За даними офіційної статистичної збірки «Охорона здоров'я в Республіці Білорусь» за 2000 - 2001 рр., чисельність населення віком до 15 років становить 18,5% і від 15 до 25 років - 15,5%. Старше покоління становить більшість. З огляду на те, що загалом населення РБ зменшується, наведені дані свідчить про старіння населення, отже, збільшиться кількість людей, мають великі дефекти зубних рядів. Причини втрати великої кількості зубів можуть бути зумовлені різними етіологічними факторами, основні з яких пов'язані із захворюваннями періодонту.

Дослідження, проведені в Республіці Білорусь, показали 100% поширеність цієї патології серед дорослого населення, причому інтенсивність захворювання також збільшується з віком.

Невелика кількість наявних зубів і зниження їхньої здатності протистояти жувальним навантаженням ускладнює лікування. поєднана дія значної кількості патогенетичних факторів на зуби, що залишилися, скорочує вибір засобів протезування. Розглядаючи протез як лікувальний засіб, слід передбачати як його терапевтичні, а й побічні негативні дії. Важливо знати, якими реакціями дадуть відповідь тканини протезного ложа і періодонт опорних зубів на жувальне навантаження. Не менш важливо знати та враховувати вплив опорних та фіксуючих елементів протеза.

Лікувальні протези часто містять технологічно складні конструкційні елементи, такі як аттачмени, конусні коронки, телескопи, які, на думку ряду авторів, дозволяють найбільш раціонально використовувати можливості періодонту наявних зубів і зберегти їх протягом досить тривалого часу.

Не заперечуючи переваги складних технологій та не закликаючи до надмірного спрощення використовуваних конструкцій, спробуємо спроектувати принципи вибору лікувальних заходів на реальні можливості більшості наших споживачів.

Пацієнтам з великими дефектами зубних рядів і з ослабленим періодонтом зубів, що збереглися, здебільшого як лікувальні засоби сьогодні пропонують часткові знімні пластинкові протези з кламмерним кріпленням. використовуються металеві утримуючі гнуті кламери. Зуби, що обмежують дефект, при цьому покриваються найчастіше металевими штучними коронками. Якщо дефект обмежується невеликою групою зубів, то їх у кращому випадку поєднують в окремі блоки за допомогою спайки між собою штампованих або виготовленням об'єднаних цільнолитих штучних коронок. Вибір часткового знімного пластинкового протеза як засіб, що сприймає і передає жувальне навантаження, виправданий. При жуванні знімний протез занурюється в тканини, що підлягають, на величину податливості слизової оболонки, при цьому утримуючий кламмер ковзає по поверхні зуба в бік ясна. Цей відомий факт використовують, коли періодонт зубів, що залишилися, ослаблений і лікування вимагає максимального його розвантаження.

Дуже часто в таких ситуаціях без уваги залишаються зуби, завдяки яким протез утримується на протезному ложі. Будучи не фізіологічним за характером передачі жувального навантаження (навантаження передається на слизову оболонку альвеолярного відростка), він має утримуючі кламери, що сприяють розхитуванні зубів, що обмежують дефект. У літературі цей факт коментується так. При бічних жувальних рухах горизонтальний компонент навантаження перерозподіляється на тканини періодонта, що оточують зуби (рис. 1). Неминучі мікрорухи базису знімних протезів змушують щільно притиснуті до них кламерами зуби повторювати такі ж рухи. В результаті, рятуючи утримуючі зуби від значного вертикального жувального навантаження, часткові знімні пластинкові протези належним чином не захищають їх від горизонтального навантаження.

Рис. 1.Дія дротяного кламера на періодонт опорного зуба при вертикальному (а) та горизонтальному (б) навантаженнях на сідлоподібну частину

До вищевикладеного ми можемо додати ще один, з погляду важливий, патологічний чинник (рис. 2). При накладенні протезу кламмер стосується вестибулярної поверхні екватора, що утримує зуба раніше, ніж базис оральної. Завдяки своїм пружним властивостям плече кламера проходить екватор у зону ретенції, відхиляючись при цьому убік. Зуб або блок з декількох зубів, що обмежують дефект, відчувають бічне навантаження, яке повторюється багаторазово в процесі використання. Таке навантаження також є патологічним. Дослідження деформації стінок лунок зубів під впливом сили, спрямованої під кутом з вестибулярної або оральної сторони, показали більший рівень деформації, ніж при вертикальному впливі. при бічних навантаженнях відбувається похилий зсув навколо центру тяжкості перерізу зуба, розташованого лише на рівні третини довжини кореня від краю альвеоли .

Рис. 2.Дія дротяного кламера на утримуючий зуб при накладанні протеза

Ослаблений періодонт зубів, що залишилися, передбачає певний ступінь атрофії альвеолярних стінок. при атрофічних процесах у кістковій тканині альвеоли центр тяжіння переміщається вздовж кореня до верхівки, що веде до збільшення довжини плеча докладання сили. Іншими словами, збільшується розмір клінічної коронки зубів та важіль впливу на періодонт. Зняти або зменшити патологічну дію бічних навантажень можна або укороченням екстраальвеолярної частини зуба, або об'єднанням в єдиний функціонуючий блок більшої кількості зубів, що залишилися, з їх резервними силами.

Детально не зупиняючись на укороченні екстраальвеолярної частини зуба, розглянемо можливість об'єднання резервних сил зубів, що залишилися. Коли кількість зубів, що залишилися, не велика і вони розділені між собою ділянками дефекту, об'єднання неможливо виконати або тільки знімною конструкцією, що шинує, або тільки незнімною. І в тому, і в іншому випадку може бути недостатньо резервних сил для тривалого протистояння жувального навантаження. Оптимальним, на наш погляд, буде використання балочного шинування незнімного з подальшим виготовленням знімного протеза.

Методика застосування балкових конструкцій не є повторенням протезування знімними пластинковими або бюгельними протезами. Вона має свої особливості, незнання яких може призвести до помилок. Протези з балковою фіксацією досить прості у виготовленні, мають шинуючі властивості і виконують функції фіксуючих елементів. Біомеханічні властивості протезів з кламмерною та балковою фіксацією визначають відмінності у передачі навантаження від знімного протеза до тканин протезного ложа. При використанні протезів з балковою конструкцією на опорні зуби передається більше жувального тиску, ніж ті ж зуби при кламмерном кріпленні.

