Pikenduspea sisestused. Etioloogia. Kõigile laienemisastmetele on ühised järgmised põhjused: emaka alumise segmendi puudulikkus, anatoomiliselt kitsenenud vaagen, eriti lame, mitmikrasedus, lootevee enneaegne ja varajane rebend, ema lülisamba küfoos, eesmise osa puudulikkus kõhuseina (lõtv ja lõtvunud kõht) ja vaagnapõhja, limaskestaalused emakafibroidid, platsenta previa, väga suur või vastupidi, väga väike lootepea, kasvajad loote kaelas, oma tavapärase elastsuse kaotus (surnud loode) jne. Klassifikatsioon. Pea pikendamisel on kolm kraadi. Esimesel pikendusastmel, mida nimetatakse ka anteroposterioorseks sisestamiseks, läbib pea sirgjooneliselt sünnikanalit, juhtivaks punktiks on suur fontanell. Teist pikendusastet ehk frontaalset sisestust iseloomustab pea märkimisväärsem pikendus, mis läbib sünnikanalit suures kaldus, juhtpunktiks on eesmise õmbluse keskosa. Kolmas aste on näo sisestamine. Pea on nii tugevalt välja sirutatud, et lõug muutub juhtivaks punktiks. Pea läbib sünnituskanali vertikaalses mõõtmes. Nende kolme peamise peapikenduse astme vahel on vahepealsed üleminekuseisundid. TÖÖ BIOMEHANISM Pea sirutajalihaste sisestustega sünnituse biomehhanismi üldisi tunnuseid võrreldes paindumisega iseloomustavad kaks peamist eristavat tunnust: esiteks, kuklakujulises esituses (painutuse tüüp) algab sünnituse biomehhanism pea paindumisega ja lõpeb. pikendusega vaagna väljapääsu juures; ekstensori sisestustega, vastupidi, sünnituse biomehhanism algab pea sirutusega ja lõpeb vaagna väljumisel paindumisega ja teiseks, paindetüüpi sisestamise korral (kuklakujuline esitus) pea sisemine pöörlemine. tekib nii, et kui pea on paigaldatud vaagna väljalaskeavasse, on loode reeglina eestvaates ja erandkorras taga; sirutajakõõluse tüüpi pea sisestamise korral toimub pöörlemine nii, et kui pea on paigaldatud vaagna väljalaskeavasse, on loode tavaliselt tagumises vormis ja harvaesineva erandina eesmises vormis. Igal pea pikendamise astmel on sünnituse biomehhanismi ja nende kliinilise kulgemise "omad" omadused. Tarne sirutajakõõluse sisestuses toimub tagumises vormis. Pea eesmine sisestus. Õige diagnoos pannakse paika ainult tupeuuringu abil, kui suurte ja väikeste fontanellide seis on leitud samal tasemel või suure fontanelli seis on madalam kui väikesel. Diagnoosi kinnitab pärast sünnitust lootepea kuju seisund ja sellel olevad jäljed, mis leiavad aset lapse esimestel elutundidel ja päevadel. Eesmisel sisestamisel on pea brahütsefaalse kujuga (tornpea). Sünnituse biomehhanismi esimene hetk anterotsefaalse esituse korral on pea mõõdukas sirutamine, samal ajal kui pea on paigaldatud koos sagitaalse ja osaga otsmikuõmblusega põiki või väga harva ühte kaldus mõõtmetest. vaagnast. Lootepea on sisestatud selle sirge suurusega 12 cm. Pea liikumisel muutub suur fontanell juhtivaks punktiks. Asünkliiniline sisestamine on võimalik. Sünnituse biomehhanismi teine ​​hetk on sisemine pööre: sagitaalõmblus väikese vaagna sissepääsu põikisuunast läheb väikese vaagna väljapääsu sirge suurusesse, pea tagaosaga koksiluuni. Pea pöörleb vaagnaõõne kitsa osa tasapinna läbimisel. Kolmas moment sünnituse biomehhanismile on pea paindumine. Pea paindumine toimub lülisamba kaelaosas. Fikseerimispunkt on nina sild ja tugipunkt on häbemeliigestuse alumine serv. Sünnib loote otsmik, kroon ja kuklakühm. Sünnituse biomehhanismi neljas hetk on pea pikendamine. Kinnituspunktiks on kuklaluu ​​lohk, tugipunkt on koksiisi tipp. Loote nägu sünnib. Sünnituse biomehhanismi viies hetk - õlgade sisemine pöörlemine ja pea välispööramine - toimub samamoodi nagu kuklaluus. Sünnitus kulg eesmise pea sisestamisega venib, eriti väljutamise perioodil. Seetõttu viiakse loote stressi vältimiseks läbi profülaktika. Arst jälgib pea liikumist mööda sünnitusteid ja ei lase peal üle 1 tunni ühes tasapinnas seista. Frontaalne sisestamine. Frontaalse sisestuse äratundmine toimub vaginaalsel läbivaatusel: piki vaagna juhtmega telge leitakse otsmik koos otsmikuõmblusega, millega ühelt poolt külgneb ninasild ja kulmuharjad ning suure eesmine nurk. teiselt poolt fontanelle. Üldine kasvaja paikneb otsmikul kogu ninasillast kuni suure fontanellini. Sünnituse biomehhanismi esimene hetk on pea pikendamine. Pea on paigaldatud vaagna sissepääsu põikisuunas, suure kaldus suurusega, 13,5 cm. Pea on teravalt seadistatav ja suure pingega liigub vaagnaõõnde. Sünnituse biomehhanismi teine ​​hetk - pea sisemine pöörlemine pea tagaosast koksiluuni - toimub vaagnaõõne kitsa osa tasapinna läbimisel. Frontaalõmblus on seatud väikese vaagna väljapääsu sirge suurusesse. Sünnituse biomehhanismi kolmas moment on pea painutamine. Moodustati ülemise lõualuu fikseerimispunkt ja tugipunkt - häbemeliigestuse alumine serv. Sel juhul rulluvad loote kroon ja kuklaosa üle kõhukelme. Sünnituse biomehhanismi neljas (pikendus) ja viies (pea sisemine pöörlemine ja õlgade välispööramine) momendid toimuvad samamoodi nagu pea eesmise sisestamise korral. Sünnitus täisealise loote poolt läbi loomuliku sünnikanali eesmise sisestamisega on võimatu, seetõttu on frontaalne sisestamine näidustus keisrilõikeks ja sünnitus võib lõppeda tagumises vormis enneaegse lootega. Näo sisestus. Näo sisestamine on sirutajakõõluse sisestuste äärmuslik määr. See tuvastatakse välisuuringu andmete põhjal ja seda kinnitavad tupeuuringu andmed, mille käigus sondeeritakse nina, suu ja lõug, mis on juhtpunkt. Sünnituse biomehhanismi esimene hetk näo sisestamisel on pea pikendamine. Ekstensioon toimub lülisamba kaelaosas. Selle tulemusena saab esitlevaks osaks nägu. Vaagna sissepääsu põiki või ühes kaldus mõõtmes määratakse esijoon. Kui pea jõuab täispikenduseni, läbib see sünnikanalit ringis, mis vastab vertikaalsele suurusele 9,5 cm.Teine punkt on pea sisemine pöörlemine. Näojoon liigub järk-järgult põikmõõtmest kaldus suunas ja seejärel, kui pea jõuab väljapääsuni, sirge mõõtmesse, samal ajal kui see puutub hüoidluuga vastu häbemeliigendi alumist serva. Väga harva toimub pea pöörlemine lõuaga koksiluuni. Selles asendis ei ole sünnitus võimalik (kahekordne keha - loote pea ja pagasiruum). Sünnituse biomehhanismi kolmas hetk on pea painutamine pärast selle kinnitamist hüoidluu osaga häbemekaaresse ning nägu, kroon ja pea tagakülg rulluvad üle kõhukelme. Sünnituse biomehhanismi neljas hetk on õlgade sisemine pöörlemine ja pea välispöörlemine pea tagaosa poolt asendi suunas. Sünnitus läbi tupe-sünnikanali koos näo sisestamisega tagumises vormis on võimalik, kui puuduvad muud raskendavad tegurid (suur loode, sünnituse nõrkus jne). Pärast sünnitust on peas väljendunud dolichocephalic kuju, näol - väljendunud turse, deformatsioon. Näo esitluse eestvaates on sünnitus loomuliku sünnikanali kaudu võimatu. Sellises olukorras on vajalik keisrilõige. Väärib märkimist, et ekstensori sisestuses sünnitus on pikaajaline, suurendab oluliselt ema ja loote vigastuste ohtu ning on võimalik ainult siis, kui see toimub tagumises vormis. Väärasend. Kui loote telg ei lange kokku emaka teljega, nimetatakse seda asendit valeks. Juhtudel, kui loote ja emaka teljed, ristuvad, moodustavad 90 ° nurga, loetakse asend põiki (situs transversus); kui see nurk on alla 90 °, loetakse loote asend kaldu (situs obliguus). Loote ebaõiget asendit leitakse 0,2-0,4% juhtudest. Tuleb märkida, et loote asend pakub sünnitusarstile huvi alates 22. rasedusnädalast, mil võib alata enneaegne sünnitus. Loote kaldus ja põiki asend tekib olukorras, kus loode ei saa võtta emakaõõnes pikiasendit, kuna puuduvad tema keha pikiteljel toetavad jõud. Loote ebanormaalsete asendite moodustumise põhjustel on palju ühist tuharseisu põhjustega. Peamine tähtsus on emaka lihaste plastilise toonuse langus, emaka kuju muutus, loote liigne või tugevalt piiratud liikuvus või takistus loote pikiasendi kehtestamisel. Sellised tingimused tekivad emaka arenguanomaaliate ja -kasvajate, looteanomaaliate, platsenta eesnäärme, polühüdramnionide, oligohüdramnionide, mitmikraseduste, kõhu eesseina lõtvuse, aga ka tingimustega, mis raskendavad loote esiosa sisestamist väikese vaagna sisenemine, näiteks emakakasvajate või vaagna suuruse äärmise ahenemise korral. Ebanormaalne asend, eriti kaldus, võib olla ajutine ja otseselt seotud ema keha asendiga. Diagnostika. Loote põiki ja kaldus asend diagnoositakse enamikul juhtudel ilma suuremate raskusteta. Kõhupiirkonna uurimisel juhitakse tähelepanu emaka kujule, mis on pikliku ristsuunalise suurusega. Kõhuümbermõõt ületab alati vastava rasedusperioodi normi, mil uuring tehakse, ja emakapõhja kõrgus on alati normist väiksem. Leopold-Levitsky tehnikaid kasutades saadakse järgmised andmed: emaka põhjas puudub suur osa, emaka külgmistest osadest leitakse suured loote osad (ühest küljest - ümmargused tihedad, teisest küljest pehme), loote esiosa ei määrata. Loote südamelööke on paremini kuulda naba piirkonnas. Loote asend määratakse pea järgi: esimeses asendis määratakse pea vasakul, teises - paremal. Loote tüübi tunneb tavaliselt ära selja järgi: selg on ettepoole pööratud – eestvaade, tagant tagasi – tagasi. Kui loote selg on alla keeratud, siis tekib ebasoodne variant (dorsoinferior) - see loob ebasoodsad tingimused loote väljatõmbamiseks. Terve loote põiega raseduse või varajase sünnituse ajal tehtud tupeuuring ei anna palju teavet. See ainult kinnitab esitleva osa puudumist. Pärast lootevee väljutamist on emakakaela piisava laienemisega (4-5 cm) võimalik määrata õla, abaluu, selgroolülide ogajätke, kaenlaõõne. Ultraheli on kõige informatiivsem diagnostikameetod (A). See võimaldab teil määrata mitte ainult vale asendi, vaid ka loote eeldatava kaalu, pea asendi, platsenta lokaliseerimise, amniootilise vedeliku koguse, nabanööriga takerdumise, anomaalia olemasolu. emaka ja kasvajate areng, anomaaliad loote arengus jne 1. Raseduse kulg ja taktika ... Rasedus loote vale asendiga kulgeb ilma oluliste kõrvalekalleteta normist. Lootevee enneaegse rebenemise oht suureneb, eriti raseduse kolmandal trimestril. Loote ebaõige asendi esialgne diagnoos tehakse 30. rasedusnädalal, lõplik diagnoos on 37.-38. nädalal. Alates 32. nädalast väheneb spontaanse pöörlemise sagedus järsult, seetõttu on soovitav pärast seda rasedusperioodi (A) korrigeerida loote asendit. Loote tagasitoomiseks raseda pähe tuleks naiste konsultatsioonis 30 nädala jooksul soovitada korrigeerivat võimlemist (C): asend külili, looteasendile vastupidine; põlve-küünarnuki asend 15 min. 2-3 korda päevas. 32–37 nädala jooksul määratakse korrigeerivate võimlemisharjutuste komplekt (c) vastavalt ühele olemasolevatest tehnikatest [I. F. Dikan, I. I. Grištšenko, V. V. Fomitševa, E. V. Brjuhhina]. Harjutused viiakse läbi sünnituseelses kliinikus arsti või kogenud ämmaemanda järelevalve all. Meetod põhineb sellel, et kui rasedale naise kehale on antud erinevaid asendeid, suureneb loote liikuvus ning teatud harjutuse staadiumis saab loode võtta tavaasendi – pikisuunas. Võimlemisharjutuste vastunäidustused on enneaegse sünnituse oht, platsenta previa, platsenta madal kinnitumine, anatoomiliselt kitsas II-III astme vaagen. Sünnituseelse kliiniku tingimustes ei tehta loote välist profülaktilist pöörlemist peas (A). Juhtudel, kui loote pikitelje kõrvalekaldumine avastatakse pärast 32. rasedusnädalat, tuleks püüda välja selgitada loote ebanormaalse asendi algpõhjus. Raseduse juhtimise edasine taktika seisneb loote välispidises peas pööramises täisaegse raseduse ajal ja sellele järgnenud sünnituse esilekutsumises või raseduse ootuses hoidmises ja järgnevas katses loote ümber pöörata koos sünnituse algusega, kui loote asend on vale. püsib. Raseduse juhtimise ootuspärase taktika korral paikneb enamik ebaõige asendiga looteid sünnituse alguseks pikisuunas. Vaid alla 20% enne 37. rasedusnädalat põiki paiknevatest loodetest jääb sellesse asendisse kuni sünnituse alguseni. 