И. Г. Березняков

Глюкокортикоиды в клинической практике

Харьковский институт усовершенствования врачей

Введение

Клетки пучковой зоны коры надпочечников в физиологических условиях секретируют в кровь два основных глюкокортикоида - кортизон и кортизол (гидрокортизон). Секреция этих гормонов регулируется кортикотропином аденогипофиза (прежнее название - адренокортикотропный гормон). Повышение уровня кортизола в крови по механизму обратной связи угнетает секрецию кортиколиберина в гипоталамусе и кортикотропина в гипофизе.

Интенсивность секреции глюкокортикоидов в кровь в течение суток значительно изменяется. Максимальное содержание гормонов в крови отмечается в ранние утренние часы (6-8 часов), минимальное - вечером и ночью.

Физиологические эффекты глюкокортикоидов по большей части противоположны эффектам, вызываемым инсулином. На белковый обмен гормоны оказывают катаболический (т. е. способствуют расщеплению сложных молекул белка до простых веществ) и антианаболический (т. е. препятствуют биосинтезу белковых молекул) эффекты. В результате в организме повышается распад белка и увеличивается выведение азотистых продуктов. Распад белка происходит в мышечной, соединительной и костной тканях. В крови снижается содержание альбумина.

Глюкокортикоиды стимулируют катаболизм триглицеридов и подавляют синтез жира из углеводов. В то же время, уменьшение жировой ткани конечностей нередко сочетается с увеличением отложения жира на брюшной стенке и между лопатками. Гипергликемия под влиянием гормонов возникает вследствие усиленного образования глюкозы в печени из аминокислот (глюконеогенеза) и подавления ее утилизации тканями; в печени увеличивается также содержание гликогена. Глюкокортикоиды снижают чувствительность тканей к инсулину и синтез нуклеиновых кислот.

Гормоны повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, усиливают прессорные эффекты ангиотензина II, уменьшают проницаемость капилляров, принимают участие в поддержании нормального тонуса артериол и сократимости миокарда. Под влиянием глюкокортикоидов уменьшается содержание в крови лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов, стимулируется выход нейтрофилов из костного мозга и повышение их количества в периферической крови. Гормоны задерживают в организме натрий и воду на фоне потери калия, в кишечнике тормозят всасывание кальция, способствуют выходу последнего из костной ткани и выведению его с мочой. Глюкокортикоиды повышают сенсорную чувствительность и возбудимость нервной системы, участвуют в осуществлении стрессовых реакций, влияют на психику человека .

Широкое применение в клинике естественные глюкокортикоиды и их синтетические аналоги нашли главным образом потому, что обладают еще несколькими ценными качествами: они оказывают противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиаллергическое и противошоковое действие. Конечные результаты терапии зависят от многих факторов, в том числе длительности лечения, дозы препаратов, способа и режима их введения, иммунологических и иммуногенетических особенностей самих заболеваний и т. д. Кроме того, различные глюкокортикоиды оказывают разной степени выраженности иммуносупрессивный и противовоспалительный эффекты, между которыми нет прямой зависимости. Так, дексаметазон обладает мощной противовоспалительной и сравнительно низкой иммуносупрессивной активностью.

Сравнительная характеристика глюкокортикоидов

В клинической практике применяются природные глюкокортикоиды (кортизон и гидрокортизон) и их полусинтетические производные. Последние, в свою очередь, делятся на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

При приеме внутрь глюкокортикоиды быстро и практически полностью всасываются в верхних отделах тощей кишки. Прием пищи не влияет на степень всасывания гормонов, хотя скорость этого процесса несколько замедляется.

Особенности применения инъекционных форм обусловлены как свойствами самого глюкокортикоида, так и связанного с ним эфира. Hапример, сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты растворяются в воде и при парентеральном применении оказывают быстрое, но сравнительно кратковременное действие. Hапротив, ацетаты и ацетониды представляют собой мелкокристаллические суспензии и не растворимы в воде. Их действие развивается медленно, на протяжении нескольких часов, но продолжается длительно (недели). Водорастворимые эфиры глюкокортикоидов могут применяться внутривенно, мелкокристаллические суспензии - нет .

В зависимости от продолжительности лечебного действия все глюкокортикоиды делятся на 3 группы (таблица 1). Знание эквивалентных дозировок кортикостероидов позволяет в случае надобности заменить один препарат другим. Существовавший ранее принцип - «таблетка за таблетку» (то есть при необходимости перевести больного на другой глюкокортикоид ему назначали столько же таблеток нового препарата, сколько он получал до замены) - в настоящее время не действует. Это объясняется внедрением в клиническую практику лекарственных форм глюкокортикоидов с разным содержанием действующего начала .

Таблица 1

Глюкокортикокоидные гормоны

Продолжительность действия	Название препарата	Эквивалентная дозировка (мг)
Kороткого действия	Гидрокортизон	20
	Kортизон	25
	Преднизон	5
	Преднизолон	5
	Метилпреднизолон	4
	Триамцинолон	4
	Параметазон	2
Длительного действия	Дексаметазон	0,75
	Бетаметазон	0,6

Природные глюкокортикоииды обладают минералокортикоидной активностью, хотя и более слабой, чем истинные минералокортикоиды. Hефторированные полусинтетические глюкокортикоиды также оказывают минералокортикоидные эффекты (выраженность которых, в свою очередь, уступает эффектам природных глюкокортикоидов). У фторированных препаратов минералокортикоидная активность отсутствует (таблица 2). Глюкокортикоидная активность полусинтетических медикаментов выше, чем у кортизона и гидрокортизона, что объясняется меньшим, по сравнению с природными глюкокортикоидами, связыванием с белком. Особенностью фторированных препаратов является более медленный метаболизм в организме, что влечет за собой увеличение продолжительности действия лекарств.

Таблица 2

Cравнительная характеристика глюкокортикоидов для системного применения

Продолжительность действия	Название препарата	Глюко- кортикоидная активность	Минерало- кортикоидная активность
Kороткого действия	Гидрокортизон	1	1
	Kортизон	0,8	1
	Преднизон	4	0,8
	Преднизолон	4	0,8
	Метилпреднизолон	5	0,5
Средней продолжительности действия	Триамцинолон	5	-
Длительного действия	Дексаметазон	30	-
	Бетаметазон	30	-

В медицинской литературе широко распространены термины: «низкие» дозы глюкокортикоидов, «высокие» и т. д. О «низких» дозах кортикостероидов говорят в том случае, если суточная доза не превышает 15 мг (3-х таблеток) преднизолона (или эквивалентной дозы любого другого препаратта). Такие дозы обычно назначаются для поддерживающего лечения. Если суточная доза преднизолона составляет 20-40 мг (4-8 таблеток), говорят о «средних» дозах глюкокортикоидов, а более 40 мг/сут - о «высоких». Значения, близкие к приведенным, получают и при рассчете суточной дозы кортикостероидов на 1 кг массы тела больного. Условной границей между «средними» и «высокими» дозами является 0,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела больного в сутки.

На протяжении последних 20 лет в клинике применяется также внутривенное введение очень больших доз глюкокортикоидов (не менее 1 г метилпреднизолона в сутки) на протяжении нескольких дней. Этот метод лечения получил название «пульс-терапии» .

Доза глюкокортикоидов, назначаемая в начале лечения того или иного заболевания, зависит, главным образом, от нозологической формы и тяжести течения болезни. На величину дозы влияют также возраст больного; наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний; одновременный прием других лекарственных средств и другие факторы.

Основные варианты клинического использования глюкокортикоидов можно представить следующим образом:

местное применение:

msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist>

	наружное - кожа, глаза, уши (в виде мазей, капель, кремов, лосьонов, аэрозолей);
	ингаляционное - в легкие или полость носа;
	подоболочечное (эпидуральное);
	внутрикожное - в рубцы;
	внутриполостное - в плевральную полость, внутриперикардиально и т. д.;
	внутрисуставное и периартикулярное;
	системное применение:
	внутрь;
	в свечах (суппозиториях);
	парентерально (главным образом, внутримышечно и внутривенно).

msimagelist>

По стойкости и выраженности лечебного противовоспалительного эффекта, а также по переносимости, лучшими являются преднизолон и метилпреднизолон.

Преднизолон рассматривается как стандартный препарат для фармакодинамической терапии. Соотношение глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности преднизолона составляет 300:1.

Метилпреднизолон по сравнению с преднизолоном обладает несколько большей глюкокортикоидной активностью (на 20%) и оказывает слабое минералокортикоидное действие. Достоинством препарата является весьма умеренная стимуляция психики и аппетита, что оправдывает его назначение больным с нестабильной психикой и избыточной массой тела.

Преднизон гидроксилируется в печени (где превращается в преднизолон), в связи с чем не рекомендуется при тяжелых заболеваниях печени. Дешевле преднизолона, однако в клинической практике применяется реже последнего.

Триамцинолон - фторированный глюкокортикоид, лишенный минералокортикоидной активности. Отсюда - меньшая сравнительно с другими препаратами способность задерживать натрий и воду. По сравнению с преднизолоном оказывает более выраженное (на 20%) и длительное глюкокортикоидное действие. С другой стороны, чаще вызывает нежелательные реакции со стороны мышечной ткани («триамцинолоновая» миопатия) и кожи. Поэтому длительное применение этого медикамента нежелательно.

Дексаметазон по глюкокортикоидной активности в 7 раз превосходит преднизолон. Является фторированным глюкокортикоидом и не обладает минералокортикоидным действием. По сравнению с другими препаратами в большей степени подавляет функцию коры надпочечников. Длительное применение не рекомендуется в связи с опасностью серьезных побочных эффектов (прежде всего, угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, нарушения обменных процессов, психостимулирующего действия).

Бетаметазон - фторированный глюкокортикоид, который по силе и длительности действия близок дексаметазону. Hесколько превосходит последний по глюкокортикоидной активности (в 8-10 раз выше, чем у преднизолона) и в меньшей степени влияет на углеводный обмен. Бетаметазона фосфат растворяется в воде и может вводиться внутривенно и субконъюнктивально. Для внутримышечного, внутрисуставного и периартикулярного введения применяется смесь из двух эфиров бетаметазона - фосфата (всасывается быстро) и дипропионата (всасывается медленно). Эта смесь представляет собой мелкокристаллическую суспензию, которую нельзя вводить внутривенно. Фосфат обеспечивает быстрый эффект (в течение 30 минут), а дипроприонат оказывает длительное, до 4-х недель и более, действие.

Кортизон в настоящее время практически не используется в связи с меньшей эффективностью и худшей переносимостью. Вместе с гидрокортизоном обладает наиболее выраженной минералокортикоидной активностью среди всех глюкокортикоидов. Основная область применения - заместительная терапия надпочечниковой недостаточности у больных с нормальной функцией печени (поскольку кортизон превращается в гидрокортизон в печени, при тяжелом поражении этого органа применение препарата не рекомендуется).

Гидрокортизон является едва ли не единственным глюкокортикоидом, который мог бы применяться для длительного парентерального лечения, но он значительно уступает современным препаратам по переносимости. Слабее преднизолона по глюкокортикоидной активности (в 4 раза), но превосходит его по выраженности минералокортикоидного действия. Гидрокортизон обычно используется для физиологического замещения и «стрессового» прикрытия у больных с недостаточностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. При острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях гидрокортизона гемисукцинат является препаратом выбора .

Беклометазон, флунизолид, будезонид, триамцинолона ацетонид и флутиказон вводятся ингаляционно. Беклометазон (бекломет, бекотид и др.) чаще других назначается для длительной поддерживающей терапии при бронхиальной астме. Оказывает незначительное системное действие, хотя в больших дозах (1000-2000 мкг/сут.) вызывает остеопороз и другие побочные эффекты. Применение флунизолида (ингакорт) по сравнению с беклометазоном несколько реже приводит к развитию кандидоза полости рта. Будезонид (пульмикорт) при ингаляционном введении несколько превосходит по эффективности и в меньшей степени влияет на функцию почек, чем беклометазон. Флутиказон (фликсотид, фликсоназе) по сродству к глюкокортикоидным рецепторам в 30 раз превосходит преднизолон и в 2 раза - будезонид. Оказывает в 2 раза более сильное местное противовоспалительное действие, чем беклометазон .

Показания и противопоказания

Область применения глюкокортикоидов настолько широка, что даже беглое перечисление заболеваний и патологических состояний, при которых они могут использоваться в качестве терапевтических средств, заняло бы очень много места. С другой стороны, ориентироваться в подобном перечне тоже непросто. Поэтому ниже представлены общие показания к назначению и область применения глюкокортикоидов.

В целом, глюкокортикостероиды могут применяться в качестве средств:

1. заместительной терапии при недостаточности коры надпочечников;
2. супрессивной терапии при адреногенитальном синдроме;
3. фармакодинамической терапии (т. е. как средства симптоматического или патогенетического лечения в силу присущих им противовоспалительных, антиаллергических, иммуносупрессивных и других свойств).

Для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности используют физиологические дозы глюкокортикоидов. У больных с хронической надпочечниковой недостаточностью препараты применяются пожизненно. Природные средства (кортизон и гидрокортизон) вводятся с учетом ритма секреции природных глюкокортикоидов (2/3 суточной дозы утром и 1/3 - вечером), синтетические производные назначаются 1 раз в сутки утром.

При адреногенитальном синдроме для подавления секреции кортикотропина (и последующего снижения гиперсекреции андрогенов корой надпочечников) глюкокортикоиды применяются в терапевтических (т. е. супрафизиологических) дозах. Соответственно цели изменяется и ритм назначения гормонов. Глюкокортикоиды (кортизон или гидрокортизон) принимаются либо равными дозами 3 раза в сутки, либо 1/3 суточной дозы назначается утром, а 2/3 - в вечернее время .

Фармакодинамическая терапия представляет собой наиболее частый вариант клинического применения глюкокортикоидов. Hепременным условием лечения является учет физиологического ритма секреции гормонов, что дает возможность сократить частоту и выраженность нежелательных эффектов.

Область применения кортикостероидов можно очертить следующим образом.

Глюкокортикоиды показаны при:

msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist>

	диффузных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, тяжелое течение ревматоидного артрита, узелковый полиартериит и т. д.);
	аллергических реакциях (отек Квинке, сенная лихорадка, крапивница, анафилактический шок и т. д.);
	болезнях почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит и др.);
	заболеваниях надпочечников (болезнь Аддисона);
	болезнях крови (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и т. д.);
	болезнях легких (бронхиальная астма);
	заболеваниях желудочно-кишечного тракта (например, болезнь Крона, отдельные формы цирроза печени и др.);
	заболеваниях нервной системы (некоторые виды судорог);
	болезнях глаз (аллергические кератиты, конъюнктивиты и т. д.);
	заболеваниях кожи (в том числе узловатая эритема, экзема и др.);
	злокачественных опухолях (прежде всего лейкозы и лимфопролиферативные заболевания);
	отеках головного мозга различного генеза;
	некоторых инфекционных заболеваниях (туберкулезный перикардит, пневмоцистная пневмония и др.);
	тяжелых шоковых состояниях.

msimagelist>

Поскольку глюкокортикоиды являются природными гормонами или их синтетическими аналогами, они не имеют абсолютных противопоказаний к назначению. В неотложных случаях гормоны применяются вообще без учета противопоказаний. Относительными же противопоказаниями являются:

msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist> msimagelist>

	язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
	(тяжелая) артериальная гипертензия;
	туберкулез (кроме туберкулезного перикардита);
	острые вирусные инфекции (герпес, ветряная оспа и др.);
	период вакцинации;
	беременность;
	тяжелая почечная и сердечная недостаточность;
	склонность к тромбоэмболическим осложнениям;
	выраженный остеопороз;
	болезнь и синдром Иценко-Кушинга;
	сахарный диабет (наиболее опасны фторированные глюкокортикоиды);
	психозы, эпилепсия.

msimagelist>

Системное применение глюкокортикоидов

До настоящего времени продолжаются дискуссии, касающиеся выбора адекватных доз и оптимальных лекарственных форм препаратов, путей введения, длительности терапии, побочных эффектов. В целом, решение о местном применении кортикостероидов обычно не вызывает значительных затруднений у врачей. Поэтому в дальнейшем изложении основное внимание будет сосредоточено на системном применении гормонов .

