^ ARTERI KINNITAMINE ULATUSES

Näidustus. Kui haava kohas ei ole võimalik verejooksu peatada, ligeeritakse veresoon kogu ulatuses. Mõnikord ligeeritakse veresoon kogu ulatuses, et vältida võimalikku verejooksu operatsiooni ajal.

Operatsiooni tehnika. Veresoonte ligeerimine toimub tavaliselt kohaliku tuimestuse all. Ligeeritud anum eraldatakse ümbritsevatest kudedest Deschampi nõelaga, selle alla asetatakse olenevalt kaliibrist siidi- või katguti ligatuur ja anum ligeeritakse. Mis tahes arteri ligeerimiseks on vaja teada selle projektsioonijoont ja sellest juhindudes teha sisselõige nahka ja pehmetesse kudedesse; arteri asukohta saab määrata ka pulsatsiooniga.

^ Radiaalsete ja ulnaararterite ligeerimine (a. a. radialis, ulnaris)

Näidustused - verejooks, kui käsi ja küünarvarre alumine kolmandik on vigastatud ühe või teise arteri leviku piirkonnas.

Patsiendi asend laual - seljal, käsi võetakse küljele ja asetatakse kõrvallauale.

Radiaalarteri projektsioonjoon kulgeb küünarnuki keskosast raadiuse stüloidprotsessini või biitsepsi lihase siseservast radiaalarteri pulsipunktini (joon. 11).

Operatsiooni tehnika. Arterit saab eksponeerida igal tasandil, tehes piki projektsioonijoont sisselõiget.

Lõika nahk, nahaalune kude, enda fastsia; sisselõike pikkus 5-6 cm. Fastsia all paikneb radiaalarter tavaliselt väljastpoolt brachioradiaalse lihase (m. brachiora-diale) ja seestpoolt radiaalse painutaja (m. flexor curpi radialis) vahel. Fastsia tükeldatakse piki sondi, arter isoleeritakse ja ligeeritakse.

Riis. N. Radiaalarteri ligeerimine.

1 - projektsioon rida; 2 - sisselõige arteri paljastamiseks ülemises kolmandikus; 3 - sisselõige arteri paljastamiseks alumises kolmandikus.

Riis. 12. Küünarluuarteri ligeerimine.

/ ja ulnaararteri 2-projektsioonijoon; 3 ja 4 kordakärped arteri ligeerimiseks.

Küünarluuarteri projektsioonijoon selle ülemise kolmandiku ligeerimiseks kulgeb kubitaalse lohu keskosast küünarvarre sisepinnani, selle ülemise ja keskmise kolmandiku vahelisel piiril. Küünarluu arteri projektsioon küünarvarre keskmises ja alumises kolmandikus kulgeb õla sisemisest epikondüülist pisikujulise luu välisservani.

Tavaliselt ligeeritakse arter küünarvarre keskmises või alumises kolmandikus. Keskmises kolmandikus tehakse sisselõige piki projektsioonijoont pikkusega

6-7 cm(joonis 12). Nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia tükeldatakse. 1 jaoks cm naha sisselõikest väljapoole, otse sõrmede pindmise painutaja (m. flexor digitorum superficialis) kohal, lõigatakse piki sondi küünarvarre enda fastsia. Olles haava nüride konksudega laiendanud, tungivad need käe küünarluu painutaja (m. flexor curpi ulnaris) ja sõrmede pindmise painutaja vahelisse pilusse ning vabastavad nürimalt viimase lihase siseserva. Sõrmede pindmine painutaja tõmmatakse väljapoole, selle taga alla

Fastsia sügav leht on küünarluu närv ja arter. Arter asub närvist mediaalselt.

Kui küünarluuarter leitakse küünarvarre alumisest kolmandikust, tehakse sisselõige piki projektsioonijoont, mille mõõtmed on 5–6. cm(vt joonis 12). Paljastatud on nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia. Küünarvarre fastsia tükeldatakse rangelt piki projektsiooni read. Käe küünarluu painutaja kõõlus tõmmatakse nüri konksuga sissepoole, seejärel tükeldatakse sidekirme piki sondi, ümbritsedes sõrmede pindmist painutajat mediaalsest küljest. Fastsia all on kahe veeniga ulnaararter, sellest mediaalselt asub ulnaarnärv.

^ Brahiaalarteri ligeerimine (a. brachialis)

Näidustused - verejooks küünarvarre ülemises kolmandikus ja õla alumises kolmandikus.

Patsiendi asend laual on seljal, käsi on maksimaalselt sisse tõmmatud.

Projektsioonjoon kulgeb mööda biitsepslihase mediaalset soont (joonis 13).

Operatsiooni tehnika. Arter ligeeritakse tavaliselt õla keskmises kolmandikus. Sidumiseks 5–6 pikkune sisselõige cm

^ Riis. 13. Brachiaalarteri ligeerimine,

Punktiirjoon – projektsioonijoon; pidev joon on sisselõike asukoht.

viiakse läbi mööda biitsepsi lihase (t. biceps brachii) kõhu kumerust, st mõnevõrra väljapoole ja projektsioonijoonest ees. Nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia tükeldatakse, biitsepsi ümbrise eesmine sein avatakse piki sondi, selle serv isoleeritakse ja lihas tõmmatakse väljapoole. Läbi selle niiskuse tagaseina

Kesknärv (n. medianus), mis asub selles piirkonnas otse õlavarrearteril, paistab läbi lisha. Vagiina tagumine sein avatakse, närv tõmmatakse tömbi konksuga sisse, õlavarrearter, millega kaasneb kaks veeni, isoleeritakse ja ligeeritakse.

^ Aksillaararteri ligeerimine (a. axillaris)

Näidustused - veritsus õla keskmises ja ülemises kolmandikus.

Patsiendi asend laual - seljal, kõige röövitud käega,

Riis. 14. Aksillaarsete ja õlavarrearterite topograafia Schmideni järgi.

1-õlavarrearter; ^ 2- biitseps; 3- triitseps;

4 - keskmine närv; 5 - ulnaarnärv; 6 - radiaalne närv; 7 - aksillaarne arter; 8- aksillaarne veen; 9 - coraco-humeral

Riis. 15. Aksillaarse arteri eksponeerimine (M. A. Sreseli järgi).

1 - korakobrahiaalne lihas ja biitsepsi lihase lühike pea; 2-aksillaarne arter; ^ 3 - keskmine närv (tõmmatud konksuga); 4 - ulnaarnärv; 5 - aksillaarne veen.

Operatsiooni tehnika. Selle arteri ligeerimine on kõige parem teha mitte mööda arteri projektsiooni joont, vaid nn ringteel läbi coracobrachialis lihase (m. coracobrachialis) kesta.

Lõike pikkus 7–8 cm tehakse piki coracobrachialis lihase kühmu, alustades selle lihase ristumistasandist suurema rinnalihase (m. pectoralis major) alumise servaga kuni kaenla sügavaima punktini. Lõigatakse läbi nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia, seejärel lõigatakse lahti korakobrahiaalse lihase fastsiaalne ümbris ja biitsepslihase lühike pea (m. Biceps brachii). Mõlemad lihased on nüri kujul paljastatud ja koos biitsepsi lihase lühikese peaga tõmmatud ette. Läbi sidekirme, mis moodustab lihaskesta tagaseina, paistab mediaannärv läbi. Mööda sondi lõigatakse lahti fastsia leht. Arter asub keskmise närvi taga. Veen jääb arterist mediaalselt. Arter tuleb isoleerida väga hoolikalt, et mitte veeni vigastada. Viimase vigastus võib põhjustada õhuemboolia. Musculokutaanne närv (n. musculo cutaneus) jääb arterist väljapoole, küünarnärv (n. ulnaris) ning õla- ja küünarvarre nahanärvid (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) paiknevad sissepoole ning radiaalnärv. on arteri taga (joon. 14, 15).

^ Subklaviaarteri ligeerimine (a. subclavia)

Näidustused - verejooks õla ülemises kolmandikus ja kaenlas.

Õlgade alla asetatakse rull, käsi tõmmatakse sisse.

Subklaviaarter on projitseeritud piki rangluu keskosa (joon. 16).

Operatsiooni tehnika. Lõige 7-8 pikkune cm viiakse läbi rangluuga paralleelselt, 1 cm selle all, nii et sisselõike keskkoht vastab arteri projektsioonijoonele. Suure rinnalihase enda fastsia on lahti lõigatud, selle rangluuosa (pars clavicularis) ristatakse risti. Tema tupe tagasein on avatud. Siin tuleb tavaliselt vastu väline pindmine veen (v. cephalica), see on tömbi konksuga allapoole ja sissepoole tõmmatud. Fastsia tükeldatakse piki pectoralis minor (m. pectoralis minor) ülemist serva, millele järgneb lahtise kiu sügavuses neurovaskulaarne kimp. Siin võivad kohtuda lümfisõlmed, eesmise rinnanärvi oksad (p. thoracalis ant.), väikesed arterite ja veenide harud. Nüri viisil, surudes kude laiali ja ligeerides kokku puutunud väikesed veresooned, moodustavad juurdepääsu subklaviale.

arterid. Subklaviaveen (v. Subclavia) läbib sellest mõnevõrra ees ja mediaalselt, õlavarrepõimik (plexus brachialis) paikneb arterist väljapoole ja ülespoole.

c - subklaviaarteri ligeerimine: 1-projektsioonijoon; 2 - lõikejoon arteri paljastamiseks rangluu kohal; ^ 3 - lõikejoon rangluu all oleva arteri paljastamiseks; 6 - subklavia arteri topograafia: 1 - subklavia veen; 2 - subklavia arter; 3 - õlapõimik.

^ Sääreluu eesmise arteri ligeerimine (a. tibialis anterior)

Näidustused - verejooks labajala seljaosast ning sääre alumise ja keskmise kolmandiku esipinnast.

Patsiendi asend laual on seljal, sääreosa on pööratud mõnevõrra sissepoole.

Sääreluu eesmise arteri projektsioonjoon kulgeb pindluu pea ja sääreluu tuberosity (tuberositas tibiae) vahelise kauguse keskelt pahkluude vahelise kauguse keskpaigani (joonis 17).

Operatsiooni tehnika. Arteri saab ligeerida projektsioonijoone mis tahes osas. Lõike pikkus 7–8 cm. Avatakse nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia; haav liigutatakse konksudega laiali ja eesmise sääreluu lihase (m. tibi-alis anterior) ja sõrmede pika sirutajasirutaja (s.o. sirutajasirutaja sirutajalihase) vahel leitakse lihastevaheline pilu, mis paistab läbi oma alaosa sidekirme. jalg. Aponeuroosid kahetsevad üle lõhe, nad tungivad nüri teel sügavustesse ja otsivad arterit, millega kaasnevad veenid ja luudevahelisel membraanil paiknev sügav peroneaalnärv (n. peroneus profundus).

^ Sääreluu tagumise arteri ligeerimine (a. tibialis posterior)

Riis. 17. Sääreluu eesmise arteri ligeerimine.

1 projektsioonijoon; 2, 3 ja 4 - sisselõiked arteri ligeerimiseks.

Riis. 18. Riietumine

Sääreluu tagumine arter.

1 - projektsioonijoon; 2, 3 ja 4-sektsioonid arteri ligeerimiseks.

Näidustused - verejooks jalalaba plantaarpinnalt ning sääre alumise ja keskmise kolmandiku tagumisest pinnast.

Patsiendi asend laual - seljal,

Jalg on põlve- ja puusaliigestest kergelt kõverdatud ning väljapoole pööratud.

Sääre keskmises ja alumises kolmandikus olev projektsioonijoon algab ühest põikisuunalisest sõrmest mediaalselt sääreluu mediaalsest kondüülist kuni mediaalse malleoluse ja Achilleuse kõõluse vahelise kauguse keskpaigani (joonis 18).

Operatsiooni tehnika. Arteri saab ligeerida mis tahes piirkonnas piki projektsioonijoont. Naha sisselõike pikkus 7-8 cm mööda projektsioonijoont. Lõikatakse nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia, lõigatakse sääre enda fastsia. Gastrocnemius lihase serv (m. gast-

rochemius), tõmmatakse tagasi, kahel haaval lamav tallalihas (m. soleus) lõigatakse noaga lahti; viimase tera peaks olema suunatud luule. Tallalihas tõmmatakse tagasi, selle alt paistab sääre enda fastsia sügav plaat, millest kumab läbi lihastevahelises kanalis läbiv neurovaskulaarne kimp. Mööda soonega sondi avatakse närvist mediaalselt kanal, isoleeritakse ja seotakse arter.

^ Popliteaalarteri ligeerimine (a. poplitea)

Näidustused - verejooks jala ülemises kolmandikus. Patsiendi asend laual - kõhul. Projektsioonjoon popliteaalse lohu keskel (joon. 19).

Riis. 19. Popliteaalarteri projektsioon.

1 - projektsioonijoon; 2-lõige arteri ligeerimiseks.

Joonis 20. Popliteaalarteri topograafia,

1 - popliteaalarter; 2 - popliteaalne veen; .3 - sääreluu närv; 4 - ühine peroneaalnärv; 5 - väike saphenoosne veen; 6 ja 7 - poolmembraansed ja poollihased; kaheksa - biitseps femoris; 9 - gastrocnemius lihase pea.

Operatsiooni tehnika. Lõike pikkus 7–10 cm piki projektsioonijoont, st reie mõlema kondüüli vahelise kauguse keskel. Lõika nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia. Oma ühest kohast sisselõigetega fastsia avatakse piki sondi, et mitte vigastada närvi, siis

pym viisil eraldada neurovaskulaarne kimp. Esimene on närv, seejärel veen, arter asub sügaval luu lähedal (pidage meeles "HeVA"), arter paljastatakse ja ligeeritakse (joonis 20).

^ Reiearteri ligeerimine (a. femoralis)

Näidustused - verejooks põlvest, reie alumisest ja keskmisest kolmandikust, reie kõrge amputatsioon.

Patsiendi asend laual - seljal.

Projektsioonjoon kulgeb pupartside keskosast reieluu mediaalse kondüülini (joonis 21). See joon ulatub välja ainult siis, kui jäse on pööratud väljapoole ja painutatud põlve- ja puusaliigestes.

Operatsiooni tehnika. Arteri saab ligeerida mis tahes kohas. Oluline on eristada ligeerimist sügavama väljavoolu kohal ja all

Riis. 21. Reiearteri projektsioonijoon ja lõikekohad (/).

Riis. 22. Reiearteri isoleerimine erinevatel tasanditel.

