Экссудативный плеврит: причины, симптоматика и методы лечения. Экссудативный (выпотной) плеврит

Экссудативный плеврит – это заболевание, характеризующееся поражением плевры с последующим образованием в ее полости жидкости различной природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений.

Причины возникновения недуга

Чаще всего болезнь является осложнением различных патологических процессов в легких.

При этом приблизительно 75 процентов случаев выпотного плеврита диагностируются у пациентов, страдающих туберкулезом.

Также к нему могут привести абсцессы в дыхательных органах, пневмонии, бронхиты. Отсюда следует, что инфекционная форма может быть вызвана:

Асептический тип, как правило, сопровождает всевозможные легочные и внелегочные патологические процессы, отягощая развитие таких заболеваний, как:

  • постинфарктный аутоаллергический перикардит;
  • синдром Дресслера;
  • гиперсенситивный ;
  • различные аллергические реакции.

Нередко сопутствует системным болезням соединительной ткани, включающим в себя:

  • дерматомиозит;
  • склеродермию;
  • рецидивирующий панникулит;
  • диффузный фасциит.

Посттравматическая форма экссудативного плеврита протекает на фоне:

  • электрических ожогов;
  • радиотерапии;
  • повреждения ребер;
  • нарушения целостности плевральной полости.

Кроме того, он может быть этиологически связан со злокачественными новообразованиями, в числе которых:

  • вторичные опухоли из соседних органов (печень, яичники, толстая кишка);
  • лейкоз;
  • онкологические изменения в плевре.

Большую группу составляют плевриты, вызванные сердечной недостаточностью или закупоркой легочной артерии. Геморрагический тип может встречаться при различных болезнях крови, авитаминозе, диатезе.

Классификация заболевания

Учитывая причину развития, можно выделить экссудативный плеврит:

  • Инфекционного;
  • Асептического характера.

  1. Гнойная. Приводит к накоплению гноя в плевральной полости.
  2. Серозная. Провоцирует воспаление листков плевры с последующим скоплением там серозного экссудата.
  3. Холестериновая. Редко встречающийся тип, при котором в экссудате начинают скапливаться кристаллы холестерина.
  4. Серозно-фибринозная. Этому виду наиболее подвержены дети школьного и дошкольного возраста.
  5. Гнилостная. Возникает вследствие попадания в плевру гнилостных микроорганизмов из очага гангренозного поражения легкого.
  6. Геморрагическая. Сопровождается формированием кровянистой .
  7. Хилезная. Причиной ее образования становится повреждение грудного лимфатического протока раковой опухолью.
  8. Эозинофильная. Особенностью подобной формы является накопление эозинофилов в легочных альвеолах.
  9. Смешанная. Соединяет в себе признаки нескольких типов недуга.

Принимая во внимание место локализации, может быть:

  • диффузный;
  • левосторонний;
  • осумкованный;
  • правосторонний;
  • экссудативный плеврит.

Исходя из степени течения, существуют:

  • подострая;
  • острая;
  • хроническая формы.

Клиническая картина и методы лечения болезни

В целом выраженность и яркость симптомов экссудативного плеврита зависит от степени тяжести основной болезни, скорости и количества накопления жидкости, типа возбудителя. В большинстве случаев у больного наблюдается:


Общее состояние пациента тяжелое, особенно при гнойной форме экссудативного плеврита, которая сопутствуется:

  • высокой температурой;
  • симптомами интоксикации;
  • ознобом.

При осмотре можно увидеть некоторую , появляющуюся за счет увеличения в размерах той половины, где происходит накопление жидкости. К тому же пораженная область отстает в процессе вдоха и выдоха.

В ходе прослушивания легких дыхание в месте скопления экссудата не фиксируется или имеет ослабленный вид. Под его действием сердце начинает смещаться в здоровую сторону, присутствует тахикардия. В определенных случаях выявляют пониженное артериальное давление. Возникновение интоксикации приводит к головокружению и обморокам.

Рентгенография дыхательных органов показывает однородное затемнение, соответствующее границам установленным в процессе . При этом левосторонний вид недуга отличается расположением затемнения в левом легком.

Также в определенной степени признаком болезни являются разнообразные изменения в составе крови:

  • повышение количества лейкоцитов,
  • эозинофилия,
  • увеличение скорости оседания эритроцитов.

Медикаментозное лечение экссудативного плеврита

Лечение в первую очередь состоит в , кроме того, в медикаментозном воздействии на первичную патологию, ставшею причиной осложнений. Во многих случаях недуг локализуется справа, но вероятны и более тяжелые формы течения – плеврит левостороннего и двухстороннего типа.

При чрезмерном объеме выпота производится пункция или полное удаление экссудата из плеврального пространства, способствующие понижению температуры, избавлению от одышки, расправлению поврежденного легкого.

Оперативное вмешательство показано при следующих симптоматических проявлениях:


В современной медицине практикуется удаление не более двух литров выпота за одну процедуру.

