Ранения роговой оболочки подразделяются на проникающие и непроникающие. При проникающем ранении нарушается целостность и взаимное расположение анатомических структур глаза и происходит излитие влаги. При непроникающем травма ограничивается поверхностью роговицы.

Клиническая картина

• Резкая болезненность в глазном яблоке.
• Резкое снижение зрения вплоть до полной слепоты.
• Излитие влаги и крови из глаза.

Диагностика

• При осмотре глаза отмечается нарушение анатомической целостности глазного яблока.
• При непроникающих ранениях на поверхности роговицы видны ее дефекты, либо само инородное тело.
• При проникающих ранах офтальмотонус резко снижен.
• Визус снижен.
• При УЗИ либо рентген-диагностики можно обнаружить в глубине глазного яблока инородное тело.
• Передняя камера мелкая.

Лечение ранений роговой оболочки

• Пациентам с ранениями роговицы следует немедленно оказать первую помощь в виде закапывания антибиотиков, введения противостолбнячной сыворотки и наложения бинокулярной повязки. Далее пациента следует направить в специализированный глазной стационар. Надо обратить внимание на то, что категорически нельзя производить удаление сгустков крови.
• При условии незначительного проникающего ранения роговицы, когда раневой канал имеет прямую форму с гладкими и аккуратными краями, следует произвести ПХО раны с последующим наложением контактной линзы. В таком случае заживление будет проходить с формированием аккуратного рубца, но это возможно лишь, если рана небольшая.
• При тяжелом ранении роговой оболочки опытный хирург накладывает шовный материал. Обычно шов накладывается не на всю глубину роговицы, но иногда приходится прибегнуть к сквозному наложению шовного материала.
• Несмотря на тяжесть ранения роговой оболочки обязательным является применение антибиотиков и противовоспалительных средств как в виде капель и инъекций в область глаза, так и на системном уровне. Инстилляции капель производят 4 раза в сутки, при необходимости чаще. Надо обратить внимание на то, что раннее применение мазей недопустимо, так как они замедляют заживление, ухудшают отток гноя, способствуют развитию бактериальной инфекции. Для ускорения процесса заживления на системном уровне применяют в течение 1-2 недель антибиотики и НПВС. Сначала в виде инъекций, далее можно перейти на таблетированные формы препаратов.

К одним из немаловажных аспектов лечения стоит отнести применение препаратов, расширяющих зрачок, их прием оправдан высоким риском образования спаек. К препаратам, улучшающим регенерацию тканей глаза, относят «Корнерегель» и др.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (стимулятор регенеративных процессов в роговице, оказывает противовоспалительное действие). Режим дозирования: стандартная дозировка — 1 капля в пораженный глаз от 3 до 5 раз в сутки. Частота инстилляций зависит от тяжести состояния пациента. Нельзя касаться кончиком пипетки каких-либо поверхностей, глаз или кожи. Сразу после использования следует тщательно закрывать флакон.
• Моксифлоксацин () — антибиотик группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии. Режим дозирования: взрослым и детям старше 1 года закапывают по 1 капле в пораженный глаз 3 раза в день. Обычно улучшение состояния наступает через 5 дней и лечение следует продолжить в последующие 2-3 дня. Если состояние через 5 дней не улучшается, следует поднять вопрос о правильности диагноза и/или назначенного лечения. Продолжительность лечения зависит от тяжести состояния и клинического и бактериологического течения заболевания.
• капли глазные (НПВС для местного применения в офтальмологии). Режим дозирования: закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза по 1 капле 4 раза в сутки.

Повреждающие факторы . Проникающие ранения глаза могут быть вызваны осколками металла, стекла, камня и другими острыми режущими и колющими предметами.

Как только подтверждается диагноз проникающего ранения глаза, проводится обзорная рентгенография глазниц в двух проекциях - передне-задний и боковой. При этом должна быть правильная укладка больного. При переднезадней рентгенографии глазницы пострадавший ложится лицом вниз так, чтобы он касался столика кончиком носа и губами. При такой укладке головы выводится тень пирамидной кости из проекции глазницы. Для бокового снимка больной поворачивает голову раненым глазом вниз.