1-pupartova side; ^ 2 - reieluu veen; 3 - suur saphenoosveen; 4 - ovaalne lohk; 5 - rätsepalihas; 6 - sisemine nahanärv; 7 - reiearter; kaheksa - sisemine lai lihas; 9 - suure röövija lihase kõõlus.

Milline reiearter (a. profunda femoris), mille kaudu saab kollateraalset vereringet taastada.

Reieluuarteri ligeerimine sügava reiearteri päritolu kohal tehakse tavaliselt otse punnilise sideme all. Lõikamine algab kell 1 cm pupartova kohal

sidemed ja jätkake vastavalt projektsioonijoont pikkusega 8-9 cm. Lõikatakse nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia. Keskendudes pupart sideme alumisele servale ja foramen ovale piirkonnale, lõigatakse sidekirme pindmine plaat piki soonega sondi lahti ja arter isoleeritakse nüri viisil. Reieluu veen läheb mediaalselt arterisse; et veeni mitte kahjustada, tuleks Deschampi nõel koos ligatuuriga läbi viia veeni küljelt (joonis 22).

Riis. 23. Pupartside ja sisselõike joon (/) projektsioonijoon (2) niudearteri ligeerimiseks.

Riis. 24. Välise niudearteri topograafia.

1 - reieluu närv; 2-nimmelihas; 3 - välimine niudearter; 4 - välimine niudeveen.

Reiearteri ligeerimiseks allpool reie sügava arteri alguspunkti tehakse sisselõige piki projektsioonijoont suurusega 8–9 cm, algusega 4-5 cm alla pupartite sideme. Paljastatud on nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsia. Mööda poolläbipaistva sartoriuse lihase mediaalset serva avaneb lai fastsia. Sartoriuse lihas tõmmatakse väljapoole. Selle lihase tupe tagumise lehe kaudu paistavad veresooned läbi. Lihase ümbrise tagumine sein lõigatakse hoolikalt piki sondi lahti, reiearter eraldatakse ja ligeeritakse sügava reiearteri päritolu alla. Viimane väljub reiearteri peatüve välisseinast 3.–5. cm alla pupartite sideme.

^ Välise niudearteri ligeerimine (a. iliaca externa)

Näidustused - reie kõrge amputatsioon, reie harjutus, verejooks reiearterist otse puparti sideme alt.

Patsiendi asend laual - seljal.

cm paralleelselt pupartsidemega 1 võrra cm tema kohal. Sisselõike keskosa peaks ligikaudu vastama puntra sideme keskkohale (joonis 23). Lõike sisemine ots peaks lõppema enne 3.-4 cm häbemekobarale, et vältida spermaatilise nööri kahjustamist.

Avatakse nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia, lahkatakse välise kaldus lihase aponeuroosi. Lõikuse käigus veresooned ristuvad ja ligeeritakse. Sisemised kaldus (m. obliquus internus abdominis) ja põikisuunalised kõhulihased (m. transversus abdominis) tõmmatakse ülespoole (joon. 24). Nende taga asetsev põikfastsia lõigatakse mööda soonega sondi lahti, selle taga paikneb lahtine rasvkoe kiht, kude lükatakse nüri teel lahku ja leitakse väline niudearter, veen jääb arterist mediaalselt. Arter isoleeritakse ja ligeeritakse. Cooperi nõel tuleb läbi viia veeni küljelt, et seda mitte vigastada.

^ Hüpogastrilise arteri ligeerimine (a. iliaс interna)

Näidustused - verejooks tuharapiirkonnast, ülemiste või alumiste tuharaarterite vigastus (a. a. glutei sup. ja inf.). Tuharapiirkonna verejooksu korral saab ligeerida tuharaarterid. Tuharate arterite paljastamise operatsioon on aga tülikam ja ülemise tuharaarteri lühikest tüve on palju keerulisem leida; sellistel juhtudel on alati soodsam ligeerida hüpogastriline arter.

Patsiendi asend laual - tervel küljel, alaselja all - rull.

Operatsiooni tehnika. Lõike pikkus 12–15 cm algab XI ribi otsast allapoole ja mediaalselt kõhusirglihase välisservani, sisselõige on mõnevõrra kaarjas, väljapoole kumer (joon. 25).

Lõika nahka, nahaalust kudet, pindmisi ja sügavaid fastsiaid, väliseid kaldus, sisemisi kaldus ja põiki kõhulihaseid. Kõrval asetsev põikfastsia lõigatakse piki sondi ettevaatlikult lahti ja kõhukelme kott lükatakse nüri viisil sissepoole. Põikfastsia tükeldamisel võite kogemata avada kõhukelme; kui viimane avatakse, tuleb see kohe katkematu õmblusega kinni õmmelda. Pärast tagasitõmbamist

B kortsud haava sügavuses retroperitoneaalses koes, leitakse veresooned, ühine niudearter ja -veen (a. iliaca communis ja v. iliaca communis), leitakse ühise niudearteri jagunemiskoht, hüpogastriaalne arter. isoleeritud. Viimane asub väikese vaagna külgseinal, samanimeline veen asub selle taga ja väline niudeveen on ees, seega tuleb hüpogastraalne arter isoleerida väga hoolikalt, et mitte kahjustada külgnevaid veene. .

Riis. 25. Lõige hüpogastrilise arteri eksponeerimiseks Pirogovi järgi.

1-projektsioonijoon ja lõikejoon.

. Lõikamise käigus seotakse lahtilõigatud veresooned kohe kinni, muidu häirib haava põhja kogunev veri orienteerumist. Eriti ettevaatlik tuleb olla veresoonte eraldamisel retroperitoneaalses koes, ristuvad veenid tuleb ligeerida. Kahe ligatuuri vahele tehakse ristmik. Väikeses vaagnas kulgeb kusejuha üle hüpogastrilise arteri (ristub selle). Hüpogastrilise arteri isoleerimisel tuleb jälgida, et see ei oleks kahjustatud ega kukuks ligatuuri.

^ Sisemise rinnaarteri ligeerimine (a. thoracica interna)

Näidustused - verejooks rindkere vigastuse korral läbipääsu piirkonnas a. thoracica interna, kui torakotoomia esialgne etapp, kui üks stenokardia ravi kirurgilisi meetodeid.

Patsiendi asend laual - seljal.

Operatsiooni tehnika. 5–6 pikkune sisselõige cm toodetud peaaegu paralleelselt rinnaku servaga, 1 cm sellest tagasi astudes on mugavam teha sisselõiget rinnaku servast veidi viltu sisse külgsuunas, nii et sisselõike keskpunkt vastaks veresoone ligeerimise tasemele.

Tükeldatakse nahk, nahaalune kude, pindmine fastsia, rinnalihas ja sügavfastsia. Haava mediaalses nurgas paistavad silma valged läikivad kõõluste kimbud, nende all asuvad sisemise roietevahelise lihase (m. intercostalis int.) viltused kiud. Lihaskiud on nürilt eraldatud, nende all asub arter, arterist väljapoole samanimeline veen. Arter isoleeritakse ja ligeeritakse.

A. thoracica interna saab siduda mis tahes roietevahelises ruumis piki seda, kuid see on mugavam teises või kolmandas, kuna viimased on laiemad.

^ Unearterite ligeerimine (a. a. carotis externa ja interna)

Näidustused - verejooks unearterite harudest, nii väliselt kui ka sisemiselt.

Patsiendi asend laual - õlgade alla asetatakse rull, pea visatakse tagasi ja pööratakse vastupidises suunas.

Riis. 26. Unearterite topograafia.

^ 1 - ühine näoveen; 2 - sisemine kägiveen; 3 - sternocleidomastoid lihas; 4 - ülemine kilpnäärme arter; 5 - ühine unearter; 6 - hüpoglossaalse närvi laskuv haru; 7 - ülemine kilpnäärme veen.

Operatsiooni tehnika. Lõike pikkus 7–8 cm viiakse läbi mööda sternocleidomastoid lihase (m. sternocleido-mastoideus) eesmist serva, alustades alalõua hapruse tasemest. Nahk, nahaalune kude, platysma tükeldatakse. Väline kägiveen (v. jugularis externa) nihutatakse kõrvale. Pärast tupe dissektsiooni paljastatakse sternocleidomastoid lihase eesmine serv, lihas kooritakse nüri ja surutakse väljapoole. Lihase tupe tagumine sein avatakse eelistatavalt sondi abil ja paljastatakse neurovaskulaarne kimp. Ühine näoveen (v. Facialis) paistab silma ja tõmmatakse ülespoole. Kilpnäärme kõhre ülemise serva tasemel

Seal on hariliku unearteri jagunemiskoht, selles piirkonnas väljub ülemine kilpnäärmearter (a. thyreoidea superior) välisest unearterist. Väline unearter on kõige mugavam ligeerida veidi kõrgemale ülemise kilpnäärme arteri päritolust (joonis 26).

Väline unearter asub sisemisest unearterist rohkem ees ja mediaalselt, viimasel selles piirkonnas ei ole sellest välja ulatuvaid harusid, välisest aga väljuvad oksad. Sisemise unearteri ligeerimine on äärmiselt haruldane, tavaliselt ligeeritakse ühine unearter. Arteri valik tuleks teha väga hoolikalt, ainult nüri viisil. Arterile külgsuunas asub sisemine kägiveen (v. jugularis interna) ja vagusnärv (n. vagus) nende vahel. Arteri pinnal on hüpoglossaalse närvi (n. hypoglossus) laskuv haru, seda tuleb nihutada küljele. Eraldage vaguse närv ettevaatlikult arterist. Arter ligeeritakse tavalisel viisil.

Ühise unearteri ja sisemise unearteri ligeerimisega võivad kaasneda tõsised tagajärjed aju pehmenemise tagajärjel aneemia tekke tõttu, mistõttu tuleb seda kasutada erandjuhtudel.

Et teha kindlaks, kas veritsus on pärit välise unearteri harudest või sisemise arteri harudest, asetatakse välisele arterile ajutine ligatuur ja arter tõmmatakse selle sidemega kokku. Kui verejooks on peatunud, võite piirduda välise unearteri ligeerimisega; kui verejooks jätkub, tuleb ühine unearter ligeerida.

Hoiatus vigade ja ohtude eest

Vaskulaarse kimbu jämedalt valides võib vigastada arter või veen, arteri veenist eraldamisel on võimalik murda veenist ulatuvad venoossed oksad. Tekib verejooks, operatsioon on keeruline. Seetõttu on anumate isoleerimisel vaja tegutseda väga ettevaatlikult, kasutada tuleb ainult anatoomilisi pintsette. Kirurgiliste pintsettide kasutamine on vastuvõetamatu.

Arteri all Deschampi ja Cooperi nõelaga ligatuuri läbiviimisel võib läheduses asuv veen vigastada, mis on eriti ohtlik, kuna võib tekkida õhuemboolia. Et vältida nõela alati läbi veeni küljelt. Vereringe parandamiseks pärast alajäseme peamiste veresoonte ligeerimist soovitavad mõned (V. A. Oppel) ligeerida samanimelist veeni samaaegselt arteriga; vere väljavoolu viivitus vähendab mõnevõrra aneemia teket jäsemetes.

^ VEREÜLEKANDMINE,

VEREASENDAJAD JA ŠOKKIVASTASED LAHENDUSED

Praegu kasutatakse kirurgilises praktikas laialdaselt vereülekannet ja verd asendavaid lahuseid. Ükski suurem operatsioon ei möödu ilma vereülekande või erinevate verd asendavate lahuste infusioonita, seetõttu peab igas kirurgilises osakonnas olema selleks vajalik varustus ning kirurgiaosakonna töötajad peavad valdama vereülekande tehnikat ja verd asendavate lahuste infusioon.

Mõnikord võivad verd asendavad lahendused tulla neid lahendusi koostavatest asutustest ja sagedamini on vaja lahenduste valmistamine korraldada kohapeal. Seetõttu peab iga kirurgiaosakonda juhtiv kirurg teadma lahuste koostist ja nende valmistamise tehnikat.

^ Verd asendavate ja šokivastaste lahuste koostis

Välja on pakutud päris palju erinevaid retsepte verd asendavateks ja šokivastasteks lahendusteks. Kõige tavalisemad on 5% glükoosilahus ja füsioloogiline soolalahus. Nendele põhilahustele lisatakse mitmesuguseid muid aineid, et tugevdada lahuse toimet patsiendi keha erinevatele süsteemidele. Alkoholi kasutatakse sageli šokivastase vahendina, seega on 10% alkoholilahus 5% glükoosilahuses või soolalahuses hea šokivastane lahus. Seda lahust saab kasutada nõrgestatud patsientidel anesteesia alusena. Intravenoosne manustamine 300–500 ml See lahendus kutsub esile kerge une, mis võimaldab teha ka pikaajalisi operatsioone kohaliku tuimestuse all.

Siin on retseptid mõnede levinumate lahenduste jaoks, mida on lihtne kohapeal valmistada.

V. I. Popovi vedelik

Glükoos 150,0 soodavesinikkarbonaat. . 4.0

Naatriumkloriid. . . 15,0 Veinipiiritus 95°. 100,0

» kaltsium. . 0,2 destilleeritud

» kaalium... 0,2 vesi 1000,0

I. R. Petrovi vedelik

Naatriumkloriid. . . 12,0 Glükoos 100,0

» kaltsium... 0,2 Veinialkohol 95°. 50,0

» Kaalium.... 0,2 Naatriumbromiid. . 1.0

Bikarbonaatsooda... 1,5 Destilleeritud vesi 1000,0

Leningradi vereülekande instituudi antišokilahus nr 43

Naatriumkloriid... 8,0 Veronal. . . . . . . 0.8

Glükoos 50,0 Metüleensinine. 0,002

Alkohol vein 95 °-ny. 50,0 Destilleeritud vesi 1000,0

Kaltsiumkloriid... 2,0

Soolalahuse infusioon CIPC

Naatriumkloriid... 8,0 Naatriumkarbonaat, . 0.8

» Kaalium.... 0,2 Fosfaat

» kaltsium. . . 0,25 naatriumi 0,23

Magneesiumsulfaat. . 0,05 Destilleeritud vesi 1000,0

CIPC vedelik (vastavalt N. A. Fedorovi retseptile)

Naatriumkloriid. . » 15,0 Eukodal 0,08

» kaltsium... 0,2 Efedriin 0,2

Destilleeritud vesi 1000,0

Lahuste valmistamisel tuleb erilist tähelepanu pöörata nii lahuste enda valmistamisele kui ka nõude valmistamisele, milles lahuseid hoitakse. Lahused tuleb valmistada kvaliteetse destilleeritud veega. Selleks on vaja jälgida destilleerimise, jahutussüsteemi ja torustiku põhjalikku puhtust. Lahused tuleb valmistada värskes destilleeritud vees. Lahuste valmistamiseks ei tohi kasutada vett, mis on seisnud 6 tundi või kauem.

