Пневмония – это группа отличающихся по этиологии, патогенезу и морфологическим изменениям острых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преобладающим поражением респираторных отделов и обязательным формированием воспалительного экссудата в просвете альвеол.

Классификация

I. По клинически-анатомическим признакам:
1. Паренхиматозная:
- долевая (крупозная);
- очаговая (бронхопневмония).
2. Интерстициальная.
II. По расположению очага и распространённости:
1. Односторонняя (лево- ,правосторонняя):
- тотальная,
- долевая,
- сегментарная,
- субдольковая,
- центральная (прикорневая).
2. Двусторонняя (с указанием протяженности).
III. По степени тяжести:
- тяжёлая,
- средней степени тяжести,
- лёгкая.
IV. По течению:
- острая,
- затяжная (свыше четырёх недель).

Классификация пневмоний с учётом внешних условий возникновения заболевания, особенности инфицирования, иммунологического состояния организма:
1. Внебольничная – заболевание развивается за пределами лечебного учреждения.
2. Госпитальная (нозокомиальная) – при госпитализации больного с другим заболеванием в течение двух-трёх суток возникает пневмония, или пневмония развивается через сутки после завершения стационарного лечения.
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у больных с нарушениями иммунитета различной степени выраженности.

Этиология

Большинство пневмоний имеют инфекционное происхождение, и наиболее распространенным возбудителем внебольничной пневмонии на фоне отсутствия заболеваний является пневмококк. Далее в меньшей степени причиной возникновения могут быть микоплазмы, легионеллы, хламидии. До 10 % причиной появления пневмоний являются вирусы. Последние повреждают эпителий бронхов и бронхиол, создавая благоприятные условия для повышения активности условно патогенной бактериальной инфекции, колонизирующих носоглотку. Еще меньшая роль в возникновении внебольничной пневмонии принадлежит стрептококкам (до 4 %), золотистому стафилококку (до 8 %).
Причиной возникновения внутрибольничных пневмоний являются кишечные грамотрицательные палочки, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиеллы.

Патогенез

Для развития пневмонии необходимо сочетание инфекционного агента и неблагоприятных факторов, воздействующих на организм.
Основными механизмами формирования пневмонии являются:
- микроаспирация инфицированного секрета ротоглотки;
- вдыхание аэрозоля, содержащего микрофлору;
- распространение инфекции из внелегочных очагов током крови;
- распространение инфекции из рядом расположенных очагов инфекции, инфицирование при проникающих ранениях органов грудной клетки;
- гиповентиляционная (застойная) пневмония, формирующаяся на фоне венозного полнокровия сосудов лёгких при снижении сократительной способности миокарда.

По распространенности процесс может быть мелкоочаговым, в пределах сегмента, сливной (более половины доли) и долевой. Морфологическими проявлениями бронхопневмонии являются поражение бронхиол и окружающих альвеол с формированием в их полости экссудата, при тяжёлом течении возможно разрушение бронхиол и альвеолярных перегородок. Интерстициальная пневмония отличается воспалительным процессом в альвеолярных перегородках при выраженном полнокровии в лёгких; объём экссудата в альвеолах, как правило, небольшой.

Долевая внебольничная пневмония протекает в четыре стадии:
- застойная стадия (альвеолы заполняются экссудатом с полиморфными лейкоцитами);
- «красная» гепатизация (в альвеолы проникают эритроциты и богатая белками и фибриногеном жидкость);
- «серая» гепатизация (альвеолы слипаются, экссудат уплотняется, с большим количеством фибрина);
- стадия разрешения (происходит протеолиз содержимого альвеол с образованием плеврального экссудата).

Осложнения пневмонии
Легочные:
- реактивный плеврит (парапневмонический, метапневмонический, эмпиема);
- некротизирующая пневмония с образованием абсцесса;
- обширный коллапс, отёк лёгкого;
- острый респираторный дистресс-синдром взрослых с гипоксемией и острой дыхательной недостаточностью.

Внелёгочные:
- сепсис, септический шок;
- ДВС-синдром;
- бактериальный эндокардит, миокардит, перикардит;
- острый нефрит;
- вторичный гнойный менингит;
- медленное разрешение пневмонии.

Внебольничные пневмонии классифицируют по степени тяжести. Наиболее чётко сформулировано понятие тяжёлой пневмонии - особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью и/или признаками сепсиса и характеризующаяся неблагоприятным прогнозом с высоким уровнем смертности, при которой показана интенсивная терапия в соответствующем отделении больницы.

Признаки тяжёлой формы внебольничной пневмонии:
А. Большие – острая дыхательная недостаточность с частотой дыхания свыше 40 за одну минуту; септический шок с показанием назначения вазопрессоров (больше 4-х часов).
Б. Малые – разрушение лёгочной ткани; быстрое увеличение инфильтрации, определяемой при рентгенографии; респираторные и гемодинамические нарушения; снижение сатурации кислорода до 90 % и ниже; нарушения сознания; осложнения; лица старше 64 лет; тяжёлые сопутствующие заболевания.

Нозокомиальная пневмония . Может развиться в течение двух суток после госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение у больных, ранее интубированных, перенёсших оперативные вмешательства, получавших антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, средствами, снижающими желудочную секрецию; болеющим хроническим обструктивным заболеванием лёгких, сахарным диабетом или алкоголизмом. Важным фактором возникновения такого вида пневмонии являются нарушение местной и общей резистентности организма, пожилой возраст.