При необходимости системного приема глюкокортикоидов предпочтение отдается пероральному. Если невозможно вводить эти препараты внутрь, их можно использовать в суппозиториях; доза в этом случае увеличивается на 25-50%. Существующие в инъекционных формах глюкокортикоиды при внутримышечном и, в особенности, внутривенном введении быстро метаболизируются в организме, в связи с чем их действие кратковременно и в большинстве случаев недостаточно для проведения длительного лечения. Для получения эквивалентного, сравнительно с пероральным приемом, лечебного эффекта, парентерально пришлось бы вводить дозы в 2-4 раза большие и использовать частые инъекции. Существующие пролонгированные препараты для парентерального применения (например, триамцинолона ацетонид, или кеналог) используются не для активного «подавляющего» лечения, а большей частью в качестве средств поддерживающей или местной (например, внутрисуставной) терапии.

В утренние часы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось наименее чувствительна к угнетающим влияниям экзогенных кортикостероидов. При делении суточной дозы глюкокортикоидов на 3-4 части и приеме их через равные промежутки времени риск подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси возрастает. Поэтому в большинстве случаев гормоны назначают в виде одной утренней дозы (прежде всего препараты длительного действия), либо 2/3-3/4 суточной дозы принимаются утром, а оставшаяся часть - около полудня. Такая схема применения позволяет уменьшить опасность угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и снизить риск развития остеопороза.

Терапевтическая эффективность глюкокортикоидов нарастает при увеличении дозы и частоты приема, но в равной степени возрастает и выраженность осложнений. При альтернирующем (через день) применении гормонов число побочных реакций меньше, но во многих случаях такой режим приема оказывается недостаточно эффективным (например, при заболеваниях крови, (неспецифическом) язвенном колите, злокачественных опухолях, а также при тяжелом течении заболеваний). Альтернирующую терапию, как правило, используют после подавления воспалительной и иммунологической активности при снижении дозы глюкокортикоидов и переходе на поддерживающее лечение. При альтернирующем режиме приема доза гормонов, необходимая для 48-часового промежутка времени, вводится каждый второй день утром за один раз. Такой подход позволяет снизить угнетающее воздействие экзогенных глюкокортикоидов на функцию коры надпочечников больного и, следовательно, предотвратить ее атрофию. Кроме того, при альтернирующем применении глюкокортикоидов опасность возникновения инфекционных осложнений уменьшается, а задержка роста у детей не столь выражена, как при ежедневном приеме гормонов.

Только в редких случаях (например, при нефротическом синдроме у детей) альтернирующая терапия назначается с первых дней лечения. Обычно такой режим введения гормонов резервируется для больных, у которых удалось добиться стабилизации состояния с помощью ежедневного применения глюкокортикоидов. Hиже приводится пример перевода пациента на альтернирующую терапию, у которого начальная доза преднизолона составляла 50 мг.

При альтернирующем лечении используются только кортикостероиды средней продолжительности действия (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон). После приема одной дозы этих препаратов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось подавляется на 12-36 часов. При назначении через день глюкокортикоидов длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) сохраняется опасность угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, в связи с чем использовать их для альтернирующего лечения нерационально. Область же применения природных гормонов (кортизон и гидрокортизон) в настоящее время ограничивается рамками заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности и супрессивного лечения при адреногенитальном синдроме .

При обострении симптомов заболевания во второй («безгормональный») день рекомендуется увеличить дозу препарата в первые сутки, либо принять небольшую дополнительную дозу на второй день.

Высокие дозы (например, 0,6-1,0 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки), либо дозы, разделенные на несколько приемов в течение дня, показаны в ранних фазах наиболее агрессивных заболеваний. Нужно стремиться перевести больного в течение 1-2 недель на однократный утренний прием всей суточной дозы. Дальнейшее снижение до минимальной эффективной поддерживающей дозы (предпочтителен альтернирующий прием) определяется конкретными клиническими обстоятельствами. Слишком постепенное снижение сочетается с увеличением числа и выраженности побочных эффектов лечения глюкокортикоидами, а слишкомм быстрое - предрасполагает к обострению заболевания.

C целью уменьшения побочных эффектов следует рассмотреть возможность «сбережения стероидов». В ревматологии, например, это достигается посредством применения нестероидных противовоспалительных препаратов или средств базисной терапии (иммунодепрессанты, антималярийные препараты и т. п.). Альтернация является другим вариантом уменьшения осложнений стероидной терапии.

Терапия высокими дозами глюкокортикоидов может оказаться неудовлетворительной вследствие недостаточной эффективности и/или появления тяжелых осложнений. В подобных случаях следует рассмотреть возможность пульс-терапии, т. е. внутривенного введения очень больших доз гормонов в течение короткого времени. Хотя четкого определения пульс-терапии до сих пор не существует, под этим термином обычно понимают быстрое (в течение 30-60 минут) внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов (не менее 1 г) один раз в день на протяжении 3 суток. В более общем виде пульс-терапию можно представить как внутривенное введение метилпреднизолона (именно этот препарат используется чаще других) в дозе до 1 г/кв. метр поверхности тела в течение 1-5 дней. В настоящее время пульс-терапия стероидными гормонами нередко применяется в начале лечения ряда быстропрогрессирующих иммунологически опосредованных заболеваний. Целесообразность этого метода для длительной поддерживающей терапии, по-видимому, ограничена.

В целом, при местном применении стероидов развивается меньше токсических эффектов, чем при системном использовании. Наибольшее число нежелательных явлений при системном применении гормонов возникает в том случае, если суточная доза делится на несколько приемов. Когда суточная доза принимается за один прием, число неблагоприятных эффектов меньше, а наименее токсичен режим альтернирующего приема.

При ежедневном приеме синтетические аналоги глюкокортикоидов с длительным периодом полувыведения (например, дексаметазон) вызывают побочные эффекты чаще, чем препараты с коротким и промежуточным периодом полувыведения. Назначение высших доз стероидов сравнительно безопасно, если продолжительность их применения не превышает одной недели; при более длительном приеме таких доз можно предсказывать клинически значимые побочные и токсические эффекты.

Применение природных и нефторированных глюкокортикоидов при беременности в целом безопасно для плода. При длительном приеме фторированных препаратов возможно развитие нежелательных эффектов у плода, в том числе уродств. Если роженица принимала глюкокортикоиды в течение предшествующих 1,5-2-х лет, для профилактики острой надпочечниковой недостаточности дополнительно вводят гидрокортизона гемисукцинат по 100 мг каждые 6 часов.

При кормлении грудью низкие дозы гормонов, эквивалентные 5 мг преднизолона, не представляют опасности для ребенка. Более высокие дозы препаратов могут вызвать задержку роста и угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси у малыша. Поэтому женщинам, принимающим умеренные и высокие дозы глюкокортикоидов, не рекомендуют кормить ребенка грудью.

Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей применяют препараты длительного действия (чаще всего дексаметазон). Рекомендуется внутримышечное введение дексаметазона роженице при сроке беременности до 34 недель за 24-48 часов до ожидаемых родов. Повторное введение препарата возможно, если преждевременные роды не произошли в течение ближайших 7 дней.

Таблица 3

Схема перевода на альтернирующую терапию с последующей постепенной отменой глюкокортикоидов

Перевод на альтернирующую терапию		Уменьшение дозы глюкокортикоидов
День	Преднизолон, мг	День	Преднизолон, мг	День	Преднизолон, мг
1	60	11	90	21	85
2	40	12	5	22	5
3	70	13	90	23	80
4	30	14	5	24	5
5	80	15	90	25	80
6	20	16	5	26	5
7	90	17	85	27	80
8	10	18	5	28	5
9	95	19	85	29	80
10	5	20	5	30	0

Обучение больного

Больной должен быть осведомлен о возможных клинических последствиях недостаточности оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники, которая может возникнуть в результате системного применения глюкокортикоидов. Следует предостеречь больного о недопустимости самостоятельного прекращения лечения или быстрого снижения дозы гормонов без соответствующих врачебных рекомендаций. Реакция оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники на стресс может снижаться даже после ежедневного приема глюкокортикоидов в течение 7 дней. Если регулярное пероральное лечение гормонами прерывается более, чем на 24 часа, то у больного в ответ на физиологический стресс, травму, инфекцию, хирургическое вмешательство может развиться циркуляторный коллапс, для устранения которого нередко требуется парентеральное введение глюкокортикоидов. Достоверно предсказать возникновение недостаточности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси невозможно ни по дозе гормонов, ни по длительности лечения, ни по уровню кортизола в плазме натощак (хотя недостаточность чаще развивается при назначении высоких доз глюкокортикоидов).

Следует обратить внимание больного на то, что лечение гормонами стимулирует аппетит и вызывает прибавку в весе и подчеркнуть важность диеты еще до того, как лечение будет начато. Врач должен описать больному симптомы диабета, стероидной миопатии, нейропсихических, инфекционных и других осложнений терапии глюкокортикоидами .

Осложнения терапии глюкокортикоидами

В настоящее время полностью избежать побочных эффектов при проведении терапии гормонами нельзя (таблица 4, ).

Таблица 4

Взаимодействие с другими медикаментами

Некоторые лекарственные средства способны влиять на концентрацию глюкокортикоидов в крови. Так, фенобарбитал и рифампицин интенсифицируют метаболизм гормонов в печени и тем самым уменьшают их лечебное действие. Сочетанное применение стероидов и тиазидовых диуретиков значительно увеличивает риск гипергликемии и гипокалиемии. Одновременное назначение глюкокортикоидов и ацетилсалициловой кислоты настолько понижает уровень последней в крови, что ее концентрация оказывается ниже терапевтической.

Заключение

Глюкокортикоидные гормоны занимают достойное место во врачебном арсенале. Во многих случаях своевременное и адекватное применение этих лекарств спасает жизни больных, позволяет предупредить (отсрочить) наступление инвалидности или смягчить ее проявления. В то же время, в обществе, в том числе и во врачебной среде, весьма распространена боязнь «гормонов». Залогом демифологизации глюкокортикоидов является рациональное применение их в клинической практике.

Литература.

1. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания.- М.: Универсум паблишинг, 1996.- С. 119-130.
2. Березняков И. Г. Глюкокортикостероиды: клиническое применение (пособие для врачей).- Харьков, 1995.- 42 с.
3. Основы физиологии человека (под ред. Б. И. Ткаченко).- СПб.: Международный фонд истории науки.- Т. 1.- С. 178-183.
4. Сигидин Я. А., Гусева Н. Г., Иванова М. М. Диффузные болезни соединительной ткани.- М.: Медицина, 1994.- 544 с.
5. Страчунский Л. С., Козлов С. H. Глюкокортикоидные препараты.- Смоленск, 1997.- 64 с.
6. Терапевтический справочник Вашингтонского университета (под ред. М. Вудли, А. Уэлан).- М.: Практика, 1995.- 832 с.
7. Boumpas D. T., Chrousos G. P., Wilder R. L., Cupps T. R. Glucocorticoid therapy for immune-mediated diseases: basic and clinical correlates.- Annals of internal medicine.- 1993.- Vol.119, № 12.- P. 1198-1208.

Природные кортикостероиды

Кортикостероиды – общее название гормонов коры надпочечников , к которым относятся глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Основными глюкокортикоидами, образующимися в корковом слое надпочечника человека, являются кортизон и гидрокортизон , а минералокортикоид – альдостерон.

Кортикостероиды выполняют много очень важных функций в организме.

Глюкокортикоиды относятся к стероидам , обладающим противовоспалительным действием, они участвуют в регуляции обмена углеводов, жиров и белков, контролируют половое созревание , функцию , реакцию организма на стресс, способствуют нормальному течению беременности. Инактивируются кортикостероиды в печени и выводятся с мочой.

Альдостерон регулирует обмен натрия и калия. Таким образом, под влиянием минералокортикоидов в организме задерживается Na+ и увеличивается выведение из организма ионов К+.

Синтетические кортикостероиды

Практическое применение в медицинской практике нашли синтетические кортикостероиды, обладающие теми же свойствами, что и природные. Они способны на время подавлять воспалительный процесс, но на инфекционное начало, на возбудителей заболевания они действия не оказывают. После прекращения действия кортикостероидного препарата возобновляется.

Кортикостероиды вызывают в организме напряжение и стресс, а это приводит к снижению , так как иммунитет обеспечивается на достаточном уровне только в расслабленном состоянии. Учитывая вышесказанное, можно сказать, что применение кортикостероидов способствует затяжному течению заболевания, блокирует процесс регенерации.

Кроме того, синтетические кортикостероиды подавляют функцию природных гормонов кортикостероидов, что влечет за собой нарушение функции надпочечников в целом. Кортикостероиды оказывают влияние на работу и других желез внутренней секреции, нарушается гормональный баланс организма.

Кортикостероидные препараты, устраняя воспаление, оказывают и обезболивающее действие. К синтетическим кортикостероидным препаратам относятся Дексаметазон , Преднизолон , Синалар, Триамцинолон и другие. Эти препараты обладают более высокой активностью и вызывают меньше побочных явлений, чем природные.

Формы выпуска кортикостероидов

Кортикостероиды выпускают в виде таблеток, капсул, растворов в ампулах, мазей, линиментов, кремов. (Преднизолон, Дексаметазон, Буденофальм, Кортизон, Кортинеф, Медрол).

Препараты для внутреннего применения (в таблетках и в капсулах)

• Преднизолон;
• Целестон;
• Триамцинолон;
• Кенакорт;
• Кортинефф;
• Полькортолон;
• Кеналог;
• Метипред;
• Берликорт;
• Флоринеф;
• Медрол;
• Лемод;
• Декадрон;
• Урбазон и др.

Препараты для инъекций

• Преднизолон;
• Гидрокортизон;
• Дипроспан (бетаметазон);
• Кеналог;
• Флостерон;
• Медрол и др.

Препараты для местного применения (топические)

• Преднизолон (мазь);
• Гидрокортизон (мазь);
• Локоид (мазь);
• Кортейд (мазь);
• Афлодерм (крем);
• Латикорт (крем);
• Дермовейт (крем);
• Фторокорт (мазь);
• Лоринден (мазь, лосьон);
• Синафлан (мазь);
• Флуцинар (мазь, гель);
• Клобетазол (мазь) и др.