Шинування зубів незнімними балковими конструкціями знижує їх патологічну рухливість, сприяє рівномірному розподілу навантаження, зменшує або зовсім виключає патологічний вплив горизонтального компонента функції жування та кламмерного тиску при введенні та виведенні протезу. Балкове шинування знижує напруги, що виникають при жуванні, в тканинах періодонта в 5,4 рази.

Враховуючи ослабленість періодонта об'єднаних зубів, необхідно максимально ізолювати його від жувального тиску, що передається знімним протезом, навантажуючи при цьому слизову оболонку протезного ложа. Іншими словами, при пережовуванні їжі базис протезу не повинен стосуватися шини. Такі умови забезпечуються шляхом створення зазору між незнімною балкою та знімною сідлоподібною частиною протеза. Необхідно залишати величину зазору, що дорівнює величині сумарної податливості слизової оболонки протезного ложа (рис. 3).

Рис. 3.Схема зон податливості (у міліметрах) слизової оболонки альвеолярних відростків верхньої та нижньої щелеп при частковій втраті зубів

Важливим питанням при протезуванні пацієнтів із великими дефектами зубних рядів є вибір форми профілю перерізу балки. Встановлено, що при використанні круглого профілю перерізу горизонтальний компонент жувального навантаження буде мінімальним. Простота виготовлення такої форми балки вигідно відрізняється від стандартних профілів.

Для виготовлення круглої балкової шини ми використовуємо літниковий восковий дріт різного діаметру. Діаметр перерізу залежить від міжальвеолярної висоти та протяжності дефекту, але не повинен бути меншим за 2 мм. Проміжну балочну частину між двома опорними елементами моделюють, повторюючи рельєф протезного ложа включеного дефекту. Готова конструкція, що шинує, зафіксована на опорних зубах, своєю балковою частиною не стосується слизової оболонки. Відстань між ними має бути не менше ніж 0,5 — 1,0 мм.

Знімний протез для пацієнтів з великими включеними дефектами зубних рядів, шинованими балковою конструкцією, ми рекомендуємо виготовляти з обов'язковим армуванням його сідлоподібної частини (місце для балкової шини в базисі протезу може послабити його міцність). Армуюча сітка моделюється так, щоб вона перекривала балку не на всьому протязі, а лише у місцях поглиблення рельєфу протезного ложа. Це дає можливість ховати армування під штучними зубами без шкоди для естетики. Фіксація протезу здійснюється за допомогою гнутих утримуючих кламерів на більш витривалих у функціональному відношенні зубах (рис. 4, 5). На балочні штанги контрштанги не виготовляються, щоб зменшити навантаження на опорні зуби від зусиль, що періодично повторюються при введенні і виведенні протезу. Іноді, під час виконання певних умов, можна використовувати фіксацію на атачменах (рис. 6).

Рис. 4.Фронто-сагітальна стабілізація верхнього та нижнього зубних рядів балочної конструкцією круглого профілю перерізу з виготовленням штамповано-паяної незнімної шинуючої конструкції та армованих часткових знімних пластинкових протезів: а — штамповано-паяна незнімна балкова конструкція для фронто-сагітальної; б - шинуючі балкові конструкції в порожнині рота; в, г - штамповано-паяні балкові шинувальні конструкції та армовані часткові знімні пластинкові протези; д - кінцевий результат протезування

Рис. 5.Стабілізація зберігшихся зубів верхньої щелепи по дузі балочної конструкцією круглого профілю перерізу з виготовленням штамповано-паяної незнімної шинуючої конструкції та армованого часткового знімного пластинкового протеза: а — шинуюча балкова конструкція в порожнині рота, б — шинувальна балочна пластинка. - Кінцевий результат протезування

Рис. 6.Шинування зубів, що збереглися, шляхом виготовлення у фронтальній ділянці балочної конструкції круглого профілю перерізу з каркасно-штифтовими елементами кріплення і протезуванням знімними протезами на аттачменах: а — шинувальна балкова конструкція з каркасно-штифтовими елементами кріплення, зафіксована на опорах; б, опорні зуби після естетичної прямої реставрації композиційним матеріалом; г - виготовлені армований частковий знімний пластинковий протез та бюгельний протез для заміщення дефектів зубних рядів; д - кінцевий результат протезування

Представлені дані доводять вибір використання балочної конструкції круглого поперечного перерізу як оптимальної шинуючої конструкції при ослабленому періодонті зубів, що обмежують великі дефекти. Конструктивні особливості знімних протезів, що виготовляються для заміщення великих дефектів зубних рядів, дозволяють найбільш раціонально використовувати можливості періодонту наявних зубів, зберігаючи їх протягом тривалого часу, і збільшити термін служби самих протезів.

Література

1. Бєлов С.А.Клініко-математичне обґрунтування конструкцій знімних протезів з балковою фіксацією. Автореф. дис. … … канд. мед. наук. Воронеж, 1997.

2. Копєйкін В.М., Бушан М.Г.Посібник з ортопедичної стоматології. М: Медицина, 1993. С. 230 - 325.

3. Луцька І.К., Дем'яненко О.О.// Сучасні. стоматологія. 2003. № 2. С. 36 - 38.

4. Наумович С.А., Ралло В.М., Сініцін В.І.Протезування часткової вторинної адентії знімними пластинковими протезами: Навчальний метод. допомога. Мн., 2005.

5. Юдіна Н.А., Казеко Л.А., Городецька О.С. Комунальні програми профілактики та тенденції стоматологічних захворювань: Навчальний метод. допомога. Мн., 2004.

Сучасна стоматологія. – 2005. – №4. – С. 55-58.

Увага!Стаття адресована лікарям-фахівцям. Передрук цієї статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.

Внаслідок патологічних процесів каріозного та некаріозного походження виникають дефекти твердих тканин зубів. При цьому змінюється анатомічна форма коронок зубів, що призводить до порушень функції жування, мовлення, естетичних порушень обличчя.

З метою визначення характеру та ступеня морфологічних змін, пов'язаних із захворюванням, функціональних порушень, зумовлених даним захворюванням, а також з метою встановлення діагнозу, вибору методу лікування та розробки профілактичних заходів проводиться обстеження пацієнта.