Немаловажным в лечении экссудативного плеврита является и медикаментозная терапия. К ней относятся:

  1. Антибактериальные препараты, в случае инфекционной природы недуга.
  2. Противотуберкулезные средства, если источником заражения выступает палочка Коха.
  3. Цитостатические препараты при онкологическом характере заболевания.
  4. Стероидные гормоны в ситуации поражения системной красной волчанкой.
  5. Диуретики при экссудативном плеврите, спровоцированном циррозом печени.

Невзирая на причину развития болезни, применяются муколитические, отхаркивающие и противоаллергические средства. С наступлением периода рассасывания гнойного выпота, к главному курсу лечения присоединяются дополнительные терапевтические меры:


Нагноение, возникшие в плевральной полости, устраняется с помощью введения туда антибактериальных препаратов. Хроническая форма эмпиемы удаляется посредством хирургического вмешательства, осуществляемого в процессе торакостомии или декортикации легкого. Заболевание, вызванное раковой опухолью, подразумевает лечебные мероприятия на основе химио- и радиотерапии.

Лечение с помощью народных средств

Экссудативный плеврит можно побороть, прибегнув к лечению средствами народной медицины. Впрочем, предварительно необходимо проконсультироваться с врачом, так как возможны различные противопоказания.


Но не стоит забывать, что обращаться к народным средствам можно лишь при отсутствии противопоказаний, поскольку их прием способен вызвать аллергическую реакцию и другие осложнения.

Диагностика, прогнозирование и меры по профилактике заболевания

Чтобы установить правильный диагноз врач может прибегнуть к одному из существующих сегодня видов диагностики:


Как правило, при болезни неспецифического характера, даже если ее течение затянулось, прогноз вполне благоприятный. Негативный исход возможен лишь при развитии плеврита, вызванного злокачественным новообразованием.

В ситуации туберкулезной этиологии больной направляется в специализированное учреждение под наблюдение фтизиатра.

Главной составляющей профилактики, несомненно, является своевременное лечение патологических процессов, на фоне которых может развиться плеврит. Помимо этого следует принимать меры по укреплению иммунной системы, стараться избегать переохлаждения и травм грудной клетки, в случае перенесения недуга через 3-5 месяцев нужно пройти рентгенологическое исследование.

Наиболее частая причина экссудативных плевритов – туберкулез и пневмония .

Клиническая картина, симптомы экссудативного плеврита

Жалобы больных

При экссудативном плеврите больные ощущают чувство тяжести в грудной клетке, одышку (особенно при значительном количестве выпота). Также может быть сухой кашель, повышение температуры тела (порой значительное), общая слабость, потливость, головная боль.

Если экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, тогда при развитии экссудативного плеврита больных перестает беспокоить боль в грудной клетке , характерная для сухого плеврита.

Результаты объективного исследования

Больные занимают вынужденное положение – лежат на больном боку, что помогает здоровому легкому активнее работать. При значительном выпоте больные находятся в полусидящем положении.

Дыхание учащенное и поверхностное, шейные вены цианотичны и выбухают.

На стороне поражения грудная клетка увеличена в объеме, практически не принимает участия в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены и выбухают.

При простукивании легких (перкуссии) над зоной выпота определяется тупой звук. Перкуторно определить наличие жидкости можно, если ее объем не менее 300-400 мл. Также характерно смещение сердца в здоровую сторону.

Смещение сердца вправо опасно тем, что может привести к перегибу нижней полой вены и нарушению притока крови к сердцу.

При аускультации легких везикулярное дыхание резко ослаблено или не выслушивается (при значительном выпоте). Иногда может определяться бронхиальное дыхание.

При аускультации сердца сердечные тоны приглушены. Могут определяться различные нарушения сердечного ритма.

При экссудативном плеврите артериальное давление имеет тенденцию к снижению.

Фазы течения экссудативного плеврита

Выделяют 3 фазы:

  • экссудации;
  • стабилизации;
  • резорбции.

Фаза экссудации длится 2-3 недели. Во время этой фазы в плевральной полости постепенно накапливается экссудат. Объем жидкости может достигать 6-10 л. Для этой фазы характерна типичная симптоматика экссудативного плеврита.

В фазе стабилизации образование экссудата приостанавливается, но и его обратное всасывание еще не начинается. Происходит стабилизация клинической картины.

Длительность фазы резорбции – 2-3 недели. У ослабленных и пожилых пациентов длительность этой стадии может увеличиваться до нескольких месяцев.

После рассасывания экссудата могут оставаться спайки (шварты). В дальнейшем наличие спаек может приводить к появлению болей в грудной клетке, особо ощутимых во время перемены погоды.

Результаты дополнительных методов исследования

Лабораторные исследования

В общем анализе крови наблюдается анемия, увеличение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов, существенное ускорение СОЭ.

При биохимическом исследовании крови определяются признаки воспаления – повышение содержания фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка. Также характерна диспротеинемия (увеличение альфа-1 и альфа-2-глобулинов, снижение уровня альбуминов). Может повышаться уровень билирубина, АЛТ, АСТ.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких помогает достоверно подтвердить наличие выпота в плевральной полости. Только информативно это исследование, если объем жидкости не менее 300-400 мл.

