Üksikasjad

Põhihaiguse kliiniline diagnoos:

Polütsüstiline maksa- ja neeruhaigus

kuseteede infektsioon

Passi osa

1. Patsient I.

2. Sugu naine

3. Sünniaasta 1962, vanus 48 aastat

4. Alaline elukoht Moskva

5. Elukutse ultraheliarst

6. Vastuvõtmise kuupäev 4.02.2011

Kaebused

Kaebused väsimuse, pearingluse, üldise nõrkuse, vererõhu ebastabiilsuse (130/90 mm Hg, tõusu episoodidega kuni 160/90 mm Hg) kohta.

Anamnees morbi

Ta peab end haigeks alates 1992. aastast, mil ta märgib üldise nõrkuse ja suurenenud väsimuse ilmnemist.

1986. aastal esines esimese raseduse ajal nädal enne sünnitust vererõhu tõus kuni 160/100 mm Hg. Pärast sünnitust normaliseerus vererõhk.

1992. aastal, raseduse 2. trimestril, diagnoositi polütsüstiline neeru- ja maksahaigus.

Alates 2000. aastast on tal olnud vererõhu tõusu episoode kuni 160/100 mm Hg.

Alates 2007. aastast kuni praeguseni on läbi viidud ravi: Concor, 2,5 mg / päevas. Ravi ajal stabiliseerus vererõhk 120/80 mm Hg.

2010. aasta detsembris tuvastati ambulatoorsel läbivaatusel elukohajärgses polikliinikus kreatiniini taseme tõus (164 μmol/m), uriini üldanalüüsis - valk (0,06 g/l), leukotsüüdid (15. vaateväli). Ravi viidi läbi kanefroniga (2 tab. 3 korda päevas), kelladega (25 mg, 3 korda päevas)

Reaalne hospitaliseerimine kliinikus dünaamilise läbivaatuse ja ravi korrigeerimise eesmärgil.

Anamnees vitae

Lühike elulooline teave: sündis Moskvas 1962. aastal. Ainuke laps peres. Abielus, kaks last.

Haridus: kõrgharidus (ultraheliarst).

Tööajalugu: karjäär 20 aastast tänapäevani - ultraheliarst. Tööalased ohud: puuduvad.

Günekoloogiline ajalugu: menarche 14-aastaselt, siis menstruatsioon toimus regulaarselt, ilma tüsistusteta.

1983 - difuusne emakaverejooks.

2006 – diagnoositi fibrotsüstiline mastopaatia.

Rasedus = 5
	nurisünnitused = 0

Majapidamise ajalugu: rahuldav

Toitumine: rahuldav

Halvad harjumused: suitsetamine, joomine, narkootikumide eitab

Varasemad haigused: lastehaigused (tuulerõuged).

Laialt levinud osteokondroos.

Epidemioloogiline ajalugu: kokkupuude ägeda viirushepatiidi, tuberkuloosi, vereülekande ja selle komponentidega patsientidega eitab.

Allergiline ajalugu: ravimite talumatus - ampitsilliin - lööve näol.

Pärilikkus

81-aastane ema põeb hüpertensiooni, mitut neerutsüsti.

Isa suri 65-aastaselt aordi aneurüsmi, koronaartõve, arteriaalse hüpertensiooni tõttu.

Lapsed - 24-aastased ja 18-aastased pojad - kaksteistsõrmiksoole haavand.

Praegune olek (status praesens)

Üldine ülevaatus

Patsiendi üldine seisund: mõõdukas

Teadvus on selge

Positsioon on aktiivne.

Kehaehitus: konstitutsiooniline normosteeniline tüüp, pikkus 156 cm, kehakaal 55 kg, KMI = 22,9. Asend on sirge, kõnnak aeglane.

Kehatemperatuur st°: 36,7 °C.

Nahk ja nähtavad limaskestad, roosa, niiske nahk, vähenenud turgor, naiste tüüpi juuksed. Normaalse kuju ja värvi küüned.

Nahaaluse rasvakihi areng mõõdukas.

Tursed puuduvad.

Lümfisõlmed: Kukla-, parotiid-, emakakaela-, submandibulaarsed, supraklavikulaarsed, aksillaarsed, kubeme lümfisõlmed ei ole palpeeritavad.

Vasikalihased on palpatsioonil valutud.

Luud on koputades valutud, liigesed ei muutu.

Hingamissüsteem

Nina kuju ei muudeta, läbi nina hingamine on vaba, ninast eritist ei tule.

Rindkere on normosteeniline, sümmeetriline, roietevahelised ruumid on mõõdukalt väljendunud.

NPV 17 min. Hingamise tüüp on segatud.

Palpatsioonil: valu ei ole, hääle värisemine on rinna sümmeetrilistes osades sama, seda ei muudeta.

Rindkere elastsus on normaalne.

Bronhofoonia: sama ka rindkere sümmeetrilistel aladel.

Võrdlevate löökpillidega- kopsude sümmeetriliste piirkondade kohal määratakse selge kopsuheli.

Topograafilised löökpillid:

Topograafilised maamärgid	Parem kops	Vasak kops
Kopsude ülemine piir
Topide kõrgus ees	3 cm rangluust kõrgemal
Ülaosa kõrgus seljas	VII kaelalüli spinoosne protsess
Kopsude alumine piir
peristernaalne liin
keskmise rangluu joon
eesmine aksillaarjoon
Keskmine aksillaarjoon
Tagumine aksillaarjoon
abaluu joon
Paravertebraalne joon	XII rindkere selgroolüli spinoosne protsess	Spinousprotsess XII rindkere selgroolüli

Kopsude alumise serva hingamise ekskursioon mööda paremat ja vasakut abaluu joont 2 cm.

Auskultatsioon - nõrgenenud vesikulaarne hingamine kõva varjundiga kogu kopsude pinnal. Kõrvalhingamise helisid ei ole.

Kardiovaskulaarsüsteem

Uuring: emakakaela veenid ei muutu, unearterite suurenenud pulsatsioon ei ilmne. Tipu löök, südameimpulss, epigastimaalne pulsatsioon ei ole visuaalselt kindlaks määratud.

Palpatsioon: tipulööki palpeeritakse IV roietevahelises ruumis 1,5 cm kaugusel keskklavikulaarsest joonest.

Südame impulss, epigastimaalne pulsatsioon, värisemine südame piirkonnas ei ole kindlaks määratud.

Valulikkust ja hüperesteesia piirkondi ei tuvastatud.

Löökpillid: südame suhtelise nüri piirangud:

paremal - IV roietevaheline ruum rinnaku paremal serval,

vasakul - IV roietevaheline ruum 1,5 cm mediaalselt keskklavikulaarsest joonest,

ülemine - III roietevaheline ruum,

veresoonte kimbu laius on 6 cm.

Südame auskultatsioon: rütmilised südamehelid.

1 auskultatsioonipunktis on 1 toon summutatud, mitte jagatud, lisatoone ja müra pole.

Auskultatsiooni 2. punktis 2 toon normaalse helitugevusega, suhtelist helitugevust ei muudeta, ei lõhestata, lisatoonid, müra puudub.

3. auskultatsioonipunktis, 2. normaalse helitugevuse toon, suhtelist helitugevust ei muudeta, ei lõhestata, lisatoone pole, müra pole.

2 tooni aktsent puudub.

4. auskultatsioonipunktis on toon 1 summutatud, mitte poolitatud, lisatoone ja müra ei ole.

Rütm on õige, 82 lööki / min, normaalse täidisega ja pinge pulss,

BP 125/80 mm Hg

Seedeelundkond

Söögiisu on normaalne. Keel on niiske, mitte karvastatud. Hambad desinfitseeritakse. Neelamistegevus ei ole häiritud.

Kõht on õiges vormis, palpatsioonil valutu, osaleb hingamistegevuses. Retraktsiooni uurimisel ei ole nähtavat peristaltikat ja pulsatsiooni. Esineb kõhu eesseina pundumine vasaku neeru eesmise pinna tõttu.

Löökpillid: trummid löökpillid üle kõhu pinna.

Pindmisel palpatsioonil kõht on valutu, eesmise kõhuseina lihased ei ole pinges, Shchetkin-Blumbergi sümptom on negatiivne. Maks ja vasak neer on palpeeritavad.

Sügava palpatsiooni andmed Obraztsov-Strazhesko järgi: sigmakäärsool - sile, tihe, valutu, liigutatav, umbes 3 cm laiune mitte-kohisev silinder, umbsool - sile, valutu, kergelt korisev silinder, 4 cm lai, põiki käärsool - sile, valutu, elastne silinder umbes 3 cm lai , teeb ei urise, käärsoole tõusev ja laskuv osa on valutu, elastsed silindrid, paksusega 4 cm.Mao suur kumerus ei ole palpeeritav. Väravavahti ei palpeerita.

Maksa topograafilised löökpillid: maksa alumine serv mööda paremat kesk-klavikulaarset joont asub 5 cm allpool rannikukaare taset, piki eesmist keskjoont xiphoid protsessist nabani ulatuva kauguse alumise kolmandiku tasemel, piki vasakut kaldavõlv vasaku parasternaalse joone tasemel.

Maks on palpeeritav, palpatsioonil tihe, valutu, aukliku pinnaga, maksa alumine serv ulatub 5 cm kaldakaare alt välja, tihe, ühtlane.

Maksa mõõdud Kurlovi järgi: mööda paremat kesk-klavikulaarset joont 16/5 cm, piki eesmist keskjoont 14 cm, mööda vasakut rannikuvaari 9 cm.

Kõhukelme ärrituse sümptomid puuduvad.

Põrn ei ole palpeeritav. Astsiidi ei esine.

Tool: tavaline, tavaline.

kuseteede süsteem

Neerud on mõlemalt poolt palpeeritavad, tiheda konsistentsiga, pind ebaühtlane (tsüstiliste muutuste tõttu). Pasternatsky sümptom on negatiivne. Urineerimine valutu, regulaarne.

Neuropsüühiline seisund ja meeleorganid

Teadvus on selge. Võtke ühendust. Kuulmine ja nägemine säilinud. Halvatusi pole.

Endokriinsüsteem

Kilpnääre ei ole suurenenud.

Esialgne diagnoos:

Põhihaiguse diagnoosimine:

Polütsüstiline maksa- ja neeruhaigus

Põhihaiguse tüsistuste diagnoosimine:

Arteriaalne hüpertensioon II aste, 1. staadium, 2. risk

Krooniline neerupuudulikkus I aste

Kaasneva haiguse diagnoosimine:

kuseteede infektsioon

Eksamiplaan:

1. Täielik vereanalüüs

2. Biokeemiline vereanalüüs

3. Uriinianalüüs

4. Rindkere röntgen

6. Reumaatilised testid (SRP, antistreptolüsiin-0)

7. Neerude, kõhuõõne ultraheliuuring

8. Igapäevane uriin valgu jaoks

9. Wassermani reaktsioon

10. Uriini külvamine, patogeeni tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes

11. Uriinianalüüs Nechiporenko järgi

Laboratoorsete, instrumentaalsete uurimismeetodite ja spetsialistide konsultatsioonide andmed

1. EKG 10\02\11

EKG järeldus: EOS asub vertikaalselt. Rütm on siinus, õige.

2. Reumaatilised testid 02.09.11

Normaalses vahemikus.

3. HBs AG, HCV ab 09/02/11

Normaalses vahemikus.

4. CSR süüfilise korral 09/02/11

Normaalses vahemikus.

5. Biokeemiline vereanalüüs 09/02/11

Indeks	Tähendus	Ühikud
Transferriin
% sat.triikraud
kogu valk
Albumiin
Kreatiniin		mg/dl
Uurea lämmastik		mmol/l
Kusihappe
kogu bilirubiin
Rcreat.veri		mg/dl
p E loo.uriin
r B konts.indeks
o E igapäevane diurees
b R min diurees
a G filtreerimine		ml/min
Ja reabsorptsioon
Karbamiidi ekstrakt
Naatriumi ekstrakt
Kaaliumi väljaheited
üldkolesterool
Triglütseriidid
Protein.frk.Alb.			54.8-66.8
Gamma			11.8-17.8

Selgus üle normi näitajad kreatiniini, P kreat.veri, uurea lämmastiku. G-filtratsiooni näitajate vähenemine, Belk.frk.Alb.

6. Täielik vereanalüüs 02.09.11

Indeks	Tähendus	Norm	Ühikud
Leukotsüüdid
punased verelibled
Hemoglobiin
Hematokrit
Erütrotsüütide keskmine maht			femtoliiter
trombotsüüdid
Keskmine hemoglobiini kontsentratsioon
Neutrofiilid
Monotsüüdid
Lümfotsüüdid
Basofiilid

7. Uriini üldine kliiniline analüüs 10\02\11

Uriinis tuvastati valku.

8. Immunoglobuliinid A, M, G 02.10.11

9. Täiendada 10/02/11

Normaalses vahemikus.

10. Kasvaja markerid 02.10.11

Normaalses vahemikus.

11. Koagulogramm 02.10.11

Normaalses vahemikus.

12. Ultraheliuuring.

Maks laienenud, ebaühtlased kontuurid, selle kajastruktuur on heterogeenne, suurenenud ehhogeensus, maksakoes määratakse mitu tsüstid läbimõõduga 10-40 mm. Portaalveeni põhitüvi on kuni - 9 mm, verevoolu suund on õige. Intrahepaatilised ja ekstrahepaatilised sapiteed ei ole laienenud.

Sapipõis ja kõhunääre ei visualiseerita, kuna kõhuõõnes on märkimisväärne arv tsüste.

Põrn pole suurendatud, mõõdud 96x40mm, ühtlane struktuur. Põrnaveen on kuni 4 mm läbimõõduga, verevoolu suund läbi selle on õige.

neerud laienenud, neerukudet ei visualiseerita, neerud on esindatud mitme tsüstiga: vasakul 120 kuni 89 mm läbimõõduga, paremal 11 kuni 87 mm läbimõõduga.

KOKKUVÕTE: ultraheli - multitsüstiliste muutuste tunnused maksa ehhostruktuuris ja polütsüstiline neeruhaigus.

13. Uriini uuring Nechiporenko järgi 10\02\11

Lõplik diagnoos:

Põhihaiguse kliiniline diagnoos:

Polütsüstiline maksa- ja neeruhaigus

Põhihaiguse tüsistuste diagnoosimine:

Arteriaalne hüpertensioon II aste, 1. staadium, 2. risk

Krooniline neerupuudulikkus I aste

Kaasneva haiguse diagnoosimine:

kuseteede infektsioon

Diagnoosi põhjendamine

Polütsüstilise maksa ja neerude diagnoos tehti järgmistel põhjustel:

1) Haiguse anamneesi andmed: polütsüstilise maksa ja neerude diagnoos tehti 1992. aastal (diagnoosi kinnitasid objektiivse uuringu andmed, instrumentaalsete uurimismeetodite andmed: ultraheli - hepatomegaalia, tsüstid maksas ja neerud).

2) Objektiivse uuringu andmed: palpatsioonil on maks tiheda konsistentsiga, konarlik, selle suurus on suurenenud.

3) Diagnoosi kinnitavad täiendavate uurimismeetodite tulemused:

· Ultraheliuuring – multitsüstiliste muutuste tunnused maksa ehhostruktuuris ja polütsüstiline neeruhaigus.