Обстеження пацієнтів проводять за загальноприйнятою методикою з включенням до схеми обстеження скарг пацієнта та даних анамнезу (вербальні методи), даних клінічного (огляд, пальпація, зондування, перкусія, дослідження діагностичних моделей) та параклінічного обстеження (рентгенологічне дослідження, електроодонтометрія та ін.).

Клінічне дослідження окремих зубів є частиною повного обстеження пацієнта перед виконанням лікувальної процедури і включає візуальні, мануальні, інструментальні методи обстеження для оцінки цілісності клінічної коронки зуба.

При огляді кожного зуба звертають увагу на таке:

форму, колір та положення в зубному ряду;

Стан твердих тканин (каріозні та некаріозні ураження);

Ступінь руйнування коронкової частини;

Наявність пломб, вкладок, штучних коронок, їхній стан;

Співвідношення його позаальвеолярної та внутрішньоальвеолярної частин;

Стійкість;

Положення щодо оклюзійної поверхні зубного ряду.

При оцінці якості пломби визначають щільність прилягання її до тканин зуба, відсутність або наявність ознак вторинного карієсу, естетичний оптимум.

Ступінь руйнування твердих тканин коронки та кореня зуба визначається у два етапи: до та після видалення всіх розм'якшених тканин. Тільки після видалення всіх розм'якшених тканин можна з упевненістю говорити про можливість збереження частини твердих тканин зубів, що залишилася.

Паралельно з візуальним аналізом використовуються мануальні (пальпація) та інструментальні методи: зондування, перкусія, визначення рухливості зубів.

Зондуванняпроводиться з метою визначення цілісності твердих тканин, їх щільності, виявлення дефекту, визначення чутливості тканин, дослідження ясенної борозенки або яснової кишені, країв пломб, вкладокабо штучних коронок. У нормі стоматологічний зонд вільно ковзає поверхнею зуба, не затримуючись у складках і поглибленнях емалі. За наявності патологічного процесу, іноді невизначеного візуально, зонд затримується у тканинах зуба. Зміни в опорно-утримуючому апараті зуба виявляють за допомогою перкусії.

Важливу інформацію отримують за аналізі діагностичних моделей щелеп.Досліджують обсяг втрати твердих тканин, топографію дефекту, співвідношення з зубами, що стоять поруч, і антагоністами. Можливе проведення морфометричних досліджень (вимір розмірів коронки зуба) та зіставлення з нормою та ін.

Неоціненну інформацію при обстеженні хворих на патологією твердих тканин зубівдає рентгенологічне дослідження(ортопантомограма, панорамна та прицільна рентгенограми): оцінка топографії пульпової камери та дефекту коронки, оцінка стану періапікальних тканин, крайового прилягання пломб, вкладок, коронок та ін.

Електроодонтометріядає важливу інформацію про функціональний стан пульпи зуба, що є важливим для оптимального планування лікування.

На підставі отриманих при обстеженні пацієнта даних формулюється діагноз, складається план лікування, який повинен включати підготовку ротової порожнини до протезування, власне ортопедичне лікування дефекту твердих тканин коронкової частини зуба та реабілітаційно-профілактичні заходи.

Особливістю діагнозу в клініці ортопедичної стоматології є те, що основне захворювання, з приводу якого пацієнт звернувся до лікаря-стоматолога-ортопеда, зазвичай є наслідком інших захворювань (карієс, пародонтит, травма та ін.).

При оформленні діагнозу необхідно виділити:

основне захворювання зубощелепної системи та ускладнення основного захворювання;

Супутні стоматологічні захворювання;

Супутні захворювання загальні.

Для полегшення планування обґрунтованих лікувальних та реабілітаційних заходів доцільно діагностичний процес здійснювати у певній послідовності, при якій оцінюють:

цілісність зубних рядів;

Стан твердих тканин зубів;

Стан пародонту;

Стан оклюзії, скронево-нижньощелепних суглобів та м'язів;

Стан наявних протезів та протезного поля (слизова оболонка рота, язика, присінка, губ, беззубі альвеолярні гребені).

Параклінічні методи

Параклінічні методи здійснюються за допомогою різних апаратів або приладів (інструментальні), а також спеціальних лабораторіях (лабораторні).

Окремо стоять рентгенологічні методи.

Рентгенографія органів жувального апарату є одним з найпоширеніших методів дослідження, так як він доступний, нескладний і з його допомогою можна отримати цінні відомості про стан твердих тканин коронки і кореня, розміри та особливості порожнини зуба. кореневих каналів, стан кістки. Для вивчення форми, структури та взаємовідносини елементів скронево-нижньощелепного суглоба користуються оглядовою та пошаровою рентгенографією (томографією, зонографією). Скронево-нижньощелепні суглоби можна досліджувати, застосувавши метод артрографії – введення контрастної речовини у суглобову щілину з наступною рентгенографією. Крім зазначених способів в ортопедичній стоматології застосовуються таюк панорамні знімки, ортопантомограми, телерентгенограми, дані радіовізіографії.

В даний час лікарі-стоматологи отримали можливість отримувати цифрове тривимірне зображення в процесі діагностичного обстеження завдяки новому діагностичному апарату – тривимірного дентального комп'ютерного томографа. Останнім часом був розроблений та запущений у серійне виробництво принципово новий апарат - спеціалізований стоматологічний комп'ютерний томограф, що дає можливість отримання цифрового тривимірного рентгенівського зображення зубощелепної системи, щелепно-лицьової області та верхньощелепних пазух пацієнта.

відноситься до нового третього покоління комп'ютерних томографів.

У цьому апараті використовується рентгенівський промінь конічної спрямованості, що фокусується на круглому детекторі (конусно-променева томографія). У такій системі збір усієї анатомічної інформації здійснюється за один оборот рентгенівської трубки навколо голови пацієнта. В результаті променеве навантаження на пацієнта суттєво знижується. Тривимірні реконструкції можна обертати та розглядати під різними кутами. Унікальні діагностичні можливості цього апарату можуть бути успішно використані в різних галузях стоматології та щелепно-лицьової хірургії.

