Hemodialüüs on vere puhastamise protseduur patsientidele, kelle neerud ei suuda selle funktsiooniga toime tulla. Fistul on looduslik või kunstlikult loodud fistul ehk kanal, mis ühendab mis tahes kehaõõnsusi või õõnsust väliskeskkonnaga. Hemodialüüsi arteriovenoosne fistul on kunstlik fistul, mis on vajalik veresüsteemile juurdepääsuks. Operatsiooni olemus seisneb selles, et arter ühendatakse otse veeniga, mille tõttu veresoon pakseneb ja seda on lihtsam ühendada verepuhastusaparaadiga (“tehisneer”).

Näidustused operatsiooniks

Kõige tavalisem hemodialüüsi näidustus on krooniline neerupuudulikkus. See on vajalik ka toksiinide või mürkidega mürgitamiseks. Tervel inimesel toimivad neerud omamoodi filtrina, kontrollivad vee hulka organismis ja puhastavad verd mürkainetest. 5 minutiga läbib neerude kaudu absoluutselt kogu veresoonkonnas ringlev veri. Päeva jooksul suudavad neerud filtreerida üle 180 liitri verd, samal ajal kui toksiinid erituvad uriiniga.

Kroonilise neerupuudulikkuse korral tuleb verd kunstlikult filtreerida, kuna patsiendi keha ei saa selle ülesandega hakkama. Sel eesmärgil on välja töötatud spetsiaalsed seadmed. Kroonilise dialüüsi korral, st patsient on regulaarselt seadmega ühendatud, on vajalik pidev juurdepääs veresoonte voodile. Selleks tehakse fistuli loomiseks lihtsad toimingud, mis võimaldavad teil puhastamiseks saada maksimaalselt verd.

Operatsiooni tehnika

Enne operatsiooni peab patsient läbima täieliku arstliku läbivaatuse. Arstid ei pööra tähelepanu mitte ainult neerude ja kuseteede seisundile, vaid võtavad analüüsimiseks verd, uurivad südant ja veresooni. Hemodialüüsi fistul asub küünarvarrel ja operatsioon ise toimub mitmes etapis.

1. Protseduur viiakse läbi kohaliku anesteesia all. Pärast seda operatiivse juurdepääsu koht desinfitseeritakse.
2. Järgmisena tehakse küünarvarrele naha sisselõige, arter paljastatakse, ligeeritakse ja kõik selle külgmised oksad blokeeritakse.
3. Seejärel töötab kirurg veeniga arterist 4-5 cm kaugusel. Sellega peate tegema samu manipulatsioone nagu arteriga.
4. Järgmisena tuleb need kaks anumat kokku õmmelda. Selleks tehakse väike pikisuunaline sisselõige (2-2,5 cm), et anumate servadele saaks õmbluse paigaldada.
5. Operatsiooni lõpus õmmeldakse haav kihiti, kaetakse sidemega.

Pärast protseduuri võtab fistuli moodustumine aega. Esimesel nädalal peab patsient olema haiglas, et arstid saaksid teda pidevalt jälgida. Enamasti väljutatakse 7-10. päeval, kuid ka pärast seda tuleb patsient haiglasse uuringutele. Fistuli abil hemodialüüsi saab teha mitte varem kui üks kuu pärast operatsiooni.

Operatsioonijärgne hooldus

Küps arteriovenoosne fistul näeb välja nagu küünarvarre abstsess. Nõuetekohase käsitsemise korral võib see ilma tüsistusteta kesta aastaid ja isegi aastakümneid. Selleks peab patsient sellega harjuma ja järgima mõningaid juhiseid:

• ärge pigistage kätt, millel fistul asub (ärge magage sellel, ärge kandke ehteid ega kitsaste varrukatega riideid);
• välistage füüsiline aktiivsus (saate oma käsi igapäevaelus kasutada, kuid sport on vastunäidustatud);
• ärge mõõtke survet sellele käele;
• kuulake müra ─ see peab olema pidevalt sama;
• võimalusel ärge provotseerige vererõhu hüppeid.

Peate mõistma, et mis tahes patoloogiaga peate konsulteerima arstiga. Kui verekahina iseloom fistulis on muutunud või verejooks ei lakka pärast dialüüsi pikka aega, tuleb patsienti uurida. Muret peaks tekitama ka kohaliku temperatuuri tõus – see asjaolu viitab põletiku olemasolule. Selline olukord võib tekkida, kui te ei järgi hügieeni, eriti pärast dialüüsi.

Patsient peab pidevalt tooma käe kõrva juurde ja kuulama müra. See peaks olema pikk, püsiv ja rütmiline. See heli meenutab mehhanismide tööd ja tekib siis, kui veri liigub läbi veenide. Igasugune selle heli häire on põhjus arsti poole pöördumiseks. Kuulmise vähenemine või helide täielik puudumine viitab verehüüvete tekkele, mis tuleb kirurgiliselt eemaldada.

Algul kardavad paljud patsiendid fistulit puudutada ja kätt kasutada, kuid siis harjuvad nad uue eluviisiga. Seda on võimalik ja vajalik puudutada ─ ainult nii tunnete vere liikumist läbi ühendatud veresoonte ja kontrollite kohalikku temperatuuri.

Ärge kartke, et kerge majapidamiskoormus on kahjulik. Vastupidi, mõõdukad liigutused takistavad vere staasi ja hoiavad fistulit pikka aega töökorras.

Arteriovenoosse fistuli eelised teiste meetodite ees

Arteriovenoosne fistul ei ole ainus viis hemodialüüsi jaoks veresoonte voodisse pääsemiseks. Kasutatakse ka tehisfistuleid, subklavia- või reieluukateetreid. Samuti on olemas peritoneaaldialüüsi meetod, mis ei vaja juurdepääsu veresoontele. Steriilne vedelik valatakse läbi spetsiaalse kateetri toru otse kõhuõõnde ja sel juhul toimib kõhukelme filtrina. Seejärel lahus kurnatakse.

Siiski peetakse arteriovenoosset fistulit patsiendi jaoks parimaks võimaluseks ja mitme võimaluse korral valitakse see. Sellel on mitu põhjust:

• Fistuli loomiseks võetakse patsiendi enda kuded, mis erinevalt tehismaterjalidest ei saa põhjustada äratõukereaktsiooni ega allergiat.
• Fistul asub vahetult naha all ja seda on lihtne kasutada verele juurdepääsu saamiseks.
• Selle meetodi puhul on nakkusoht, samuti verehüüvete moodustumine minimaalne.
• Korraliku hoolduse korral võib sama fistul kesta mitu aastat.

Ravi tulemus ei sõltu mitte ainult hemodialüüsi rakendamisest, vaid ka patsiendi vastutusest. Arteriovenoosne fistul on üks healoomulisemaid ja taskukohasemaid võimalusi kroonilise neerupuudulikkuse korral. Võrreldes teiste verepuhastusmeetodite ja neerusiirdamise operatsiooniga on see protseduur kõige ohutum.

Puudused ja võimalikud tüsistused

Kahjuks ei sobi see meetod kõigile patsientidele. Kui patsiendil on madal vererõhk või aneemia, ei pruugi pärast veresoonte õmblemist fistul tekkida. Sel juhul on mittetöötava fistuli kaudu laevale juurdepääs võimatu. Puuduste hulgas võib välja tuua ka fistuli küpsemise kestuse. Esimest hemodialüüsi saab teha alles kuu aega pärast operatsiooni.

Tüsistused tekivad harvadel juhtudel. Nende hulgas on võimalikud:

• aneurüsmi moodustumine (veresoonte seinte laienemine koos nende rebenemise ohuga);
• käte tundlikkuse vähenemine või kadumine;
• müokardi ebapiisav varustamine hapnikuga;
• randme (randme) närvi kokkusurumine, mille tõttu käsi võib halvemini toimida.

Tüsistused ilmnevad üksikjuhtudel. Tuleb mõista, et krooniline neerupuudulikkus on haigus, millega patsient peab kogu elu võitlema. Sel juhul tuleb inimesel harjuda uue elustiili, pidevate protseduuride, keeldude ja dieediga. Hemodialüüsi fistul võimaldab regulaarset verd puhastada ilma suuremat ohtu kehale.

Veresoonte juurdepääs on hemodialüüsi saavate patsientide elustiil. Veresoonte juurdepääs võimaldab elupäästvat hemodialüüsi. Hemodialüüs on neerupuudulikkuse ravimeetod, mille käigus masin saadab patsiendi vere läbi filtri, mida nimetatakse dialüüsiks väljaspool keha. Access on veenioperatsioon, mida tehakse hemodialüüsi ajal vere eemaldamiseks ja taastamiseks.

Veri voolab läbi nõelte, mitu untsi korraga. Seejärel liigub veri läbi toru, mis toimetab selle dialüsaatorisse. Dialüsaatori sees voolab veri läbi peente kiudude, mis filtreerivad välja jäätmed ja liigse vedeliku. Masin tagastab filtreeritud vere teise toru kaudu kehasse. Veresoonte juurdepääs võimaldab hemodialüüsiprotseduuri ajal suurel hulgal pidevat verevoolu, et filtreerida iga protseduuri jaoks võimalikult palju verd. Igas minutis läbib masinat umbes 500 ml verd. Veresoonte juurdepääs tuleb teha mitu nädalat või kuud enne esimest hemodialüüsi seanssi.

Pikaajaliseks kasutamiseks mõeldud kahte tüüpi vaskulaarset juurdepääsuvõimalust on arteriovenoosne (AV) fistul ja AV-transplantaat. Kolmas vaskulaarse juurdepääsu tüüp on lühiajaliseks kasutamiseks mõeldud kateeterveen.

Mis on arteriovenoosne fistul?

AV-fistul on veresoontekirurgi ühendus arterist veeni. Arterid kannavad verd südamest kehasse, samas kui veenid kannavad verd kehast tagasi südamesse. Vaskulaarkirurgid on spetsialiseerunud veresoontekirurgiale. Kirurg asetab tavaliselt AV-fistuli käsivarre või käsivarre. AV-fistul põhjustab veeni lisasurvet ja lisavere voolamist, nii et see muutub suuremaks ja tugevamaks. Suured veenid tagavad lihtsa ja usaldusväärse juurdepääsu veresoontele. Ilma sellise juurdepääsuta pole regulaarsed hemodialüüsi seansid võimalikud. Reguleerimata veenid ei talu mitut nõela sisestamist. Veenid saavad tugeva imemisjõu tõttu kahjustatud nagu õled.

• tagavad dialüüsi jaoks hea verevoolu
• kestavad kauem kui muud tüüpi juurdepääsud
• väiksem tõenäosus infektsiooni või verehüüvete tekkeks kui muud tüüpi juurdepääsu korral

Enne AV fistuli operatsiooni võib kirurg teha vereanalüüsi. Vaskulaarne kaardistamine kasutab veresoonte hindamiseks Doppleri ultraheli, mida kirurgid saavad kasutada AV-fistulite loomiseks. Ultraheli puhul kasutatakse seadet, mida nimetatakse muunduriks ja mis peegeldab helilaineid elundisse, et luua pilt elundi struktuurist. Koolitatud tehnik teeb protseduure spetsiaalselt tervishoiuteenuse osutaja kontoris, ambulatoorses keskuses või haiglas. Radioloog, kes on spetsialiseerunud meditsiiniliste piltide tõlgendamisele. Patsient ei ole anesteseeritud. Doppleri ultraheliuuring näitab, kui palju ja kui kiiresti verd läbi arterite ja veenide voolab, et kirurgid saaksid valida kasutamiseks parimad veresooned.

Kirurg teeb fistuli operatsiooni ambulatoorses keskuses või haiglas. Veresoonte juurdepääsu protseduurid võivad nõuda ööbimist haiglas; Paljud patsiendid lähevad aga pärast seda koju. Meditsiinitöötajad kasutavad kohalikku anesteesiat, et tuimastada piirkonda, kus kirurg fistulit loob.

AV-fistulite moodustumine võtab sageli 2–3 kuud või neid saab kasutada, enne kui patsient saab neid hemodialüüsiks kasutada. Kui AV-fistul pärast operatsiooni ebaõnnestub, peab kirurg protseduuri kordama.

Mis on arteriovenoosne transplantaat?

AV-siirdamine on silmustega plasttoru, mis ühendab artereid veenidega. Veresoontekirurg teeb ambulatoorses keskuses või haiglas AV-siirdamise operatsiooni, näiteks fistulioperatsiooni. Nagu AV fistuli operatsiooni puhul, võivad patsiendid jääda haiglasse, kuigi paljud patsiendid võivad pärast protseduuri koju naasta. Tervishoiutöötaja kasutab kohalikku tuimestust, et tuimastada piirkonda, kus kirurg loob AV-transplantaadi.

Patsient saab tavaliselt AV-siirdamist kasutada 2–3 nädalat pärast operatsiooni. AV-siirikutel on tõenäolisemalt probleeme infektsiooni ja hüübimisega kui AV-fistulitel. Verehüübed võivad takistada verevoolu läbi kahjustatud spermatosoidide. Hea siirdamine võib aga kesta mitu aastat.

Mis on venoosne kateeter?

Venoosne kateeter on toru, mis sisestatakse kaela, rindkere või jala veeni kubeme lähedal, tavaliselt ainult lühiajaliseks hemodialüüsiks. Toru on korpusest jagatud kaheks toruks. Kahel torul on ülaosa, mis on ette nähtud ühendamiseks kanaliga, mis toob verd dialüüsiseadmesse, ja kanaliga, mis toob vere dialüsaatorist tagasi kehasse. Isik peab sulgema klambri iga kord, kui kateeter ühendatakse ja torust eemaldatakse.

Kui neeruhaigus on kiiresti arenenud, ei pruugi patsientidel olla aega AV-fistuli või AV-transplantaadi paigaldamiseks enne hemodialüüsiravi alustamist.