Diagnoos Arteriaalne hüpertensioon II aste, 1. staadium, 2. risk

paigutatud alusel:

Anamneesi andmed (vererõhu tõusu üksikud episoodid alates 1986. aastast, seejärel vererõhu süstemaatiline tõus 2000-lt 160/100 mmHg-ni)

Kaebused väsimuse, pearingluse, üldise nõrkuse, vererõhu ebastabiilsuse (130/90 mm Hg, tõusu episoodidega kuni 160/90 mm Hg) kohta.

I etapp puuduvad sihtorganite orgaanilised kahjustused ja nendega seotud kliinilised seisundid.

Risk 2 põhineb vererõhu tõusul 160/100 mmHg. ja muude riskitegurite puudumine.

I astme kroonilise neerupuudulikkuse diagnoosimine

paigutatud alusel:

· Vere biokeemiline analüüs: leiti kreatiniini, uurea lämmastiku normi ületamine.

Selgus glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine (kuni 54 ml / min)

Kuseteede infektsioon diagnoositakse järgmistel põhjustel:

Laboratoorsed andmed: uriini üldine kliiniline analüüs - tuvastas proteinuuria (0,25 g / l), uriinianalüüs Nechiporenko järgi - leukotsüturia (10 000)

Ravi

Arvestades haiguse kulgu dünaamikat ja täiendavate uurimismeetodite andmeid, on soovitatav jätkata antihüpertensiivset säilitusravi.

1. Arteriaalse hüpertensiooni korral kasutatakse Concor'i, 2,5 mg / päevas - selektiivne beeta-1-blokaator. Terapeutilistes annustes kasutamisel puudub see sisemine sümpatomimeetiline toime ja kliiniliselt olulised membraani stabiliseerivad omadused.

Prognoos

Soodne. Uuringu kohaselt on haiguse käigus stabiliseerumine.

Antihüpertensiivse ravi efektiivsuse hindamiseks on vaja läbi viia vererõhu dünaamiline jälgimine.

Kui aga patsiendi suhtumine oma haigusesse on ebaadekvaatne, võib tekkida krooniline neerupuudulikkus ja patsiendi üldine seisund halveneda.

Karaganda osariigi meditsiiniakadeemia 503 gr. filmirežissöör Minbaev Seid-Akhmet Täisnimi: Dosmagambetova Aues

Vanus: sündinud 1974 (28 aastat vana)

Kodakondsus: Kasahstani

Töökoht: ei tööta

Elukutse: -------

Kodune aadress: Karazhal tn. Džambula, el.7

Sissepääsu kuupäev ja kellaaeg: 11.11.02, 9.00

Esialgne diagnoos: krooniline glomerulonefriit, segavorm, ägenemise faas.

Kroonilise glomerulonefriidi kliiniline diagnoos, segavorm, ägenemise faas, CRF 1B. Kerge kunsti sekundaarne aneemia. segatud genees.

Kaebused: pidev tuim, tõmbav, pulseeriv kahepoolne valu nimmepiirkonnas, hommikune näoturse, alajäsemete tugev turse, nimmepiirkonna, kõhu eesseina ja ülajäsemete paistetus; uriinierituse vähenemine (2-3 rubla päevas, väikeste portsjonitena), noktuuria (1-2 rubla), vererõhu perioodiline tõus 180/100 mm-ni. rt. Art., vajutades valud südame piirkonnas kiiritusega vasakusse abaluu piirkonda, mis tulenevad närvipingest, kõndides kuni 100 m, ronida 2 trepist üles, tõsta vererõhku, peatada nitroglütseriiniga; õhupuudus koos hingamisraskustega kiirel kõndimisel. Köha koos valge või kollase vahutava rögaeritusega. Üldine nõrkus, isutus, iiveldus, peavalu, pearinglus, süveneb umbses ruumis ja füüsilise koormuse ajal. Väljaheidete kinnipidamine.

Anamnesis morbi: peab end haigeks alates 7. eluaastast, kui esimest korda märkas silmalaugude, näo turset – enamasti hommikuti, noktuuriat. Ta läks elukohajärgsesse kliinikusse. Patsiendi sõnul esines uriinis valku alla 1 g/l. Ravi ei antud. Turse sündroom oli mööduv, ilma kalduvuseta progresseerumisele. 1997. aastal kolmanda raseduse ajal 6 kuud. ilmnes näo ja silmalaugude turse, seejärel - alajäsemetel, hiljem - kogu kehas; BP tõusis 140/100 mm-ni. rt. Art., kriisidega kuni 180/100 mm. rt. Art. Rasedus katkes meditsiinilistel põhjustel 7 kuuks. Pärast seda püsis 3 aastat BP samal tasemel, tekkisid kriisid; turse ilmus perioodiliselt näole, silmalaugudele, ülemistele ja alajäsemetele. Patsiendi sõnul täheldati sel perioodil uriinianalüüsides proteinuuriat (3,3 g/l) ja ESRi tõusu (46 mm/h). Seoses nende ägenemistega sai ta haiglas ravi (glükokortikoidid, tsütostaatikumid) ilma suurema mõjuta.

Aastal 2000 vererõhk langes 120/80 mm-ni. rt. Art., kriiside sagedus vähenes. Turse sündroom muutus vähem väljendunud, kuid lisandusid pidevad tuimad, tõmbavad, pulseerivad kahepoolsed valud nimmepiirkonnas, mida süvendab füüsiline koormus. Südame piirkonnas esinesid ka suruvad valud kiiritamisega vasakusse abaluu piirkonda, mis tulenevad närvilisest ülepingest, kuni 100 m kõndimisest või 2 trepiastmest tõusmisel, vererõhu tõusul, nitroglütseriiniga peatumisel; õhupuudus koos hingamisraskustega kiirel kõndimisel.

Tõeline halvenemine algas 2002. aasta novembri alguses. näo, alajäsemete, nimmepiirkonna, kõhu, ülemiste jäsemete turse ilmnemisega; vererõhu tõus kuni 140/90 mm. rt. Art., kriisidega kuni 180/100 mm. rt. Art.

Anamnesis vitae: Sündis 1974. aastal Karaganda piirkonnas, Karazhal, pere esimene laps. Kooli läks 7-aastaselt. Keskharidus. 1996. aastal töötas ta lasteaiaõpetajana. Elutingimused lapsepõlves ja praegu on rahuldavad. Abielus, 1 laps. Ülekantud haigustest: 2000. a. - äge bronhiit. Tuberkuloos, Botkini tõbi, veenid. eitab haigust. Allergoloogiline ajalugu: polüvalentne allergia (glükokortikoidide, askorbiinhappe, tsitrusviljade suhtes), võttis suprastini. Pärilikkus: nooremal õel on püelonefriit. Emal on püelonefriit, kortsus neer. Günekoloogiline ajalugu: menstruatsioon alates 13. eluaastast, regulaarne, mõõdukas, valutu. 3 rasedust, 1 sünnitus (1993), 1 meditsiiniline abort. näidustused (1994), 1 surnult sünd (sünnituse esilekutsumine 7 kuud) - 1997. Joob alkoholi mõõdukalt (30 ml 1-2 rubla / kuus). ma ei suitseta.

Status praesens: Patsiendi mõõduka raskusega seisund, mis on tingitud turse sündroomist, arteriaalsest hüpertensioonist ja düsuuriast. Positsioon on aktiivne. Patsient on teadvusel, adekvaatne.

Kehatüüp asteeniline. Pikkus - 165 cm, kaal - 46 kg. Patsient on alatoidetud.

Nahk on puhas, kahvatu, kuiv, elastne. Turgor suureneb turse tõttu. Turse paikneb alajäsemetel (kuni reie ülemise kolmandiku tasemeni), mõõdukalt tihe, soe, vajutades jääb auk, mis kestab 10-15 minutit. Täheldatakse nimmepiirkonna, kõhu eesseina, ülemiste jäsemete pastositeeti. Juuksed ja küüned on tuhmid. Rasvkude ei väljendu. Nähtavad limaskestad on kahvaturoosad, puhtad. Perifeersed lümfisõlmed ei ole laienenud.

Lihased on mõnevõrra atroofilised. Osteoartikulaarse aparatuuri osas pole deformatsioone. Liikumine liigestes täies mahus.

Hingamissüsteem.

Nina kaudu hingamine on tasuta. Rindkere on asteeniline, sümmeetriline. Mõlemad pooled osalevad ühtlaselt hingamistegevuses. Hingamise tüüp - rind. NPV = 19'. Rindkere on vastupidav, palpatsioonil valutu. Hääle värisemine on mõlema kopsu alumises osas nõrgenenud.

Mõlema kopsu alumiste lõikude võrdleva löökpilliga - löökpillide heli tuhmus (alates 5,6,7,8,9 ribi tasemest mööda Linea medioclavicularis, Linea axillaris anterior, Linea axillaris media, Linea axillaris posterior, Lineapul s )

Topograafilised löökpillid:

Kopsude tippude kõrgus:	Vasakule	Paremal
ees	3,5 cm	3 cm
Taga	kaelalüli ogajätke VII	-“-
Krenig veerise laius	5 cm	4 cm
Kopsude alumised piirid:
Linea parasternalis	-	5 m/ribi
Linea medioclavicularis	-	6 ribi
Linea axillaris anterior	7 ribi	7 ribi
Linea axillaris media	8 ribi	8 ribi
Linea axillaris posterior	9 ribi	9 ribi
Linea scapularis	10 ribi	10 ribi
Linea paravertebralis	Spinous protsess XI gr.vertebra	-“-
Kopsu alumise serva ekskursioon:
Linea medioclavicularis	-	2 cm
Linea axillaris media	4 cm	4 cm
Linea scapularis	4 cm	4 cm

Auskultatoorne: kogu kopsupinna ulatuses on hingamine karm, alumistes osades nõrgenenud vedeliku kogunemise tõttu pleuraõõnde. Kõrvalhingamise helisid ei ole.

Kardiovaskulaarsüsteem.

Kaela veenid pole nähtavad. Unearteritel, radiaalsetel arteritel nähtav pulsatsioon puudub. Epigastimaalses piirkonnas nähtav pulsatsioon puudub. Veenilaiendeid mööda veene ei täheldata.

Südame pindala visuaalselt ei muutu. Südame piirkonnas pole patoloogilist pulsatsiooni. Tipu lööki ei saanud palpeerida (hüdrotooraksi tõttu).

Radiaalsete arterite pulss on rütmiline, nõrk täidis, pulsisagedus = 70 lööki / min. Pulsi puudujääki ei ole. BP = 140/90 mm Hg. Art.

Südame suhtelise igavuse parem piir asub IV m / ribis 1 cm rinnakust paremal. Ülemine piir - III m / ribi mööda linea parasternalis sin. Vasakut äärist ei saanud kopsuheli tuhmuse taustal lüüa. Vaskulaarse kimbu laius II m/ribis = 7 cm.

Südame absoluutse tuimuse parem piir on 4 m / ribi piki rinnaku vasakut serva. Ülemine - 4 m / ribi mööda linea parasternalis sin. Südame absoluutse tuimuse vasakut piiri ei saanud lüüa.

Auskultatoorne: Südamehelid on summutatud, rütm on õige. Patoloogilisi südamekahinaid ei esine.

Seedesüsteem.

Keel on kuiv, katmata. Karioossed hambad. Vasakul ülemisel lõikehambal on kroon. Tekivad hambakivi ladestused. Suuõõne limaskest on kahvaturoosa. Neelamine on tasuta. Zev on rahulik. Mandlid on oakujulised, mitte laienenud. Kõht on ümar ja sümmeetriline. Osaleb hingamistoimingus. Täheldatakse eesmise kõhuseina pastoossust. Mao ja soolte peristaltikat ei ole näha. Venoossed tagatised ei arene.

Palpatsioon: kõht on valutu, puuduvad märgid kõhu eesseina lihaste lahknemisest. Peritoneaalsed sümptomid puuduvad.

Sigmakäärsool on palpeeritav vasakpoolses niudepiirkonnas. Palpatsioonil valu ei esine. Laius - 2,5 cm Konsistents on pehme-elastne. Pimesool on palpeeritav paremas niudepiirkonnas. Palpatsioonil müriseb. Laius - 3,5 cm Konsistents on pehme-elastne. Tõusev käärsool on palpeeritav paremas külgmises piirkonnas. Laius - 2 cm.Elastne, valutu, rumbeldav. Langev käärsool - vasakpoolses külgmises piirkonnas. Laius - 2 cm Põiki käärsool, kõht - mitte palpeeritav. Maks - rannikukaare serval. Selle serv on ümar, tihe-elastne konsistents, sile. Põrn ei ole palpeeritav.

Löökpillid: Maksa mõõdud Kurlovi järgi on 9 cm, 7 cm, 6 cm Põrna mõõdud on: pikkus = 8 cm, läbimõõt = 5 cm.

Auskultatoorne: mao alumine piir on 3 cm nabast kõrgemal.

Tool on kaunistatud, mitte tavaline, ilma patoloogiliste lisanditeta. Roojamine on valutu.

kuseteede süsteem.

Visuaalselt on neerude piirkond ödeemne, sümmeetriline. Neerud ei ole palpeeritavad. Efleurage'i sümptom on mõlemal küljel positiivne. Urineerimine on tasuta, valutu, 2-3 rubla / päevas, väikeste portsjonitena. Noktuuria (kuni 2 p.). Uriin on helekollane, hägune.

Neuro-endokriinsüsteem.

Patsient on teadvusel, adekvaatne.

Puudub palpatsioonivalu piki närvikiude ja juuri. Liikumine jäsemetes täies mahus. Rombergi asendis patsient on stabiilne, sõrme-nina test on negatiivne. Lihastoonus on normaalne. Nägemine, haistmine, kuulmine ei ole kahjustatud.

Kilpnääre ei ole palpeeritav. Silma sümptomid puuduvad. Juuksetüüp - naine. Rasvkude ei väljendu.

Palpatsioonil piimanäärmed b/b, patoloogilised moodustised puuduvad.

Grafoloogiline struktuur

Sümptomid, tunnused, ravi	1981-1997	märts 1997	1997-2000	august 2000	2000-2002	november 2002
näo turse hüdrotooraks	-			-
Iiveldus, peavalu		140 (kriisid-180)	++		+	140 (kriisid-180)
Tuim kahepoolne valu nimmepiirkonnas	-	-	-	++	+	++
Oliguuria Noktuuria (1-2 r päevas)	+	1-2r / d väikeste portsjonitena.	3-4r / d väikeste portsjonitena.		+	2-3r / d väikeste portsjonitena.
Valu piirkonnas nitroglütseriiniga töödeldud südamed	-	-	-
Polüvalentne allergia	-	-	-	+	+	+
Enam - vererõhu alandamiseks Metüülprednisoloon Klorambutsiil Asatiopriin				150 mg päevas	75 mg päevas. (6 kuud)

Järelevalve all oleval patsiendil võib eristada järgmisi kliinilisi sündroome:

Turse, väljendub näo, alajäsemete, nimmepiirkonna, kõhu eesseina ja ülemiste jäsemete turse, hüdrotooraks;

Arteriaalne hüpertensioon (BP - 140/90 mm Hg, kriisi anamneesis kuni 180/100 mm Hg);

Düsuuriline (vähenenud uriinieritus (2-3 rubla päevas, väikeste portsjonitena), noktuuria (kuni 2 rubla), hägune uriin);

Valulik, mida iseloomustab pidev tuim, tõmbav, pulseeriv kahepoolne valu nimmepiirkonnas;

Selle patsiendi kliinikus on juhtiv edematoosne sündroom, mis määrab seisundi tõsiduse ja oli haiglaravi põhjuseks.