38. nädalal määratakse haiglaravi vajadus III astme sünnitushaiglasse vastavalt järgmistele näidustustele: koormatud sünnitusabi ja günekoloogilise anamneesi olemasolu, selle raseduse keeruline kulg, ekstragenitaalne patoloogia, lapse välise rotatsiooni võimalus. lootele. Sünnitusabihaiglas tehakse diagnoosi täpsustamiseks ultraheliuuring, hinnatakse loote seisundit (loote biofüüsikalise profiili läbiviimine - BPP, vajadusel - Doppleromeetria), loote välisrotatsiooni võimalust. määratakse peas olev loode, mis määrab naise keha valmisoleku sünnituseks. Tööjõukorralduskava töötab välja konsiilium anestesioloogi ja neonatoloogi osavõtul ning lepitakse naisega kokku. Täisajalise raseduse korral III astme haiglas enne sünnituse algust on võimalik raseda teadlikul nõusolekul teostada loote välist pearotatsiooni (A). Loote väline pöörlemine peas vastavalt B.A. Arkhangelsky meetodile täisajalise raseduse korral põhjustab füsioloogiliste sünnituste arvu suurenemist tsefaalses esituses (A). Pea välise pööramise läbiviimine täisajalise raseduse ajal võimaldab loote sagedasemat spontaanset pöörlemist ja võimaldab mõjutada ka neid raseduse käigu tüsistusi, mis iseenesest on keisrilõike iseseisvad näidustused. Seega vähendab tähtpäeva ootamine ebavajalike väliste pööramiskatsete arvu. Täisajalise raseduse korral võib pöörde tüsistuste korral teha küpse loote erakorralise kõhusünnituse. Tagurpidi spontaansed pöörded on vähem levinud pärast edukat väljapoole pööramist pea poole. Loote välisrotatsiooni puuduseks täisraseduse ajal on see, et loote põie enneaegne rebend või sünnitus, mis algas enne kavandatud katset seda protseduuri läbi viia, võib selle elluviimist segada. Tokolüütikumide kasutamine väliseks rotatsiooniks vähendab ebaõnnestumise määra, hõlbustab protseduuri ja hoiab ära bradükardia arengu lootel. Neid tokolüütikumide kasutamise eeliseid tuleks kaaluda nende võimaliku kõrvalmõjuga ema südame-veresoonkonna süsteemile. Tuleb märkida, et välisrotatsiooni ajal tüsistuste risk väheneb, kuna protseduur toimub otse sünnitusosakonnas, jälgides pidevalt loote seisundit enne sünnitust. Väliskeeramise tingimused: hinnanguline loote kaal<3700,0 г, нормальные размеры таза, опорожнен мочевой пузырь беременной, возможность проведения УЗИ положения и состояния плода до и после поворота, удовлетворительное состояние плода по БПП и отсутствие аномалий развития, нормальная подвижность плода, достаточное количество околоплодных вод, нормальный тонус матки, целый плодный пузырь, готовность операционной для оказания экстренной помощи при возникновении осложнений, наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота. Противопоказания для проведения наружного поворота: осложнения течения беременности на момент принятия решения о внешнем поворот (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе); много-или маловодие; многоплодная беременность; анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки; предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология; рубец на матке, спаечная болезнь; аномалии развития плода; аномалии развития матки; опухоли матки и придатков матки. Внешний поворот проводится натощак, накануне операции опорожняется кишечник, перед операцией опорожняется мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой кушетке в горизонтальном положении. Врач садится справа от беременной. Определяется положение, позиция и вид плода. Общим правилом для наружного поворота является выполнение поворота плода смещением ягодиц в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - к брюшной стенки плода. Техника операции наружного поворота на головку при поперечном и косом положениях плода. Руки акушера располагаются на головке и тазовом конце плода. Головку плода медленно смещают в подвздошную область, потом ко входу в малый таз. Вторая рука смещает тазовый конец плода ко дну матки. В случаях поперечного или косого положения, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот плода на головку приведет к ее разгибание и формирования разгибательного вставки головки. Чтобы избежать этого, поворот производится на тазовой конец или продолжается дальше на 270град, и операция заканчивается поворотом на головку. Осложнения при проведении наружного поворота: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки. В случае аккуратного и квалифицированного выполнения наружного поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1% (А). Течение и тактика ведения родов Роды в поперечном положении являются патологическими. Спонтанное родоразрешение через естественные родовые пути жизнеспособным плодом невозможно. Если роды начинаются дома и за роженицей нет достаточного наблюдения, то осложнения могут начаться уже в I периоде. При поперечном положении плода нет разделения околоплодных вод на передние и задние, поэтому часто наблюдается несвоевременное отхождение околоплодных вод. Это осложнение может сопровождаться выпадением петель пуповины или ручки плода. Лишенная околоплодных вод матка плотно облегает плод, формируется запущенное поперечное положение плода. При нормальной родовой деятельности плечо плода все глубже опускается в полость таза. Нижний сегмент перерастягивается, контракционное кольцо (граница между телом матки и нижним сегментом) поднимается вверх и занимает косое положение. Появляются признаки угрожающего разрыва матки, и при отсутствии адекватной помощи может произойти ее разрыв. Чтобы избежать подобных осложнений за 2-3 недели до ожидаемых родов беременную направляют в акушерский стационар, где его обследуют и готовят к завершению беременности. Единственным способом родоразрешения при поперечном положении плода, который обеспечивает жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения в сроки 38-39 недель. Ранее часто применялась операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим изъятием плода. Но она дает много неудовлетворительных результатов. На сегодня при живом плоде ее проводят только в случае родоразрешения второго плода при двойне. Следует отметить, что операция классического акушерского поворота плода на ножку очень сложная и поэтому, учитывая тенденции современного акушерства, выполняется очень редко. Условия для операции акушерского классического поворота. 1. Полное раскрытие шейки матки. 2. Достаточная подвижность плода. 3. Соответствие между размерами головки плода и таза матери. 4. Плодный пузырь цел или воды только что отошли. 5. Живой плод средних размеров. 6. Точное знание положения и позиции плода. 7. Отсутствие структурных изменений в матке и опухолей в области влагалища. 8. Согласие роженицы на поворот. Противопоказания для операции акушерского классического поворота: 1. Запущенное поперечное положение плода. 2. Угрожающий разрыв матки, разрыв, начавшийся или состоявшийся. 3.Вроджени пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия, и др.).. 4. Недвижимость плода. 5. Узкий таз (II-IV степени сужения). 6. Маловодие. 7. Крупный или гигантский плод. 8. Рубцы или опухоли влагалища, матки, малого таза. 9. Опухоли, препятствующие естественному родоразрешению. 10. Тяжелые экстрагенитальные заболевания. 11. Тяжелая преэклампсия. Подготовка к операции: Подготовка к операции включает мероприятия, необходимые для вагинальных операций. Беременную укладывают на операционный стол в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Опорожняют мочевой пузырь. Проводится дезинфекция наружных половых органов, внутренних поверхностей бедер и передней брюшной стенки, живот накрывают стерильной пеленкой. Руки акушера обрабатываются как для полостной операции. С помощью внешних приемов и влагалищного обследования подробно изучаются положения, позиция, вид плода и состояние родовых путей. В случае, если околоплодные воды цели, плодный пузырь разрывают непосредственно перед проведением поворота. Комбинированный поворот следует проводить под глубоким наркозом, который должен обеспечить полноценное расслабление мышц. Техника операции акушерского классического поворота включает следующие этапы: 1. Введение руки в полость матки. 2. Отыскивание, выбор и захват ножки. 3. Собственно поворот плода и извлечение ножки до подколенной ямки. После завершения поворота проводят изъятие плода за ножку. 1 этап. В матку может быть введена любая рука акушера, однако, более легко выполняется поворот при введении руки, одноименной позиции плода: при первой позиции - левой руки, а при второй - правой. Кисть руки вводится составленной в виде конуса (пальцы вытянуты, концы их прижиматы друг друга). Другой рукой разводят половую щель. Составленную внутреннюю руку вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, затем легкими винтообразными движениями рука переводится с прямого размера в поперечный, одновременно продвигаясь к внутреннему зеву. Как только кисть внутренней руки вполне введена во влагалище, внешнюю руку перемещают на дно матки. II Этап. Продвижению руки в полости матки может препятствовать плечико плода (при поперечном положении) или головка (при косом положении плода). При этом необходимо внутренней рукой переместить головку плода сторону спинки или захватить плечико и осторожно отодвинуть его в сторону головки. Выполняя II этап операции, следует помнить, что на сегодня принято делать поворот на одну ножку. Неполное ножное предлежание плода является более благоприятным для течения родового акта, чем полное ножное, так как согнутая ножка и ягодицы плода представляют более объемную часть, что лучше готовит родовые пути для прохождения последующей головки. Выбор ножки, которую следует захватить, определяется видом плода. При переднем виде увлекается нижняя ножка, при заднем - верхняя. При соблюдении этого правила поворот завершается в переднем виде плода. Если ножка выбрана неправильно, то рождение плода будет происходить в заднем виде, что потребует поворота в передний вид, так как роды в заднем виде при тазовых предлежаниях через естественные родовые пути невозможны. Существуют два способа отыскивания ножки: короткий и длинный. При первом рука акушера продвигается непосредственно со стороны животика плода до того места, где примерно находятся ножки плода. Более точным является длинный способ отыскивания ножки. Внутренняя рука акушера постепенно скользит по боковой поверхности туловища плода в ягодичной области, далее до бедра и голени. При этом способе рука акушера не теряет связи с частями плода, что позволяет хорошо ориентироваться в полости матки и правильно отыскивать нужную ножку. В момент отыскивания ножки внешняя рука лежит на тазовом конце плода, стараясь приблизить его к внутренней руке. После отыскания ножки ее захватывают двумя пальцами внутренней руки (указательным и средним) в области лодыжек или всей кистью. Захват ножки всей кистью является более выгодным, так как ножка при этом прочно фиксируется, а рука акушера не так быстро устает, как при захватывании двумя пальцами. При захвате голени всей кистью акушер располагает вытянутый большой палец вдоль берцовых мышц так, чтобы он достигал подколенной ямки, а другие четыре пальца обхватывают голень спереди. Голень, таким образом, как бы находится в шине по всей длине, что предупреждает ее перелом. III этап. Выполняется собственно поворот, что, осуществляется путем низведения ножки после ее захвата. Внешней рукой одновременно головка плода перемещается до дна матки. Тракции проводятся в направлении проводной оси таза. Поворот считается законченным, когда из половой щели выведена ножка до коленного сустава и плод принял продольное положение. После этого, вслед за поворотом, выполняется экстракция плода за тазовый конец. Техника операции извлечения плода за ножку описана в соответствующем разделе. При выполнении акушерского поворота может возникнуть ряд трудностей и осложнений: 1. Ригидность мягких тканей родового канала, спазм маточного ячейки, которые устраняются применением адекватного наркоза, спазмолитиков, эпизиотомии. 2. Выпадение ручки, выведение ручки вместо ножки. В этих случаях вправление ручки является ошибочным, на ручку надевается петля, с помощью которой ручка отодвигается при повороте в сторону головки. 3. Разрыв матки является наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть во время поворота. Учет противопоказаний к выполнению операции, обследования роженицы (определение высоты стояния контракционной кольца), применение наркоза необходимы для профилактики этого грозного осложнения. 4. Выпадение петли пуповины после окончания поворота требует обязательного последующего извлечения плода за ножку. 5. Острая гипоксия плода, родовая травма, интранальная гибель плода - частые осложнения внутреннего акушерского поворота, обуславливающих в целом неблагоприятный прогноз этой операции для плода. В связи с чем в современном акушерстве классический наружно-внутренний поворот выполняется редко. 6. Инфекционные осложнения, которые могут возникнуть в послеродовом периоде, также ухудшают прогноз внутреннего акушерского поворота. В случае запущенного поперечного положения мертвого плода роды заканчиваются с помощью плодоруйнивнои операции - декапитации. После классического поворота плода на ножку или после плодоруйнивнои операции следует провести ручное обследование стенок полости матки.