Топические кортикостероиды подразделяются на более и менее активные.
Слабоактивные средства: Преднизолон, Гидрокортизон, Кортейд, Локоид;
Умеренно активные: Афлодерм, Латикорт, Дермовейт, Фторокорт, Лоринден;
Высокоактивные: Акридерм, Адвантан, Кутерид, Апулеин, Кутивейт, Синафлан, Синалар, Синодерм, Флуцинар.
Очень высокоактивные: Клобетазол.

Кортикостероиды для ингаляций

• Бекламетазон в виде дозированных аэрозолей (Бекотид, Альдецим, Бекломет, Беклокорт); в виде бекодисков (пудра в разовой дозе, ингалируется при помощи дискхалера); в виде дозированного аэрозоля для ингаляций через нос (Беклометазон-назаль, Беконазе, Альдецим);
• Флунизолид в виде дозированных аэрозолей со спейсером (Ингакорт), для назального применения (Синтарис);
• Будезонид – дозированный аэрозоль (Пульмикорт), для назального применения – Ринокорт;
• Флутиказон в виде аэрозолей Фликсотид и Фликсоназе ;
• Триамцинолон – дозированный аэрозоль со спейсером (Азмакорт), для назального применения – Назакорт.

Показания к применению

Кортикостероиды применяются для подавления воспалительного процесса во многих отраслях медицины , при многих заболеваниях.

Показания к применению глюкокортикоидов

• Ревматизм;
• ревматоидный и другие виды ;
• коллагенозы, аутоиммунные заболевания (склеродермия , системная красная волчанка , узелковый периартериит, дерматомиозит);
• болезни крови (миелобластный и лимфобластный лейкозы);
• некоторые виды злокачественных новообразований;
• кожные заболевания (нейродермит , псориаз, себорейный дерматит, красная дискоидная волчанка, атопический дерматит, эритродермия, красный плоский лишай);
• бронхиальная астма;
• аллергические заболевания;
• и бронхиты, фиброзирующие альвеолиты;
• язвенный колит и ;
• острый ;
• гемолитическая ;
• вирусные заболевания (инфекционный мононуклеоз , вирусный и другие);
• наружный (острый и хронический);
• лечение и профилактика шока;
• в офтальмологии (при неинфекционных заболеваниях: ирит, кератит, иридоциклит , склерит, увеит);
• неврологические заболевания (рассеянный склероз , острая травма спинного мозга, зрительного нерва;
• при трансплантации органов (для подавления отторжения).

Показания к применению минералокортикоидов

• Болезнь Аддисона (хроническая недостаточность гормонов коры надпочечников);
• миастения (аутоиммунное заболевание, проявляющееся мышечной слабостью);
• нарушения минерального обмена;
• адинамия и мышечная слабость.

Противопоказания

Противопоказания для назначения глюкокортикоидов:

• повышенная чувствительность к препарату;
• тяжелые инфекции (кроме туберкулезного менингита и септического шока);
• иммунизация живой вакциной .

С осторожностью следует применять глюкокортикостероиды при , желудка и 12-перстной кишки, язвенном , повышенном артериальном давлении , сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации, повышенном тромбообразовании, катаракте и глаукоме, психических заболеваниях.

Противопоказания для назначения минералокортикоидов:

• повышенное кровяное давление;
• сахарный диабет;
• пониженный уровень калия в крови;
• почечно-печеночная недостаточность.

Побочные реакции и меры предосторожности

Кортикостероиды могут вызывать самые разнообразные побочные эффекты. При использовании слабоактивных или умеренно активных средств побочные реакции менее выражены и возникают редко. Высокие дозы препаратов и использование высокоактивных кортикостероидов, длительное их применение могут вызвать такие побочные эффекты:

• появление отеков в связи с задержкой натрия и воды в организме;
• повышение кровяного давления;
• повышение уровня сахара в крови (возможно даже развитие стероидного сахарного диабета);
• остеопороз в связи с усиленным выделением кальция;
• асептический некроз костной ткани;
• обострение или возникновение язвенной болезни желудка ; желудочно-кишечные кровотечения ;
• повышенное тромбообразование;
• увеличение массы тела;
• возникновение бактериальных и грибковых инфекций в связи со снижением иммунитета (вторичный иммунодефицит);
• нарушение менструального цикла;
• неврологические расстройства;
• развитие глаукомы и катаракты;
• атрофия кожи;
• повышенное потоотделение;
• появление ;
• подавление процесса регенерации тканей (медленное заживление ран);
• избыточный рост волос на лице;
• угнетение функции надпочечников;
• нестабильность настроения, .

Длительные курсы кортикостероидов могут привести к изменению внешнего вида пациента (синдром Иценко-Кушинга):

• избыточное отложение жира в отдельных участках туловища: на лице (так называемое "лунообразное лицо"), на шее ("бычья шея"), груди, на животе;
• мышцы конечностей атрофированы;
• кровоподтеки на коже и стрии (полосы растяжения) на животе.

При этом синдроме отмечается также задержка роста, нарушения образования половых гормонов (нарушения менструаций и мужской тип роста волос у женщин, и признаки феминизации у мужчин).

Для снижения риска развития побочных реакций важно своевременно реагировать на их появление, проводить коррекцию доз (применение малых доз по возможности), контролировать массу тела и калорийность потребляемых продуктов, ограничить употребление поваренной соли и жидкости.

Как применять кортикостероиды?

Глюкокортикостероиды могут применяться системно (в виде таблеток и инъекций), локально (внутрисуставное, ректальное введение), местно (мази, капли, аэрозоли, кремы).

Режим дозирования назначает врач. Таблетированный препарат следует принимать с 6 часов утра (первая доза) и не позже 14 часов последующие. Такие условия приема необходимы для приближения к физиологическому поступлению глюкокортикоидов в кровь при выработке их корой надпочечников.

В некоторых случаях, при больших дозах и в зависимости от характера заболевания, доза распределяется врачом на равномерное поступление в течение суток за 3-4 приема.

Таблетки следует принимать во время еды или сразу после приема пищи, запивая небольшим количеством воды .

Лечение кортикостероидами

Выделяют такие разновидности терапии кортикостероидами:

• интенсивная;
• лимитирующая;
• альтернирующая;
• интермиттирующая;
• пульс-терапия.

При интенсивной терапии (в случае острой, угрожающей жизни патологии) препараты вводят внутривенно и по достижению эффекта отменяют одномоментно.

Лимитирующую терапию применяют при длительных, хронических процессах – применяются, как правило, таблетированные формы в течение нескольких месяцев или даже лет.

Для снижения угнетающего действия на функцию желез внутренней секреции применяются схемы прерывистого приема препаратов:

• альтернирующая терапия – применяют глюкокортикоиды с короткой и средней длительностью действия (Преднизолон, Метилпреднизолон) однократно с 6 до 8 часов утра каждые 48 часов;
• интермиттирующая терапия – короткие, 3-4- дневные курсы приема препарата с 4-дневными перерывами между ними;
• пульс-терапия – быстрое внутривенное введение большой дозы (не менее 1 г) препарата для оказания неотложной помощи. Препаратом выбора для такого лечения является Метилпреднизолон (он более доступен для введения в пораженные участки и дает меньше побочных эффектов).

Суточные дозы препаратов (в пересчете на Преднизолон):

• Низкие – меньше 7,5 мг;
• Средние – 7,5 -30 мг;
• Высокие – 30-100 мг;
• Очень высокие – выше 100 мг;
• Пульс-терапия – выше 250 мг.

Лечение кортикостероидами должно сопровождаться назначением препаратов кальция, D для профилактики . Диета пациента должна быть богата белками, и включать ограниченное количество углеводов и поваренной соли (до 5 г в сутки), жидкости (до 1.5 л в сутки).

Для профилактики нежелательного воздействия кортикостероидов на желудочно-кишечный тракт перед приемом таблеток можно рекомендовать употребление Алмагеля , киселей. Рекомендуется исключить курение , злоупотребление алкогольными напитками; умеренные занятия физическими упражнениями.

Кортикостероиды детям

Системные глюкокортикоиды назначаются детям исключительно по абсолютным показаниям. При синдроме бронхообструкции, угрожающем жизни ребенка, применяется внутривенное введение преднизолона в дозе 2-4 мг на 1 кг массы тела ребенка (в зависимости от тяжести течения заболевания), и доза при отсутствии эффекта увеличивается на 20-50% каждые 2-4 часа до получения эффекта. После этого препарат отменяется сразу, без постепенного снижения дозировки.

Детей с гормональной зависимостью (при бронхиальной астме, например) после внутривенного введения препарата постепенно переводят на поддерживающую дозу преднизолона. При частых рецидивах астмы применяют Бекламетазона дипропионат в виде ингаляций – доза подбирается индивидуально. После получения эффекта доза снижается постепенно до поддерживающей (подобранной индивидуально).

Топические глюкокортикоиды (кремы, мази, лосьоны) применяются в детской практике, но дети имеют более высокую предрасположенность к системному действию препаратов, чем взрослые пациенты (задержка развития и роста, синдром Иценко-Кушинга, угнетение функции желез внутренней секреции). Это связано с тем, что у детей отношение площади поверхности тела к массе тела больше, чем у взрослых.

По этой причине применять топические глюкокортикоиды у детей необходимо только на ограниченных участках и коротким курсом. Особенно это касается новорожденных . Для детей первого года жизни можно применять только мази, содержащие не более 1% гидрокортизона или препарат четвертого поколения – Предникарбат (Дерматол), а в возрасте до 5 лет – Гидрокортизона 17-бутират или мази с препаратами средней силы.

Для лечения детей старше 2 лет может использоваться по назначению врача Мометазон (мазь, имеет пролонгированное действие, наносится 1 р. в сутки).

Существуют и другие препараты для лечения атопического дерматита у детей, с менее выраженным системным действием, например, Адвантан . Он может применяться до 4 недель, но его применение ограничено из-за возможности появления местных побочных реакций (сухость и истончение кожи). В любом случае выбор препарата для лечения ребенка остается за врачом.

Кортикостероиды при беременности и лактации

Применение глюкокортикоидов, даже кратковременное, может "запрограммировать" на десятилетия вперед работу многих органов и систем у будущего ребенка (контроль кровяного давления , обменные процессы, формирование поведения). Синтетический гормон имитирует сигнал для плода со стороны матери и тем самым заставляет плод форсировать использование резервов.

Это отрицательное влияние глюкокортикоидов усиливается в результате того, что современные препараты длительного действия (Метипред, Дексаметазон) не дезактивируются ферментами плаценты и оказывают длительное действие на плод. Глюкокортикоиды, подавляя систему иммунитета, способствуют снижению сопротивляемости беременной женщины к бактериальным и вирусным инфекциям, которые также могут отрицательно воздействовать на плод.

Глюкокортикоидные препараты могут назначаться беременной только в том случае, когда результат их применения превышает в значительной степени риск возможных отрицательных последствий для плода.

Такими показаниями могут быть:
1. Угроза преждевременных родов (короткий курс гормонов улучшает готовность недоношенного плода к рождению); применение сурфактанта для ребенка после рождения позволило свести до минимума применение гормонов при этом показании.
2. и аутоиммунные заболевания в активной фазе.
3. Наследственная (внутриутробная) гиперплазия у плода коркового слоя надпочечников – трудно диагностируемое заболевание.

Ранее существовала практика назначения глюкокортикоидов для сохранения беременности . Но убедительных данных о эффективности такой методики не получено, поэтому в настоящее время она не применяется.

В акушерской практике чаще применяются Метипред, Преднизолон и Дексаметазон. Через плаценту они проникают по-разному: Преднизолон разрушается ферментами в плаценте в большей степени, а Дексаметазон и Метипред – всего лишь на 50%. Поэтому, если гормональные препараты используются для лечения беременной – предпочтительнее назначать Преднизолон, а если для лечения плода – Дексаметазон или Метипред. В связи с этим Преднизолон и побочные реакции у плода вызывает реже.

Глюкокортикоиды при тяжелой форме аллергии назначаются и системные (инъекции или таблетки), и местные (мази, гели, капли, ингаляции). Они оказывают мощное противоаллергическое действие. В основном используются такие препараты: Гидрокортизон, Преднизолон, Дексаметазон, Бетаметазон, Беклометазон.

Из топических глюкокортикоидов (для местного лечения) в большинстве случаев применяются интраназальные аэрозоли: при поллинозе , аллергическом , заложенности носа (чихании). Обычно они оказывают хороший эффект. Широкое применение нашли Флютиказон, Дипропионат, Пропионат и другие.

При аллергических конъюнктивитах в связи с более высоким риском развития побочных эффектов глюкокортикоиды применяются редко. В любом случае, при аллергических проявлениях применять гормональные лекарственные средства самостоятельно нельзя во избежание нежелательных последствий.

Кортикостероиды при псориазе

Глюкокортикоиды при псориазе должны применяться в основном в виде мазей и кремов. Системные (инъекции или таблетки) гормональные препараты могут способствовать развитию более тяжелой формы псориаза (пустулезной или гнойничковой), поэтому их использовать не рекомендуется.

Глюкокортикоиды для местного применения (мази, кремы) используют обычно 2 р. в день: кремы в течение дня без повязок, а на ночь вместе с каменноугольным дегтем или антралином с использованием окклюзионной повязки. При обширных поражениях на обработку всего тела используется примерно 30 г препарата.

Выбор глюкокортикоидного препарата по степени активности для местного применения зависит от тяжести течения псориаза и его распространенности. По мере уменьшения в процессе лечения очагов псориаза следует менять препарат на менее активный (или реже использовать) для минимизации возникновения побочных эффектов. При получении эффекта примерно через 3 недели лучше заменить гормональный препарат смягчающим средством на 1-2 недели.
Пенициллина , Изониазида, Хлорамфеникола.

Глюкокортикоиды при совместном приеме с Изониазидом могут вызывать нарушения психики; с резерпином – депрессивные состояния.

Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин , Коаксил , Имипрамин и другие) в комбинации с глюкокортикоидами могут вызвать повышение внутриглазного давления .

Глюкокортикоиды (при длительном их приеме) усиливают эффективность адреномиметиков (Адреналин , Дофамин, Норадреналин).

Теофиллин в сочетании с глюкокортикоидами способствует появлению кардиотоксического эффекта; усиливает противовоспалительный эффект глюкокортикоидов.

Амфотерицин и мочегонные препараты в сочетании с кортикостероидами повышают риск возникновения гипокалиемии (снижение уровня калия в крови) и усиление мочегонного действия (а иногда задержка натрия).

Совместное применение минералокортикоидов и глюкокортикоидов усиливает гипокалиемию и гипернатриемию. При гипокалиемии возможно появление побочных эффектов сердечных гликозидов. Слабительные средства могут усиливать гипокалиемию.

Непрямые антикоагулянты, Бутадион, Этакриновая кислота, Ибупрофен в сочетании с глюкокортикоидами могут вызвать геморрагические проявления (кровоточивость), а салицилаты и Индометацин – образование язв в органах пищеварения.

Глюкокортикоиды усиливают токсическое действие на печень парацетамола .

Препараты Ретинола снижают противовоспалительный эффект глюкокортикоидов и улучшают заживление ран.

Применение гормонов вместе с Азатиоприном, Метандростенолоном и Хингамином повышает риск развития и других побочных реакций.

Глюкокортикоиды снижают действие Циклофосфана, противовирусное действие Идоксуридина, эффективность сахароснижающих препаратов.

Эстрогены усиливают действие глюкокортикоидов, что может позволить снизить их дозировку.