Мостоподібний протез

Мостоподібний протез- це різновид незнімних стоматологічних протезів, що застосовується для заміщення включених дефектів зубних рядів. Він застосовується у випадках, коли зруйновано кілька тих, що йдуть поспіль зубівтому такий протезможе кріпитися на віддалені здорові зуби або закриті один від одного коронками.

Переваги

1. Мінімальне препарування опорних зубів, в основному в межах емалі.

2. Відмінні естетичнірезультати.

3. Оборотність ортопедичного лікування.

4. Відсутність металу.

5. Природне світлозаломлення конструкції.

6. Відсутність потреби у тимчасових коронках.

7. Невелика кількість випадків необхідності знеболювання.

8. майже позбавлені контакту зі слизовою оболонкою, за винятком краю ясен.

9. Порівняно низька вартість протеза.

Недоліки

1. Якості властиві композитам (можлива зміна кольору з часом, стирання, що у кілька разів перевершує природне стирання емалі зубів, усадка, токсичнийі алергічнедія).

2. Підвищене стирання за наявності керамічних антагоністів.

3. Неможливість тимчасової фіксації.

4. Можливі відколи реставраційного матеріалу.

5. Припарювання здорових зубів під опорні елементи

6. Можливість функціонального навантаження пародонту при неправильному виборі конструкції протеза

7. Дратівна дія краю штучної коронки на покрив пародонту

Подібна інформація.

Дивлячись на чарівну посмішку голлівудських акторів, хто з нас не мріяв про таку саму? Відкритої, що додає впевненості в собі, викликає захоплення і довіру, що сприяє своєму власнику на всі 100%? І це не дивно, адже, судячи з археологічних даних, питання корекції зубного ряду дуже хвилювало ще давньоєгипетських небожителів і навіть представників давніх індіанських цивілізацій, які вже в ті далекі часи намагалися виправити свої дефекти зубних рядів усіма можливими засобами.

Зуби та їхня місія

Наші зуби по праву грають одну з провідних партій у добре збалансованому природою оркестрі - нашому організмі. Адже їм призначено бути першими в ланцюжку нашого травлення: дозувати частини їжі (шляхом відкушування та розривання), а також подрібнювати та перетирати їх (шляхом пережовування), ідеально готуючи їжу до подальшої ферментної переробки у шлунку та кишечнику.

Перший зубний набір людини у вигляді тимчасових молочних зубів починає з'являтися у малюка з 4-8 місяців і повністю формується до трьох років. Цікаво, що він складається лише з 20 зубів (8 різців, 4 іклів і 8 молярів), що мають порівняно невеликий (по відношенню до постійних) розмір, більш м'яку емаль, короткі та тонкі корені (але з відносно широкими каналами), які природним чином розсмоктуються на момент випадання (віком від 5,5 до 13 років).

Постійні зуби в нормі включають 4 різці, 2 ікла, 4 премоляри і 6 молярів на кожній щелепі, де складають зубний ряд. Дотикаються при змиканні зуби верхньої та нижньої щелеп є антагоністами. Кожен із зубів взаємодіє з двома антагоністами (за винятком центрального нижнього різця та другого верхнього моляра). Торкаються між собою в зубному ряду коронки (включаючи міжзубні сосочки) утворюють так звану контактну зону, що забезпечує правильний розподіл харчової маси та тиску на зуби, а також стійкість зубів у зубній дузі.

Анатомічні та функціональні характеристики зубів за групами

Що можна вважати дефектом зубного ряду?

Відсутність зуба прийнято називати адентією. Вона може бути первинною, що означає вроджену відсутність зачатка зуба, і вторинною, коли зуб був втрачений внаслідок травми або видалений через неможливість лікування. Нерідко зустрічається аномальне розташування зуба поза зубним рядом внаслідок дефіциту місця, синонім цієї назви – дистопія зуба. Іноді зачаток зуба так і залишається всередині кістки, що не прорізається; у такому разі говорять про ретенцію зуба. Адентія, дистопія і ретенція зубів призводить до дефекту зубної дуги, відбувається порушення її цілісності, вимушеним зміщенням зубів, що залишилися, у бік відсутніх.

Зубні дефекти часто поділяють на:

• малі- з відсутністю 1-3 зубів;
• середні- з відсутністю 4-6 зубів;
• великі- з відсутністю понад 6 зубів;
• кінцеві- з наявністю дефектів з одного боку (зазвичай з локалізацією за іклами);
• увімкнені- з наявністю дефектів з двох сторін (можуть локалізуватися у різних частинах зубної дуги);
• передні- з локалізацією дефектів в області різців та іклів.

Дефект зубного ряду призводить до зниження жувальної ефективності, оскільки антагоністи зуби залишаються без навантаження.

Причини дефектів зубних рядів

Основною причиною дефектів зубних рядів можна вважати адентію.

• Вроджена відсутність одного або кількох зубів:дана патологія зазвичай спостерігається внаслідок спадкової схильності або деяких генетичних захворювань;
• Втрата одного або кількох зубів:внаслідок цього (без своєчасного протезування) організм «включає» природний процес і намагається максимально компенсувати відсутні зуби і перерозподілити навантаження на сусідні, зазвичай шляхом їх нахилу в бік відсутнього зуба, а також висуванням на його місце зубів-антагоністів.

Способи вирішення проблеми дефектів зубних рядів

Основне завдання при корекції дефекту зубної дуги – забезпечити жувальну ефективність. Для визначення тактики насамперед необхідно виконання комплексної діагностики, що включає:

• Фотографії зубних рядів, оцінка їх розміру та форми; фотографії змикання зубних рядів, визначення стану прикусу; фотографій особи у спокої, при розмові та з посмішкою; визначення естетики посмішки;
• Рентгенологічне дослідження, оцінку стану здоров'я зубів і тканин, що залишилися, навколишнього коріння (пародонта, див. статтю захворювання пародонту);
• Визначення природного становища нижньої щелепи;
• Вивчення співвідношення структур скронево-нижньощелепного суглоба.