I järgu diferentsiaaldiagnostika.

Juhtiva turse sündroomiga tekivad järgmised haigused:

Myxedema

Vereringe puudulikkus suures ringis parema atrioventrikulaarse ava stenoosi tõttu

Krooniline glomerulonefriit

Myxedema. Selle haigusega väljendub turse sündroom näo turse, eriti silmade, huulte, nina, keele, aga ka kaela, supraklavikulaarsete ruumide, jäsemete turse; tursed on tihedad, vajutamisel ei teki lohku, iseloomulik on limaskesta turse, samas kui järelevalve all oleval patsiendil paikneb turse näol, alajäsemetel, nimmepiirkonnas, kõhu eesseinal ja ülajäsemetel on turse; turse on mõõdukalt tihe, vajutamisel moodustub lohk, limaskesta turset ei esine.

Valusündroomi, mida iseloomustab järelevalve all oleva patsiendi alaseljavalu, võib täheldada ka mükseemi korral.

Düsuuriline sündroom (vähenenud uriinieritus (2-3 rubla päevas, väikeste portsjonitena), noktuuria (kuni 2 rubla), hägune uriin), mis esineb järelevalve all oleval patsiendil, ei ole müksedeemiga patsientidele tüüpiline.

Erinevalt mükseedeemist, mille puhul täheldatakse arteriaalset hüpotensiooni, on järelevalve all oleval patsiendil arteriaalse hüpertensiooni sündroom (BP 140/90 mm Hg).

Südame sündroom müksedeemi korral ei vasta järelevalve all oleva patsiendi omale.

Müksödeemile on iseloomulik hüpotermia (kuni 34 0 C), mis ei ole järelevalve all olevale patsiendile iseloomulik.

Lisaks tekivad müksedeemiga neuroloogilised sümptomid: häälemuutus, kuulmislangus, maitsetundlikkuse puudumine, unustamine, unisus, kõne aeglustumine, püsivad peavalud, neuralgia, tinnitus, "hanenahkade" tunne, mis ei ole järelevalve all olevale patsiendile iseloomulik. .

Kõik ülaltoodu võimaldab diferentsiaaldiagnostika selles etapis välistada müksedeemi diagnoosi.

NK suures ringis trikuspidaalse puudulikkuse tõttu. Turse sündroom NK-s suures ringis avaldub tursetena alajäsemetel, jalgadel, eriti väljendunud pahkluudel; turse on külm, tihe, turse kohal olev nahk on õhenenud, sinakas, vajutamisel jääb auk, mis kaob 1-2 minuti pärast; ilmnes astsiit, hüdrotooraks. Need ilmingud on järelevalve all olevale patsiendile ebaiseloomulikud, kuna meie puhul on tursed soojad, nahk nende kohal kahvatu, lohk jääb vajutades 10-15 minutiks.

Kui NK on suures ringis, võib ilmneda düsuuriline sündroom (neeru verevoolu vähenemise tõttu), mis väljendub oliguurias, mis on järelevalve all oleva patsiendi puhul, kuid meie patsiendil täheldatud noktuuria ei ole NK-le tüüpiline.

Järelevalve all oleva patsiendi valusündroom (pidev tuim, tõmbav, pulseeriv kahepoolne valu nimmepiirkonnas) ei ole NK-le tüüpiline.

Trikuspidaalsest puudulikkusest tingitud NK-s esineva arteriaalse hüpertensiooniga kaasneb valdav diastoolse rõhu tõus ja sellest tulenevalt pulsirõhu langus, samas kui järelevalve all oleval patsiendil on vererõhk 140/90 mm Hg, pulss 50 mm Hg.

Trikuspidaalsest puudulikkusest tingitud NC-ga võib täheldada kardialgilist sündroomi valude kujul südame piirkonnas, mis esineb järelevalve all oleval patsiendil.

Hepatolienaalne sündroom on NK sagedane ja iseloomulik kaaslane suures ringis. Järelevalve all oleval patsiendil ei ole maksa ja põrna suurenemist (Maksa mõõdud Kurlovi järgi on 9 cm, 7 cm, 6 cm. Põrna mõõdud on: pikkus = 8 cm, läbimõõt = 5 cm).

Lisaks, arvestades, et reumaatilise südamehaigusega areneb sageli välja trikuspidaalpuudulikkus, on iseloomulik haiguse ajalugu (valu suurtes liigestes pärast külmetust). Järelevalve all olev patsient selliseid ilminguid ei märka.

Arvestades erinevusi vaadeldava haiguse kliinilises pildis ja patoloogilises seisundis järelevalve all olevas patsiendis, võib NK diagnoosimise suures ringis trikuspidaalpuudulikkuse tõttu välistada.

Neerude amüloidoos. Järelevalve all oleva patsiendi turse sündroom vastab amüloidoosi omale, välja arvatud turse kerge nihkumine, mida meie patsiendil ei täheldata.

Amüloidoosile on iseloomulik ka valusündroom, mis väljendub järelevalve all oleval patsiendil tuimas, tõmbavas, pulseerivas kahepoolses valus nimmepiirkonnas.

Amüloidoosiga võib täheldada järelevalve all oleva patsiendi düsuurilist sündroomi (vähenenud uriinieritus (2-3 korda päevas, väikeste portsjonitena), noktuuria (kuni 2 korda), hägune uriin).

Järelevalve all oleva patsiendi arteriaalse hüpertensiooni sündroom (BP 140/90 mm Hg) ei ole amüloidoosile iseloomulik.

Kardialgiline sündroom, mis väljendub jälgitaval patsiendil kiiritusega vasakusse abaluude piirkonda suruvate valudega südame piirkonnas, mis tulenevad närvilisest ülepingest, kõndimisest kuni 100 m, ronimisel 2 trepiastmest, vererõhu tõusust, mis on peatab nitroglütseriin, harva kaasneb amüloidoosiga.

Amüloidoosile iseloomulik hepatolienaalne sündroom järelevalve all oleval patsiendil puudub (Maksa mõõdud Kurlovi järgi - 9 cm, 7 cm, 6 cm. Põrna mõõdud: pikkus = 8 cm, läbimõõt = 5 cm).

Järelevalve all oleval patsiendil ei täheldatud düspeptilist sündroomi, amüloidoosi korral, mis väljendub kõhulahtisuse, puhitusena, raskustundena epigastriumis pärast söömist.

Ainult kliiniliste andmete põhjal ei ole võimalik välistada amüloidoosi diagnoosimist järelevalve all oleva patsiendi puhul ilma laboratoorsete testideta.

Krooniline glomerulonefriit. Järelevalve all oleva patsiendi turse sündroom avaldub näoturse, alajäsemete väljendunud turse, nimmepiirkonna, eesmise kõhuseina ja ülajäsemete paistetus. Sama pilti täheldatakse kroonilise glomerulonefriidi korral.

Järelevalve all oleva patsiendi düsuuriline sündroom (vähenenud uriinieritus (2-3 korda päevas, väikeste portsjonitena), noktuuria (kuni 2 korda), hägune uriin) on iseloomulik kroonilisele glomerulonefriidile.

Kroonilise glomerulonefriidiga kaasneb sageli hüpertensiooni sündroom, mis esineb järelevalve all oleval patsiendil (BP 140/90 mm Hg).

Valusündroom, mis väljendub järelevalve all oleval patsiendil tuimases, tõmbavas, pulseerivas kahepoolses valus nimmepiirkonnas, on iseloomulik ka kroonilisele glomerulonefriidile.

Südame sündroom, mis väljendub jälgitaval patsiendil kiiritusega vasakusse abaluude piirkonda suruvate valude tõttu südame piirkonnas, mis tulenevad närvipingest, kuni 100 m kõndimisest, 2 trepiastmest ronimisest, vererõhu tõusust, mis on nitroglütseriin, võib esineda kroonilise glomerulonefriidiga patsientidel.

Ülaltoodud andmeid analüüsides ei ole võimalik välistada kroonilist glomerulonefriiti järelevalve all oleval patsiendil.

Loetletud haigustest näib järelevalve all oleva patsiendi puhul kõige tõenäolisem krooniline glomerulonefriit (kliinilise pildi sarnasuse tõttu).

Esialgse diagnoosi põhjendus.

Patsient puutub kokku esialgse diagnoosiga: krooniline glomerulonefriit, segavorm, ägenemise faas.

Glomerulonefriit paljastatakse turse sündroomi alusel, mis väljendub näo (rohkem hommikuti), alajäsemete, nimmepiirkonna, kõhu eesseina ja ülajäsemete paistetuses, hüdrotooraksis; düsuuria sündroom (vähenenud uriinieritus (2-3 rubla päevas, väikeste portsjonitena), noktuuria (kuni 2 rubla), hägune uriin); valusündroom, mida iseloomustab pidev igav, tõmbav, pulseeriv kahepoolne valu nimmepiirkonnas; ning arvestades ka I järgu diferentsiaaldiagnostika andmeid.

Süvenemisfaas: määratud anamneesiandmete alusel: 2002. aasta novembri alguses. näo, alajäsemete turse, nimmepiirkonna, kõhu, ülajäsemete paistetus; vererõhu tõus 140/90 mm-ni. rt. Art., kriisidega kuni 180/100 mm. rt. Art.

Eksamiplaan:

3. Neerude ultraheli

4. Tavaline rindkere röntgen

5. Uriini analüüs Zimnitski järgi

6. Uriini analüüs Nechiporenko järgi

7. Vere HD (kreatiniin, uurea, üldvalk, kolesterool)

9. Silmapõhja uurimine

10. Katse metüleensinisega

Laboratoorsed ja instrumentaalsed andmed.

Neerude ultraheli.(11.11.02). Mõõdud: vasak - 4,5x10,5 cm, parem - 4,5x10,3 cm Kontuurid on selged, parenhüüm on homogeenne, turse. CHLS on deformeerunud. Neerude liikuvus säilib.

Järeldus: CHLS-i deformatsioon mõlemas neerus, neeru parenhüümi turse nähud.

Ülevaade rindkereõõne organite R-gramm. Normaalse läbipaistvusega kopsuväljad. Siinused on tumenenud, ei eristu. Alates 5. ribi tasemest piki keskklavikulaarset joont määratakse horisontaalne tumenemine (vedeliku tase).

Silmapõhja uurimine. Esineb võrkkesta veresoonte ahenemine ja käänulisus, nägemisnärvi nibu turse.

2. järgu diferentsiaaldiagnostika.

Pärast I järgu diferentsiaaldiagnostikat ei saanud laboratoorsete andmete puudumise tõttu välistada järgmisi haigusi:

Neerude amüloidoos, nefrootiline staadium

Krooniline glomerulonefriit

Amüloidoos.

Amüloidoosiga täheldatakse nefrootilise sündroomi üksikasjalikku pilti, mis laboratoorselt väljendub oliguurias, suurenenud uriini tiheduses, massilises proteinuurias, raskes hüpoproteineemias ja hüperkolesteroleemias. Järelevalve all oleval patsiendil on uriini tihedus normaalne, hüpoproteineemia ebaoluline (60 g/l), täheldatakse mikrohematuuriat (4-6-7 in p/sp), mis ei ole amüloidoosile iseloomulik.

Amüloidoosiga OAM-is settes on moodustunud elementide sisaldus kehv, silindritest on ülekaalus granuleeritud ja hüaliinsed, iseloomulik on püuuria. Järelevalve all oleval patsiendil on mikrohematuuria, silindruria (1-2 in p / sp, hüal.); ei mingit püuuriat.

Amüloidoosiga KLA-s - hemoglobiinisisalduse langus, leukotsütoos, ESR-i järsk tõus, samal ajal kui järelevalve all oleval patsiendil on leukopeenia (3,2x10 9 / l), ESR ei ole järsult suurenenud (21 mm / h), hemoglobiin on vähenenud (108). g/l).

Neerupuudulikkuse ja asoteemia tekkega amüloidoosi ultraheliuuring näitab sageli neerude suurenemist, kaugelearenenud juhtudel - kortsus. Järelevalve all oleval patsiendil neerude suurus oluliselt ei muutunud, esines CHLS-i kerge deformatsioon, täheldati parenhüümi turse märke.

Amüloidoosile ei ole iseloomulikud järelevalvealusel patsiendil täheldatud muutused silmapõhjas (arterite ahenemine ja keerdumine, nägemisnärvi papilla turse).

Metüleensinise test on amüloidoosi patognoomiline: amüloid neelab süstitud metüleensinist s / c (1% -1 ml), mille tulemusena viimane ei eritu ega värvi uriini siniseks. Järelevalve all oleval patsiendil täheldati metüleensinise testi ajal selle eritumist uriiniga, eriti kahe esimese portsjoni puhul.

Arvestades 1. ja 2. järgu diferentsiaaldiagnoosi andmeid, võime amüloidoosi täielikult välistada.

Krooniline glomerulonefriit

KLA-s CGN-ga hemoglobiini, erütrotsüütide ja värvuse indeksi langus, mida täheldatakse järelevalve all oleval patsiendil (hemoglobiin - 108 g/l, erütrotsüüdid 4,0x10 12 /l, värviindeks 0,82).

CGN-i segavormiga OAM-i korral - mõõdukalt raske hematuria, märkimisväärne albuminuuria, silindruria, uriini erikaalu vähenemine (keskmise raskusastmega, aga ka hüpertensiivse vormi korral on tõus võimalik). Järelevalve all oleval patsiendil on mikrohematuuria (6-7 p/s), massiivne proteinuuria (3,05 g/l), silindruria (hüal. 1-2), erikaal on normaalne (1008).

Vere kreatiniinisisaldus CGN-is on normaalne või kõrgenenud, olenevalt CRF-i staadiumist. Järelevalve all oleval patsiendil on vere kreatiniin 0,139 mmol/l, mis on tüüpiline IV staadiumi CRF-ile (Rjabov, 2000 järgi).

Kroonilise neerupuudulikkuse tekkega täheldatakse vere uurea sisalduse suurenemist. Järelevalve all oleval patsiendil suureneb ka vere uureasisaldus (9,0 mmol/l).

Kroonilise glomerulonefriidi korral Reberg-Tarejevi test: glomerulaarfiltratsiooni vähenemine (sõltuvalt CRF-i raskusastmest), mis on tüüpiline järelevalve all olevale patsiendile (Reberg-Tareev test - 65 ml / min).

Uriinianalüüs Zimnitski järgi: CGN-i iseloomustab öise diureesi ülekaal päevase suhtes, hüpostenuuria; samu muutusi täheldatakse ka järelevalve all oleval patsiendil (ravi taustal: I - 450 ml, tihedus - 1012, II - 550 ml, tihedus - 1010).

Nechiporenko test: CGN-i iseloomustab erütrotsüütide ülekaal või nende võrdne suhe leukotsüütidega. Järelevalve all oleval patsiendil leukotsüüdid/erütrotsüüdid = 1/1.

Neerude ultraheliuuringu CGN-ga täheldatakse CHLS-i kerget deformatsiooni, võib täheldada neeru parenhüümi turse märke, mis on tüüpilised järelevalve all olevale patsiendile.

