpatsiooniandmete või visuaalse kontrolli põhjal. Nende hulka kuuluvad järgmised tehnikad või märgid, mis iseloomustavad sünnitusprotsessi dünaamikat.
- Esineva osa asukohta sünnikanalis hinnatakse selle hääletuse järgi väikese vaagna sissepääsu kohal või väikese vaagna sissepääsu kohal asuva segmendi suuruse järgi, samuti emakakaela taseme järgi. sulcus häbemeliigese kohal. Nende märkide põhjal määratakse järgmised esitleva osa asukoha valikud: liigutatav väikese vaagna sissepääsu kohal, surutakse vastu väikese vaagna sissepääsu või sisestatakse väikese segmendiga, sisestatakse suure segmendiga, mis asub väikese vaagna õõnsus.
- Esitleva osa asendit hinnatakse palpatsiooni alumise pooluse ligipääsetavuse järgi läbi lahkliha (Genteri meetod) või läbi häbememokkade (Piskaceki meetod). Lootele jõudes on esitusosa väikese vaagna kitsas tasapinnas või allpool.
- Päraku laienemine katse ajal tähendab, et esiosa on vaagnapõhjaga tihedalt kokku puutunud ja avaldab sellele survet.
- Esineva osa lõikamine ja lõikamine suguelundite vahest tähendab, et viimane on väljumistasapinnas.
- Esineva osa sünd suguelunditest näitab, et see on sünnikanalist üle saanud. Sünnituskanalis, sealhulgas väikese vaagna sissepääsu juures, on siiski märkimisväärne osa lootest. Pealihase puhul on see torso, vaagnapiirkonna puhul pea.
- Kogu loote väljanägemine suguelunditest näitab, et sünnitee on vaba.
Sisemeetodid on meetodid loote asukoha määramiseks sünnikanalis sisemise uuringu tulemustel, mis võivad olla rektaalsed ja vaginaalsed. Esimest tehnikat ei kasutata praegu praktikas tavaliselt selle defekti tõttu (madal täpsus, võimetus teha amnoskoopiat, amniotoomia, kontrollandurite paigaldamine loote nahale, sünnitusteede saastumise oht rektaalse taimestikuga). Kuid juhtudel, kui seda kasutatakse, määratakse esitleva osa koht samade kriteeriumide järgi nagu tupeuuringul, st. väikese vaagna tinglike tasandite ja luu anatoomiliste orientiiride suhtes.
Hindamistasandite koostamiseks on kaks võimalust, et määrata esitletava osa asukoht väikeses vaagnas. Esimene võimalus on levinud endise Nõukogude Liidu territooriumil, teine - kaugel välismaal.
I variant
Esitatava osa asukoha määrab selle seos väikese vaagna tinglike tasanditega: sissepääs, laiade ja kitsaste osade õõnsus, väljapääs (joon. 1).
Sisendtasand vastab väikese vaagna luu piirile: sümfüüsi servad, eesmised (ülemine siseserv), ilium (lõppjooned) luud ja ristluu neem.
Laia osa tasapind läbib sümfüüsi, ristluu ja ristluu sisepinna keskosa (2. ja 3. selgroolüli ühenduskoht).
Kitsa osa tasapind kulgeb piki sümfüüsi alumist serva, ishiaalseid ogasid, sacrococcygeal ristmikku.
Väljumistasapinnal on järgmised orientiirid: sümfüüsi alumine serv, istmikumugulad, koksiluuni ots. Tuleb märkida, et geomeetrilises mõttes pole see tasapind tasane pind, vaid stereomeetrilise nurga küljed.
Väikeses vaagnas orienteerumiseks põhinevad kõik kodumaised sünnitusarstid ja günekoloogid I. F. Zhordania (1950) pakutud algoritmil. Kuid meditsiiniasutustes kasutatakse seda sageli erinevatest väljaannetest võetud muudatustes ilma allikale viitamata. Lahknevused põhjustavad sageli olulisi probleeme keerukate sünnitusabi olukordade tulemuste tõlgendamisel. Esitame algse algoritmi plokkskeemi kujul (joonis 2).
Arvatakse, et loote esitusosa on jõudnud ühele või teisele tasapinnale, kui see sisaldab esitleva osa suure segmendi tasapinda. Sel juhul on juhtpunkt ligikaudu 5 cm madalam (sabakujuline). Kuna pea asendit hinnatakse piki suure segmendi tasapinna piiri, siis juhul, kui pea sisenes väikesesse vaagnasse vaid väikese segmendiga, siis formaalsest vaatenurgast vaadatuna häbemeliigestuse ülemine serv. , terminalijooned ja neem loetakse vabaks.