Nefroloog, neeruarst või radioloog kasutab haiglas või ambulatoorses keskuses venoosse kateetri operatsiooni läbiviimiseks meditsiinilist kuvamisseadet. Patsient saab lokaalanesteesiat ja sedatsiooni, et jääda protseduuri ajal rahulikuks ja lõdvestunuks.

Venoossed kateetrid ei sobi ideaalselt pikaajaliseks kasutamiseks. Venoosse kateetri kasutamisel võivad patsiendid kogeda verehüübeid, infektsioone või veenide vigastusi, mis põhjustavad veresoonte ahenemist. Kui aga patsient peab hemodialüüsi otse alustama, töötab venoosne kateeter mitu nädalat või kuud, kuni kirurg saab teha pikaajalise juurdepääsuoperatsiooni ja saab kasutada AV-fistulit või AV-siirdamist.

Kui fistuli või transplantaadi operatsioon ebaõnnestub, vajab patsient juurdepääsu pikaajalisele venoossele kateetrile. Kui patsient vajab venoosset kateetrit kauem kui 3 nädalat, "tunnelib" kirurg kateetri otse veeni sisestamise asemel naha alla. Kateetri tunnel on mugavam ja sellega on vähem probleeme. Kuid tunnelkateeter võib ka nakatuda.

Milliseid probleeme võib põhjustada veresoonte juurdepääs?

Kõik kolm veresoonte juurdepääsu tüüpi (AV-fistul, AV-transplantaadi ja kateetri veen) võivad põhjustada probleeme, mis nõuavad edasist ravi või operatsiooni. Kõige levinumad probleemid on juurdepääs infektsioonile ja verehüüvetele juurdepääsu tõttu vähene verevool.

AV-fistulite puhul, mis on hästi moodustunud, on infektsioon ja kehv verevool vähem levinud kui AV-transplantaadi ja veenikateetri puhul. AV-fistuli olemasolu ei taga aga probleemivaba juurdepääsu.

AV-transplantaadi puhul on tõenäolisem halb verevool, hüübimisnähud või juurdepääsu ahenemine. Kahjustatud AV võib vajada angioplastikat, protseduuri kitsa ala laiendamiseks. Teine võimalus hõlmab AV-transplantaadi operatsiooni kitsa osa asendamiseks.

Venoosne kateeter põhjustab kõige sagedamini infektsioone ja hüübimisprobleeme. Kui see probleem tekib, võib abi olla ravimite kasutamisest. Antibiootikumid on ravimid, mis võitlevad bakteritega, mis võivad põhjustada infektsiooni. Vere vedeldajad nagu varfariin aitavad vältida vere hüübimist. Kui see ravi ebaõnnestub, peab kateetri asendama nefroloog või radioloogilise sekkumise spetsialist.

Veresoonte juurdepääs hemodialüüsi jaoks

Vere puhastamise seansi läbiviimine hemodialüüsi abil eeldab juurdepääsu patsiendi vereringesüsteemile, mille eesmärk on saada piisav kogus verd, mis läbib dialüüsi ja naaseb kehasse. Mida rohkem verd dialüsaatoris puhastatakse, seda tõhusam on hemodialüüs.

Programmiga hemodialüüsi läbiviimiseks on ajutised ja püsivad veresoonte juurdepääsud. Esimesi kasutatakse patsiendi erakorraliseks ühendamiseks aparatuuriga ähvardavate seisundite või püsipääsude kasutamise võimatuse korral, teised - pikemaks ajaks tagavad patsientide vere puhastamise ja seeläbi täisväärtusliku elu võimaluse.

Peamine ajutine juurdepääs on peamiste veenide kateteriseerimine spetsiaalsete ühe- või kahevalendikuliste kateetritega, mis tagavad vereproovide võtmise ja selle tagastamise pärast puhastamist dialüüsis. Kõige levinum kateetrite paigaldamise meetod tsentraalveenidesse Seldingeri meetodil. Kasutatakse reieveeni kateteriseerimist (ei ole lubatud doonorneeru siirdamise planeerimisel) ja sisemist kägiveeni. Viimasel tehnikal on märkimisväärsed eelised, kuna see põhjustab vähem veresoonte stenoosi ja tagab kõrge verevoolu. Kateetrid suurte veresoonte kateteriseerimiseks toodetakse tööstuslikult spetsiaalsete steriilsete komplektidena, mis sisaldavad kateetreid ennast ja lisaseadmeid: juhttraati, punktsioonitunneli laiendajaid, torkenõelu, skalpelli, õmblusmaterjali jne, mis võimaldab manipuleerimist et tagada võimalikult lühikese aja jooksul juurdepääs veresoontele. Selliste kateetrite kasutusaeg on 14-21 päeva.

Pikaajaliseks dialüüsiks on ka nn püsikateetrid. Neid kasutatakse arteriovenoossete fistulite korduva tromboosi korral, kui patsiendil on madal vererõhk (BP), väikese kaliibriga perifeersed veresooned, mis takistavad hemodialüüsi jaoks püsivate juurdepääsute teket. Püsivate kateetrite eripäraks on Dacroni mansettide olemasolu nende pinnal, mis asuvad nahaaluses tunnelis, kinnitades kindlalt kateetri ja takistades selle voodi nakatumist. Sellised kateetrid võivad korraliku hügieenilise hoolduse ja valendiku korrapärase loputamise korral hepariinilahusega töötada mitu aastat.

Arteriovenoossed fistulid programmeeritud hemodialüüsi jaoks - peamine veresoonte juurdepääsu tüüp kunstliku neeru seadmete ühendamiseks. Jäsemetel paiknevate veresoonte arteriovenoossete fistulite toimimise põhimõte on luua pidev verevoolus arterist veeni, mis hoiab ära tromboosi ja võimaldab saada regulaarset ja suures koguses verd puhastamiseks. tehisneer” aparaat. Levinuimad on Cimino ja Breshia fistulid, mille puhul moodustub mikrokirurgiliste võtetega vaskulaarne anastomoos küünarvarre alumises osas radiaalse arteri ja peaveeni vahele. Haav õmmeldakse tihedalt kinni ja verevalamiseks ei kasutata kunstlikke materjale. Lühikese aja jooksul (3-4 nädalat) toimub peaveeni arteriliseerumine koos selle valendiku laienemisega, seinte paksenemisega. Sellise anastomoosi läbiva vere maht ulatub 150 ml / min ja rohkem. Arterialiseeritud veeni sektsioon torgatakse kahe fistulinõelaga, et saada veri ja see pärast dialüüsi puhastamist tagasi viia. Erineva lokaliseerimisega veenide arteriseerimise põhimõtet kasutades kasutatakse ka teisi vaskulaarseid juurdepääsuvõimalusi. Alumiste või ülemiste jäsemete punktsiooniks sobivate peamiste veenide puudumisel kasutatakse venoosseid autotransplantaate näiteks reie suurest saphenoosveenist, mis asetatakse silmuse või otsese silla kujul suure arteri ja veeni vahele. . Veresoonte siirikuna kasutatakse ka spetsiaalseid sünteetilisi proteese, mida saab pikka aega torgata ja jätkata programmilise hemodialüüsiga. AVF-i moodustamine mis tahes meetodiga toimub steriilsetes töötingimustes, kasutades mikrovaskulaarseid seadmeid (luup või mikroskoop, mikrovaskulaarsed atraumaatilised nõelad ja instrumendid). 3-4 nädala jooksul toimub veeni arterialiseerumine, mis sobib mitmekordseks fistulinõeltega punktsiooniks. Mõnikord on patsiendi seisundi halvenemise tõttu vaja seadmete ühendamist alustada varem, vastasel juhul võib tekkida ohtlike tüsistuste arv - verejooks väljapoole ja nahaaluskoesse, anastomoosi tromboos jne.

Sellega seoses tuleb erakorralised hemodialüüsi seansid läbi viia välise kateetri kaudu ühes peamises veenis. Samal ajal toimub AVF-ide moodustamine plaanipäraselt ja nende “küpsemise” ajaperiood säilitatakse. Alles hiljem saate üle minna

kasutades veresoontele juurdepääsu punktsioonimeetodit ja seejärel eemaldage kateeter veenist. Tabelis 5 on toodud näidustused erinevate vaskulaarsete juurdepääsude kasutamiseks hemodialüüsiks ägeda ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientide eri kategooriates.

Selle tähelepanuväärse teose tõlke vene keelde avaldas 2010. aasta märtsis tuntud hemodialüüsi spetsialist, mitme raamatu autor, meditsiiniteaduste doktor Jevgeni Stetsjuk (veebileht "Hemodialüüsi spetsialistidele", www.hd13.ru). Teos pole aga oma aktuaalsust kaotanud siiani. See on kirjutatud praktiseerivatele arstidele, kuid keel on ka patsientidele arusaadav.

Fistul. Sissejuhatus

Veresoonte juurdepääs muudab kroonilise dialüüsi võimalikuks, võimaldades töötajatel juurdepääsu vereringele. Juurdepääs võib olla sisemine (keha sees) või välimine (kehast väljas).

Vaskulaarne juurdepääs peaks:

— võimaldama ringlusele uuesti juurdepääsu.

- tagada piisav verevool tõhusaks hemodialüüsiks.

- olema valmistatud materjalist, mis ei põhjusta reaktsiooni ega eelsoodumust nakkusele.

Kolm peamist tüüpi juurdepääsud on: fistul, protees ja kateeter. Fistuli paigaldamisel õmbleb kirurg kokku arteri ja veeni, kõige sagedamini käsivarres. Arterid kannavad hapnikurikast verd südamest ja kopsudest ülejäänud kehasse. Need fistuli jaoks valitud veresooned on suured ja hea verevooluga, kuid asuvad sügaval naha all ja neid on raske torgata. Veenid kannavad verd tagasi südamesse ja kopsudesse. Need paiknevad pealiskaudselt, ligipääsetavad, kuid liiga õhukesed ja nende kaudu voolav verevool on dialüüsiks ebapiisav.

Arteri ja veeni ühendamine on olukorra parim lahendus. 4-6 nädala pärast põhjustavad kõrge rõhk ja kõrge arteriaalne verevool veeni seina paksenemist ja selle laienemist (paisumist). Selle tulemusena saab anumat läbi torgata paksude nõeltega. Fistul asub naha all ja on loodud ainult patsiendi enda kudedest. Seetõttu on fistul erinevalt teistest lähenemisviisidest vähem vastuvõtlik infektsioonidele ja tromboosidele. Fistul võib töötada aastaid ja isegi aastakümneid. Uuringud on näidanud, et fistul on praegu parim saadaolev meetod. Uued kirurgilised tehnikad fistuli loomiseks, punktsioonitehnikad ja veresoonte säilitamise tehnikad on muutnud fistuli enamiku patsientide jaoks eelistatud valikuks.

Toimingud enne operatsiooni:

– Pärast veresoonte seisukorra hindamist valitakse sissepääsu loomise koht, patsient peaks olema eelseisvast operatsioonist hästi informeeritud ja üksikasjalikult selgitatud operatsioonijärgse hoolduse reegleid. Patsient peab teadma, et toimiva fistuliga kätt ei tohi kasutada veeni punktsiooniks ega vererõhu jälgimiseks.

Operatsioon viiakse läbi kohaliku, piirkondliku või üldnarkoosis. Patsient peab olema piisavalt hüdreeritud, tingimata üle kuivkaalu, kui hemodialüüs oli eelmisel päeval. Sellel päeval ei saa te antihüpertensiivseid ravimeid välja kirjutada. Enne operatsiooni on võimalik välja kirjutada profülaktilised antibiootikumid.

Fistuli ja proteesi operatsioonijärgne hooldus

Vahetult pärast operatsiooni tuleb operatsioonipiirkonda kontrollida (esialgu iga poole tunni järel):

- liigne verejooks;

- turse;

- jäseme soojus, et tagada rahuldav perifeerne vereringe;

- trilli (vere sumina tunne, kui see voolab läbi fistuli) või müra (stetoskoobiga kuuldav vere vile) olemasolu viitab selgelt verevoolu olemasolule läbi fistuli;

- tromboosi ennetamiseks tuleb hoida vererõhku vastuvõetaval tasemel ja mitte lubada dehüdratsiooni;

— Juurdepääs peaks olema kõrgendatud asendis, et vältida liigset turset ja turset.

Proteesi implanteerimisel ühendab kirurg arteri ja veeni kunstliku veresoone segmendiga. Sarnaselt fistuliga võimaldab protees saada hemodialüüsi jaoks piisava verevoolu. Proteeside puhul tekivad sagedamini stenoosid (veresoone ahenemine), mis põhjustavad tromboosi (verehüüvete teke). Hambaproteesid nakatuvad tõenäolisemalt ja on vähem vastupidavad kui fistul, keskmiselt vähem kui 5 aastat. Protees õmmeldakse alles siis, kui patsiendil ei ole enam fistuli jaoks veresooni.

Kateeter koosneb õõnsatest plasttorudest. Kateeter asub rinnal, kui see sisestatakse keskveeni, või reiel, kui kateeter sisestatakse reieveeni.

Kateetri abil luuakse vaskulaarne juurdepääs pikaajaliseks või lühiajaliseks kasutamiseks. Sügavates tsentraalsetes veenides on tõhusa hemodialüüsi läbiviimiseks piisav verevool. Kateetri materjal (plast) on kehale võõras ja kateeter sisestatakse läbi naha. See loob koha bakterite sisenemiseks. Kateetrites tekivad sageli stenoosid, verehüübed ja infektsioonikolded. Nendel põhjustel asendatakse kateetrid sageli uue kateetriga, mis asetatakse samasse või teise anumasse.