Kontrollküsimused lähteseisu hindamiseks teemal: "lootepea sirutaja sisestus" 1. Mis vahe on pea "esitlemise" ja pea "sisestamise" mõistel? 2. Mis on peapikendused? 3. Millised on pea sirutajakõõluse sisestusastmed? 4. Millised on sirutajapea sisestamise diagnostikameetodid? 5. Kuidas eristada erinevat peasiirutusastet? 6. Mis on sünnituse biomehhanism, kui pea sisestatakse ettepoole? 7. Mis on sünnituse biomehhanism pea eesmise sisestamisega? 8. Mis on sünnituse biomehhanism koos pea näo sisestamisega? 9. Kuidas kulgeb rasedus pea sirutajakõõluse esitlustega? 10. Kuidas juhtida sünnitust pea eesmise pea sisestamisega? 11. Kuidas juhtida sünnitust eesmise pea sisestamisega? 12. Kuidas juhtida sünnitust pea näo sisestamisega? 13. Mis on võimalik ema ja loote poolt sünnitusel pea sirutajakõõluse sisestustega? Kontrollnimekiri baasteadmiste hindamiseks

Pea sünkliitiline (aksiaalne) sisestamine on selline, mille puhul sagitaalõmblus paikneb häbemelümfüüsist ja sakraalsest neemest samal kaugusel, st piki vaagna telge. Asünkliidi (teljevälise) sisestamise korral kaldub sagitaalõmblus promontooriumile või häbemelümfüüsile lähemale. Kui sagitaalõmblus on neemele lähemal, siis sisestatakse eesmine parietaalluu - moodustub eesmine ehk mitte-geelne asünklitism (pea anteroparietaalne sisestamine). Kui sagitaalõmblus asub häbemelümfüüsile lähemal, sisestatakse tagumine parietaalluu ja moodustub tagumine ehk Litzmanni asünklitism (pea tagumine parietaalne sisestus). Anteroparietaalne asünklitism esineb kitsa, peamiselt lame vaagnaga. Kui see on mõõdukas, siis, olles kohanemisvõimeline, soodustab see pea läbimist lameda vaagna ahenenud sissepääsu kaudu; pea tugevad asünkliidi astmed on patoloogilised, need raskendavad või häirivad sünnitust.