CGN-iga on võimalik hüdrotooraks ja hüdroperikardi areng. Järelevalve all oleva patsiendi küsitlusradiograafial tumendatakse siinused vasakul ja paremal ning horisontaalne tumenemine (vedeliku tase) määratakse 5. ribi tasemest.

Silmapõhja uurimisel CGN-ga patsientidel täheldatakse arterite ahenemist ja keerdumist, üksikuid või mitut hemorraagiat ning nägemisnärvi papilla turset. Nendest sümptomitest on järelevalve all oleval patsiendil arterite ahenemine ja käänulisus, nägemisnärvi papilla turse.

Järelevalve all oleva patsiendi 1. ja 2. järgu diferentsiaaldiagnostika põhjal saime kõige sarnasemad kliinilised ja laboratoorsed andmed kroonilise glomerulonefriidi kohta.

Kliinilise diagnoosi põhjendus.

Patsiendile määratakse kliiniline diagnoos: krooniline glomerulonefriit, segavorm, ägenemise faas, CRF 1B. Kerge kunsti sekundaarne aneemia. segatud genees.

Glomerulonefriit paljastatakse turse sündroomi alusel, mis väljendub näo (rohkem hommikuti), alajäsemete, nimmepiirkonna, kõhu eesseina ja ülajäsemete paistetuses, hüdrotooraksis; düsuuria sündroom (vähenenud uriinieritus (2-3 rubla päevas, väikeste portsjonitena), noktuuria (kuni 2 rubla), hägune uriin); valusündroom, mida iseloomustab pidev igav, tõmbav, pulseeriv kahepoolne valu nimmepiirkonnas; OAM-is: mikrohematuuria (6-7 in p/s), massiivne proteinuuria (3,05 g/l), leukotsütuuria (5-6 in p/s), silindruria (hüal. 4-5); Reberg-Tareevi test: glomerulaarfiltratsiooni langus - 65 ml/min. Uriini analüüs Zimnitski järgi: I - 450 ml, tihedus - 1012, II - 550 ml, tihedus - 1010. Noktuuria, hüpostenuuria. Nechiporenko test: sama erütrotsüütide ja leukotsüütide suhe: leukotsüüdid / erütrotsüüdid = 1/1; neerude ultraheliuuringul on CHLS-i kerge deformatsioon, neeru parenhüümi turse nähud; ning arvestades ka I ja II järgu diferentsiaaldiagnostika andmeid.

Kroonilist eksponeeritakse anamneesiandmete põhjal: haigeks peab ta end alates 7. eluaastast, mil esmakordselt märkas silmalaugude, näo turset, noktuuriat. Patsiendi sõnul esines uriinis valku alla 1 g/l. 1997. aastal kolmanda raseduse ajal 6 kuud. ilmnes näo ja silmalaugude turse, seejärel - alajäsemetel, hiljem - kogu kehas; peale seda ilmnes näole, silmalaugudele, üla- ja alajäsemetele perioodiliselt turse 3 aasta jooksul. Patsiendi sõnul täheldati sel perioodil uriinianalüüsides proteinuuriat (3,3 g/l) ja ESRi tõusu (46 mm/h).

Segavorm: eksponeeritud nefrootilise (turse, valu, düsuuria sündroomid) vormi ja arteriaalse hüpertensiooni sündroomi (BP - 140/90 mm Hg, kriisi anamneesis kuni 180/100 mm Hg) kombinatsiooni alusel.

EKG näitab siinusrütmi, keskpinget, vasaku vatsakese hüpertroofiat. Silmapõhja uurimisel - arterite ahenemine ja käänulisus, nägemisnärvi nibu turse.

Ägenemise faas määratakse anamneesiandmete põhjal: 2002. aasta novembri alguses. näo, alajäsemete turse, nimmepiirkonna, kõhu, ülajäsemete paistetus; vererõhu tõus 140/90 mm-ni. rt. Art., kriisidega kuni 180/100 mm. rt. Art.

CRF 1B määratakse patsiendi kaebuste põhjal turse, diureesi vähenemise, nõrkuse, peavalu, isutus ja iivelduse kohta. Haiguse anamneesi andmed protsessi kestuse ja raskusastme kohta. Laboratoorsetest andmetest: Vere kreatiniin 0,139 mmol/l. Vere uurea: 9 mmol/l. Reberg-Tareevi test: glomerulaarfiltratsiooni langus - 65 ml/min.

Kerge kunsti sekundaarne aneemia. segageneesist eksponeeritakse kaebuste põhjal haige nõrkus, peavalu, pearinglus, süvenenud umbses ruumis. Pikaajaline krooniline neeruhaigus anamneesis. Objektiivselt: kahvatu nahk. Nagu ka laboratoorsed andmed: KLA-s: hemoglobiin 108 - g / l, erütrotsüüdid 4,0x10 12 / l, värviindeks 0,82.

Etioloogia

Kõige sagedamini on krooniline glomerulonefriit (CG) ägeda glomerulonefriidi tagajärg. Koos sellega tunnustatakse primaarse kroonilise glomerulonefriidi tekkimist ilma eelneva ägeda perioodita. Kroonilise glomerulonefriidi peamised etioloogilised tegurid on samad, mis ägeda glomerulonefriidi korral. Väga sageli ei leita haiguse põhjust. Laialdaselt arutatakse ka geneetilise eelsoodumuse rolli kroonilise glomerulonefriidi tekkes.

Patogenees

Kroonilise glomerulonefriidi tekkemehhanism põhineb immuunsel põletikulisel protsessil, mille tekkes toimub antikehade ja komplemendi fragmentide ladestumine, komplemendi membraani kahjustava kompleksi moodustumine, vere hüübimisfaktorid, leukotrieenid, tsütokiinid, neutrofiilid, vereliistakud, osalevad makrofaagid, T-lümfotsüüdid. IA Rakityanskaya (2000) rõhutab immuunsuse T-rakulise lingi geneetilise alaväärsuse suurt rolli kroonilise glomerulonefriidi tekkes. Praeguseks on välja kujunenud lümfotsüütide troofilise rolli õpetus, mida teostavad peamiselt varajased diferentseerumata lümfoidsed prekursorid markerensüümiga - terminaalse desoksünukleotidüültransferaasiga (TdT rakud). On kindlaks tehtud, et need rakud on võimelised osalema glomerulite parandamise ja füsioloogilise regenereerimise protsessides. Eeldatakse, et TdT-rakud aeglustavad skleroosi protsesse, toetavad glomerulaarkapillaaride basaalmembraani taastumist ja säilitavad selle antigeense koostise. Nende rakkude ebapiisava sissevõtmisega neerudesse on glomerulaarkapillaaride basaalmembraani füsioloogiline paranemine häiritud.

Üksikasjalikud uuringud võimaldasid I. A. Rakityanskajal (2000) püstitada hüpoteesi kroonilise glomerulonefriidi päritolu kohta, mille kohaselt on geneetilise eelsoodumuse tõttu neeru ebapiisav varustatus varajaste lümfoidsete (troofiliste) elementidega, mis häirib normaalset füsioloogilist nefroni üksikute osade parandamine ja aitab kaasa põletikulise infiltraadi tekkele neerudes T-lümfotsüütide, mononukleaarsete rakkude osalusel, suure hulga tsütokiinide (IL-1, tuumori nekroosifaktor, IL-4) vabanemine. , IL-6, IL-10 jne), mis võimendavad glomerulaarrakkude proliferatsiooni, aktiveerivad apoptoosi, kahjustavad kõiki nefroni struktuure, eelkõige basaalmembraani, millele järgneb immuunkomplekside moodustumine in situ.

Seejärel täheldatakse basaalmembraani antigeenide vabanemist verre ja immuunkomplekside moodustumist vereringes, millele järgneb ladestumine basaalmembraanile ning komplemendisüsteemi, neutrofiilide ja makrofaagide aktiveerimine.

Seejärel täheldatakse glomerulaarrakkude proliferatsiooni nõrgenemise taustal fibroblastide aktiveerumist ja fibroosi arengut.

Suur tähtsus on ka mitteimmuunsetel progresseerumismehhanismidel, mille hulka kuuluvad:

Progresseeruva neerufibroosi areng;

Hemodünaamilised tegurid;

metaboolsed mehhanismid;

hüübimismehhanismid;

Tubulointerstitsiaalne skleroos.

Progresseeruva fibroosi areng neerudes

Immuunpõletikulise protsessiga neerudes kaasnevad reparatiivsed muutused, mille tagajärjed on erinevad: võimalik on glomerulaarstruktuuri täielik taastumine (tavaliselt ravi mõjul või harvem spontaanselt) või ebasoodsa käigu korral areng. progresseeruv fibroos, mis on kroonilise neerupuudulikkuse aluseks.

Progresseeruvat neerufibroosi põhjustab glomerulaarrakkude ja neerude glomerulitesse imbuvate vererakkude hüperfunktsioon, millega kaasneb sidemaatriksi liigne kuhjumine ja samas selle ebapiisav kasutamine.

Hemodünaamiliste tegurite roll

Hemodünaamilised häired (süsteemne ja arteriaalne hüpertensioon) on kroonilise glomerulonefriidi progresseerumise kõige olulisemad tegurid.

Kroonilist progresseeruvat glomerulonefriiti iseloomustab toimiva neerumassi kadu, mis põhjustab kompenseerivat hüpertroofiat ja ülejäänud neerude hüperfunktsiooni.

glomerulites. Ülejäänud glomerulite funktsiooni suurenemisega kaasneb alati intrarenaalse hemodünaamika rikkumine - intraglomerulaarne hüpertensioon ja hüperfiltratsioon, mis tagab ellujäänud nefronite suurenenud perfusiooni. Olulist rolli mängib ka reniin-angiotensiin-II süsteemi aktiveerimine, mis põhjustab eferentsete arterioolide spasme ja rõhu suurenemist glomerulites. Suurenenud intraglomerulaarne rõhk soodustab mesangiaalrakkude proliferatsiooni ja mesangiaalse maatriksi ületootmist.

Intraglomerulaarse hüpertensiooni tähtsus neerukahjustuse progresseerumisel on järgmine. Glomerulaarse rõhu suurenemisega suureneb järsult glomerulaarkapillaaride basaalmembraani läbilaskvus, mis aitab kaasa valkude, lipiidide ja muude plasmakomponentide tungimisele mesangiumi. Need ained, mis ladestuvad mesangiumi, stimuleerivad mesangiaalrakkude proliferatsiooni ja mesangiaalse maatriksi hüperproduktsiooni, mis põhjustab glomerulite skleroosi.

Metaboolsete tegurite roll

Lipiidide nihked on kroonilise glomerulonefriidi progresseerumisel metaboolsete häirete seas ülimalt olulised. Neid esineb kõige sagedamini nefrootilise sündroomiga inimestel, kuid neid esineb ka ilma nefrootilise sündroomita glomerulonefriidi korral.

Lipiidide metabolismi muutused seisnevad kõige sagedamini kolesterooli, triglütseriidide, madala tihedusega lipoproteiinide, esterdamata rasvhapete sisalduse suurenemises veres ja aterogeensuse koefitsiendi suurenemises. Düslipideemia põhjustab lipiidide ladestumist neerudes. Lipiidide ainevahetuse häiretega kaasneb nefrotoksiline toime ja lipiidide ladestamisel neerustruktuurides toimub samaaegne mesangiaalse maatriksi suurenemine, mis viitab lipiidide ainevahetuse häirete fibrosogeensele toimele. Selles suhtes on eriti oluline madala tihedusega lipoproteiinide ladestumine neerudesse. Mesangiotsüüdid võivad neid kinni püüda, neis oksüdeeruda ja madala tihedusega lipoproteiinide oksüdeerunud vormidel on neerudele märgatav kahjustav toime.

Koagulatsioonimehhanismide roll

Kroonilise glomerulonefriidi progresseerumise kõige olulisem mehhanism on lokaalne intravaskulaarne vere hüübimine koos mikrotrombide moodustumisega glomerulaarkapillaarides ja fibriini ladestumisega neisse. Intravaskulaarse hemokoagulatsiooni kujunemisel neerudes mängib juhtivat rolli endoteeli kahjustus immuunkomplekside, tsütokiinide, põletikumediaatorite, erinevate endotoksiinide ja aktiveeritud komplemendi poolt. See toob kaasa endoteeli tromboresistentsuse kadumise, endoteeli prokoagulantsete faktorite (von Willebrandi faktor, koe tromboplastiin, plasminogeeni aktivaatorite inhibiitorid) tootmise suurenemise ja antikoagulantsete faktorite (lämmastikoksiidi ja prostatsükliini) sünteesi vähenemise. vasodilataatorid ja antiagregandid).

Tubulointerstitsiaalse skleroosi roll

Arvatakse, et neerutuubulite epiteelirakud mängivad keskset rolli tubulointerstitsiaalse kahjustuse ja skleroosi tekkes. Need aktiveeruvad ja toodavad aineid, mis aitavad kaasa neerude interstitsiumi kahjustusele ja fibroosi tekkele: makrofaagide kemotaktiline valk-1, angiotensiin-II, endoteel, põhiline fibroblastide kasvufaktor, transformeeriv kasvufaktor p. Neerutuubulite epiteelirakkude aktiveerimist vahendab põletikus osalevate rakkude tsütokiinide tootmine ja valkude reabsorptsioon neerutuubulites. Püsival proteinuurial on toksiline ja kahjustav toime neerude interstitsiumile.

Loetletud progresseerumismehhanismid aitavad kaasa pikaajalise põletikulise protsessi arengule, mis kulgeb lainetena (ägenemiste ja remissioonide perioodidega), mis lõppkokkuvõttes põhjustab skleroosi, hüalinoosi, glomerulite lagunemist ja kroonilise neerupuudulikkuse arengut.

Kirjanduses pakutud ravi.

Kroonilise glomerulonefriidi raviprogramm.

2. Etioloogiline ravi.

3. Meditsiiniline toitumine.

4. Patogeneetiline ravi (glükokortikoidid, tsütostaatikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, antikoagulandid ja antiagregandid).

5. Sümptomaatiline ravi.

6. Fütoteraapia.

7. Sanatooriumi ravi.

Kroonilise glomerulonefriidi korral tuleks vältida hüpotermiat, liigset füüsilist stressi, psühho-emotsionaalset stressi. Patsiendil on keelatud töötada öösel, kuumades ja külmades kauplustes, ärireisid ei ole soovitatavad. Soovitav on puhata 1-1,5 tundi Külmetushaiguste ilmnemisel on vaja töölt vabastada, kodus voodirežiimist kinni pidada, kroonilise tonsilliidi või muu ninaneelupõletiku kolde ägenemisega - ravi penitsilliini, erütromütsiiniga, kui töölt vabastatuna tuleks teha kontroll-uriinianalüüs .

Kroonilise glomerulonefriidi ägenemisega patsiendid tuleb hospitaliseerida nefroloogia- või raviosakonda koos voodirežiimiga, kuni üldine seisund paraneb, neeruvälised sümptomid kaovad ja uriinianalüüs paraneb.

Etioloogiline ravi

Etioloogiline ravi on võimalik ainult vähesel arvul patsientidel. Etioloogiline ravi seisneb antibiootikumide (peamiselt penitsilliini ja selle poolsünteetiliste ravimite) kasutamises ning kõigi nakkuskollete põhjalikus sanitaris.

Enamikul kroonilise glomerulonefriidi juhtudest ei oma etioloogiline ravi olulist rolli või on see võimatu.