Если на обзорных рентгенограммах выявляется тень инородного тела в области глазницы раненого глаза, то после этого необходимо сделать рентгенолокализацию инородного тела , чтобы определить место его нахождения, от чего будет зависеть дальнейшая тактика врача при оказании специализированной помощи пострадавшему.

Если инородное тело находится в клетчатке глазницы и оно небольших размеров, удалять его не нужно. Подлежат удалению только инородные тела больших размеров, которые вызывают боль в глазнице, ограничивают движения глазного яблока, поддерживают воспалительный процесс в ней и затягивают заживления раны.

Внутриглазные инородные тела удаляются в срочном порядке. Длительное пребывание инородного тела в глазу создает трудности для его удаления в связи с обрастанием соединительной тканью. В тканях глаза инородное тело окисляется и продукты окисления губительно действуют на нежные структуры тканей глазного яблока. Наряду с этим инородное тело может быть источником гнойной инфекции в глазу.

Ввиду поверхностного и открытого расположения глаз, этот орган весьма уязвим к травмам и различного рода механическим, химическим, термическим повреждениям. Травмирование глаза опасно неожиданностью. Оно может случиться везде, от него не застрахованы ни взрослые, ни дети.

Под травмой глаза подразумевается повреждение естественной структуры и вследствие этого, нарушение нормального функционирования органа зрения, которое может привести к инвалидности пострадавшего. Травма происходит в результате попадания в глаз инородных тел, химических веществ, воздействия температур или вследствие физического давления на орган.

Необходимо серьезно отнестись к этому, при получении травмы глаза важно немедленно обратиться к врачу. После оказания помощи травматологом, нужна обязательная консультация офтальмолога. Несмотря на степень тяжести травмы, со временем могут возникнуть осложнения. Чтобы избежать их, важно осуществлять лечение под пристальным контролем специалиста.

Травма глаза у ребенка особо опасное повреждение. Возникнув в малом возрасте, в будущем может стать поводом для нарушения, снижения функций травмированного органа. Чаще всего, причиной травмы может стать:

• поражение посторонним предметом глаза;
• удары, ушибы;
• – термические или химические.

Виды

Травмы глаза различают в зависимости от причин происхождения, степени тяжести и месту локализации.

По механизму повреждения бывает:

• тупая травма глаза (ушибы);
• ранение (непроникающее, проникающее и сквозное) ;
• неинфицированные, или пораженные инфекцией;
• с проникновением посторонних предметов или без него;
• с выпадением оболочки глаза или без него.

Классификация по месту повреждения:

• предохранительные части глаза (веко, орбита, мышцы и т.д.);
• травма глазного яблока;
• придатки глаза;
• внутренние элементы структуры.

Степени тяжести травмы глаза определяют исходя из вида повреждающего предмета, силы и скорости его взаимодействия с органом. Существует 3 степени тяжести:

• 1-я (легкая) диагностируется при проникновении посторонних частиц на конъюнктиву или плоскость роговицы, ожоге 1-2 степени, несквозном ранении, гематоме век, кратковременном воспалении глаза;
• 2-я (средняя) характеризуется остро проявляющимся конъюнктивитом и помутнением роговицы, разрывом или отрывом века, ожогами глаз 2-3 степени, непроникающим ранением глазного яблока;
• 3-я (тяжелая) сопровождается проникающим ранением век, глазного яблока, существенной деформацией кожных тканей, ушибом глазного яблока, его поражением более, чем на 50%, разрывом внутренних оболочек, повреждением хрусталика, отслоением сетчатки, кровоизлиянием в полость глазницы, переломом близко расположенных костей, ожогом 3-4 степени.

В зависимости от условий и обстоятельств получения травмы различают:

• производственный травматизм;
• бытовой;
• военный;
• детский.