Андрогены (мужские половые гормоны) и препараты железа усиливают эритропоэз (образование эритроцитов) при комбинации их с глюкокортикоидами; снижают процесс выведения гормонов, способствуют появлению побочных эффектов (повышение свертывания крови, задержка натрия, нарушение менструального цикла).

Начальная стадия наркоза при применении глюкокортикоидов удлиняется и сокращается продолжительность наркоза; дозы Фентанила уменьшаются.

Правила отмены кортикостероидов

При длительном приеме глюкокортикоидов отмена препарата должна быть постепенной. Глюкокортикоиды подавляют функцию коры надпочечников, поэтому при быстрой или внезапной отмене препарата может развиться надпочечниковая недостаточность. Унифицированной схемы для отмены кортикостероидов нет. Режим отмены и снижения дозы зависит от длительности предшествующего курса лечения.

Если длительность курса глюкокортикоида до нескольких месяцев, то можно снижать дозу Преднизолона на 2,5 мг (0,5 таблетки) каждые 3-5 дней. При большей продолжительности курса доза снижается более медленно – на 2,5 мг каждые 1-3 недели. С большой осторожностью снижается доза ниже 10 мг – по 0,25 таблетки каждые 3-5-7 дней.

Если исходная доза Преднизолона была высокой, то вначале снижение производят более интенсивно: на 5-10 мг каждые 3 дня. По достижению суточной дозы равной 1/3 исходной дозу снижают на 1,25 мг (1/4 таблетки) каждые 2-3 недели. В результате такого снижения пациент получает поддерживающие дозы в течение года и более.

Режим снижения препарата назначает врач, и нарушение этого режима может привести к обострению заболевания – лечение придется начинать снова с большей дозы.

Цены на кортикостероиды

Поскольку кортикостероидов в различных формах имеется в продаже великое множество, здесь приведены цены лишь на некоторые из них:

• Гидрокортизон – суспензия – 1 флакон 88 рублей; глазная мазь 3 г – 108 рублей;
• Преднизолон – 100 таблеток по 5 мг – 96 рублей;
• Метипред – 30 таблеток по 4 мг – 194 рубля;
• Метипред – 250 мг 1 флакон – 397 рублей;
• Тридерм – мазь 15 г – 613 рублей;
• Тридерм – крем 15 г – 520 рублей;
• Дексамед – 100ампул по 2 мл (8мг)– 1377 рублей;
• Дексаметазон – 50 таблеток по 0.5 мг – 29 рублей;
• Дексаметазон – 10 ампул по 1 мл (4 мг) – 63 рубля;
• Офтан Дексаметазон – глазные капли 5 мл – 107 рублей;
• Медрол – 50 таблеток по 16 мг – 1083 рубля;
• Фликсотид – аэрозоль 60 доз – 603 рубля;
• Пульмикорт – аэрозоль 100 доз – 942 рубля;
• Бенакорт – аэрозоль 200 доз – 393 рубля;
• Симбикорт – аэрозоль с дозатором 60 доз – 1313 рублей;
• Беклазон – аэрозоль 200 доз – 475 рублей.

Что такое глюкокортикоиды, препараты, список заболеваний при которых их назначают, — такие вопросы интересуют многих пациентов. Глюкокортикоиды — это один из видов гормонов, которые производятся в организме вследствие деятельности надпочечников. Кортизон — это гормон, который благодаря работе печени превращается в другой гормон — кортизол.

В современной медицине существуют аналоги этих гормонов, они обладают противовоспалительным и противоаллергическим действием.

Применять эти лекарственные препараты начали в далеких 40-х годах. Еще тогда они стали пользоваться популярностью и завоевали доверие и признание наших докторов.
В медицине наиболее распространенные и чаще всего применяемые препараты — это Преднизолон и Гидрокортизон, но помимо них существует целый ряд иных аналогов.

Глюкокортикоидные препараты применяют наружно, то есть в виде мазей, кремов, нанося их на пораженные участки. Они прекрасно справляются с любыми видами воспалений. Помощь препарата зависит от тяжести заболевания, на какой участок тела его наносят. Мазь и крем на основе глюкокортикоидов прекрасно помогают при детском дерматите. Прежде чем купить препарат, посоветуйтесь с врачом, он поможет определить силу его действия и выпишет ту дозу, которая поможет непосредственно при вашем заболевании. Лечение зачастую начинается с сильного препарата, плавно переходя на более слабый.

Применяют глюкокортикоиды не более 2 раз в день. Если употреблять чаще, улучшение результата не наступит. При лечении лица или кожных складок препараты сильнее, чем гидрокортизон, не используют. К данному средству возможно привыкание, при его смене чувствительность восстанавливается.

Действие. Эти препараты помогают привести в порядок множество клеток в организме человека. Подавляется энергичность фермента, поэтому лекарство имеет противовоспалительное действие. Оказывает помощь при недомоганиях суставов. Лекарство выступает защитой против аллергии, снижает число базофилов, которые активируются при появлении аллергической реакции.

Противошоковый эффект этих лекарств основан на нормализации давления. Воздействует на все виды обмена. Помимо всего, глюкокортикоиды часто применяют в педиатрической практике.

Заболевания, при которых надо применять глюкокортикоиды

Каждый из этих лекарственных препаратов имеет свое характерное применение. Несмотря на целый ряд положительных действий, имеется множество побочных эффектов. Применять их следует с большой осторожностью. Согласовывать применение с лечащим врачом. Заболевания:

1. Надпочечниковая недостаточность.
2. Ревматические заболевания.
3. Аллергия.
4. Астма.
5. Воспаление кожи.
6. Травмирование спины.
7. Анемия.
8. Гепатит.

Если у больного астма, часто используются ингаляционные глюкокортикоиды. Запрещается применение препаратов, когда начинаются приступы. В этом случае стоит подождать. Результат появляется по истечении 7 дней, а полное выздоровление — через 7-8 недель. Как воздействует препарат, полностью неизвестно, но помощь, которую он оказывает, ощутили на себе сотни тысяч людей. Препарат имеет различную форму выпуска:

1. Спрей.
2. Таблетки.
3. Мази, крема.
4. Жидкий раствор для уколов.

Существует множество видов глюкокортикоидных медикаментов. Это самые распространенные и эффективные лекарства:

1. Кортизон.
2. Преднизолон.
3. Преднизон.
4. Дексаметазон.
5. Бетаметазон.

Список побочных эффектов

Глюкокортикоиды обладают массой положительных свойств, при этом имея серьезные побочные эффекты. Их употребляют короткими курсами, почти всегда в осложненных случаях. Нежелательные последствия, которые могут быть вызваны данным препаратом:

1. Остеопороз.
2. Хрупкость костей.
3. Кровоизлияния.
4. Психические срывы.
5. Диабет.
6. Слабое сексуальное развитие.
7. Желудочное кровотечение.

Методы контроля побочных эффектов глюкокортикоидов

Нужно обследоваться и узнать, как ваш организм переносит глюкокортикоиды. Произвести тщательный осмотр с проверкой веса тела, габитуса, выяснить общее состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Лабораторные анализы обязательны: надо сдать кровь на сахар и на свертываемость крови, анализ мочи и исследовать иммунное состояние. Проконсультироваться у всех специалистов.

После того, как прекращается глюкокортикоидная терапия, а побочные эффекты не исчезают, больного продолжает наблюдать лечащий доктор.

Побочные явления при использовании ингаляционных глюкокортикоидов

При ингаляциях почти у половины пациентов появляется хрипота в голосе. Объясняется это явление локальной миопатией мышц горла. После того, как препарат отменяется, хрипы пропадают, голос возвращается. Лекарства, которые имеют вид порошка, намного реже ухудшают функции голоса.

Частые побочные явления ингаляционных глюкокортикоидов — это кашель и раздражение слизистой. Если применять аэрозоль, возникновение кашля неизбежно.

В обязательном порядке необходим постоянный осмотр горла, чтобы в случае необходимости можно было быстро выявить орофарингеальный кандидоз.

Побочные эффекты вызывают инъекции в месте введения препарата (мышечной и жировой тканях).

Резкая отмена препарата может вызвать обострение. Лечение должно заканчиваться постепенно. В легких случаях резкая отмена глюкокортикоидов может вызвать высокую температуру и общее недомогание. В тяжелых — начинается рвота, появляются судороги.

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ И ИХ АНАЛОГОВ. Часть 2

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (КОРТИКОСТЕРОИДЫ, ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ, ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ)

Это очень важная группа препаратов, которая широко используется в клинической практике.

Выделяют две основные группы гормонов:

1. Минералокортикоидные гормоны (кортикостероиды, вызывающие преимущественно натрий-задерживающий эффект) : а) альдостерон; б) 11-дезоксикортикостерон.

2. Глюкокортикоидные гормоны (кортикостероиды, влияющие на отложение гликогена в печени) : а) кортизол (гидрокортизон); б) кортизон; в) 11-дезоксикортизол; г) 11-дегидрокортикостерон.

Помимо этих групп выделяют группу половых гормонов:

Андростерон;

Андростендиол;

Эстрон и прогестерон.

Перечисленные гормоны являются натуральными, естественными. В настоящее время синтезированы фармакологические препараты - полные аналоги этих гормонов.

ПРЕПАРАТЫ ЕСТЕСТВЕННЫХ ГОРМОНОВ - ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Следует сказать, что синтетические препараты - аналоги естественных глюкокортикоидных гормонов имеют еще и слабую минералокортикоидную активность (задержка ионов натрия, воды, потеря ионов калия и кальция). В последние годы была создана целая серия синтетических гормональных препаратов, имеющих, в основном, только глюкокортикоидную активность:

1) преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, мазипредон;

3) триамцинолон;

4) беклометазон (бекотид), флунизолид (ингакорт);

5) бетаметазон;

6) флуметазон, флукортолон, флуоцинолон.

7) будесонид и др.

Новые препараты практически полностью лишены минералокортикоидной активности. Фармакологические эффекты синтетических средств совпадают с физиологическими. При этом фармакологическое действие всех глюкокортикоидов по направленности практически одинаково. Они выделяются в ответ на стресс, адаптируя организм, мобилизуя и повышая его резистентность. Поэтому глюкокортикоиды оказывают многообразное действие на все виды обмена: белковый, углеводный, жировой.

I. Влияние глюкокортикоидов на углеводный обмен:

В периферических тканях, например в мышцах, ингибируется синтез белка из аминокислот (антиметаболическое действие), уровень аминокислот в крови значительно возрастает;

В печени стимулируется синтез глюкозы из аминокислот (глюконеогенез), синтез белка в печени и почках уменьшается;

Снижается поглощение, усвоение и утилизация глюкозы тканями, что ведет к повышению уровня глюкозы в крови (гипергликемия), снижается резорбция углеводов в ЖКТ.

II. Влияние глюкокортикоидов на белковый обмен:

Глюкокортикоиды усиливают мобилизацию аминокислот из тканей, в частности из скелетных мышц, и тормозят синтез белка, в частности в костях (остеопороз).

III. Влияние глюкокортикоидов на жировой обмен:

Глюкокортикоиды играют "разрешающую" роль в мобилизации жиров из депо (что происходит также под действием адреналина и гормона роста). При длительном применении гормонов происходит перераспределение жира. В одних тканях происходит усиление процессов липолиза (конечности), при этом возрастает количество свободных жирных кислот в плазме крови, а в других тканях происходит усиление процессов липогенеза (верхняя часть туловища, лицо - "лунообразное лицо", шея - "горб буйвола"). В крови возникает гиперхолестеринемия.

IV. Влияние глюкокортикоидов на водно - электролитный обмен:

Природные и первые синтетические глюкокортикоиды оказывают слабое натрий-задерживающее, а также кальций- и калий-выводящее действие. Поэтому при назначении больному больших доз (более 300 мг/сут) наблюдается достаточная задержка натрия.

Новые синтетические аналоги естественных глюкокортикоидов этой активностью не обладают и даже, наоборот, могут вызывать значительную потерю ионов натрия с мочой.

ВЛИЯНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ НА ВОСПАЛЕНИЕ

Глюкокортикоидные гормоны угнетают все основные фазы воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. В этой связи существует много гипотез.

Наиболее приемлемы следующие:

1. Глюкокортикоиды стабилизируют мембраны клеток и лизосом (мембраностабилизирующий эффект), ограничивая тем самым выход из них ферментов и, в результате, повреждение тканей (при воспалении, гипоксии, шоке, ожогах). Глюкокортикоиды способствуют поддержанию целостности клеточной мембраны даже в присутствии токсинов, что снижает отечность клеток.

2. Глюкокортикоиды усиливают синтез липомодулина - эндогенного ингибитора фосфолипазы А-2, угнетая этим ее активность. Фосфолипаза А-2 способствует мобилизации арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран и образованию метаболитов этой кислоты (простагландины и лейкотриены), которые играют ключевую роль в процессе воспаления.

Кроме того, глюкокортикоиды стимулируют синтез межклеточного вещества - гиалуроновой кислоты, понижающей проницаемость сосудистой стенки. Уменьшение эксудации связывают также со снижением секреции гистамина, а также с изменением чувствительности адренорецепторов к катехоламинам (адреналин). Тонус сосудов повышается, а проницаемость снижается.

Угнетение глюкокортикоидами пролиферации связывают со снижением синтеза белка и уменьшением поступления лейкоцитов в ткани. Происходит ограничение хемотаксиса, спонтанной миграции.

Таким образом кортикостероиды не влияют на причину воспаления, поэтому их противовоспалительная активность неспецифична и наблюдается как при системном, так и при местном их применении.

АНТИАЛЛЕРГИЧЕСКОЕ И ИММУНОДЕПРЕССИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Глюкокортикоиды вызывают как абсолютную, так и относительную Т-лимфоцитопению, то есть угнетают клеточный иммунитет.

Глюкокортикоиды тормозят реакцию отторжения трансплантата, так как подавляют реакцию гиперчувствительности замедленного типа.

При этом гормоны этой группы не изменяют выработку антител В-лимфоцитами, а также образование иммунных комплексов.

Глюкокортикоиды угнетают фагоцитоз и переваривающую функцию микрофагов и макрофагов.

Кроме того, глюкокортикоиды повышают чувствительность адренорецеп

торов к катехоламинам (пермиссивный эффект).

ВЛИЯНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ НА СИСТЕМУ КРОВИ

Глюкокортикоидные гормоны вызывают быстрый лизис лимфоидной ткани и лимфопению на фоне общего лейкоцитоза. Происходит снижение числа эозинофилов.

Однако, в то же время, глюкокортикоиды способствуют повышению уровня тромбоцитов и эритроцитов.

Следует помнить, что помимо всех перечисленных эффектов глюкокортикоиды обладают еще одним чисто фармакологическим эффектом - они воспроизводят эффекты естественных гормонов при их дефиците в организме.

Показания к применению препаратов глюкокортикоидных гормонов:

1. Как средство заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности (при болезни Аддисона) в комбинации с минералокортикоидами).

2. Как средство противовоспалительной терапии:

При коллагенозах (диффузных заболеваниях соединительной ткани, например, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная краснаяволчанка); Обычно по этому показанию глюкокортикоиды назначают в комбинации с другимим средствами при самых тяжелых случаях:

При тяжелых формах гломерулонефрита;

При тяжелых формах гепатита;

При заболеваниях глаз воспалительной этиологии (интерстициальный кератит, конъюнктивиты, ириты, иридоциклиты, симпатическая офтальмия и т. д.);

При заболеваниях кожи (воспалительные дерматозы, экзема, псориаз и др.).