Неразрешающаяся пневмония развивается при неправильном первоначальном лечении; наличии особо вирулентной микрофлоры, сопутствующего заболевания бронхолегочной системы или осложнений; суперинфекции; ошибочно поставленном первоначальном диагнозе.
До возникновения заболевания у этих больных, возможно, возникла незаметная аспирация содержимого из ротоглотки (при алкогольном опьянении, эпилептическом припадке, коме).

Затяжная (медленно разрешающаяся) пневмония . Возникает через 4 недели при правильной, своевременной антибактериальной терапии и при улучшении клинической картины. При этом сохраняются рентгенологические признаки очаговых инфильтративных изменений в лёгких. Такой диагноз ставится при неустановленной причине длительного и затруднённого разрешения пневмонии. Затяжные пневмонии, как правило, вторичные, и причиной их возникновения является другое заболевание. Кроме того, возможной причиной может стать тяжёлое течение пневмонии или появление осложнений.

Рецидивирующая пневмония характеризуется волнообразным течением, повторением обострений заболевания на протяжении нескольких недель. Частой причиной такого течения пневмонии являются повторные инфаркты лёгкого, ограниченная обструкция дыхательных путей (бронхогенный рак), бронхоэктазы, неадекватная антибактериальная терапия, обострение скрыто протекающего туберкулёза лёгких.

Возвратная пневмония проявляется наличием у больного более двух пневмонических атак при отсутствии туберкулёзного процесса, при обязательном наличии рентгенологического свидетельства разрешения предыдущего обострения пневмонии. Если пневмония развивается в одном и том же участке лёгкого, это может свидетельствовать об абсцедировании или секвестрации. Воспаление, развивающееся в различных участках лёгких, может быть обусловлено генерализованным патологическим процессом (муковисцидоз, распространённые бронхоэктазы, внелёгочный рак).

Клиническая картина

Основные клинические синдромы:
- интоксикационный (лихорадка, озноб);
- общие воспалительные изменения (повышение острофазовых тестов);
- поражения лёгочной ткани;
- вовлечение других органов и систем.

Кардинальные (не специфические) симптомы:
- кашель (сухой, продуктивный);
- боли в грудной клетке при дыхании;
- озноб, лихорадка;
- появление или усиление одышки напряжения;
- локальные звучные или мелкопузырчатые хрипы, крепитация (не всегда шум трения плевры) над областью поражения;
- общая слабость, снижение аппетита, повышенная потливость, боли в мышцах и суставах.

Для долевой внебольничной пневмонии характерно:
- внезапное, острое начало на фоне отсутствия заболеваний, с непродолжительным потрясающим ознобом, наличие головной боли;
- немногим позже появляется лихорадка постоянного типа (38-39 град. С);
- боли в грудной клетке на стороне поражения, связанные с возникновением парапневмонического плеврита;
- сухой кашель, через два дня переходящий в продуктивный с вязкой слизисто – гнойной мокротой, реже с ржавым оттенком;
- одышка, возможна даже и в покое;
- герпетические высыпания на крыльях носа, губах с 4-го дня течения болезни;
- цинаноз губ, кончика носа, различной степени выраженности;
- в тяжёлых случаях может наблюдаться потеря сна, бред, галлюцинации.

При осмотре больного выявляются:
- учащённое сердцебиение и дыхание;
- экскурсия поражённой половины грудной клетки снижена и отстаёт в акте дыхания;
- голосовое дрожание, бронхофония усилены, появляются раньше притупленного перкуторного звука;
- с 3-го дня заболевания начинает выслушиваться инспираторная крепитация, шум трения плевры;
- в более поздние сроки заболевания слышно бронхиальное дыхание;
- над областью поражения могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы;
- по мере уменьшения воспалительного процесса и рассасывания инфильтрата возможно выслушивание возвратной крепитации.

В зависимости от расположения очага поражения выделяют следующие клинические формы внебольничной долевой пневмонии:
- центральная;
- верхнедолевая;
- нижнедолевая;
- тотальная.

В начале заболевания на рентгенограмме определяется усиление лёгочного рисунка, неструктурность корня лёгкого на стороне поражения; с 3-х суток течения заболевания видны гомогенные очаги.
Клинический анализ периферической крови: увеличение количества лейкоцитов до 25*109/л., токсическая зернистость нейтрофилов, гиперфибриногенемия, ускорение СОЭ.
Долевая внебольничная пневмония часто осложняется абсцедированием или локальным парапневмоническим плевритом, реже – менингитом, эндокардитом; у пожилых или ослабленных пациентов могут развиться септический шок, острая дыхательная недостаточность
Прогноз без наличия осложнений и у молодых леченых лиц хороший.

Очаговая внебольничная пневмония (бронхопневмония) – инфекционный процесс начинается в бронхах с последующим вовлечением лёгочной ткани. Симптоматика менее выражена, начало постепенное. Температура тела повышается до 38 град. С, сопровождается упорным кашлем, слизисто-гнойной мокротой. Бронхофония над участком поражения усилена, дыхание жесткое или ослабленное; слышны крепитация и звучные влажные хрипы.
При рентгенологическом обследовании определяются разнообразные небольшие фокусы инфильтрации, характерна быстрая рентгенологическая положительная динамика, через 10 дней очаги рассасываются.
Клинический анализ крови выявляет умеренный лейкоцитоз, СОЭ увеличена.

Внебольничные пневмонии, вызванные атипичной микрофлорой (микоплазма, легионелла), чаще поражают молодых людей в межэпидемический период респираторных заболеваний. Рентгенологически они определяются ограниченым усилением лёгочного рисунка со слабовыраженным экссудативным компонентом воспаления, при этом воспалительный процесс преобладает в межуточной ткани. Симптоматика: медленное начало с непродуктивным кашлем на фоне инфекций верхних дыхательных путей. Системные жалобы (головная боль, боль в мышцах и суставах, иногда кожная сыпь) выражены больше респираторных. Несоответствие выраженной интоксикации с незначительной физикальной симптоматикой и наличием сухого кашля. Отмечается низкая эффективность лечения антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового рядов и положительный эффект при использовании тетрациклинов и макролидов.