На рентгенограмме выпот представляет собой однородное интенсивное затемнение с косой верхней границей, которая идет книзу и кнутри. При этом отмечается смещение органов средостения в здоровую сторону.

Небольшое количество жидкости (от 100 мл) можно диагностировать, если выполнить рентгенографию в горизонтальном положении на больном боку. На наличие выпота будет указывать пристеночная ленточная тень.

Ультразвуковое исследование помогает быстро диагностировать плеврит. На УЗИ жидкость в плевральной полости представляет собой клиновидные эхонегативные участки.

Симптомы выпотного плеврита

1. Общее недомогание;

2. Сухой кашель;

3. Лихорадка (часто до фебрильных цифр, сопровождается потливостью, ознобами)

4. Часто выпотной плеврит начинается с острых болей в грудной клетке, усиливающихся при глубоком вдохе. По мере накопления экссудата и расхождении листков плевры острые интенсивные боли в груди уменьшаются или исчезают совсем.

4. Чувство тяжести, переполнения в пораженной стороне груди.

5. При значительном количестве экссудата (жидкости) появляется одышка, учащается пульс, больные принимают вынужденное положение на больном боку. - синюшный оттенок лица, набухшие шейные вены, выпяченные межреберья в зону скопления выпота.

7. Больные стремятся занять вынужденное положение – полусидячее, с небольшим наклоном в больную сторону

8. Отмечается увеличение в объеме грудной клетки на стороне поражения и ее отставание в акте дыхания; межреберные промежутки сглажены, отсутствует их втяжение при дыхании; методом перкуссии можно выявить плевральный выпот, если его объем превышает 300 – 400 мл

Диагностика

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа:

    Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости.

    Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

    Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

    Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

    Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.

    Торакоцентез - плевральная пункция.

    Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

    Цитологическое исследование плеврального выпота.

    Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.

    При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

Жалобы больного:

    на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

    сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

    Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр:

    Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.

    Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Рентгенологические признаки :

Стандартная рентгенография грудной клетки является первым шагом выявления плеврального выпота, чувствительность и специфичность метода составляют 67 и 70% соответственно. Рентгенограмма должна быть выполнена в прямой и боковой проекциях . Для появления затемнения реберно-диафрагмального синуса в латеральной позиции необходимо наличие жидкости от 175 мл. При количестве выпота до 1 л уровень выпота достигает, как правило, IV ребра. При выполнении рентгенологического обследования больному в положении лежа свободная жидкость будет располагаться в задних отделах грудной клетки. На такой рентгенограмме жидкость в полости плевры часто выглядит как плохоочерченное затемнение одной половины грудной клетки при сохранении сосудистого рисунка. Другие симптомы включают исчезновение четкой границы купола диафрагмы на стороне выпота и утолщение малой междолевой щели. По рентгенограмме, выполненной в положении лежа, часто можно недооценить объем плеврального выпота

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых плевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы смещаются контрлатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в сторону поражения.

При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимо выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при осумкованных плевритах помогает УЗИ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ )

УЗИ дает возможность выявления даже 5 мл жидкости, наличия спаек и вязкость плеврального выпота, однако возможности метода ограничены при расположении выпота вблизи средостения, в междолевом плевральном пространстве и под лопатками. Аспирация плевральной жидкости под ультразвуковым контролем является безопасным и точным методом получения жидкости при малом объеме выпота или его осумковании. После неуспешного торакоцентеза или при отграничении выпота плевральная пункция под ультразвуковым контролем дает положительный результат в 97% случаев. Плевральные выпоты со сложным эхогенным паттерном с фибринозными перемычками или без них либо с однородной эхогенностью всегда экссудаты, а гипоэхогенные выпоты могут быть как экссудатами, так и транссудатами.

Компьютерная томография (КТ)

При КТ грудной клетки с контрастированием существуют признаки, которые помогают дифференцировать доброкачественное и злокачественное поражение плевры. При злокачественном заболевании выявляются узловатое утолщение плевры, утолщение медиастинальной плевры, утолщение париетальной плевры более 1 см и тотальное утолщение плевры. КТ позволяет определить плевральный выпот любой локализации, дифференцировать эмпиему плевры с бронхоплевральной фистулой от абсцесса легких. УЗИ и КТ дают возможность определения наиболее оптимального места и направления для установки дренажа.

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу - этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция.

Аспирация плевральной жидкости может проводиться в клинике или у постели больного, хотя при небольших объемах плеврального выпота часто требуется рентгенологический контроль. Жидкость помещают в стерильную пробирку и бутылку (как для посева крови) и исследуют содержание белка, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), рН, окрашивают по Граму и для выявления кислотоустойчивых палочек проводят цитологическое и микробиологическое исследования. Это основные исследования, по результатам которых планируют дальнейшее обследование больного.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Признаки

Экссудат

Транссудат

Количество белка

Более 36 г/л

Менее 3г/л

Более 175 ммоль/л

Менее 1.3 ммоль/л

Проба Ривольта

Положительная

Отрицательная

Коэффициенты (в сомнительных случаях)

Отношение белка выпота к белку сыворотки крови

Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки

Критерии Лайта

Соотношение белка плевральной жидкости и сывороточного белка более 0,5.