Tervise toit

Kroonilise glomerulonefriidi segavormiga on ette nähtud dieet nr 7, võttes arvesse nefrootiliste ja hüpertensiivsete vormide dieeti, st. arteriaalse hüpertensiooni ja turse olemasolu ning sellega seotud vajadus piirata soola ja vee tarbimist.

Kroonilise glomerulonefriidi hüpertensiivse vormi korral on soovitatav piirata soola tarbimist 6-8 g-ni päevas. See on peamiselt piima- ja taimetoit, mis sisaldab kartulit, samuti on lubatud palju köögivilju, puuvilju ning tailiha ja kala. Püsiva ja püsiva arteriaalse hüpertensiooniga viiakse läbi paastupäevi (puuvili-riis, kartul, juurvili jne), mis aitab vererõhku alandada.

Väga püsiva arteriaalse hüpertensiooni korral võib lauasoola kogust vähendada 3-5 g-ni päevas. Pikaajaline soola täielik väljajätmine toidust võib põhjustada elektrolüütide tasakaaluhäireid (ripokloreemia, hüponatreemia) ja põhjustada neerufunktsiooni halvenemist.

Kroonilise glomerulonefriidi nefrootilise vormi korral on soola kogus piiratud 3 g-ga päevas, võttes arvesse selle sisaldust toidus, kasutatakse spetsiaalset "neeru" leiba ilma soola lisamata. Valkude kogus toidus peaks tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt olema 1 g 1 kg patsiendi kehakaalu kohta. Päeva jooksul tarbitud vedeliku kogus, arvestades vedelaid eineid, ei tohiks ületada 600-800 ml ja sõltub päevase diureesi kogusest ja turse sündroomi dünaamikast. Tegelikult ei tohiks päeva jooksul joodud vedeliku kogus ületada päevast diureesi rohkem kui 200-300 ml, võttes arvesse füsioloogilist vedelikukaotust hingamisteede, naha ja seedetrakti kaudu. Dieet sisaldab tingimata diureetilist arbuusi, kõrvitsat, melonit, viinamarju, banaane.

Patogeneetiline ravi

Kroonilise glomerulonefriidi patogeneetiline ravi mõjutab haiguse arengu peamist mehhanismi - autoimmuunset põletikulist protsessi.

Patogeneetilise teraapia toimemehhanism tähendab: patogeneetiline ravi mõjutab basaalmembraani ja mesangiumi kahjustusi immuunkomplekside ja antikehade poolt; põletikuliste vahendajate vabanemise ja kiniinisüsteemi aktiivsuse kohta; muutustele intravaskulaarses koagulatsioonis; fagotsütoosi funktsiooni kohta.

Ravi tsütostaatikumidega

Mittehormonaalsete immunosupressantide (tsütostaatikumide) terapeutiline toime tuleneb nende immunosupressiivsest, põletikuvastasest ja antiproliferatiivsest toimest. Tsütostaatikumide toime kõige olulisem aspekt on autoimmuunse põletiku pärssimine.

Tsütostaatikumidega ravi näidustuseks on kroonilise glomerulonefriidi segavorm (nefrootilise sündroomi ja raske arteriaalse hüpertensiooni kombinatsioon).

Tsütostaatikumid on efektiivsed fokaalse segmentaalse glomerulonefriidi korral (glomeruloskleroos algab eranditult juxtamedullaarsetest nefronitest, protsessis osalevad üksikud glomerulid - fokaalsed muutused, neis skleroseeritakse veresoonte kimbu üksikud segmendid - segmentaalsed muutused) Positiivsed tulemused saadi isegi fibroplastilise glomerulonefriidi korral.

Kasutatakse järgmisi tsütostaatikume: antimetaboliidid (imuraan, asatiopriin, 6-merkaptopuriin), alküülivad ained (klorobutiin, leukeraan, tsüklofosfamiid), tsüklosporiin (sandimmuun).

Asatiopriin (Imuran) ja merkaptopuriin määratakse 2-3 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta (150-200 mg päevas), tsüklofosfamiid-f 1,5-2 mg / kg (100-150 mg päevas), leukeraan - 0,2 mg kumbki. /kg 4-8-10 nädalat. Edaspidi soovitatakse 6-12 kuu jooksul kasutada säilitusravi päevase annusega, mis on võrdne "/2 või "/z sellest annusest.

Tsütostaatikumide ravis on võimalikud rasked tüsistused: aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, agranulotsütoos, pantsütopeenia, hemorraagiline tsüstiit, asoospermia.

Ravi antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ainetega

Hepariin vähendab intravaskulaarset koagulatsiooni, trombotsüütide agregatsiooni, on põletikuvastase, antidepressiivse ja diureetilise toimega ning võib alandada vererõhku.

Näidustused hepariini määramiseks:

Kroonilise glomerulonefriidi nefrootiline vorm (glomerulaarfiltratsiooni kiirusega vähemalt 35 ml / min), kui puudub ravi glükokortikoidide ja tsütostaatikumidega;

Krooniline glomerulonefriit koos raske turse, mõõduka arteriaalse hüpertensiooniga (BP mitte kõrgem kui 160/90 mm Hg), samuti algava neerupuudulikkusega;

Hepariini süstitakse kõhunaha alla 5000-10 000 RÜ 4 korda päevas 6-8 nädala jooksul, millele järgneb järkjärguline annuse vähendamine ja ravimi ärajätmine. Ravi hepariiniga viiakse läbi vere hüübimisaja kontrolli all (ei tohiks püüda seda esialgse väärtusega võrreldes rohkem kui 2 korda suurendada).

Pärast ravi hepariiniga võib kasutada kaudseid antikoagulante (fenüliin, pelentaan jne) annuses, mis säilitab protrombiiniindeksi 50-60% 1-2 kuu jooksul. Trombotsüütidevastaseid aineid kasutatakse palju sagedamini, kõige sagedamini kurante päevases annuses 225-400 mg (päevast annust on võimalik suurendada 600-800 mg-ni), kuuri kestus on 8-12 kuud või rohkem. Curantyl'i võib määrata peaaegu kõigi kroonilise glomerulonefriidi vormide korral, välja arvatud hematuriline.

Antikoagulantide ja trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete määramise vastunäidustused on hemorraagiline diatees, mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand. Hepariin on vastunäidustatud, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 35 ml/min.

Passiivne immunoteraapia HLA-vastaste antikehadega

Passiivsel immunoteraapial anti-HLA antikehadega on ka immunosupressiivne toime, samal ajal väheneb B-lümfotsüütide arv ja antirenaalsete autoantikehade tootmine, suureneb oluliselt uriinieritus, väheneb proteinuuria ning avaldub ka immunoregulatoorne toime.

H1A-vastaste antikehadega passiivse immunoteraapia näidustused on kroonilise glomerulonefriidi nefrootiline vorm ja muu päritoluga nefrootiline sündroom. H1A-vastaseid antikehi sisaldava terapeutilise ravimina kasutatakse seerumit, mis on saadud naistelt, kelle sensibiliseerimine HLA antigeenide suhtes oli varasemate raseduste tulemus, mis HLA süsteemi järgi ei sobi kokku. Ravikuur koosneb 2-4 intravenoossest plasmasüstist, millest igaühe maht ei ületa 225 ml.

Sümptomaatiline ravi

Arteriaalse pshertensia ravi

Arteriaalne hüpertensioon halvendab oluliselt kroonilise glomerulonefriidi prognoosi, aidates kaasa sklerootiliste muutuste progresseerumisele ja kiirendades CRF-i teket. Süstoolse vererõhu (160 mm Hg ja üle selle) ja eriti diastoolse vererõhu (95 mm Hg ja rohkem) püsiv tõus nõuab antihüpertensiivset ravi.

CGN-ga patsientidel täheldatakse arteriaalse hüpertensiooni segatüüpi, st. vererõhu tõusus osaleb lisaks madala reniini mahust sõltuvale mehhanismile ka perifeerse resistentsuse märkimisväärne tõus, seetõttu kasutatakse neeruarteriaalse hüpertensiooni ravis nii salureetikume kui ka sümpatolüütikume ja kaltsiumi antagoniste.

Esialgu on ette nähtud diureetikumid: hüpotiasiid (algannus - 25 mg päevas, maksimaalne ööpäevane annus - 150 mg), brinaldix (20 kuni 60 mg päevas), kloortalidoon või hügrotoon (25 kuni 100 mg päevas), renees ( 0,5-2 mg päevas).

Salureetikumide (diureetikumide) annused sõltuvad arteriaalse hüpertensiooni raskusastmest ja vererõhu languse dünaamikast annuste suurenemisel.

Koos salureetikumidega kasutatakse ka kaaliumisäästvaid diureetikume - aldosterooni antagoniste: veroshpiron (aldaktoon) päevases annuses 50-100 mg (tavaliselt jagatuna kaheks annuseks lühikese toimeaja tõttu) või triamtereeni samas annuses.

Salureetikumidega ravimisel tuleb olla teadlik hüpokaleemia, hüpokloreemia, hüperurikeemia tekke võimalusest

Salureetikumide toime puudumisel on soovitav lisada neile B-blokaatoreid, mis vähendavad vere minutimahtu ja reniini tootmist (see võib salureetikumravi ajal suureneda). Soovitatav propranolool (anapriliin, inderaal, obzidaan) 10-20 mg 3 korda päevas, trazikor 10-20 mg päevas, vispeldamine 10-15 mg päevas.

Kui efekti pole, suurendatakse 1-2 nädala pärast β-blokaatorite annuseid: anapriliin - kuni 160-240 mg päevas, trazicor - kuni 120-160 mg päevas, visken - kuni 30-40 mg päevas. Pärast hüpotensiivse toime saavutamist vähendatakse annust järk-järgult.

Neerupuudulikkuse tekkega on soovitatav kombineerida ravi võimsate salureetikumidega dopegyti (metüüldofi) manustamisega, mis on valdavalt tsentraalse toimega sümpatolüütikum. Ravim vähendab perifeerset resistentsust, südame väljundit, vähendab reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiivsust, samal ajal suurendab neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni. Ravimi algannus on 500 mg päevas (1 tablett 0,025 g 2 korda päevas), toime puudumisel suurendatakse annust järk-järgult 750-1500 mg-ni päevas.

Dopegyti asemel võib koos diureetikumidega kasutada klonidiini või hemitooni. Klonidiin on tsentraalse toimega sümpatolüütikum, vähendab südame väljundit ja perifeerset resistentsust; erinevalt dopegitist ei mõjuta see neerude hemodünaamikat. Ravimi algannus on 0,15 mg päevas, maksimaalne ööpäevane annus on 2,4 mg. Vajadusel lõpetage ravimi võtmine, annust vähendatakse järk-järgult, 7-10 päeva jooksul, kuna on võimalik ärajätusündroom koos vererõhu järsu tõusuga.

Arteriaalse hüpertensiooni raviks CGN-ga patsientidel võib sümpatolüütilist ravimit reserpiini kasutada koos diureetikumidega. Ravim vähendab perifeerset resistentsust, mõjutamata neerude hemodünaamikat.

CRF-st tingitud arteriaalse hüpertensiooni korral on efektiivne ka postsünaptiline sc-blokaator prasosiin, eriti kombinatsioonis diureetikumidega – tiasiididega. Prasosiini algannus on 1 mg päevas, maksimaalne 10-20 mg päevas.

Neerude arteriaalse hüpertensiooni korral kasutatavate otseste vasodilataatorite hulka kuuluvad hüdralazh (see suurendab neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni, on näidustatud neerupuudulikkuse korral). Viimastel aastatel on kasutatud kaltsiumi antagoniste, eelistatud on verapamiili, kuna see parandab vereringet neerudes. Ravim on ette nähtud annuses 0,02-0,04 g 3-4 korda päevas.

Püsiva arteriaalse hüpertensiooni korral võib soovitada AKE inhibiitorit kapoteeni (kaptopriili) ööpäevases annuses 25–100 mg.

Arteriaalse hüpertensiooni ravi etapid kroonilise glomerulonefriidi korral:

1. Naatriumi piiramine ja diureetikumide (hüpotiasiid, neerupuudulikkusega - furosemiid) määramine; vajadusel kasutage kaaliumi säästvaid diureetikume.

2. Kombinatsioonis diureetikumidega on ette nähtud: -blokaatorid (obzidan, inderal jne); dopegiit (neerupuudulikkuse korral), hemitoon või reserpiin.

3. Hüdralasiin või apressiin (kombinatsioonis diureetikumide või O-blokaatoritega); prasosiin.

Tuleb rõhutada, et sümpatolüütikumid (dopegit, klonidiin, reserpiin, oktadiin) säilitavad naatriumi ja vee ning neid tuleks kombineerida diureetikumidega. Raske arteriaalse hüpertensiooni korral on soovitatav raviga ühendada AKE inhibiitorid.

Hüpertensiivse kriisi tekkimisel viiakse ravi läbi naatriumnitroprussiidi, diasoksiidi, dibasooli, klonidiini, rausedili, furosemiidi intravenoosse manustamisega

Turse sündroomi ravi

Kroonilise glomerulonefriidi tursed on seotud hüpoalbumineemia ja neerude naatriumi ja vee eritumise järsu vähenemisega.

Tugeva turse korral on soovitatavad paastupäevad: suhkur (150 g 1-2 tassi keedetud vee ja sidruniga 4-5 annusena), taimne (1,5 kg köögivilju soolata salati kujul), arbuus (300 g 5 r / päevas). ), puuvili või marja (250 g 6 r/päevas)

Fütoteraapia:

Kasepungade infusioon.

Pohla lehtede keetmine.

Musta leedri õite infusioon.

Rukkilille lillede infusioon.

Infusioon ürdi knotweed (knotweed).

Takjajuure keetmine.

Neerutee lehtede infusioon (ortosifoon).

Ravi ravimtaimedega kestab reeglina 1-2 kuud või kauem.

Kui turse ei kao, määratakse diureetikumid, millel ei ole nefrotoksilist toimet: hüpotiasiid 50-100 mg päevas; furosemiid 40-80 mg päevas; uregit 50-100 mg päevas; triampur-compositum (hüpotiasiidi ja triamtereeni kombinatsioon) 1 tab. 2-3 r / d; veroshpiron 75-200 mg päevas. Diureetikumid määratakse lühikeste 3-5-päevaste kursustena, vajadusel kombineeritakse 2-3 ravimit.

Kroonilise nefriidi diferentseeritud ravi programm

Kroonilise glomerulonefriidi segavorm

Režiimi ja töövõime oluline piiramine, sageli III või II grupi puude küsimuse lahendamine.

Dieet soola ja vee piiramisega.

Diureetikumid ja antihüpertensiivne ravi.

Ravi hepariini ja kelladega.

Glomerulonefriidi väljendunud aktiivsusega - tsütostaatiline ravi, pulssravi tsüklofosfamiidiga.

Fütoteraapia.

Sanatoorium-kuurort

ja füsioteraapia ravi

Kroonilise glomerulonefriidiga patsientide peamiseks terapeutiliseks teguriks kuurortides ja sanatooriumides on sooja ja kuiva kliima, insolatsiooni mõju.

Klimaatilise ravi efektiivsust suurendab samaaegne viinamarjateraapia, puuviljadieedi kasutamine. Kroonilise glomerulonefriidiga patsientide ravi tuleb nendes kuurortides läbi viia soojal aastaajal 2-4 kuud.