Диагностика

Специфических симптомов внебольничной пневмонии нет. При постановке диагноза необходимо подтвердить наличие внутрилёгочного процесса как внебольничную пневмонию, установить степень тяжести и этиологию.

Обязательный объём инструментально-лабораторных исследований:
- клинический и биохимический (АЛТ, АСТ, билирубин, фибриноген, мочевина, креатинин) анализы крови;
- два посева крови на стерильность до назначения антибактериальной терапии;
- рентгенография лёгких;
- бактериоскопия мазка мокроты;
- посев индуцированной мокроты;
- компьютерная томография (при подозрении на рак лёгких, бронхов или разрушение лёгочной ткани).

Дифференциальную диагностику проводят с острым бронхитом, хроническим обструктивным заболеванием лёгких, бронхиальной астмой, тромбоэмболией ветвей лёгочной артерии, хронической сердечной недостаточностью, эозинофильном поражении лёгких, туберкулёзными поражениями лёгких, раком лёгких и бронхов, метастазами при поражении раком других органов и систем.

Лечение

Общие принципы лечения внебольничных пневмоний:
- антибактериальная терапия;
- дезинтоксикационная терапия – инфузии солевых растворов, неогемодеза, 5% раствора глюкозы;
- лечение сосудистой недостаточности и септического шока (стабилизация гемодинамики) – внутривенное введение прессорных аминов, кортикостероидных гормонов;
- ликвидация острой дыхательной недостаточности, гипоксии – оксигенотерапия, по показаниям – искусственная вентиляция лёгких;
- устранение бронхообструкционного синдрома (внутривенное введение эуфиллина, мукокинетиков, В2-агонистов);
- иммунозаместительная терапия – иммуноглобулины или нативная плазма;
- физиотерапия;
- лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.

Профилактика

Основным видом профилактики внебольничных пневмоний является проведение вакцинации от пневмококка и гриппа.

– остропротекающий воспалительный процесс в паренхиме и интерстиции легких, в этиологии которого определяющая роль принадлежит инфекционному фактору. Острая пневмония сопровождается ознобом, стойкой лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, недомоганием, головной болью, одышкой и тахикардией. Воспаление легких диагностируют по клинико-рентгенологической картине, аускультативным данным, результатам лабораторных исследований. Терапия острой пневмонии направлена на все звенья этиопатогенеза и включает в себя назначение антибиотиков, муколитиков, бронходилататоров, отхаркивающих и антигистаминных средств, инфузионной терапии, оксигенотерапии, физиолечения.

Общие сведения

Острая пневмония может возникать после воздействия на респираторные отделы легких химических и физических агентов (концентрированных кислот и щелочей, температуры, ионизирующего излучения), как правило, в сочетании с вторичным бактериальным инфицированием аутогенной микрофлорой из зева и верхних дыхательных путей. Вследствие длительного использования антибиотиков в развитии острых пневмоний стала более значимой роль условно-патогенной микрофлоры. Имеются случаи аллергических (эозинофильных) острых пневмоний, обусловленных гельминтозами и приемом лекарственных препаратов. Острая пневмония может протекать неосложненно и с осложнениями; в легкой, средней или тяжелой степени; с отсутствием или развитием функциональных нарушений.

К возникновению острой пневмонии предрасполагают различные факторы, снижающие резистентность макроорганизма: длительные интоксикации (в т. ч., алкогольная и никотиновая), переохлаждение и повышенная влажность, сопутствующие хронические инфекции, респираторная аллергия, нервные потрясения, младенческий и пожилой возраст, продолжительный постельный режим. Проникновению инфекции в легкие способствует нарушение проходимости и дренажной функции бронхов, угнетение кашлевого рефлекса, недостаточность мукоцилиарного клиренса, дефекты легочного сурфактанта, снижение местного иммунитета, в т. ч., фагоцитарной активности, уровня лизоцима и интерферона.

При острой пневмонии воспаление затрагивает альвеолы, межальвеолярные перегородки и сосудистое русло легких. Причем на разных участках пораженного легкого могут одновременно наблюдаться различные фазы – прилива, красного и серого «опеченения», разрешения. Морфологические изменения при острой пневмонии вариативны в зависимости от вида возбудителя. Некоторые микроорганизмы (стафилококк, синегнойная палочка, стрептококк) выделяют экзотоксины, вызывающие глубокое повреждение легочной ткани с появлением множественных мелких, иногда сливающихся очагов абсцедирующей пневмонии. При острой фридлендеровской пневмонии организуются обширные инфарктоподобные некрозы в легких. Интерстициальное воспаление доминирует при пневмониях пневмоцистного и цитомегаловирусного генеза.

Классификация

Классификация острых пневмоний опирается на различия этиологии, патогенеза, анатомических и клинических проявлений. По клинико-морфологическим свойствам различают паренхиматозную и интерстициальную пневмонию ; крупозную (лобарную или плевропневмонию) и очаговую (бронхопневмонию); по распространенности воспаления - мелкоочаговую, очаговую (в границах нескольких долек), крупноочаговую и сливную (с охватом большей части доли).