Lahuste valmistamiseks kasutatavad soolad ja muud orgaanilised preparaadid peavad vastama intravenoossete preparaatide keemilistele ja farmatseutilistele nõuetele.

Saadud värske destilleeritud vesi keedetakse uuesti ja alles seejärel lahjendatakse selles vastavad preparaadid. Lahus filtreeritakse läbi steriilse paberfiltri, millesse asetatakse steriilne imav vatt. Lahusega anum suletakse steriilse tavalise või puuvillase marli korgiga, kael seotakse pealt vahariidega. Sel viisil valmistatud lahus steriliseeritakse.

Kõik lahuste jaoks kasutatavad nõud pestakse seebi ja seebipulbriga, seejärel pestakse 0,25% lahusega.

vesinikkloriidhape, pesti kaks korda destilleeritud veega ja kuivatati.

Lahendused tuleks valmistada spetsiaalses kastis; lahust valmistav isik peab kandma steriilset maski.

Intravenoosne infusioonilahus peab olema täiesti läbipaistev. Kui lahus sisaldab helbeid, niite või üldse suspensiooni, ei tohi sellist lahust kasutada. Kui anum lahusega avati ja kogu lahust ei kasutatud, tuleb pärast anuma korgiga sulgemist lahust keeta vähemalt 10 min, korgi avamisel kogemata anumasse sattunud mikroorganismide hävitamiseks. Keedetud lahus võib seista mitu päeva, enne kasutamist tuleks see uuesti läbi keeta.

Viimasel ajal on laialdaselt kasutatud erinevaid valgu hüdrolüsaate: L-103, aminopeptiid, aminokroviin, polüglütsiin jne. Need lahused on parimad verd asendavad lahused, kuna sisaldavad valgukomponente. Parim on neid manustada intramuskulaarselt või subkutaanselt.

^ Seadmete ettevalmistamine

Uued klaasnõud, klaas- ja kummitorud nõuavad erilist käsitsemist. Kummist torud peaksid olema heast materjalist, siledad ja elastsed (kummist, mida kasutatakse mao sondide ja kateetrite valmistamisel).

Kõik klaasnõud pestakse jooksva vee all. Pesemisel hõõrutakse kummitorud sõrmede vahel põhjalikult läbi. Seejärel keedetakse nõud ja torud 10 min leeliselises lahuses ja 10 min destilleeritud vees ja seejärel kuivatati ahjus 100°C juures.

Uued Dufo nõelad pühitakse põhjalikult rasvast, pestakse kummipurgist veega, seejärel puhastatakse põhjalikult tornile istutatud ja ammoniaagiga niisutatud vatiga, seejärel eetriga või alkoholiga niisutatud vatiga, seejärel pühitakse nõela luumen. kuiv puuvill mandril. Nii puhastatud nõelad kastetakse 12 tunniks 96° piiritusse, seejärel kuivatatakse eetriga. Töödeldud nõelu ja eraldi töödeldud mandriini säilitatakse 3% parafiini lahuses eetris, otstega ülespoole, jahvatatud korgiga purgis. Enne kasutamist kontrollitakse nõelu tavaliselt mandriiniga.

Vereülekandeseadmeid tuleb hoolikalt kontrollida kõigi osade täpse sobivuse osas, eriti kummi- ja klaastorude kinnituskohtades. Kummist torud peavad olema hästi venitatud üle klaastorude ja sisse

Need kohad ei tohiks isegi tugeva surve korral lekkida vedelikku ega läbida õhku.

Põhjalikult pestud seadmed steriliseeritakse tavapärases autoklaavis; steriliseerimiseks mähitakse see spetsiaalsetesse laiadesse rätikutesse või asetatakse spetsiaalsetesse kottidesse.

Mõnikord pärast vereülekannet või lahuste infusiooni täheldatakse komplikatsioone palaviku ja külmavärinate kujul. Need tüsistused võivad tekkida seadme ebaõige ettevalmistamise tagajärjel. Seetõttu tuleks erilist tähelepanu pöörata juba kasutusel olnud seadmete ettevalmistamisele.

Kõik seadmed pärast vereülekannet pestakse kohe veejoaga ja keedetakse või steriliseeritakse, seejärel mähitakse see steriilsesse rätikusse ja hoitakse kuni järgmise vereülekandeni.

Kui seda kohe ei tehta, võivad kogemata kummi- ja klaastorude ühenduskohtadesse jäänud mikroorganismid seadmete ladustamise ajal paljuneda ja anda terveid kolooniaid.

Steriliseerimine enne vereülekannet tapab bakterite kolooniad, kuid nende kehad jäävad alles ja põhjustab pürogeenset reaktsiooni. Seetõttu tuleb seadmed kohe pärast vereülekannet steriliseerida, et hävitada kogemata sinna jäänud bakterid. Kui vereülekannet kohe ei tehta, tuleb seadmed enne vereülekannet uuesti steriliseerida.

Pärast kasutamist pestakse nõelad põhjalikult kraani all, puhastatakse mandriiniga, pühitakse pehme rätikuga, puhutakse ja asetatakse eemaldatud mandriiniga absoluutsesse alkoholi vähemalt 12 tunniks ning seejärel asetatakse 3% parafiini lahusesse. eeter.

Vereülekandeseadmeid tuleb hoida steriilselt kastis või steriilse lina sisse mähituna või asetada steriilsesse kotti, millele on märgitud steriliseerimise kuupäev.

Vereülekande ja lahuste korraldamiseks on vaja järgmisi esemeid:

Ruumiliustik 1

Vere transpordikast... 1

Sifoontorud 10 tk.

Kummist torud ^ 2 kg

Klaastorud 500 G

Tilgutajad 10tk.

Kolvid mahutavusega 1 l erineva kujuga. . 15 >

Klaaslehtrid 3 »

Kruviklemmid 5 »

Dufo nõelad 20 »

Klaaskanüülid 10 »

Puidust või metallist tugi vereampullide tugevdamiseks ja

Lahusekolvi sätted 2 »

Erineva suurusega süstlad 5 tk.

Nõelad erineva paksusega süstalde jaoks. . kümme "

Frank nõel 1 »

Slaidid 10 »

Lamedad taldrikud 2 »

Silmapipetid 5 »

Hoiukast standardse viina jaoks
rotok 1 »

Vidalevski katseklaasid 10 »

Richardsoni silindrid 2 »

Kotid seadmete steriliseerimiseks. . 20"

Ülejäänud vajalikud esemed leitakse alati igast kirurgiaosakonnast.

Subklaviaarteri ligeerimisel a. subklavia , kollateraalne tsirkulatsioon areneb anastomooside kaudu kaela põikarteri vahel, a. transversa colli , ja suprascapular arter, a. suprascapularis , õla tagumise ja eesmise ümbritsevate arteritega, aa. circumflexa humeri anterior et posterior , ja abaluu ümbritsev arter , a. circumflexa scapulae, samuti anastomoosid sisemiste ja külgmiste rindkere arterite vahel, a. thoracica interna ja a. thoracica lateralis.

Õlaliigese ümbermõõdus moodustuvad kaks võrgustikku - abaluu võrk, rete scapulae , ja õlavõrk rete acromiale .

Aksillaarse arteri ligeerimisel a. axillaris , tagatistsirkulatsioon toimub läbi abaluu võrgu, rete scapulae , või abaluu arteriaalne ring, läbi anastomooside subklavia arteri harude vahel - kaela põiki arter ,a . transversa colli, suprascapulaarne arter, a. suprascapularis; aksillaarse arteri harudega - rindkere-seljaarter, a. thoracodorsalis , ja seda ümbritsev abaluu arter , a. circumflexa scapulae.

Ümber õlavarreluu kirurgilise kaela eesmise ja tagumise tsirkumfleksarteri anastomoosiga, a. circumflexa humeri anterior et posterior ,kaenlaalune arter moodustab õlavarrepõimiku rete humere . See põimik tagab õlaliigese ja külgnevate lihaste verevarustuse.

Tagatud vereringe õlavarrearteri ligeerimise ajal, a. brachialis , areneb anastomooside kaudu õla sügava arteri harude vahel, a. profunda brachii, keskmised ja radiaalsed möödaviiguarterid, a.collaterales radialis et media, küünarluu ülemised ja alumised möödavooluarterid, a. collateralis ulnaris superior ja sisemine , radiaalsete ja ulnaararterite korduvate harudega, aa. reccrrens radialis ja ulnaris .

Küünarliigese ümbermõõdus küünarliigese võrk, rete articulare cubiti , milles olecranoni võrku käsitletakse eraldi, rete olecrani . Mõlemad moodustuvad õla ülemiste ja alumiste ulnaararterite (õlavarrearteri harud), õla keskmiste ja radiaalsete möödaviiguarterite (sügava arteri harud) harudest ühel küljel ja korduvate radiaalsete arterite harudest (haru). radiaalarterist), korduvad ulnaararterid (küünarluuarteri oksad) ja korduv luudevaheline arter (tagumise luudevahelise arteri haru) teisel küljel.

Palmi pinnal on randme palmivõrk, rete carpi palmare , moodustatud randme palmi okstest, rami carpei palmares , radiaal- ja ulnaararterid, samuti eesmine luudevaheline arter, a. interossea anterior.

Käe seljaosal, piirkonnas retinaculum extensorum , randme seljavõrk asub, rete carpi dorsale . See jaguneb pindmiseks selja randmevõrguks, rete carpi dorsale superficiale , asub naha all ja randme sügaval seljavõrgul, rete carpi dorsale profundum , – randmeliigeste luudel ja sidemetel Moodustub selja randmeharude anastomoosidest, rami carpei dorsales, radiaalsed ja ulnaararterid ning tagumine luudevaheline arter, a. interossea tagumine.

Pagasiruumi arterid, arteriae trunci

Rindkere aort , aorta thoracica , pikkus on umbes 17 cm, läbimõõt on 2,1–3,8 cm Asub V-VIII kehadest vasakul ja IX-XII rindkere selgroolülide kehade ees. Läbi hiatus aorticus diafragma, aort siseneb kõhuõõnde. Rindkere aort asub tagumises alumises mediastiinumis, otse lülisambal. Aordist vasakul on poolpaaritu veen v . hemiasügood , ees - perikardi kott ja vasakpoolne bronh. Parempoolne rindkere lümfijuha ductus thoracicus , ja paaritu veen v. azygos. IV-VII rindkere selgroolülide tasemel asub aort söögitorust vasakul, VIII-IX selgroolülide tasemel - taga ja X-XP tasemel - paremal ja taga. Rinnaaordist lahkuvad kahte tüüpi oksad, splanchnilised või vistseraalsed oksad, rr. vistseraalid, ja parietaalsed või parietaalsed oksad, rr. parietales.

Rindkere aordi sisemised harud rr. vistseraalid:

1. Bronhi oksad , rr. bronhiaalsed , koguses 3-4 tükki sisenevad parema ja vasaku kopsu väravatesse ning varustavad verega bronhe, kopsu sidekoe strooma, parabronhiaalseid lümfisõlme, perikardi kotti, pleurat ja söögitoru;

2. Söögitoru oksad , rr. söögitoru, 3 kuni 6 tükki varustavad söögitoru verega;

3. Mediastiinumi oksad , rr. mediastinaal, arvukad harud, mis varustavad verd mediastiinumi sidekoe ja lümfisõlmedega;

4. Perikardi oksad , rr. perikardiat, on suunatud südamekoti tagumisele pinnale.

Rindkere aordi parietaalsed harud , rr. parietales:

1. Superior phrenic arterid , aa. phrenicae superiores, koguses kaks varustada verega diafragma nimmeosa;

2. Tagumised roietevahelised arterid , aa. intercostales posteriores, koguses 9-10 paari. Üheksa neist asuvad roietevahelistes ruumides, alates kolmandast kuni üheteistkümnendani, madalaimad lähevad XII ribide alla ja neid nimetatakse hüpohondriumi arteriteks, a. subcostalis ; igas roietevahelises arteris eristatakse seljaharu, r. dorsalis , selja sügavatele lihastele ja nahale ning lülisambaharule, r. spinalis , seljaaju ja selle membraanidele.

Ülemised roietevahelised arterid varustavad rindkere seina; harud piimanäärmesse väljuvad IV-VI interkostaalsetest arteritest, alumised kolm varustavad verega kõhuseina ja diafragmat.

kõhu aort, aorta abdominalis , on rindkere aordi jätk. See algab XII rinnalüli tasemelt ja jõuab IV-V nimmelülini. See asub keskjoonest vasakul, selle pikkus on 13-14 cm, läbimõõt 17-19 mm. Seejärel jaguneb kõhuaort kaheks ühiseks niudearteriks, aa. iliacae communes dextra et sinistra . Aordi jagunemiskohast allapoole, mis on selle jätk, peenike haru, mis asub ristluu esipinnal - keskmine sakraalarter, a. sacralis mediana.

Kõhuaordist lahkuvad kahte tüüpi oksad - parietaalsed oksad, rr. parietaalid , ja sisemised oksad rr. vistseraalid.

kõhuaordi parietaalsed harud, rr. parietales:

1. Inferior phrenic arter , a. phrenica inferior , väljub kohe pärast aordi väljumist läbi diafragmaatilise avause XII rindkere lüli tasemel ja läheb diafragma kõõluseosa alumisele pinnale. Parem arter läbib alumise õõnesveeni taga, vasak - söögitoru taga. See varustab diafragmat, eraldab ülemisi neerupealiste artereid, aa. suprarenales superiores .

Riis. 2.14. Kõhuaordi oksad (skeem).

1 - käärsoole põiki; 2 - truncus coeliacus; Z - a. gástrica sinistra; 4 - a. splenica (Henaus); 5 - cauda pankreatis; 6-v. henaus; 7 - a. mesenterica superior; 8 – aa. jejunales et ileales; 9 - a. colica sinistra; 10-a. mesenterica inferior; 11-a. sigmoidea; 12-a. iliaca communis; 13 - a. rectalis superior; 14 - pärasoole; 15 - käärsoole sigmoideum; 16-a. appendicularis; 17 - pimesool; 18-a. ileocaecalis; 19-a. colica dextra; 20-a. koolikute söötmed; 21-v. mesenterica superior; 22-v. mesenterica inferior; 23-v. porta hepatis; 24 - caput pankreatis; 25 - kaksteistsõrmiksool; 26 - hepar; 27 - vesica felae; 28-a. hepatica communis.