Kateetrid paigaldatakse järgmistel juhtudel:

- Fistuli või proteesi paigaldamine on võimatu

- Kui proteesi siirdamiseks või fistuli küpsemiseks on vaja aega

- Ägeda neerupuudulikkuse korral, kui on lootust neerufunktsiooni kiireks taastumiseks

- Peritoneaalkateetri paigaldamise ootel

- elusdoonorilt siirdamise ootel

Vaatamata enam kui 65 aasta pikkusele veresoonte juurdepääsu püüdlustele on see probleem eduka hemodialüüsi jaoks ülioluline. Ligikaudu 25–50% dialüüsipatsientide vastuvõttudest on seotud juurdepääsuprobleemidega. Medicare'i kontode kohaselt maksab see aastas üle 1 miljardi dollari (2). Halvasti toimiva juurdepääsuga patsiendid ei saa piisavat dialüüsi. Patsiendid muutuvad ureemilisteks, näevad haiged ja väsinud välja. Nad ei saa töötada, treenida ega teha seda, mida nad armastavad, ja nende elukvaliteet langeb. Kui patsient tunneb end haigena, peegeldab see tema perekonda, sõpru ja töötajaid.

Juurdepääsuprobleemid koormavad nii personali kui ka patsiente. Probleemid punktsiooniga (nõela sisestamisega) veresoone või proteesi on stressirohke nii personalile kui ka patsiendile. Ebaõnnestunud punktsioon võib juurdepääsu hävitada, mis on eluohtlik. Sellisel juhul parandatakse või tehakse juurdepääs võimalusel mujale. Juurdepääsuprobleemid põhjustavad haiglaravi, operatsiooni, haigestumust ja võivad põhjustada jäsemete kaotust ja isegi surma. Probleemid juurdepääsuga võtavad personalilt palju aega, segavad planeeritud tööd. Lisaks jäävad patsiendi haiglas viibimise ajal keskuse dialüüsivoodid tühjaks. Kõigil veresoonte juurdepääsu tüüpidel on oma eelised ja puudused. Teadlased otsivad jätkuvalt dialüüsipatsientidele optimaalset veresoonte juurdepääsu.

NKF (National Kidney Foundation, USA) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) ja programm Fistula First jätkavad oma jõupingutusi veresoonte juurdepääsu tulemuste parandamiseks. Põhirõhk on veresoonte hindamisel ja säilitamisel fistulite loomiseks ning võimalusel soovitatakse fistulite varajast paigaldamist.

Selles moodulis räägime teile fistulist, proteesidest, kateetritest ja muudest seadmetest. Iga jaotis sisaldab määratlusi, hindamist ja juurdepääsu jälgimist. Kaaluge KDOQI soovitusi, patsiendi koolitust ja erinevat tüüpi lähenemisviiside tüsistusi. See, kuidas aitate patsienti juurdepääsuga töötamisel, mõjutab otseselt tema elu. Veresoonte juurdepääsu nõuetekohane hooldus parandab oluliselt patsiendi elukvaliteeti ja pakub kogu personalile tõelist professionaalset rahulolu.

Kuidas teha fistulit

Looduslik arteriovenoosne fistul (AVF) luuakse kirurgiliselt, õmmeldes kokku arteri ja veeni. Seda ühendust nimetatakse anastomoosiks ja operatsioonikohta jääb arm. Kulub 1-3 kuud, kuni AVF muutub piisavalt võimsaks, et seda paksude nõeltega läbi torgata. Seetõttu on soovitav luua fistul varakult enne hemodialüüsi algust.

Pärast fistuli valmistamist algab veeni kaudu võimas arteriaalne verevool, mis hakkab fistuli veeni laiendama ja selle seina elastseks muutma. See on fistuli arteriliseerumine, mida me nimetame AVF-i küpsemiseks. Umbes nädala pärast võib patsient alustada harjutusi, mis aitavad fistulil küpseda. See võib olla kummipalli pigistamine või kergete raskuste tõstmine.

Kõige tavalisem natiivse AVF-i tüüp on radiaalse arteri ja peaveeni vaheline anastomoos. Õmblused tehakse küünarvarrel randme ja küünarnuki vahel. See on niinimetatud radiotsefaalne fistul.

Brachiocephalic fistulid luuakse õlale a.brachialise ja v.cephalica õmblemisega. Kui mingil põhjusel ei saa seda anumapaari kasutada, võite võtta muud laevad:

– V. basiilika

— ülevõtmine v. basiilika (süvaveen viiakse naha pinnale lähemale, et oleks lihtsam torgata)

- ühe õlavarreveeni transpositsioon (õlavarrearteriga on tihedalt kaasas kaks õlavarreveeni, mis voolavad aksillaarsesse veeni)

- Perforeeriv veen kubitaalses lohus anastomoosib õlavarrearteriga (perforeeriv veen ühendab sügavaid ja pindmisi veene)

- ulnar arter

- proksimaalne radiaalarter.

Kuigi AVF on parim vaskulaarne juurdepääs, ei saa seda igal patsiendil olla. Kirurg peab olema kindel, et pärast AVF-i rakendamist jääb jäseme verevool piisavaks. Valitud veen peab olema terve, sirge ja piisavalt paks, et seda saaks jämedate nõeltega torgata. Lisaks peab veen olema piisavalt pikk, et võimaldada piisavalt torkekohti. Pärast fistuli paigaldamist peab patsiendi süda suutma suurendada südame väljundit (südant läbiva vere kogust) 10% või rohkem. Uus juurdepääs on südamele lisakoormus, kuna arteriaalne veri naaseb kiiresti läbi fistuli, mitte ei liigu aeglaselt läbi õhukeste veresoonte ja kapillaaride.

Olemas mitu põhjust, miks AVF-i ei saa patsiendile panna:

- Intravenoossete ravimite infusiooni tõttu kahjustatud veenid

- Varasemad arterite ja veenide operatsioonid

- Ateroskleroos: tahvel või vahajas kolesterool blokeerib veresooni

Kehv arterite tervis perifeersete veresoonte haigusest või raskest kaugelearenenud diabeedist

- Ainus töötav arter, mis toob verd kätte

- Veenisisese uimastitarbimise põhjustatud veresoonte kahjustused.

Fistuli loomine

Enne operatsiooni on vaja joonistada veresoonte skeem, et valida AVF-i jaoks parimad. AVF-i rakendamisel märgitakse need anumad nahale. Valitud anumatele tehakse naha sisselõige. Seejärel õmmeldakse anumad kokku.

Olemas neli võimalust arterite ja veenide ühendamiseks AVF-i loomiseks . Igal meetodil on oma plussid ja miinused:

- Anastomoos küljelt küljele (arteri pool veeni). See on esimene tehnika, mida kirurgid hakkasid kasutama. Taco anastomoos põhjustab sageli venoosset hüpertensiooni. Venoosse hüpertensiooni tõttu on käsi mõnevõrra turse. Seetõttu seovad kirurgid mõnikord külgsuunalist anastomoosi tehes ühe või mitu anumat käe poole.

- Paljud kirurgid eelistavad küljelt-otsa anastomoosi (arterist veeni otsani), hoolimata sellest, et sellist operatsiooni on keerulisem teha. See meetod võimaldab teil saada hea verevoolu ja tüsistuste arv on väike.

— Otsast küljele anastomoos (arteri ots veeni küljel) annab veidi vähem verevoolu kui küljelt küljele anastomoos.

Otsast lõpuni anastomoos (arteri otsast veeni lõpuni) põhjustab juurdepääsus väiksema verevoolu.

Pärast naha sisselõike õmblemist fistuli kohale on kuulda trillis või nurrumist. Te peaksite suutma kuulata seda fistuli kohal olevat susisevat müra stetoskoobiga kogu fistuli veeni ulatuses. Müra peaks olema pikk ja madala tooniga. Nii trill kui ka müra aitavad veenduda, et fistul töötab.

Fistuli eelised ja puudused

Eelised: AVF on veresoonte juurdepääsu kuldstandard. Reeglina kestab fistul kauem kui muud lähenemisviisid ja sellel on vähem tüsistusi, sealhulgas infektsiooni. AVF-i loomiseks kasutatakse patsiendi enda veresooni. Võimaluse korral tuleks alati asetada fistul.

Puudused: Fistuli peamine puudus on selle pikk küpsemise periood: 4-6 nädalat või rohkem. Mõned fistulid ei küpse üldse. Probleemi nimetatakse varajaseks või esmaseks puudulikkuseks.

Fistul ei pruugi küpseda järgmistel põhjustel:

— anastomoos on liiga väike ja fistuli verevool on ebapiisav.

- Anastomoosi ja fistuli sissepääsu vahel tekkis stenoos.

- Fistuli veenist hargnevad külgmised veenid vähendavad fistulis olevat vererõhku ja see ei arteriliseeru.

— Kirurgi valitud veresoon fistuli loomiseks on liiga väike (< 2 мм).

Veresoonte operatsioonieelne märgistamine aitab kirurgil valida fistuli loomiseks sobiva veresoone.

Fistuli küpsuse hindamine

Tavaliselt ei usaldata uut tehnikut uue fistuli läbitorkamist. Kuid enne hemodialüüsi peate suutma hinnata fistuli seisundit. Selleks vajate:

— Kontrollige fistulit põletikunähtude suhtes, nagu punetus, eritis või abstsessi moodustumine.

- Vaadake, kuidas kirurgilise sisselõike piirkond paraneb.

- Määrake trilli olemasolu – see peaks olema konstantne nagu nurrumine või vibratsioon, kuid mitte tugev pulsatsioon.

- Tundke veresoone läbimõõtu - see peaks kohe pärast operatsiooni suurenema ja kasv peaks olema märgatav 2 nädala jooksul.

- Kuulake müra – toon peaks olema madal ja helid järgnema üksteise järel ilma katkestusteta.

- Nädala pärast asetage žgutt ja tunnetage fistuli veeni pinget. See näitab, et anum muutub võimsamaks ja paksemaks.

Fistuli esimene programm USA-s

Medicare'i ja Medicaidi teenuste keskused (CMS) alustasid programmi Fistula First (Fistula First) 2003. aastal. CMS-i esimesed sammud olid hemodialüüsipatsientide fistuli kasutamise sageduse suurendamine kuni 40% ja kateetri kasutamise sageduse vähendamine.

Fistula Fest töötab nefroloogide, angiokirurgide, interventsionaalsete nefroloogide, õdede, kiirabiarstide, patsientide ja teiste spetsialistidega. Programmis osalejad töötavad selle nimel, et muuta väljakujunenud praktikat ja veenda kõiki, et fistul on valikuvõimalus neile, kes seda saavad. Käivitage ESRD Network programm ja CMS.

Programm Fistula Fest koosneb 11 juhisest, mida dialüüsikeskused peavad fistulite kasutamise suurendamiseks järgima:

— Veresoonte juurdepääsu rutiinse uurimise kvaliteedi pidev parandamine.

- Õigeaegne suunamine nefroloogi vastuvõtule.

- Varajane suunamine kirurgi juurde eranditult fistuli paigaldamiseks ja õigeaegselt.

- Kirurgi valiku aluseks on parimad tulemused, hea tahe ja suutlikkus tagada fistuli ravi.

— Fistuli paigutamise võimaluste ja fistuli asukoha valiku täielik kirurgiline hindamine.

- Sekundaarne fistul proteesiga patsientidel.

— Võimaluse korral vahetage kateeter AVF-i vastu.

— Personali koolitus fistuli läbitorkamiseks.

— Järelevalve ja juurdepääs piisavas töökorras sisule.

— Teenindajate ja patsientide koolitamine.

— Töötulemuste hindamine.

Teie roll Fistula Festi programmis hõlmab järgmist: viibite dialüüsiruumis ja jälgite juurdepääsu staatust, õppige õigeid fistuli punktsioonitehnikaid ja jätkate veresoonte juurdepääsu koolitust.

Kui fistul ei ole 2-3 nädalat pärast operatsiooni muutunud, tuleb sellest teatada nefroloogile ja kirurgile. Dialüüsipatsienti tuleb näha 4-6 nädalat pärast fistuli paigaldamist. Ekspert Gerald Bethardi sõnul ei küpse fistul sugugi, kui teisel nädalal pärast operatsiooni pole märke juurdepääsu küpsemisest. Kui veen on piisavalt arenenud, võib arst määrata punktsioonide alustamise. Uus fistul torgatakse peente nõeltega (17 gabariit) ja madala voolukiirusega (200-250 ml/min) kehtestatakse üheks nädalaks. See aitab vältida fistuli läbilõikamist nõelaga ja vere imbumist fistuli ümber fistuli läbitorkamisel. Pärast esimest nädalat võib nõela suurust suurendada ja verepumba kiirust suurendada.

Dialüüsi alustamine fistuliga

Käte pesemiseks alati vajalik enne dialüüsi juurdepääsu puudutamist. Puhtad käed ja puhtad kindad takistavad nahal olevate bakterite sattumist nõela kaudu vereringesse. Kindaid tuleks vahetada, kui puudutate nendega oma nägu või juukseid, tooli või muud pinda. Tööohutuse ja töötervishoiu amet (OSHA) nõuab käte pesemist, et kaitsta nii teid kui ka patsienti nakkuse eest. Haiguste tõrje ja ennetamise keskused (CDC) soovitavad hemodialüüsi infektsioonide vältimiseks kasutada kindaid, põlle, kaitseprille ja maski, kuna hemodialüüsi ajal on alati oht verepritsmete tekkeks.

Fistuli uurimine

Igal hemodialüüsi seansil tuleks hinnata fistuli seisukorda, veenduda, et see ei ole probleem ja et see toimib hästi, tagades patsiendile parima võimaliku dialüüsi. Juurdepääsu saamiseks peate teadma, kuidas vaadata, kuulata ja tunda.

Kontrolli andmed:

- Infektsiooni tunnused ja sümptomid: punetus, eritis, mäda, abstsess, nahaplekid, palavik.