II variant
Loote esiosa asukohta hinnatakse traadi otsa ja istmikunärvi ogasid ühendava joone suhte järgi (joonis 3). Seda rida võetakse võrdlusnullina. Kraniaalselt paiknev juhtmepunkt on tähistatud kui "-" ja kaudaalselt - kui "+", mis näitab kaugust cm-des (0; ±1; ±2; +3; ±4; ±5 cm).
Esitusosa on jõudnud ühele või teisele tasapinnale, kui selleni on jõudnud traat, mitte esitletava osa suure segmendi tasapinna kokkupuutejoon, nagu eelmises versioonis. Märk -5 näitab loote asendit, mis vastab definitsioonile "pea on liigutatav väikese vaagna sissepääsu kohal"; -3 - väikese segmendiga pea; -1 - suur segment; +1 - pea kõige laiemas osas; +3 - kitsas osas ja +5 - vaagnapõhjas.
Nii mina kui ka teine II tunnistavad suurt määratlusviga. Valdav enamus inimesi ei suuda loomulike füsioloogiliste piirangute tõttu mõõta kaugust uurivate sõrmeotste ja nähtamatu, aga ka märkamatu (sama või teise käega) objekti vahel. Lisaks on võimatu esemeid ruumis positsioneerida kombatavate aistingute abil, kui palpeerimiseks on saadaval ainult üks selle objekti punkt.
Palpatsiooniaistingu põhjal võib teatud kindlusega väita, et esitleva pea traadiots on jõudnud istmikunärvi. Kuid on võimatu sama kindlalt väita, et see on 1, 2,3 cm või rohkem proksimaalne või distaalne, kuna sel juhul on nii traadi ots kui ka ishiaalsed ogad erinevatel tasanditel ja neid ei saa samal ajal palpeerida.
Üldiselt on problemaatiline määrata esitleva osa asukohta sellega juba hõivatud orientiiride järgi, need on lihtsalt palpatsioonile kättesaamatud. Seetõttu võib esitletava osa ja vaagna seintega kokkupuutevöö ruumilise asukoha kohta ainult oletada. Kuid seda ei saa palpatsiooniga kinnitada, kuna sõrme ei saa viia esiosa ja vaagna vahelise otsese kokkupuute kohta.
Ruumilise orientatsiooni vaginaalsete uuringute käigus aitavad abielemendid: anatoomiliste orientiiride tegelikud mõõtmed, pea kumerus, ristluuõõs jne. Need jäävad aga abistavateks ja neil pole mõõtmisega mingit pistmist. Seetõttu jääb esitleva osa asendi kohta väikeses vaagnas järelduses subjektiivse taju ja varasema kogemuse element kaugeltki viimasele kohale.
Lisaks kahele võimalusele vaagnaõõne tasapinnal jagamiseks on teada ka teisi. Eelkõige tehakse kodumaistes sünnitusabi õpikutes süstemaatiliselt ettepanek jagada väike vaagen tasapindadeks, mis on paralleelsed väikesesse vaagnasse sisenemise tasapinnaga. Sel juhul läbib esimene tasapind (terminal) mööda häbemeliigestuse ülemist serva, suure ja väikese vaagna piiri, ristluu neeme; teine (peamine) - piki häbemeliigese alumist serva; kolmas (seljaaju) - mööda ischiumi seljaaju protsesse; neljas (väljapääsutasand) - mööda koksiksi ülemist osa.
Arutamata küsimust, kas just selline loote sünnikanalist läbimise kontrollietappide esitamine on asjakohane, võime märkida selle haavatavust praktikas rakendamise võimaluse osas. Fakt on see, et iga tasapind, välja arvatud esimene, on tõmmatud läbi 1 või 2 kinnituspunkti ja seetõttu võib nende ruumilisel asukohal matemaatilisest vaatepunktist olla lõpmatu arv valikuid. Sellest ka paralleeltasandite vastuvõetamatus praktilise töö jaoks.
=================
Loed teemat:
Meetodid esitletava osa asukoha määramiseks väikeses vaagnas
1. Kliinilised meetodid esitleva osa asukoha määramiseks väikeses vaagnas.
2. Instrumentaalsed meetodid esitleva osa asukoha määramiseks väikeses vaagnas.