2. Nimmearterid, aa. lumbales , 4-5 haru ulatuses, väljuvad I-IV nimmelülide kehade tasemelt, kulgevad paralleelselt tagumiste interkostaalsete arteritega. Kaks ülemist haru kulgevad neerude ja diafragma taga, kaks alumist on taga m. psoas major . Jõudes selgroolülide põikprotsessidesse, jaguneb iga nimmearter selja- ja seljaharuks, r. spinalis et r. dorsalis . Selja lihaste ja naha verevarustus, seljaaju koos selle membraanidega.

3. Keskmine sakraalne arter , a. sacralis mediana , on kõhuaordi jätk selle jagunemise kohas kaheks ühiseks niudearteriks. Verevarustus ristluusse, ümbritsevatesse lihastesse ja pärasoole.

Kõhuaordi sisemised harud, rr. vistseraalid , jagatud paariliseks ja paarituks.

Paarimata vistseraalsed oksad:

1. Tsöliaakia tüvi, truncus coeliacus . Anum on 1–2 cm pikk, väljub XII rindkere tasemelt - I nimmelüli kere ülemisest servast, jaguneb kolmeks haruks:

1.1. Vasak maoarter, a. mao sinistra , lähenedes mao südameosale, eraldab söögitoru oksad, rr. söögitoru , siis läheb väiksema omentumi lehtede vahele mööda mao väiksemat kumerust vasakult paremale, saates oksad mao eesmise ja tagumise seina külge;

Riis. 2.15. Mao, kaksteistsõrmiksoole, kõhunäärme arterid
ja põrn. Kõht on ülespoole pööratud.

1-a. mao sinistra; 2-a. splenica; 3-a. gastroepiploica sinistra; 4 – aa. gastricae breves; 5 – a. gastroepiploica sinistra; 6-a. caude pankreatis; 7-a. pankrease magna; 8-a. pankrease inferior; 9-a. pankreatica dorsalis; 10-a. pankreaticoduodenalis inferior; 11-a. pankreaticoduodenalis anterior inferior; 12-a. pankreaticoduodenalis posterior inferior; 13 - a. pankreaticoduodenalis anterior superior; 14 - a. pankreaticoduodenalis posterior superior; 15-a. pankreaticoduodenalis anterior superior; 16-a. gastroduodenalis; 17-a. gastroepiploica dextra; 18-a. hepatica propria; 19-a. gastrica dextra; 20-a. hepatica communis; 21 - truncus coeliacus.

1.2. Tavaline maksaarter, a. heratica communis , asub mao püloorse osa taga ja sellega paralleelselt, siseneb väiksema omentumi paksusesse ja jaguneb kaheks haruks:

1.2.1. Gastroduodenaalarter, a. gastroduodenalis , mis läheb alla, mao püloorse osa taha, ületades selle ülalt alla ja jaguneb kaheks anumaks:

Ülemine pankrease kaksteistsõrmiksoole arter a. pankreaticoduodenalis superior , mis asub kõhunäärme pea ja kaksteistsõrmiksoole laskuva osa vahel 12 ning annab oksi kõhunäärme pähe, rr.pancreatici , kaksteistsõrmiksoole, rr . kaksteistsõrmiksoole.

Parem gastroepiploiline arter a. gastro-roomentalis dextra , kulgeb piki mao suuremat kumerust suurema omentumi lehtede vahel ja eraldab oksi: mao eesmisele ja tagumisele pinnale, rr. gastrici , ja ka suurele teele, rr.omentales .

1.2.2. Oma maksaarter a. hepatica propria , läheb paksuses maksa väravasse lig. hepatoduodenale , vasakul pool ductus choledochus ja mõnevõrra ees v. portae . Olles lähenenud maksa väravatele, jaguneb oma maksaarter paremale, r. dextra , ja lahkus r. sinistra, oksad . Nad jätavad ta maha:

Õige maoarter a. gastrica dextra , suundudes mao väiksema kumeruse poole, läheb see väiksema omentumi lehtede vahele paremalt vasakule, kus see anastomoosib koos vasaku maoarteriga.

Sapipõie arter , a. tsüstiline, väljub omaenda maksaarteri paremast harust.

1.3. põrnaarter, a. lienalis, kulgeb kõhu taga mööda kõhunäärme ülemist serva. Pärast kõhunäärme saba jõudmist siseneb see mao-põrna sidemesse, lig. gastrolienale , ja väravas on põrn jagatud 3 - 6 haruks. Põrnaarter annab oksad:

1.3.1. Pankrease kehale ja sabale, rr. pankrease ;

1.3.2. lühikesed maoarterid aa. gastricae breves , mao tagaseina külge;

1.3.3. Vasak gastroepiploiline arter, a. gastroomentalis sinistra , suurim haru, mis asub suurema omentumi lehtede vahel piki mao suuremat kumerust, läheb vasakult paremale ja anastomoositakse koos parema gastroepiploilise arteriga.

2. Ülemine mesenteriaalarter , a. mesenterica superior , väljub 1. nimmelüli tasemelt. Selle algus asub kõhunäärme pea ja kaksteistsõrmiksoole horisontaalse osa vahel 12, seejärel läheb see kõhunäärme alumise serva ja kaksteistsõrmiksoole tõusva osa vahelisse pilusse, siseneb peensoole mesenteeria juure. II nimmelüli tasemel, moodustades kaare, mille kühm on suunatud vasakule, ja ulatub paremasse niudeluu lohku.

Ülemisest mesenteriaalarterist väljuvad:

2.1. kõhunäärme alumine kaksteistsõrmiksoole arter, a. pankreaticoduodenalis inferior, mis kulgeb mööda kõhunäärme eesmist pinda, läheb ümber selle pea, kus see anastomoosib koos ülemise pankrease-kaksteistsõrmiksoole arteriga. Annab oksad kõhunäärmele ja kaksteistsõrmiksoolele 12.

2.2. kõhnad arterid, a.a. jejunales ja niudesool, a.a. ilei , koguses 16-20, minge peensoole soolestiku lehtede vahele. Need kulgevad lehvikutaoliselt, ühendades omavahel 3-4 arterikaarega. Peensoole ja selle soolestiku verevarustus.

2.3. ileokoolne soolearter, a. ileocolica . Pimeda ja terminaalse iileumi verevarustus. Eraldab pimesoole arteri, a.appendicularis , mis asub protsessi mesenteeriumis.

2.4. parem koolikute arter, a. Colica dextra , varustab tõusva käärsoole verega. Annab tõusvaid ja laskuvaid oksi.

2.5. keskmine koolikute arter, a. colica media , läheb põiki käärsoole soolestiku paksusesse, varustab soolestikku verega, andes välja parema ja vasaku haru.

3. Alumine mesenteriaalarter , a. mesenterica inferior .

Väljub aordist III nimmelüli alumise serva tasemel. Annab järgmised harud:

3.1. vasak koolikute arter, a. koolikud sinistra , mis paikneb retroperitoneaalselt, vasaku kusejuha ja vasaku munandi (munasarjaarter) ees. See jaguneb tõusvateks ja laskuvateks oksteks ning varustab verega laskuvat käärsoole. Kõik koolikute arterid moodustavad omavahel anastomoosid (riolaani kaared).

3.2. sigmoidsed arterid, a.a. sigmoideae , varustavad sigmakäärsoole verega, paiknevad esmalt retroperitoneaalselt ja seejärel selle soolestiku lehtede vahel.

3.3. ülemine rektaalne arter, a. rectalis superior , varustab pärasoole ülemist kolmandikku.

.
93. Aksillaararteri eksponeerimine ja ligeerimine.

Aksillaararteri projektsioon: piki joont kaenla laiuse eesmise ja keskmise kolmandiku vahel või piki kaenla karvakasvu eesmist piiri (Pirogovi järgi).

Aksillaararteri eksponeerimise ja ligeerimise tehnika:

1. Patsiendi asend: seljal asetatakse ülajäse täisnurga all kõrvale ja asetatakse külililauale

2. Naha, nahaaluse rasvkoe, pindmise sidekirme sisselõige, 8–10 cm pikkune, vastavalt coracobrachialis lihase kõhu punni projektsioonijoonest eespool.

3. Me lõikame lahti coracobrachialis lihase kesta esiseina piki soonega sondi.

4. Tõmbame lihase väljapoole ja hoolikalt, et mitte kahjustada sidekirmega seotud aksillaarset veeni, tükeldame korakobrahiaalse lihase ümbrise tagumise seina (mis on ka veresoonte ümbrise eesmine sein)

5. Venitame haava servad, valime välja neurovaskulaarse kimbu elemendid: ees kaenlaarter (3) on kaetud kesknärviga (1), külgsuunas - lihas-kutaanne närv (2), mediaalselt - poolt õla- ja küünarvarre naha mediaalsed närvid (6), ulnaarnärvi poolt, taga - radiaalne ja aksillaarne närv. Aksillaarne veen (5) ning õla- ja küünarvarre nahanärvid on mediaalselt nihkunud, keskmine närv nihkub külgsuunas ja kaenlaarter isoleeritakse.

6. Arter seotakse kahe ligatuuriga (kaks kesksektsiooni jaoks, üks perifeerse sektsiooni jaoks) VÄLJUNDI ALLA tr. thyrocervicalis abaluualuse arteri (a.subscapularis) VÄLJENDUSE ÜLAL. Kollateraalne tsirkulatsioon areneb anastomooside tõttu suprasapulaarse arteri (alusklavia arteri kilpnäärme kaelatüvest) ja abaluu ümber kulgeva arteri (albaluuarterist - kaenlaaluse arteri haru), samuti põiki arteri vahel. kaelast (subklaviaarteri haru) ja rindkere arterist (albaluuarterist - aksillaarse arteri harud).

94. Brachiaalarteri eksponeerimine ja ligeerimine.

P
õlavarrearteri projektsioon defineeritud kui joon, mis kulgeb kaenla tipust piki õla sisemist soont õlavarreluu mediaalse kondüüli ja õlavarre biitsepsi kõõluse vahelise kauguse keskpaigani.

Brahiaalarteri eksponeerimine ja ligeerimine on võimalik järgmistel juhtudel:

a) õla keskmises kolmandikus:

1. Patsiendi asend: seljal, käsi asetatakse kõrvallauale

2. Palpatsiooniga määrame õla biitsepsilihase mediaalse serva, seejärel 2 cm projektsioonijoonest väljapoole piki selle lihase kõhu kumerust, teeme sisselõike nahale, nahaalusele rasvkoele, pindmisele fastsiale 6 -8 cm pikk.

3. Venitame nahahaava servad ja lõikame selle fastsiaalse ümbrise esiseina mööda biitsepsi lihase mediaalset serva.

4. Tõmbame biitsepsi lihast külgsuunas ja lõikame lihase fastsiaalse ümbrise tagumise seina piki soonega sondi (mis on ühtlasi ka veresoonte ümbrise eesmine sein)

5. Määrame õlavarrearteri (kesknärv paikneb kõige pindmisemalt biitsepsilihase servas, selle alt läbib õlavarrearter)

6. Ligeerime aksillaararteri a. profunda brachii algpunktist allpool (siis areneb kollateraalne tsirkulatsioon anastomooside kaudu õla sügava arteri ja a. collateralis ulnaris superior vahel koos radiaal- ja ulnaararterite korduvate harudega)

b ) kubitaalses süvendis:

1. Patsiendi asend: seljal tõmmatakse arter täisnurga all sisse ja fikseeritakse supinatsiooniasendisse

2. 6-8 cm pikkune nahalõige projektsioonijoone keskmises kolmandikus punktist, mis on 2 cm kõrgusel mediaalsest õlalihasest läbi küünarnuki keskosa kuni küünarvarre välisservani.

3. V.mediana basiilika ristatakse kahe ligatuuri vahel, jälgides, et haava mediaalses nurgas ei kahjustataks küünarvarre sisemist nahanärvi.

4. Pirogovi trapetsikujulise sideme (aponeurosis m. Bicipitis brachii) õhukesed fastsia ja läikivad kiud, mis lähevad biitsepsi lihase kõõlusest kaldu allapoole ja mediaalselt, lõigatakse skalpelliga sisse ja seejärel lõigatakse mööda soonelist sondi mööda joont. naha sisselõige

5. Venitame haava, biitsepsi kõõluse mediaalsest servast leiame õlavarrearteri, sellest veidi mediaalselt - kesknärvi.

6. Ligeerime õlavarrearteri (selles piirkonnas on kollateraalne vereringe hästi arenenud tänu õlavarrearteri harude ning radiaal- ja ulnaararterite korduvate veresoonte vahelistele anastomoosidele)

95. Vaskulaarne õmblus (käsitsi Carrel, mehaaniline õmblus). Operatsioonid suurte veresoonte haavade korral.

1912, Carrel – pakkus esmakordselt välja veresoonte õmblusmeetodi.

Vaskulaarset õmblust kasutatakse peamise verevoolu taastamiseks järgmistel juhtudel:

a) veresoonte traumaatilised ja kirurgilised vigastused

b) piiratud pikkusega aneurüsmid, segmentaalsed oklusioonid, tromboos ja veresoonte emboolia.

materjalid: mitteimenduvad sünteetilised monofilamentniidid (proleen – kullastandard, mersileen, etilon, etibond) ja atraumaatilised lõikavad-torkivad kumerad nõelad ("läbitungivad" tipuotsad ja õhuke ümar korpus).

Instrumendid: kõige sagedamini kasutatakse spetsiaalseid instrumente: veresoonte klambrid (Satinsky külgmised push-up, sirged ja kõverad buldogid), dissector-käärid, anatoomilised pintsetid.

Vaskulaarsete õmbluste tüübid:

A. käte õmblus

a) ringikujuline (ringikujuline): 1. pidev (keerdunud) 2. sõlmeline

b) külgmine: 1. pidev (keerdunud) 2. sõlmeline; 1. põiki 2. pikisuunaline

B. mehaaniline õmblus - asetatakse peale vasokonstriktoriseadmetega

Vaskulaarse õmbluse pealekandmise tehnika põhisätted:

1. Õmmeldud veresoone piisav mobiliseerimine (kuni 1-2 cm)

2. Operatsioonivälja hoolikas verejooks (veresoone valendiku kinnitamine kummikindaribadega - žgutid, sõrm või tupfer haavas, Gepfneri klambrid jne)

3. Õmblus kantakse läbi veresoone seina kõigi kihtide

4. Õmmeldavad otsad peavad puudutama intiima

5. Nõel süstitakse ligikaudu 1 mm kaugusele anuma servast; õmbluste vahe on 1-2 mm.

6. Õmblused peavad olema piisavalt pingutatud, vaskulaarne õmblus peab olema õhukindel nii piki veresoone seinte kokkupuutejoont kui ka niitide läbimise kohtades.