3. Как средство противоаллергической терапии:

При бронхиальной астме;

При аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении.

4. С целью снижения проницаемости сосудистой стенки, мембран вообще:

При остром отеке мозга и легких;

При токсических и токсикосептических формах пневмоний (особенно у детей);

Токсичекие, токсикосептические поражения ЖКТ стафилококковой и вирусной этиологии;

При комплексной терапии шока (любого).

5. С целью влияния на систему крови:

При анемиях, тромбоцитопениях;

При лимфоидных лейкозах, лимфоме;

Для подавления реакции отторжения трансплантата при пересадке органов и тканей.

При всех показаниях следует помнить о том, что глюкокортикоиды не действуют на основные пусковые механизмы развития перечисленных патологий, а только подавляют симптоматику. В этой связи глюкокортикоиды - средства паллиативной (поддерживающей) терапии.

ТАКТИКА ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Глюкокортикостероидная терапия различается в зависимости от клинических задач, способов введения препаратов, величины применяемых доз, длительности и схем лечения. Оптимальные режимы дозирования и выбор пути введения направлены на повышение эффективности терапии и на снижение риска развития нежелательных эффектов.

Среди способов введения препаратов наиболее частый - пероральный. При ургентной терапии применяется внутривенное введение препаратов. Внутримышечно применяются специальные формы пролонгированных препаратов, однако, необходимо учитывать нежелательные эффекты, часто возникающие при данном виде введения препаратов:

1) атрофия мышечной ткани;

2) атрофия жировой ткани в месте инъекции.

Кроме того, данный вид введения не позволяет модулировать циркадные ритмы организма, что повышает риск супрессии гипоталамо-гипофизарной системы.

При лечении больных бронхиальной астмой используется ингаляционный вид введения аэрозольных препаратов (бекотид, ингакорт). В этом случае препараты оказывают мощный местный эффект при незначительном системном влиянии. Отсутствие системного действия обусловлено тем, что всасывания практически не происходит. Таким образом появляется возможность избежать многих побочных эффектов, свойственных системной кортикостероидной терапии.

Таким образом, использование гормональных препаратов в случае острой необходимости позволяет рассматривать их как обычные препараты. Использование лекарственных форм глюкокортикоидов для местного применения (мази, кремы, аэрозоли) также практически не опасно. Длительное же использование глюкокортикоидов оправдано лишь в случае тяжелой патологии. При назначении таблетированных лекарствнных форм необходимо учитывать хронобиологические особенности и закономерности. Нужно стремиться к назначению препаратов через день, что уменьшает опасность угнетения коры надпочечников и неспецифической резистентности организма к инфекции. В случае неприемлемости такого метода введения, лучше всего суточную дозу вводить однократно утром.

По срокам лечения различают два вида терапии глюкокортикоидами:

1. Кратковременная (интенсивная) глюкокортикостероидая терапия. Препараты вводятся однократно или в течение нескольких суток.

Этот вид терапии применяется по жизненным показаниям (шок любой этиологии, системные аллергические реакции, интоксикации). При этом необходимы максимальные дозировки. Синдрома отмены в этом случае не отмечается.

2. Длительная (поддерживающая) глюкокортикостероидная терапия.

Данный вид терапии применяется при лечении больных с подострым или хроническим течением заболевания, при обострении хронической патологии.

ОСОБЕННОСТИ СНИЖЕНИЯ ДОЗИРОВКИ И ОТМЕНЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Применение преднизолона в дозе более 10 мг уже через одну неделю вызывает функциональную недостаточность коры надпочечников, продолжающуюся 1-2 дня, а многомесячная терапия в дозах более 5 мг у половины больных ведет к структурной атрофии коры надпочечников.

При снижении суточной дозы глюкокортикоидов необходимо учитывать, что полным заместительным эффектом эндогенных гормонов обладают дозы препаратов (например, преднизолона), превышающие 10 мг. Поэтому снижение дозы преднизолона до 10-15 мг/сут с более высокой можно проводить быстро. Однако в дальнейшем все необходимо делать медленно, обычно не быстрее, чем на 2, 5-5 мг в течение 5-7 дней.

В течение полугода с момента отмены длительной глюкокортикостероидной терапии в случаях стрессов, присоединения инфекционных заболеваний следует вновь назначать гормональные препараты.

Перед хиругической операцией (даже при экстракции зуба, эндоскопических исследованиях) больному нужно дать 25-30 мг преднизолона, повторить за час до операции и далее через каждые шесть часов в течение суток.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ

Количество осложнений и побочных эффектов очень велико, около 20-100%, в том числе:

1. Явления гипергликемии ("стероидный диабет").

В этой связи необходима диета, с ограничением углеводов, при необходимости применяют инсулин.

2. Снижение белкового синтеза, что реализуется в виде

Мышечных болей, повышенной мышечной утомляемости;

Остеопороза;

Задержки заживления ран;

Тератогенного действия;

Отставания детей в развитии и росте (при применении глюкокортикоидов в течении шести месяцев и более);

Снижения всасываемости (страдает слизистая желудка) ионов кальция и фосфора, что у детей приводит к рахиту;

Обострения или даже появления новых изъязвлений

слизистой кишечника (торможение процессов пролиферации);

Помутнения хрусталика и развития катаракты. Особенно при длительном использовании глюкокортикоидов у детей;

Повышенной раздражительности у детей;

Повышения АД, задержки соли и жидкости, особенно у подростков;

Перераспределения жира ("лунообразное лицо", "горб буйвола");

Снижения иммунитета, иммунодепрессивного эффекта, что реализуется учащением простудных заболеваний.

3. Возможно развитие синдрома отмены, особенно при резкой отмене препаратов (надпочечниковая недостаточность). Поэтому, после длительного приема глюкокортикоидов, дозировки следует снижать крайне медленно. Можно провести стимуляцию коры надпочечников с помощью введения АКТГ или его синтетического аналога - кортикотропина.

Противопоказания к назначению глюкокортикоидов:

1. Сахарный диабет.

2. Остеопороз.

3. Беременность.

4. Язвенная болезнь.

5. Наличие раневого процесса.

6. Гипертоническая болезнь.

7. Эпилепсия.

Все перечисленные противопоказания являются относительными.

В настоящее время с целью предупреждения осложнений, связанных с резорбтивным действиемглюкокортикоидов, создано большое количество их лекарственных форм для местного применения. Например, выпускаемые фирмой "Гедеон Рихтер" (Венгрия) мази: апулеин (будесонид), ауробин, дермозолон, деперзолон (мазипредон), гидрокортизон, преднизолон, фторокорт (триамцинолон), микозолон; глазные капли: преднизолон; глазная мазь: гидрокортизон и др.

Большое распространение получают комбинированные мази, содержащие не только глюкокортикоиды, но и вещества, оказывающие антисептическое действие (например, "Ауробин"); антифунгальное и антимикробное действие ("Микозолон" и "Дермозолон") и др.

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И АНТИТИРЕОИДНЫЕ СРЕДСТВА

Под влиянием тиреотропного гормона аденогипофиза фолликулярными клетками щитовидной железы вырабатываются и поступают в кровь два основных йодсодержащих гормона:

1) тироксин (Т4);

2) трийодтиронин (Т3).

В интерстициальных клетках щитовидной железы вырабатывается гормон тирокальцитонин (кальцитонин). В молекуле тироксина содержится четыре атома йода, а в молекуле трийодтиронина - три. Т4 и Т3 находятся в плазме, частично, в связанном с белками и частично, в свободном состояниях. Содержание в плазме крови Т4 отражается количеством связанного с белками плазмы йода. Свободные гормоны являются физиологически активными, в то время как связанная фракция служит в качестве резерва. Несмотря на то, что в щитовидной железе тироксин синтезируется в большем количестве, чем трийодтиронин, последний обладает большей (в пять раз) активностью в отношении большинства тканей организма. В периферических тканях около 30% Т4 переходит в Т3.

В жизни этих гормонов выделяют три основных этапа, которые контролируются ТТГ аденогипофиза:

1. Захват железой йодидов.

2. Соединение йода с аминокислотой тирозином, которая содержится в молекуле тиреоглобулина, с образованием последовательно моно- и дийодтирозина.

3. При соединении двух молекул дийодтирозина образуется тироксин (Т4), а при соединении монойодтирозина и дийодтирозина образуется трийодтиронин (Т3).

На последнем этапе происходит освобождение гормонов в кровь.

Записан

WebMoney R368719312927
ЯндексДеньги 41001757556885

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ГОРМОНОВ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИХ ПРЕПАРАТОВ

1. Влияние на терморегуляцию:

Повышение потребления кислорода и продукции тепла всеми тканями, за исключением головного мозга, половых органов и лимфоидной ткани.

2. Влияние на рост и дифференцировку тканей.

3. Влияние на процессы метаболизма:

Помимо того, что данные гормоны способствуют росту, они также способствуют синтезу белков (анаболический эффект);

В высоких дозах катаболический эффект;

Увеличивается скорость катаболизма холестерина;

Оказывается влияние на водно-электролитный обмен

(например, при гипофункции щитовидной железы - задержка воды и электролитов).

4. Влияние на сердечно-сосудистую систему:

Происходит стимуляция скорости и силы сокращений миокарда, усиление сердечного выброса.

5. Влияние на ЦНС:

Повышается миелинизация нервных волокон.

6. Влияние на кровь:

При гипофункции щитовидной железы развивается анемия.

В клинике могут встречаться состояния гипо- и гиперфункции щитовидной железы. При гипофункции щитовидной железы (гипотиреоидизм) отмечаются три формы патологии:

1) микседема (у взрослых);

2) кретинизм (у детей);

3) эндемический простой зоб (первичный гипотиреоз).

Для лечения всех трех форм гипотиреоидизма используют следующие препараты:

I. ТИРЕОИДИН (Thyreoidinum; вып. в порошках и таблетках по 0, 05 и в таблетках, покрытых оболочкой по 0, 1 и 0, 2).

Препарат доступен, дешев. Порошок получают из высушенных, обезжиренных щитовидных желез убойного скота. Действие этого препарата связано с наличием в нем двух гормонов: тироксина и трийодтиронина. Тиреоидин наиболее эффективен при микседеме, когда, благодаря использованию этого препарата, удаётся годами добиваться хорошего клинического эффекта.

Показания к применению:

1. Кретинизм (желательно, чтобы лечение было начато как можно раньше, так как развитие мозга, в основном, заканчивается к третьему году жизни человека).

2. При лечении больных раком щитовидной железы перед удалением опухоли.

3. С большой осторожностью препарат используют у больных с атеросклерозом.

Побочные эффекты:

Аллергические реакции;

Явления тиреотоксикоза (при передозировке): тахикардия, потливость, слабость, ухудшение течения ишемической болезни сердца, ухудшение течения СД и др.

II. ТРИЙОДТИРОНИНА ГИДРОХЛОРИД (выпускается в таб. по 0, 02 и 0, 05).

Этот препарат является синтетическим средством, соответствующим по строению и действию естественному гормону щитовидной железы. Препарат быстрее всасывается, оказывает более быстрый эффект и действует в целом быстро, но коротко. Начало действия - через 4-8 часов, максимальный эффект развивается через 24 часа. Действие препарата постепенно снижается в течение недели (период полуэлиминации - два дня).

Препарат используется по тем же показаниям, что и тиреоидин, но в основном, при подострых состояниях.

Показания к применению:

1. Первичный гипотиреоз и микседема, кретинизм (более целесообразным является использование препарата в первой стадии лечения).

2. При частичной аденоэктомии щитовидной железы при ее гиперфункции.

3. При резистентности к тиреоидину.

4. При микседематозной коме и психозе (наиболее эффективен).

Побочные эффекты те же, что у тиреоидина.

III. ЛЕВОТИРОКСИН (L-тироксин) - синтетический аналог тироксина. Выпускается в таблетках по 25, 50, 75, 100, 125, 150, 200 мкг.

Отличается от предыдущих препаратов тем, что медленно всасывается, медленно выводится, терапевтический эффект наблюдается через 7-12 дней. Назначают препарат один раз в сутки.

Показания и побочные эффекты те же.

IV. Синтетические комбинированные препараты:

ТИРЕОКОМБ (содержит Т3, Т4 и калия йодид);

ТИРЕОТОМ (содержит Т3 и Т4).

Кроме того, при тиреотоксикозе используют бета-адреноблокаторы (анаприлин, метапролол) с целью снижения тахикардии и т. п.

ПРЕПАРАТЫ ПРИ ГИПЕРТИРЕОИДИЗМЕ

При этом состоянии развивается клиническая картина диффузного токсического зоба разной степени тяжести. Тиреотоксикоз реализуется экзофтальмом, тахикардией, потливостью, повышением обмена веществ и т. п.

В целом выделяют две группы антитиреоидных препаратов

I. Группа препаратов, используемых при гиперфункции щитовидной железы - ингибиторы синтеза гормонов (тиамазол, синоним: мерказолил).

ТИАМАЗОЛ (Thiamazole; вып. в таб. по 0, 005) - синтетик, легко растворимый в спирте и воде. Препарат вызывает снижение синтеза тироксина в железе путем подавления фермента оксидазы. Снижается основной обмен. Препарат долго накапливается в железе, а поэтому имеет длительный латентный период, и клинический эффект развивается через 1-2 недели, а максимальный эффект - в течение 4-8 недель. Поэтому препарат обычно назначается на длительный период - в среднем на один год и более, так как на меньший срок препарат назначать просто нельзя.

Побочные эффекты:

1. Угнетение кроветворения (лейкопения, анемия, агранулоцитоз).

2. Кожная сыпь (препарат влияет на нуклеиновый обмен).

3. Лимфоаденопатия.

3. Препарат проникает через плаценту, вызывая угнетение развития плода.

4. Легко проникает в грудное молоко матери.

5. Зобогенный эффект (гиперплазия щитовидной железы в ответ на активный синтез ТТГ аденогипофизом - реализация эффекта обратной связи: мерказолил вызывает снижение синтеза гормонов железы, в результате чего увеличивается синтез релизинг-гормонов, что влечет за собой увеличение выброса ТТГ и, как следствие, разрастание щитовидной железы.

II. Вторая группа антитиреоидных препаратов, используемых в лечении больных с гиперфункцией щитовидной железы - ПРЕПАРАТЫ ЙОДА (йодиды).

Это самая старая группа средств, применяемых для лечения больных с дисфункцией щитовидной железы. Прежде всего, следует сказать о препаратах, содержащих элементарный йод. Это раствор Люголя (5% раствор йода в 10% растворе йодида калия) и неорганические йодиды (йодиды калия и натрия). Идея назначения этих препаратов состоит в том, что содержание в них йода значительно превышает физиологические потребности организма. Однако тканевые рецепторы реагируют не на молекулы гормона, а на йод, входящий в их состав. При больших дозировках йода рецепторы обманываются, что приводит к снижению продукции релизинг-гормонов. Это, в свою очередь, и ведет к снижению продукции ТТГ, железа уменьшается, наступает ее атрофия, резко уменьшается ее васкуляризация.