CGN-i kompleksravis kasutatakse ka füsioteraapiat. Soovitatav on induktotermia ja ultraheliuuringud neerupiirkonnas. Need protseduurid on põletikuvastase toimega, suurendavad diureesi.

Termoteraapia on CGN-i efektiivne ravi.

Näidustused: CGN segavorm mõõduka tursega, proteinuuria 3-4 g päevas ilma neerufunktsiooni kahjustuseta ja vererõhk mitte üle 170/100 mm Hg. Art.

Termoteraapia mõjul paraneb glomerulaarfiltratsioon, neerude lämmastikuerituse funktsioon, vererõhk väheneb ja tursed vähenevad oluliselt.

Igat tüüpi füsioteraapia ja sanatoorse ravi vastunäidustused on glomerulonefriidi väljendunud ägenemine ja neerude funktsionaalsete võimete oluline kahjustus, kõrge arteriaalne hüpertensioon (üle 180/110 mm Hg), raske turse, hüpoproteineemia nefrootilises vormis, makrohematuuria vormis.

Kuraatori pakutud ravi.

3. Patogeneetiline teraapia:

Ravi kortikosteroididega ei ole võimalik (kortikosteroidide suhtes allergia olemasolu tõttu). Tsütostaatikumide määramisel on ka vastunäidustus - leukopeenia (3,2x10 9 / l)

Immunosupressiivne ravi:

Rep: Tab. Batrideni 0.1

S.: ½ tab. 2 r / d, sõltumata toidu tarbimisest.

Seda immunosupressantide rühma kuuluvat ravimit kasutatakse neerude allotransplantatsiooni ja kroonilise glomerulonefriidi korral. Vastunäidustatud raseduse, nakkushaiguste, mädaste haiguste korral. Krooniliste infektsioonikollete võimalik aktiveerumine. Leukotsüütide taseme langusega alla 3,0x10 9 /l on soovitatav ravimi annust vähendada. Seda ei tohi kombineerida tsüklofosfamiidi, imuraani ja teiste antimetaboliididega.

Trombotsüütide vastane ravi:

Rp: Tab.Curantyli 0,025

S.: 1-2 tab. 3r/d.

Stimuleerib prostatsükliini sünteesi ja pärsib - tromboksaani. Toime: takistab verehüüvete teket veresoontes, laiendab koronaarsooni, alandab veidi vererõhku, parandab ajuvereringet. Parandab kroonilise glomerulonefriidiga patsientide neerufunktsiooni. Vastunäidustus - tavaline ateroskleroos.

4. Turse sündroomi ravi:

Rep: Sol. Lasix 1-2 ml

D.t.d. nr 5 ampris.

5. Arteriaalse hüpertensiooni ravi:

Rep: Tab. Apressini 0,01

S.: 1 tab. 2 r / päevas pärast sööki

Sellel on otsene spasmolüütiline toime arterioolide müofibrillidele (hüdrasiinirühm aeglustab endoteeli lõdvestava faktori inaktiveerimist). Parandab verevarustust. aju, neerud. Vastunäidustused - idiosünkraatia, dissemineerunud erütematoosluupus, perifeerne neuropaatia.

6. Fütoaplikatsioonid nimme-ristluupiirkonnale neerude vereringe parandamiseks, põletikuvastased, spasmolüütikumid:

Valage 1 tund kuuma vett, tühjendage vesi, määrige tooraine marlile (4-6 cm paksune kiht), kandke neerupiirkonda. Peal - õliriie ja tekk. 40 min. Kandke enne magamaminekut.

Ravi pakutakse kliinikus.

Kroonilise glomerulonefriidi ja CRF-iga patsientidel on vajalik voodirežiim.

2. Dieet 7 vedelikupiiranguga (400,0) ja soolaga. Vererõhu kontroll, diurees.

3. Turse sündroomi ravi:

Rep: Sol. Natriikloriidi 0,9% - 200ml

Sol. Acidi Ascorbinici 5% - 6 ml

D.S.: in / in, cap., süsteemi lõpus - Sol. Lasix 1-2 ml

Lasix vähendab naatriumi, kloriidi, kaaliumi ja vee reabsorptsiooni Henle ahelas, ei vähenda glomerulaarfiltratsiooni.

Ei ole seotud neuroloogilise patoloogiaga. Tõenäoliselt on mineraalide ainevahetuse häired, neerurahhiit. Kardioloog. Kuupäev: 10.11.1996 Patoloogiat pole. Uroloog. Kuupäev: 11.10.1996 Diagnoos: kõnealune kuseteede infektsioon, perinataalne kesknärvisüsteemi kahjustus. Soovitatav on neerude ultraheliuuring. ENT. Kuupäev: 13.11.1996 Väävlikorgid eemaldatud. Täheldati neelu tagumise seina kerget hüpereemiat. ...

Loomade ajalugu (Anamnesis) Elulugu (Anamnesis vitae) Kodukass, steriliseerimata. Söötmine on peamiselt kala, peamiselt pollock, harva safran tursk, kilttursk, toorelt või keedetud. Haiguse ajalugu (Anamnesis morbi) Viimase 3 päeva jooksul on kassi uriinis täheldatud verd, diurees on valulik, raske. Söögiisu säilib, üldiselt on käitumine ja olek omanike arvates muutumatu, kuigi ...

PÕHIHAIGUSE DIAGNOOS:

Peamiselt - krooniline glomerulonefriit, nefrootiline sündroom, neerupuudulikkuse staadium, progresseeruv kulg, remissioonifaas, CRF III st.

Komplikatsioonid:

Krooniline neerupuudulikkus, raske staadium, sümptomaatiline renoparenhümaalne hüpertensioon.

KAASNEVAD HAIGUSED:

pankreatiit, latentne, kerge kulg, remissioonifaas, sekundaarne kahepoolne pleuriit, krooniline kulg.

Kaebused: patsient kaebab üldist nõrkust, õhupuudust treeningu ajal, perioodilist vererõhu tõusu, iiveldust, perioodilist oksendamist, peavalu, isutus.

Olek praesents subjektiivne

Tuju on hea, tähelepanu, mälu, uni ei ole häiritud, perioodilised peavalud, minestamist ei esine, jäsemete tundlikkuse muutusi pole. Õhtuks märgib patsient jäsemete liigutuste raskusi. Nägemine, kuulmine, haistmine ei ole kahjustatud.

Haiguse ajal märgib patsient naha värvi muutust.

(võttis kollaka värvuse), naha niiskus on mõõdukas. Haiguse ajal ei esinenud lööbeid ega sügelust. Küünte kuju ei muutunud. Kehatemperatuuri tõusu ei olnud, külmavärinad, öine higistamine eitab.

Nina kaudu hingamine on tasuta. Valu olemasolu rinnus, köha eitab. Röga eraldumist, hemoptüüsi haigusperioodil ei esinenud. Patsient märgib segatud hingeldust füüsilise koormuse ajal, lämbumisrünnakuid eitab. Valu olemasolu südame piirkonnas eitab, ei esine südamepekslemist, südame töö katkestusi. Haiguse ajal tekkisid jalgade tursed, esines ka aju- ja kopsuturset.

Diurees on antud koormusele piisav. Söögiisu väheneb, veekogus doseeritakse, söömisel valu ei teki. Haiguse perioodiliste ägenemiste korral täheldab patsient iiveldust, oksendamist (viimati 10 päeva tagasi),

oksendamine võib olla nii tühja kõhuga kui ka pärast söömist. Kõhu maht haiguse ajal ei muutunud. Väljaheide on normaalne, valu pole, tenesmi pole.

Urineerimine on vaba, valutu, antud koormusele adekvaatne. Päevane uriinikogus on suurem kui öine, urineerimisel verejooksu ei esine.

Puuduvad valud liigestes, selgroos, lihastes, tursetes, liigeste deformatsioonides, nende talitlushäiretes.

Anamnees morbi

Patsient haigestus esmakordselt 5 aastat tagasi, kui läbivaatuse käigus pandi diagnoos - esmane - krooniline glomerulonefriit, nefrootiline sündroom, CRFIIIArt. 1997. aastal halvenes patsiendi seisund järsult, alajäsemetele tekkisid tursed, õhupuudus füüsilise koormuse ajal, söögiisu vähenemine, iiveldus, oksendamine, aneemiline sündroom, raske asteenia. Patsient viidi kiirabiga aju- ja kopsutursega regionaalhaiglasse, kus diagnoos kinnitati. Juulis-augustis 1999 viimane haiglaravi piirkondlikus neuroloogiaosakonnas, kus viidi läbi intensiivne infusioonravi, võõrutusravi, määrati diureetikumid, trombotsüütidevastased ained, antihüpertensiivsed ravimid. Hetkel haiglaravil arteriovenoosse fistuli paigaldamiseks vasakusse käsivarre hemodialüüsi eesmärgil.

Anamnees vitae

Ta sündis ja arenes normaalselt. Seksuaalne, neuropsüühiline, füüsiline areng vastas vanusele. Viirusliku hepatiidi, malaaria, sugulisel teel levivate haiguste, tuberkuloosi, helmintiaasi haigused eitab. Märkab sagedasi hingamisteede haigusi. Pankreatiidi ajalugu. 1973. aastal tehti talle paraproktiidi operatsioon. Vigastusi ega muljumisi ei olnud. Tema emal oli anamneesis suhkurtõbi ja isal oli südamepatoloogia. Lähisugulased eitavad tuberkuloosi, süüfilist, vaimuhaigusi, pahaloomulisi haigusi, alkoholismi. Elamistingimused on rahuldavad, toidud korrapärased, järgib ettenähtud dieeti (viimased 3 kuud), osatoidud.

Alates 1965. aastast asus ta tehases tööle, töö on seotud neuropsüühilise stressiga (insener), terviseseisundist tingitud tööpause ei esinenud. Suitsetasin 30 aastat ja jätsin maha 1992. aastal. Alkohoolseid jooke, narkootikume ei aktsepteeri.

Olek praesents objektivus

Patsiendi seisund on rahuldav, teadvus on puhas, aktiivne asend voodis. Normosteeniline kehatüüp, pikkus - 175 cm, kaal - 80 kg. Nahk on kahvatukollakas, nähtavad limaskestad on kahvaturoosad, nahaalune rasvkoe on ühtlaselt arenenud, liigselt, ei esine turset, säärte ja labajala paistetust. Lümfisõlmed ei ole palpeeritavad. Pea on normaalse kujuga, nägu sümmeetriline, pupillide reaktsioon valgusele normaalne. Kaela piirkonnas paistetust ei esine, mõõdud normaalsed, kilpnääre ei ole suurenenud.

Rindkere kuju on normosteeniline, hingamine läbi nina, hingamissagedus - 20 minutis. Rindkere palpeerimisel valu ei esine, hääle värisemine ei ole intensiivne, sümmeetriline mõlemas rindkere osas. Vastupanu väljendub mõõdukalt. Võrdlevate löökpillide puhul on löökpillide heli olemus rindkere sümmeetrilistes piirkondades sama, Traube ruumis - tümpaniit. Topograafiliste löökpillide korral on kopsude ülemiste piiride asend eesmise rangluu kohal 3 cm, taga - VII kaelalüli ogajätkete tasemel. Krenigi põldude laius on 6 cm. Kopsude alumised piirid on normaalsed.

Löökpillide koht	Parem kops	Vasak kops
Linea parasternalis	VI ribi
Linea medioclavicularis	VI roietevaheline ruum
Linea axillaris anterior	VII roietevaheline ruum	me ei löö perkussi
Linea axillaris media	VIII roietevaheline ruum
Linea axillaris posterior	IX roietevaheline ruum
Linea scapularis	X roietevaheline ruum
Linea paravertebralis	2. rindkere selgroolüli ogajätke

Kopsude alumiste servade liikuvus on normaalne, parema kopsu jaoks:

peal rida medioclavicularis

peal rida axilaris meedia

peal linea abaluu sissehingamisel - 2, väljahingamisel - 2, kokku - 4

Vasaku kopsu jaoks:

peal rida medioclavicularisära defineeri

peal rida axilaris meedia sissehingamisel - 3, väljahingamisel - 3, kokku - 6

peal linea abaluu sissehingamisel - 2, väljahingamisel - 2, kokku - 4

Auskultatsioonil tuvastati kopsude kohal vesikulaarne hingamine. Kõrvalhingamise helisid ei ole. Bronhofoonia rindkere sümmeetrilistes piirkondades on võrdselt väljendunud. Südame piirkonnas ei ole väljaulatuvaid osasid, südamepiirkonnas ei esine pulsatsiooni kägiõõnes, subklavia piirkonnas, piki rinnaku servi, epigastimaalses piirkonnas. Palpatsioonil südameimpulss puudub, apikaalne impulss määratakse viiendas roietevahelises ruumis 1 cm kaugusel linea medioclavicularis'est. Tipulöögi laius on 2 cm, kõrge, tugevdatud, vastupidavus mõõdukas. Kassi nurrumine pole määratletud. Löökpillid südame suhtelise igavuse piirid järgima normi:

• parem piir - IV roietevahelises ruumis 1 cm mediaalselt rinnaku paremast servast
• ülemine piir - III roietevahelises ruumis 1 cm linea parasternalis sinistrast vasakul
• vasak piir on 5. roietevahelises ruumis 1 cm kaugusel linea mediaclavicularis sinistrast.

Südame absoluutse igavuse piirid:

• parem piir - piki rinnaku vasakut serva
• ülemine piir on IV roietevahelises ruumis 1 cm linea parasternalis sinistrast vasakul.
• vasak piir on V interkostaalses ruumis 2 cm kaugusel linea mediaclavicularis sinistrast.

Südame suhtelise nüri läbimõõt - 14 cm. Vasakul ja paremal asuva veresoone kimbu piirid piki rinnaku servi II roietevahelises ruumis, selle läbimõõt on 6 cm.

Auskultatsioonil on südamehääled summutatud, kolmanda tooni aktsent on aordi kohal. Südame tegevus on rütmiline. Pulss mõlemal käel - 80 lööki. min. Pulss on rütmiline, mõlemal käel sümmeetriline, hea täidlusega, mitte pingeline, keskmise suurusega. Unearteritel peatage arterid, pulss on rahuldav. BP õlavarrearteritel 160/90 (maksimaalselt 230/90 mm Hg).

Suuõõne limaskest on kahvaturoosa, keel on ilma tunnusteta. Hambad on terved, igemed kahvaturoosad, ei veritse.

Kõht on ümardatud, puuduvad eendid, ei ole nähtavat peristaltikat. Pindmisel palpatsioonil on kõht pehme ja valutu; Sügava palpatsiooniga vastavalt Obraztsovile - Strazhesko sigmoid, pimesool, niudesoole segment, tõusev, laskuv, põiki käärsool palpeeritakse mõõduka tihedusega, valutute silindrite kujul, umbsool palpeerimisel müriseb (normaalne). Mao alumine piir asub 2 cm nabast, see määratakse löökpillide abil, vastavalt pritsmemürale. Sügava palpatsiooniga on maksa serv pehme ja valutu. Löökpillidega maksa suurus Kurlovi järgi: lina järgi. mediaclavicularis dextra - 0, vastavalt lin. mediana anterior - 9 cm, mööda vasakut rannikukaart - 8 cm Põrn ei ole palpeeritud. Löökpillidel on põrna läbimõõt 5 cm, pikkus 7 cm.Kõhunääre ei ole palpeeritav.