7. Verevool taastatakse, eemaldades esmalt distaalsed ja seejärel proksimaalsed klambrid.

8. Veresoonte operatsioon viiakse läbi hüpokoagulatsiooni tingimustes (hepariini manustamine veeni - 5000 IU ja lokaalselt - 2500 IU hepariini lahustatakse 200 ml soolalahuses)

Ringikujulise pideva (keerdunud) Carreli õmbluse pealesurumise tehnika

(praegu kasutatakse ainult mikrokirurgias väikese läbimõõduga veresoonte õmblemiseks):

1. Kui veresoone on vigastatud, tõmbuvad intima ja meedia kokku ning liiguvad rohkem proksimaalselt, mistõttu on vaja üleliigne adventitia hoolikalt välja lõigata.

2. Asetame kolm õmblusniidihoidjat üksteisest võrdsele kaugusele (120), viies kokku õmmeldava anuma servad. Selleks õmbleme anuma mõlemad otsad kolme atraumaatilise niidiga läbi kõigi kihtide (üks adventitia küljelt, teine ​​intima küljelt), taandudes servast 1,0 mm. Toome laevade servad kokku, seome niidid. Keermete otstest venitades omandab anuma luumen kolmnurkse kuju, mis tagab, et nõel ei haara hoidikute vahel keerdõmbluse rakendamisel vastasseina.

3
. Tahked õmmeldakse järjest, ühendades iga kord põhiligatuuri niidihoidjaga.
Carreli ringikujulise keerdõmbluse pealekandmise skeem:

a - õmblushoidjad; b - anumate servade lähenemine; c – veresoonte üksikute pindade õmblemine; d - laeva viimistletud õmblus.
A.I. Morozova tehnika (nüüd kasutatakse keskmiste ja suurte veresoonte kirurgias):

1
. Kolme pistehoidja asemel kasutatakse kahte. Kolmanda hoidja roll on määratud põhilõngale.

2. Veresoonkonna ühele (eesmisele) seinale kantakse keerdõmblus, mille järel keeratakse soonega klambrid 180° ja õmmeldakse soone teine ​​poolring.

Vead ja tüsistused veresoonte õmbluse paigaldamisel:

1. veresoone valendiku ahenemine (stenoos) - esineb kõige sagedamini liigse koe kogumise tõttu. Defekti kõrvaldamine: soone servade väljalõikamine piki õmblusjoont ja uue otsast-otsa anastomoosi paigaldamine ümmarguse ots-otsa ja põiki lateraalse õmblusega või külgmise veeniplaastri paigaldamine. pikisuunaline külgmine õmblus.

2. Verejooks piki õmblusjoont - esineb sagedamini niidi ebapiisava pingutamise, veresoone seina nõrkuse tõttu põletiku ajal, hõrenemise, õmbluse purunemise tõttu. Eliminatsioon: tampoonide, hemostaatilise marli paigaldamine anumale, üksikute U-kujuliste või katkendlike õmbluste paigaldamine, fibriinliim.

3. veresoonte tromboos- tekib vigade õmbluse, veresoone ajutise kinnikiilumise, intima kokkutõmbumise ja adventitia tõttu. Eliminatsioon: arteri dissektsioon ja trombi eemaldamine, veresoonte ülevaatus balloonkateetrite abil.

Mehaanilise õmbluse pealesurumise tehnika.

Anuma otsad võetakse lahti ja kinnitatakse klammerdaja (Gudov, Androsov) klambri- ja tõukeosade puksidele, viimased ühendatakse ja spetsiaalse hoova abil õmmeldakse anuma seinad tantaalklambritega (klambrid). ).

Mehaanilise õmbluse peamised eelised: anastomoosi kiirus; anastomoosi absoluutne tihedus; õmblusmaterjali (klambrite) puudumine anuma luumenis; välistas stenoosi tekke võimaluse.

Operatsioonid suurte veresoonte haavade korral:

1. Juurdepääs veresoontele toimub nendes kohtades, kus need asuvad kõige pindmisemalt (unekolmnurk ühiste unearterite jaoks, Keni joon (spina iliaca anterior superior kuni mediaalse reieluu lihaseni) reiearteri jaoks jne)

2. Peamised teostatavate toimingute liigid:

a) haava külgmine õmblus

NB! Kui suure veresoone kaks seina on korraga kahjustatud (näiteks kuulihaavaga), tuleks veresoone eesseina haav laiendada, tagaseina haav soone valendikust õmmelda, ja eesseina haav tuleks õmmelda.

b) ringõmbluse paigaldamine (soonte ületamisel)

c) veresoonte proteesimine (kui veresoone seinu pole võimalik pingutada; sagedamini kasutatakse polütetrafluoroetüleenist, lavsaanist, dakronist, homo- ja kseno-bioproteese).

d) arteri ligeerimine – tehakse viimase abinõuna, kui:

1. ulatuslike defektide ja veresoonte kahjustuste olemasolu, kui kannatanu vajab elustamist

Kahjustatud arterite ligeerimine päästab kannatanu elu, kuid põhjustab erineva raskusastmega isheemiat. Eriti ohtlik on niudearterite, reiearteri, popliteaalarteri, ühise ja sisemise unearteri, aksillaararteri ligeerimine.

96. Kõõluse (Cuneo) ja närvi õmblus.

Tenoraffia- kõõluste õmblemine.

Nõuded kõõluste õmblustele:

1. Õmblus peaks olema lihtne ja tehniliselt teostatav

2. Õmblus ei tohiks oluliselt häirida kõõluste verevarustust

3. Õmblemisel on vaja tagada kõõluse sileda libisemispinna säilimine ja piirata niitide kasutamist miinimumini

4. Õmblus peab pikka aega kindlalt kõõluste otstest kinni hoidma ja vältima nende kildumist.

Näidustused kõõluste õmbluseks:

a) värsked haavad kõõlusekahjustusega

b) kõõluste õmblemine viivitatud perioodil, et taastada painutajate ja sirutajate funktsioon

Kõõluste õmbluste klassifikatsioon (vastavalt Rozov V.I.):

1. kõõluse pinnal paiknevate sõlmede ja niitidega õmblused (Browni U-kujuline õmblus lamedate kõõluste jaoks)

2. varresisesed õmblused, mille sõlmed ja niidid asuvad kõõluse pinnal (Lange õmblus)

3. intratrunkaalsed õmblused, mille sõlmed on sukeldatud kõõluse otste vahele (Cuneo õmblus)

4. muud õmblused (Kirschneri meetod – sidekirme kasutamine kõõluse mähkimiseks ja ühendamiseks)

T Cuneo kõõluste õmblustehnika:

1. Pika siidniidi mõlemad otsad asetatakse kahele sirgele õhukesele nõelale.

2. Kõigepealt tehakse läbi kõõluse õhuke punktsioon, astudes selle otsast 1-2 cm tagasi, seejärel torgatakse kõõlus mõlema nõelaga viltu. Selle tulemusena lõikuvad niidid.

3. Seda tehnikat korratakse 2-3 korda, kuni need jõuavad kõõluste segmendi lõpuni.

4. Seejärel hakkavad nad samal viisil õmblema teist kõõluse segmenti.

5. Keermete pingutamisel puudutavad kõõluse otsad.

Närviõmbluse töötas esmakordselt välja Nelaton (1863) ja rakendas Langer (1864).

Õmbluse põhieesmärk: kahjustatud närvi väljalõigatud kimpude täpne võrdlus nii enda kui ka ümbritsevate kudede vähima traumaga, kuna. liigne trauma suurendab degeneratiivseid nähtusi närvitüves ja aitab kaasa armkoe tekkele selle ümbermõõdus.

Närviõmbluse näidustused:

a) närvitüve täielik anatoomiline rebend

Kasutamisviisi järgi eristatakse 1. epineuraalset ja 2. perineuraalset närviõmblust.

Epineuraalse õmbluse tehnika:

1. Närvi proksimaalse otsa muutumatu lõigu küljelt isoleerimine kahjustatud ala suunas

2. Närvi või neuroomi otsad lõigatakse muutumatute kudede piires välja väga terava teraga, et lõikejoon oleks võimalikult ühtlane

3. Epineuraalne õmblus kantakse niidiga lõikenõelale.

4. Epineurium mobiliseeritakse piki närvi ümbermõõtu, võrreldakse närviotsi. Otste sobitamine ei tohiks olla liiga tihe (diastaas 0,5-1 mm).

5. Närvi servast 1 mm kaugusele süstitakse nõel risti selle pinnaga, veendudes, et see läbib ainult epineuriumi.

6. Nõel võetakse kinni nõelahoidjaga ja sisestatakse seestpoolt närvi vastasotsa.

7. Sõlm seotakse, niidiots jääb 3 cm pikkuseks.

8. Samamoodi rakendatakse teine ​​juhtõmblus esimese suhtes 180 nurga all.

9. Epineurium venitatakse ja närvi eesmisele poolringile asetatakse veel 1-2 õmblust.

10. Vahepealsed epineuraalsed õmblused asetatakse niidihoidjate vahele, vältides epineuuriumi sissepoole pöördumist

11. Õmmeldud närv asetatakse tervetesse kudedesse ettevalmistatud voodisse

T Perineuraalse õmbluse tehnika:

1. Närv on isoleeritud nagu epineuraalse õmbluse paigaldamisel. Epineurium eemaldatakse närvi mõlemast otsast 5-8 mm võrra, et avada juurdepääs kimpudele.

2. Perineuriumi taga olevale lõikenõelale niidiga õmmeldakse iga kimpude rühm eraldi (iga rühma kohta 2-3 pistet). Talade terviklikkuse taastamine algab kõige sügavamal asuvatest taladest.

97. Õla amputatsioon.

Õla amputatsiooni tehnikal on olenevalt selle rakendamise tasemest omadused:

a) alumises kolmandikus.

1. Analgeesia: tavaliselt üldanesteesia.

2. Enne amputatsiooni paigaldatakse hemostaatiline žgutt.

3. Keskmise amputatsiooninoaga tehakse ümmargune nahalõige oma sidekirmele

4. Ees, painutuspinnal tehakse naha suure kontraktiilsuse tõttu sisselõige distaalselt 2 cm rohkem kui tagant (naha kontraktiilsus üle eesmise-sisepinna on 3 cm, tagumisel-välimisel pind 1 cm)

6. Tõmmates nahka ja lihaseid, lõigatakse lihased teist korda luudeni. Oluline on mitte unustada tagumisel välispinnal asuva radiaalse närvi lõikamist.

7. 0,2 cm kõrgusel kavandatud lõikest lõigatakse luuümbris lahti ja kooritakse allapoole. Saigi läbi luu.

8. Siduge õlavarrearter, õla sügav arter, ülemine ulnaararter ja lõigake kõrgeks küünarvarre mediaan-, ulnaar-, radiaal-, lateraal- ja mediaalne nahanärv.

9. Pärast žguti eemaldamist pange väikestele anumatele ligatuur.

10. Nad õmblevad ise sidekirme ja panevad 2. päevaks nahaõmblusi koos drenaažiga.

b) keskmises kolmandikus- teostatakse kahe klapiga naha-fastsiaalmeetodil

1. Nahk ja enda fastsia lõigatakse lahti kahe (eesmine pika ja tagumise lühikese) klapi kujul. Eraldage klapid üles.

2. Lihased ristuvad eraldunud klappide aluse tasemel. Sel juhul ristatakse õla biitseps distaalselt ülejäänud osaga.

3. Luu kavandatud lõikekohast veidi proksimaalselt lõigatakse luuümbris lahti ja nihutatakse veidi alla ning seejärel luu saetakse.

4. Kännus ligeeritakse õlavarrearter, õla sügav arter, ülemine ulnar kollateraalarter, ristuvad küünarvarre mediaan-, radiaal-, küünar-, lihas-kutaan- ja mediaalne nahanärv.

5. Transekteeritud fastsia servad ühendatakse katkenud õmblustega. Õmble nahk drenaažiga.

sisse) ülemises kolmandikus– amputatsioon teostatakse kahest lihas-kutaansest klapist kännu moodustamisega, võimalusel deltalihase ja õlapea säilitamisega (kosmeetilise ja funktsionaalse kasu saamiseks; annab võimaluse kanda raskust õlal, parandab proteesimise tingimusi ):

1. Esimene klapp lõigatakse välja, kaasa arvatud deltalihas koos seda katva nahaga, säilitades aksillaarnärvi.

2. Lõika välja teine ​​luu-lihaskonna või naha-fastsiaalne klapp õla mediaalsest pinnast

3. Sulgege õlavarreluu saepuru esimese klapiga, ühendades selle õmblustega teise klapiga.

4. Pärast operatsiooni fikseeritakse õla känd röövimisasendis 60-70% ja paindeasendis 30%, et vältida õla adduktorkontraktuuri.

Meditsiin ja Veterinaar

Küünarvarre arter Radiaalne arter väljub õlavarrearterist kubitaalses lohus ja läheb küünarvarre lateraalsesse kanalisse, radiaalsesse soonde, kust see läbib koos radiaalnärvi pindmise haruga. Edasi kulgeb ulnaararter ümmarguse pronaatori õlavarrepea tagant ja keskmine närv allapoole ning asub mediaalselt küünarvarre keskmises kanalis küünarvarre keskmises kolmandikus, lähenedes kanalis kulgevale ulnaarnärvile. Küünarvarre mediaalset kanalit piirab mediaalselt randme küünarluu painutaja, külgmiselt pindmine ...

Küünarvarre arterid. Küünarliigese piirkonna arteriaalsed tagatised. Radiaalsete ja ulnaararterite ligeerimine.

Küünarvarre arter

Radiaalne arter väljub õlavarrearterist kubitaalses lohus, läheb küünarvarre külgmisse kanalisse (radiaalne soon), kust see läbib koos radiaalnärvi pindmise haruga.

Küünararter, väljudes õlavarrearterist küünarluu süvendis ümmarguse pronaatori peade vahel, eraldab ühise luudevahelise arteri. Sõrmede sügava painutaja ja pöidla pika painutaja vaheline ühine luudevaheline arter jõuab luumembraanini, kus see jaguneb kaheks haruks: eesmine luudevaheline arter ja tagumine luudevaheline arter. Edasi kulgeb ulnaararter ümmarguse pronaatori õlavarre pea ja kesknärvi tagant allapoole ja mediaalselt, asub küünarvarre keskmises kanalis küünarvarre keskmises kolmandikus, lähenedes kanalis kulgevale ulnaarnärvile. Küünarvarre mediaalset kanalit piirab mediaalselt randme ulnar painutaja, külgmiselt sõrmede pindmine painutaja, eest küünarvarre õige fastsia ja tagant sõrmede sügav painutaja. Lisaks luudevahelisele arterile eraldab ulnaararter küünarvarre lihaseid.