Препараты действуют быстро, и эффект проявляется, спустя 24 часа с момента начала лечения. Максимальный клинический эффект наблюдается через 10-14 дней. Однако через некоторый промежуток времени лечебный эффект значительно уменьшается. При длительном лечении этими препаратами состояние больного может даже вернуться к исходному или еще более ухудшиться. Таким образом, данные препараты не пригодны для длительного лечения и используются только по одному показанию - при подготовке больных к операции на щитовидной железе, с целью снижения васкуляризации.

Побочные эффекты

Йодизм (насморк, кашель, конъюнктивит);

Раздражение слизистой желудка.

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ГИПОФИЗА

Гипофиз состоит из трех долей - передней, промежуточной и задней, каждая из которых является по-существу, железой внутренней секреции. Преднюю долю, чисто железистую по стуктуре, называют аденогипофизом. Аденогипофиз состоит из трех типов клеток:

Главные (хромофобные) клетки;

Ацидофильные клетки, продуцирующие соматотропный гормон и пролактин;

Базофильные клетки, продуцирующие адренокортикотропный, тиреотропный и гонадотропные (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий) гормоны.

Гормоном промежуточной доли гипофиза является интермедин или меланоцитстимулирующий гормон.

Препараты передней и промежуточной долей гипофиза, как правило, получают из гипофизов крупного рогатого скота и используют обычно с целью проведения заместительной терапии по соответствующим показаниям.

Большое значение имеют препараты задней доли гипофиза, которую именуют нейрогипофизом. Из задней доли гипофиза выделены два гормона:

1) антидиуретический гормон (вазопрессин);

2) окситоцин.

Механизм действия антидиуретического гормона связан как с усилением обратного всасывания воды стенками собирательных трубочек почек, так и с сокращением гладкой мускулатуры сосудов, что ведет к повышению артериального давления (имеются в виду большие дозы).

Второй гормон нейрогипофиза - окситоцин, стимулирует сокращение гладких мышц матки, особенно в конце беременности, а также влияет на отделение молока.

В связи с тем, что окситоцин в настоящее время используется в основном в акушерстве, представляется необходимым знание средств, влияющих на тонус матки.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС МАТКИ (МАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА)

Классификация маточных средств

I. Средства, стимулирующие миометрий

А: Средства, стимулирующие ритмические сокращения матки

1. Препараты группы окситоцина:

Окситоцин (син.: синтоцинон);

Метилокситоцин;

Сандопарт (демокситоцин);

Питуитрин;

Маммофизин.

2. Препараты простагландинов:

Динопрост (энзапрост F, простин F2-альфа);

Динопростон (простин Е2).

Б: Средства, стимулирующие тонические сокращения матки

1. Препараты спорыньи:

Метилэргометрин (син.: метергин, метилэргобревин);

Эргометрин (син.: панэргал);

Эрготамин (син.: гинофорт, корнутамин);

Эрготал.

II. Средства, расслабляющие миометрий (токолитики)

1. Препараты бета-2-адреномиметиков:

Партусистен (син.: фенотерол);

Сальбупарт (сальбутамол);

Гинипрал (гексопреналин);

Бриканил (тербуталин);

Пре-пар (ритодрин).

2. Препараты разных групп:

Средства для наркоза (эфир для наркоза и др.)

Спазмолитики миотропного действия (сернокислая магнезия, но-шпа и др.).

К средствам, стимулирующим миометрий, усиливающим его ритмические сокращения, относятся препараты группы окситоцина.

ОКСИТОЦИН (Oxytocinum; вып. по 1 мл (5 ЕД) в амп., "Гедеон Рихтер", Венгрия) - гормон нейрогипофиза. В настоящее время получен его синтетический аналог. Чувствительность матки в начале беременности к этому гормону и его синтетическим аналогам очень мала, однако, к концу беременности эта чувствительность резко повышается. В этом плане гормон является регулятором родовой деятельности.

При его применении основным фармакологическим эффектом является усиление сокращения маточной мускулатуры, при этом сокращение миометрия связано:

1) с повышением амплитуды мышечного сокращения;

2) с повышением частоты сокращений матки.

Таким образом, сокращения матки по-прежнему продолжают оставаться ритмическими, то есть после сокращения миометрия наступает полное его расслабление. Последнее дает возможность для восстановления плацентарного кровообращения, что и сохраняет физиологичность сократительной деятельности миометрия.

Окситоцин также повышает секрецию молока, усиливая выработку лактогенного гормона передней долей гипофиза.

Лекарственный препарат окситоцина выпускают как официнальный препарат в ампулах по 1 мл (5 ЕД в 1 мл). Препарат вводят внутривенно, предварительно разведя в 500 мл изотонического раствора, капельно с определенной скоростью.

Показания к применению:

1) вызывание родовой деятельности (2-5 ЕД развести в 500 мл 5% раствора глюкозы, вводить капельно);

2) стимуляция родовой деятельности при затянувшихся родах, их остановке или инертности матки (препарат наиболее эффективен при преждевременном отхождении вод);

3) для остановки гипотонического маточного послеродового кровотечения, так как в больших дозах препарат повышает тонус матки. При этом препарат вводят внутримышечно (либо подкожно), так как в этом случае он оказывает менее резкое действие;

4) при осложненой беременности (II-III триместр) сцелью искусственного вызывания родов (20-30 ЕД вводить в вену, внутримышечно или подкожно).

До настоящего времени используется ПИТУИТРИН - старый препарат, представляющий собой водную вытяжку из задних долей гипофизов крупного рогатого скота. Это не очень хороший препарат, он обладает маточной, вазопрессорной и антидиуретической активностью (содержит окситоцин и вазопрессин).

Питуитрин используется по тем же показаниям, что и окситоцин, а также для нормализации инволюции матки в послеродовом, послеабортном периодах.

ПАХИКАРПИН - ганглиоблокатор, который повышает тонус и усиливает сокращение мускулатуры матки. Это старый препарат, но все еще используется для усиления родовой деятельности.

Из более новых средств этой группы необходимо сказать о препаратах простагландинов (местные, тканевые гормоны). Это краткоживущие соединения. Наиболее широкое применение получили два препарата:

ПРОСТАГЛАНДИН F2-альфа под международным названием ДИНОПРОСТ (Di- noprost; простин F2-альфа; в Венгрии выпускается под названием энзапрост F); вып. в амп. по 4 мл и 8 мл (по 5 мг простагландина F2-альфа в 1 мл)). Препарат оказывает выраженное стимулирующее действие на гладкую мускулатуру матки.

В зависимости от дозировки, динопрост используется по следующим показаниям:

1) возбуждение и стимуляция сократительной деятель

ности матки в различные сроки беременности;

2) вызывание аборта.

Второй препарат - ДИНОПРОСТОН (Dinoproston (син.: простин Е2; вып. в таб. по 0, 00005 и в амп. по 0, 75 мл). Препараты простагландинов вводятся внутривенно, внутриамниально, внутривагинально, а также перорально.

Принципиальное отличие препаратов простагландинов в том, что матка чувствительна к ним в любые сроки беременности. Эффективность этих препаратов (выгоняют плодное яйцо) очень высока (около 90%).

Осложнения при приеме препаратов простагландинов (тошнота, рвота и др.) встречаются в 90% случаев.

1) атония матки и связанные с ней маточные кровотечения (кровоостанавливающее действие связано со сжатием стенок сосудов при сокращние миометрия);

2) ускорение обратного развития (инволюции) матки в послеродовом периоде;

3) при менструальных кровотечениях.

Чаще всего используют следующие препараты спорыньи:

1) ЭРГОТАМИН (Ergotaminum; вып. в таб. по 0, 001, в амп. по 1 мл 0, 05% раствора, во флаконах по 10 мл 0, 1% раствора);

2) ЭРГОМЕТРИН (Ergometrinum; вып. в таб. по 0, 0002, в амп. по 0, 5 мл и 1 мл 0, 02% раствора).

Эргометрин является одним из главных алкалоидов спорыньи. Он сильнее и быстрее действует на мускулатуру матки, повышая ее тонус и увеличивая частоту сокращений.

Данные препараты, в отличие от окситоцина, первично повышают тонус миометрия. Таким образом, препараты спорыньи не вызывают ритмических сокращений миометрия, пережимают сосуды тела матки.

Эти препараты противопоказаны для стимуляции родовой деятельности. При использовании больших доз возможны отравления (спазмы периферических сосудов, тошнота, рвота, тахикардия, психические расстройства и т. д.).

Группа средств, расслабляющих мускулатуру матки - ТОКОЛИТИКИ. Тормозящее действие на миометрий оказывают различные средства. До недавнего времени практически не было средств, расслабляющих миометрий при чересчур бурных родах. Существовали крайние меры:

1) общий наркоз;

2) использование этилового спирта.

В настоящее время по этому показанию используют различные средства, что связано с обнаружением тканевых альфаи бета-адренорецепторов в матке.

Возбуждение альфа-адренорецепторов приводит к сокращению матки (адреналин, норадреналин). Этим объясняется возникновение схваток (родовой деятельности) у рожениц при волнении.

Бета-2-адренорецепторы являются тормозными, они есть и в матке, и в бронхах. Стимуляция бета-адренорецепторов приводит к снижению тонуса миометрия. С этой целью можно использоваь изадрин, однако это неселективный бета-адреномиметик, поэтому лучше использовать селективные средства: сальбутамол, беротек, фенотерол. Беротек, используемый по данному показанию, известен как препарат ПАРТУСИСТЕН (Partusisten). Данный препарат эффективен при угрожающих преждевременных родах и не оказывает орицательного влияния на плод. Препарат назначают либо внутривенно, либо перорально.

Близкий по структуре и действию к беротеку - препарат РИТОДРИН. Побочные эффекты: тахикардия, тремор рук, мышечная слабость, падение артериального давления, потливость, тошнота, рвота.

ПРЕПАРАТЫ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ (их производных, синтетических заменителей и антагонистов)

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

В яичниках гормоны вырабатываются фолликулами (эстрогены) и клетками желтого тела (гестагены).

Основной фолликулярный гормон - эстрадиол, продуцируемый в процессе развития яйцевых клеток. Из эстрадиола в организме образуются эстрон и эстриол (их можно обнаружить в крови и в моче).

Эстрогены обеспечивают развитие половых органов и вторичных половых признаков. Кроме того, под их влиянием происходит пролиферация эндометрия в первой половине менструального цикла. В результате овуляции образуется желтое тело, основным гормоном которого является прогестерон. Гестагены способствуют дальнейшему разрастанию слизистой оболочки матки во второй половине менструального цикла, а при оплодотворении яйцеклетки - формированию децидуальной оболочки и плаценты. Это гормон беременности.

Регулируется продукция гормонов половых желез гонадотропными гормонами передней доли гипофиза.

Записан

Делай что должен, и будь что будет.

Реквизиты для пожертвований на сайт:
WebMoney R368719312927
ЯндексДеньги 41001757556885

ЭСТРОГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ АНТАГОНИСТЫ I. Эстрогенные препараты:

1. Стероиды (естественные гормоны и их производные) :

а) ЭСТРОН (син.: фолликулин; Sol. Oestroni oleosae; вып. в амп. по 1 мл 0, 05% раствора (5000 ЕД)).

б) ЭСТРАДИОЛА ДИПРОПИОНАТ (активнее эстрона и обладает более продолжительным действием; вып. в амп. по 1 мл 0, 1% масляного раствора).

2. Полусинтетические препараты:

а) ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛ (Ethynilestrаdiolum; вып. в таб. по 0, 00001 и 0, 00005). Фирма "Гедеон Рихтер" (Венгрия) выпускает этот препарат под названием "Микрофоллин".

Это наиболее активный эстроген. Эффективен при приеме внутрь. Препарат назначают по одной таблетке 1-2 раза в сутки.

3. Синтетические препараты (нестероиды) :

а) СИНЭСТРОЛ (вып. в таб. по 0, 001 и в амп. по 1 мл 0, 1% масляного раствора, а также по 1 мл 2% раствора) по активности равен эстрону. Назначается внутрь и внутримышечно.

б) ДИЭТИЛСТИЛЬБЭСТРОЛ (вып. в амп. по 1 мл 3% масляного раствора) обладает большой активностью, является токсичным.

Показания к применению эстрогенов:

1. Недостаточная функциональная активность яичников (аменорея, дисменорея, гипогонадизм у девочек).

2. При климактерических и посткастрационных расстройствах.

3. Для подавления нежелательной лактации в послеродовый период.

4. Комплексная терапия больных раком предстательной железы, то есть некоторые гормонзависимые опухоли у мужчин.

5. Рак молочной железы у женщин старше 60 лет.

II. Антиэстрогенные препараты:

а) КЛОМИФЕНЦИТРАТ (клостильбегит; вып. в таб. по

Данный препарат в зависимости от дозы и содержания эстрогенных гормонов в крови дает эстрогенный или антиэстрогенный эффект. Так, в большой дозе, препарат снижает секрецию гонадотропного гормона гипофиза. При низком содержании эстрогенных гормонов в организме, препарат стимулирует рецепторы, вызывая эстрогенный эффект, в обратной ситуации кломифенцитрат блокирует рецепторы.

Применяется для лечения бесплодия у женщин и мужчин,

а также для лечения больных раком грудной железы.

б) ТАМОКСИФЕН (вып. в таб. по 0, 01, 0, 02, 0, 03,

Данный препарат используется в онкологии, так как блокирует рецепторы к аутогенным эстрогенам и, таким образом, снижает прогресс роста опухоли, который стимулируется эстрогенами.

Тамоксифен применяется при раке молочной железы у женщин старше 60 лет, а также при раке почки, меланоме и посткастрационных расстройствах у мужчин.

ГЕСТАГЕНЫ

В качестве лекарственных препаратов используют ПРОГЕСТЕРОН (вып. в амп. по 1 мл 1% и 2, 5% масляного раствора) и его синтетические производные:

ОКСИПРОГЕСТЕРОНА КАПРОНАТ (вып. в амп. по 1 мл

12, 5% и 25% масляного раствора; действует медленнее

ПРЕГНИН (вып. в таб. по 0, 01; менее активен, таб

летки назначают под язык).

Прогестерон влияет на миометрий, подготавливая его к имплантации яйцеклетки (пролиферативная стадия переходит в секреторную), подавляет возбудимость миометрия, предупреждает овуляцию, способствует разрастанию железистой ткани молочных желез.

Применяется при недостаточной функциональной активности желтого тела для:

1) профилактики выкидыша (в первой половине беременности);

2) лечения дисменореи.

Гестагеновым препаратом является также ТУРИНАЛ (активное вещество - аллилэстренол). Препарат выпускается в таблетках по 0, 005 фирмой "Гедеон Рихтер" (Вегрия). Туринал обладает выраженным прогестагенным действием, способствует сохранению беременности, нормализует функцию плаценты. Показаниями к применению являются угрожающий выкидыш, привычный выкидыш, угроза преждевременных родов.

Побочные эффекты: диспепсия, головная боль, головокружение.

Гестагенной активностью обладает также препарат НОРКОЛУТ ("Гедеон Рихтер", Венгрия), действующим веществом которого является норэтистерон. Препарат обладает гестагенной активностью, а также слабым эстрогенным и андрогенным действием. Под влиянием препарата происходит трансформация слизистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу, а после оплодотворения способствует ее переходу в состояние, благоприятное для развития оплодотворенной яйцеклетки. Препарат снижает возбудимость и сократимость миометрия.