- Varastamise sündroom (käe ebapiisav verevool): kahvatu, tsüanootiline küünealus või nahk.

- Stenoos (kitsendus): käe turse, kahvatu nahk, väikesed sinised või punased veenid rinnus käe ja torso ristumiskohas.

- Torkepiirkonnad: eelmistest punktsioonidest tekkinud koorikud, anastomoos, painded, laigud, aneurüsmid (veresoonte puhitus), nende laius, kõrgus ja välimus.

Kuulamisandmed:

- Müra: hinnatakse "viliseva" müra heli ja kõrgust (kõrgem või madalam sagedus võib viidata stenoosile).

- Juurdepääs sügavale asukoha määramisele: asetage stetoskoop juurdepääsu kohale ja kuulake müra. Seejärel liigutage stetoskoopi küljelt küljele, kuni müra kaob. See aitab teil juurdepääsu asukohta täpselt määrata.

- Tunne:

- Nahatemperatuur: nahk tundub puudutamisel liiga kuum (see võib olla infektsioon) või külm (verevarustuse vähenemine).

- Trill: peaks olema tunda ja olema pidev, kuid see ei ole pulsatsioon.

— Veeni läbimõõt: alustage uurimist anastomoosiga pöidla ja nimetissõrmega mõlemal pool fistulit. Tehke kindlaks, kas läbimõõt on kogu fistuli pikkuses sama? Kas on aneurüsme, mis on nende suurus?

— Fistuli läbimõõt peab ületama nõela mõõdikut. Kui sügaval naha all asub juurdepääs? See on oluline nõela sisestamise nurga määramiseks.

- Torkekoha määramine: hoidke anastomoosist 1,5 tolli kaugusel (1 toll = 2,6 cm). Asetage nõelad üksteisest vähemalt 1,5 tolli kaugusele, vältides kõverdumist, lamenemist ja aneurüsme. Torkekohtade pööramisel vältige varasematest torkekohtadest tekkinud koorikuid ja koorikuid.

- Varastamise sündroom: pöörake tähelepanu sellele, kas patsiendi käsi on teise käega võrreldes liiga külm. Kätlemise ajal hinnake, kas motoorne oskus on muutunud.

Verevoolu hindamine

Järgmine samm enne fistuli punktsiooni on verevoolu hindamine. Igal fistulil peab olema tugev verevool arterist veeni. Anastomoosi piirkonnas peaks olema tuntav selge trill, mis tekib südame poolt läbi fistuli vere pumpamisest.

Kontrollige müra stetoskoobiga. Müra peaks olema eristatav, pidev ja iga järgmine heli on seotud eelmisega. Heli muutumine kõrgemaks või summutatuks võib viidata stenoosi olemasolule. Õpetage patsienti kuulama oma fistulit ja teatage kõikidest muutustest õele või nefroloogile. Trilli või heli tugevuse muutus võib tähendada, et verevool läbi fistuli on halvenenud. See võib olla fistuli tromboosi eelkäija. Enne fistuli läbitorkamist teavitage sellest vastutavat õde.

Peaksite olema teadlik fistuli normaalsetest nurinatest igal patsiendil. Rääkige õele trilli ja müra muutustest, et õigeaegselt parandada fistuli läbiva verevoolu rikkumine.

Naha ettevalmistamine

Juurdepääsu käsi tuleb pesta, et vältida nahabakterite sattumist punktsiooni ajal vereringesse. Staphylococcus aureus või lühidalt "staph" on dialüüsipatsientidel tavaline järgmistel põhjustel:

— Patsientidel on suur nakkusoht.

Paljudel inimestel on diabeet.

- Nad lähevad sageli haiglasse, kus leitakse nakkusetekitajad.

— Dialüüsikeskus on elukoht suurele hulgale inimestele.

Kaplowitzi jt uuring näitas, et stafülokokk on dialüüsipatsientide ninas ja nahas väga levinud. Seetõttu on väga oluline õpetada patsiente enne dialüüsitooli istumist puhastama juurdepääsu antibakteriaalse seebi ja veega või määrima alkoholi sisaldava geeliga. Need meetmed vähendavad oluliselt bakterite arvu nahal ja vähendavad patsiendi nakatumise ohtu.

Töötlege patsiendi nahka 70% alkoholi, 10% povidoonjoodi või 70% alkoholiga kloorheksidiinglükonaadi lahusega vastavalt teie reeglitele:

- Alkohol tapab baktereid ainult siis, kui see on märg – hõõruge nahka mõlemalt poolt ringjalt 60 sekundit.

- Povidoonjood (Betadine®) tapab baktereid ainult kuivades – oodake pärast töötlemist 3-5 minutit.

- 70% alkoholiga kloorheksidiinglükonaat (ChloraPrep®) tapab bakterid alles pärast kuivatamist – oodake 30 sekundit.

- Naatriumhüpoklorit (ExSept® Plus) – tootja soovitab oodata 2 minutit enne punktsiooni.

Pöördvärava ülekate

Kasutage fistuli torkamisel alati žgutti, isegi kui veresoone suurus ei näi seda õigustavat. Žgutt võimaldab fistulit paremini näha, hoiab fistulit paigal, laskmata sellel naha alla rulluda ja annab punktsioonile suurema kindlustunde. Pingul nahk aitab kaasa korralikule punktsioonile. Kandke žgutt fistulist võimalikult kaugele (kaenla alla), see võimaldab jaotada survet veenide kaudu ühtlasemalt ja vähendab infiltratsiooni ohtu. Turniketid ei tohiks põhjustada valu, jäsemete tuimust ega sõrmede verevoolu lakkamist. Turniketeid saab kasutada ainult punktsiooniks, mitte dialüüsi ajal.

Nõela sisestamine

Enne nõela sisestamist katsuge, kui sügaval anum naha all asub. Sissepritse nurk sõltub suuresti sügavusest. Mida sügavam on juurdepääs, seda järsem on nõela süstimine, nii et suurem osa sellest on veresoone sees. See hoiab ära infiltratsiooni, kui patsient liigutab jäset hemodialüüsi ajal.

Teie osakonnal peaks olema kirjalik fistuli punktsiooni koolitusprogramm ja järelküsimused, et olla kursis kõigi fistuli kanüülimisega seotud etappidega: õige naha ettevalmistamine, nõela sisestamine, nõela fikseerimine ja ligeerimine. Esmalt töötatakse oskused välja spetsiaalsel käemudelil ja alles siis üritatakse patsienti torgata. Heaks spetsialistiks saamiseks on vaja märkimisväärset kogemust. Uue patsiendi esimese punktsiooni peaks tegema kogenud õde.

Fistuli torkamisel tuleb peaasi meeles pidada, et nõela sisestamise tehnika peab olema väga õrn. Sisenemisnurga valite veresoone sügavuse alusel ja sisestate nõela läbi naha ja kudede, kuni tunnete vastupanu vähenemist. Kontrollige, kas nõelatorus on verd. Langetage sisestusnurk alla ja liigutage nõela ette. Liikumine peaks olema sujuv, ilma torkamise, korjamise ja nõelaga otsimiseta.

Ärge keerake nõela. Kui see on anumas, keerake seda 180 kraadi. Nõela pöörlemine võib:

- Venitage auk, milles nõel asub, ja pärast hepariniseerimist hakkab nõela alt verd lekkima.

- Vigastada anuma sisepinda.

- Viib infiltratsioonini.

Pärast olukorra täielikku hindamist olete lõpuks kindlaks teinud, kuidas anum läheb ja kui sügaval see naha all on. Otsustage eelnevalt, kus te torke teete. Jätke ruumi venoosse nõela punktsiooniks juhuks, kui esimene katse ebaõnnestub või tekib infiltraat. Venoosne nõel asetatakse tavaliselt südamele lähemale.

Olenevalt teie keskuse poliitikast ja sellest, kui lihtne või keeruline on fistuli koputamine, saate teha "märja kraani" või "kuiva kraani". Märg punktsioon tehakse soolalahusega täidetud süstlaga. See võib olla kasulik, kui punktsioon on raske või kui patsient hüübib väga kiiresti. Kuiv punktsioon tehakse ilma süstlata. Enne punktsiooni ravige süstekohti vastavalt oma reeglitele. Märkus. Kui te ei saa fistulit edukalt läbistada, paluge kellelgi teisel seda teha. Enamik patsiente oskab osutada sellele, kes teeb kõige edukama punktsiooni.

Nõelte antegraadne ja retrograadne suund

Venoosne nõel asub alati antegraadselt (verevoolu suunas). See hoiab ära turbulentsi vere tagasipöördumisel kehavälisest ringlusest (21,23). See on väga oluline ka seetõttu, et nõela “allavoolu” asend takistab vere retsirkulatsiooni, st värskelt puhastatud verd ei suunata tagasi dialüüsiseadmesse.

Teist nõela nimetatakse "arteriaalseks", kuna see asub anastomoosile lähemal ja tõmbab arteriaalset verd. Seda nõela saab asetada nii antegraadselt kui ka retrograadselt verevoolu suuna suhtes (23). Pole vahet, millised on teie keskuses punktsioonireeglid, alati peaksid nõelte otsad olema anastomoosist 1–1,5 tolli kaugusel ja vähemalt 1,5–2 cm kaugusel. Need reeglid takistavad retsirkulatsiooni ja vähendavad dialüüsi piisavust.

Köisredeli tehnika (torkekohtade pööramine)

Iga kord, kui nõel läbistab veeni ja teeb sellesse augu. Pärast nõela eemaldamist tekib punktsioonikohas verehüüve, mis sulgeb selle augu. Kui patsient tuleb järgmisele HD-le, näete koorikut ja valite punktsiooni jaoks teise koha, kuni vana koht paraneb. See on nn torkekohtade pööramine ehk köisredeli tehnika. Joonistame ringidega köisredeli. Esimesel päeval torgime nõelad kaheks erinevaks ringiks. Seejärel valite igal hemodialüüsil kaks uut ringi, kuni jõuate trepi lõppu. Siis alustad kõike otsast peale.

Torkekohtade pööramine hoiab ära aneurüsmide (nõrkade vaskulaarseinaga piirkonnad, mis on punnis) tekkimist. Tundub lihtsam ja kiirem asetada nõelad samadesse kohtadesse, kuid aja jooksul põhjustab see veresoonte seina nõrkust. Kui kasutate punktsiooniks kogu fistuli ruumi, väheneb aneurüsmi tekke oht. Juhtub, et patsient palus aneurüsmi torgata, kuna see on tema jaoks vähem valus. Selgitage talle, et aneurüsm võib lõhkeda, kuna selle kohal olev nahk on õhenenud. Sellega võib kaasneda märkimisväärne verekaotus ja juurdepääsu taastamiseks on vaja kirurgilist sekkumist.

Nööpaugu tehnika (alaline asend)

Nööpaugu tehnikat on Euroopas ja Jaapanis kasutatud üle 25 aasta ning see on kõige populaarsemaks saanud USA-s. Seda meetodit kasutati esmakordselt fistuli puhul, millel ei olnud piisavalt ruumi punktsiooniks. Dr Z. Twardowski, kes pakkus välja selle punktsioonimeetodi, märkas, et esineb vähem infektsioone, vähem ebaõnnestunud punktsioone, hematoome, verevalumeid ja infiltraate. Nii arteriaalsed kui ka venoossed nõelad sisestatakse antegraadselt, et saavutada pärast nõelte eemaldamist hea hemostaas.

Enne punktsiooni on vaja eemaldada eelmisest punktsioonist tekkinud koorikud. Kõigepealt tuleb koorikut niisutada, et see ei pudeneks väikesteks puruks.

Vana kooriku eemaldamiseks toimige järgmiselt.

Niisutage marlilappi soolalahusega või kandke sellele alkoholipõhist geeli. Järgmisena kasutage steriilseid pintsette.

- Andke patsiendile alkoholiga salvrätikud ja paluge tal need salvrätikud torkekohtadele 1 tund enne dialüüsikeskusesse saabumist määrida.

Pärast koorikute eemaldamist ravige torkekohti vastavalt oma protokollile. Kui torkekohad on valmis, sisestage teravad nõelad sama nurga all samasse kahte auku. 3-4 nädala pärast moodustub koorikuga punktsioonitunnel, mis sarnaneb kõrvarõngaaugule. Selle aja jooksul peaks punktsiooni tegema sama isik, et nõelad oleksid sama nurga all. See inimene võib ise olla patsient. Kui armitunnel on tekkinud, tuleb kasutada nüri nõelu (joonis 8), et vältida armitunneli läbilõikamist. Need lõikehaavad võivad põhjustada dialüüsi ajal nõela alt verd välja imbumist.

Nõelte fikseerimine pärast punktsiooni

Pärast nõelte sisestamist tuleb need kindlalt fikseerida. Selleks saab kasutada liblikapaela tehnikat. Asetage õrnalt nõela alla 1 tolli (2,6 cm) laiune ja 6 tolli või pikem teibitükk. Seejärel kinnita teip risti üle nõela. Seejärel asetage nõela peale 2x2 (tõenäoliselt tolline) marlilapp ja kinnitage see teise 6-tollise teibiga. Teie kohustus on kindlustada nõelte asend liikumise ja juurdepääsu eest. Hemodialüüsi ajal jälgige nõelu.

Patsiendi torkehirmu ületamine

Üldpopulatsioonis on vähemalt ühel inimesel 10-st füüsiline hirm nõelte, vere või sarnase foobia ees. Selliste foobiatega inimestel on tahtmatu vasovagaalne refleks nõeltele, vere nägemisele, operatsioonile:

- Pulss kiireneb ja vererõhk tõuseb.

«Siis pulss aeglustub, vererõhk langeb, eralduvad stressihormoonid, pulss võib muutuda.

- Patsient muutub kahvatuks, märjaks, tekib iiveldus, pearinglus ja võib tekkida teadvusekaotus.