Eesmine luudevaheline arter asub luudevahelise membraani esipinnal. Kesknärviga kaasnev arter väljub eesmisest luudevahelisest arterist. Küünarvarre alumises kolmandikus kulgeb eesmine luudevaheline arter kvadraatpronaatori taga ja läbib luudevahelises membraanis oleva avause tagumise lihassängi. Eesmine luudevaheline arter on radiaal- ja ulnaararterite ligeerimise ajal möödaviigu tsirkulatsiooni jaoks väga oluline.

Tagumine luudevaheline arter läheb luudevahelises vaheseinas oleva augu kaudu küünarvarre tagaossa.

Küünarliigese piirkonna arteriaalsed tagatised

Suurim arv tagatisi hakkab toimima siis, kui verevool on häiritud õlavarrearteri väljalaskeava vahelises piirkonnas.a. collateralis ulnaris inferiorja arteri jagunemise koht radiaalseks ja ulnariks.

Allpool on toodud üksteisega vahetult anastomoosivad oksad.

Ülemine : Alumine :

a. collateralis radialis -> a. korduv radialis

a. collateralis media -> a. interossea retsidiivid

a. collateralis ulnaris superior<->ramus posterior a. kordub ulnaris

a. collateralis ulnaris inferior<->ramus anterior a. kordub ulnaris

Kõige ebasoodsam on peamise verevoolu seiskumine õla sügava arteri kohal.

Radiaalsete ja ulnaararterite ligeerimine

1. Radiaalarteri ligeerimine Radiaalarteri projektsioonjoon ühendab küünarnuki kõveruse keskosa pulsipunktiga. Käsi on lamavas asendis. Piki veresoone projektsiooni tehakse 6–8 cm pikkune nahalõige. Mööda soonega sondi avatakse oma fastsia ja leitakse radiaalarter koos sellega kaasnevate veenidega. Küünarvarre ülemises pooles läbib see m vahelt. brachioradialis (väljaspool) ja m. pronator teres (sees), millega kaasneb radiaalnärvi pindmine haru, küünarvarre alumises pooles - rn-i vahelises soones. brachioradialis ja rn. flexor carpi radialis. Valitud arterile kantakse ligatuur.
2. Küünarluuarteri ligeerimine Projektsioonjoon kulgeb õla sisemisest kondüülist pisikujulise luuni. See joon vastab ulnaararteri kulgemisele ainult küünarvarre keskmises ja alumises kolmandikus. Küünarvarre ülemises kolmandikus vastab ulnaararteri asukoht joonele, mis ühendab küünarnuki painde keskosa punktiga, mis asub küünarvarre mediaalse serva ülemise ja keskmise kolmandiku piiril. Käsi lamavas asendis. Mööda projektsioonijoont tehakse 7-8 cm pikkune naha sisselõige. Pärast küünarvarre enda sidekirme lahkamist tõmmatakse käe küünarluu painutaja konksuga sissepoole ja see siseneb selle lihase ja sõrmede pindmise painutaja vahele. Arter asub küünarvarre enda fastsia sügava lehe taga. Sellega kaasneb kaks veeni, arterist väljaspool on ulnaarnärv. Arter isoleeritakse ja ligeeritakse.
3. Küünarvarre närvid. Keskmine, ulnaar, radiaalnärv.

Radiaalnärvi pindmine haru küünarvarre keskmises kolmandikus saadab radiaalset arterit, küünarvarre alumises kolmandikus kaldub see radiaalarterist külgsuunas kõrvale, läheb brachioradialis lihase kõõluse alt läbi ja läheb edasi õlavarre tagapinnale. küünarvarre ja tungib seejärel kätte, kus see innerveerib kahte ja poolt sõrme radiaalsest küljest.

Küünarvarre küünarluu närv läbib randme ulnar painutaja kahe pea vahelt ja asub küünarvarre mediaalses kanalis küünarvarre keskmises kolmandikus, sellele läheneb küünarluuarter. Küünarvarre alumises kolmandikus väljub seljaharu küünarluu närvist, mis randme küünarluu painutaja kõõluse all paindub ümber küünarluu, läbistab küünarvarre fastsia ja nahaaluses koes läheb selga. käel, kus see innerveerib kahte ja poolt sõrme ulnar küljelt. Küünarluu neurovaskulaarne kimp mööda küünarvarre mediaalset kanalit ulatub randmeni ja läbi ulnara kanali läheb randmekanal kätte.

Keskmine närv tungib küünarvarre ümmarguse pronaatori õlavarre õlavarre ja küünarluu vahel ning asetseb seejärel rangelt küünarvarre keskel sõrmede pindmiste ja sügavate painutajate vahel. Küünarvarre eesmine luudevaheline närv väljub pronator terese peade vahelisest keskmisest närvist, mis koos samanimeliste veresoontega läbib sõrmede sügava painutaja ja pöidla pika painutaja vahelt. luudevahelise membraani esipind ja läheb alla raamitud pronaatori taha, andes oksad lähimatele lihastele. Küünarvarre alumises kolmandikus kulgeb keskmine närv külgmiselt ümber sõrmede pindmise painutaja ja randme piiril paikneb randme radiaalse painutaja kõõluste vahel külgmiselt, sõrmede pindmise painutaja kõõluste vahel mediaalselt, pikk palmilihas ees ja sõrmede sügav painutaja taga. Edasi läheb keskmine närv koos kolme lihase kõõlustega läbi karpaalkanali käele.

Nagu ka muud tööd, mis võivad teile huvi pakkuda
12515.		AUTONOOMSE INVERTERIGA SAGEDUSJUHTIMISEGA ELEKTRIAJA UURIMINE	3,21 MB
	AUTONOOMSSE INVERTERIGA SAGEDUSJUHTIMISEGA ELEKTRIAJA UURING Õppe- ja uurimistöö juhend kursusel Automatiseeritud elektriajam mäe- ja naftateaduskonna üliõpilastele, eriala 180400 EAPU Laborat
12516.		ÜLDVIBRATSIOONI MÕÕTMINE JA ANALÜÜS	370,5 KB
	ÜLDVIBRATSIOONI MÕÕTMINE JA ANALÜÜS Töö eesmärk: 1 koondada vibratsiooni kui ohtliku ja kahjuliku tootmisteguri teoreetilised põhisätted; 2 õppida hindama vibratsiooni töökohtadel ja määrama vibratsiooniisolatsiooni efektiivsust.
12517.		Tööstusmüra mõõtmine ja vähendamine	315,5 KB
	Tööstusliku müra mõõtmine ja vähendamine: juhendid laboritöödeks distsipliinil Eluohutus / Yu. N. Khmelnitsky L. Ya. Ufimtseva B. V. Musatkina O. V. Ignatov E. N. Ryžkova; Omski osariik suhtlemisviisid. Omsk 2007. 32 lk. Meetodis...
12518.		VEDELIKKE PINNEPINGED	123,5 KB
	Teema: VEDELIKKE PINNEPINGE Eesmärk: Uurida vedelike pindpinevusi ja määrata pindpinevuste kordaja. teooria. Mõelge molekulidele mõjuvatele jõududele, millest üks ...
12519.		KEHADE SOOJUSMAHJU MÕÕTMINE	101KB
	Teema: KORRADE SOOJUSMAHJU MÕÕTMINE Eesmärk: mõõta klaaside soojusmahtuvust ning messingist ja duralumiiniumist silindrite erisoojusvõimsusi Seadmed ja tarvikud: paigaldus mõõtmiseks. PAIGALDUSE KIRJELDUS Seadme välimus ...
12520.		Virtuaalserveri paigaldamine ja andmebaasi loomine	923,21 KB
	Laboritöö nr 2 Virtuaalserveri paigaldamine ja andmebaasi loomine. Töö eesmärk: läbi mõelda PHP ja MySQL tööks vajaliku tarkvara installeerimise protsess. Teoreetiline teave PHP5/MySQL platvormiga töö alustamiseks peate esmalt installima
12521.		CorelDRAW käivitamine ja liides	5,51 MB
	Praktiline töö nr 1. CorelDRAW programmi käivitamine ja liides. Teoreetiline osa. Pärast programmi käivitamist ja töövaliku valimist näeme ekraanil CorelDRAW programmi peaakent koos kasutajaliidese põhielementidega, vt Joon. 1. 1. Standard lk
12522.		TÖÖTAMINE CORELDRAW GRAAFILISES REDAKTORIS	476KB
	Laboritöö №1 Töö graafikaredaktoris Coreldraw 1. Töö eesmärk. CorelDRAW vektorgraafika programmi põhifunktsioonide õppimine CorelDRAW graafikaredaktor on loodud töötama vektorgraafikaga ja on vaieldamatu liider sarnaste ...
12523.		JOONETE KONSTRUKTSIOON CORELDRAW'IS. TOIMINGUD OBJEKTIDEGA. RÜHMITAMINE	1,06 MB
	Lab nr 2 Coreldraw joonte joonistamine. toimingud objektidega. rühmitamine. 1. Töö eesmärk. Õppida joonistama ja kujundama jooni ja kujundeid. Sissejuhatus toimingutesse objektidega. Kõvera mudel Tööriistad, mis võimaldavad teil luua erinevat tüüpi jooni, on kokku võetud...

OPERATSIOONIKIRURIA

LIMB

TOIMINGUD LAEVADEL

Arteriaalsete, venoossete ja lümfisoonte operatsioonid moodustavad tänapäevase kirurgia olulise osa ja on paljudel juhtudel elundeid säilitavad. Seetõttu peaks iga arst ja veelgi enam algaja kirurg olema varustatud teadmistega veresoonte topograafilisest anatoomiast ja peamistest kirurgilistest tehnikatest, mis aitavad verejooksu peatada ja verevarustust taastada.

Praegust vaskulaarkirurgia arenguetappi iseloomustavad laialdased diagnostilised võimalused tänu täiusliku (selektiivse) angiograafia tulekule verevoolu kiiruse, mahu ja oklusioonitaseme määramisega, ultraheli, radioisotoopide ja tomograafia kasutamisega. meetodid, samuti erinevate proteesitüüpide ja meetodite ning arterite ja veenide möödaviigu väljatöötamine. Suureks saavutuseks tuleb pidada mikrokirurgia arendamist, mis võimaldab taastada verevoolu ka 0,5-3 mm läbimõõduga veresoontes.

Veresoontekirurgia ajalugu algab iidsetest aegadest. Nimedega Antelus ja Filagrius(III-IV sajand) on seotud vaskulaarsete aneurüsmide operatsioonide klassikalised meetodid. Amb-roise Pare 16. sajandil ligeeris ta esimesena artereid läbivalt. Aastal 1719 L. Geister pakkus välja arterite ja veenide isoleeritud ligeerimise meetodi ning 1793. a Deschamps kujundas spetsiaalse nõela ligatuuri hoidmiseks veresoone all, hiljem nimetati nõelaks Deschamps. Esimene kirurg, kes veresoonte seina õmbles, oli tere(1759) ja kaasaegse vaskulaarse õmbluse väljatöötamine kuulub prantslasele A. Carrel(1902).

LAEVADE SUUNAS

Kirurgia praeguses arengujärgus saab sundoperatsioonina kasutada suure veresoone ligeerimist, mis sageli viitab kirurgi impotentsusele. Peaarteri ligeerimine, isegi külgvereringe arengu seisukohalt suhteliselt soodsas kohas, on alati ohtlik ja sellega kaasneb nekroos või parimal juhul raske isheemiline sündroom, mida nimetatakse "ligeeritud veresoonte haiguseks".

278 * TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA JA OPERATSIOONIKIRURIA umbes- 4. peatükk

Riis. 4-1. Arterite ligeerimiseks mõeldud sisselõigete skeem läbivalt. 1 - ühine unearter, 2, 3 - subklaviaarter, 4 - aksillaarne arter, 5 - õlavarrearter, 6 - radiaalarter, 7 - ulnar arter, 8 - niudearter, 9.10 - reiearter, 11.12 anteriaalne postortiid ja tiibaarter arter. (Alates: Komarov B.D.

Laevadele juurdepääsu ajal tuleb juhinduda projektsioonijoontest (joonis 4-1).

Anuma tupe avamisel isoleeritakse arter kaasnevatest veenidest. Veeni ja arteri vahelise pilu küljelt nõelaga De-shana veeni alla viiakse kordamööda kaks ligatuuri (keskne ja perifeerne) üksteisest 1,5-2 cm kaugusel (joonis 4-2). Perifeersete ja tsentraalsete ligatuuride vahel ristatakse veenisoon, mis taandub tsentraalsest 0,5 cm kaugusele.

Suure arteritüve ligeerimisel seotakse kirurgilise sõlmega esmalt veresoone keskots, seejärel perifeerne ots. Seejärel 0,5 cm distaalselt keskosast

Riis. 4-2. Venoosse ligeerimise üldpõhimõtted.

Riis. 4-3. Suurte arteriaalsete veresoonte ligeerimise üldpõhimõtted õmblemisega. Nool näitab verevoolu suunda, punktiirjoon - anuma ristumiskohta.

rakendatakse läbitorkavat ligatuuri, et vältida sideme võimalikku libisemist moodustunud “mussi” tõttu (joon. 4-3).

Pärast ligeerimist ristutakse arteritüvi, et katkestada sümpaatilised närvid, mis lähevad veresoone adventitiasse, mis annab selle desümpaatilise efekti. See manipu- | Lation loob parimad tingimused esimese tagatisringluse arendamiseks.

Vereringe taastamise võimalused mööda ringteid pärast suurte arterite ligeerimist sõltuvad nende ligeerimise tasemest; veresooned ja tagatisringluse arenguaste I. Tagatisringlus - I toimub peamiselt I olemasolevate anastomooside tõttu erinevate arteritüvede harude vahel, samas kui äsja moodustunud tagatised hakkavad toimima alles 60-70 päeva pärast.

OPERATSIOONI ARTERITEDEL

Kirurgilisele ravile alluvate arteriaalsete haiguste hulgas võib eristada viit põhirühma.

1. Väärarengud ja anomaaliad: esimese aordi koarktatsioon, arteri mittesulgumine (botal- ma kalapüük) juha, I südame ja veresoonte kombineeritud väärarengud, vaskulaarsed kasvajad (te-I mangioomid).