Показания к применению:

Дисфункциональные маточные кровотечения;

Климактерический синдром;

Предменструальный синдром;

Эндометриоз;

Мастопатия;

Предупреждение беременности;

Прекращение и профилактика лактации;

При задержке менструации.

Побочные эффекты: диспепсия, повышенная утомляемость, парестезии, аллергические реакции, изменение массы тела. В медицинской практике находит применение в последнее время препарат МИФЕПРИСТОН, являющийся антагонистом гестагенов (антигестагенное средство). Мифепристон (RU 486), активно связываясь с гестагенными рецепторами матки, препятствует действию гестагенов (прогестерона). В этом плане используется как средство, способное вызвать аборт. Наиболее эффективен препарат в ранние сроки беременности. Для прерывания беременности назначают в сочетании с простагландинами (динопрост, динопростон).

Антигестаген мифепристон используется также для нормализации менструального цикла.

ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ (КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ) СРЕДСТВА

Наиболее эффективным методом предохранения от непланируемой беременности является гормональная контрацепция дающая почти 100% эффект. Около 65 миллионов женщин пользуются этим способом контрацепции.

Исследования Грегори, Пинкус (1960) показали, что комбинация различных стероидных гормонов (эстрогены и гестагены) в результате приводит к ановуляторному эффекту. В настоящее время наблюдается тенденция к снижению содержания эстрогенов, а также и гестагенных компонентов в комбинированных препаратах. Современные контрацептивы, содержащие до 0, 03 мг эстрогенов и до 0, 15 мг гестагенов, обладают наименьшим количеством побочных эффектов.

В качестве эстрогенного компонента все чаще используется ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛ (наибольшая активность), а в качестве гестагенного - ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ, который не подвергается предварительным метаболическим превращениям и оказывает выраженное действие на эндометрий.

Данные средства используются для регуляции рождаемости, для предупреждения нежелательной беременности, а также с целью регуляции времени наступления беременности.

По этим показаниям используют:

I. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты:

1. Однофазные:

НОН-ОВЛОН;

РИГЕВИДОН ("Гедеон Рихтер", Венгрия);

ОВИДОН ("Гедеон Рихтер", Венгрия);

МАРВЕЛОН и др.;

2. Двухфазные (характеризуются постоянной дозой эстрогена и меняющейся дозой гестагенов, принимаемых в разные фазы менструального цикла): -

3. Трехфазные (характеризуются тем, что содержание эстрогена и гестагена в препарате соответствует таковым нормального цикла).

ТРИКВИЛАР;

ТРИ-РЕГОЛ ("Гедеон Рихтер", Венгрия);

ТРИЗИСТОН.

II. Препараты с микродозами гестагенов:

ФЕМУЛЕН;

КОНТИНУИН;

МИНИ-ПИЛИ;

МИКРОНОР.

III. Посткоитальные препараты, например, ПОСТИНОР ("Гедеон Рихтер", Венгрия) и антагонисты прогестерона

(МИФЕПРИСТОН).

IV. Пролонгированные гормональные контрацептивы (ДЕПО

ПРОВЕРА, НОРПЛАНТ).

Соотношение эстрогенов и гестагенов в комбинированных эстроген-гестагенным препаратах колеблется от 1: 50 до 1: 10. Механизм действия контрацептивов этой группы заключается в подавлении овуляции (так как происходит подавление продукции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза; происходит регрессия пролиферативной фазы эндометрия, что в итоге создает препятствие имплантации яйцеклетки). Данные препараты дают практически 100% гарантию подавления овуляции. При 28-дневном цикле их назначают с 5-го или 1-го дня менструального цикла и принимают в течение 21 дня.

После прекращения приема препаратов репродуктивная функция восстанавливается.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, нагрубание молочных желез, изменение либидо, увеличение массы тела, тромбофлебит, межменструальные кровянистые выделения, повышение АД, дислипопротеинемия.

Эстроген-гестагенные препараты используют не только как противозачаточные средства, но и с лечебной целью. Их назначают при дисменорее, полипозе, эндометриозе и других гинекологических заболеваниях.

Современные низкодозированные комбинированные гормональные контрацептивы редко вызывают побочные эффекты.

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ (АНДРОГЕНЫ)

Клетками Лейдига вырабатывается гормон тестостерон (стероидной природы). Он способствует развитию половых органов и вторичных полвых прзнаков, а также контролирует сперматогенез.

ТЕСТОСТЕРОН и его препараты (ТЕСТОСТЕРОНА ПРОПИОНАТ, ТЕСТОСТЕРОНА ЭНАНТАТ) оказывают выраженное влияние на белковый обмен, способствуя синтезу белка (анаболический эффект), повышает реабсорбцию воды, ионов натрия, кальция и хлора в почечных канальцах. В печени тестостерон превращается в андростерон.

Синтетический андроген - МЕТИЛТЕСТОСТЕРОН - уступает по активности тестостерону, однако, более активен при назначении таблеток под язык.

Андрогенные препараты применяют по следующим показаниям:

1. Недостаточность функциональной активности мужских половых желез: - гипогонадизм у мальчиков; - некоторые виды импотенции; - климактерические расстройства у мужчин.

2. При гормонзависимых типах опухолей у женщин (рак молочной железы и яичников у женщин до 60 лет).

3. При дисменорее и климактерических расстройствах у женщин.

Побочные эффекты:

1. У женщин - маскулинизирующий эффект (вирилизм) : огрубение голоса, рост волос по мужскому типу.

2. Задержка натрия и воды, повышение АД, холестатический гепатит, полицитемия.

Антиандрогенные препараты - ЦИПРОТЕРОН, ФЛУТАМИД и пр. Данные препараты применяются при тяжелом гирсутизме у женщин, при сексуальных отклонениях у мужчин, при иноперабельном раке простаты. Побочные эффекты: увеличение массы тела, повышение АД, снижение либидо.

АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ

Андрогены повышают синтез белка, то есть обладают анаболической активностью. Это проявляется в увеличении массы скелетной мускулатуры, ряда паренхиматозных органов, костной ткани. В итоге повышается масса тела, задерживается выделение из организма азота, фосфора и кальция.

Использование анаболического действия андрогенных препаратов ограничивается их высокой андрогенной активностью. Поэтому были созданы синтетические средства, у ко

торых анаболические свойства преобладают, а андрогенная активность - низка, это, так называемые, АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ.

Наиболее широко используются следующие препараты:

1. НЕРОБОЛИЛ. Длительность действия 7-15 дней.

2. РЕТАБОЛИЛ ("Гедеон Рихтер", Венгрия). Длительность действия три недели.

Эффект их развивается постепенно, через 1-3 дня. Назначают эти препараты в виде внутримышечных инъекций масляных растворов.

3. МЕТАНДРОСТЕНОЛОН (Methandrostenolonum; вып. в таб. по 0, 001 и 0, 005).

Данный препарат обладает непродолжительным действием, его назначают ежедневно 1-2 раза в сутки. Анаболические стероиды способствуют синтезу белков, улучшению аппетита, увеличиению массы тела. У больных остеопорозом ускоряется кальцификация костей. Благоприятное действие оказывают анаболические стероиды на процессы регенерации.

Данная группа препаратов применяется при:

1. Кахексии.

2. Астении.

3. В случае длительного использования глюкокортикоидных гормонов.

4. Лучевой терапии.

5. Остеопорозе.

6. С целью стимуляции регенераторных процессов (костные переломы).

Побочные эффекты (обусловлены андрогенной активностью)

1. Маскулинизирующее влияние у женщин (незначительно).

2. Тошнота.

4. Избыточное отложение кальция в костной ткани.

Противопоказания к применению:

1. Беременность.

2. Период лактации.

3. Рак простаты.

4. Заболевания печени.

В клинической практике применяются естественные глюкокортикоиды - кортизон и гидрокортизон и их синтетические и полусинтетические производные. В зависимости от наличия или отсутствия в структуре ЛС ионов фтора или хлора глюкокортикоиды делятся на негалогенизированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и галогенизированные соединения (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

Природные глюкокортикоиды обладают минералокортикоидной активностью, хотя и более слабой, чем истинные минералокортикоиды. Негалогенизированные полусинтетические глюкокортикоиды также оказывают минералокортикоидные эффекты, выраженность которых, в свою очередь, уступает эффектам природных глюкокортикоидов. У галогенизированных ЛС минералокортикоидная активность практически отсутствует.

Целенаправленное изменение структуры естественных глюкокортикоидов привело к повышению глюкокортикоидной активности и снижению минералокортикоидной. В настоящее время наиболее сильной глюкокортикоидной активностью обладают галогенизированные метазоны (беклометазон, дексаметазон, мометазон). Соединение ГКС с различными эфирами (сукцинаты и фосфаты) придает ЛС растворимость и возможность вводить их парентерально. Депо-эффект достигается при использовании суспензии кристаллов, нерастворимых в воде. Эти глюкокортикоиды обладают пониженной всасываемостью и удобны для местного использования.

В анестезиологической и реанимационной практике используют водорастворимые глюкокортикоиды для в/в введения.

Глюкокортикоиды: место в терапии

Для фармакодинамической терапии (в отличие от заместительной) предпочтительно использовать препараты с низкой минералокортикоидной активностью. Применяемые в клинической практике глюкокортикоиды имеют определенные различия в силе основных терапевтических эффектов, фармакокинетике и спектре побочных действий, которые необходимо учитывать при назначении.

Глюкокортикоиды используются в анестезиологической и реаниматологической практике при следующих состояниях: в гипотонии при массивных кровотеченииях и их рецидивах; п гипотонии при острой сердечно-сосудистой недостаточности;

• травматическом, геморрагическом
• инфекционно-токсическом шоке;
• аллергической или анафилактической реакции (отек Квинке, острая крапивница, астматический статус, острые токсико-аллергические реакции и т.д.);
• аллергических реакциях на наркотические анальгетики или другие фармакологические ЛС;
• острой надпочечниковой недостаточности.

Для экстренной терапии таких состояний, как шок, аллергические реакции, интоксикация, глюкокортикоиды вводят в/в. Введение может быть однократным или повторным в течение нескольких суток.

Основным показанием для применения глюкокортикоидов во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде является снижение САД ниже 80 мм рт. ст., которое может наблюдаться при многих патологических состояниях. Внутривенное введение ГКС во время индукции анестезии и ее поддержания позволяет достичь быстрой стабилизации гемодинамики на фоне комплексного лечения в течение 10 мин с момента введения начальной дозы.

Обычно во время оперативного вмешательства глюкокортикоиды используют в широком диапазоне доз: от 20 до 100 мг при пересчете на дозы преднизолона. При этом эффективность их применения в комплексной терапии может достигать 96%. Лишь в незначительном числе случаев ЛС бывают неэффективны. Чаще всего отсутствие гемодинамического эффекта отмечается у больных при снижении АД в ответ на введение местного анестетика (например, тримекаина). Не отмечено эффекта разовых доз глюкокортикоидов у больных с выраженной интоксикацией в случае сохранения ее источника, а также в редких случаях исходной резистентности организма к ЛС.

При тяжелых нарушениях кровообращения лечебное действие глюкокортикоидов реализуется через увеличение тканевой перфузии, увеличение венозного оттока, нормализацию периферического сопротивления и СВ, стабилизацию клеточной и лизосомальной мембран и других эффектов. Несмотря на традиционное применение глюкокортикоидов при различных видах шока, их эффективность при этих состояниях остается недоказанной. Это связано со сложностью учета всего многообразия факторов, который лежит в основе развития шокового состояния и оказывает влияние на эффективность терапии. Применение глюкокортикоидов при этих состояниях должно проводиться в сочетании со всем фармакологическим симптоматическим арсеналом коррекции осложнений.

Широкое применение глюкокортикоидов находят при терапии аллергических реакций, возникающих во время анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств. При тяжелых проявлениях аллергии в/в введение адекватных доз глюкокортикоидов оказывает подавляющий эффект. Начало действия глюкокортикоидов при аллергических заболеваниях отсрочено. Так, например, основные биологические эффекты гидрокортизона развиваются только спустя 2-8 ч после его введения. Поэтому больным с тяжелыми аллергическими реакциями для избежания бронхоспазма необходимо немедленное назначение эпинефрина.

Глюкокортикоиды оказывают выраженный эффект при надпочечниковой недостаточности, развившейся до и во время оперативных вмешательств. Для проведения заместительной терапии используют гидрокортизон, кортизон и преднизолон.

Краткосрочное введение длительно действующих ГКС практикуется для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, что снижает риск смерти и осложнений от этого состояния на 40-50%.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Глюкокортикоиды - гормональные средства, основное действие которых реализуется на уровне ядерных структур клетки и заключается в регуляции экспрессии определенных генов. Глюкокортикоиды взаимодействуют со специфическими белковыми рецепторами клеток-мишеней в цитоплазме клетки (цитозольными рецепторами). Образовавшийся комплекс гормон-рецептор перемещается в ядро, где связывается с ко-активирующими молекулами и чувствительным элементом генов. В результате этого в клетках активируются процессы транскрипции генов (геномный эффект) и, как следствие, повышается скорость образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом: липокортина-1 (аннексина-1), ИЛ-10, антагониста рецепторов ИЛ-1, ингибитора ядерного фактора карра, нейтральной эндопептидазы и некоторых других. Эффект действия стероидных гормонов проявляется не сразу, а спустя определенное время (несколько часов), которое необходимо для экспрессии гена и последующего синтеза специфического белка. Однако многие эффекты глюкокортикоидов проявляются достаточно быстро, чтобы их можно было бы объяснить только стимуляцией транскрипции генов. Вероятно, они являются следствием внегеномных эффектов глюкокортикоидов.

Внегеномный эффект глюкокортикоидов заключается во взаимодействии с факторами транскрипции и ингибиторными белками. Последние являются регуляторами нескольких генов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении, включая гены цитокинов (ИЛ-1-6, -8, -11, -13, -16-18, фактор некроза опухоли а (ФНО-а), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, эотаксин, воспалительный белок макрофагов, хемотаксический белок моноцитов и др.), а также их рецепторов, молекул адгезии, протеиназ и др. Итогом этого взаимодействия является торможение транскрипции провоспалительных и иммуномодулирующих генов.

Противовоспалительное, противоаллергическое и иммуносупрессивное действие. Глюкокортикоиды подавляют продукцию множества факторов, которые являются критическими для запуска и развития воспалительной реакции и тем самым вызывают подавление избыточных реакций организма. Действие ГКС направлено на основных участников воспалительной реакции: медиаторы воспаления, сосудистый и клеточный компоненты воспаления. Глюкокортикоиды уменьшают продукцию простаноидов и лейкотриенов, подавляя индукцию биосинтеза липокортина, который ингибирует фосфолипазу А2, а также экспрессию гена ЦОГ-2. За счет влияния на продукцию про- и противовоспалительных медиаторов глюкокортикоиды стабилизируют лизосомальные мембраны, снижают капиллярную проницаемость, что объясняет их выраженный эффект на экссудативную фазу воспаления. Стабилизация лизосомальных мембран приводит к ограничению выхода различных протеолитических ферментов за пределы лизосом и предупреждает деструктивные процессы в тканях. Сокращается накопление лейкоцитов в зоне воспаления, снижается активность макрофагов и фибробластов. Угнетая размножение фибробластов и их активность в отношении синтеза коллагена и склеротических процессов в целом, глюкокортикоиды способны подавлять пролиферативную фазу воспаления. Торможение созревания базофилов под действием глюкокортикоидов приводит к уменьшению синтеза медиаторов немедленной аллергии. Таким образом, глюкокортикоиды способны подавлять и ранние, и поздние проявления воспалительной реакции и тормозить реакции пролиферации при хроническом воспалении.

Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов неспецифичен и развивается в ответ на любые повреждающие стимулы: физические, химические, бактериальные или патологические иммунные, такие как гиперчувствительность или аутоиммунные реакции. Неспецифический характер противовоспалительного эффекта ГКС делает его пригодным для воздействия на многочисленные патологические процессы. Хотя действие ГКС не затрагивает причин, лежащих в основе воспалительного заболевания, и никогда его не излечивает, подавление клинических проявлений воспаления имеет огромное клиническое значение.

Провести четкую грань между механизмами, обеспечивающими противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты ГКС, невозможно, поскольку многие факторы, в том числе цитокины, играют важную роль в развитии обоих, патологических процессов.

Нарушение продукции регуляторных и эффекторных цитокинов, а также экспрессии молекул, обеспечивающих взаимодействие иммунокомпетентных клеток, приводит к разрегуляции иммунного ответа и, как следствие, к его незавершенности или полной блокаде. За счет ингибирования продукции цитокинов, регулирующих различные фазы иммунного ответа, глюкокортикоиды одинаково эффективно блокируют иммунный ответ на любой стадии его развития.

Глюкокортикоиды имеют огромное клиническое значение при лечении заболеваний, которые являются результатом нежелательных иммунологических реакций. Эти заболевания включают как состояния, которые преимущественно являются результатом нарушения гуморального иммунитета (такие как крапивница), так и состояния, которые опосредуются клеточными иммунными механизмами (такие как отторжение трансплантата). Подавление выработки антител развивается при введении только очень высоких доз глюкокортикоидов. Этот эффект наблюдается лишь спустя неделю после начала терапии.

Второй механизм, объясняющий иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов, - это усиление продукции в клетках эндонуклеаз. Активация эндонуклеаз является центральным событием поздних этапов апоптоза, или физиологической запрограммированной гибели клеток. В соответствии с этим прямым следствием действия ГКС является гибель большого количества клеток и, в частности, лейкоцитов. Индуцированный глюкокортикоидами апоптоз затрагивает лимфоциты, моноциты, базофилы, эозинофилы и тучные клетки. Клинически апоптогенный эффект ГКС проявляется как соответствующие виды цитопений. Действие глюкокортикоидов на нейтрофилы имеет противоположный характер, т.е. под влиянием этих ЛС апоптоз нейтрофилов угнетается, а продолжительность их циркуляции возрастает, что является одной из причин нейтрофилии. Однако глюкокортикоиды вызывают резкое снижение функциональной активности нейтрофилов. Например, под влиянием ГКС нейтрофилы теряют способность покидать кровоток (угнетение миграции) и проникать в очаги воспаления.

За счет непосредственного взаимодействия с ДНК стероиды индуцируют или ингибируют синтез ферментов, которые участвуют в регуляции обмена веществ, что является основной причиной побочных реакций ГКС. Большинство нежелательных метаболических эффектов проявляются не сразу, а только при длительной терапии ГКС.

Углеводный обмен

Одним из важных эффектов ГКС является их стимулирующее действие на глюконеогенез. Глюкокортикоиды вызывают увеличение образования гликогена и продукции глюкозы в печени, ингибируют действие инсулина и уменьшают проницаемость мембран для глюкозы в периферических тканях. В результате может развиваться гипергликемия и глюкозурия.

Белковый обмен

Глюкокортикоиды снижают синтез белка и повышают его распад, что проявляется отрицательным азотистым балансом. Особенно выражен этот эффект в мышечной ткани, коже и костной ткани. Проявлениями отрицательного азотистого баланса являются похудание, мышечная слабость, атрофия кожи и мышц, стрии, кровоизлияния. Снижение синтеза белка является одной из причин задержки регенеративных процессов. У детей нарушается формирование тканей, в том числе костной, замедляется рост.

Липидный обмен

Глюкокортикоиды вызывают перераспределение жира. Влияние на жировой обмен проявляется местным липолитическим действием в области конечностей, одновременно с этим индуцируется липогенез в области туловища. В результате при систематическом применении ЛС значительные количества жира накапливаются в области лица, дорсальной части тела, плечах при уменьшении жировой ткани конечностей. Глюкокортикоиды повышают синтез жирных кислот и триглицеридов, вызывая гиперхолестеринемию.

Водно-солевой обмен

Длительное назначение ГКС приводит к реализации их минералокортикоидной активности. Наблюдается повышение реабсорбции ионов натрия из дистальных отделов почечных канальцев и повышение канальцевой секреции ионов калия. Задержка ионов натрия в организме вызывает постепенное увеличение ОЦК и повышение АД. Минералокортикоидные эффекты ГКС в большей степени присущи природным ГКС - кортизону и гидрокортизону и в меньшей степени полусинтетическим ГКС.

Глюкокортикоиды имеют тенденцию вызывать отрицательный баланс кальция в организме, снижая всасывание кальция из ЖКТ и повышая его экскрецию почками, что может вызвать гипокальциемию и гиперкальциурию. При длительном назначении нарушение обмена кальция вкупе с распадом белкового матрикса приводит к развитию остеопороза.

Форменные элементы крови

Глюкокортикоиды уменьшают в крови количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Одновременно возрастает содержание эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов. Большая часть этих изменений отмечаются после приема даже одной дозы ГКС с максимальной выраженностью эффекта через 4-6 ч. Восстановление исходного состояния происходит через 24 ч. При длительном лечении ГКС изменения картины крови сохраняются в течение 1-4 недель.

По принципу обратной связи глюкокортикоидыоказывают угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС), вследствие чего уменьшается продукция АКТГ. Развивающаяся при этом недостаточность функции коры надпочечников может проявиться при резкой отмене приема глюкокортикоидов. Риск развития надпочечниковой недостаточности значительно повышается при регулярном приеме глюкокортикоидов в течение более 2 недель.

Противострессовое действие

Глюкокортикоиды являются адаптивными гормонами, повышающими устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса продукция кортизола значительно увеличивается (по крайней мере, в 10 раз). Имеются данные о связи иммунологической системы и ГГНС. Эти взаимодействия могут представлять, по крайней мере, один из механизмов противострессового действия глюкокортикоидов. Показано, что функция ГГНС регулируется многими цитокинами (ИЛ-1, -2, -6, фактор некроза опухоли ФНО-а). Все они оказывают стимулирующее действие. Многие имеют широкий круг эффектов. Например, ИЛ-1 стимулирует высвобождение кортикотропин-высвобождающего гормона гипоталамическими нейронами, прямо воздействует на гипофиз (повышает высвобождение АКТГ) и надпочечники (повышает высвобождение Глюкокортикоиды). В то же время глюкокортикоиды способны выражение ингибировать многие звенья иммунной системы, например продукцию цитокинов. Таким образом, ГГНС и иммунная система обладают двусторонними связями во время стресса и эти взаимодействия, вероятно, имеют большое значение в поддержании гомеостаза и защищают организм от потенциально жизнеугрожающих последствий развернутой воспалительной реакции.

Пермиссивное действие

Глюкокортикоиды могут оказывать влияние на действие других гормонов, в значительной мере потенцируя их эффекты. Такое действие Глюкокортикоиды на эффекты других регулирующих гормонов называется пермиссивным и отражает вызванные ГКС изменения в синтезе белков, которые изменяют ответ тканей на определенные стимулы.

Так, малые дозы глюкокортикоидов вызывают значительное потенцирование липолитического действия катехоламинов. Глюкокортикоиды также повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам и усиливают прессорное действие ангиотензина II. Считается, что благодаря этому глюкокортикоиды оказывают тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему. В результате происходит нормализация сосудистого тонуса, повышается сократимость миокарда и уменьшается проницаемость капилляров. Напротив, недостаточность выработки естественных ГКС характеризуется низким СВ, расширением артериол и слабой реакцией на адреналин.

Показано, что глюкокортикоиды усиливают и бронходилатирующее действие катехоламинов, восстанавливая к ним чувствительность бета-адренорецепторов, что связано с повышением биосинтеза адренергических рецепторов сосудистой стенки.

Фармакокинетика

Глюкокортикоиды являются липофильными молекулами небольшого размера, хорошо проходящими через клеточные барьеры путем простой диффузии. При приеме внутрь глюкокортикоиды хорошо всасываются из верхних отделов тощей кишки. Сmах в крови создается через 0,5-1,5 ч. Скорость развития эффектов и продолжительность действия ГКС зависит от лекарственной формы, растворимости и скорости метаболизма ЛС.

Глюкокортикоиды производят во многих лекарственных формах. Особенности инъекционных форм обусловлены как свойствами самого глюкокортикоида, так и связанного с ним эфира. Сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты водорастворимы и оказывают быстрое, но сравнительно кратковременное действие. Их можно вводить в/м и в/в. Ацетаты и ацетониды представляют собой мелкокристаллические суспензии, они нерастворимы в воде и всасываются медленно, на протяжении нескольких часов. Нерастворимые в воде эфиры предназначены для введения в полость суставов и суставные сумки. Их действие достигает максимума через 4-8 дней и сохраняется до 4 недель.

В крови глюкокортикоиды образуют комплексы с белками плазмы - альбуминами и транскортином. Если природные глюкокортикоиды связываются с транскортином на 90%, а с альбуминами - на 10%, то синтетические глюкокортикоиды, за исключением преднизолона, связываются преимущественно с альбумином (около 60%), а около 40% циркулируют в свободном виде. На 25-35% свободные глюкокортикоиды депонируются эритроцитами и лейкоцитами.

Биологически активны только не связанные с белком глюкокортикоиды. Они легко проходят через слизистые оболочки и гистогематические барьеры, в т.ч. гематоэнцефалический и плацентарный, быстро выводятся из плазмы.

Метаболизм глюкокортикоидов происходит преимущественно в печени, частично в почках и других тканях. В печени происходит гидроксилирование глюкокортикоиды и их конъюгация с глюкуронидом или сульфатом. Природные стероиды кортизон и преднизон приобретают фармакологическую активность только после метаболизации в печени с образованием гидрокортизона и преднизолона соответственно.

Метаболизация синтетических ГКС в печени путем восстановления и конъюгации происходит медленнее по сравнению с природными стероидами. Введение в структуру ГКС ионов галогенов фтора или хлора замедляет метаболизм ЛС и удлиняет их Т1/2. Благодаря этому действие фторированных ГКС продолжается длительнее, но одновременно они больше угнетают функцию коры надпочечников.

Глюкокортикоиды выводятся из организма почками путем клубочковой фильтрации в форме неактивных метаболитов. Большая часть ГКС (85%) реабсорбируется в канальцах, и лишь около 15% выводится из организма. При почечной недостаточности коррекция дозы не производится.

Противопоказания

Относительными противопоказаниями являются состояния, которые входят в спектр побочных эффектов самой ГКС-терапии. Абсолютных противопоказаний нет, если ожидаемая польза от лечения глюкокортикоидами превосходит повышенный риск осложнений. Это относится прежде всего к неотложным ситуациям и краткосрочному применению глюкокортикоидов. Относительные противопоказания принимаются во внимание только при планировании длительной терапии. Они включают:

• декомпенсированный сахарный диабет;
• продуктивную симптоматику при психических заболеваниях; и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; о выраженный остеопороз;
• тяжелую артериальную гипертензию; и тяжелую сердечную недостаточность;
• активную форму туберкулеза, сифилис; и системные микозы и грибковые поражения кожи;
• острые вирусные инфекции;
• тяжелые бактериальные заболевания; и первичную глаукому;
• беременность.

Переносимость и побочные эффекты

В целом глюкокортикоиды обладают хорошей переносимостью. Вероятность развития побочных эффектов во многом зависит от продолжительности лечения и от назначаемой дозы. Они более вероятны при длительном (более 2 недель) назначении глюкокортикоидов, особенно в больших дозах. Однако даже очень высокие дозы ГКС при назначении их в течение 1-5 дней не вызывают развития нежелательных эффектов. Это связано с тем, что значительная часть побочных эффектов глюкокортикоидов является следствием метаболических нарушений и требует большего времени для своего развития. Проведение заместительной терапии также считается безопасным, поскольку для лечения используют очень низкие дозы глюкокортикоидов, не вызывающих подавления функции надпочечников и развития других нежелательных эффектов, связанных с избытком экзогенных глюкокортикоидов.

Резкое прекращение краткосрочной (в течение 7-10 дней) терапии глюкокортикоидами не сопровождается развитием острой надпочечниковой недостаточности, хотя некоторое подавление синтеза кортизона все же происходит. Более длительная терапия глюкокортикоидами (свыше 10-14 дней) требует постепенной отмены ЛС.

По срокам и частоте развития побочные эффекты глюкокортикоидов можно разделить на:

• характерные для начальных этапов лечения и по существу неизбежные:
  • бессонница;
  • эмоциональная лабильность;
  • повышенный аппетит и/или прибавка в весе;
• поздние и развивающиеся постепенно (вероятно, обусловлены кумуляцией):
  • остеопороз;
  • катаракта;
  • задержка рост;
  • жировая дистрофия печени;
• редкие и непредсказуемые:
  • психоз;
  • доброкачественная внутричерепная гипертензия;
  • глаукома;
  • эпидуральный липоматоз;
  • панкреатит.
  • По условиям развития можно выделить:
• типичные у больных при наличии факторов риска или токсических эффектов других лекарств:
  • артериальная гипертензия;
  • гипергликемия (вплоть до развития сахарного диабета);
  • язвообразование в желудке и двенадцатиперстной кишке;
  • угри;
• ожидаемые при применении высоких доз и развивающиеся в течение длительного времени:
  • «кушингоидный» внешний вид;
  • подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси;
  • наклонность к инфекционным заболеваниям;
  • остеонекроз;
  • миопатия;
  • плохое заживление ран.

При ежедневном длительном приеме синтетические аналоги глюкокортикоидов с длинным Т1/2 вызывают побочные эффекты чаще, чем ЛС с коротким или средним Т1/2. Резкое прекращение лечения после длительной терапии может привести к острой надпочечниковой недостаточности из-за подавления способности коры надпочечников синтезировать кортикостероиды. Для полного восстановления функции надпочечников может потребоваться от 2 месяцев до 1,5 года.

Предостережения

У больных с гипотиреоидизмом, циррозом печени, гипоальбуминемией, а также у пациентов пожилого и старческого возраста действие глюкокортикоидов может усиливаться.

Глюкокортикоиды хорошо проникают через плаценту. Природные и нефторированные прпараты в целом безопасны для плода и не ведут к внутриутробному развитию синдрома Кушинга и угнетению ГГНС.

Фторированные глюкокортикоиды при длительном приеме могут вызывать нежелательные реакции, в т.ч. и уродства. Роженице, принимавшей глюкокортикоиды в течение последних 1,5- 2 лет, для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности следует дополнительно вводить гидрокортизона гемисукцинат по 100 мг каждые 6 ч.

При кормлении грудью низкие дозы глюкокортикоидов, эквивалентные 5 мг преднизолона, не опасны для ребенка, так как глюкокортикоиды слабо проникают в грудное молоко. Более высокие дозы лекарств и их длительный прием могут вызвать задержку роста и угнетение ГГНС.