Kuseteede uurimine ei näidanud turset, Pasternatski test oli negatiivne. Neerud ei ole palpeeritavad. Löökriistad määrab täispõie tõttu häbemepiirkonna kohal oleva heli tuhmuse.

Patoloogilisi muutusi selgroos ei esine, liigeste deformatsioone pole. Lihastoonus on normaalne, palpatsioonil valu ei esine.

Lühikokkuvõte ja esialgne diagnoos:

Patsiendi kaebuste (üldine nõrkus, õhupuudus füüsilisel pingutusel, perioodiline vererõhu tõus, iiveldus, perioodiline oksendamine, peavalud, isutus.), subjektiivsete ja objektiivsete andmete (nahk kahvatukollane, vererõhu tõus, rõhuasetus III) põhjal. aordil), anamneesi haigused (varasemad haiglaravid), saab panna esialgse diagnoosi: Primaarne krooniline glomerulonefriit, CRF - II-III aste, progresseeruv kulg.

Küsitluse plaan

1) Täielik vereanalüüs

2) Uriinianalüüs

3) Vere biokeemia, hemostaasi uuring

4) Proov vastavalt Nechipurenko, Zemnitsky

5) Ultraheliuuring

6) röntgenuuring

Kliinilised laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud

1) Täielik vereanalüüs – 09.07.99

Hb - 64 g / l, Erütrotsüüdid - 2,31 g / l

Värvindikaator - 0,83

Leukotsüüdid - 9,3 g / l

Neutrofiilid - 78%

Segmenteeritud – 32%

Trombotsüüdid — 323 g/l

Retikulotsüüdid - 0,43

Hüpohemoglobineemia, aneemia, kerge leukotsütoos

2) Uriini üldanalüüs - 09.07.99

Värvus - kahvatukollane

Läbipaistvus - hägune

Erikaal – 1008 (vähendatud)

Reaktsioon - hapu

Valk - ei leitud

Glükoos - ei tuvastatud

Leukotsüüdid - 1-4 vaateväljas

Erütrotsüüdid - üksikud

3) Nechipurenko test

Leukotsüüdid - 1500

Punased verelibled - 500

Silindrid - ei

4) Vere biokeemia - 09.07.99.

Üldvalk — 59,0 g/l

Karbamiid - 19,6 suurenenud

Kreatiniin - 0,78 mmol / l suurenenud

Tümooli reaktsioon - 2,0 ühikut

Bilirubiin - 9,5 mmol / l

otsene -

kaudne - 9,5 mmol / l

5) Hemostaas - 09.07.99

Protrombiini indeks – 89%

Fibrinogeen - 5,35 g / l suurenenud

Maks on veidi suurenenud, kõhunääre ei ole suurenenud. Sapipõis ei muutu. Parempoolses pleuraõõnes on fibriini niidid. Vasakpoolses pleuraõõnes ei ole palju vedelikku. Kõhuõõnes ei ole vaba vedelikku. Heterogeense ehhostruktuuriga neerud. Vasakus neerus mööda väliskontuuri subkapsulaarne tsüst 30 mm. Uriini staasi neerudes ei esine.

Järeldus: Chr. Glomerulonefriit. Sekundaarne kahepoolne pleuriit. pankreatiidi tagajärjed.

Diferentsiaaldiagnoos

Kroonilist glomerulonefriiti tuleks eristada krooniline

püelonefriit. Kroonilisele glomerulonefriidile viitavad erütrotsüütide ülekaal leukotsüütidest uriini settes, samuti neerude sama suurus ja kuju, samuti vaagna ja tuppkeste normaalne ehitus (mida kinnitavad instrumentaalsed uuringud). Erinevalt kroonilisest glomerulonefriidist ei iseloomusta kroonilist püelonefriiti hüpertensioon.

Esmane - krooniline glomerulonefriit tuleks eristada hüpertensioon, kus arteriaalse hüpertensiooniga seoses on oluline kuseteede sündroomi ilmnemise aeg. Primaarse kroonilise glomerulonefriidi korral võib kuseteede sündroom ilmneda ammu enne arteriaalse hüpertensiooni tekkimist või sellega samaaegselt (mida sellel patsiendil täheldatakse). Kroonilist glomerulonefriiti iseloomustab ka südame hüpertroofia väiksem raskusaste, väiksem kalduvus hüpertensiivsetele kriisidele, ateroskleroosi, sealhulgas koronaararterite vähem intensiivne areng (nagu nähtub patsiendi anamneesist ja uuringutest).

Kroonilise glomerulonefriidi nefrootilises vormis eristatakse seda amüloidoos. Neeru amüloidoosi iseloomustab krooniliste infektsioonikoldete esinemine kehas kopsude mädasete protsesside, osteomüeliidi, tuberkuloosi jne kujul. Patsiendil seda ei täheldata.

Diagnoosi põhjendamine

Patsiendi kaebuste põhjal üldise nõrkuse, õhupuuduse kohta füüsilisel pingutusel, perioodilise vererõhu tõusu, iivelduse, perioodilise oksendamise, peavalude, isutus, subjektiivsete ja objektiivsete andmete, haiguslugu (esmane krooniline glomerulonefriit, varasemad haiglaravid), kliinilised andmed. haiguse kulg, haiguslugu (anamneesis krooniline pankreatiit, suhkurtõbi emal - eelsoodumus neerupatoloogiale), kliinilised ja laboratoorsed andmed (aneemia, hüpohemoglobineemia, leukotsütoos, uriini erikaalu vähenemine - neerude kontsentratsioonifunktsiooni häired) , läbi viidud diff. diagnoosimisel saab panna põhidiagnoosi: primaarne - krooniline glomerulonefriit, nefrootiline sündroom, progresseeruv kulg, remissioonifaas, CRF IIIArt.

Tüsistused: CRF raske staadium, sümptomaatiline renoparenhümaalne hüpertensioon.

Kaasnevad haigused: krooniline pankreatiit, sekundaarne kahepoolne pleuriit, krooniline kulg.

Ravi üldpõhimõtted

Patsiendile tuleb määrata poolvoodirežiim, tabeli number 7, dieet on väga oluline - naatriumkloriidi sisaldust vähendatakse 1,5 - 2,5 g-ni päevas.

oluline patsientide ravis hormoonravi

Rp.: Tab. Prednisoloonid 0,005 № 20

D.S. PO kaks tabletti 6 korda päevas

Samuti tuleb patsiendile anda:

Rp.: Hepariini 5 ml

1. S. 20 000 U/päevas IV (5000 U 4 korda päevas)

Rep.: Tab. Furosemidi 0,04 № 10

D.S. 1 tablett 2 korda päevas

Rp.: Rheopolyglucini 500 ml

1. S. B/in tilguti

Rp.: Reserpini 0,0001 nr 20

D.S. 1 tablett 2 korda päevas pärast sööki

Rp.: Anaprilini 0,01 nr 40

D.S. 2 tabletti 2-3 korda päevas

Sellel patsiendil on näidustatud ka kirurgiline sekkumine arterio-venoosse fistuli paigaldamiseks vasakusse käesse programmilise hemodialüüsi eesmärgil.

Päevik haiguse kulgemisest

kuupäev	Patsiendi staatus	Kohtumised
6.09.99	Patsiendi seisund on rahuldav. Söögiisu kaebused, õhupuudus vähese füüsilise koormuse korral. Objektiivselt on kopsude kohal kopsuheli, vesikulaarne hingamine, summutatud toonid, Р — 78 lööki BP - 160/90 mm Hg	Rp.: Hepariini 5 ml S. 5000 ühikut 4r päevas
7.09.99	Patsiendi seisund on rahuldav. Kaebusi ei ole. Objektiivselt on kopsude kohal kopsuheli, vesikulaarne hingamine, summutatud toonid, Р — 78 lööki BP - 160/90 mm Hg Kõht on palpatsioonil pehme ja valutu.	Rp.: Hepariini 5 ml S. 5000 ühikut 4r päevas IV tilguti reopoliglükiin 400 ml

2015-04-19 08:22

23. märtsil 2015 tulid Alfiya ja tema abikaasa Sergey meie kliinikusse Hiina meditsiini ravile. Alfiya tuli Venemaalt Novosibirskist. Ta meenutas oma haiguslugu ja ravi ning rääkis meile, et 5 aastat tagasi diagnoositi tal krooniline glomerulonefriit. Pärast diagnoosi saamist võttis ta aktiivset ravi ja mitmeid ravimeid. Teda raviti alati arsti ettekirjutuste järgi, kuid seisund halvenes järk-järgult ja ureemia saabus ikkagi. Arstid tegid talle haiget...

Tema raviarstilt Li Zhengilt küsiti üksikasjalikumalt patsiendi haiguslugu ja ta sai teada järgmist:

Esimene haiglaravi:

2010. aastal tekkisid Alfiyl ühel päeval jalgade tursed ja samal ajal peavalu, pearinglus, pigistustunne rinnus, õhupuudus ja muud sümptomid. Analüüsid näitasid, et rõhk oli 200/120 mm Hg, proteinuuria +++ ja latentne hematuria ++, kreatiniin veres 180 mmol/l. Kohalik arst diagnoosis tal kroonilise neeruhaiguse (CKD) ja kirjutas välja moksonidiini, metüüldopa ja hüdroklorotiasiidi. Need 3 ravimit vähendavad vererõhku, mis tähendab, et kohalikud arstid on kogenud kroonilise neeruhaiguse ravis vererõhu kontrolli all hoidmisega. Selle kroonilise neerupuudulikkuse korral dekompenseeritud määral.

Teine haiglaravi:

Pärast haiglast väljakirjutamist võttis Alfiya alati regulaarselt ravimeid, kuid alajäsemetel tekkis turse, kreatiniin tõusis 250 mmol/l-ni. 2012. aastal lõikumise seisund halvenes ja Alfiya viibis teist korda haiglas. Siis oli rõhk 220/120 mm Hg, hemoglobiin kuni 98 g/l, proteinuuria +++, latentne hematuria ++, kreatiniin 400 mmol/l. Siis olid hüpertensioon ja aneemia. Samuti lisati amlodipiini ja erütropoetiini süsti.

Kolmas haiglaravi:

Peale teist väljutamist tarvitas Alfiya veel ravimeid, vererõhk oli 140-180/90-100 mmHg, raviefektid polnud nii ideaalsed, kreatiniin oli üle 600 mmol/L. Ühel päeval 2014. aastal tekkis tugev õhupuudus ja algas kolmas haiglaravi. Rõhk oli 230/110, kreatiniin nuttis 800-ni ja esines ka südame isheemiatõbe, müokardi isheemiat ja muid haigusi. Ja siis algas dialüüs, 3 korda nädalas.

Alfiya ei mõistnud, miks ta 5 aasta jooksul kunagi ravi ei katkestanud, kuid tema seisund halvenes siiski järk-järgult?

Alfiya sai meilt programmilist ravi:

Neeruhaigust põhjustab mitmete kahjulike ainete kogunemine veres. Vereringega suurendavad mitmesugused jääkained ja toksiinid neerude koormust ning kogunevad neerudesse, põhjustades neerukahjustusi. Ja nii on vaja puhastada veri jääkainetest ja toksiinidest verest ja neerudest.

Läbi viidud verereostusteraapia, klistiir, mikro-hiina meditsiini osmoteraapia, meditsiiniline jalavann jt.

21 päeva pärast naasis Alfiya rahulolevalt koju.

See on äkiline ja kiiresti progresseeruv neerufunktsiooni kahjustus, mis väljendub oligoanuurias, asoteemias ning vee ja elektrolüütide tasakaalu häiretes.

Haiguse algus Äge neerupuudulikkus

Ägeda neerupuudulikkuse põhjused on mitmesugused. E. M. Tareev toob välja järgmised põhjuste rühmad: 1) neerušokk, 2) neer, 3) äge nakkuslik neer, 4) veresoonte obstruktsioon, 5) kuseteede obstruktsioon.

Traumaatiline šokk, elektrivigastus, põletused, suur verekaotus, muskussündroom koos lihaste muljumisega, operatsioonišokk, kokkusobimatu vereülekanne, rasedustoksikoos, müokardiinfarkt, kurnav oksendamine võivad põhjustada šokineeru arengut. Mürgine neer tekib mürgitamisel raskmetallide sooladega, peamiselt elavhõbedasooladega, orgaaniliste mürkidega (süsiniktetrakloriid, dikloroetaan, äädikhape, metüülalkohol jne), mõnede ravimitega (barbituraadid, kiniin, pahhükarpiin), taimsete ja loomsete mürkidega (madu). , seenemürk ja putukamürk).

Äge nakkav neer esineb erineva päritoluga sepsise korral, peamiselt anaeroobse ja septilise abortiga patsientidel. Äge neerupuudulikkus võib tekkida ka neeruarterite tromboosi ja emboolia, nodoosse periarteriidi, ägeda difuusse glomerulonefriidi ja ägeda püelonefriidi korral. Lõpuks võib selle sündroomi põhjuseks olla neerukivitõve korral uriini väljavoolu mehaanilised takistused, kusejuhade kokkusurumine.

Haiguse kulg Äge neerupuudulikkus

Arvestades erinevaid põhjuseid, mis põhjustavad ägeda neerupuudulikkuse arengut, on vaevalt võimalik selle arengut ühelegi mehhanismile taandada. Kõige olulisem on isheemiline tegur.

Südame töö olulise vähenemise, verekaotuse, märkimisväärse koguse vedeliku kaotuse või vere patoloogilise ümberjaotumise tõttu šoki ja kollapsi ajal väheneb neerude verevool järsult. Neerude vereringe rikkumine viib paratamatult filtreerimise vähenemiseni ja muude neerufunktsioonide rikkumiseni. Mõnel juhul väheneb tsirkuleeriva vere maht plasmamahu vähenemise tõttu.

Neeruvereringe kahjustuse oluline mehhanism erinevat tüüpi šoki korral on neeruveresoonte spasm, mis on tingitud histamiini ja serotoniini neurohumoraalsest toimest neerude veresoontele, mis vabanevad šoki või vererakkude ja kudede hävitamise ajal patoloogilistes tingimustes.

Neeruisheemia ülim mehhanism on neerukoe anoksia, mille suhtes viimane on väga tundlik. Neerude verevoolu vähenemine ei ole aga oligoanuuria otsene põhjus. Kroonilise neeruhaiguse korral ei vähenda neerude verevoolu ja filtreerimise järsk langus diureesi. Seetõttu on oligoanuuriat raske seletada neerude verevoolu languse ja filtreerimise järsu vähenemisega. Ilmselt imendub filtraat kahjustatud tuubulitesse peaaegu täielikult tagasi. Tubulite basaalmembraani kahjustuse tõttu võib glomerulaarfiltraat otse kokku puutuda neerude interstitsiumiga ning imenduda kergesti tagasi verre ja lümfi.