На підставі результатів діагностики складається індивідуальний комплексний план лікування, в якому можуть бути задіяні лікарі:

• терапевт-стоматолог, який виконає лікування зубів з карієсом та його ускладненнями;
• ортодонт, який займається переміщенням зубів та корекцією прикусу,
• хірург, який виконає імплантацію у сфері відсутніх зубів;
• стоматолог-ортопед, який виконає відновлення зубних дуг ортопедичними конструкціями (коронками металокерамічними, керамічними, бюгельним протезуванням тощо)

На сьогоднішній день у стоматології для усунення дефектів зубних рядів застосовується наступний протокол:

1. Ортодонтичне виправлення нахилів зубів та корекція прикусу.Для цього успішно використовують різні види брекет-систем, брекетів або замків, що кріпляться на кожен зуб, і комплексу спеціальних дуг, що створюють ефект напруги. Лікування може бути частковим, наприклад, якщо є завдання виправити нахили окремих зубів; або повним, коли потрібне виправлення прикусу та забезпечення гармонійного змикання зубів-антагоністів. У разі неправильного прикусу та нахилу зубів немає можливості зробити імплантацію та раціональне протезування.
2. Встановлення імплантів- методика заснована на вживленні в кістку штучного кореня (імпланта), який через деякий час надягається коронка, повністю ідентична справжньому зубу. Процедура імплантації може бути одноетапною (тривалістю до 2 тижнів) і двоетапною (що складається з послідовних заходів: ретельного обстеження з проведенням тривимірної КТ, підготовки ложа для імпланту, його встановлення із захисною заглушкою та зашивання ясна, постановки косметичного зуба на період загоєння. від 3 до 6 місяців, установки «формувача ясен», після видалення якого ставиться абатмент, та встановлюється коронка); дозволяє отримувати надійні та естетичні протези з досить довгим терміном служби (при необхідності, з можливістю заміни коронки на тому самому імпланті).
3. Фіксація коронок- що імітують справжній зуб. Можуть бути виготовлені із сталі, акрилу, металокераміки, діоксиду цирконію (безметалової кераміки).

У Вас або Ваших близьких є дефекти зубних рядів, які завдають дискомфорту своєму власнику? Досвідчені фахівці стоматологічного центру «Шифа» завжди готові професійно вирішити будь-яке, навіть найскладніше завдання відновлення краси і функціональності зубного ряду. Дозвольте собі найкраще вже зараз!

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ З ЧАСТКОВИМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНИХ РЯДІВ. Свідчення до протезування

Незважаючи на досягнення у стоматології, карієс та пародонтоз продовжують залишатися основними причинами часткової або повної втрати зубів. Особи у віці 40-50 років у 70% випадків потребують ортопедичного лікування, причому у цьому віці найчастіше спостерігаються часткові дефекти зубних рядів. Після видалення зубів чи його коріння порушується взаємозв'язок між зубними рядами. Шийки зубів, що обмежують дефект, оголюються, зуби втрачають проксимальну опору, жувальне навантаження на них зростає, а зуби-антагоністи в акті жування не беруть участі - порушується їх артикуляційна рівновага, зуби зміщуються у бік дефекту, що призводить до порушення окр. Усе це певною мірою ускладнює протезування. Втрата зубів у передній ділянці призводить до косметичного недоліку та порушення мови. У випадках, коли в ротовій порожнині залишається мало антагонуючих зубів, спостерігається їх підвищене стирання в результаті функціонального навантаження, відбувається зниження прикусу, порушується функція скронево-щелепного суглоба.

Таким чином, дефекти зубних рядів призводять до зниження функціональної цінності жувального апарату, а це у свою чергу відбивається на функції шлунково-кишкового тракту та організму загалом. Досліди І. П. Павлова показали вплив акту жування на функцію травлення та моторику шлунка. А захворювання шлунково-кишкового тракту, у свою чергу, викликають патологічні зміни в тканинах та органах порожнини рота. Цей зворотний зв'язок спостерігається також при багатьох загальних захворюваннях (кір, скарлатина, грип, захворювання крові, гіповітамінози, капіляротоксикози, діабет), які у тканинах пародонту викликають зниження стійкості кровоносних капілярів, симптоматичні стоматити, знижують компенсаторні можливості пародонту.

Про це треба пам'ятати лікаря під час обстеження хворого, оскільки постановка діагнозу, визначення показань до ортопедичного лікування і вибір правильної конструкції протеза перебуває у прямої залежності від об'єктивної оцінки компенсаторних можливостей всього жувального апарату. Особливість ортопедичного лікування у тому, що відшкодування дефектів зубних рядів протезами пов'язані з збільшенням функціонального навантаження на опорні тканини. Бюгельні протези передають жувальне навантаження комбіновано через періодонт (по осі зуба за допомогою опорноутримуючого кламмера) і базис протеза на слизову оболонку. Базиси знімних протезів змінюють кровообіг, порушують обмін речовин та морфологію опорних тканин. При жувальних навантаженнях на протез у тканинах під ним може розвинутись тимчасова гіпоксія. Ще більш виражені зміни настають у тканинах пародонту при перевантаженні опорних зубів кламерами, особливо при крайових дефектах. У цих випадках відбувається розширення періодонтальної щілини, утворення кісткової кишені, розхитування та втрата зубів. Все це необхідно враховувати при постановці діагнозу та конструюванні протеза. Слід ретельно вивчати компенсаторні можливості опорних тканин для встановлення функціонального діагнозу.

Проте, до сьогодні діагноз хворому ставиться найчастіше виходячи з анамнезу, клінічних і рентгенологічних даних, у разі - з урахуванням деяких лабораторних відомостей. Тим часом дослідження органів і тканин у стані спокою найчастіше дозволяє виявити тільки виражені органічні зміни. Такого діагнозу недостатньо для визначення стану функцій поважних органів та судження про стан пристосувальних або компенсаторних механізмів. Анатомічний діагноз характеризує жувальний апарат тільки в стані спокою і не вирішує основного питання - що ж станеться з опорними тканинами після протезування, чи достатні їх резервні можливості, щоб компенсувати додаткове навантаження, як реагуватимуть природні зуби та слизова оболонка на ті чи інші протези?

Діагноз, поставлений у стані спокою, не характеризує функціональних можливостей периферичного кровообігу сполучнотканинних та інших структур, їх податливості у різних ділянках протезного ложа, на які, власне, спираються та передають жувальний тиск протези. Отже, лікування хворих, визначення показань до тієї чи іншої конструкції протезів здійснюється переважно без урахування функціонального стану опорних тканин. Податливість м'яких тканин протезного ложа не враховується при виготовленні пластинкових та бюгельних протезів, а мостоподібні протези часто призводять до навантаження опорних зубів. Внаслідок цього часто зустрічаються ускладнення після ортопедичного лікування: погана фіксація протезів, запальні процеси слизової оболонки протезного поля, розхитування опорних зубів, проліферативні розростання слизової оболонки та ін.

Більшість цих ускладнень можна було б запобігти, якби клінічний діагноз доповнювався сучасними функціональними методами дослідження.

Це тим більше важливо, що людина ніколи не перебуває в стані абсолютного спокою, завжди взаємодіє із зовнішнім середовищем. Такими факторами в ортопедичній стоматології є протези, які значною мірою змінюють функцію біологічного субстрату, на який вони спираються.

Отже, для глибшого розуміння резервних можливостей організму та місцевих тканин необхідно характеризувати їх при тій чи іншій патології не тільки в стані спокою, але й при функціональному навантаженні, наближеному до того, яке будуть відчувати тканини під дією протеза. Тільки в цьому випадку можна буде поставити функціональний діагноз, який є необхідною та важливою частиною сучасного клінічного діагнозу.

При різних патологічних процесах змін сполучної тканини надавали великого значення, оскільки від її функціонального стану залежав характер розвитку та перебігу хвороби, а в даному випадку – ускладнень, пов'язаних із їх перевантаженням.

Основним біологічним субстратом, на який спираються протези і в якому розвиваються різні ускладнення, є сполучнотканинні структури та периферичні судини. Патологічні на ці тканини можуть мати загальний і місцевий характер.

Тому об'єктивне вивчення функціональних та анатомічних змін у сполучній тканині та периферичних судинах має велике теоретичне значення для правильного обґрунтування ортопедичного лікування та профілактики ускладнень. Що ж до морфологічних досліджень зазначених тканин, всі вони значно випереджають функціональні методи діагностики. Якщо сучасні методи гістохімії та електронної мікроскопії дозволяють вести дослідження на клітинному та молекулярному рівні, то у клініці, на жаль, для визначення функціонального стану периферичного кровообігу та сполучних тканин об'єктивних тестів застосовується мало.

Існує два основних методи діагностики: анатомічний (морфологічний) – визначає зміну форми та функціональний – визначає ступінь порушення функцій. За останні роки розроблено ряд функціональних методів дослідження, метою яких є визначення ранніх відхилень в організмі, його тканинах, з'ясування їх компенсаторних та адаптаційних можливостей. Досягають цього за допомогою спеціальних апаратів, що створюють у тканинах навантаження, наближені до тих, що будуть після протезування. Отримані при цьому дані, виражені в цифрах, є основними для клінічної діагностики та вибору правильної конструкції протезів з урахуванням загального стану організму та місцевих тканин. Причому функціональні методи дослідження повинні характеризувати як жувальну ефективність, а й тканини, куди спираються протези. Для вивчення ступеня порушення акту жування застосовують проби (X. Христіансена, С. Є. Гельмана, І. С. Рубінова), а для визначення функціонального стану опорних тканин нещодавно розроблені деякі об'єктивні тести, що дозволяють характеризувати стан їхнього периферичного кровообігу та сполучнотканинних структур. Раннє виявлення функціональної недостатності є основою профілактики та ефективного лікування. Однією з теоретичних основ функціональної діагностики є вчення про про функціональних системах (П. К.Анохин, 1947).

У основі цієї теорії лежить уявлення у тому, що найважливіші функціональні відправлення організму здійснюються не окремими органами, а системами органів прокуратури та тканин, функції яких тісно взаємодіють (інтегрують) друг з одним.

Всі відомі методи ортопедичного дослідження можна поділити на дві групи.

/ група - методи, що характеризують опорні тканини та жувальний апарат у стані спокою (анатомічні методи).

// група - методи, що характеризують тканини пародонту та жувальний апарат у стані функціонального або наближеного до неї навантаження (функціональні методи).

Анатомічні методи дослідження: 1) рентгенографія (томографія, телерентгенографія, панорамна рентгенографія, ортопантомаграфія); 2) антропометричні методи дослідження; 3) визначення жувальної ефективності за Н. І. Агаповим (1956), І. М. Оксманом.

(1955); 4) пародонтограма за В. Ю. Курляндським.

(1956); 5) морфологічні дослідження тканин ротової порожнини (цитологія, біопсія); 6) визначення кольору слизової оболонки за допомогою спеціального забарвлення (В. І. Кулаженко, 1960); 7) фотографія.

Функціональні методи дослідження: 1) гнатодинамометрія за Блеком (1895), Д. Н. Конюшко (1950-1963), JI. М. Перзашкевич, (I960); 2) функціональні проби для визначення жувальної ефективності (Christiansen, 1923; С. Є. Гельман, 1932; І. С. Рубінов, 1948); 3) капіляротонометрія (А. Крог, 1927; Н. А. Скульський, 1930); 4) визначення еміграції лейкоцитів та десквамації епітелію слизової оболонки порожнини рота за М. А. Ясиновським (1931); 5) реографія (А. А. Кедров, 1941); 6) визначення функціональної мобільності рецепторного апарату порожнини рота (П. Г. Снякін, 1942);

7) електроодонтодіагностика (JI. Р. Рубін, 1949);

8) визначення рухливості зубів (Д. А. Ентін, 1951 – 1967); 9) мастикаціографія (І. С. Рубінов, 1954); 10) міотонометрія, електроміографія; 11) капіляроскопія та капілярографія ясна; 12) визначення стійкості капілярів слизової оболонки ротової порожнини (В. І. Кулаженко, 1956-1960); 13) фоніатрія (Б. Боянов, 1957);

14) проба на проникність Кавецького – Базарнової;

15) визначення податливості м'яких тканин порожнини рота електровакуумним апаратом ЕНВАК (В. І. Кулаженко, 1964); 16) вакуумна проба на якісний склад периферичної крові (В. І. Кулаженко).

Ми перерахували об'єктивні тести, які застосовуються для анатомічної та функціональної діагностики у хворих з дефектами зубних рядів та іншими порушеннями зубощелепної системи. У кожному конкретному випадку, залежно від цілей дослідження чи визначення ефективності лікування, застосовується певний метод для правильної постановки клінічного діагнозу, складання плану лікування та визначення ступеня впливу протезів на опорні тканини. Ці дані є лише частиною відомостей, що визначають розташування кламерів при здоровому пародонті. За тих же дефектів зубного ряду з наявністю пародонтозу розташування кламмерів і відгалужень змінюється. Отже, лише за доповненні анатомічних даних функціональними методами дослідження можна визначити оптимальну конструкцію протеза.

При обстеженні хворого слід звернути увагу на місцеві зміни в порожнині рота та загальний стан, що є визначальними у виборі тієї чи іншої конструкції бюгельних протезів.

При обстеженні порожнини рота звертають увагу на природні зуби, що залишилися, - їх стійкість, положення, вираженість клінічної коронки та її форми. Усе це має значення визначення конструкції бюгельного протеза. Всі зуби повинні бути ретельно запломбовані, пломби відполіровані та не повинні мати ретенційних пунктів. Якщо коронки природних зубів слабо виражені, низькі і не мають екватора - доводиться підвищувати прикус, виготовляючи коронки на всі зуби, що антагонують. Велике значення має стабільність опорних зубів. При пародонтозі I, II ступенів конструкція бюгельного протеза повинна бути особливою - всі природні зуби включають в протез, вони несуть утримуючу та опорну функцію (Г. П. Соснін, 1970; Є. І. Гаврилов, 1973; Spreng, 1956; Hehring, 196 ;Garter, 1965; Kutsch, 1968; Kemeny, 1968). У таких випадках бю`гельний протез, крім відшкодування відсутніх зубів, шинує зуби, що залишилися, об'єднуючи їх в єдиний функціональний блок. При розхитуванні одного або кількох опорних зубів, особливо на нижній щелепі, іноді доцільно виготовити коронки на розхитані та стійкі зуби та спаяти їх між собою. Коронки не повинні входити в патологічну зубо-ясенну кишеню, а доходити до шийки зуба, при вираженому екваторі і оголеній шийці показані екваторні коронки. При обстеженні хворих у стані центральної оклюзії звертають увагу на зуби, позбавлені антагоністів (якою мірою вони змінюють оклюзійні криві). При глибокому або прикусі, що знижується, його доцільно підвищити безперервним кламером, розташованим на передніх верхніх зубах. Для оцінки стану періапікальних тканин усі опорні зуби, в яких є пломби, піддають рентгенографії. Зуби з хронічним періодонтитом, що обмежують дефект зубного ряду, як опорні не використовують. У разі оклюзионную накладку доцільно перенести на інтактні зуби.

Особливого значення визначення показань до бюгельному протезування має як характеристика дефектів зубних рядів, розмір коронок і становище природних зубів, а й загальний стан організму, що у тому чи іншою мірою може проводити функцію опорних тканин. Наприклад, при діабеті знижується стійкість капілярів слизової оболонки протезного поля. У цих випадках конструкція протеза повинна забезпечити навантаження на слизову оболонку зі строгими правилами користування протезом (Г. П. Соснін, 1960; В. І. Кулаженко, 1965; Є. І. Гаврилов, 1973; Victorin, 1958; Б. Боянов, Р .Русков, Ч. Ліков, І. Тодоров, Є. В. Євтімов, 1965; Taege, 1967, та ін).

Бюгельні протези показані при часткових дефектах зубних рядів та достатньої кількості природних зубів, щоб можна було раціонально розподілити жувальний тиск між зубами та слизовою оболонкою протезного ложа. Наявність 1-4, інколи ж навіть 5 зубів (особливо фронтальних) не дозволяє раціонально розподілити жувальний тиск, тому бюгельні протези в таких випадках не показані.

Якщо на щелепі залишилося 6-8 і більше зубів – є умови для раціонального розподілу жувального тиску. Однак розташування природних зубів на щелепах, кількість та розмір обмежених ними дефектів також мають важливе значення для визначення конструкції протеза. Тому запропоновано різні класифікації дефектів зубних рядів, у яких показано бюгельне протезування (Е. Кеннеді, У. Ю. Курляндський та інших.).

Для полегшення конструювання бюгельного протезу ми розробили просту робочу класифікацію часткових дефектів зубних рядів, основою якої покладено кількість зубів, що обмежують великі дефекти, розташовані обох половинах щелепи. Зуби, що обмежують дефекти, є опорними і тому схематично визначають загальні риси протеза. Остаточну конструкцію протеза можна вибрати після об'єктивного обстеження опорних тканин та визначення загального стану організму. Класифікація дефектів зубних рядів за В. І. Кулаженком показана на рис. 1.

/Клас. Дефект зубного ряду обмежений одним зубом – безперервний укорочений зубний ряд без дистальної опори (за Кеннеді – ІІ клас).

//Клас. Два дефекти, обмежені двома зубами – укорочений зубний ряд із двосторонніми дефектами без дистальної опори (по Кеннеді – I клас).

/// Клас. Два дефекти, обмежені трьома зубами – двосторонні дефекти, обмежені трьома зубами, один дефект без дистальної опори (за Кеннеді – II клас, I підклас).

ІV клас. Два дефекти, обмежені чотирма зубами – двосторонні дефекти з дистальними опорами (за Кеннеді – III клас, I підклас).

За наявності, крім основних, додаткових дефектів ці випадки складають підклас основного класу. Відсутність передніх зубів за наявності бічних є також ІІ класом, але з дистальною опорою, а отже, і конструкція протеза при цьому буде іншою.

Усі запропоновані класифікації характеризують лише топографію зубних рядів. Що ж до м'яких тканин, альвеолярних відростків і твердого піднебіння, на які через базис протеза передається жувальне.

Рис. 1. Класифікація дефектів зубних рядів за В. І. Кулаженком: а – І клас; 6 – II клас; в - ІІІ клас; г – IV клас.

тиск, то нам важливо знати їхній функціональний стан.

За допомогою анатомічних і функціональних тестів ми можемо охарактеризувати стан слизової оболонки та тканин, що підлягають. Насамперед нас має цікавити стан периферичних судин, які піддаються систематичному стиску базисом протезу при пережовуванні їжі. На стан, стійкість і проникність впливають як місцеві, і загальні чинники. До місцевих факторів відносяться запальні процеси, що знижують стійкість капілярів і призводять до кровоточивості слизової оболонки, особливо при тиску на неї базисом протезу. До загальних захворювань можна віднести захворювання, які знижують.

стійкість капілярів (захворювання шлунково-кишкового тракту, капіляротоксикози, гіповітамінози, хронічні хвороби крові, діабет та ін.). Тому крім анамнестичних даних, необхідно враховувати і об'єктивні функціональні тести. Для визначення розміру; базису протезу перед протезуванням бажано визначити стійкість капілярів. При зниженні стійкості капілярів (хронічні, що не піддаються лікуванню захворювання) виготовлений базис з малою площею може призвести до ряду ускладнень (кровоточивість слизової оболонки, запалення і навіть виразка). У разі, крім розширення базису, обмежують термін користування протезом протягом доби.

Визначення стійкості капілярів проводять за допомогою вакуумного апарату на лікування пародонтозу. Стерильну скляну трубку діаметром 7 мм прикладають до слизової оболонки беззубого альвеолярного відростка (у системі утворюють вакуум до 20 мм рт. ст.). Якщо за дві хвилини на слизовій оболонці не утворюється крововиливів, то функціональний стан периферичних судин вважається нормальним. Якщо ж петехії утворюються раніше, ніж за дві хвилини, це розцінюється як зниження стійкості капілярів. У конструкцію бюгельного протеза у разі включаємо розширені базиси. За допомогою методу визначення стійкості капілярів можна охарактеризувати функціональний стан тканин пародонту опорних зубів. Ми встановили, що задовго до розхитування зубів знижується стійкість капілярів ясен в області їх коріння (Є. П. Барчуков, 1966; Е. І. Янцеловський, 1968; П. К. Дрогобецький, 1971). Методика визначення стійкості капілярів ясна в області коріння така сама, але час утворення крововиливів на слизовій оболонці в нормі дорівнює 40-60 секунд. Якщо стійкість капілярів слизової оболонки протезного поля знижена в результаті запальних процесів, її можна підвищити, провівши 3-5 сеансів вакуумної терапії (через три дні на четвертий). При цьому призначають комплекс загальнозміцнюючої терапії, у поєднанні з ретельним туалетом порожнини рота.

Довговічність та ефективність протезів знаходиться у прямій залежності від об'єктивної оцінки стійкості капілярів слизової оболонки та ступеня податливості.

м'яких тканин протезного поля. Ступінь податливості м'яких тканин альвеолярного відростка має значення правильного конструювання бюгельних протезів.

Визначення м'яких тканин протезного ложа. Податливість слизової оболонки порожнини рота вивчають вже понад 40 років. Вчені у своїх дослідженнях пішли двома шляхами. Морфологічні дослідження на трупному матеріалі для з'ясування структури слизової оболонки ротової порожнини в різних ділянках протезного поля проводили Lund (1924); Gross (1931); Є. І. Гаврічев (1963); В. С. Золотко (1965). Інші автори – Spreng (1949); М. А. Соломонов (1957, 1960); Korber (1957); Hekneby (1961) - вивчали податливість слизової оболонки ротової порожнини функціональним методом за допомогою розроблених ними приладів, принцип роботи яких ґрунтується на реєстрації ступеня занурення кульки або невеликої шайби в слизову оболонку під дією недозованої сили. На наш погляд, важливі рішення конструкції приладів не відповідають тим умовам, в яких знаходиться слизова оболонка під протезом. Зазначені апарати визначають її податливість тільки на стиснення, тоді як під протезом опорні тканини зазнають тиску на стиснення (при жуванні) і на розтягнення (при знятті або балансуванні протеза). При знятті протезу та його балансуванні відбувається зміщення слизової оболонки у зворотному жувальному тиску напрямку.

З цією метою 1964 року ми сконструювали електровакуумний апарат для визначення податливості слизових оболонок на стиснення та розтягнення (рис. 2).

2. Електровакуумний апарат визначення податливості слизової оболонки.

Методика визначення податливості слизової оболонки ротової порожнини. Датчик протирати спиртом, відкритий кінець його прикладають до досліджуваної ділянки слизової оболонки, придавлюючи його до слизової оболонки. М'які тканини при цьому деформуються, частина втискається в циліндр і переміщає феритовий сердечник в індуктивній котушці датчика. За шкалою перерахунку визначають ступінь податливості слизової оболонки на стиск.

Отримані дані наносять на схему спеціальної картки чи історію хвороби, де ми ставимо печатки із зображенням контурів верхньої і нижньої щелеп, розграфлених найбільш характерні за податливості області.

За наведеною методикою, нами спільно з помічниками Е. І. Янцеловским, З. З. Березовським, Еге. П. Соллогубом та інші, обстежено понад 800 хворих із частковими дефектами зубних рядів. Отримані дані наведено на рис. 3.

Рис. 3. Податливість слизової оболонки протезного поля в осіб, які не користувалися знімними протезами: а - на здавлення; б – на розтяг.

За відсутності електронно-вакуумного апарату можна користуватися спеціальними таблицями, за якими податливість м'яких тканин альвеолярного відростка на здавлювання при часткових дефектах зубних рядів дорівнює 0,3-0,8 мм, а вертикальна податливість періодонта здорового зуба - 0,01- , тобто в 10-30 разів менше, ніж податливість слизової оболонки (Parfit, 1960). Отже, для рівномірного розподілу жувального тиску бюгельного протеза на природні зуби і м'які тканини протезного ложа необхідно включити в конструкцію протеза таку сполуку між опорно-утримуючим кламером і базисом, яке б не призводило до перевантаження опорних зубів. Інакше це призведе до функціонального навантаження природних зубів, їх розхитування та втрати. Діагноз, поставлений лише з анатомічних даних, неспроможна повністю охарактеризувати тканини, куди спирається бюгельний протез. Його потрібно доповнювати об'єктивними функціональними методами дослідження. Діагноз повинен бути описовим і включати усі анатомічні та функціональні відомості про хворого. Наприклад: пародонтоз І-ІІ ступеня, стійкість капілярів в області коріння зубів – 20 с, в області беззубих альвеолярних відростків – 2 хв. Податливість м'яких тканин альвеолярного відростка на стиск 0,7 мм. Такий клінічний діагноз розкриває та об'єктивно обґрунтовує конструкцію бюгельного протезу.