Острые пневмонии возникают первично или вторично в качестве осложнений инфекционных заболеваний (ОРВИ , гриппа , кори), хронической патологии органов дыхания (бронхита , опухоли), сердечно-сосудистой системы, почек, крови, системных заболеваний, метаболических нарушений. С учетом эпидемических критериев разграничивают внебольничные и госпитальные формы острой пневмонии.

По причинному фактору выделяют инфекционные (бактериальные , вирусные , микоплазменные , риккетсиозные, грибковые , смешанные), аллергические, застойные, посттравматические острые пневмонии, а также пневмонии, вызванные химическими или физическими раздражителями. Аспирационные пневмонии могут развиваться при вдыхании инородных тел (пищевых частичек, рвотных масс); инфаркт-пневмонии - вследствие тромбоэмболии сосудистой сети легких.

Симптомы острой пневмонии

Клиническая картина острой пневмонии может различаться уровнем выраженности общих и бронхолегочных проявлений, что в значительной степени определяется возбудителем, состоянием здоровья больного, течением сопутствующей патологии. Для большинства форм острой пневмонии характерно постоянное присутствие общих нарушений: озноба, резкого подъема температуры и стойкой лихорадки, общей слабости, потливости, головной боли, тахикардии , возбуждения или адинамии, расстройства сна . Кашель при острой пневмонии носит различный характер, сопровождаясь выделением слизисто-гнойной мокроты, учащенным дыханием (до 25-30 в мин.), болью в груди или под лопаткой. Очаговая пневмония (бронхопневмония) в большинстве случаев начинается на фоне бронхита или острого катара верхних дыхательных путей. Типична фебрильная лихорадка неправильного типа, у пожилых и ослабленных лиц может держаться нормальная или субфебрильная температура.

Гриппозная пневмония обычно развивается остро в первые-третьи сутки заболевания гриппом. Протекая, как правило, легче бактериальной, иногда может приобретать тяжелейшее течение со значительной интоксикацией и высокой лихорадкой, упорным кашлем, быстрым развитием отека легких . Поздняя пневмония, возникающая в период выздоровления от гриппа, обусловлена бактериальной микрофлорой.

Бакпосев мокроты, крови, мочи позволяет установить возбудителя и его антибиотикочувствительность. Изменения ФВД рестриктивного типа (снижение ЖЕЛ, МВЛ, повышение МОД) характерны для обширной сливной очаговой и крупозной пневмонии. Бронхоскопию и бронхографию выполняют при затяжном течении острой пневмонии, что позволяет выявить наличие бронхоэктазов , полостей распада в легочной ткани. В рамках проводимой диагностики исключаются бронхит, рак легкого , туберкулез, инфаркт легкого , ателектатические бронхоэктазы.

Лечение острой пневмонии

Больным с острой пневмонией требуется раннее начало лечения, обычно, в условиях стационара. В течение лихорадочного периода показано соблюдение постельного режима, обильное питье и легкоусваиваемое калорийное питание, витамины. При острой пневмонии результативна этиотропная терапия антибактериальными препаратами, назначаемыми, исходя из клинико-рентгенологических особенностей. Применяются полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), аминогликозиды (гентамицин), цефалоспорины (цефтриаксон), макролиды (эритромицин, азитромицин), тетрациклины, в качестве резервных – рифампицин, линкомицин. В острую фазу и при тяжелом течении могут назначаться 2-3 антибиотика или сочетание антибиотика с метронидазолом, сульфаниламидами. Интенсивность курса антибиотикотерапии зависит от тяжести и распространенности поражения легких.

К мерам профилактики острой пневмонии относятся отказ от вредных привычек, занятия спортом и закаливание, полноценное питание, санация хронических очагов инфекции, вакцинация против гриппа , предупреждение стрессов. Переболевшие острой пневмонией стоят на диспансерном учете у пульмонолога в течение полугода.

В данной статье будет представлена классификация пневмоний.

Данная болезнь является патологическим состоянием, которое характеризуется острым воспалительным процессом в легких, главным образом инфекционного генеза, затрагивающим и поражающим все элементы структуры данного органа, особенно интерстициальную ткань и альвеолы. Это заболевание является достаточно распространенным и диагностируется примерно у 20 человек из 1000, а у людей пожилого возраста, преимущественно после 55 лет, подобное соотношение составляет 30:1000.

Причины возникновения пневмонии интересуют многих.

Статистика

Несмотря на то, что на сегодняшний день существует множество современных антибактериальных веществ нового поколения, которые обладают широким спектром противомикробной активности, заболеваемость пневмонией актуальна до сих пор, как и риск возникновении разнообразных серьезных осложнений этой патологии. Смертность от пневмонии сегодня составляет примерно 10 % от всех случаев, что соответствует 5-му месту в перечне главных причин смертности среди населения. Пневмония стоит после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, травм и интоксикаций вследствие отравления. Согласно статистике ВОЗ, 17 % от всех случаев летальных исходов у детей до 4 лет в мире приходится именно на данную патологию. Виды пневмонии рассмотрим ниже.

Этиология заболевания

Данная патология отличается полиэтиологичностью, т.е. причин, которые способны спровоцировать эту болезнь, целое множество. Воспалительные процессы бывают как инфекционного, так и неинфекционного характера, и пневмония возникает в большинстве случаев в виде осложнения определенного основного заболевания, однако может протекать изолированно, в форме самостоятельной болезни. Тем не менее, бактериальная инфекция занимает первое место среди факторов, влекущих за собой поражение легочных тканей. Начало воспалительного процесса также может быть спровоцировано вирусной или смешанной (бактериально-вирусной) инфекцией.