Соотношение ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ более 0,6.

ЛДГ плевральной жидкости превышает 2/3 от верхней границы нормы сывороточной ЛДГ.

Плевральная жидкость является экссудатом , если присутствует 1 из критериев Лайта и более. Чувствительность критериев Лайта составляет 98%, специфичность – 77%, общая аккуратность – 95%. Недостаток критериев Лайта состоит в том, что они иногда определяют плевральный выпот у больного с левожелудочковой недостаточностью, получающего терапию мочегонными, как экссудат. В данных обстоятельствах следует учитывать клинические данные.

Если установлен транссудат, то наиболее вероятными причинами являются:

    Застойная сердечная недостаточность

    Нефротический синдром: гломерулонефриты,

    Цирроз печени

    Микседема

    Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

    Саркоидоз

Необходимо лечить основное заболевание.

Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

    Новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома.

    Инфекционные заболевания:

    Анаэробная флора

    Туберкулез (20-50%)

    бактериальный

    пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.

    стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.

    микоплазмы

    палочка Фридлендера

    синегнойная палочка, кишечная палочка

    грибковые

    аспергиллез

    кандидомикоз

    бластомикоз

    Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода

    Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.

    Системные васкулиты: узелковый периартериит

    Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия

    Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.

    Обусловленный лекарствами: Нитрофурантоин, Бромокриптин, Метотрексат и др.

Третий этап - установление этиологии плеврита.

Состав нормальной плевральной жидкости:

Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Невязкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм 3

общее количество лейкоцитов 800-900 мм 3

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

базофилы до 1%

лимфоциты до 23%

эндотелий до 1%

плазматические клетки до 5%

белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)

Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

  • Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -

    если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии.

    свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.

    Прозрачность

    Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому исследованию - уровень глюкозы и амилазы:

    Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез.

    Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак).

    Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости.

    Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды

    Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс

    Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухолью

Цитологическое исследование:

    При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко

    Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе.

Определение клеточного состава:

    Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.

    Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.

Инвазивные исследования

Биопсия плевры (торакоскопическая, пункционная, операционная) – позволяет получить биоптат участка плевры с последующим гистологическим исследованием с целью верификации диагноза.

Торакоскопия обычно применяется, когда менее инвазивные методики (торакоцентез, чрескожная закрытая биопсия плевры) не дают диагностической информации. Злокачественные заболевания плевры выявляются при торакоскопии в 66% у больных с предшествующей неинформативной закрытой биопсией плевры и в 69% с двумя отрицательными результатами цитологического исследования плевральной жидкости. Наиболее частыми побочными эффектами торакоскопии являются подкожная эмфизема (6,9%), нарушения сердечного ритма (0,35%), воздушная эмболия (1 случай). Показания к диагностической торакоскопии:

    Наличие экссудативного плеврита неясной этиологии

    Спонтанный пневмоторакс

    Опухоли плевры

    Туберкулез плевры

    Пороки развития листков плевры

    Наличие субплеврально расположенных воспалительных и опухолевых процессов в легких, грудной стенке и средостении

Особенности плевральных выпотов различного генеза

Застойная сердечная недостаточность.

Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически: двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. При одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделать плевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноз застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого. Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!

Цирроз печени.

При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.

Экссудат при новообразованиях:

    Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.

Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях:

    увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс.

    не характерна эозинофилия

    резко снижается уровень глюкозы - ниже 60 мг на 100 мл жидкости

    может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли поджелудочной железы.

В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. При метастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а на биопсию берут париетальную плевру.

Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратной открытой биопсии плевры.

II. Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиома развивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактом и возникновением опухоли составляет 20-40 лет. Эти опухоли могут развиться у детей, родители которых имели контакт с асбестом.

Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы. Злокачественная мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень, часто появляются изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70 лет. Первой жалобой является одышка, приступы кашля, редко - боли в грудной клетке. Наибольшее значение имеет рентгенография: обширные (часто тотальные) выпоты в плевральную полость, в 50% жидкость кровянистая, с резким снижением уровня глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большого содержания гиалуроновой кислоты. Наилучший метод диагностики - открытая биопсия плевры и КТ. Большое значение имеет цитологическое исследование жидкости - злокачественные мезотелиальные клетки, количество которых превышает 5-15%. Прогноз неблагоприятный, больные погибают через 7-10 месяцев после появления плеврального выпота. Если заболевание диагностировано в первые 2 стадии, то химиотерапевтическое исследование продлевает жизнь и качество ее.

Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из соединительной ткани, но дает выпоты, часто геморрагические. Лечение - хирургическое, прогноз благоприятный.

Экссудат при парапневмоническом плеврите . Наиболее частой причиной парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита имеет 3 стадии:

1 стадия - стадия стерильной жидкости

2 стадия - фибринозно-гнойная

3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений (шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое перестает функционировать.