2. Aortoarteriit: haigus Takayasu, haigus Raynaud oblitereeriv endarteriit, trombangiit (haigus Burger).

3. Ateroskleroos ja selle tagajärjed: südame isheemiatõbi, isheemiline ajuhaigus, jäsemete gangreen, tromboos ja arteriaalsed aneurüsmid.

Operatiivne jäsemete operatsioon ♦ 279

4. Vigastused: veresoonte vigastused, traumaatilised aneurüsmid.

5. Oklusioonid: äge ja krooniline, emboolia ja tromboos.

PROJEKTSIOONID

NING SUURTE LAEVADE MAANDAMINE

Brahiaalarteri eksponeerimine ja ligeerimine (a. brachialis)õlal

Projitseerimisjoon õlavarre arteri paljastamiseks õla pikkuses kulgeb kaenla ülaosast mööda sulcus bicipitalis medialisõla biitsepsilihase kõõluse ja õlavarreluu sisemise epikondüüli vahelise vahemaa keskele (joon. 4-4).

Riis. 4-4. Brahiaalarteri projektsioonijoon.(Alates: Kalašnikov R.N., Nedaškovski E.V., Žuravlev A.Ja. Praktiline operatiivkirurgia juhend anestesioloogidele ja elustamisarstidele. - Arhangelsk, 1999.)

riietumine a. brachialis tuleb läbi viia sellest kõrvalekaldumise tasemest madalamal a. sügav brachi. Filiaalide vahel areneb tagatisringlus a. sügav brachii ja a. collateralis ulnaris superior radiaal- ja ulnaararterite korduvate harudega (a. reccurens radialis ja ulnaris).

Brahiaalarteri eksponeerimine ja ligeerimine (a. brachialis) kubitaalses süvendis

Sisselõige õlavarrearteri paljastamiseks kubitaalses lohus tehakse projektsioonijoone keskmises kolmandikus, mis on tõmmatud punktist, mis asub 2 cm kõrgusel sisemisest epikondüülist.

Riis. 4-5. Projektsioonjoon õlavarrearteri paljastamiseks kubitaalses lohus.

ka õlavarreluu, läbi küünarnuki kõveruse keskosa küünarvarre välisservani (joon. 4-5).

Õlaarteri ligeerimine kubitaalses lohus põhjustab harva küünarvarre vereringehäireid, kuna anastomoosid on siin hästi arenenud õlavarre arteri harude ning küünarliigese ümber moodustuvate radiaal- ja ulnaararterite korduvate veresoonte vahel. rete kuup.

Radiaalse arteri eksponeerimine (a. radialis)

Radiaalarteri eksponeerimisjoon kulgeb õla biitsepsi lihase kõõluse mediaalsest servast või kubitaalse lohu keskosast radiaalarteri pulsipunktini või punktini, mis asub stüloidist mediaalselt 0,5 cm kaugusel. raadiuse protsess (joon. 4-6).

Riis. 4-6. Projektsioonijooned küünarvarre radiaalsete ja ulnaararterite paljastamiseks.(Alates: Elizarovsky S.I., Kalašnikov R.N. Operatiivne kirurgia ja topograafiline anatoomia. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Küünarliigese arteri paljastamine (a. ulnaris)

Küünarluuarteri projektsioonijoon kulgeb õlavarreluu sisemisest epikondüülist pisikujulise luu välisservani (os pisiforme)(Vt joonis 4-6).

Reiearteri eksponeerimine ja ligeerimine (a. femoralis)

projektsioonijoon (joon Vahemälu) kulgeb ülalt alla, väljastpoolt sissepoole niude ülemise eesmise lülisamba vahemaa keskelt (spina iliaca anterior superior) ja häbemelümfüüsi (symphisis pubis) reieluu aduktori tuberkuloosi vastu (tuberculum adductorium ossis femoris)(Joon. 4-7).

Riis. 4-8. Popliteaalarteri ligatuuri paigaldamise koha valik, popliteaalarteri a-projektsioonjoon, popliteaalarteri 6 haru. Heledad ringid näitavad sääreluu eesmise ja tagumise arteri ligeerimiseks kõige soodsamaid piirkondi. Punktiirjoon tähistab liigeseruumi ja soovimatu ligeerimise kohti. 1 - reiearter, 2 - kahanev genicular arter, 3 - ülemine külgmine genicular arter, 4 - popliteaalarter, 5 - ülemine mediaalne genicular arter, 6 - alumine lateraalne genicular arter, 7 - anterior tibiaal recidive infericular arter, medial - 8 , 9 - eesmine sääreluu arter, 10 - peroneaalarter, 11 - tagumine sääreluu arter. (Alates: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Peamiste veresoonte äge vigastus. - M., 1973.)

VIISID VERITSEMISE PEATAMISEKS

Verejooksu peatamist ligatuuriga kirjeldati meie ajastu alguses. Celsus.

Riis. 4-7. Reiearteri projektsioonijoon Ken. (Alates: Kalašnikov PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktiline operatiivkirurgia juhend anestesioloogidele ja elustamisarstidele. -Arhangelsk, 1999.)

Riietumisel a. femoralis on vaja meeles pidada lahkumise taset a. sügav femoris, arteri ligeerimine tuleks läbi viia selle väljalaskekohast distaalselt. Reiearteri ligeerimise ajal taastatakse tagatisvereringe vaheliste anastomooside kaudu a. glutea inferior ja a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa ja a. pudenda interna, a. obturatoria ja a. circumflexa femoris medialis.

Popliteaalarteri eksponeerimine ja ligeerimine (a. poplitea)

Projektsioonijoont saab tõmmata vertikaalselt läbi popliteaalse lohu keskkoha, keskjoonelt veidi tagasi külje poole astudes, et mitte vigastada v. saphena parva(Joon. 4-8).

Klassifikatsioon

Verejooksu peatamise viisid jagunevad kahte rühma: ajutised ja lõplikud. Verejooksu ajutiselt peatamise viisid

hõlmab jäseme tõstmist ja maksimaalset painutamist liigeses, survesideme paigaldamist ja haava tihedat tamponaadi. Mikulitš-Radetski. Kui verejooks on olemuselt arteriaalne, võib kasutada haava kohal asuva veresoone surumist teatud anatoomiliste moodustiste vastu [näiteks välise unearteri vajutamine. (a. carotis externa) VI kaelalüli unearteri tuberkullisse; riis. 4-9].

Kerget verejooksu jäsemetel saab ohjeldada jäseme tõstmisega, haava pakkimisega marli või survesidemega. Verejooksu ajutiselt peatamiseks luumurru puudumisel,

Operatiivne jäsemete operatsioon -O- 281

Riis. 4-9. Arterite sõrmede vajutamise kohad.(Alates: Komarov BD. Erakorraline kirurgiline abi vigastuste korral. - M., 1984.)

muuta jäseme maksimaalset paindumist liigeses vigastuskoha kohal.

Sõrmesurve võib verejooksu lühikeseks ajaks peatada ja seda kasutatakse ainult hädaolukorras enne klambrite paigaldamist haavatud veresoone.

Kummist žguti paigaldamine toimub arteriaalse verejooksu kohale, peamiselt õlale või reiele. Tarbetute vigastuste vältimiseks kantakse nahale pehme riie. Žgutt rakendatakse nii, et arterite pulseerimine selle pealekandmiskohast allpool peatub. Liiga nõrk kokkusurumine žgutiga ei saavuta eesmärki, liigne pingutamine on ohtlik, kuna surutakse kokku närvid ja veresooned, mille tagajärjel võib tulevikus tekkida halvatus või kannatada veresoone intiim, mis võib viia jäseme verehüüvete ja gangreeni tekkeni. Žgutti ei kasutata mitte ainult verejooksu korral, vaid ka verekaotuse ennetamiseks operatsiooni ajal. Seda meetodit ei tohiks aga ajutiselt kasutada

uuendused väljendunud ateroskleroosiga eakatel ja põletikuliste haiguste korral (difuusne mädane protsess, lümfangiit, anaeroobne infektsioon). Žguti hoitakse jäsemel mitte rohkem kui 1-2 tundi.Pärast žguti paigaldamist fikseeritakse selle ringkäikude alla märge, mis näitab žguti pealekandmise aega.

Kui suured veresooned on kahjustatud, on verejooksu ajutist peatamist tamponaadi või sidemega raske saavutada. Sellistel juhtudel kasutatakse hemostaatilisi klambreid. Peana, Kochera ehk “sääsk”, millega veritsev anum püütakse haavasse ja seotakse kinni või kantakse klambrile side, millele järgneb patsiendi toimetamine raviasutusse, kus tehakse lõpp-peatus.

Sõrmede kiire väsimise ja arteritüvede sügava vajutamise võimatuse tõttu on aga verejooksu ajutiseks peatamiseks parem kasutada 1873. aastal välja pakutud kummist žgutti. Esmar-hom. Samuti on võimalik haavas olevale anumale paigaldada hemostaatilist klambrit.

Verejooksu lõpuks peatamise viisid jagatud mehaaniliseks (hemostaatiliste klambrite paigaldamine jne), füüsikaliseks (näiteks elektrokoagulatsiooni meetod), keemiliseks (vesinikperoksiidi, vahapasta kasutamine diploiliste veenide verejooksu peatamiseks) ja bioloogiliseks (hemostaatilise käsna, omentumi kasutamine, jne.).

Operatiivsed sekkumised suurtel laevadel, kui need on kahjustatud, võib jagada kahte rühma. Esimesse rühma kuuluvad meetodid veresoone ligeerimiseks kogu haavas või haava sees, teise rühma kuuluvad meetodid kahjustatud verevoolu taastamiseks vaskulaarse õmbluse ja veresoonte plastika abil.

Laeva ligeerimine

Anuma ligeerimine haavas. Protseduur viiakse läbi erakorralistel juhtudel vigastuste või kuulihaavadega (joon. 4-10). Haavas veresoone ligeerimine on kõige levinum verejooksu peatamise meetod, selle eesmärk on sulgeda veresoone luumen vigastuskohas.

Laeva ligeerimine kogu ulatuses. Kursuse käigus ligeeritakse arter kõige sagedamini eelneva etapina enne elundi või kehaosa eemaldamist. Laeva ligeerimine

282 <■ TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA JA OPERATSIOONIKIRURIA ♦ 4. peatükk

väikesekaliibriliste anumate sidumine asendatakse mõnikord nende keerdumisega.

Riis. 4-10. Skeem verejooksu peatamiseks haavasse jäetud hemostaadiga koos täiendava tiheda tamponaadiga Mikulicz-Radetzko-

mu.(Alates: Operatiivkirurgia lühikursus topograafilise anatoomiaga / V. N. Ševkunenko toimetamisel. - L., 1947.)

kogu ulatuses toodetakse neid vigastuskoha proksimaalselt, et vähendada verevoolu elundi või jäseme kahjustatud osasse. . Näidustused

1. Raske koekahjustusega haavas oleva anuma ligeerimise võimatus.

2. Nakkusliku protsessi ägenemise oht haavaga manipuleerimise tagajärjel.

3. Traumaatilise aneurüsmi olemasolu.

4. Vajadus jäseme amputeerimiseks anaeroobse infektsiooni taustal, kui žguti kasutamine on vastunäidustatud.

5. Erosiivse verejooksu oht. operatiivne juurdepääs. Arteri ligeerimisel on kogu ulatuses võimalik otse- ja ringteejuurdepääs. Otsese juurdepääsu korral tükeldatakse pehmed koed piki projektsioonijooni, tehakse ümmargused naha sisselõiked, astudes arteri projektsioonijoonest 1-2 cm tagasi.

Mõnel juhul ligeeritakse veresoon kogu ulatuses, et ajutiselt peatada vereringe teatud piirkonnas, kui on oodata suurt verekaotust (nt sarkoomi eemaldamisel seotakse reied sidemega a. iliacae ext.). Ligatuuri rakendatakse operatsiooni ajaks ja seejärel eemaldatakse.

Mõnikord kasutavad nad veresoone tavapärase ligeerimismeetodi asemel nn pidevat lõhestusõmblust Heidenhain(vt 6. peatükk). Kiibimist kasutatakse siis, kui tavapärane ligeerimine ei ole kinnipüütud veresoone sügavuse või ligatuuri libisemisohu tõttu usaldusväärne. Vältimaks paljude võõrkehade jätmist haavasse sukeldatavate ligatuuridena, tuleb uuesti

Vaskulaarne õmblus

Veresoonkonnakirurgide arengu oluliseks eelduseks oli õppetöö N.I. Pirogov jäsemete I veresoonte paiknemise seaduspärasustest ümbritsevate kudede suhtes, välja toodud töös “Arteritüvede ja fastsiate kirurgiline anatoomia” (1837).

I seadus - kõik peamised arterid koos sidekestaga

töötavad veenid ja närvid on suletud | fastsiaalsed ümbrised või ümbrised.

II seadus - nende korpuste seinad moodustavad minu enda fastsia, mis katab külgnevaid lihaseid.

III seadus - lõigus on veresoonte ümbrised I kolmnurga kuju, alus tsh mis on väljapoole pööratud. Tupe ülaosa on kindlasti fikseeritud luu külge "otseselt või kaudselt". Veresoonte-Sh asukoha mustrid

jäsemete närvikimpudest tulenevad vajadused neile operatiivse juurdepääsu järele, et oleks vajalik sisselõige, et valida konkreetse lihase serv, mis moodustab lihastevahelise pilu ühe külje. Paremaks navigeerimiseks nii veresoonte operatsioonide ajal kui ka ettevalmistuse ajal tuleks meeles pidada veresoonte projektsioonijooni. Suurte arteritüvede ligeerimine põhjustab sageli tõsiseid vereringehäireid, mis lõppevad jäseme gangreeniga. Seetõttu on kirurgid pikka aega püüdnud välja töötada operatsioone, mis võimaldavad kahjustatud arteris taastada verevoolu järjepidevuse.

Töötati välja külgmised ja ringikujulised vaskulaarsed õmblused (joon. 4-11). Küljeõmblust kasutatakse parietaalsete haavade korral ja ringikujulist täieliku anatoomilise | laeva purunemine.