Возбудители

Основными возбудителями данной патологии являются:

1. Грамположительные микроорганизмы: пневмококк (Streptococcus pneumoniae) – 72–95 %, стафилококк (Staphylococcus aureus) – не более 6 %, стрептококк (Streptococcus pyogenes и другие наименее распространенные виды) – 2,8 %.
2. Грамотрицательные энтеробактерии: синегнойные палочки (Pseudomonas aeruginosa) и палочки Пфейффера (Haemophilus influenzae) – не более
3. Клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) – от 3 до 7 %, легионеллы (Legionella pneumophila), палочковидные кишечный бактерии (Escherichia coli) и др. – до 4,7 %.
4. Микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) – то 5 % до 22 %.
5. Разнообразные вирусы: аденовирус, пикорнавирус, вирус гриппа либо герпеса, на которые приходится 3–9 %.
6. Грибки: кандиды (Candida), диморфные дрожжевые грибки (Histoplasma capsulatum) и т.д.

Причинами неинфекционного характера, которые способствуют развитию пневмонии, являются:

1. Попадание в дыхательные пути некоторых отравляющих веществ, например, хлорофоса, паров керосина, нефти или бензина.
2. Травмы грудной клетки, например, при компрессионном сдавливании, ударах, ушибах.
3. Разнообразные аллергены, например, пыльца растений, микрочастицы шерсти и слюны животных, пыль, некоторые медикаментозные вещества и т. п.
4. Ожог дыхательных путей.
5. Последствия лучевой терапии, применяющейся в качестве метода терапии онкологических заболеваний.

Возникновение пневмонии в острой форме может быть обусловлено возбудителем основного серьезного заболевания, на фоне которого она развивается, например, сибирской язвы, скарлатины, кори, лептоспироза и некоторых других инфекций. Исходя из данного перечня возбудителей составлена классификация пневмоний.

Предпосылки возникновения

Факторами, существенно повышающими риск возникновения этой патологии у детей и подростков, можно назвать:

1. Иммунодефицитные состояния наследственного характера.
2. Гипоксия или внутриутробная асфиксия плода.
3. Врожденные аномалии сердца или легких.
4. Муковисцидоз.
5. Родовые травмы.
6. Гипотрофия.
7. Пневмопатия.
8. Раннее курение.
9. Очаги инфекции хронического характера в пазухах носа и носоглотке.
10. Кариес.
11. Приобретенные пороки сердца.
12. Ослабление иммунитета в результате частых вирусных или бактериальных инфекций.

Причины возникновения пневмонии могут быть и другие.

У взрослых людей таким факторами являются:

1. Заболевания респираторного тракта хронического типа (например, бронхиты).
2. Алкоголизм и курение.
3. Заболевания эндокринной системы.
4. Декомпенсированные стадии сердечной недостаточности.
5. Иммунодефициты, в том числе при СПИДе и ВИЧ-инфекции.
6. Наркомания, особенно при вдыхании наркотических средств через нос.
7. Длительное нахождение в лежачем положении, к примеру, после инсультов.
8. В виде осложнения после оперативных вмешательств на грудной клетке.

Эпидемия вирусной пневмонии была зафиксирована в 2017 году. СМИ сообщали о большом числе заболевших микоплазменной формой патологии в некоторых областях России. Случаи были зарегистрированы в Ярославской, Владимирской, Новгородской, Тульской и Амурской областях.

Механизм возникновения болезни

Наиболее частым возбудителем пневмонии являются пневмококки.

Существует три основных пути попадания болезнетворных микроорганизмов, вызывающих пневмонию, в паренхиму легких – это бронхогенный, гематогенный и лимфогенный путь. Бронхогенный считается наиболее распространенным. При этом вредные микроорганизмы внедряются в бронхиолы с вдыхаемым воздухом, и наиболее это вероятно при наличии какого-либо воспалительного поражения носовой полости, когда отекшая слизистая не способна удерживать микробы. Возможно распространение инфекции в легкие из хронических очагов, находящихся в глотке, носовых пазухах, а также в миндалинах. Развитию пневмонии способствует также аспирация, разнообразные медицинские манипуляции, например, бронхоскопия или интубация трахеи.

Гематогенный путь заражения возбудителем пневмонии наблюдается значительно реже. Проникновение бактерий в ткань легких с потоком крови возможно при внутриутробном заражении, сепсисе или внутривенных инъекциях наркотических веществ.

Лимфогенный путь заражения является самым редким. В данном случае возбудители проникают в лимфатическую систему, после чего с током лимфы распространяются по организму и переходят в легкие.

Одним из вышеописанных путей инфекционные агенты попадают на слизистую бронхиол, где прикрепляются и начинают размножаться, что приводит к развитию острого бронхита или бронхиолита. Если подобный процесс не остановлен на данной стадии, то патогенные микроорганизмы через межальвеолярные перегородки выходят за пределы ветвей бронхиального древа и начинают провоцировать диффузное или очаговое воспаление интерстициальных тканей легких. Помимо сегментов обоих легких, патологический процесс затрагивает паратрахеальные, бифуркационные и бронхопульмональные лимфоузлы.

Нарушение бронхиальной проводимости может окончиться развитием эмфиземы – патологического расширения полостей дистальных бронхиол, а также спадением пораженной доли легкого. В альвеолах формируется слизь, которая препятствует поступлению кислорода в ткани органа. В результате этого развивается острая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся значительным кислородным голоданием, а при тяжелых стадиях заболевания – сердечная недостаточность.