Juhtub, et selliste hirmude tõttu valib patsient peritoneaaldialüüsi, kus nõelu ei kasutata. Kuid tuleb päev, mil on vaja patsient hemodialüüsile üle viia. Patsient peab olema teadlik võimalikust kiirest vasovagaalsest reaktsioonist. Mõned asjad, mis võivad selles olukorras aidata, on järgmised:

- Asetage tool horisontaalselt nii, et verevool pähe säiliks ja patsient ei kaotaks teadvust.

- Patsiendi arsti loal paluge patsiendil mittefistulaarse jäseme lihaseid 10-20 sekundit pingutada, lihaseid lõdvestada ja seejärel uuesti pingutada, kuni nõelad on sisestatud. See tõstab ajutiselt vererõhku ja hoiab ära vasovagaalse reaktsiooni.

- Püüdke vähendada nõela sisestamisel tekkivat valu, kasutades järgmises lõigus kirjeldatud meetodeid. Valu on foobia osaline põhjus.

- Õpetage patsiente ise nõelu sisestama. See tõmbab patsientide tähelepanu valult kõrvale ja asendab selle osaluse kontrollimisega.

Vähendage nõelte sisestamise valu s

Piisava verevoolu tagamiseks on dialüüsi nõelad üsna paksud. Seetõttu võib nõelte sisestamine olla valulik. Meie eesmärk on tagada, et fistulinõelte sisestamine oleks võimalikult valutu ja fistuli minimaalse traumaga. Kolmepunkti meetod aitab vähendada punktsiooni valu ja tagab eduka kanüülimise. Kõigepealt pange fistuli veeni stabiliseerimiseks žgutt. Veeni liikumise vähendamiseks asetage nõelata käe pöial ja nimetissõrm veeni küljele vahetult torkekoha kohale. Seejärel pingutage nahka pöidla ja nimetissõrmega ja pingutage seda.

Veninud nahka on nõelaga kergem läbida ja see on vähem valus. Nahale vajutamine blokeerib valuimpulsside edastamise ajju kuni 20 sekundiks, mis annab töötajatele piisavalt aega nõela sisestamiseks.

Patsiendid, kes ise punktsiooni teevad, teatavad, et protseduur on vähem valus, kui seda teeb keegi teine. Patsiendid, kes torgavad ennast, mängivad olulist rolli oma heaolu säilitamisel. Need aitavad kaasa ka juurdepääsu paremale säilitamisele. See on tingitud asjaolust, et sellised patsiendid tunnevad juurdepääsu nii väljast kui ka seest. Neil on lihtsam infiltratsiooni vältida. Foobiaga patsientide abistamiseks on veel üks viis. See on nööpaugu meetodil tehtud fistuli punktsioon, mis vähendab oluliselt valu.

Valutunde vähendamiseks punktsiooni ajal on ka teisi manöövreid: hingamine, esilekutsutud kujutis ja muusika kuulamine. Tähelepanu kõrvalejuhtimine võib toimida üsna tõhusalt. Paluge töötajatel nõelte sisestamise ajal patsiendiga rääkida. Patsiendile võidakse pakkuda lokaalanesteetikumi kasutamist (naha "külmutamiseks" mõeldud ravimid). Võite teha lidokaiini, etüülkloriidi pihusti, paiksete kreemide või geelide intradermaalset manustamist. KDOQI (Clinical Practice Recommendations for Vascular Access) soovitab patsientidel, kes on võimelised fistulit torgama ja kelle fistulit on lihtne torgata, suunata isepunktsioonile, eelistatavalt nööpaugu tehnikaga.

Lidokaiini süstimine

Lidokaiini intradermaalset süstimist kasutatakse kudede lokaalanesteesiaks.

Esiteks valmistatakse ette punktsioonikohad. Kasutage iga koha jaoks eraldi 1 ml süstalt või tuberkuliinisüstalt. Süst tehakse vahetult naha alla, kuid fistuli või proteesi kohale. Ärge kunagi süstige lidokaiini fistuli veeni, et vältida ravimi sattumist vereringesse. Pärast süstimist moodustab lidokaiin naha alla turse või villi. Kuna lidokaiin võib põhjustada põletustunnet, kasutatakse seda ainult väga väikestes kogustes. Ravim võib süstekohast tagasi lekkida või süstekohas võib tekkida kerge verejooks. Ravimi või vere lekke kõrvaldamiseks ja torkekoha kuivatamiseks tuleb kasutada steriilseid marli salvrätikuid.

— Märkus. Kuna lidokaiini manustatakse nõelte kaudu, ei pruugi selle kasutamine nõelafoobiaga patsientidel olla efektiivne.

- Lidokaiin on vasokonstriktor (vasokonstriktorravim) ja võib põhjustada fistuli veeni läbimõõdu vähenemist ja viia veresoont veidi sügavamale naha alla. See muudab punktsiooni raskemaks. Ja need patsiendid, kelle fistul asub naha all väga lähedal, tunnevad lidokaiinita punktsiooni ajal vähem valu. Patsient saab võrrelda ühe nõela sisestamise tunnet lidokaiiniga ja teise ilma lidokaiinita. Vastavalt oma dialüüsikeskuse poliitikale lubage patsiendil valida, mis on tema jaoks parim.

Kloroetüülpihustus

Kloroetüülpihustit saab kasutada naha tuimestamiseks. Ravim põhjustab külmatunnet. Sprei ei külmuta nahaaluseid kudesid, mistõttu sügaval nahaaluse fistuliga patsientidel ei kao tunne, kuidas nõel läbib kudesid ja ei teki ka anesteesia toimet. Kloroetüülpihustus on mittesteriilne. Patsient peseb esmalt torkekoha, seejärel rakendatakse pihustit ning seejärel valmistavad töötajad torkekoha ette nõelte sisestamiseks.

Kohalikud anesteetikumid

Patsiendid võivad kasutada lokaalanesteetikume (nahka ja kudesid tuimastavad geelid või kreemid). Neid ravimeid tuleks kodus nahale kanda ja seejärel vähemalt üks tund enne hemodialüüsi alustamist plastsidemesse mähkida. Kohalike anesteetikumide toime sõltub ravimi kokkupuute ajast nahaga, kuid ei sõltu kasutatava ravimi kogusest. Nahapinna 3 mm anesteesia tagamiseks kandke kreemi 60 minutit enne hemodialüüsi. Kui soovitakse sügavamat anesteesiat, nt 5 mm, paluge patsiendil kreemi kanda 120 minutit enne hemodialüüsi (30). Välispidiseks kasutamiseks mõeldud lokaalanesteetikumid on järgmised ravimid:

- retsepti alusel väljastatav EMLA™ kreem (2,5% lidokaiini/2,5% prilokaiini)

- Käsimüügis Less-n-pain™ (4% lidokaiini)

- Käsimüügis L.M.X.® (4% lidokaiini)

- Käsimüügis olev Topicaine® (4% või 5% lidokaiini)

Dialüüsikeskusesse jõudes eemaldab patsient plastsideme ja loputab kreemi maha. Tuletage patsiendile meelde, et pärast kreemi pealekandmist pesta käsi ja mitte puudutada kätega silmi, vastasel juhul võib silma limaskest kahjustada saada. Nagu lidokaiini süstid, võivad kreemid põhjustada fistuli vasokonstriktsiooni.

Fistuli hooldus pärast hemodialüüsi

Pärast hemodialüüsi eemaldage teibid ja eemaldage nõelad vastavalt oma keskuse protokollile. Enne torkekohale vajutamist veenduge, et nõel on täielikult eemaldatud. Kui vajutate liiga vara, võib nõel juurdepääsust läbi lõigata. Järgige reegleid torkekohale surve avaldamiseks. Eesmärk on peatada verejooks, kuid mitte kahjustada juurdepääsu või peatada verejooks, kuid mitte põhjustada juurdepääsu tromboosi.

Õpetage patsiendile, kuidas pärast hemodialüüsi torkekohti hoida.

Näpunäiteid fistuli kestuse pikendamiseks

— Kasutage igal hemodialüüsil nööpaugu meetodit või torkekohtade pööramist. Ärge torgake fistulit samasse kohta. See võib põhjustada aneurüsmi.

- veenda patsienti, et ta ei lubaks fistulit kasutada intravenoosseks süstimiseks, vereproovide võtmiseks ja vererõhu mõõtmiseks. “Save the Vien” kaarti peab patsient kaasas kandma. Kui teil on vaja uuringuks verd võtta, tuleb see esitada meditsiinitöötajatele.

- Pidage täpset arvestust iga hemodialüüsi seansi kohta. Kui märkate fistuliga probleeme, rääkige sellest oma õele või arstile.

Fistuli tüsistused

Patsiendi jaoks võivad juurdepääsuprobleemid põhjustada juurdepääsufunktsiooni halvenemist, ebapiisavat hemodialüüsi, haiglaravi ja isegi enneaegset surma. Juurdepääsu kaotamisel tuleb luua uus juurdepääs. See tähendab kirurgilise operatsiooni läbiviimist ja taastumisperioodi pärast operatsiooni. Patsiendi harjumuspärane elu on häiritud ja elukvaliteet langeb. Inimese kehal on ainult umbes 10 kohta, mis sobivad veresoonte juurdepääsu loomiseks. Iga järgneva kirurgilise sekkumisega on tulevane valik piiratud. Igal aastal sureb mitu patsienti, sest juurdepääsu loomiseks pole enam kohti.

Juurdepääsuprobleemid mõjutavad personali tööd. Meie tööviis on oluliselt muutunud. Juurdepääsude käsitlemine võtab olulise osa personali tööajast.

Peate olema teadlik levinuimatest vereringe juurdepääsuprobleemidest, nende ravist ning juurdepääsust ja patsiendi elukvaliteedi säilitamisest. Teades, kuidas juurdepääsuprobleeme vältida, aitate patsiendil hoida juurdepääsu kauem heas seisukorras.

Infektsioon

Ärge kunagi torgake fistulit, kui sellel on infektsiooni tunnused. Pindmiselt nakatunud fistul võib põhjustada infektsiooni levikut vereringesse. See põhjustab sepsist, veremürgitust ja see on hemodialüüsipatsientide üks peamisi surmapõhjuseid. Kui ilmnevad infektsiooninähud, kutsuge kohe õde, kes saab kutsuda nefroloogi. Arst määrab torkevõimaluse, fistuli jälgimise ja antibiootikumide väljakirjutamise.

Diaismiga seotud tüsistused.Liini katkestamine

Verejooks (tõsine verekaotus) võib tekkida siis, kui nõel välja hüppab, vereliin katkeb või fistul rebeneb. Ärge laske nõelal anumast väljuda. Selleks kinnitage see kindlalt kleeplindiga, nagu me eespool kirjutasime. Kinnitage veatult verejooned ning määrake monitoril vere- ja veenirõhu piirid, et saaksite koheselt tuvastada, mis viga on.

Õhu-/vahudetektor ning vere- ja veenirõhumõõturid aitavad vältida verekaotust, kui need töötavad korralikult. Kuid mõnikord võib nõela nihkumine hemodialüüsi ajal põhjustada verekaotust. Veelgi enam, vere lekkimine ei ole piisav venoosse rõhu langemiseks ja alarmi toimimiseks. Ja te ei pruugi verejooksu märgata, kui patsiendi käsi on kaetud tekiga.

Kui verekaotus tuleb vereliinidest, kinnitage vastavatele kohtadele klambrid. Kui nõel hüppab välja, vajutage torkekohta alla. Märkimisväärne verekaotus võib vajada hapnikku ja mahu laiendajaid. Vajadusel tegutsege koheselt (nt helistage hädaabinumbril) vastavalt oma reeglitele.

Õhuemboolia

Patsiendi vereringesse sisenev õhk võib verevoolu peatada, täpselt nagu tõeline tromb. Kui vereringesse on sattunud palju õhku, hakkab süda vedela vere asemel vahtu pumpama. Südame töövõime langeb, mõnikord kuni seiskumiseni. Kopsudes tekkiv verevaht põhjustab hingamishäireid. Verevaht aju veresoontes võib põhjustada insuldi. Sõltuvalt sellest, kuhu õhk läks, sõltub õhuemboolia kliiniline pilt: patsient võib olla väga erutatud, hingamine raskendatud, tsüanoos, nägemishäired, vererõhk võib alaneda, ilmneda segasus, halvatus või teadvusekaotus.

Kaasaegsed dialüüsimasinad ei võimalda monitori häireseisundit sunniviisiliselt alistada (override). Kui teie keskuses on vanemad seadmed, peaksite alati veenduma, et õhu/vahuandur on sisse lülitatud ja töötab korralikult kogu hemodialüüsi aja ja väljalülitatud vere tagasivoolu ajal. Kui õhu-/vahuandur on rakendunud, vaadake veenitorust õhumulle. Kui ei, siis saate lubada alistamise (häire ületamise). Vajadusel kinnitage kõik ühendused krohviga, pingutage hoolikalt Luer-Lok ühendused, et välistada lahtiühendamise võimalus. Kinnitage kõik süstimisavad, et vältida mikroõhumullide sattumist vereringesse pärast IV süsti või vereproovi võtmist.

Patsienti tuleks õpetada jälgima oma vereliine, et olla kindel, et õhku ei ole vereliini sattunud. Õhu-/vahudetektorist (veenilõksu all) patsiendini viiva vereliinis ei tohiks olla õhku. Kui õhk siseneb arteriaalsesse torusse enne dialüsaatorit, jääb see arteriaalsesse lõksu, mis asub enne dialüsaatori sisselaskeava. Õhu/vahuandur peaks verepumba peatama, kui veenilõksus on õhku. Kui kahtlustate, et sellest hoolimata on veenisüsteemi sattunud märkimisväärne kogus õhku, asetage patsient vasakule küljele ja kutsuge õde. Vasakpoolne asend vähendab õhu sisenemise tõenäosust ajju ja kopsuarterisse.