Парапневмонические плевриты требуют рационального назначения антибиотиков. В противном случае развивается эмпиема.

Признаки перехода в эмпиему плевры:

    Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.

    Повышается удельный вес плевральной жидкости.

    При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.

    При посеве плевральной жидкости - рост бактерий.

    Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то процесс явно переходит в эмпиему.

    Снижается рН жидкости.

    Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).

Эмпиема плевры определяется как наличие гноя в плевральной полости. Данная стадия парапневмонического выпота характеризуется высокой концентрацией лейкоцитов – более 25×10 3 /мл (что приводит к макроскопической картине гнойного выпота) и бактерий, легко выявляемых при окраске по Граму. Гнойный выпот практически всегда сопровождается формированием фибриновых сгустков и мембран на плевральных листках, осумкованием выпота, кроме того, на поздних этапах (2–3 нед) происходит миграция фибробластов в фибриновые наложения, что ведет к организации плевральной полости. Эмпиема требует обязательного проведения дренирования плевральной полости и часто хирургической декортикации плевры. К развитию осложненных плевральных выпотов и эмпиемы чаще всего предрасполагает наличие таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит, у мужчин эти формы плеврита встречаются примерно в 2 раза чаще

Туберкулезный плеврит.

Обнаружение кислотоустойчивых палочек в мазках происходит только в 10–20% случаев туберкулезного плеврита, посев плевральной жидкости выявляет микобактерии туберкулеза только в 25–50%. Добавление гистологического исследовании и посева биоптата плевры улучшает диагностику туберкулеза до 90%. При туберкулезе по сравнению с экссудатами другой этиологии в плевральной жидкости повышается уровень аденозиндезаминазы (АДА). Однако этот показатель также повышается при эмпиеме, ревматоидном плеврите и злокачественных заболеваниях, что снижает ценность этого теста в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом. Уровень АДА не повышается, если пациент имеет одновременно ВИЧ-инфекцию и туберкулез. Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а лучше сразу провести торакоскопию и биопсию плевры и установить диагноз.

Плевриты при панкреатитах . Встречаются в 17-20% случаев.

Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатите присоединяются боли в грудной клетки, одышка, на рентгенограммах - небольшое количество жидкости в левой половине грудной клетки, что выявляется в виде выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмы при ее движении. При хроническом панкреатите превалируют чаще симптомы со стороны грудной клетки (чаще формируются панкреатоплевральные свищи), экссудата накапливается большое количество - обширные или тотальные плевриты. При исследовании плевральной жидкости отмечается повышенный уровень амилазы - свыше 100 тыс. ед., большое содержание белка, ЛДГ, повышение количества лейкоцитов до 50 тыс. в 1 мм куб.

Плевральный выпот при ТЭЛА

Плевральный выпот небольшого объема сопровождает до 40% случаев ТЭЛА. Среди них 80% выпотов являются экссудатами, 20% – транссудатами; в 80% в плевральной жидкости присутствует примесь крови. Содержание эритроцитов в плевральной жидкости более 100 тыс./мм3 требует исключения злокачественного заболевания, инфаркта легкого или травмы. Меньшее количество эритроцитов не имеет диагностического значения. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не имеют специфических черт, и, таким образом, диагноз устанавливается на основании клинических данных, которые позволяют заподозрить ТЭЛА с высокой вероятностью

Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции

Плевральный выпот выявляется у 7–27% госпитализированных больных с ВИЧ-инфекцией. Основные причины поражения плевры у таких больных – саркома Капоши, парапневмонические выпоты, туберкулез. В одном проспективном исследовании с участием 58 больных с ВИЧ-инфекцией и рентгенологическими признаками плеврального выпота причинами выпота были в 1/3 случаев саркома Капоши, в 28% – парапневмонический выпот, в 14% – туберкулез, в 10% – пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, в остальных 7% – лимфома.

Хилоторакс и псевдохилоторакс

Истинный хилоидный выпот возникает в результате разрыва грудного протока или его ветвей, что ведет к попаданию лимфы в плевральную полость. Примерно 50% таких случаев обусловлено злокачественным заболеванием (в основном лимфомой), 25% – травмой (особенно при хирургических вмешательствах), остальные случаи обусловлены разнообразными заболеваниями, такими как туберкулез, саркоидоз, амилоидоз. Хилоторакс следует отличать от псевдохилоторакса, или «холестеринового плеврита», который возникает в результате скопления кристаллов холестерина в длительно существующем плевральном выпоте. В этих случаях плевра, как правило, значительно утолщена и фиброзирована. Основными причинами псевдохилоторакса являются туберкулез и ревматоидный артрит. Хилоторакс и псевдохилоторакс диагностируются по анализу липидов в плевральной жидкости. В редких случаях при эмпиеме может встречаться выпот молочного цвета, похожий на хилоторакс. Эти состояния различают при центрифугировании, после чего при эмпиеме образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает. Хилезная жидкость после центрифугирования сохраняет молочный вид.

Лечение

Задачи терапии : лечение основного заболевания, удаление плеврального выпота, профилактика осложнений.