Причины

Легкие, поверхностные травмы случаются при повреждении век, конъюнктивы или роговой оболочки острым предметом (ногтем, веткой дерева и т.д).

Более серьезные травмы происходят при прямом ударе рукой или тупым, объемным предметом в область лица или глаза. При травмировании глаза во время падения с высоты. Данные травмы часто сопровождаются кровоизлиянием, переломами, ушибами. Повреждение глаза может возникнуть вследствие черепно-мозговой травмы.

При проникающем ранении в область глаза происходит его травмирование острым предметом. При осколочном случается внутреннее внедрение посторонних крупных или мелких предметов или частиц.

Симптомы

Испытываемые пострадавшим ощущения не всегда соответствуют реально сложившейся клинической картине травмы. Не нужно заниматься самолечением, помните, что глаза – это важный орган, сбой в их функционировании приводит к инвалидности пациента и нарушает привычное течение его жизни. При данной травме обязательно нужна консультация офтальмолога. Это поможет на ранних стадиях избежать осложнений и серьезных проблем со зрением.

В зависимости от характера повреждения различают и их симптоматику. Механическая травма глаза инородным телом характеризуется кровоизлияниями в различные части глаза, образованием гематом, повреждением хрусталика, его вывихом или подвывихом, разрывом сетчатки и т.д.

Ярко выраженными симптомами у пациента является отсутствие реакции зрачка на свет, увеличение его диаметра. Пациент ощущает понижение четкости зрения, боль в глазах при контакте с источником света, обильное слезоотделение.

Обычно встречающаяся травма – это повреждение роговицы глаза. Причиной механических травм является незащищенность данной части глаза и отсутствие предохранительных элементов, ее открытость для попадания посторонних предметов и частиц. Эти травмы, по статистике обращений к врачу, занимают лидирующее место среди существующих повреждений глаза. От того насколько глубоко приникает тело различают поверхностные и глубокие травмы.

В некоторых случаях развиваются эрозии роговицы, их появление связано с нарушением целостности оболочки под воздействием инородных тел, химических веществ или температур. Ожог роговицы в большинстве случаев приводит к утрате остроты зрения и инвалидности пациента. При травме роговицы больной ощущает снижение четкости «картинки», боль в глазах при контакте с источником света, обильное слезоотделение, дискомфорт, ощущение «песка» в глазах, острую боль, покраснение и отек век.

Последствия

Травмы глаза имеют серьезные последствия. При сложных случаях повреждения может произойти утрата зрения без его последующего возобновления. Это происходит при проникающих ранах или химических, термических ожогах. Последствием травм глаза и осложнением во время их лечения является ухудшение оттока внутриглазной жидкости – вторичная глаукома. После травмы на роговице возникают жесткие рубцы, происходит смещение зрачка, помутнение стекловидного тела, заметна отечность роговицы, повышается внутриглазное давление.

В отдельных случаях повреждения глаза, возникает травматическая катаракта (рис. ниже). Ее признаками являются помутнение хрусталика и утрата остроты зрения. Может возникнуть необходимость в его удалении.

При оказании грамотной и экстренной помощи, можно избежать серьезных последствий травмы глаз.

Первая помощь

При травме глаза в первую очередь необходимо осуществить следующие действия:

Независимо от их характера и вида, любые травмы глаза требуют грамотной и своевременной помощи и консультации врача. При повреждении глаза необходимо очень аккуратно к нему относиться. Вовремя начатое лечение – это гарантия минимальных осложнений и минимизации негативных последствий глазной травмы.

Лечение

Лечение травм глаза нельзя начинать без точного диагностирования. Пациенту необходим обязательный визит к офтальмологу, а также назначение дополнительных обследований, таких как:

• детальное изучение структур глаза (биомикроскопия);
• рентгенография;
• проверка остроты зрения;
• изучение передней камеры глазного яблока (гониоскопия);
• осмотр глазного дна (офтальмоскопия) и т.д.

Лечение и связанные с ним процедуры начинаются незамедлительно. При легких травмах больной применяет процедуру глазного закапывания препаратами, содержащими противовоспалительные, обезболивающие и кровоостанавливающие элементы.

При ожоге или механическом повреждении необходимо устранение, удаление источника раздражения. Лечение в условиях стационара показано при средней и тяжелой степени травмирования.

Проникающее ранение предусматривает оперативное вмешательство. Эта внеплановая и срочная процедура осуществляется врачом – хирургом-офтальмологом.

Профилактика

Меры по недопущению травмы глаз включают в себя следующие мероприятия:

• соблюдение техники безопасности;
• аккуратное применение бытовой химии;
• осторожное обращение с опасными острыми предметами;

Для школьников важно грамотное поведение в кабинете химии, а также в мастерской, у станков. Перед наступлением урока в школьных лабораториях преподаватель должен помнить о статистике детского глазного травматизма, поэтому начать общение нужно с повторения норм и требований безопасности и осторожности, о которых должен знать каждый.

Перед началом станочных работ необходимо проверить исправность агрегата и использовать средства для защиты глаз.

Вся бытовая химия, применяемая в домашних условиях, должна находиться в недоступности от детей. При покупке детских игрушек важно продумать их соответствие возрасту ребенка (отсутствие острых углов и травмирующих деталей).

Соблюдение вышеперечисленных правил позволит избежать глазных травм любой степени тяжести, как у взрослых, так и у малышей.

Включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Общие сведения

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям – механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза ; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье – ожоги глаз .

Классификация

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога . Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой , кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом , преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы – скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты . В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма . При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома .

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва . Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки . Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока , отеки век и конъюнктивы, птоз , экзофтальм . В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты .

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования – развития травматического кератита , эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита , увеита , эндофтальмита , панофтальмита , внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия , характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой .

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза.

Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита , тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Диагностика

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии , биомикроскопии , гониоскопии , диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия . При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации . Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба .

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки . Электрофизиологические исследования (электроокулография , электроретинография , зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом , неврологом , нейрохирургом , отоларингологом , челюстно-лицевым хирургом . Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости , механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия , электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, лазеро -, электро - и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Прогноз и профилактика

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма , травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Непроникающие ранения глазного яблока - это повреждение роговицы или склеры, которое захватывает часть их толщи. Такие повреждения, как правило, не вызывают тяжелых осложнений и реже влияют на функции глаза. Они составляют около 70 % всех повреждений глаза.
Поверхностные повреждения или микротравмы возникают при ударе по глазу веткой дерева, уколе острым предметом, нанесении царапин. В этих случаях образуется поверхностная эрозия эпителия, может развиться травматический кератит. Чаще поверхностные повреждения возникают в случае попадания мелких инородных тел (кусочки угля или камня, окалина, мелкие металлические тела, частицы животного и растительного происхождения), которые, не пробивая капсулу глаза, остаются в конъюнктиве, склере или роговице. Как правило, их размеры малые, поэтому для выявления таких тел используют боковое освещение и бинокулярную лупу, а лучше всего биомикроскопию. Важно выяснить глубину расположения инородного тела. В случае его локализации в поверхностных слоях отмечаются светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, которая объясняется раздражением большого количества расположенных здесь нервных рецепторов тройничного нерва.

Лечение непроникающих ранений глазного яблока

Все инородные тела необходимо удалять, поскольку длительное пребывание их в глазу, особенно на роговице, может привести к таким осложнениям, как травматический кератит или гнойная язва роговицы. Поверхностные тела удаляют амбулаторно. Нередко их можно снять влажным ватным тампоном после закапывания в глаз 0,5 % раствора алкаина. Однако чаще всего тела, которые попали в поверхностные или средние слои роговицы, изымают специальным копьем, желобоватым долотом или концом инъекционной иглы. При более глубоком расположении, в связи с опасностью вскрытия передней камеры, инородное тело желательно удалять хирургическим путем, под операционным микроскопом. Металлическое тело можно изъять из роговицы с помощью магнита, в случае необходимости над ним предварительно разрезают ее поверхностные слои. После удаления инородного тела назначают дезинфицирующие капли, мази с антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, метиленовый синий с хинином, корнерегель (для улучшения эпителизации роговицы), асептическую повязку на 1 сут.
Инородные тела из глубоких слоев роговицы, особенно на единственном глазу, должен удалять только врач-офтальмолог.

Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают три группы повреждений, существенно отличающихся друг от друга.
У 35-80 % всех больных, которые находятся на стационарном лечении по поводу травмы глаза, отмечаются проникающие ранения глазного яблока - повреждения, при которых ранящее (инородное) тело рассекает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры и роговицы). Это опасное повреждение, поскольку оно приводит к снижению зрительных функций (временами - к полной слепоте), а иногда является причиной гибели другого, неповрежденного глаза.

Классификация проникающих ранений глаза

Выделяют такие виды проникающих ранений глазного яблока:
I. По глубине повреждения:
1. Проникающие ранения, при которых раневой канал проходит через роговицу или склеру, распространяется в полость глаза на различную глубину, но не выходит за ее пределы.
2. Сквозные ранения - раневой канал не заканчивается в полости глаза, а выходит за ее пределы, имея как входное, так и выходное отверстие.
3. Разрушение глазного яблока - деструкция глазного яблока с полной и безвозвратной утратой зрительных функций.
II. В зависимости от локализации: роговичные, лимбальные, роговично-склеральные и склеральные ранения.
III. По размеру раны: маленькие (до 3 мм), средней величины (4-6 мм) и большие (свыше б мм).
V. По форме: линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани.
Кроме того, различают раны зияющие и адаптированные (края раны всей площадью плотно прилегают друг к другу).

Клиника и диагностика проникающих ранений глаза

Проникающие ранения часто сопровождаются повреждением хрусталика (40 % случаев), выпадением или ущемлением радужной оболочки (30 %), кровоизлиянием в переднюю камеру или стекловидное тело (около 20 %), развитием эндофтальмита в результате проникновения инфекции в глаз. Почти в 30 % случаев при проникающих ранениях в глазу остается инородное тело.
В первую очередь нужно изучить анамнез, учитывая при этом медико-юридические последствия повреждения глаз. Очень часто при первичном сборе анамнеза пострадавшие по разным причинам могут скрывать или искажать важную информацию, истинную причину и механизм повреждения. Особенно это касается детей. Самыми распространенными причинами являются производственные, бытовые, спортивные травмы. Тяжесть повреждения зависит от размера ранящего объекта, кинетической энергии и его скорости во время воздействия.
Практически во всех случаях, невзирая на анамнез, при проникающих ранениях необходимо провести рентгенографию, компьютерную томографию, УЗИ, МРТ. Эти исследования позволят определить степень тяжести повреждения и наличие (или отсутствие) инородного тела.
Диагностику проникающих ранений глаза проводят путем выявления характерных симптомов. Последние, по своей значимости, могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютными признаками проникающих ранений глаза являются:
- сквозная рана роговицы или склеры;
- выпадение в рану внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, хориоидеи), стекловидного тела;
- истечение внутриглазной жидкости через рану роговицы (диагностическая флюоресцеиновая проба);
- наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (радужку, хрусталик);
- наличие инородное тело внутри глаза;
- наличие воздуха в стекловидном теле.
К относительным признакам проникающих ранений глаза относятся:
- гипотония;
- изменение глубины передней камеры (мелкая - при ранении роговицы, глубокая - при ранении склеры, неравномерная - при радужно-склеральном повреждении);
- кровоизлияние под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема) или стекловидное тело (гемофтальм), хориоидею, сетчатку;
- надрывы зрачкового края и изменение формы зрачка;
- надрыв (иридодиализ) или полный отрыв (аниридия) радужки;
- травматическая катаракта;
- подвывих или вывих хрусталика.
Диагноз проникающего ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из абсолютных признаков.

Неотложная помощь

Врачу любого профиля необходимо знать признаки проникающих ранений глаза и уметь оказать первую медицинскую помощь:
1. Наложить бинокулярную повязку, ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия и противостолбнячный анатоксин.
2. В срочном порядке направить больного в специализированный стационар. Транспортировка должна проводиться в положении лежа, предпочтительно санитарным транспортом.
3. Категорически запрещается удалять из глаза торчащие инородные тела (исключение составляют инородные тела, расположенные поверхностно по отношению к тканям глаза).

Проникающие ранения склеры и роговицы

Проникающие ранения роговицы характеризуются нарушением целости роговицы. По локализации раны роговицы могут быть центральными, экваториальными, меридиональными; по форме - линейными, лоскутными с гладкими и рваными, неровными краями, зияющими, с дефектом ткани. Ранение роговицы приводит к истечению внутриглазной жидкости, в результате чего передняя камера измельчается; часто осложняется выпадением и отрывом радужки у корня, травмой хрусталика (катаракта) и стекловидного тела (гемофтальм).
Лечение. Основной задачей во время хирургической обработки проникающих ран роговицы является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.
При операциях на роговице накладывают глубокие швы (нейлон 10.00) на 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Удаление швов проводят через 1,5-2 мес. Для обработки звездчатых проникающих ран роговицы используют методику кисетного шва - проведение через все углы рваной раны кругового шва, чтобы стянуть его в центре, с дополнительным накладыванием отдельных узловых швов на все участки, которые отходят от центра раны. В случае выпадения радужки выполняют ее вправление и репозицию после предварительного удаления загрязнений и обработки раствором антибиотиков.
При повреждении хрусталика и развитии травматической катаракты рекомендуется экстракция катаракты и имплантация искусственного хрусталика. В тех случаях, когда имеется размозженная рана роговицы и сопоставить ее края не представляется возможным, проводят пересадку роговицы.

Ранения склеры и радужно-склеральной области

Ранения склеры и радужно-склеральной области редко бывают изолированными, тяжесть их повреждения определяется сопутствующими осложнениями (выпадением внутренних оболочек, кровоизлияниями в структуры глаза).
При роговично-склеральных ранах выпадает или ущемляется радужка, ресничное тело, часто наблюдаются гифема и гемофтальм. При склеральных ранениях передняя камера, как правило, углубляется; часто выпадает стекловидное тело, внутренние оболочки глаза; развиваются гифема, гемофтальм. Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаются дефектом ткани, особенно при субконъюнктивальных разрывах.
Лечение. Первичную хирургическую обработку проникающих ранений выполняют под общей анестезией. При этом основной задачей является восстановление герметичности глазного яблока и структурных соотношений внутри него. В обязательном порядке проводят ревизию раны склеры; необходимо стремиться к точному определению направления хода раневого канала, его глубины и степени повреждения внутренних структур глаза. Именно эти факторы во многом определяют характер и масштабы хирургической обработки.
В зависимости от конкретных условий обработку проводят как через входную рану, так и через дополнительные разрезы. В случае выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки рекомендуется вправить их и наложить швы; предварительно их орошают раствором антибиотиков с целью профилактики внутриглазной инфекции и развития воспалительной реакции. При инфицировании раны роговицы и склеры могут развиться острый иридоциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле), панофтальмит (гнойное воспаление всех оболочек).
При проникающем ранении любой локализации проводят местное лечение, включающее противовоспалительную, антибактериальную и симптоматическую терапию в сочетании с общей антибиотикотерапией, коррекцией иммунного статуса.

Проникающие ранения глаза с внедрением инородных тел

При подозрении на попадание инородного тела в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщательно собранный анамнез играет решающую роль в определении тактики лечения такого больного. Инородные тела роговицы могут быть причиной развития инфильтратов, посттравматических кератитов, которые приводят в дальнейшем к локальным помутнениям роговицы.
При значительных ранениях роговицы и обширной гифеме или гемофтальме не всегда удается определить ход раневого канала и расположение инородного тела. В тех случаях, когда осколок проходит через склеру за пределами видимой части, трудно обнаружить входное отверстие.
При внедрении инородного тела крупных размеров клинически определяется зияющая рана роговицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки, стекловидного тела и сетчатки.
Диагностика. При биомикроскопии и офтальмоскопии инородное тело может быть выявлено в роговице, передней камере, хрусталике, радужке, стекловидном теле или на глазном дне.
Для диагностики инородного тела внутри глаза применяют метод рентгенлокализации по Комбергу-Балтину. Метод заключается в определении инородного тела с помощью глазного маркера - алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим радиусу роговицы. В центре индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия во взаимно перпендикулярных меридианах расположены четыре свинцовые точки-ориентиры. Перед установкой протеза в конъюнктивальный мешок закапывают анестезирующие капли (0,5 % раствор алкаина); протез располагают таким образом, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу на 12-3-б-9 ч.
Все расчеты по рентгеновским снимкам проводят с помощью трех схем-измерителей Балтина-Поляка, изображенных на прозрачной пленке. Последние накладывают на рентгеновские снимки, выполненные в трех проекциях - передней, боковой и аксиальной. На прямом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а также расстояние его от анатомической оси глаза. На боковом и аксиальном снимке измеряют расстояние от лимба до инородного тела по склере в направлении экватора. Метод точен для диагностики мелких инородных тел металлической плотности при сохранении тургора глазного яблока, отсутствии выраженной гипотонии и зияющих ран наружных оболочек глаза. Анализ полученных результатов позволяет определить глубину залегания инородного тела относительно наружных оболочек глаза и объем планируемого хирургического вмешательства.
Для установления местонахождения инородного тела в переднем отделе глаза с успехом применяют метод бесскелетной рентгенографии по Фогту, которую можно выполнять не ранее чем через 8 дней от момента ранения.
Из современных методик используют ультразвуковое А- и В-исследование, результаты которого позволяют не только определить наличие инородного тела, но и диагностировать такие осложнения, как дислокация хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки и т.д.
При компьютерной томографии можно получить серию послойных снимков глазного яблока и орбиты более высокого разрешения по сравнению с указанными ранее методиками.

Лечение ранений глаза с внедрением инородных тел

Инородное тело роговицы подлежит немедленному удалению. При поверхностном его расположении используют специальные инструменты,
иглы, пинцеты, копья, при расположении в глубоких слоях (строме) роговицы - выполняют линейный разрез, затем металлическое инородное тело удаляют магнитом, а немагнитное - иглой или копьем. Для удаления инородного тела из передней камеры над осколком предварительно делают разрез, в который вводят наконечник магнита. При центральном расположении раны роговицы инородное тело может оставаться в хрусталике или проникать в задний отдел глаза. Инородное тело, внедрившееся в хрусталик, удаляют двумя способами: либо после вскрытия передней камеры с использованием магнита, либо вместе с хрусталиком в случае амагнитной природы осколка и с последующей имплантацией искусственного хрусталика.
Удаление из глаза амагнитного инородного тела сопряжено, как правило, с большими трудностями. При нахождении инородного тела в переднем отделе глаза (пространство от задней поверхности роговицы до хрусталика включительно) используют так называемый передний путь извлечения.
Осколок, находящийся в заднем отделе глаза, до недавнего времени извлекали исключительно диасклеральным путем, т. е. через разрез склеры в месте его залегания. В настоящее время предпочтение отдается трансвитреальному пути, при котором удлиненный наконечник магнита для извлечения металлического предмета или инструмент для захвата амагнитного инородного тела вводят в полость глаза через разрез в плоской части ресничного тела. Операцию выполняют под визуальным контролем через расширенный зрачок. В случае нарушения прозрачности оптических сред (травматическая катаракта, гемофтальм) предварительно проводят экстракцию катаракты и/ или витрэктомию с последующим удалением инородного тела под визуальным контролем.
При проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел помимо выполнения оперативных вмешательств требуется назначение медикаментозной терапии, направленной на предотвращение воспалительной реакции со стороны глаза, развития инфекции, геморрагических осложнений, гипотонии, вторичной глаукомы, выраженных пролиферативных процессов в фиброзной капсуле и внутриглазных структурах.

Первоначально лечение проникающих ранений

Первоначально лечение проникающих ранений проходит только в условиях стационара.
При установлении диагноза травмы глаза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 ME и противостолбнячную сыворотку в дозе 1000 ME.
Медикаментозное лечение проводят с помощью перечисленных ниже групп препаратов.
1. Антибиотики:
аминогликозиды: гентамицин внутримышечно по 5 мг/кг 3 раза в сутки, курс лечения 7-10 дней; или тобрамицин внутримышечно или внутривенно
2- 3 мг/кг в сутки;
пенициллины: ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250-500 мг 4-6 раз в сутки;
цефалоспорины: цефотаксим внутримышечно или внутривенно по 1-2 г
3- 4 раза в сутки; цефтазидим 0,5-2 г 3-4 раза в сутки;
гликопептиды: ванкомицин внутривенно по 0,5-1 г 2-4 раза в сутки или внутрь по 0,5-2 г 3-4 раза в сутки;
макролиды: азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 3 дней (курсовая доза 1,5 г);
линкозамиды: линкомицин внутримышечно по 600 мг 1-2 раза в сутки.
2. Сульфаниламидные препараты: сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут; принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).
3. Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.
4. Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250 000-5 000 000 ЕД 3-4 раза в сутки.
5. Противоспалительные средства:
НПВП: диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней; индометацин внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 10 дней;
глюкокортикоиды: дексаметазон парабульбарно или под конъюнктиву,
2- 3 мг, курс 7-10 инъекций; триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю, 3-4 инъекции.
6. Блокаторы Н-рецепторов: хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней; или лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней; или фексофенадин внутрь по 120 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней.
7. Транквилизаторы: диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг.
8. Ферментативные препараты в виде инъекций:
фибринолизин по 400 ЕД парабульбарно;
коллагеназа 100 или 500 КЕ субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайки, рубец и т.д.) или с помощью электрофореза, фонофореза; курс лечения 10 дней.
9. Препараты для инстилляции в конъюнктивальный мешок. При тяжелых состояниях и в ранний послеоперационный период кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки; по мере стихания воспалительного процесса она снижается:
антибактериальные средства: 0,3 % раствор ципрофлоксацина по 1-2 капли
3- 6 раз в сутки; или 0,3 % раствор офтаксацина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или 0,3 % раствор тобрамицина по 1-2 капли 3-б раз в сутки;
антисептики: 0,05 % раствор пиклосидина (витабакт) по 1 капле 6 раз в день, курс лечения 10 дней;
глюкокортикоиды: 0,1 % раствор дексаметазона по 1-2 капли 3-б раз в сутки; или 1-2,5 % мазь гидрокортизона, закладывать за нижнее веко 3-4 раза в сутки;
НПВП: 0,1 % раствор диклофенака по 1-2 капли 3-4 раз в сутки; или 0,1 % раствор индометацина по 1-2 капли 3-4 раз в сутки;
комбинированные препараты: макситрол (дексаметазон 1 мг, неомицин сульфат 3500 ME, полимиксина В сульфат 6000 ME); тобрадекс (суспензия - тобрамицина 3 мг и дексаметазона 1 мг);
мидриатики: 1 % раствор циклопентолата по 1-2 капли 3 раза в сутки; или 0,5-1 % раствор тропикамида по 1-2 капли 3-4 раза в сутки в сочетании с 2,5 % раствором фенилэфринома по 1-2 капли 3 раза в сутки;
стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или солкосерил (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или дексапантенол (гель глазной 5 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки).
После тяжелых ранений глазного яблока пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок. При необходимости в отдаленном периоде проводят оперативное и медикаментозное лечение с целью зрительной и косметической реабилитации больного.