Tagumine parietaalne asünklitism viitab alati patoloogilisele sisestamisele, mitte adaptiivsele.

Asünklitismi tekkimist soodustavad kitsas vaagen, lõtvunud kõhusein (lõtvunud kõht), pea lähedal asetsev käepide ja muud kõrvalekalded sünnituse biomehhanismis.

Asünkliidi sisestamise diagnoos on vaginaalne uuring. Sel juhul juhinduvad nad asjaolust, et sagitaalõmblus on vaagnateljelt häbemelümfüüsi või ristluu poole kaldu ja hoiab seda asendit stabiilselt.

Eesmine asünklitism (anteroparietaalne sisestamine) on iseloomulik sünnituse biomehhanismile lihtsa lameda, mõnikord ka lameda rähise vaagnaga. Lameda vaagna puhul hoiab pea, mis puutub vastu neeme küljelt takistust, kinni tagumise parietaalluu poolt, seega sisestatakse eesmine parietaalluu. Pea külgsuunalise painutamise korral tagumise õla suunas kaldub sagitaalõmblus neeme poole.

Pea sisestamine eesmise parietaalluu poolt vaagna sissepääsu tasapinna põikisuunas hõlpsalt väljaulatuvas olekus ja pea pikaajaline seismine sissepääsu juures on lameda ja lameda sünnituse biomehhanismi iseloomulikud tunnused. rahiitne vaagen. Eesmise asünklitismiga sünnituse prognoos on soodne, kui sünnitava naise vaagna ja loote pea vahel on kerge lahknevus. Sellegipoolest läbib pea isegi sel juhul tugeva konfiguratsiooni, omandades kaldus kuju ja kolju luudes on süvendid. Tugeva sünnitustegevuse mõjul tungib esitlev parietaalluu aina sügavamale vaagnasse ja alles pärast seda laskub alla neemele jäänud teine ​​parietaalluu.

Tagumine asünklitism moodustub sagedamini üldiselt kitsendatud lameda ja lameda vaagnaga. Tagumine parietaalluu sisestatakse esmalt põikisuunas lootepea külgsuunas paindumisega eesmise õla poole; sagitaalõmblus kaldub häbemelümfüüsi poole. Pea sisestatakse kergelt sirutatud olekus. Terava tagumise asünklitismi astmega neemel on võimalik määrata loote kõrva.

See on üsna tavaline.

Näopildi moodustumine toimub kõige sagedamini lameda vaagnaga sünnituse ajal. Tavaliselt moodustub väikese vaagna sissepääsu juures eesmine esitus, mis pea langetamisel ja edasisel sirutamisel muutub näoesitluseks.

Juhtmega punkt on lõug. Kui loote lõug on suunatud ettepoole, on see näo esituse nn eesmine vaade; kui lõug on pööratud tahapoole, siis näo esitluse tagantvaade.

Sünnituse biomehhanism.

Esimene hetk- pea maksimaalne pikendamine väikese vaagna sissepääsu kohal. Esijoon on seatud väikese vaagna sissepääsu põiki või veidi kaldu.

Teine hetk- pea sisemine pöörlemine toimub ainult vaagnapõhjas. Lõug pöördub ettepoole.

Kolmas punkt- rindkere alumise serva ja loote hüoidluu vahele moodustub kinnituspunkt. Pea painutamine toimub selle kinnituspunkti ümber.

Neljas hetk- õlgade sisemine pöörlemine ja pea väline pöörlemine.

Näoesitlusega lõigatakse pea ringiks, mis vastab vertikaalsele suurusele ja võrdub (32 cm).

Näo esitluse diagnoos saab usaldusväärselt asetada ainult tupeuuringuga, kui määratakse lõug, nina, kulmuharjad ja eesmine õmblus. Näo märkimisväärse turse korral on oht, et näo asemel tehakse tuharseisu ekslik diagnoos.

Sünnituse käik. Sünnitus võtab kauem aega, lootevesi jääb sageli ajast maha. Sünnituse kulg on eriti ebasoodne nn tagumise näokujutise vormi puhul (lõug pööratakse tahapoole). Seda tüüpi spontaanne sünnitus on võimatu, sest järsult välja sirutatud pea ja õlad ei pääse vaagnast läbi. Nendel juhtudel lõpeb sünnitus kraniotoomiaga.

Pea sisestamise anomaaliad.

Pea kõrge püstiseis- sagitaalõmblus asub väikese vaagna sissepääsu sirges suuruses. Seda patoloogiat leitakse sageli kitsas (põiki) vaagnas. Sünnituskäik kõrge püstise peaga on tavaliselt väga pikk; sageli esineb hüpoksiat, intrakraniaalset vigastust ja on oht saada sünnitrauma emale.

Kui pea on kõrgel püstises asendis sünnitava naise taga, on vaja jälgida ebakõla tunnuste õigeaegset avastamist ja lahendada keisrilõike tegemise küsimus.

Pea madal põikiasend. See termin määratleb sagitaalõmblusega pea asendi vaagnaõõne põikisuunas (pea keskmine põikiasend) või isegi selle väljumisel (pea madal või sügav põikiasend). Seda patoloogiat leitakse sageli lamedas vaagnas. Sünnitus lõpeb harva iseenesest. Ema ja loote tervise huvides tuleks eelistada keisrilõiget.

Asünkliline pea sisestamine... Teljeväline sisestamine, kui sagitaalõmblus kaldub keskmisest asendist kas promontooriumi (eesmine asünklitism) või emakasse (tagumine asünklitism). Asünkliitilisi sisestusi leitakse kitsa vaagnaga, kõige sagedamini lameda rahhiidiga. Ebaolulise asünklitismi astmega lõpeb sünnitus spontaanselt. Väljendunud eesmine ja tagumine asünklitism on patoloogiline nähtus ja on näidustus kõhuõõnde sünnituseks.

Testi küsimused ja näidisvastused:

1. Nimetage kolm pea pikendamise astet.

1 kraad - eesmine tsefaalne esitus;

2 kraadi - frontaalne esitlus;

3 kraadi - näo esitlus.

2. Mis on sirutajakõõluse esitluste ja ebanormaalsete peasisenduste etioloogia?

Näidisvastus: kitsas vaagen, ruumiline lahknevus loote pea ja vaagna vahel, kõht lõtvunud, vaagnapõhja puudulikkus, loote liigne liikuvus, kilpnäärme kasvajad, kuklaliigese jäikus.

3. Millised on sirutajakõõluse esitluste ja ebanormaalsete peade sisestamise diagnostikameetodid?

Vastuse näidis:

o) väliskontroll;

b) loote südamelöökide kuulamine;

c) tupe uuring.

4. Millised on sünnituse biomehhanismi põhipunktid eesmise tsefalaalse esituse korral?

Vastuse näidis:

a) pea kerge sirutus;

c) pea painutamine;

d) pea pikendamine;

e) õlgade sisemine ja pea välispööramine.

5. Mis toimib juhtiva punktina anterotsefaalses esituses?

Eetiline vastus: suur fontanell.

6. Millised on anterotsefaalse esituse fikseerimispunktid?

Vastuse näidis: ninasild, kuklaluu ​​protuberants.

7. Millise ümbermõõduga pea purskab anterotsefaalse esituse korral?

Vastuse näidis: pea otsesele suurusele vastav ring -34 cm.

8. Millised on sünnituse biomehhanismi põhipunktid frontaalses esitluses?

Vastuse näidis:

a) pea keskmine sirutusaste;

b) pea sisemine vale pöörlemine;

c) pea painutamine;

d) pea pikendamine;

e) õlgade sisemine pöörlemine, pea välispööramine.

9. Mis toimib juhtiva punktina pea esiküljel?

Vastuse näidis; otsaesine.

10. Millised on fikseerimispunktid pea eesmise esituse korral?

Vastuse näidis: ülemine lõualuu, suboktsipitaalne lohk.

11. Mis on väljapurskava pea ümbermõõt eesmise esituse korral?

Vastuse näidis: ülemist lõualuu ja kuklaluu ​​läbiv ümbermõõt on 38-42 cm.

12. Millised on sünnituse biomehhanismi põhipunktid näoesitlusel?

Vastuse näidis:

a) pea maksimaalne sirutus;

6) pea sisemine pöörlemine pea tagaosa poolt tahapoole;

c) pea painutamine;

d) õlgade sisemine pöörlemine, pea välimine pöörlemine.

13. Mis toimib näoesitluses juhtmena?

Vastuse näidis: lõug.

14. Mis on näoesitluse fikseerimispunkt?

Vastuse näidis: hüoidluu.

15. Mis on väljapurskava pea ümbermõõt näoesitluses?

Vastuse näidis: vertikaalsuurusele vastav ring - 32cm.

16. Millise loote osa järgi on määratud näokuju?

Vastuse näidis: lõual.

17. Millised on näo ja tuharseisu esitluse tunnusjooned?

Vastuse näidis: näoesituses määratakse ülaosa kaared, orbiidid, nina, suu, tuharseisus - koksiuks, ristluu, pärak.

18. Millised on ekstensori esitlusega sünnituse komplikatsioonid?

a) sünnituse pikalevenimine;

b) loote asfüksia;

c) ema ja loote vigastused.

19. Millised on ennetavad meetmed pea sirutajakõõluse esinemisega sünnituse tüsistuste korral?

Vastuse näidis:

a) sirutajakõõluse esitluste õigeaegne diagnoosimine;

b) ratsionaalse tarneviisi valik.

20. Mida tähendab termin “pea sisestamine”?

Vastuse näidis: pühitud õmbluse suhe neeme ja rinna ülemise serva suhe.

21. Milliseid peatükke teate, kirjeldage neid?

Vastuse näidis:

a) sünkliitiline ja asünkliitiline;

b) synclitic - noolekujulise õmbluse asukoht neemest ja rinnast võrdsel kaugusel ehk neem.

c) asünkliitiline - sagitaalõmbluse kõrvalekalle rinnale.

22. Mida nimetatakse anterioorseks asünklitismiks?

Vastuse näidis: sagitaalõmbluse kõrvalekalle neemeni, mis viib eesmise parietaalluu sisestamiseni väikese vaagna õõnsusse.

23. Mida nimetatakse tagumiseks asünklitismiks?

Vastuse näidis: sagitaalõmbluse kõrvalekalle rinnale, mis viib tagumise parietaalluu sisestamiseni väikese vaagna õõnsusse.

24. Millised on tagumise asünklintismi astmed?

Vastuse näidis: tagumine parietaalne kalle, tagumine parietaalne sisestus, tagumine kõrva sisestus.

25. Milline on sünnituse kulgu prognoos asünkliidi sisestamise erineva astme korral?

Vastuse näidis: tagumise parietaalse kalde korral on sünnitamine loomuliku sünnikanali kaudu võimalik, tagumise parietaalse ja tagumise kõrva sisestusega on see võimatu.

26. Kuidas mõista pea kõrget püstiseisu?

Vastuse näidis: väikese vaagna sissepääsu juures mõõdetakse sirgjooneliselt pühitud õmblusega pea asukohta.

27. Mis on pühitud õmbluse keskmine ja alumine põikiasend?

Vastuse standard? sagitaalõmblusega õe asukoht õõnsuse põiksuuruses ja väikese vaagna väljapääsus.

Asünklitism on anomaalia pea asendis sisendis või vaagnaõõnes, mille puhul sagitaalõmblus kaldub vaagna keskjoonest ette või taha (emakasse või ristluu poole). Sel juhul on üks parietaalluudest teisest allpool (pea sisestamine telje väliselt).

Nõrgalt väljendunud asünklitism ei mõjuta negatiivselt sünnituse kulgu, isegi soodustab pea läbimist vaagna sissepääsu tasapinnast. Siiski on juhtumeid, kus asünklitism väljendub nii teravalt, et see raskendab või takistab pea edasiliikumist. Pea teljevälise sisestamise väljendunud variante nimetatakse patoloogiliseks asünklitismiks.

ICD-10 kood
O32.8 Muu loote ebanormaalne välimus, mis vajab ema arstiabi.

EPIDEMIOLOOGIA

Patoloogiline asünklitism (tavaliselt eesmine) esineb sagedusega 0,1–0,3% kõigist sündidest.

KLASSIFIKATSIOON

Eristage eesmist asünklitismi (pea anteroparietaalne sisestus, kui sagitaalõmblus on neeme lähedal, joon. 52-8) ja tagumist asünklitismi (pea tagumine parietaalne sisestus, kui sagitaalõmblus on rinna lähedal, joon. 52-9).

Riis. 52-8. Patoloogiline eesmine asünklitism lameda rahiitilise vaagnaga (Negele asünklitism).

Riis. 52-9. Patoloogiline tagumine asünklitism lameda rahiitilise vaagnaga (Litzmanni asünklitism).

ETIOLOOGIA JA PATOGENEES

Pea vaagna teljevälise sisestamise põhjused on erinevad. Need hõlmavad järgmisi olukordi:
· Kõhuseina lihaste toonuse langus, mis ei takista emakapõhja kõrvalekaldumist ettepoole, mille tulemusel tekib anteroparietaalne sisestus;
Emaka alumise segmendi lõdvestamine, mis ei takista pea ettepoole kaldumist, mille tulemusena toimub tagumine parietaalne sisestamine;
· Ema vaagna ahenemine, lamenemine või suur kaldenurk. Isegi emaka ja loote õige asendi korral selles võivad tekkida tingimused, mis on soodsad nii pea anteroparietaalse mitteteljelise sisestuse tekkeks (vaagna kaldenurga olulise vähenemisega) kui ka pea tagumine parietaalne mitteaksiaalne sisestamine (vaagna kaldenurga olulise suurenemisega);
· Loote seisund. Loote emakakaela seljaajus paikneva keskuse ärritus põhjustab nn "emakakaela Magnuse refleksi", mis väljendub pea pöörlemises mööda sagitaaltelge, pea külgsuunas. Sõltuvalt sellest, millise õla poole pea kaldub, toimub pea tagumine-parietaalne või eesmine-parietaalne sisestamine.

KLIINILINE PILT JA DIAGNOSTIKA

Patoloogilist asünklitismi on välise uurimisega väga raske ära tunda. Otsustava tähtsusega on tupeuuring, mille käigus saab katsuda sagitaalõmblust, tuvastada selle lähedust neemele (eesmise asünklismiga) või rinnale (tagumise asünklismiga). Väljendunud asünklitismi korral määrab kaun (eesmine asünklitism) või neeme all (tagumine asünklitism) loote kõrva või põse (kõrva või põse esitus).

DIAGNOOSI FORGALISTAMISE NÄITED

· Kiireloomulise sünnituse esimene periood. Lihtne lame vaagen, I aste ahenemine. Eesmine asünklitism (kerge).
· Kiireloomulise sünnituse esimene periood. Sünnituse esmane nõrkus. Ploskorachitichesky vaagen, I aste ahenemine. Pea asünkliitiline sisestamine, tagantvaade (Litzmanni asünklitism).

SÜNNITUSE MEHANISM

Eesmise asünklismi korral läbib sünnikanali esimesena eesmine parietaalluu, tagumine jääb neemega mõnda aega edasi. Pärast seda, kui eesmine parietaalluu ületab emaka vastupanu ja laskub vaagnaõõne laiale osale, langeb tagumine parietaalluu ristluuõõnde moodustatud süvendisse. Tagumise asünklismi korral läbib tagumine parietaalluu vaagna sissepääsu, ületades neeme vastupanu. Olles laskunud vaagnaõõne laiale osale, täidab luu ristluuõõnde, kuid rinna kohal rippuva eesmise parietaalluu vaagnasse laskumine on keeruline.

Kui asünklitism ei avaldu järsult, siis hea sünnituse, väikese vaagna ahenemise ja loote väikese pea olemasolul saab vaagna vastupanu pea konfiguratsiooni ja liigeste mõningase venitamise tõttu üle. vaagen. Vastasel juhul hilineb sünnitus ja see omandab selgelt väljendunud patoloogilise iseloomu. Veelgi ohtlikum on sünnitus koos väljendunud asünklitismiga.

Sünnituse kulg sõltub põhjustest, mis põhjustasid pea asünkliidi sisestamise, ja asümmeetria raskusastmest. Nõrk või mõõdukalt väljendunud asünklitism soodustab pea läbimist vaagna sissepääsu kaudu. Tulevikus toimub asünklitismi iseseisev korrektsioon. Tavaliselt kulgeb sünnitus keeruliselt väljendunud (patoloogilise) asünklitismiga, kui sagitaalõmblus satub neeme või emaka lähedale või tõuseb kõrgemale. Sellistel juhtudel muutub põsk ja osa loote kõrvast pea madalaimaks osaks. Tagumine parietaalne sisestus on palju raskem sünnituse tüsistus kui eesmine parietaal. Loote pea konfigureerub järsult, lameneb põiki suuruse vähenemise tõttu, kaldus küljele, suur üldine kasvaja läheb parietaalluust põsele jne.

Seega kulgeb tugeva ja mõõduka asünklitsusastmega sünnitus samamoodi nagu kitsa vaagnaga sünnitus, pealegi mida raskem, seda rohkem väljendub nii asünklitsus kui ka seda põhjustanud põhjused. Sünnitusel on võimalikud samad tüsistused, mis sünnitava naise kitsa, valdavalt lame vaagna puhul.

SÜNNITUSE HOIDMISE TAKTIKA

Sünnitust kerge asünklitismiga (eriti eesmine) tuleks alustada ootuspäraselt, kuna enamikul juhtudel toimub lootepea asendi spontaanne korrigeerimine. Pea pikaajaline seismine (üle 1 tunni) vaagna sissepääsu tasapinnal, kliiniliselt kitsa vaagna tunnuste ilmnemine on vastuvõetamatu. Sel juhul, nagu ka väljendunud asünklitismi diagnoosimisel, tuleks sünnitus lõpetada erakorralise KS-operatsiooniga. Kui loode on surnud, tuleks ema tervise ja elu huvides teha kraniotoomia.

PROGNOOS

Patoloogilise asünklitismi prognoos on nii ema kui loote jaoks kaheldav ning sõltub peamiselt KS-operatsiooni õigeaegsest äratundmisest ja õigeaegsest sünnitusest.

Teema: Sünnitus pea sisestamise anomaaliatega.

Plaan:

1) pea sisestamise anomaaliate liigid ja nende põhjused;

2) sünnituse biomehhanism koos sirutajakõõluse sisestustega, tüsistused ja sünnituse tunnused;

3) pea suurus, kui sünnitusobjekt.

Tavaline manustamismehhanism on eesmises kuklaluues, kui pea paindub ja läbib vaagna kõige väiksemas suuruses (väike kaldus).

Sünnitus kuklakujulise esitluse tagumises vormis kuulub samuti paindetüüpi ja on peamise, normaalse sünnituse mehhanismi variant.

Sageli esineb kõrvalekaldeid normaalsest sünnitusmehhanismist, mis raskendab suuremal või vähemal määral sünnituse kulgu. Need kõrvalekalded hõlmavad ekstensori esitlused pead, asünkliitilised sisestused pead, pühitud õmbluse kõrge sirge ja madal põikiasend.

Laiendus esitlus pead

Sünnitusmehhanismi paindetüübiga (kuklakujuline esitus) on pea juhtiv osa pea tagaosa, juhtiv punkt on väike fontanel, pea läbib vaagnat ringis, mis vastab väikesele kaldus suurusele. (tagavaates keskmine kaldus).

Mõnikord läbib pea vaagnat välja sirutatud asendis. Lõug eemaldub rinnast, pea juhtivaks piirkonnaks saab kroon, otsmik või nägu.

Seega tekivad ekstensori esitlused. Pea sirutuse astet on kolm ja vastavalt kolme tüüpi sirutajakõõluse esitlusi.

1. Esimesel, kõige lihtsamal pikendusastmel liigub lõug rinnast eemale, kroon muutub juhtivaks osaks, juhtivaks punktiks on suur fontanell – eesmine tsefaalne esitus.

2. Teist astet iseloomustab pea märkimisväärsem pikendamine; kõige madalam osa muutub otsmik - frontaalne esitlus.

3. Kolmandal astmel möödub maksimaalne pikendus, pea näoosa langeb kõige madalamale, lõug muutub juhtmega punktiks - näo esitus.

Ekstensori esitluste esinemise põhjused on erinevad; nende hulka kuuluvad kõik hetked, mis raskendavad pea painutamist. Pikenduse esitlus esineb kõige sagedamini kitsa (eriti lame) vaagnaga. Vaagna (kitsas) ja pea suuruse lahknevuse korral tekib venitus, kuna pea tagaosa, mis on pea kõige laiem piirkond, on hilinenud.

Sama takistus painutamisel võib tekkida ka liiga suure peaga. Lisaks pääseb väike lootepea lahtivoldituna vabalt vaagnast läbi. Viimasel juhul puudub tavaline tarnemehhanism peaaegu täielikult.

Pikenduse esitlus võib ilmneda seoses vee enneaegse väljavalamisega (eriti polühüdramnioniga), kui pea oli vee väljalaskmise ajal väljavenitusseisundis, saab selle selles seisundis fikseerida. Sirutajakõõluse esinemise harvaesinevateks põhjusteks on kaela kasvajad, mis takistavad paindumist, dolichocephalic (eest taha sirutatud) pea kuju, mille puhul kuklakuul on hilinenud.

Töömehhanism kõigi sirutajapakkumiste jaoks on järgmised ühised omadused.

1. Sünnitusmehhanismi esimene hetk on pea sirutamine (vastupidiselt kuklaluule, kui pea on painutatud).

2. Vaagnaõõnes pöördub pea kõigi paindeesitluste korral reeglina koos kuklakuga tahapoole. Erandina toimub painutamata pea pööramine pea tagaosaga ja sünnitus on tavaliselt võimatu.

Eesmine peaaju esitlus

Tavaliselt ei ole välise sünnitusabi läbivaatuse käigus võimalik ära tunda antero-tsefaalset esitust. Vaginaalsel uurimisel dilatatsiooni perioodil on mõlemad fontanellid samal tasemel. Väljasaatmise perioodil langeb suur fontanell allapoole ja muutub juhtmega punktiks; väike fontanell jääb liikumisest maha, seetõttu saavutatakse see raskustega; on võimalik tunda eesmise õmbluse ülemist otsa, mis väljub suure fontanelli esiosast. Seega on kõige madalam ala suure fontanelliga võra.

Sünnituse mehhanism. Vaagna sissepääsu juures on pea paigaldatud põiki või veidi kaldus sagitaalõmblusega (ja osaga eesmise õmblusega); suured ja väikesed fontanellid on samal tasemel.

Esimene hetk- kerge pikendus, lõug liigub rinnast eemale, kroon langeb, suur fontanell asub väikese fontaneli all, see on traatpunkt. Selles asendis langeb pea vaagnaõõnde.

Teine hetk- pea sisemine pöörlemine. Vaagnaõõnes pöördub pea koos pea tagaosaga tahapoole - sagitaalõmblus muutub vaagna kaldus suuruseks. Vaagna väljapääsu juures lõpeb pea pööre, suur fontanell on suunatud rinnale, väike - ristluu poole, sagitaalõmblus on sirge suurusega.

Kolmas punkt- tekib peapurske ajal, see koosneb: a) paindumisest ja b) purskava pea sirutusest. Esmalt ilmub suguelundite pilust suure fontanelliga pea parietaalne osa, seejärel lõigatakse otsaesine läbi ja ninasilla piirkond läheneb häbemekaare alumisele servale. Ninasild on esimene kinnituspunkt. Pea paindub selle punkti ümber. Sel hetkel on kuklaluu ​​pursanud kuni kuklaluu ​​protuberantsi. Seejärel toetub kuklaluu ​​tuberkulaar ristluuliigese piirkonnale, moodustades teise kinnituspunkti. Pea pikendamine toimub selle punkti ümber; pikendamise ajal tuleb loote nägu rinna alt välja.

Neljas hetk- pea väline pöörlemine ja õlgade sisemine pöörlemine. Pea läbib vaagna ja lõikab läbi häbemerõnga, mille ümbermõõt on 34 cm, mis vastab pea sirgele suurusele (12 cm). Üldine kasvaja asub suure fontanelli piirkonnas; pea konfiguratsioon on järsult väljendatud, seda pikendab parietaalne osa ülespoole ja see meenutab kujuga torni.

Sünnitusmehhanism antero-tsefaalse esituse korral sarnaneb sünnituse mehhanismiga kuklakujulise esitluse tagumises vormis. Sarnasused on aga välised. See seisneb selles, et mõlemal juhul toimub sünnitus tagumises vormis. Muus osas on nende ettekannetega sünnitusmehhanism erinev. Kuklakujulise esituse tagantvaates läbib painutatud pea ümbermõõt 33 cm (keskmises kaldus suuruses). Anteroposterioorses esituses läbib painutamata pea vaagna ja kõhukelme ümbermõõduga 34 cm.Tagavaates asub juhtiv punkt suurte ja väikeste fontanellide piiril, antero-tsefaalses esituses on suur Fontanel on juhtiv punkt. Kuklakujulise esituse tagantvaates on esimene fikseerimispunkt peanaha piir, teine ​​on kuklaluu; antero-tsefaalse esitusviisi korral on esimene kinnituspunkt ninasilla, teine ​​on kuklaluu ​​protuberants.

Sünnituse käik koos pea eesmise esitusega. Väljasaatmise periood pikeneb, kuna painutamata pea läbib suhteliselt suure (sirge) vaagna ja tekib oluline obstruktsioon sünnikanalist. Kitsenenud vaagna või suure loote korral võib tekkida konvulsioonne sünnitus ja alumise segmendi hüperekstensioon või sekundaarne sünnituse nõrkus, pea translatsioonilise liikumise katkemine, sünnitusteede ja põie pehmete kudede kokkusurumine, emakasisese loote lämbumine. areneda. Normaalse vaagna, normaalse loote suuruse ja normaalse sünnituse korral lõpeb sünnitus spontaanselt.

Tööjõu juhtimineootaja.Ämmaemand jälgib tähelepanelikult sünnitava naise seisundit, sünnituse olemust, pea liikumist, kuulab regulaarselt ja loeb loote südamelööke. Soovitatav on ennetada loote asfüksiat. Purske ajal peaks pea painduma ettepoole (rinna poole), pärast kuklakühmu puhkemist haaratakse peast käest kinni ja sirutatakse ettevaatlikult tahapoole. Kirurgilist sekkumist kasutatakse ainult tüsistuste tekkimisel (tööjõu sekundaarne nõrkus, loote asfüksia jne). Sünnitus toimub arsti järelevalve all.

Lobnoe esitlus

Esikülg võib olla ajutine; sünnituse ajal suureneb sageli pea pikendus ja eesmine esitus muutub näole. Kui maksimaalne pikendamine ei ole lõpetatud, fikseeritakse esikülg.

Sünnitust esiotsas esineb harva (1 sünnituse kohta), nende kulg on pikaleveninud. Pagulusperioodil tekivad sageli komplikatsioonid, mis ohustavad ema ja loote heaolu. Sünnituse spontaanne katkemine eesmise esiosaga on võimalik ainult normaalse või suure vaagna, enneaegse loote ja hea sünnituse korral.

Frontaalse esituse äratundmine välise läbivaatuse abil on keeruline. Vaginaalse uuringuga diagnoositakse otsmikunäit, kui palpeeritakse otsmik koos otsmikuõmblusega nii, et pea on tihedalt vastu vaagnat surutud või sisestatakse vaagnasse.

Frontaalse esituse jaoks on iseloomulik, et esiosa õmbluse ühel küljel on tunda ninajuurt ja ülaosa kaared, teiselt poolt suure fontanelli esinurka. Kui pea on liikuv, võib esiosa siiski muutuda näo esituseks.

Sünnituse mehhanism.

Esimene hetk- pea pikendamine; pea on paigaldatud suure kaldus suurusega vaagna sissepääsu juurde, ninajuur asub kõigest allpool, see on juhtmega punkt. Frontaalõmblus asub vaagna sissepääsu põikmõõtmes. Selles asendis langeb pea vaagna põhja (kui see on väike ja sünnitus on hea).

Teine hetk- pea sisemine pöörlemine kuklaluu ​​poolt tagant, orbiitide poolt ettepoole (sümfüüsi poole); esiosa õmblus läheb kaldus ja seejärel vaagna väljapääsu sirge suurusesse.

Kolmas punkt tekib purse ajal ja koosneb: a) paindumisest ja b) pea sirutusest. Väga tugevate katsetega näidatakse suguelundite pilust otsaesist, silmi, nina; peale seda toetub ülemine lõualuu vastu sümfüüsi alumist serva (esimene kinnituspunkt), pea paindub, painde hetkel lahkliha kohal rulluvad välja võra ja pea tagakülg. Edaspidi toetub kuklaluu ​​(teine ​​kinnituspunkt) sacrococcygeal liigesele, pea on sirutatud, mille puhul ilmuvad rinna alt välja suu ja lõug.

Neljas hetk sünnitusmehhanism on tavaline - pea väline pöörlemine, olenevalt õlgade sisemisest pöörlemisest.

Pea läbib terava konfiguratsiooni, see tõmmatakse otsaesise poole; geneeriline kasvaja on tavaliselt suur, paikneb otsmikul. Pea lõigatakse ümbermõõduga 35 cm (vastab keskmisele suurusele).

Sünnitus on pikaleveninud, tavaliselt patoloogiline. Sünnituse spontaanne lõppemine on äärmiselt haruldane (väike loode, enneaegne; tugevad kokkutõmbed, suur vaagen). Väljasaatmise periood on pikk; sageli esineb sünnijõudude sekundaarne nõrkus, pea edenemise seiskumine, sünnitusteede ja põie pehmete kudede kokkusurumine, loote asfüksia. Pehmete kudede pikaajalise kokkusurumise tagajärjel võivad tekkida haavandid, mis võivad põhjustada urogenitaalsete fistulite tekkimist. Võib tekkida ülemäärane sünnitus, emaka alumise segmendi hüperekstensioon ja selle rebend. Sügavad perineaalrebendid on tavalised. Laps sünnib intrakraniaalse sünnitrauma sümptomitega, sageli täheldatakse surnult sündi.

Kohaletoimetamise juhtimine. Esiküljel on kohaletoimetamine ainult arst. Kui pead pole veel sisestatud, toimub sünnitus ootuspäraselt, sest pea pikenemine võib suureneda ja samal ajal muutub eesmine esitus näo omaks. Katsed otsmikuesitlust kunstlikult näoesitluseks muuta (sõrmega loote suhu sisestatud) on tavaliselt ebaõnnestunud ja ebaturvalised. Seetõttu, kui eesmine esitus spontaanselt ei parane, viiakse sünnitus läbi keisrilõike.

Kui pea vajus vaagnaõõnde, toimub sünnitus ootuspäraselt, jälgides hoolikalt ema ja loote seisundit. Tüsistuste korral (tööjõu nõrkus, sünnitusteede pehmete kudede pikaajaline kokkusurumine pea ja vaagna seinte vahel, ähvardava emakarebendi tunnused) lõpetatakse sünnitus operatsiooniga. Sellistel juhtudel loote tavaliselt sureb, mistõttu tehakse kraniotoomia.

Näo esitlus

Näo esitlus moodustub tavaliselt sünnituse ajal, harvem raseduse ajal; see on pea maksimaalse pikendamise tulemus. Näohooldused moodustavad 0,23% sünnituste koguarvust.

Näo esitlus on võimalik välis- ja siseuuringuga. Maksimaalse sirutuse tõttu kaldub pea tahapoole, kukla ja selja vahele tekib lohk; loote tagakülg paindub ettepoole ja liigub seetõttu emaka seinast eemale ning rindkere, vastupidi, läheneb sellele. Seetõttu võimaldab välisuuring näoesitlusega tuvastada iseloomulikke andmeid:

1) lohk selja ja tagasivisatud pea vahel;

2) kõige selgemini ei kuulata loote südamelööke mitte tagant, vaid rindkere küljelt (kus on tunda väikseid osi).

Vaginaalsel läbivaatusel sondeeritakse loote otsmik (otsmikuõmblusega), ülavõlvikud, nina, suu ja lõug. Pärast vee väljavoolu moodustub üldine kasvaja, mis võib raskendada näokuju äratundmist. Suure üldise kasvaja korral võib näoilmet segi ajada tuharakujuga.

Näo esitluse eristamiseks tuharseisust tuleb meeles pidada, et tuharseisus esitlusel sondeeritakse ristluu, loote suguelundite osi, kubemevolti ning näoesitlusel kulmuharjad, nina, sondeeritakse suu, lõug. Suure sünnikasvaja puhul peetakse loote suud mõnikord ekslikult pärakuks. Kui pistate sõrme suhu, tunnete lõualuid, keelt ja suulagi; pärakusse sisestatud sõrm vastab pulbi takistusele. Kuid sõrme sisestamine ei ole soovitatav, kuna see võib kahjustada looteid. Tuleb meeles pidada, et tupeuuringut koos näo esitlemisega tuleb teha äärmise ettevaatusega, et mitte kahjustada loodet.

Tupeuuringuga täpsustatakse loote asend ja tüüp. Kui lõug on pööratud paremale, on positsioon esimene, vasakule - teine. Näo esitusviisi määrab lõug, mitte selg (kuklatuum), nagu kõigi teiste esitusviiside puhul. Kui lõug pöörab ette (tagasi taha), siis eestvaade, taha - tagantvaade.

Sünnituse mehhanism. Väljasaatmisperioodi alguseks surutakse pea vastu vaagna sissepääsu või siseneb sellesse; eesmine joon, mis kulgeb eesmisest õmblusest piki nina tagaosa kuni lõuani, paikneb vaagna põiki või veidi kaldu.

Esimene hetk sünnituse mehhanism - pikendamine, mille käigus lõug muutub madalaimaks punktiks - traatpunktiks. Selles olekus vajub pea vaagna põhja.

Teine hetk- pea sisemine pöörlemine - toimub vaagna põhjas. Pööramise ajal pöördub lõug tavaliselt ettepoole; esijoon muutub kaldus ja seejärel vaagna väljapääsu sirge suuruseks.

Kolmas punkt- pea paindumine. Paindumine toimub järgmiselt. Tugeva tõuke korral genitaallõhest kuvatakse lõug, hüoidluu piirkond toetub vastu häbemeluu. Pea paindub selle kinnituspunkti ümber; pea painutamisel kõhukelme kohal rulluvad välja nägu, võra ja pea tagumine osa.

Neljas hetk tarnemehhanism - pea väline pöörlemine. Üldine kasvaja paikneb näol; nägu on paistes, sinakaslilla, eriti turses huuled ja silmalaud, vahel paisub ka keel. Sellega seoses on esimestel elupäevadel imemine raske.

Sünnituse käik. Näo esitlemisel läbib pea vaagna ja lõikab läbi häbemerõnga suhteliselt väikese ringina (32-33 cm), mis vastab vertikaalsele suurusele (9,5 cm). Seetõttu lõppeb normaalse vaagna ja hea sünnituse korral sünnitus tavaliselt iseenesest. Suure loote, ebapiisavalt tugeva sünnituse, vaagna ahenemise korral sünnitus hilineb ja tekivad tüsistused (pehmete kudede kokkusurumine, loote asfüksia, endometriit sünnitusel jne).

Harvadel juhtudel tekib tõsine tüsistus - näo esitluse tagantvaade: lõug pöördub koksiluuni, otsmik sümfüüsi poole. Pea edasiliikumine peatub, sest pea peab koos rinnaga läbima vaagna. Pea maht koos rindkerega ei sobi kokku vaagna suurusega, seetõttu on näokujutise tagumises vormis sünnitus võimatu ja vajalik on kiire sünnitus.

Näo eesmise esitusviisiga töökorraldus on ootuspärane, sest enamasti lõpevad need iseenesest.

Sünnituse esimeses etapis pannakse sünnitav naine magama, et vältida enneaegset vee väljavoolu. Soovitatav on lamada sellel küljel, kuhu loote lõug on suunatud; selline sünnitava naise asend aitab langetada loote lõuga ja hõlbustab sünnituse kulgu.

Sünnituse teises etapis jälgitakse tähelepanelikult sünnitava naise ja loote seisundit, sünnituse olemust ja pea edenemist. Näo esitluse eesmise vaatega ootavad nad kannatlikult lõua puhkemist; peale seda hakkavad nad sünnitama. Pea ettevaatlik käsitsemine on vajalik, et mitte kahjustada purskavat nägu. Pärast vasaku käega näo purskamist painutatakse pea ettevaatlikult ja aeglaselt sümfüüsi poole ning parema käega eemaldatakse sünnipeast ettevaatlikult sünnitusteede pehmed koed. Näoesitlusega tuleb kõhukelme kaitsta väga hoolikalt, sest sageli täheldatakse selle rebendeid; kõhukelme ähvardava rebendi korral tehakse selle sisselõige - perineotoomia või episiotoomia.

Tüsistuste korral osutatakse vajalikku abi (lämbumisvastane võitlus, sünnituse stimuleerimine jne); operatiivne sünnitus toimub vastavalt ema või loote näidustustele. Näo esitluse tagumise vormi korral on vajalik operatiivne sünnitus: keisrilõige tehakse elava lootega või kraniotoomia - surnud lootega. Ilma kiire abita on sünnitus võimatu, emakas rebeneb.

Asünkliitiline sisestused pead

Pea sünkliitilist (aksiaalset) sisestamist iseloomustab asjaolu, et sagitaalõmblus asub sümfüüsist ja promontooriumist samal kaugusel, see tähendab piki vaagna telge. Asünkliinilise (teljevälise) sisestamise korral kaldub sagitaalõmblus promontooriumile või sümfüüsile lähemale. Kui sagitaalõmblus on neemele lähemal, siis sisestatakse eesmine parietaalluu - eesmine asünklitism. Kui sagitaalõmblus läheneb sümfüüsile ja sisestatakse tagumine parietaalluu, räägivad nad tagumisest asünklismist. Tavalise sünnituse ajal esineb ajutise nähtusena vähesel määral asünklitismi; kui pea laskub vaagnasse, kaob asünklitism. See asünklitism, mis esineb normaalsel sünnitusel, on füsioloogiline.

Püsivam, mõõdukalt väljendunud asünklitism (sagedamini eesmine) esineb kitsas, peamiselt lamedas vaagnas. Mõõdukas asünklitism soosib pea läbimist lamevaagna ahenenud sissepääsu kaudu, seetõttu peetakse seda ka füsioloogiliseks (adaptiivseks) nähtuseks.

Rasked asünkliidi pea sisestamise astmed takistavad või häirivad sünnitust ja on seetõttu patoloogilised.

Patoloogiline eesmine (nonell) asünklitism ehk anteroparietaalne sisestamine. Noolekujuline õmblus asub neemel; sisestatakse eesmine parietaalluu, tagumine hilineb neemel, pea kaldub tagumise õla poole.

Patoloogiline tagumine (Litzmani) asünklitism ehk tagumine parietaalne sisestus. Sagitaalõmblus on sümfüüsi lähedal või selle kõrval; sisestatakse tagumine parietaalluu, eesmist hoitakse üle rinna, pea kallutatakse eesmise õla poole. Ägeda tagumise asünklitismi astmega jõuab loote kõrv neemele.

Patoloogilise asünklitismi tekkimist soodustavad kitsas vaagen, lõtv kõhusein (lõtvunud kõht), käepideme prolaps pea kõrval ja muud hetked. Asünkliidi sisestamise diagnoos tehakse tupeuuringuga selle põhjal, et sagitaalõmblus kaldub vaagnateljelt sümfüüsi või ristluu suunas ja hoiab seda asendit stabiilselt.

Patoloogiline asünklitism raskendab pea edasiliikumist.Ainult tugeva sünnituse, väikese pea ja vaagna olulise kitsenemise puudumisel lõpeb sünnitus spontaanselt. Sel juhul läbib pea tugeva konfiguratsiooni, omandab kaldus kuju; tugeva geneerilise aktiivsuse mõjul tungib esitletav parietaalluu aina sügavamale vaagnasse ja alles pärast seda laskub alla teine ​​parietaalluu, mis on püsinud neemel või sümfüüsil.

Sünnitus on pikaleveninud, sageli esineb sünnitusteede ja põie pehmete kudede kokkusurumine, sünnijõudude sekundaarne nõrkus, loote lämbumine ja intrakraniaalne vigastus ning muud tüsistused. Eriti ebasoodne on prognoos patoloogilise tagumise asünklitismi korral: väljendunud tagumine parietaalne sisestus takistab sünnitust.

Kohaletoimetamise juhtimine. Patoloogilise asünklitismi korral viib sünnituse läbi arst. Mõõduka asünklitismi, eriti eesmise asünklitismi korral on sünnituse juhtimine ootuspärane; sekkumised tehakse, kui tekivad tüsistused, mis ohustavad ema või loodet. Selge tagumise asünklismi ja elava loote korral tuleks sünnitus lõpule viia keisrilõikega. Surnud loote korral on näidustatud puuviljade hävitamise operatsioon.

Pea kõrge püstiseis

Reeglina paigaldatakse pea vaagna sissepääsu juurde põiki või kergelt kaldus sagitaalõmblusega. Väga harva siseneb pea vaagnasse, nii et sagitaalõmblus langeb kokku sissepääsu sirge suurusega - tõelise konjugaadiga. Seda kõrvalekallet tavapärasest manustamismehhanismist nimetatakse sagitaalõmbluse kõrgeks püstiasendiks. Sel juhul võib pea tagaosa pöörata sümfüüsi või ristluu poole. Kui pea tagakülg on suunatud ettepoole, räägitakse pea kõrge sirge seisu eestvaates, kui pea tagakülg on suunatud neeme poole, siis pea kõrge sirge seisu tagantvaates.

Kitsas vaagen, pea kuju muutus (suur põiki suurus on suurem kui väike kaldus), emaka ja kõhuseina toonuse langus jne aitavad kaasa kõrge püstise seisu tekkimisele. pea.

Pea kõrge püstiseis raskendab sünnituse kulgu. Sünnituse teine ​​etapp on tavaliselt pikaleveninud, sageli esineb tööjõu nõrkus, pea liikumise lakkamine, sünnitusteede pehmete kudede kokkusurumine, loote lämbumine ja koljusisene vigastus ning muud tüsistused, mis on näidustus kirurgiliseks sekkumiseks. kohaletoimetamine. Normaalse vaagna, hea sünnituse ja väikese loote korral võib sünnitus lõppeda spontaanselt.

Eesvaates on prognoos oluliselt parem kui tagantvaates. Pea on tugevalt painutatud ja läbib sellisel kujul (sirges suuruses noolekujuline õmblus) läbi kõik vaagna tasapinnad. Kui pea jõuab vaagnapõhjani, toetub see sümfüüsi suboktsipitaalsele piirkonnale ja paindub lahti (purskab).

Tagantvaates ilmneb terav konfiguratsioon ja pea paindumine. Selles seisundis pea vajub vaagnasse, kui selle suurus on väike, on vaagen normaalne ja sünnitus on jõuline. Vaagnaõõnes võib pea 180° pöörata ja see sünnib ettepoole. Kui pööret ei lõpetata, lõigatakse pea tagantvaates. Tagantvaates täheldatakse spontaanset sünnitust harva, enamikul juhtudel on vajadus operatiivseks sünnituseks (jala ​​sisselülitamine, keisrilõige, tangid, kraniotoomia).

Madal põiki seistes pead

Pea madalat põikiasendit nimetatakse selliseks sünnitusmehhanismi rikkumiseks, mille korral pea sisemist pöörlemist ei toimu; pea ulatub õõnsuseni ja isegi vaagna väljapääsuni sagitaalõmblusega, seistes põikisuunas. Pea madal põikiasend esineb kõige sagedamini kitsa, eriti lihtsa lameda vaagnaga; oluline on vaagnapõhjalihaste lõdvestamine.

Pea madal põikiasend häirib loote väljutamise protsessi. Sagitaalõmblusega väljapääsu põikisuunas seisev pea ei saa läbi lõigata, sest kangekaelsed istmikutorud segavad pikendamist. Pea purse võib tekkida ainult siis, kui tehakse pööre ja sagitaalõmblus liigub vaagna väljalaskeava põikisuunas sirgele. Selline pööre on võimalik ainult tugeva ja pikaajalise sünnitustegevuse ning vaagna olulise kitsenemise puudumisel. Kui pööret ei toimu, tekivad tüsistused, mis ohustavad ema ja loodet (sünniteede ja põie pehmete kudede kokkusurumine ja nekroos, tõusev infektsioon, loote asfüksia jne).

Tööjõu juhtimineootaja. Sünnitaval naisel on soovitatav panna lamama sellele küljele, kuhu on suunatud loote seljaosa. Viiakse läbi loote asfüksia ennetamine. hoolikalt jälgida ema ja loote seisundit; tüsistuste korral lõpeb sünnitus operatiivselt. Elusa loote puhul rakendatakse sünnitusabi tange, surnud lootele tehakse kraniotoomia.