Vaskulaarse õmbluse etapid

1. Laeva mobiliseerimine.

2. Pehmete kudede, veresoonte, närvide, luude revisjon ja haava esmane kirurgiline ravi.

3. Anuma otste ettevalmistamine õmblemiseks (soonte otstele paigaldatakse kummist žgutid või veresoonte klambrid).

4. Otsene õmblus.

Riis. 4-11. Veresoonte vigastuste ravimeetodid, a-

külgmine õmblus, 6 - arteri kahjustatud osa resektsioon, c - ringõmblus, d - arteri protees. (Alates: Südame ja veresoonte erakorraline kirurgia / M.E. De-Bakey, B.V. Petrovsky toimetamisel. - M.,

5. Verevoolu käivitamine läbi veresoone, õmbluse tiheduse ja veresoone läbilaskvuse kontrollimine. Põhinõuded veresoonte õmblustele

1. Anumate õmmeldud otsad peaksid oma sileda sisepinnaga (endoteeliga) puudutama õmblusjoont.

2. Veresoonte õmbluse paigaldamine peaks toimuma nii, et õmmeldud veresoonte endoteeli ei kahjustata.

3. Kahjustatud anuma servade ühendus peaks olema selle valendiku minimaalse ahenemisega.

4. Veresooneseina absoluutse tiheduse tekitamine.

5. Verehüüvete ennetamine: veresoonte õmblemiseks kasutatav materjal ei tohi olla luumenis ega puutuda kokku verega.

Oluliseks tingimuseks on veresoone piisav mobiliseerimine, operatsioonivälja põhjalik verejooks koos veresoone proksimaalse ja distaalse osa ajutise klambriga. Õmblus tehakse spetsiaalsete instrumentide ja atraumaatiliste nõelte abil, mis

Operatiivne jäsemete operatsioon -O- 283

annab minimaalse trauma veresoone seinale, eriti selle sisemisele kestale (intima).

Veresoonte õmbluse paigaldamise ajal on veresoonte sisemembraanid üksteise külge kinnitatud. Valendikus ei tohiks olla õmblusmaterjale ega keskmise või väliskesta sektsioone, kuna need võivad põhjustada tromboosi. Anuma õmmeldud otsad pestakse hepariiniga ja niisutatakse perioodiliselt. Vältige vere sattumist õmblusmaterjalile.

Erinevalt arteri õmblusest rakendatakse üksikute õmbluste pingutamisel venoosset õmblust väiksema niidipingega. Veeni õmblusel kasutatakse haruldasemaid õmblusi (umbes 2 mm vahega). Mida paksemad on anuma seinad, seda haruldasemad õmblused võivad tagada anuma tiheduse.

Kõigi veresoonte seina kihtide kaudu kantakse õmblus. Anumate õmmeldud otsad peavad piki õmbluste joont nende sisemise kestaga kokku puutuma. Nõel süstitakse ligikaudu 1 mm kaugusel anuma servast, õmbluse õmblused asetatakse üksteisest 1-2 mm kaugusele. Patoloogiliselt muutunud seintega täheldatakse kalduvust õmbluste väljapurskele ja seetõttu haaratakse suure läbimõõduga veresoonte õmblemisel õmblusesse rohkem kudet ja suureneb üksikute õmbluste vaheline kaugus. Vaskulaarne õmblus peab olema õhukindel nii piki anuma seinte kokkupuutejoont kui ka niitide läbimise kohtades. Selle tagab õmbluste piisav pingutamine. Õmblemise ajal hoiab assistent niiti pidevalt pinges. Tihedust kontrollitakse pärast õmblust, eemaldades distaalse klambri. Märkimisväärse verejooksu puudumisel eemaldatakse keskklamber ja veresoone kantakse mitmeks minutiks sooja soolalahusega niisutatud tampooni, et peatada verejooks piki õmblusjoont.

Tromboosi vältimine veresoones selle ajutise kinnikiilumise ajal seisneb hepariini lokaalses manustamises veresoone aduktiivsetesse ja eferentsesse segmenti või üldisesse vereringesse veeni 5-10 minutit enne veresoone klammerdamist. Kui veresoone on pikalt kinni surutud, on õhu eemaldamiseks soovitatav distaalsed ja proksimaalsed klambrid enne viimaste õmbluste paigaldamist veidi avada.

284 ♦ TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA JA OPERATSIOONIKIRURIA « 4. peatükk

võimalikud moodustunud verehüübed. Pärast õmblemist ja arteri vabastamist klambritest või žguttidest tuleb veenduda, et veresoone perifeerses osas on pulsatsioon. Vaskulaarsete õmbluste klassifikatsioon. AT Praegu on teada rohkem kui 60 manuaalse vaskulaarse õmbluse modifikatsiooni. Neid saab jagada nelja rühma.

I rühm - kõige laialdasemalt kasutatav

keerdunud õmblused Carrel, Morozova ja jne; anastomoos laevade segmentide vahel luuakse pideva õmblusega.

II rühm - eversioonõmblused; Pidev madratsiõmblus tagab parema intiimkontakti.

III rühm - pakutud invagineeritud õmblused Murphy aastal 1897

IV rühm - erinevad võimalused anastomooside tugevdamiseks imenduvate proteesidega.

Vaskulaarne õmblus Carrel. Pärast veresoone proksimaalse ja distaalse osa mobiliseerimist ja verevoolust väljajätmist spetsiaalsete klambrite abil õmmeldakse viimaste mõlemad otsad läbi kõigi kihtide kolme juhtõmblus-hoidjaga, mis asuvad üksteisest võrdsel kaugusel. Vaskulaarse õmbluse paigaldamisel venitatakse hoideõmblusi nii, et veresoonte otste kokkupuutejoon on kolmnurga kujuga. Fikseeritud õmbluste vaheaegadel õmmeldakse anuma külgnevad servad kokku

Riis. 4-12. Vaskulaarse õmbluse tehnika Carrel. a - servad ja pidev keerduv õmblus, c - perifeersete veresoonte aneurüsmide anuma õmblus. - M., 1970.)

keerdunud pidev õmblus. Pideva õmbluse õmblused tehakse üksteisest 1 mm kaugusel läbi kõigi kihtide, haarates kergelt veresoone servi kogu ümbermõõdu ulatuses, nii et pärast õmbluste pingutamist ei ulatuks niidid selle luumenisse. (Joon. 4-12).

Õmblus Carrel on mõned miinused.

Õmblus katab anuma paindumatu rõnga kujulise niidiga.

Sageli ulatuvad niidid anuma luumenisse.

Õmblus ei taga alati täielikku tihendit

täpsust.

Pakkumine Carrel, Kahtlemata mängis see olulist rolli veresoontekirurgia arengus, kuigi vaskulaarset õmblust ei viidi kliinilisse praktikasse mitu aastat, kuna sel ajal ei olnud kirurgidel vahendeid operatsioonijärgse tromboosi vastu võitlemiseks. Antikoagulandid ilmusid alles 30 aastat pärast esimest avaldamist. Carrel.

Vaskulaarne õmblus Morozova. Esimese vaskulaarse õmbluse paigaldamisel kasutatakse kolme väljapakutud õmbluse asemel kahte nahaõmblust Carrel. I Anuma otsad on ühendatud kahe sõlmeõmblusega - I vastaskülgedel asetsevate hoidikutega. Peale asetatud õmbluste I vahele kantakse pidev keerdõmblus ja õmblusniiti tuleb pidevalt pinges hoida, et see toimiks kolmanda fikseeriva õmblusena, suurendades veresoone valgust.

tsa koondavad kolm õmblushoidjat, b - oma õmblustega kokku õmblemine. (Alates: Kirurgia

Vaskulaarne õmblus Henkin. Väga harvad vahepealsed katkestusega õmblused kantakse õmblusniidide hoidjate vahele. Seejärel mähitakse õmblusliin autoveini seinast lõigatud varrukaga. Hülss on õmmeldud adventitsia taga oleva veresoone külge kolme õmblusega ülal ja kolm all. See modifikatsioon vähendab vahepealsete õmbluste arvu ja vähendab seetõttu trombide moodustumise ja vasokonstriktsiooni tõenäosust.

Vaskulaarne õmblus Sapožnikov. Pärast kahjustatud arteri kesk- ja perifeersete sektsioonide väljalõikamist (defektiga mitte rohkem kui 4 cm) mobiliseeritakse selle esiots. Teravate kääridega mööda külgpindu teraga lõigatud otstele tehakse umbes 2 mm pikkused sälgud nii, et kõik kihid lõigatakse samal tasemel. See võimaldab pöörata anuma seina manseti kujul. Kesk- ja perifeersetest otstest moodustatud mansetid viiakse kokku ja õmmeldakse läbi kõigi kihtide pideva õmblusega.

Seega on pärast õmblemist veresoone segmentide sisemine kest tihedas kontaktis, tagades vaskulaarse õmbluse tihendamise. Selle modifikatsiooni eeliseks on see, et anastomoosi asukohas oleva veresoone luumen on laiem kui aduktiivsed ja tagasitõmbuvad segmendid. See loob head tingimused vereringeks, eriti esimestel päevadel, kui operatsioonijärgne turse ahendab veresoone valendikku.

Vaskulaarne õmblusPoljantseva.Õmblusniidid-hoidjad kantakse U-kujuliste õmbluste kujul, keerates anuma siseseina tagurpidi. Pärast üksteise peale asetatud õmbluste venitamist kasutatakse pidevat pidevat õmblust.

Vaskulaarne õmblusJeboli Gross. Eversiooni U-kujulist õmblust saab teha katke- ja madratsiõmblustega, aga ka pideva madratsiõmblusega.

Eversioon veresoonte õmblused. Eversioonõmblused vastavad ka veresoonte õmbluste põhinõuetele (joon. 4-13).

Veresoonkonna proksimaalse ja distaalse otsa tagumise seina õmblemiseks kantakse kõigepealt nurgale katkendlik madratsiõmblus ilma õmblusi pingutamata. Alles pärast kogu tagaseina välgutamist viiakse anuma otsad niite tõmmates kokku ja seeläbi saavutatakse õmblusjoone tihedus. Seo esimene sõlmitud õmblus. Ta on seotud lõpuni

Operatiivne jäsemete operatsioon ♦ 285

Riis. 4-13. Veresoonmadratsi vaskulaarse õmbluse paigaldamise meetod.(Alates: Petrovski B.V., Milanov O.B.

pidev õmblus. Veresoonte haava teine ​​nurk on õmmeldud teise katkestatud madratsiõmblusega, millega ühendatakse pidevõmbluse niidi ots. Esisein on õmmeldud ühe pideva madratsiõmblusega. Madratsi õmblusel on mõned puudused.

1. Võib viia anastomoosipiirkonna ahenemiseni.

2. Takistab arteri kasvu ja laienemist.

Muud veresoonte õmblused

Mittetäielike, eriti laiguliste veresoonte haavade korral võite kasutada U-kujulist või silmusekujulist õmblust, seejärel tugevdades seda mõne sõlmeõmblusega.

Pikisuunaliste lineaarsete või väikeste perforeeritud haavade korral saab rakendada mitmeid katkendlikke õmblusi. Sellest tulenev valendiku ahenemine taandub hiljem, kui see ei ulatu liiga suureks ega ületa 2/3 veresoone läbimõõdust.

Väiksemate külgmiste haavade, eriti veenide puhul võib piirduda parietaalligatuuri paigaldamisega.

Kui arteriseina külgmine defekt on nii suur, et ülalkirjeldatud lineaarõmbluse paigaldamisel võib tekkida valendiku liigne ahenemine, saab defekti sulgeda plaastriga lähedal asuva veeni seinast, klapp mis õmmeldakse arteri seina külge sagedase katkendliku või pideva õmblusega. Täieliku anatoomilisega

286 <■ TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA JA OPERATSIOONIKIRURIA o 4. peatükk

anuma katkemine ja selle otste pingevaba vähendamise võimatus, veeni osa siirdatakse defektikohta. Plastide puhul kasutatakse tavaliselt saphenoosveeni. Veen tuleb ümber pöörata ja õmmelda perifeerse otsaga arteri keskossa, et klapid ei segaks verevoolu. Seejärel muutub veeni sein funktsionaalselt ja sarnaneb histoloogilisel uurimisel arteri seinaga.

Õmbluste paigaldamisel peaksid anuma otsad kokku puutuma ilma pingeta. Selleks tuleks veresoonte väljalõikamist teha säästlikult ja jäsemele anda asend, kus otste konvergents oleks maksimaalne (näiteks põlveliigese paindumine popliteaalarteri õmblemisel). On vaja tagada, et assistent venitaks kinnitusniidete otsad õigesti ja ühtlaselt, vastasel juhul võib vastassein sattuda õmblusse. Vaskulaarset õmblust rakendatakse ainult haava täieliku kirurgilise ravi korral. Kui haava mädanemine on võimalik, on vaskulaarse õmbluse paigaldamine vastunäidustatud.

ÕMBETUD LAEVA ÜHENDAMISE MEETODID

Need meetodid hõlmavad veresoonte väliste struktuuride (nt rõnga) kasutamist Donetsk), juures

mille abil invagineeritakse anuma üks ots teise külge, kinnitades anuma seinad tugevale välisraamile.

INVAGINATSIOON VERESONOMBEL

Sõrmused Donetsk

Üks eversioonõmbluse tuntud modifikatsioone, mis väldib anastomoosi kitsenemist, on veresoone ühendamine metallrõngastega. Donetsk(1957) erineva kaliibriga, mille servas on spetsiaalsed naelad.

Tehnika. Anuma keskne ots sisestatakse rõnga luumenisse ja keeratakse pintsettidega välja manseti kujul, nii et selle servad torgatakse läbi naelu. Seejärel sisestatakse rõnga külge pandud anuma keskne ots anuma perifeerse otsa luumenisse, viimase seinad asetatakse pintsettidega ka naelu (joon. 4-14).

Invaginatsiooniõmblus Murphy

Invaginatsiooniõmbluse olemus vastavalt meetodile Murphy seisneb selles, et anuma ümberpööratud kesksele otsale asetatakse veresoone perifeerne segment, mille tulemusena tekib anuma sisemiste kestade intiimne kontakt, tagades

III EH i

| aadressil: 5J

Riis. 4-14. Anuma õmblemine rõngastega Donetsk, a - rõngas, b - otsast-otsa õmblemine, c - otsast-küljeni õmblemine, d - küljelt küljele õmblemine. (Alates: Petrovski B.V., Milanov O.B. Perifeersete veresoonte aneurüsmide operatsioon. - M., 1970.)

Operatiivne jäsemete operatsioon ♦ 287

anastomoosi tihedus ja niitide väljumise välistamine veresoone luumenisse. Invaginatsioonimeetod on kõige mugavam juhtudel, kui on vaja õmmelda erineva kaliibriga artereid ja kui arteri kesksegmendi läbimõõt on väiksem kui perifeerse segmendi läbimõõt.