Näpunäiteid verekaotuse vältimiseks hemodiaasi ajal:

— Ärge kunagi laske patsiendil katta nõelu ja nendega ühendatud nööre teki või linaga. Peaksite alati nägema juurdepääsu.

- Enne ravi alustamist veenduge, et kogu kehavälise ahela ühendused on töökindlad. Kinnitage nõelad plaastriga, et need välja ei tuleks.

- Verejooned ei tohi põrandat puudutada. Neile saab peale astuda või tõmmata.

— Enne hemodialüüsi alustamist veenduge, et õhu-/vahudetektor, arteriaalse ja venoosse rõhu mõõturid on töökorras ja hemodialüüsi alguses sisse lülitatud.

Infiltratsioon/hematoom

Infiltratsioon tekib siis, kui nõel tungib läbi veeni, väljudes veresoone teiselt küljelt või teeb rebenemise, mis võimaldab verel ümbritsevatesse kudedesse voolata.

Infiltratsioon on fistuli punktsiooni kõige sagedasem komplikatsioon. See tüsistus muutub harvemaks, kui töötajad saavad kogemusi juurdepääsutorketega.

Sissetungimine kahjustab juurdepääsu ja võib põhjustada ebapiisava juurdepääsu. Patsiendil põhjustab infiltratsioon valu, põletustunnet, tekib vajadus täiendava punktsiooni järele, patsient kaotab usalduse personali vastu. Veri, mis on sattunud veresoone ümbritsevatesse kudedesse, põhjustab selles piirkonnas turset, paksenemist ja mõnikord ka punetust. Infiltraat venoosse nõela piirkonnas tõstab venoosse rõhu üle seatud piiri, aktiveerib häire ja peatab verepumba. Infiltratsioon arteriaalse nõela piirkonnas, vastupidi, muudab arteriaalse rõhu (see tähendab rõhku verepumba ees) veelgi madalamaks.

Infiltratsioonide vältimiseks järgige hoolikalt oma keskuse nõela sisestamise tehnikat ja:

- Töötage rahulikult.

- Ära ehmata.

- Arendage vastupanu kadumise tunnet, kui nõel siseneb veresoone.

- Viige nõel aeglaselt rummuni, kuni tunnete takistuse muutust ja kuni näete nõelatorus pulseerivat verd.

- Ärge keerake nõelu.

- Pärast nõela sisestamist loputage seda soolalahusega, et veenduda, et nõel on õiges asendis (pole valu, paistetus, puudub vastupanu soolalahusega loputamisele).

- Kasutage märgtorketehnikat.

Infiltraadi tekitanud nõela saab eemaldada, kui hepariini pole veel süstitud. Kui hemodialüüs lõpeb, paluge patsiendil torkekohale survet avaldada. Kui infiltratsioon toimub pärast hepariini manustamist, võib õde teil käskida nõela paigale jätta. Seejärel peate tegema täiendava punktsiooni väljaspool infiltratsioonitsooni, tavaliselt kõrgemal. Kui tekib hematoom, andke patsiendile jääkott. Jää ja naha vahelise barjäärina saab kasutada pehmet lappi. Hemodialüüsi ajal aitab see turset vähendada. Jääkotti tuleks hoida 20 minutit, seejärel 20 minutit eemaldada, seejärel uuesti jääle panna jne.

Lõpuks ei arvestata fistuli hooldamise aega hemodialüüsi ajaks. See on hemodialüüsi aja raiskamine. Vastasel juhul ei ole hemodialüüs piisav ja patsient ei saa hemodialüüsi ettenähtud annust. Hemodialüüsi ajale tuleks lisada juurdepääsuhoolduse aeg.

Verejooks hemodialüüsi ajal

Verejooks hemodialüüsi ajal võib olla väike probleem (veri veritsus nõela alt) või ähvardav (kui nõel hüppab välja verepumba töötamise ajal). Sage isegi väike verekaotus hemodialüüsi ajal aitab kaasa dialüüsianeemia tekkele ja punaste vereliblede arvu vähenemisele.

Ärge keerake dialüüsinõelu. Sellised toimingud viivad nõela tehtud augu venitamiseni ja nõela alt hakkab verd välja imbuma. (Kui leke on alanud, asetage torkekohale steriilne linik.) Et vältida arteriaalse nõela väänamist, kasutage ainult "külggaasiga" arteriaalseid nõelu.

Rikkalik verejooks tähendab veresoone rebenemist. Kontrollimatu verejooks on ähvardav olukord. Helistage kohe õele või arstile.

ringlussevõtt

Retsirkulatsioon tekib siis, kui puhastatud venoosne veri seguneb osaliselt arteriaalsesse nõela siseneva verega. See segamine tähendab, et juba puhastatud veri läheb edasiseks puhastamiseks tagasi dialüsaatorisse, samas kui ülejäänud veri ei ole piisavalt puhastatud. Seega muudab retsirkulatsioon hemodialüüsi vähem tõhusaks. Aja jooksul põhjustab halb dialüüs ureemia sümptomeid. Retsirkulatsioon toimub järgmistel juhtudel:

- verevool läbi fistuli on madalam kui dialüsaatoris (< 300-500 мл/мин).

— Nõelad on üksteisele liiga lähedal.

- vereliinide taasühendamine.

— Esineb fistuli stenoos.

Rasketel retsirkulatsiooni juhtudel puhastatakse sama veri dialüsaatoris, mistõttu muutub see hapniku täieliku kadumise tõttu tumedaks (musta vere sündroom). Sagedamini ei põhjusta retsirkulatsioon mingeid kiireid sümptomeid. Retsirkulatsiooni olemasolu tuleks kontrollida, kui tuvastatakse URR või Kt/V langus: verevoolu kiirust tuleb vähendada kõrge venoosse rõhu tõttu või personalil on stenoosi kahtlus.

Torke nõelad peavad olema õigesti paigutatud, et vältida ringlust. Selleks on vaja järgmisi samme.

- Palpeerige juurdepääsu, et täpselt teada saada verevoolu suunda.

- Veenduge, et nõelaotsad oleksid üksteisest vähemalt 1,5 tolli kaugusel.

Hilised komplikatsioonid. Varastamise sündroom

Varastamise sündroom koosneb mitmest hüpoksiast (kudede ebapiisav varustamine hapnikuga) põhjustatud sümptomitest. See sündroom tekib siis, kui tsirkulatsioonijuurdepääs tõmbab käest liiga palju verd, suunates selle üle juurdepääsu. Patsiendid kurdavad valu, mis ulatub kergest kuni tugevani. Enamikul patsientidel taandub valu aja jooksul, kui tekivad täiendavad veresooned, nn kollateraalne tsirkulatsioon. Angiokirurgid hoiatavad, et diabeetikuid ja perifeersete veresoonte haigusi põdejaid tuleb väga hoolikalt jälgida. Nende sümptomid võivad olla väga tõsised ja nõuavad sageli sekkumist.

"Varguse" sümptomite tuvastamiseks on vaja uurida juurdepääsu ja küsitleda patsienti:

- Valu juurdepääsuga jäsemes.

- Juurdepääsuga jäseme kipitus või pigistamine.

- Külmustunne ligipääsetavas jäsemes.

- Käe motoorsete oskuste muutus.

- Küünte voodid muutuvad siniseks.

- Nekrootilised (surnud, mustad) laigud nahal.

- Juurdepääsuga jäseme tundlikkuse kaotus.

Rääkige oma õele või arstile, kui kahtlustate, et teil on varastamise sündroom. Võimalik, et peate helistama angiokirurgile. Hemodialüüsi ajal proovige hoida patsiendi jäseme soojas. Võite kasutada labakindaid, salli, sooje sokke. Mõnikord võib patsiendi käe asendi muutmine suurendada verevoolu käes.

Henriksson ja Bergqvist leidsid, et 5% arteriovenoossetest fistulitest põhjustavad varastamise sündroomi). Selgus, et varastamise sündroomi saab ravida, vähendades verevoolu läbi fistuli, laiendades veresooni või ligeerides mõned veresooned kirurgiliselt.

Peate teadma, et varastamise sündroomi on võimalik ravida, nii et niipea, kui märkate selle sündroomi sümptomeid, rääkige sellest kohe oma õele. Kirurg peaks fistuli kontrollima võimalikult varakult.

Aneurüsm

Fistuli punktsioon samas kohas mõne aja pärast viib aneurüsmi moodustumiseni. Malli punktsioon põhjustab fistuli lihasseina nõrkust, väljaulatuvate osade moodustumist ja fistuli paisutatud välimust. Aja jooksul suureneb verevool algselt normaalses fistulis jätkuvalt ja fistuli veen laieneb. Aneurüsmid moodustuvad sageli vereringest "ülesvoolu", venoosse stenoosi suhtes tagasiulatuvalt, eriti korduvate punktsioonide kohtades. Need kohad on ühe pilguga hõlpsasti tuvastatavad. Jälgige aneurüsmi suurenemist ja märkige üles kõik sellega seotud nahamuutused.

Aneurüsmide tekke vältimiseks kasutage torkekohtade pööramise meetodit või punktsiooni nööpaugu meetodil. Ärge sisestage nõelu aneurüsmi. Aneurüsmid vähendavad oluliselt punktsioonikohtade kättesaadavust. Kui nahal ilmnevad eelseisva rebenemise tunnused, nagu hõrenemine, haavandid või verejooks, on vajalik operatsioon.

Stenoos

Stenoos on veresoone ahenemine, mis aeglustab verevoolu läbi juurdepääsu.

Kõige sagedamini esineb stenoosi kolmes piirkonnas:

— lisajõgi- kõige levinum stenoosi tüüp arteri ja veeni anastomoosis. Seda nimetatakse sageli juxta-anastomootiliseks stenoosiks (JAS). See moodustub veenis kohe pärast anastomoosi. JAS ei lase fistulil küpseda, sest see ei lase fistulisse piisavalt verd voolata. JAS tekib venitamise, väände või muu fistuli paigaldamise ajal tekkinud trauma tõttu. Palpatsioonil määratletakse JAS kui lamenemist vahetult anastomoosi taga.

— väljavool- stenoos võib paikneda kõikjal piki väljavoolu veeni. Näiteks kohas, kus patsiendile varem veen torgati. Stenoosijärgne veen on väikese läbimõõduga, mis muudab punktsiooni raskeks ja suurendab infiltratsiooni tõenäosust.

— tsentraalne veen Keskveenide stenoos tekib käte suurtes veenides, sageli õla piirkonnas. Stenoosi kahtluse korral tuleb uurida kogu venoosset süsteemi anastomoosist südameni. See on ainus viis tsentraalse stenoosi tuvastamiseks. Need stenoosid tulenevad enamasti varasemast tsentraalse veeni kateteriseerimisest.

Igaüks, kes patsienti hooldab, peaks teadma järgmist: sümptomid:

— Müra muutub kõrgemaks või madalamaks.

- Pulss on kõva, mõnikord meenutab vesihaamrit.

- Müra lakkab olemast pidev: iga heli muutub justkui eraldiseisvaks

- Trill on vähenenud.

- Probleemid algavad fistuli punktsioonist.

- Jäse muutub paiste.

- Hemodialüüsi ajal kõrge venoosne rõhk, mis põhjustab verevoolu vähenemist.

— Taaskasutus.

- Kehavälise ringi tromboos hemodialüüsi ajal.

- Veritsusaja pikenemine pärast nõelte eemaldamist.

- "Musta vere sündroom"

— Kt/V ja URR vähenemine.

— võimetus saavutada etteantud verevoolu kiirust.

Stenoosi põhjustab veresoone sisepinna kahjustus ja armi teke, mis põhjustab vere liikumise turbulentsi. See omakorda toob kaasa kas lihasrakkude vohamise või aneurüsmi tekke. Stenoosid on ravitavad.

Arteriaalse või venoosse stenoosi tuvastamiseks süstitakse anumatesse kontrastainet. Nii on röntgenpildil võimalik saada pilt ahenemisest (fistulograafia, venograafia). Stenoosi saab tuvastada ka värvilise Doppleri ultraheli abil. Ultraheli on mitteinvasiivne meetod veresoonte ja verevoolu uurimiseks. Need meetodid võimaldavad arstil määrata stenoosi asukoha.

- Teatud tüüpi stenoosi saab kõrvaldada angioplastikaga, mis on ambulatoorne protseduur. Arst sisestab anumasse kateetri, mille otsas on täispuhutav balloon. Kui õhupall on soovitud kohta viinud, täidetakse balloon täis ja veresoone luumen laieneb. Muudel juhtudel võib osutuda vajalikuks juurdepääsu muutmine ja selle kirurgiline korrigeerimine.

Tromboos

Tromboosi (trombi või trombi moodustumine) esineb igat tüüpi veresoonte juurdepääsu korral, kuid fistulitel on 6 korda väiksem tromboosi tõenäosus kui proteesidel. Veres on palju komponente, mis peatavad haavast verejooksu, moodustades verehüübe. Need komponendid koosnevad valkudest (plasma koagulandid) ja trombotsüütidest (trombotsüüdid) – õhukestest vererakkudest, mis kipuvad kokku kleepuma ja kahjustatud veresooni tihendama.

Trombotsüüdid kleepuvad kokku ainult siis, kui need on aktiveeritud kahjustatud veresoone seina või veresoone turbulentse verevoolu tõttu. Aktiveeritud trombotsüüdid ja kahjustatud kuded annavad signaali hüübimisvalkudest fibriinivõrgustiku moodustamiseks. Sellesse võrku sisenevad ka trombotsüüdid ja erütrotsüüdid. Tromb muutub kõvemaks ja suureneb.

Tromb võib hakata moodustuma mis tahes kujul ja mis tahes kohas, kus verevool on madal hüpotensiooni, dehüdratsiooni või juurdepääsule avaldatava liigse surve tõttu. Sellistel asjaoludel jääb veri kahjustatud pindadele seisma, näiteks torkekohas. Kui fistulis on stenoos, võib vere turbulents selles piirkonnas olla piisav trombotsüütide aktiveerimiseks ja veresoone seina külge kinnitumiseks.

Varajane tromboos on kõige sagedamini seotud kirurgiliste probleemide või veresoonte torsiooniga. Tromboos tekib ka stenoosi, dialüüsi ajal tekkiva hüpotensiooni, südameseiskuse või veresoonte kokkusurumise tõttu vähenenud verevoolu tõttu. Vaskulaarne kokkusurumine võib tekkida pärast operatsiooni, kui veri lekib kudedesse, moodustades hematoomi. Hematoom võib tekkida punktsiooni infiltratsiooni tagajärjel või kui fistulit kasutatakse liiga vara pärast operatsiooni, et vereringesse pääseda. Fistuli pikaajaline surumine surve all pärast punktsiooni võib samuti põhjustada tromboosi. Ärge vajutage torkekohta rohkem kui 20 minutit. Kui verejooks kestab kauem kui 20 minutit, peab õde kontrollima manustatud hepariini annust ja uurima juurdepääsu võimaliku stenoosi või muude probleemide suhtes. Hiline tromboos võib tekkida ka töötavates fistulites. Need on põhjustatud turbulentsist stenoosi piirkonnas. Ravimata tromboos võib fistuli hävitada. Sekkuva radioloogi dr Perry Arnoldi sõnul saab tromboosiga fistulit päästa kuni 14 päeva pärast tromboosi.

Tromboos tekib kõige sagedamini stenoosi või vähese verevoolu tõttu. Eelseisva tromboosi märgid:

— Trillide ja mürataseme vähendamine.

— Halb verevool läbipääsu kaudu.

- suutmatus saavutada head verevoolu.

- Fistulise käe äkiline turse patsiendil, kellel on anamneesis stenoos ja verevooluprobleemid.

- Ebanormaalselt kõrge venoosne rõhk hemodialüüsi ajal.

— Kõrge ringlussevõtu tase. Enne nefroloogi kutsumist kontrollige alati nõelte asendit (nende asend võib põhjustada retsirkulatsiooni).

- Suurenenud transmembraanne rõhk (TMP).

Tromboosi kahtlustatakse siis, kui käel pole pulssi, ei kosta triilikut ja müra üle väljavooluveeni. Tavaliselt järgneb stenoosile varem toiminud fistuli tromboos. Stenoosi varajane avastamine ja korrigeerimine aitab säästa juurdepääsu.

Töötajad peaksid olema teadlikud põhiteabest stenoosi ja tromboosi nähtude kohta. Tuleks teatada juhtudest, kus verevool on halb, vähenenud trillimine ja müra juurdepääsu kohal ning käe turse. Kui sisestate nõelad õigesti, vajutage väljalülitamisel mõõdukalt torkekohta, see vähendab tromboosi ohtu.

Veresoonte juurdepääsu jälgimine võib tuvastada tromboosi tekkeriskiga patsiente. KDOQI (Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) soovitab juurdepääsu jälgimise programmi. AVF monitooring koosneb staatilise ja dünaamilise venoosse rõhu mõõtmisest, verevoolu kiiruse mõõtmisest ja dupleks-ultraheli uuringust. Juurdepääsu jälgimise programm aitab parandada juurdepääsu püsivust, tuvastades probleemid varakult.

Accessi trombektoomiat saab teha kirurgiliselt, mehaaniliselt ja keemiliselt (kasutades trombi lahustavaid ravimeid). Rohkem kui 90% juhtudest on tromboosi põhjuseks stenoos. Stenoosi saab korrigeerida operatsiooni või angioplastikaga pärast trombi eemaldamist.

Kõrge väljundiga südamepuudulikkus

Arteriovenoosne fistul võib olla üks suure väljundiga südamepuudulikkuse põhjusi. See tingimus on tingitud järgmistest teguritest:

Fistul toob südamesse rohkem verd.

- Südamel on raskem töötada, ületades arterite vastupanu.

- Vererõhk langeb.

- Vererõhu alandamine aktiveerib reniin-angiotensiini süsteemi.

Kõrgest väljundist tingitud südamepuudulikkusega patsientidel on pulss kiire, kuna nende süda peab pumpama ligipääsust tuleva täiendava veremahu (20% või rohkem). Patsientidel võib tekkida õhupuudus, kui veri ei sisalda piisavalt hapnikku. Fistulises käes või jalas võib esineda turse südame halva verevoolu tõttu. Kui nende probleemidega ei tegeleta, siis aja jooksul algavad valud rinnus, vedeliku kogunemine kopsudesse, südamerütmi häired ja surm.

Kõrge väljundiga südamepuudulikkus tekib ka aneemia või südamehaiguse tõttu, mis patsiendil oli enne vereringe juurdepääsu paigaldamist. Seetõttu on parim viis suure väljundiga südamepuudulikkuse vältimiseks korrigeerida aneemiat ja luua juurdepääs, mis ei kahjusta oluliselt südant.

Kui esineb kõrge väljundvõimsusega südamepuudulikkus, tuleks interdialüüsi ajal kaalutõusu piirata. See vähendab oluliselt südame koormust. Pikem või sagedasem dialüüs võib selle probleemiga toime tulla. Samuti kirjutavad nad välja ravimeid, mis aitavad kaasa südame tööle. Paluge patsientidel teatada üldisest heaolust ja aktiivsusest. Mõnikord võib juurdepääsu manööverdamise vähendamiseks vaja minna operatsiooni. Kirurgid teevad kas anastomoosi sideme või täieliku fistuli ligeerimise.

Ja dialüüsi kohta lugege ka meie veebisaidilt:

* * *

Krooniline neerupuudulikkus (CRF) on paljude neeruhaiguste vältimatu tagajärg. Kroonilise neerupuudulikkusega patsientide arv kasvab pidevalt. 2014. aastal oli maailmas 2 miljonit inimest kroonilise neeruhaiguse viimases (terminaalses) staadiumis, st olid hemodialüüsil, peritoneaaldialüüsil või vajasid doonorneeru.

Viimase 20 aasta jooksul on selliste patsientide arv neljakordistunud. CRF-i algstaadiumiga patsientide arv ületab CRF-i viimase staadiumiga patsientide arvu enam kui 50 korda. Praegu kasvab patsientide arv aastas 10-12%.

Adekvaatne hemodialüüsiravi nõuab püsivat vaskulaarset juurdepääsu (PSA) ja selle seisundi regulaarset jälgimist. Ideaalseks vaskulaarseks juurdepääsuks peetakse sellist, mis tagab, et verevoolu kiirus vastab ettenähtud dialüüsiannusele, toimib pikka aega (palju aastaid) ja ilma tüsistusteta. Praegu ei ole ükski PSD teadaolevatest variantidest ideaalne, kuid natiivne arteriovenoosne fistul (AVF) vastab nõuetele suuremal määral.

PSD-ga seotud tüsistused on püsiva hemodialüüsi (PGD) patsientide haigestumuse, haiglaravi ja ravikulude suurenemise peamine põhjus. Veresoonte juurdepääsu protseduurid nõuavad 14–45% hemodialüüsipatsientide hospitaliseerimist ja kulud moodustavad 10% kroonilise neeruhaigusega patsientide raviks eraldatud eelarvest: näiteks USA-s on sellised kulud hinnanguliselt üle 1 miljardi dollari aastas. .

PGD ​​kvaliteedi paranemine ja patsientide ellujäämise suurenemine viivad koos neerusiirdamiste nappusega patsientide PGD-ga veedetud aja pikenemiseni. Selle tulemusena suurenevad nõuded veresoonte juurdepääsude pikemaks toimimiseks. Seevastu primaarse PDS-i moodustamist vajavate patsientide seas kasvab suhkurtõve ja südame-veresoonkonna haiguste all kannatavate eakate osakaal, mis toob kaasa nii veresoonte sekkumiste intensiivsuse kui ka tehniliste raskuste suurenemise PDS-i tekkes. .

Kuigi viimastel aastatel on dialüüsitehnoloogias tehtud olulisi edusamme, on teatud probleemid, mis on seotud püsiva veresoonte juurdepääsu tagamisega, lahendamata. Arvukad uuringud on pühendatud planeerimise küsimustele, PDS-i tüübi prioriteedile, ravitaktika võimalustele tüsistuste tekkes.

Seoses DED loomise perioodiga on üks seisukoht. Optimaalset olukorda tunnustatakse siis, kui projekteerimishinnang on võimalik koostada vähemalt paar kuud enne PGD eeldatavat algust. Enamik autoreid usub, et selline hetk ilmneb plasma kreatiniinitasemega 4-5 mg / dl ja glomerulaarfiltratsiooni kiirusega 15-25 ml / min.

Selle lähenemisviisi eelised on ilmsed: ajavaru AVF-i "küpsemiseks" ja operatsioonijärgse haava paranemiseks, piisava verevoolu saavutamine läbi AVF-i, ajutise vaskulaarse juurdepääsu vajaduse puudumine koos sellega kaasnevate tüsistustega. (infektsioon, peaveeni stenoos, arteri kahjustus). Sellegipoolest on probleem endiselt aktuaalne, kuna patsientide osakaal, kellel PDS moodustub eelnevalt, jääb ebapiisavaks ja jääb erinevate autorite hinnangul vahemikku 32–50%.

Oma nelja aastakümne jooksul on hemodialüüsist saanud täiesti sõltumatu ja täieõiguslik distsipliin, mis on aidanud kaasa terve meditsiinitööstuse haru arengule. Selle perioodi jooksul on kogunenud ja analüüsitud palju kogemusi sadadel tuhandetel patsientidel kaotatud neerufunktsiooni pikaajalisel asendamisel.

Hemodialüüsi probleem jõudis kvalitatiivselt uuele tasemele 19. sajandi alguses, kui biokeemia arenedes said selgeks paljud protsessid, mis hiljem olid aluseks neeruasendusravile. Hemodialüüsi füüsilise aluse pani 1854. aastal Šoti teadlane Thomas Graham, kes avaldas oma töö “Osmootne jõud”, milles kirjeldas esmakordselt meetodit poolläbilaskvate membraanide valmistamiseks spetsiaalselt töödeldud pärgamendist kolloidsete ja kristalloidsete lahuste eraldamiseks.

Esimese inimese hemodialüüsi (ureemiat põdev patsient) viis Saksamaal läbi arst Georg Haas 1924. aasta oktoobris. Antikoagulandina kasutati puhastatud hirudiini. 1927. aastal kasutati hepariini esimest korda hemodialüüsis antikoagulandina. Nii oli Haas esimene, kes koondas kõik edukaks hemodialüüsiks vajalikud koostisosad.

Esmakordselt õnnestus ureemilisest koomast inimese hemodialüüsi abil eemaldada 3. septembril 1945 Hollandi arst Willem Kolf. Seega praktikas on meetodi kliiniline efektiivsus üheselt tõestatud. 1946. aastal avaldas Willem Kolff esimesed juhised hemodialüüsi saavate ureemiahaigete raviks.

Kroonilise hemodialüüsi ajastu alguseks peetakse 1960. aastat, mil Belding Scribneril ja Wayne Quintonil õnnestus lahendada pikaajalise veresoonte juurdepääsu probleem, mis tagati kahe õhukese seinaga teflontoru implanteerimisega radiaalarterisse ja saphenoosveeni. . See meetod nõudis enamikul juhtudel protseduuri lõpus veresoonte ligeerimist ja viis veresoonte ressursi kiire ammendumiseni.

Veresoonte kateteriseerimine S. I. Seldingeri meetodil, mida S. Shaldon kasutas esmakordselt 1961. aastal, oli seotud nakkuslike, hemorraagiliste ja trombembooliliste tüsistuste suure riskiga. Kasutatavate materjalide täiustamise ja nn püsikateetri kasutuselevõtuga on nende in vivo viibimise kestus oluliselt pikenenud ning viimasel ajal võib neid pidada püsivaks veresoonte juurdepääsuks.

Sellel tehnikal on aga palju puudusi ja seetõttu kasutatakse seda somaatiliselt rasketel patsientidel, kellel on ammendunud vaskulaarne ressurss, ja ka vahepealse juurdepääsuna püsiva vaskulaarse ressursi moodustamisel. Tänapäeval on torkekoha prioriteet järgmine: kägiveen; reieluu veen; subklavia veen.

Pikaajalise hemodialüüsi kasutuselevõtt laias kliinilises praktikas algas pärast VN Scribneri (1960) ettepanekut kasutada korduvate protseduuride jaoks küünarvarre välist arteriovenoosset šunti. Kavandatav šunt oli algselt valmistatud teflonist. Hilisem šuntide kasutamine Dacroni ja Tefloni mansettidega võimaldas vältida infektsioonide teket, intima kahjustamist ja sellest tulenevalt selle hüperplaasiat. Kuid selliste šuntide kõrge komplikatsioonide tase ja piiratud tööaeg (arteriaalse segmendi puhul maksimaalselt 1–2 aastat, venoosse segmendi puhul 10–12 kuud) ei võimalda neid kasutada püsiva vaskulaarse juurdepääsuna.

Läbimurre püsiva vaskulaarse juurdepääsu tagamise valdkonnas saavutati pärast M. J. Brescia ja J. E. Cimino väljatöötamist 1996. aastal, operatsiooni subkutaanse arteriovenoosse fistuli loomiseks. Tehti ettepanek moodustada veresoonte anastomoos a. radialis ja v. cephalica küünarvarre alumise kolmandiku piirkonnas vastavalt "veeni küljele arteri küljele" tüübile. Praegu on prioriteediks anastomoosi tegemise meetod veeni otsa põhimõttel arteri küljele, harvem veeni ots arteri otsa.

20% patsientidest tuleb hemodialüüsi teatud etapis arteriovenoosse fistuli alternatiivina kasutada veresoonte proteeside paigaldamist, kuna oma veresoonte kasutamise võimalused on täielikult ammendatud. Veresoonte proteeside kasutamise peamised näidustused on perifeersete veresoonte anatoomilise struktuuri tunnused (ebapiisav läbimõõt, lahtine struktuuri tüüp), nende patoloogilised muutused (tromboos, stenoos, flebiit, aneurüsm), samuti varasemad kirurgilised sekkumised.

Arvukad vaskulaarsete proteeside sordid moodustavad kolm põhirühma: bioloogilised (autovein, alloveiin, alloarter, ksenotransplantaadid), poolbioloogilised (protees inimese nabaväädi veenist), sünteetilised (dakroon, polütetrafluoroetüleen).

Hilise operatsioonijärgse perioodi kõrge tromboosi ja oklusiooni esinemissagedus, mis oli tingitud venoosse transplantaadi kiiresti progresseeruvast biolagunemisest, traumast ja operatsiooni kestusest, takistas autotransplantaatide laialdast kasutamist.

Parimad tulemused saavutati sünteetiliste materjalide kasutamisel veresoonte proteeside valmistamiseks (dakroon, lavsaan, veluur, mandrill, polütetrafluoroetüleen, polüuretaan). Kliinilised uuringud on näidanud erinevate kaubanduslike nimetuste all (Goretex, DIASTAT, Impra, Vectra jne) valmistatud polütetrafluoroetüleenist (PTFE) valmistatud sünteetiliste veresoonte proteeside (SSP) absoluutseid eeliseid.

PTFE BCS on inertne, mehaaniliselt ja keemiliselt stabiilne, vastupidav bioloogilisele lagunemisele, kõrge trombikindel, elastne, painutamisel ei deformeeru, lihtne ja hõlpsasti kasutatav. PTFE mikropoorne struktuur võimaldab sidekoel ja veresoontel kasvada proteesi sees, soodustab neointima ja sidekoekapsli teket, andes sellele poolbioloogilise aseaine omadused.

Esialgsed katsed SSP-d täielikult rakendada näitasid, et sellel meetodil pole natiivse AVF-i ees olulisi eeliseid ja see on mitmete näitajate poolest sellest oluliselt madalam.

Viimastel aastatel on olnud tendents nii SSP kui primaarse vaskulaarse juurdepääsuna kasutamise näidustuste piiramisele ning korduva juurdepääsu ja rekonstruktiivsete sekkumiste sooritamisel veresoonte proteeside kasutamisega operatsioonide osakaalu suurendamisele.

Selle põhjuseks on ühelt poolt SSP toimimise lühem kestus ja vajalike korrigeerivate protseduuride (trombektoomia ja angioplastika) suur arv vahetult ja hilises operatsioonijärgses perioodis võrreldes natiivsete AVF-idega. Lisaks on CVD-d tõsine riskitegur nakkuslike tüsistuste tekkeks.

Teisest küljest toob hemodialüüsi kvaliteedi paranemine kaasa nii eluea pikenemise kui ka eakate ja kaasuvate haigustega patsientide osakaalu pikenemise. See nõuab DPM-i tööaja pikendamist. Sellises olukorras on veresoonte proteesid asendamatuks elemendiks mitme korduva kirurgilise sekkumise läbiviimisel uute moodustumise ja olemasolevate veresoonte juurdepääsude rekonstrueerimiseks.

Viimastel aastatel laialt levinud mansetiga silikoonist intravenoossete kateetrite kasutamine on õigustatud ja paljudel juhtudel ainus vastuvõetav kroonilise hemodialüüsi jaoks, kui PDM-i moodustamine teatud patsientide kategoorial (ammendatud ressurssidega) on võimatu või sobimatu. kohalike veresoonte, hemodialüüsi võimatuse, väikelaste, diabeediga patsientide jne).

Kuid ainult umbes 30% mansetiga kateetritest jäävad 1 aasta pärast toimima, isegi trombektoomiaga, ning nakkuslike tüsistuste esinemissagedus ja suremus on oluliselt kõrgem kui AVF-i moodustumise ja SSP implantatsiooni korral. Kõik see ei võimalda meil seda tüüpi veresoonte juurdepääsu täielikult püsiva juurdepääsu kategooriasse omistada.

Mansetiga intravenoossete kateetrite kandidaate tuleks kaaluda ainult nende patsientide puhul, kes ei saa moodustada PDM-i või saavad peritoneaaldialüüsiga asendusravi.

Viimastel aastatel on kliiniliseks kasutamiseks pakutud välja põhimõtteliselt uus vaskulaarse juurdepääsu variant, mis ühendab endas intravenoosse kateetri (piisav verevool peaveenis, minimaalne mõju südame väljundile, paigaldamise lihtsus) ja nahaaluste punktsioonide (kateetri ennetamine) eelised. nakkuslikud tüsistused) - seade "Dialock hemodialüüsi süsteem" (" Biolink Corp.") ja "LifeSite hemodialüüsi juurdepääsusüsteem" ("Vasca Inc.").

Süsteem koosneb mitmest punktsioonipordist, mis implanteeritakse subkutaanselt subklavia piirkonda ja on ühendatud kahe silikoonkateetriga, mis asetatakse läbi kägiveeni paremasse aatriumisse või ülemisse õõnesveeni. Eeldatakse, et sellised süsteemid peaksid muutuma alternatiiviks intravenoossetele kateetritele (sealhulgas mansetiga kateetritele) ja tagama turvalise ajutise veresoonte juurdepääsu püsiva kateetri moodustumise ja “küpsemise” perioodiks. Võttes arvesse senist väikest maailma kogemust selle meetodi rakendamisel, ei ole võimalik selle tõhusust täielikult hinnata.

Enamik hemodialüüsikeskusi viitab sellele, et PSD funktsiooni ohutuse parandamise strateegiline suund ei ole uue vaskulaarse juurdepääsu moodustamine, vaid olemasoleva võimalikult pika funktsiooni tagamine tüsistuste õigeaegse diagnoosimise, perkutaanse sekkumise ja angioplastika, stentimise kaudu. ja kirurgiline rekonstrueerimine.

Pärast kõigi olemasolevate andmete kokkuvõtmist jõudis vaskulaarse juurdepääsu töörühm järeldusele, et hemodialüüsipatsientide elukvaliteeti ja üldisi ravitulemusi saab märkimisväärselt parandada, kui moodustunud natiivsete AVF-de arv suureneb ja juurdepääsuhäired tuvastatakse enne selle tromboosi tekkimist.

Selleks on pööratud märkimisväärset tähelepanu PSD verevoolu omadustele, kasutades angiograafia, ultraheli, termodilutsiooni, venoosse resistentsuse määramise ja retsirkulatsiooni meetodeid. On tõestatud, et hemodünaamiliselt olulise stenoosi perspektiivne jälgimine ja korrigeerimine parandab veresoonte juurdepääsu funktsiooni ja vähendab tüsistuste, eelkõige tromboosi, arvu.

Vaatamata paljudele kirurgidele omaste püsiva vaskulaarse juurdepääsu moodustamise meetodite kättesaadavusele, on palju lahendamata probleeme. Peamine võib-olla on stenoos ja selle tulemusena neointima moodustumise tõttu anastomoosi tromboos. Dialüüsiveenide ja jämedate nõeltega vaskulaarsete proteeside pidev punktsioon põhjustab põletiku kaitsvaid protsesse, lokaalset parietaalset trombi moodustumist. Hemodialüüsiprotseduuri lõpus on sellel protsessil kasulik mõju, mis aitab kaasa torkeavade sulgemisele ja verejooksu ennetamisele. Üldiselt põhjustab see endoteeli düsfunktsiooni ja neointimaalset hüperplaasiat.

Endoteel osaleb nii valguretseptorite (rakkudevaheline adhesioonimolekul-1 - ICAM-1, vaskulaarne adhesioonimolekul-1 - VCAM-1, endoteeli leukotsüütide adhesioonimolekul-1 - ELAM-1) põhjustatud põletikuprotsessi algatamises ja lõppemises. ja veresoonte luumenisse sekreteeritud tsütokiinid (modifitseeritud lipoproteiinid, põletikulised tsütokiinid, vasoaktiivsed peptiidid, neuropeptiidid P- ja E-selektiinid). Leukotsüütide adhesioonimolekuli aktivaatorid nagu E-selektiin, P-selektiin, ICAM-1 ja VCAM-1 võimaldavad leukotsüütidel kinnituda endoteeli külge ja seejärel liikuda kudedesse, suurendades kohalikku põletikulist vastust. Põletik on üks paljudest teguritest, mis võivad muuta endoteelirakkude funktsiooni ja põhjustada endoteelikihi kahjustusi.

Praeguseks on kogutud andmeid endoteeli mõju mitmekülgsuse kohta erinevate patoloogiliste seisundite esinemisele ja arengule. Selle põhjuseks on mitte ainult endoteliotsüütide osalemine põletiku reguleerimises, vaid ka nende otsene mõju veresoonte toonusele, hemorheoloogiale ja trombide moodustumisele, veresoone seina terviklikkuse kaitsele, aterogeneesi reguleerimisele ja muudele protsessidele. Hemodialüüs ise põhjustab oksüdatiivset stressi ja endoteeli düsfunktsiooni (lämmastikoksiid, endoteliin 1, von Willebrandi faktor jne) teket. Endoteeli düsfunktsiooni markerid on praegu hästi uuritud.

Tehti kindlaks, et hemodialüüs põhjustab monotsüütilise kemoatraktandi valgu 1, hepatotsüütide kasvufaktori ja pentaksiin-3 kontsentratsiooni tõusu, registreeriti asümmeetrilise dimetüülarginiini ja nitraadi/nitriti taseme langus. Pärast hemodialüüsi saadud seerum stimuleerib endoteelirakkude proliferatsiooni. Hemodialüüsi indutseeritud intravaskulaarne põletik muudab endoteeli funktsiooni, mis võib 2 aasta jooksul viia neointima tekkeni, 60% AVF-i obstruktsioonini ja veresoonte proteeside tekkeni.

Ureemiahiirte või hemodialüüsipatsientide arteriovenoossete fistulite endoteelirakud on võimelised ekspresseerima mesenhümaalseid markereid (FSP-1 ja/või a-SMA), neid iseloomustab ka Notch intratsellulaarse domeeni suurenenud ekspressioon ja tuuma lokaliseerimine. Lisaks näitasid ureemiahiirte AVF-st saadud endoteliotsüüdid VE-kadheriini taseme langust ja Notch-1 ja -4, Notchi ligandide, Notchi transkriptsioonifaktori, RBP-JK ja sihtmärk-Notch geenide ekspressiooni suurenemist.

Notchi ligandide ektoopiline ekspressioon või TGF-]31 kokkupuude kultiveeritud endoteliotsüütides olid mesenhümaalsete markerite ekspressiooni käivitavad mehhanismid ja põhjustasid endoteeli düsfunktsiooni. Mõlemat mehhanismi saab blokeerida Notch inhibeerimise või RBP-JK knockoutiga. Need tulemused viitavad sellele, et TGF-pi taseme tõus ureemia tüsistusena aktiveerib endoteelirakkudes Notchi domeeni, mis põhjustab neointima progresseeruvat moodustumist ja arteriovenoossete fistulite obstruktsiooni. Notchi aktiveerimise mahasurumine võib olla uudne strateegia ureemiliste patsientide AVF-i läbilaskvuse parandamiseks.

Huvitavad andmed on esitatud lämmastikoksiidi sisalduse kohta hemodialüüsi saavatel kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel. Lämmastikoksiidi tase hemodialüüsi saavatel kroonilise neeruhaigusega patsientidel oli märkimisväärselt kõrgem, mis on seotud nii hemodialüüsiprotseduuri endaga (tsütokiinide poolt indutseeritud NO süntaasi stimuleerimine) kui ka trombotsüütide lämmastikoksiidi tootmise stimuleerimisega ureemia taustal. Lämmastikoksiidi kõrge kontsentratsioon toimib tsütotoksiliste molekulidena, mis põhjustab nitroseeriva stressi tõttu dialüüsi tüsistusi.

Kuna lämmastikoksiidi tootmine on korrelatsioonis kreatiniini ja uurea kontsentratsiooniga, võib lämmastikoksiidi kõrge tase viidata ebapiisavale vere puhastamisele. Seetõttu kaasnevad muutustega neerufunktsioonis, mis kajastuvad kreatiniini kontsentratsiooni kõikumistes, lämmastikoksiidi taseme muutused, mille määramine perifeerses veres võib olla kasulik hemodialüüsi efektiivsuse hindamisel ja kasutada prognoosi määramisel. kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Endoteeli düsfunktsiooni ja intima hüperplaasia tekkemehhanismide uurimine võib parandada arusaamist protsessidest, mis põhjustavad püsiva vaskulaarse juurdepääsu stenoosi ja tromboosi.

Seega on kogunenud laialdased teadmised kirurgiliste ja endovaskulaarsete meetodite vallas, et luua, korrigeerida ja säilitada dialüüsipatsientidel püsiva vaskulaarse juurdepääsu avatust. Toimuvad arendused veresoonte proteeside valmistamise materjalide täiustamiseks, uue ideaalse veresoonte juurdepääsu otsimiseks.

Praegu on see natiivne arteriovenoosne fistul. Meditsiiniliste meetodite otsimine võimalike tüsistuste korrigeerimiseks ja ennetamiseks aitab kaasa juba praegu olemasoleva ideaalse vaskulaarse juurdepääsu "eluea pikendamisele".

R. E. Kalinin, I. A. Suchkov, A. S. Pšennikov, N. D. Mzhavanadze, A. A. Egorov