Воспалительный процесс, вызванный вирусами, часто приводит к десквамации и некрозу эпителиальной ткани, угнетая клеточный и гуморальный иммунитет. Возникновение абсцесса типично для такой пневмонии, которая спровоцирована стафилококками. При этом некротический очаг содержит в себе большое количество патогенных микробов, а по его периметру возникают зоны фибринозного и серозного экссудата. Воспалительное явление серозного характера с распространением инфекции, размножающейся в зоне воспаления, весьма характерно для пневмонии, которая вызвана пневмококками.

Итак, какие же виды пневмонии существуют?

Классификация заболевания

Данная патология подразделяется на виды в зависимости от форм, стадий и возбудителей.

В зависимости от вида инфекции, пневмония бывает:

• вирусной,
• грибковой;
• бактериальной;
• микоплазменной;
• смешанной.

В зависимости от эпидемиологических данных, пневмония бывает:

• внутрибольничной;
• цитостатической;
• вентиляционной;
• аспирационной;
• внебольничной.

Что касается клинико-морфологических проявлений, то виды пневмонии таковы:

• Паренхиматозная.
• Крупозная.
• Смешанная.
• Очаговая.
• Интерстициальная.

Также выделяют виды пневмонии по степени тяжести.

В зависимости от особенностей течения болезни:

• острая затяжная;
• острая;
• атипичная.
• хроническая.

Исходя из особенностей распространения патологического процесса:

• очаговая;
• сегментарная;
• долевая;
• сливная;
• прикорневая;
• субдольковая;
• двусторонняя;
• односторонняя;
• тотальная.

Опишем некоторые виды пневмонии более подробно.

Крупозная пневмония

Данная разновидность пневмонии начинается остро и внезапно. Температура достигает максимальных показателей и держится до 10 дней, сопровождаясь ознобом и выраженной интоксикацией – цефалгией, миалгией, артралгией, сильной слабостью. Лицо пациента выглядит осунувшимся, вокруг глаз наблюдается припухлость, а на щеках появляется лихорадочный румянец. Возможно при этом присоединение вируса герпеса, находящегося в организме, постоянно, что проявляется герпетическими высыпаниями на кромке губ и крыльях носа. Больного данным видом пневмококковой пневмонии сильно беспокоит боль в груди и одышка. Наблюдается также кашель, сначала сухой и непродуктивный, а примерно со второго дня воспалительного процесса при кашле начинает отходить стекловидная вязкая мокрота с прожилками крови. Количество отделяемого постепенно увеличивается, и мокрота разжижается. В чем же состоят особенности крупозной пневмонии?

В начале заболевания у пациента наблюдается везикулярное дыхание. Оно может быть ослабленным вследствие поражения плевры и ограничения дыхательных движений. Примерно на четвертый день пневмококковой пневмонии данного типа при аускультации слышны разнокалиберные сухие и влажные хрипы. По мере накопления в альвеолах фибрина перкуторный звук начинает притупляться, крепитация исчезает, увеличивается бронхофония. Разжижение экссудата приводит к снижению или полному исчезновению бронхиального дыхания, возникновению крепитации, становящейся более грубой. Рассасывание мокроты в респираторных путях может сопровождаться жестким везикулярным дыханием с наличием влажных хрипов.

При тяжелом течении выявляется частое поверхностное дыхание, частый аритмичный пульс, глухие тоны сердца, снижение артериального давления.

Стрептококковая пневмония

Это частое осложнение других инфекций, таких как корь, коклюш, ангина, тонзиллит, ветряная оспа и др. Но иногда стрептококки могут проникнуть в ткани легкого, при этом прочие системы организма не поражаются.

Нередко эту патологию диагностируют у детей, поскольку этому способствуют особенности физиологии и структурности легких, а также всей системы дыхания.

Пациент при данном виде недуга страдает от:

• повышенной температуры;
• озноба;
• мышечных болей;
• болей в суставах;
• одышки;
• кашля;
• выделений крови из дыхательных путей;
• снижения работоспособности.

В случае, когда стрептококками провоцируется воспалительный процесс в плевре (возникновение экссудативного плеврита), пациент может ощущать болезненность в боку.

Данный диагноз выявляют у каждого третьего ребенка при пневмонии.

Иногда патология приводит к хроническому гнойно-деструктивному ограниченному процессу в легких (абсцессу), гнойному перикардиту, клубочковому нефриту, инфекционному заражению крови (сепсису).

Диагностика пневмонии

Главным основанием для постановки диагноза служит физикальное обследование пациента (перкуссии, сбор анамнеза и аускультации легких), а также клиническая картина болезни и результаты инструментальных и лабораторных и методов исследований.

Основная диагностика пневмонии включает в себя:

1. Биохимический анализ крови, в котором наблюдается, как правило, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и количества палочкоядерных нейтрофилов.
2. Рентген легких в двух проекциях, которых является основным методом диагностики и помогает выявить очаговые или диффузные поражения разной локализации размеров, интерстициальные изменения и иные признаки воспаления в легких. Рентген делается в начале болезни, контрольный снимок – на 10-й день терапии для определения ее эффективности, а затем на 30-й день, с целью подтверждения стихания воспалительного процесса.
3. Бактериологический посев мокроты для идентификации инфекционного агента и определения его резистентности к антибактериальным, противогрибковым и другим медикаментам.
4. Пульсоксиметрия – неинвазивный метод определения уровня насыщенности крови кислородом.
5. Микроскопия слизи с окраской по Граму с целью выявления грамотрицательных и грамположительных бактерий.
6. При подозрении на развитие туберкулеза назначается исследование с окраской по Цилю-Нильсену.

Как определить пневмонию без температуры?

Скрытый вид характеризует недостаточное прослушивание органов. Поэтому больному назначают тщательное обследование.

Когда стоит диагноз "пневмония", присутствуют своеобразные симптомы без температуры. У больного зачастую бледный цвет лица, яркий румянец, указывающий на воспаление в организме. Также распознается легочный недуг по красным пятнам на щеках.

Отмечается свист во время дыхания больного. Любая физнагрузка проявляется одышкой и повышенным пульсом.

Лечение заболевания

Средняя и тяжелая форма пневмонии требует госпитализации. Неосложненное заболевание можно лечить амбулаторно, под контролем врача.

Основной в лечении данного заболевания является этиотропная терапия, которая направлена на уничтожение инфекционного возбудителя. Учитывая то, что чаще всего диагностируется пневмония бактериального типа, этиотропное лечение состоит из курса антибиотиков. Подбор медикаментозного препарата или их комплекса при диагнозе пневмонии осуществляется врачом исходя из состояния и возраста пациента, выраженности симптомов, наличия осложнений и аллергии на лекарственные средства.

Для лечения пневмонии используются антибиотики следующих групп:

• Полусинтетические пенициллины.
• Макролиды.
• Линкозамиды.
• Цефалоспорины.
• Фторхинолоны.
• Аминогликозиды.
• Карбапенемы.

Симптоматическое лечение заключается в следующем:

1. Жаропонижающие препараты.
2. Муколитики и отхаркивающие средства.
3. Антигистаминные медикаменты для снятия симптомов аллергизации.
4. Бронхолитики.
5. Иммуномодулирующая терапия.
6. Дезинтоксикационная терапия.
7. Витамины.
8. Кортикостероиды.
9. Физиопроцедуры.

Средняя продолжительность терапии составляет примерно 14 дней.

Пневмония – это острое воспалительное заболевание респираторных отделов легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся внутриальвеолярной экссудацией. Диагноз «острая пневмония» в современной литературе не используется и является излишним, так как диагноз «хроническое воспаление легких» патогенетически необоснованный и устаревший.

Основные причины развития заболевания согласно ВОЗ

Дыхательные пути взрослых и детей постоянно подвергаются атакам болезнетворных микроорганизмов, но местные механизмы защиты в лице иммуноглобулина А, лизоцима и макрофагов у здоровых людей не дают заболеваниям развиваться.

К факторам риска развития воспаления легких, по определению ВОЗ от 1995 года, относятся:

• пожилой возраст - люди старше 60 лет (вследствие угнетения кашлевого рефлекса, рефлекса, отвечающего за спазм голосовой щели);
• период новорожденности и младенчества (причиной является неполное развитие иммунной системы);
• состояния, сопровождающиеся потерей сознания (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, состояние наркозного сна, попытки суицида снотворными или наркотиками, алкогольное опьянение);
• заболевания органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких, острый респираторный дистресс-синдром), курение;
• сопутствующие заболевания, снижающие активность иммунитета (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция и др.);
• негативные ссоциально-бытовые условия жизни, недостаточное питание;
• длительное нахождение пациента в положении лежа.

Современная медицина эволюционирует каждый день, ученые выделяют новые микроорганизмы, открывают новые антибиотики. Классификации болезней тоже претерпевают различные изменения, которые направлены на оптимизацию лечения пациентов, сортировки больных, предупреждения развития осложнений.

В настоящее время ВОЗ выделяет несколько разновидностей пневмонии у взрослых и детей, основываясь на этиологии возбудителя, локализации процесса, сроках и условиях возникновения, клинических категориях больных.

Классификация по МКБ-10 (по формам и срокам возникновения)

1. Внегоспитальная – возникает в домашних условиях или в первые 48 часов пребывания в лечебном учреждении. Протекает сравнительно благоприятно, летальность составляет 10-12%.
2. Госпитальная (нозокомиальная) – возникает после 48 часов нахождения больного в стационаре либо если больной за предыдущие 3 месяца пребывал на лечении в каком-либо лечебном учреждении в течение 2 и более суток. В современных протоколах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включает в данную категорию больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (находящихся на ИВЛ длительное время), а также пациентов с воспалением легких, находящихся на содержании в домах престарелых. Характеризуется высокой степенью тяжести и летальностью до 40%.
3. Аспирационная пневмония – возникает при проглатывании большого количества содержимого ротоглотки пациентами, пребывающими без сознания, с нарушенным актом глотания и ослабленным кашлевым рефлексом (алкогольное опьянение, эпилепсия, черепно-мозговые травмы, ишемический и геморрагический инсульты и др.). При аспирации желудочного содержимого может возникать химический ожог слизистой оболочки дыхательных путей соляной кислотой. Такое состояние называется химическим пневмонитом.
4. Пневмонии, развивающиеся на фоне иммунодефицитов, как первичных (аплазия тимуса, синдром Брутона), так и вторичных (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания).

Разновидности по возбудителю, степени тяжести и локализации

Классификация по возбудителю:

1. Бактериальные – основными возбудителями бывают Streptococcus pneumonia, Staphylococcusaureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilusinfluenza, Chlamydiapneumonia.
2. Вирусные – зачастую вызываются вирусами гриппа, парагриппа, риновирусами, аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом. В более редких случаях это могут быть вирусы кори, краснухи, коклюша, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр.
3. Грибковые – основными представителями в данной категории являются Candidaalbicans, грибки рода Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.
4. Пневмонии, вызванные простейшими.
5. Пневмонии, вызванные гельминтами.
6. Смешанные – данный диагноз бывает чаще всего при бактериально-вирусной ассоциации.

Формы пневмонии по степени тяжести:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая;
• крайне тяжелая.

Виды пневмонии по локализации:

1. Очаговая – в пределах ацинуса и дольки.
2. Сегментарная, полисегментарная – в пределах одного или нескольких сегментов.
3. Долевая (устаревший диагноз: крупозное воспаление легких) – в пределах одной доли.
4. Тотальная, субтотальная – может охватывать все легкое.

Воспалительный процесс бывает:

• односторонним;
• двусторонним.

1. От рождения до 3 недель – этиологическим агентом воспаления легких (чаще у недоношенных детей) являются стрептококки группы В, грамотрицательные бациллы, цитомегаловирусная инфекция, Listeriamonocytogenes.
2. От 3 недель до 3 месяцев – в большинстве случаев детей поражает вирусная инфекция (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, метапневмовирус), Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus, Bordetellapertussis, Chlamydiatrachomatis (назальное заражение).
3. От 4 месяцев до 4 лет – в данном возрасте восприимчивость детей возрастает к стрептококкам группы А, Streptococcuspneumoniea, вирусным инфекциям (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, метапневмовирусы), Mycoplasmapneumoniae (у более взрослых детей).
4. От 5 до 15 лет – в школьном возрасте у детей пневмонию чаще всего вызывают Streptococcuspneumoniae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae.

Клинические категории больных внегоспитальной пневмонией по МКБ-10

Формы нозокомиальных воспалений по ВОЗ

1. Ранние – возникают в период первых 4-5 дней с момента попадания в стационар, имеют относительно благоприятный диагноз, микроорганизмы в основном чувствительны к антибиотикотерапии.
2. Поздние – появляются после 6 дней нахождения в лечебном учреждении, диагноз в большинстве случаев сомнительный или неблагоприятный, возбудители бывают мультирезистентными к антибиотикам.

Критерии тяжелого течения заболевания

1. появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;
2. температура свыше 38°С;
3. бронхиальная гиперсекреция;
4. Pa O2/Fi O2 ≤ 240;
5. кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые крепитации, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
6. лейкопения или лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг (более 10% молодых форм нейтрофилов);
7. при микроскопии мокроты более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения.

Острая пневмония - острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких (В. П. Сильвестров, 1987).

Классификация острой пневмонии (В. П. Сильвестров, 1987)

I. По этиологии (с указанием возбудителя):

• 1. Бактериальная.
• 2. Микоплазменная.
• 3. Вирусная.
• 4. Грибковая.
• 5. Смешанная.

II. По клинико-морфологическим признакам:

• 1. Паренхиматозная (крупозная, долевая).
• 2. Очаговая (дольковая, бронхопневмония).
• 3. Интерстициальная.

III. По течению:

• 1. Острая.
• 2. Затяжная.

IV. По локализации:

• 1. Правое легкое.
• 2. Левое легкое.
• 3. Двустороннее поражение.
• 4. Доля, сегмент.

V. По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения:

• 1. Без функциональных нарушений.
• 2. С функциональными нарушениями (их характеристика, выраженность).

VI. По наличию осложнений:

• 1. Неосложненная.
• 2. Осложненная (плеврит, экссудативный, абсцесс, бактериальный токсический шок, миокардит, эндокардит и др.).

Целесообразно отражать также степень тяжести острой пневмонии.

Легкая степень: слабая интоксикация (сознание ясное, лихорадка до 38°, тахикардия до 90 в минуту, АД нормальное), одышка небольшая при нагрузке, в покое - нет, на рентгенограмме- очаг поражения невелик.

Средняя степень: умеренно выраженная интоксикация (сознание ясное, легкая эйфория, потливость, слабость, лихорадка до 39°, тахикардия до 100 в минуту, умеренное снижение АД); одышка в покое (число дыханий до 30 в минуту); на рентгенограмме-выраженная инфильтрация легочной ткани.

Тяжелая степень: выраженная интоксикация (температура тела 39-40° адинамия, затемнение сознания, бред, тахикардия больше 100 в минуту, коллапс); одышка в покое (до 36-40 в минуту); цианоз; обширная инфильтрация на рентгенограмме; часто осложнения пневмонии.

Этиология острой пневмонии

• I. Бактериальная инфекция: 1. Грамположительная флора - пневмококк (40-60%), стрептококк (2,5%), стафилококк (2-5%). 2. Грамотрицательная флора - гемофильная палочка (7%), палочка Фридлендера (3-8%), энтеробактерии (6 %), кишечная палочка, протей, псевдомонас, легионелла (1,5-4,5 %).
• II. Микоплазма (6 %).
• III.Вирусная инфекция (вирусы гриппа, парагриппа, герпеса, респираторно-синцитиальные аденовирусы и др.).
• IV.Грибковая инфекция.

Некоторые пульмонологи выделяют неинфекционные этиологические факторы - травму грудной клетки, ионизирующую радиацию, воздействие отравляющих веществ, аллергические факторы.

Патогенез. Основные факторы:

• 1. Внедрение инфекции в легочную ткань чаще бронхогенным, реже- гематогенным или лимфогенным путем.
• 2. Снижение функции системы местной бронхопульмональной защиты.
• 3. Развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через межальвеолярные поры на другие отделы легких.
• 4. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и гиперергической аллергической реакции при крупозной, нормергической или гиперергической реакции - при очаговой пневмонии, формирование иммунных комплексов, взаимодействие их с комплементом, выделение медиаторов воспаления.
• 5. Повышение агрегации тромбоцитов, нарушения в системе микроциркуляции.
• 6. Активация перекисного окисления липидов, выделение свободных радикалов, дестабилизирующих лизосомы и повреждающих легкие.
• 7. Нервно-трофические расстройства бронхов и легких.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.