1. Транссудаты обычно не требуют механического удаления жидкости из плевральной полости, за исключением случаев массивных плевральных выпотов, приводящих к выраженной одышке. В большинстве случаев главным лечением транссудатов является терапия основного заболевания.

2. Антибактериальная терапия

При неосложненном парапневмоническом плевральном выпоте показано наблюдение и антимикробная терапия. Больным с внебольничной пневмонией назначают цефалоспорины второй или третьей генерации, ингибиторозащищенные пенициллины. При подозрении на анаэробную флору применяют комбинированную терапию с метронидазолом или клиндамицином, либо ингибиторозащищенные пенициллины либо карбапенемы . К антибиотикам, хорошо проникающим в плевральную полость, относятся пенициллины, метронидазол, цефтриаксон, клиндамицин, ванкомицин, и практически не пенетрируют в полость плевры аминогликозиды. Доказательств эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость на сегодняшний день нет.

3. При осложненном плевральной выпоте показано проведение торакоцентезов при помощи повторных пункций или установка дренажной трубки.

4. При эмпиеме методом выбора является проведение дренирования плевральной полости . Дренажная трубка устанавливается обычно под контролем рентгеноскопического исследования, УЗИ или КТ. При наличии нескольких осумкованных полостей может потребоваться несколько дренажных трубок.

5. При наличии спаечного процесса в плевральной полости и осумкованных полостей адекватное дренирование плевральной полости может быть достигнуто при введении в нее фибринолитиков , которые позволяют растворить фибриновые сгустки и мембраны. Чаще всего используют стрептокиназу или урокиназу, препараты вводят в дозах 250 000 и 100 000 ед. соответственно, в 100 мл физиологического раствора, после чего дренажную трубку перекрывают на 2–4 ч, затем производят удаление плевральной жидкости. В зависимости от клинического ответа инстилляции фибринолитиков повторяют в течение 3–14 дней. Интраплевральное введение фибринолитиков не приводит к развитию системного фибринолиза. Эффективность фибролитической терапии при осумкованных плевральных выпотах составляет 70–90%.

Противопоказания к фибринолитической терапии

Абсолютные противопоказания:

Предшествующие аллергические реакции,

Бронхоплевральная фистула

Травма или операция в ближайшие 48 ч.

Относительные противопоказания:

Большие оперативные вмешательства в последние 2 нед,

Геморрагический инсульт в анамнезе,

Травма головы или операции в последние 2 нед,

Нарушения в системе свертывания,

Предшествующие тромболизисы со стрептокиназой (только для стрептокиназы),

Предшествующие стрептококковые инфекции (только для стрептокиназы).

Торакоскопия является методом, альтернативным фибриноликам, для терапии осумкованных плевральных выпотов. Эффективность торакоскопии в дренировании эмпиемы плевры достигает 90%. При отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости, фибринолитической терапии и торакоскопии прибегают к хирургическому дренированию – открытой торакотомии и декортикации легкого. Хирургические методы имеют высокую эффективность (до 95%), однако сопряжены с определенным операционным риском. Алгоритм ведения больных с парапневмоническим плевральным выпотом и эмпиемой плевры представлен на рисунке.

6. Дезинтоксикационная терапи, коррекция нарушений белкового обмена

Прогноз

Прогноз при плевральных выпотах зависит в основном от их природы. Однако можно предположить, что появление плеврального выпота ухудшает прогноз больных. Плевральный выпот является одним из самостоятельных прогностических факторов при внебольничной пневмонии и входит в состав некоторых прогностических индексов (например, PSI). В ряде исследований показано, что появление плеврального выпота является фактором плохого прогноза больных, например у больных с легионеллезной пневмонией и больных с ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар.

Экссудативный плеврит – заболевание системы дыхательных органов, последствием которого, плевральная полость заполняется чрезмерным объемом жидкости и все это протекает на фоне воспалительных процессов. В наиболее частых случаях воспаление плевры является побочным эффектом после главного патологического процесса.

Механизм развития заболевания

В течение недуга, который протекает с поражением серозной оболочки, функции клеток теряют свои свойства, и не могут поглотить выделяемую жидкость. Помимо этого, процесс появления жидкости происходит более интенсивно, что вызвано изменениями в организме. И круг соединяется, приводя к чрезмерному количеству плеврального экссудата между листками плевры.

Под микроскопическим наблюдением в части плевры можно рассмотреть отечность и скопление лейкоцитов.

Не стоит запускать заболевание, потому что меж плевральных листков собирается экссудат, в виде бесцветного, гнойного, грязноватого или кровянистого содержания. На протяжении времени бесцветный рассасывается, а фибринозный трансформируется в рубцы.

Причины плеврита

Недуг делится на два типа: неинфекционный и инфекционный, все зависит от того, какие причины болезни. Экссудативный плеврит инфекционного типа, в большинстве случаев возникает из-за усугубления патологий легких, прилегающих к ним тканей и органов, а также, осложненных хронических недугов. Данная форма возникает на фоне таких процессов:

  • пневмония;
  • гнойное воспаление легочной ткани;
  • омертвение части тела;
  • туберкулез.