Teine oluline tegur on nefrotoksiinid. Erinevad nefrotroopsed mürgid häirivad ensümaatilisi protsesse neerukoes ning lüsosoomi rakumembraane kahjustades võivad need põhjustada nekroosi. Praeguste kontseptsioonide kohaselt ei tohiks tubulaarset ummistust pidada neerufunktsiooni kahjustuse põhjuseks, vaid pigem oligoanuuria tagajärjeks, kuigi see ummistus võib olla täiendav tegur, mis halvendab ägeda neerupuudulikkuse kulgu.

patoloogiline anatoomia

Makroskoopiliselt on ägeda neerupuudulikkuse korral neerud laienenud, lõtv, kortikaalne kiht on paistes, ajukoore muster kaotab oma selguse. Ägeda neerupuudulikkuse patomorfoloogiliste muutuste aluseks on tubulite kahjustus, peamiselt tubulonekroos ja tubulorheksia, samuti neerude interstitsiaalse koe tursed. Mürgise neeru puhul on iseloomulikum tubulonekroos, šokkneeru puhul tuubulite basaalmembraani kahjustus koos põhimembraani killustumisega, mida nimetatakse tubulorheksiks. Tubulite epiteelis täheldatakse tsütoplasma turset, granuleeritud, vakuolaarset, harvem rasvade degeneratsiooni. Elektronmikroskoopiline uuring näitab mitokondrite turset, turset ja lagunemist. Ägeda neerupuudulikkuse morfoloogilised muutused läbivad kiire dünaamika. Nekrootiline epiteel on desquamatiseerunud ja kihistunud, interstitsiaalse koe turse väheneb ja piki säilinud põhimembraani algab epiteeli regeneratsioon. Kui aga oli basaalmembraani rebend, siis nefroni täielikku taastumist ei toimu. Ülekantud protsessi tagajärg on nefroni fokaalne fibroos.

Haiguse sümptomid Äge neerupuudulikkus

Ägeda neerupuudulikkuse ajal eristatakse nelja perioodi või staadiumit: 1) šokk, 2) oligoanuuria, 3) diureesi taastumine koos diureesi algfaasi ja polüuuria faasiga ning lõpuks 4) taastumisperiood. Esimesel perioodil on ägeda neerupuudulikkuse ja šokini viinud põhihaiguse sümptomid kõige enam väljendunud. Esineb tahhükardiat, vererõhu langust, mis võib siiski olla mööduv. Oligoanuuria perioodil uriini moodustumine väheneb või peatub täielikult. Sellega kaasneb vere jääklämmastiku, fenooli ja muude eritunud ainevahetusproduktide kõigi komponentide järkjärguline suurenemine.

Mõnikord paraneb selle perioodi alguses patsientide tervislik seisund mõnda aega, hoolimata uriini puudumisest. Järk-järgult hakkavad nad kurtma nõrkuse, isutus, peavalu üle. Esineb iiveldus, oksendamine. Haiguse progresseerumisel hingamise ajal määratakse ammoniaagi lõhn.

Kesknärvisüsteemi häired on mitmekesised. Enamasti esineb apaatia, kuid mõnikord võib patsient olla ärritunud, halb orienteerumine keskkonnas, segasus. Sageli täheldatakse hüperrefleksiat ja krampe.

Juhtudel, kui äge neerupuudulikkus oli sepsise tagajärg, võib täheldada herpeedilisi lööbeid suu ja nina ümber. Allergiliste reaktsioonide tagajärjel tekkinud ägeda neerupuudulikkuse nahamuutuste olemus võib olla erinev: fikseeritud erüteem, urtikaaria, toksikodermia. Pulss on üle 100 löögi minutis. Südame piirid laienevad. Eriti väljakutsuvalt määratakse südame laienemine röntgenülesvõtetel. Südame tipust kõrgemal on kuulda süstoolset müra, II tooni aktsent, galopi rütm. Mõnedel patsientidel on süstoolne vererõhk kõrgenenud. Mõnikord on diastoolse rõhu langus, mõnel patsiendil - nullini. Märgitakse rütmi- ja juhtivushäireid: ekstrasüstool, atrioventrikulaarne ja intraventrikulaarne blokaad, mis on peamiselt seotud häiretega

elektrolüütide metabolism ja atsidoos. Võib esineda fibrinoosset perikardiiti koos perikardi hõõrdumise hõõrumisega, valu südames, muutused elektrokardiogrammis. Huvitav on see, et perikardiidi sümptomid süvenevad pärast hemodialüüsi.

Peaaegu kõigil patsientidel täheldatakse iiveldust ja oksendamist, isutust. Vähem levinud on kõhulahtisus ja melena. Eriti sageli täheldatakse seedeorganite nähtusi neerusündroomiga hemorraagilise palaviku korral. Seedetrakti kahjustuste tekkimine on seotud eelkõige erituva gastriidi ja enterokoliidi tekkega, mis on oma olemuselt erosiivsed. Mõned sümptomid on aga tingitud sügavatest elektrolüütide tasakaaluhäiretest. Kopsudes tekib interstitsiaalne turse, mis põhineb alveolaarsete kapillaaride suurenenud läbilaskvusel. Kopsuturse on kliiniliselt halvasti äratuntav ja seda diagnoositakse peamiselt rindkere röntgenuuringuga. Samal ajal tuvastatakse kahepoolsed, sümmeetrilised, hägusate kontuuridega, mis juurepiirkonnas tumenevad.

Selles etapis on domineeriv kliiniline sümptom oligoanuuria. Igapäevase uriini kogus on 20–300 ml tihedusega 1003–1008. Uriin on hägune, tumepruun või verine. Sette on suur, sisaldab palju erütrotsüüte, leukotsüüte, hemiiniga immutatud silindrite tükke. Uriinis on palju valku. Uurea ja kreatiniini eritumine uriiniga väheneb. Veres täheldatakse kõrget leukotsütoosi, leukotsüütide arvu märkimisväärset muutust, aneemiat ja ESR-i suurenemist.

Ägeda neerupuudulikkuse korral areneb aneemia pidevalt. Aneemia on kõige enam väljendunud juhtudel, kui ägedale neerupuudulikkusele eelneb intravaskulaarne hemolüüs. Oliguuria perioodil kasvav aneemia saavutab maksimumi diureesi taastumise algfaasis ja püsib taastumisperioodil.

Homöostaasi väljendunud rikkumised arenevad. Jääklämmastiku sisaldus tõuseb 14-26-lt 140-260 mmol/l-ni (20-40-lt 200-400 mg%). Karbamiidi lämmastik tõuseb suuremal määral kui jääklämmastik üldiselt. Kreatiniini tase tõuseb kiiremini kui uurea, eriti suurte lihaskahjustustega patsientidel. Samuti suureneb järsult ammoniaagi sisaldus veres, eriti kombineeritud neeru- ja maksapuudulikkuse korral. Kusihappe ja indoksiini kontsentratsioonid ei suurene nii oluliselt. Metaboolne atsidoos areneb, tavaliselt kompenseerimata. Ägeda neerupuudulikkuse korral

piisavust iseloomustab hüperkaleemia ja hüpermagneseemia, mis väljendub elektrokardiograafiliselt kõrge T-laine, U-laine vähenemise või kadumise, atrioventrikulaarse ja intraventrikulaarse juhtivuse rikkumises. Kõrget kaaliumisisaldust seletatakse selliste patoloogiliste neuromuskulaarsete sümptomite ilmnemisega nagu suurenenud lihaste erutuvus, hüperrefleksia ja isegi halvatus.

Kuid mõnel ägeda neerupuudulikkuse korral, millega kaasneb korduv oksendamine, tugev kõhulahtisus, on vastupidi, kaaliumi liigne eritumine ja hüpokaleemia teke, millega kaasneb nõrkus, reflekside vähenemine ja soole pareesist tingitud puhitus. Samal ajal näitab elektrokardiogramm ST-segmendi langust, T-laine pinge langust, kõrget Q-lainet.S-T intervall pikeneb oluliselt.

Oligoanuuria perioodil täheldatakse reeglina hüperhüdratatsiooni koos hematokriti vähenemisega. *

Maksakahjustus ägeda neerupuudulikkuse korral on peaaegu konstantne. Kliiniliselt väljenduvad maksakahjustused sklera ikteruses ja naha ikteruses.

Anuuria või oliguuria kestab tavaliselt 5-10 päeva, kuid mõnel juhul - 30 või enam päeva. On selge, et viimasel juhul on patsiendi eluea säilitamiseks vaja kasutada aktiivse = neerupuudulikkuse ravi meetodeid.

Diureesi suurenemine võib alata mõni päev pärast oliguuriat ja toimub järk-järgult. Alguses ületab uriini kogus 500 ml ja seejärel järk-järgult suurenedes üle 2000 ml päevas. Sellest ajast algab ägeda neerupuudulikkuse kolmas periood.

Sel perioodil ei arene kliiniline paranemine kohe välja ja mõnikord võib patsientide seisund halveneda. Diureetilise perioodi alguses võib asoteemia tase tõusta, hüperkaleemia võib suureneda. Neerude keskendumisvõime jääb madalaks. Patsient kaotab polüuuria ajal kaalu. Polüuuria periood kestab tavaliselt 4-6 päeva. Patsientidel paraneb isu, kaovad patoloogilised muutused närvisüsteemis ja vereringesüsteemis.

Tavaliselt arvatakse, et taastumisperiood algab haiguse päevast, mil jääklämmastiku või uurea tase normaliseerub. See kestab 3-6-22 kuud, mille jooksul ei taastu täielikult mitte ainult homöostaas, vaid järk-järgult suurenevad ka filtreerimine, neerude kontsentratsioonivõime ja tubulaarne sekretsioon.

Kuid 1-2 aasta jooksul võivad üksikute organite ja süsteemide (süda, maks jne) funktsionaalse puudulikkuse nähud püsida.

Äge neerupuudulikkus, kui mitte surmav, toob kaasa järkjärgulise taastumise, ilma kalduvuseta kroonilise neeruhaiguse tekkeks.

6 kuu pärast taastub enam kui pooltel patsientidest töövõime täielikult, kuigi osa patsientidest on selleks ajaks piiratud töövõimega ja nad tunnistatakse III grupi puudega. Patsientide töövõime sõltub paljuski ägedat neerupuudulikkust põhjustanud põhihaigusest.

Haiguse ravi Äge neerupuudulikkus

Nefrotoksiinide toime vähendamisele ja vereringehäirete ennetamisele suunatud meetmed vähendavad torukeste kahjustusi. Mürgi varajane eemaldamine organismist, spetsiifiliste antidoodide määramine ning vereringehäireid ennetavate ja kõrvaldavate ravimite kasutamine on samuti ägeda neerupuudulikkuse ennetamise meetmed.

Ägeda neerupuudulikkuse tekkimise ohu korral võib mannitooli selle vältimiseks manustada intravenoosselt 10% lahuses koguses 1 g 1 kg patsiendi kehakaalu kohta. See parandab neerude verevoolu, suurendab glomerulaarfiltratsiooni ja toimib osmootse diureetikumina. Oliguuria staadiumis on mannitooli kasutamine ebaefektiivne ja ebaotstarbekas.

Tuleb märkida, et ägeda neerupuudulikkuse etioloogiline ravi on enamikul juhtudel efektiivne ainult haiguse varases staadiumis. Ägeda neerupuudulikkusega patsiendid tuleb hospitaliseerida. Suuõõne, naha ja limaskestade hoolikas hooldus on vajalik. Tavalistel juhtudel ei tohi manustatava vedeliku kogus ületada 600-700 ml/päevas. Polüuuriaga on vaja vedeliku ja elektrolüütide kaotust täielikult täiendada.

Suure koguse vedeliku määramine patsiendile oliguuria ja anuuria perioodil lootuses stimuleerida diureesi ja vähendada lämmastikku sisaldavate räbude kontsentratsiooni ei anna tulemusi. See suurendab hüperhüdratsiooni, vähendab plasma efektiivset osmootset rõhku ja suurendab vee "mürgitust".

Haiguse algperioodil on kõige tõhusam vahend verevahetus. Tema abiga eraldatakse osa mittedialüüsitavast plasma hemoglobiinist, vereringe täiendatakse punaste verelibledega ja aneemia elimineeritakse. Kui vahetusülekannet pole võimalik teha, tuleb teha vereülekanne, mille eesmärk on aneemia kõrvaldamine ja veremahu taastamine.

Võetakse meetmeid šoki ja verekaotuse vastu võitlemiseks. Juhtudel, kui on šoki pilt ja verekaotuse asendamine ei kõrvalda hüpotensiooni, on näidustatud kortikosteroidide kasutamine (30-60 mg prednisolooni või 100 mg hüdrokortisooni intravenoosselt). Sellise ravi otstarbekus piirdub aga haiguse väga esialgse perioodiga.

Infektsiooni korral on vajalik ravi antibiootikumidega, mille suhtes isoleeritud taimestik on tundlik, kuid antibiootikume kasutatakse sageli profülaktilistel eesmärkidel. Siiski ei tohi unustada, et enamik antibiootikume eritub neerude kaudu, mistõttu on vaja vähendada antibiootikumide annust ja manustamise sagedust. Antibiootikume, nagu streptomütsiin, monomütsiin, neomütsiin, on parem mitte kasutada ägeda neerupuudulikkuse korral nende nefrotoksilisuse tõttu.

Kuseteede infektsiooni ohu tõttu tuleb tähelepanu pöörata asjaolule, et püsikateetri kasutuselevõtt, eriti meestel, diureesi täpseks kontrollimiseks on ohtlik uretriidi, prostatiidi ja põiepõletiku, millele järgneb püelonefriidi, tekke tõttu. .

Haiguse esimese kolme perioodi jooksul jäetakse valk patsiendi toidust täielikult välja. Võite anda haigele koort, hapukoort, siirupeid. Poorsete düspeptiliste häiretega sööb patsient parenteraalselt.

Atsidoosi vastu võitlemiseks kasutatakse happe-aluse tasakaalu näitajate kontrolli all 0,5–1 ml 1 kg kehakaalu kohta 5% naatriumvesinikkarbonaadi lahust.

Valkude katabolismi korrigeerimiseks manustatakse anaboolseid steroidhormoone: metüülandrosteendiool, nerobol, retabolil.

Hüpertooniliste 40% glükoosilahuste efektiivne intravenoosne infusioon (kuni 100 ml päevas). Samal ajal kasutatakse insuliini kiirusega 1 ühik 3-4 g glükoosi kohta.

On näidatud, et pikaajaline maoloputus loputab lämmastikku sisaldavaid jäätmeid; see vabastab patsiendid alistamatust iiveldusest ja oksendamisest. Kaltsiumisoolade parenteraalne manustamine on vajalik, eriti krambihoogude tekkimisel.

Äge neerupuudulikkus, mis ei allu konservatiivsele ravile, on näidustus hemodialüüsiks, kasutades tehisneeru või peritoneaaldialüüsi. Oligoanuuria arengu esimestel päevadel ei ole hemodialüüsi kasutamine soovitatav, kuna olulisel osal juhtudel võimaldab konservatiivne ravi taastada neerufunktsiooni. Hemodialüüs on näidustatud, kui vere kreatiniinisisaldus on üle 114 mmol / l (15 mg%), uurea üle 49 mmol / l (300 mg%), jääklämmastikusisaldus üle 113-140 mmol / l (160-200 mg%), kaalium 6 , 5 mmol / L. Hemodialüüsi näidustusi tuleks hinnata ainult koos kliinilise pildiga.Hemodialüüsi vastunäidustused on septiline protsess, äge trombemboolia, müokardiinfarkt, seedetrakti verejooks, raske südame- ja maksapuudulikkus.

Sanatoorse ravi küsimus otsustatakse igal üksikjuhul individuaalselt ja mitte varem kui 6 kuud pärast haiglast väljakirjutamist.

Kuvatakse Bairam-Ali kuurordid, Buhhaara, Krimmi lõunarannik.