В таких вариантах причины плеврита — инфекционные бактерии, проникающие в полость плевры. Помимо этого, «виновники» могут проникать и в лимфатическую и кровеносную системы. Причинами неинфекционной формы называют:

  • ушибы, ранения грудины, вследствие чего образовалось кровотечение в полость плевры;
  • инфаркт легкого, что вызывает левосторонний плеврит;
  • злокачественные опухоли в органах дыхания;
  • хронические болезни соединительной ткани;
  • почечная недостаточность;
  • заболевания крови и лимфы;
  • очаги воспаления в поджелудочной железе;
  • цирроз печени.

Симптоматика болезни

Стойкость проявленных симптомов напрямую взаимосвязана с патологическим течением развития, объема и особенностей экссудата. Главные симптомы экссудативного плеврита:

  • болезненные ощущения и давление в области груди;
  • чувство нехватки воздуха, сиплое дыхание;
  • постоянная отдышка;
  • сухой кашель.

К симптомам относят и болезненные ощущения в грудине, которые обуславливаются нарушением плевры, и могут быть то терпимыми, то слишком болезненными. В моменты, когда экссудат накапливается, боль практически проходит или переходит в отдышку.

Добавочные жалобы:

Дифференциальная отдышка характеризуется смешанной симптоматикой. Ее напряженность прямо зависит от объема экссудата в плевре, темпа его накапливания, уровня расстройства вентиляции легкого.

Кашель, как правило, появляется на ранних стадиях, иногда бывает сухой, если болезнь усугубляется – жидкий.

При наблюдении за грудной клеткой видно учащенное поверхностное дыхание, ее вид ассиметричный, потому что происходит нарастание пораженной половины легкого, и она отстает в процессе дыхания. При пальпации, возникает боль.

Диагностика плеврита

Диагностика недуга заключает в себя проведение рентгена и физикального обследования, берется пункция жидкости в полости плевры.

Для физикальных показателей характерно отставание воспаленной стороны грудкой клетки в процессе дыхания, притупляется перкуторный звук, дыхание становится более ослабленным, шумы при кашле, расширяются и выбухают межреберные промежутки. В анализе крови на биохимию отмечается нарушение соотношения между различными фракциями белков крови, увеличивается уровень сиаловой кислоты, фибрина.

Точный диагноз устанавливается только после подтверждения данными рентгена или рентгеноскопической процедуры легких, которые точно выявляют напряженное гомогенное затемнение, перемещение сердца в здоровую сторону. Иногда проводят ультразвуковое исследование с целью определения объема экссудата в плевре. При чрезмерном объеме выпота, он удаляется посредством пункции – прокола в грудной клетке.

Прокол париетальной плевры возводится в обязательные процедуры диагностирования болезни, с целью извлечения выпота для его дальнейшего исследования в лабораторных условиях, имеющего дифференциальное значение. В ряде ситуаций, когда клиника экссудативного плеврита тяжелая, выполняется магнитно-резонансная томография органов дыхания.

Виды лечения экссудативного плеврита

Лечение экссудативного плеврита берет начало с удаления образовавшейся жидкости в полости плевры, и сказывается медикаментозное воздействие на основной процесс, который вызывает реакцию плевры. В наиболее частых случаях экссудативный плеврит возникает справа, но, в более тяжелых, может быть в двусторонней форме.

Операционное вмешательство производится при таких симптомах:

  • количество жидкости доходит до второго ребра;
  • происходит давление посредством экссудата на окружающие органы;
  • возникает риск нагноения плевры.

Пункция полости плевры

При чрезмерном объеме экссудата осуществляется процесс плевральной пункции, то есть полость плевры прокалывается. Это мероприятие позволяет избавиться от лишней жидкости в плевре, выпрямить преобразовавшееся легкое, снизить температуру, убрать или уменьшить отдышку и другое.

При содействии такой процедуры посредством полой иглы высасывают патологическое содержание полости плевры, производят ее спринцевание и впрыскивают требуемые медицинские вещества. К примеру, антисептические, антибиотические препараты, протеолитические ферменты, гормональные, противоопухолевые и фибринолитические средства.

Прокол плевры проводят с соблюдением всех правил стерильности, как правило, используют местную анестезию. Он производятся в седьмом или восьмом межреберье – для отсасывания жидкости в плевре; второе и третье межреберье – отсасывание воздуха. Удаление большого количества жидкости и воздуха проводят медленно, чтобы предотвратить быстрое смещение средостения. Взятые пробы жидкости отправляются на лабораторное исследование.

Медикаментозное лечение

Когда была проведена дифференциальная диагностика, установили влияющие на проблему, факторы, в ход идут препараты медикаментозного профиля:

  • туберскулостатические средства (при туберкулезном типе, когда экссудативный плеврит слева);
  • препараты антибактериального свойства (при пневматической форме);
  • цитостатические (появление опухолей, метастаз);
  • глюкокортикоидные;
  • диуретическое лечение, которое вызывается из-за цирроза печени.

В подвластности от дифференциального течения болезни, добавочно могут назначаться противовоспалительные препараты, анальгетики, спазмалитики, противокашливые препараты.

На этапе, когда появились признаки рассасывания экссудата, к главной терапии прибавляют еще такие действия:

  • кислородная терапия;
  • вливание плазмозамещающих комплексов;
  • электровибрационный массаж грудной клетки для облегчения дыхания;
  • лечебные процедуры физиотерапевтического плана.

Экссудативный плеврит, который появился вследствие злокачественных опухолей, лечится на основе химической терапии и химического плевродеза.

Успешность излечения от плеврита зависит от оперативности определения болезни на ранней стадии и правильного подбора медикаментозного и физиотерапевтического лечения, с учетом чувствительности пациента к таким мероприятиям.

Правила ухода за больными экссудативным плевритом

Уход за пациентом начинается с внедрения в рацион дробного высококалорийного питания, с обильным питьем. Назначается спокойный режим и предоставление больному сестринского наблюдения. Также, должны соблюдаться все рекомендации и советы врача, не время от времени, а на регулярной основе.

Если возникли сильные боли, по назначению доктора, можно применять терапию обезболивания. Поставить на контроль дыхание, артериальное давление и частоту пульса.

Профилактические мероприятия

Во избежание рецидивов болезни, доктор назначает специальные активные дыхательные упражнения, в виде глубочайших вдохов. Проводить их следует по 25 раз в течение каждого часа.

Само собой, нельзя точно знать, как будет реагировать человеческий организм на то, или другое обстоятельство. Однако любой человек может придерживаться простых профилактических мероприятий:

  • нельзя запускать острые инфекции респираторного типа. Чтобы инфекционные организмы не проникли в слизистую оболочку органов дыхания, а после и в полость плевры, следует оперативно реагировать на каждую простуду;
  • при первых признаках пневмонии, не стоит откладывать рентген грудкой клетки;
  • при частых и тяжелых инфекциях дыхательных путей, рекомендуется на небольшой промежуток времени провести смену климата. Давно установленный факт, что морской воздух является профилактикой многих болезней, в том числе и плеврита;
  • заниматься укреплением иммунной системы. Больше времени проводить на свежем воздухе, вести подвижный и активный образ жизни, в теплые периоды можно заниматься закаливанием организма;
  • отказаться или свести к минимуму вредные привычки. Курение является виновником туберкулеза легких, который может спровоцировать очагов воспаления в плевре, также, осложняет процесс дыхания.

В наиболее частых ситуациях, даже самый осложненный и запущенный экссудативный плеврит, поддается успешному лечению и полному выздоровлению пациента.

Стоит знать, что после полного излечения от плеврита, по истечении полугода необходимо пройти рентген контроль. И главное, не стоит забывать, что любую болезнь, лучше предотвратить, чем долго и упорно лечить. Берегите себя!

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах. По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные. Наиболее частой причиной этих плевритов являются туберкулез, а также пневмония (пара- или метапневмонический экссудативный плеврит). Клиническая симптоматика экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно характер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.

Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. Если развитию экссудативного плеврита предшествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удается установить следующую хронологическую последовательность субъективных проявлений. Вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С появлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевральные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевральной полости. Вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой синдром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (редко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повышения температуры тела появляются вышеназванные характерные жалобы -- одышка и ощущение «заложенности», тяжести в груди.

Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-400С (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации -- головная боль, потливость, анорексия.

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются чрезвычайно характерные признаки заболевания:

  • * вынужденное положение -- больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение;
  • * цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);
  • * одышка (дыхание учащенное и поверхностное);
  • * увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;
  • * ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;
  • * отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости:

* тупой перкуторный звук над зоной выпота. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного. При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки; притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса. Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет -- позвоночник, другой -- нижний край здорового легкого. Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук; ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне. Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколова-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой -- прямая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником; зона тимпанического звука (зона Шкода) -- располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см. В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок; при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка); определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких характерны следующие данные:

при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

при большом выпоте легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно проводится от гортани - места своего возникновения). Однако бронхиальное дыхание несколько приглушено, степень приглушения определяется толщиной слоя жидкости в плевральной полости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень большом количестве жидкости бронхиальное дыхание может не выслушиваться;

у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом. Следует также учесть, что шум трения плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения плевры может восприниматься рукой при пальпации в области верхней границы экссудата;

Таким образом, при экссудативном плеврите имеются достаточно характерные перкуторные и аускультативные данные. Однако следует учесть, что возможна неправильная интерпретация этих данных в некоторых ситуациях. Так, тупой перкуторный звук над легкими и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после перенесенного ранее экссудативного плеврита, реже -- после фибринозного плеврита. Выраженный тупой звук почти на всем протяжении половины грудной клетки и резкое ослабление везикулярного дыхания могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. В отличие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии средостение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кроме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность сердечных тонов (разумеется, это значительно более выражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при больших выпотах в полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия.