Острые вирусные гепатиты. Эпидемиология гепатита С. Симптомы гепатита С

Гепатит C (вирусный гепатит C, ВГС, Hepatitis С) - антропонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лёгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита C, возможным развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Коды по МКБ -10
В17.1. Острый гепатит C.
В18.2. Хронический гепатит C.

Вирус гепатита С

Возбудитель - вирус гепатита C (HCV), относят к семейству Flaviviridae. Вирус имеет липидную оболочку, сферическую форму, средний диаметр составляет 50 нм, нуклеокапсид содержит однонитевую линейную РНК. Геном содержит около 9600 нуклеотидов. В геноме HCV выделяют две области, одна из которых (локус соre, Е1 и Е2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вириона (нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локус NS2, NS3, NS4А, NS4В, NS5А и NS5В) - неструктурные (функциональные) белки, не входящие в состав вириона, но обладающие ферментативной активностью и жизненно необходимые для репликации вируса (протеазу, хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Изучение функциональной роли белков, кодируемых в неструктурной области генома HCV и участвующих в репликации вируса, имеет исключительную важность для создания новых ЛС, которые могли бы блокировать репликацию вируса.

Установлено, что HCV циркулирует в организме человека в виде смеси мутантных штаммов, генетически отличаемых друг от друга и получивших название «квазивидов». Особенность строения генома HCV - его высокая мутационная изменчивость, способность постоянно изменять свою антигенную структуру, что позволяет вирусу избегать иммунной элиминации и длительно персистировать в организме человека. Согласно наиболее распространённой классификации, выделяют шесть генотипов и свыше ста субтипов HCV. В различных регионах Земли циркулируют разные генотипы вируса. Так, в России распространены преимущественно генотипы 1в и 3а. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длительность. Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4, хуже отвечают на противовирусную терапию. В качестве экспериментальной модели для изучения ВГC могут выступать только шимпанзе.

Эпидемиология гепатита С

Вирусный гепатита C - антропоноз;

единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции - человек, больной острым или хроническим гепатитом. Вирусный гепатит C относят к инфекциям с контактным (кровоконтактным) механизмом передачи возбудителя, реализация которого происходит естественным (вертикальным - при передаче вируса от матери к ребёнку, контактным - при использовании предметов быта и при половых контактах) и искусственным (артифициальным) путями.

Искусственный путь заражения может быть реализован посредством гемотрансфузий инфицированной крови или её препаратов и любых парентеральных мани- пуляций (медицинского и не медицинского характера), сопровождаемых нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, если манипуляции проводились инструментами, контаминированными кровью, содержащей HCV.

Естественные пути заражения гепатитом С реализуются реже, чем при гепатите В, что связано, вероятно, с более низкой концентрацией HCV в биологических субстратах. Риск заражения ребёнка серопозитивной матерью в среднем составляет 2%, возрастает до 7% при выявлении РНК HCV в крови беременной, до 10%, если женщина практикует внутривенное введение наркотиков, и до 20%, если у беременной регистрируют коинфекцию HCV и ВИЧ. Инфицированным матерям не противопоказано кормление грудью, однако при наличии трещин на сосках, по мнению некоторых исследователей, от кормления грудью следует воздержаться. От ребёнка к ребёнку инфекция передается редко, поэтому посещение ребёнком школы и его общение с другими детьми, включая занятия контактными видами спорта, не ограничиваются. Нет необходимости ограничивать и бытовые контакты, за исключением тех, которые могут повлечь за собой контакт с инфицированной кровью (пользование общей зубной щеткой, бритвой, маникюрными принадлежностями и др.).

Заражение постоянных половых партнёров-носителей HCV редко происходит половым путём. Поэтому, рекомендуя носителям HCV ставить в известность об инфекции своих половых партнёров, следует подчеркнуть, что риск передачи при половом контакте настолько мал, что некоторые специалисты считают использование презервативов необязательным. При большом числе половых партнёров вероятность заражения возрастает.

Особая опасность в распространении HCV - внутривенное введение наркотических средств без соблюдения правил безопасной инъекционной практики. У большинства вновь регистрируемых больных ОГС (70–85%) есть указания на внутривенное использование наркотических средств. Подъём заболеваемости гепатитом С в России в 90-х годах обусловлен ростом наркомании. По данным экспертов, в России насчитывается более 3 млн лиц, потребляющих наркотические и психотропные вещества, среди них в последние годы число анти-HCV позитивных возросло в 3–4 раза, поэтому данная категория лиц представляет особую опасность как источник вируса гепатита C. Группой риска также выступают пациенты, которым проводят гемодиализ, больные с онкологической и гематологической патологией и другие, получающие длительное и многократное стационарное лечение, а также медицинские работники, имеющие контакт с кровью, и доноры. Возможно также заражение HCV при переливании препаратов инфицированной крови, хотя в последние годы в связи с обязательным определением анти-HCV у доноров число заражённых после гемотрансфузий лиц резко сократилось и составляет 1–2% всех случаев заражения. Однако даже использование высокочувствительного метода ИФА для тестирования донорской крови не позволяет полностью исключить вероятность передачи этой инфекции, поэтому в трансфузиологическую службу в последние годы внедрён метод карантинизации препаратов крови. В некоторых странах мира проводят тестирование донорской крови на присутствие РНК HCV методом ПЦР. Возбудитель может передаваться не только при проведении парентеральных медицинских манипуляций (инъекции, стоматологические и гинекологические манипуляции, гастро-, колоноскопия и др.), но и при нанесении татуировок, ритуальных надрезов, при проведении пирсинга, маникюра, педикюра и т.д. в случае использования загрязнённых инфицированной кровью инструментов.

Естественная восприимчивость людей к HCV высока. Вероятность заражения в большой степени определяет инфицирующая доза. Выявляемые в организме инфицированного человека антитела не обладают протективными свойствами, и их обнаружение не свидетельствует о формировании иммунитета (показана возможность повторного инфицирования HCV как иным, так и гомологичным штаммом).

HCV в мире инфицировано около 3% популяции (170 млн человек), примерно у 80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита. Хроническая HCV-инфекция - одна из основных причин цирроза печени и наиболее частое показание для ортотопической трансплантации печени.

Анализ заболеваемости острым гепатитом C в нашей стране показывает, что в 2000 г. по сравнению с 1994 г. (первый год официальной регистрации) заболеваемость увеличилась почти в 7 раз: с 3,2 до 20,7 на 100 тыс. населения. С 2001 г. заболеваемость острым гепатитом C стала снижаться, и в 2006 г. этот показатель составил 4,5 на 100 тыс. населения. Необходимо учитывать, что данные официальной регистрации, вероятно, не полные, так как невозможно учесть те случаи острых вирусных гепатитов, которые протекают без желтухи (при остром гепатите C доля таких больных составляет около 80%). Основную группу заболевших составляют лица в возрасте 20–29 лет и подростки. В России на смену резкому подъёму заболеваемости острыми вирусными гепатитами, наблюдавшемуся в 1996–1999 гг., пришла эпидемия хронических вирусных гепатитов. В структуре хронических поражений печени доля вирусного гепатита C достигает более 40%.

Патогенез гепатита С

Патогенез гепатита C изучен недостаточно.

После инфицирования HCV гематогенно попадает в гепатоциты, где преимущественно и происходит его репликация. Поражение клеток печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены HCV. Течение и исход инфекции HCV (элиминация вируса или его персистенция), определяет прежде всего эффективность иммунного ответа макроорганизма. При острой фазе инфекции уровень РНК HCV достигает высоких концентраций в сыворотке крови в течение первой недели после инфицирования. При остром гепатите С (как у людей, так и в эксперименте) специфический клеточный иммунный ответ запаздывает как минимум на один месяц, гуморальный - на два месяца, вирус «опережает» адаптивный иммунный ответ. Развитие желтухи (следствие Т-клеточного повреждения печени) редко наблюдают при остром гепатите C. Примерно через 8–12 нед после инфицирования, когда возникает максимальное увеличение уровня АЛТ в крови, происходит снижение титра РНК HCV. Антитела к HCV определяются несколько позже и могут вообще отсутствовать, а их появление не означает окончания инфекции. У большинства больных развивается ХГC с относительно стабильной вирусной нагрузкой, которая на 2–3 порядка ниже, чем в острой фазе инфекции. Только небольшая часть больных (около 20%) выздоравливает, РНК HCV перестает определяться при использовании стандартных диагностических тестов. Исчезновение вируса из печени и, возможно, из других органов происходит позднее, чем из крови, поскольку возврат вирусемии обнаруживают у некоторых пациентов и подопытных шимпанзе даже через 4–5 мес после того, как РНК HCV перестала определяться в крови. До сих пор неизвестно, исчезает ли вирус из организма окончательно. Почти у всех спонтанно выздоровевших от острого гепатита C пациентов можно наблюдать сильный поликлональный специфичный ответ Т-клеток, что убедительно доказывает зависимость между длительностью и силой специфического клеточного иммунного ответа и благоприятным исходом болезни.

Напротив, клеточный иммунный ответ у пациентов с хронической HCV-инфекцией обычно слабый, узкофокусный и/или непродолжительный. Факторы вируса и хозяина, обусловливающие неспособность иммунного ответа контролировать HCV-инфекцию, изучены недостаточно. Известен феномен ускользания из-под контроля иммунного ответа хозяина, который обусловлен высокой мутационной изменчивостью генома HCV, результатом чего является способность вируса к длительной (возможно, пожизненной) персистенции в организме человека.

При HCV-инфекции возможно появление разнообразных внепечёночных поражений, обусловленных иммунопатологическими реакциями иммунокомпетентных клеток, которые реализуются либо иммуноклеточными (гранулёматоз, лимфома-крофагальные инфильтраты), либо иммунокомплексными реакциями (васкулиты различной локализации).

Морфологические изменения в печени при гепатите C неспецифичны. Наблюдают преимущественно лимфоидную инфильтрацию портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидную инфильтрацию долек, ступенчатые некрозы, стеатоз, повреждение мелких жёлчных протоков, фиброз печени, которые встречают в различной комбинации и которые определяют степень гистологической активности и стадию гепатита. Воспалительная инфильтрация при хронической HCV-инфекции имеет свои особенности: в портальных трактах и вокруг очагов повреждения и гибели гепатоцитов преобладают лимфоциты, что отражает участие иммунной системы в патогенезе поражения печени. В гепатоцитах наблюдают жировую дистрофию, при этом стеатоз печени в большей степени выражен при инфицировании генотипом 3а, по сравнению с генотипом 1. Хронический гепатит C даже с невысокой степенью гистологической активности может сопровождать развитие фиброза печени. Фиброзу подвергаются не только портальные и перипортальные зоны долек, часто выявляют и перивенулярный фиброз. Тяжёлый фиброз ведёт к развитию цирроза (диффузный фиброз с образованием ложных долек), на фоне которого возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени развивается у 15–20% больных с выраженными воспалительными изменениями в ткани печени. В настоящее время помимо морфологического описания полученных биоптатов разработано несколько систем числовой оценки, которые позволяют проводить полуколичественное (ранговое) определение ИГА - активности воспалительно-некротического процесса в печени, а также стадии болезни, определяемой по степени выраженности фиброза (индекса фиброза). На основании этих показателей определяют прогноз заболевания, стратегию и тактику противовирусной терапии.

Симптомы и клиническая картина гепатита С

Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита C, в 80% случаев протекающего в безжелтушной форме без клинических проявлений, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко. Инкубационный период при остром гепатите C колеблется от 2 до 26 недель (в среднем 6–8 недель).

Классификация

По наличию желтухи в острой фазе болезни:
- Желтушный.
- Безжелтушный.
По длительности течения.
- Острое (до 3 мес).
- Затяжное (более 3 мес).
- Хроническое (более 6 мес).
По тяжести.
- Лёгкая.
- Среднетяжёлая.
- Тяжёлая.
- Фульминантная.
Осложнения.
- Печёночная кома.
Исходы.
- Выздоровление.
- ХГC.
- Цирроз печени.
- Гепатоцеллюлярная карцинома.

Основные симптомы и динамика их развития

Клинические симптомы острого гепатита C не имеют принципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель, может отсутствовать у 20% больных.

В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода - слабость, снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети больных, головокружение и головную боль - у каждого пятого, рвоту - у каждого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% - селезёнка.

Для острого гепатита C характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям), значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к тридцатому дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, ЩФ) - обычно в пределах нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания ГГТ. В гемограмме тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают жёлчные пигменты.

Острый гепатит C протекает преимущественно в среднетяжёлой форме, у 30% больных - в лёгкой. Возможно тяжёлое течение болезни (редко), а фульминантный острый гепатит C, приводящий к летальному исходу, встречают очень редко. При естественном течении вирусного гепатита C 20–25% больных острым гепатитом C спонтанно выздоравливают, у остальных 75–80% происходит развитие хронического гепатита C. Окончательные критерии выздоровления после перенесённого острого гепатита C не разработаны, однако о спонтанном выздоровлении можно говорить в том случае, если у пациента, не получавшего специфическую противовирусную терапию, на фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и селезёнки определяют нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не обнаруживают РНК HCV не менее чем в течение двух лет после перенесенного острого гепатита C. Факторы, связанные со спонтанной элиминацией вируса: молодой возраст, женский пол и определённое сочетание генов главного комплекса гистосовместимости.

У 70–80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита, который выступает наиболее распространённой патологией среди хронических вирусных поражений печени. Формирование хронического гепатита C может сопровождать нормализация клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом, однако, в последующем вновь появляется гиперферментемия и РНК HCV в сыворотке крови. Большинство больных с биохимическими признаками хронического гепатита C (70%) имеет благоприятное течение (слабовыраженную или умеренную воспалительную активность в ткани печени и минимально выраженный фиброз).

Отдалённый исход у этой группы пациентов пока неизвестен. У 30% больных хроническим гепатитом C болезнь имеет прогрессирующее течение, у части из них (12,5% - за 20 лет, 20–30% - за 30 лет) происходит формирование цирроза печени, который может быть причиной смерти. Декомпенсированный цирроз печени ассоциируется с повышенной смертностью и является показанием к трансплантации печени. У 70% больных причина смерти - гепатоцеллюлярная карцинома, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение. Для больных хроническим гепатитом C риск развития гепатоцеллюлярной карциномы через 20 лет после инфицирования составляет 1–5%. В большинстве случаев гепатоцеллюлярная карцинома возникает на фоне цирроза печени с частотой 1–4% в год, 5-летняя выживаемость больных с этой формой рака составляет менее 5%.

Независимые факторы риска прогрессирования фиброза: мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит быстрее у пациентов, заражённых в возрасте старше 40 лет), инфицирование другими вирусами (HBV, ВИЧ), ежедневное употребление более 40 г чистого этанола.

Ещё один неблагоприятный фактор - избыточный вес, вызывающий развитие стеатоза печени, который, в свою очередь, способствует более быстрому формированию фиброза. Вероятность прогрессирования болезни не имеет связи с генотипом HCV или вирусной нагрузкой.

Особенность хронического гепатита C - латентное или малосимптомное течение в продолжение многих лет, обычно без желтухи. Повышение активности АЛТ и АСТ, выявление анти-HCV и РНК HCV в сыворотке крови в течение не менее 6 месяцев - основные признаки хронического гепатита C. Чаще всего эту категорию больных обнаруживают случайно, при обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансеризации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формировании цирроза печени и при появлении признаков его декомпенсации.

Хроническую HCV-инфекцию может сопровождать нормальная активность АЛТ при повторных исследованиях в течение 6–12 месяцев, несмотря на продолжающуюся репликацию РНК HCV. Доля таких пациентов среди всех больных с хронической инфекцией составляет 20–40%. У части из этой категории больных (15–20%) при проведении биопсии печени можно выявить серьёзные фиброзные изменения. Пункционная биопсия печени - важный диагностический метод, позволяющий выявить пациентов с прогрессирующим серьёзным поражением печени, нуждающихся в безотлагательной противовирусной терапии. Скорость прогрессирования фиброза печени у больных с нормальной активностью АЛТ, по-видимому, ниже, чем у пациентов с повышением её активности.

Внепечёночные проявления гепатита C встречают, по данным разных авторов, у 30–75% больных. Они могут выходить на первый план в течении болезни и определять прогноз заболевания. Течение хронического гепатита C могут сопровождать такие иммуноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Установлена роль HCV в развитии В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокринных (тиреоидит) и экзокринных желёз (прежде всего, вовлечение в патологический процесс слюнных и слёзных желёз, в том числе в рамках синдрома Шёгрена), глаз, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.

Диагностика

Клинические симптомы при остром гепатите C у значительной части больных слабо выражены, поэтому диагностика острого гепатита C основана на комплексной оценке данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров гепатита C (анти-HCV, РНК HCV) при исключении гепатитов другой природы. Учитывая, что у большинства больных острым гепатитом C отсутствуют клинические признаки (симптомы) острого гепатита, а имеющиеся серологические и биохимические проявления не всегда позволяют отличить острый гепатит от обострения хронического, диагноз острого гепатита C устанавливают в тех случаях, когда наряду с характерными клинико-эпидемиологическими и биохимическими данными при первичном исследовании сыворотки крови отсутствуют антитела к HCV, которые появляются спустя 4–6 и более недель от начала болезни. Для диагностики острого гепатита C можно прибегнуть к выявлению вирусной РНК методом ПЦР, так как её можно обнаружить уже в первые 1–2 нед заболевания, в то время как антитела появляются только через несколько недель. Использование тест-систем третьего поколения, значительно более чувствительных и специфичных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7–10 дней от начала желтухи. Анти-HCV можно обнаружить как при остром гепатите C, так и при хроническом гепатите C.

При этом анти-HCV антител IgM одинаково часто обнаруживают у больных как острым, так и хроническим гепатитом С. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть использовано как маркёр острой фазы вирусного гепатита C. Кроме того, анти-HCV могут изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после острого гепатита C или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противовирусной терапии. Современные тест-системы позволяют повысить выявляемость анти-HCV у 98–100% иммунокомпетентных инфицированных лиц, в то время как у иммунокомпроментированных пациентов частота выявления анти-HCV значительно ниже. Необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.).

Для подтверждения хронического гепатита C используют эпидемиологические и клинические данные, динамическое определение биохимических показателей, наличие в сыворотке крови анти-HCV и РНК HCV. Однако золотой стандарт диагностики хронического гепатита С - пункционная биопсия печени, которая показана пациентам, имеющим диагностические критерии хронического гепатита. Цели проведения пункционной биопсии печени - установление степени активности некротических и воспалительных изменений в ткани печени (определение ИГА), уточнение степени выраженности и распространённости фиброза - стадии болезни (определение индекса фиброза), а также оценка эффективности лечения. На основании результатов гистологического исследования ткани печени определяют тактику ведения больного, показания к проведению противовирусной терапии и прогноз заболевания.

Стандарт диагностики гепатита С

Стандарт диагностики острого гепатита С.
– клинический анализ крови;
– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, протромбиновый индекс;
– иммунологическое исследование: анти-HCV, HBSAg, анти-HBC IgM, анти-ВИЧ;

– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), анти-дельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки;
– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин;
– кислотно-основное состояние крови;
– коагулограмма.
- Инструментальные исследования:
– ЭКГ;
– рентгенография органов грудной клетки.

Стандарт диагностики хронического гепатита C.
- Обязательные лабораторные исследования:
– клинический анализ крови;
– биохимический анализ крови: билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба;
– иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBSAg;
– клинический анализ мочи и жёлчные пигменты (билирубин).
- Дополнительные лабораторные исследования:
– биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы;
– коагулограмма;
– определение группы крови, резус-фактора;
– иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, анти-HBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, α-фетопротеин;
– кал на скрытую кровь.
- Инструментальная диагностика(дополнительная):
– УЗИ органов брюшной полости;
– ЭКГ;
– рентгенография органов грудной клетки;
– чреcкожная пункционная биопсия печени;
– ЭГДС.

Дифференциальная диагностика гепатита С

Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными гепатитами. При постановке диагноза учитывают, прежде всего, свойственное острому гепатиту C относительно лёгкое течение болезни со значительно меньшей степенью выраженности синдрома интоксикации, с быстрой нормализацией биохимических показателей. Большое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет динамика маркёров вирусных гепатитов.

Таблица Дифференциальная диагностика острого гепатита C с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

Показания к консультации других специалистов

Наличие желтухи, дискомфорт или боль в животе, повышение активности АЛТ и АСТ, отсутствие маркёров вирусных гепатитов может потребовать консультации хирурга для исключения подпечёночного характера желтухи.

Пример формулировки диагноза

В17.1. Острый гепатит C, желтушный вариант, среднетяжёлая форма (РНК HCV+, анти-HCV+).
В18.2. Хронический гепатит C, репликативная фаза (РНК HCV + 3а генотип), умеренно выраженная активность (ИГА 10 баллов), слабый фиброз (индекс фиброза 1 балл).

Лечение гепатита С

Госпитализация показана при остром вирусном гепатите и подозрении на вирусный гепатит.

Режим. Диета

Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом остром гепатите C. При тяжёлом течении острого гепатита C строгий постельный режим. При хроническом гепатите C - соблюдение режима труда и отдыха, не рекомендованы работа в ночную смену и на производствах, связанных с токсическими продуктами, командировки, поднятие тяжестей и др.

Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5.

Медикаментозная терапия гепатита С

В качестве этиотропного средства при лечении острого гепатита C применяют стандартный интерферон альфа-2. Увеличить количество выздоровевших (до 80–90%) от острого гепатита C удаётся при использовании следующих схем лечения:

Интерферон альфа-2 по 5 млн МЕ внутримышечно ежедневно в течение 4 недель, затем по 5 млн МЕ внутримышечно трижды в неделю в течение 20 нед;
- интерферон альфа-2 по 10 млн МЕ внутримышечно ежедневно до нормализации уровня трансаминаз (что происходит обычно на 3–6-й неделе от начала применения препарата).

Эффективна монотерапия пегилированным интерфероном альфа-2 в течение 24 недель.

Комплекс лечебных мероприятий при хроническом гепатите C включает проведение базисной и этиотропной (противовирусной) терапии. Базисная терапия предполагает соблюдение диеты (стол № 5), курсовое применение средств, нормализующих деятельность ЖКТ, влияющих на функциональную активность гепатоцитов (панкреатические энзимы, гепатопротекторы, жёлчегонные, средства для восстановления микрофлоры кишечника и др.).

Следует также ограничивать физическую нагрузку, оказывать пациентам психоэмоциональную и социальную поддержку, лечить сопутствующие заболевания. Цель проведения этиотропной терапии хронического гепатита C - подавление вирусной репликации, эрадикация вируса из организма и прекращение инфекционного процесса. Это является основой замедления прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии патологических изменений в печени, предупреждения формирования цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы, а также повышения качества жизни, связанного с состоянием здоровья.

В настоящее время наилучший вариант проведения противовирусной терапии хронического гепатита C - комбинированное применение пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина в течение 6–12 мес (в зависимости от генотипа вируса, вызвавшего заболевание). Стандарт лечения хронического гепатита C - стандартный интерферон альфа-2, комбинация стандартного интерферона альфа-2 и рибавирина, а также комбинация пегилированного интерферона альфа-2 и рибавирина. Стандартный интерферон альфа-2 назначают в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно, пегилированный интерферон альфа-2a назначают в дозе 180 мкг, пегилированный интерферон альфа-2b - из расчёта 1,5 мкг/кг - 1 раз в неделю под кожу в течение 48 нед при генотипе 1 и 4, в течение 24 нед при других генотипах. Рибавирин принимают ежедневно в дозе 800–1200 мг в два приёма в зависимости от генотипа HCV и массы тела.

Принципиально важны установление показаний для этиотропной терапии хронического генотипа C и выбор адекватной программы её проведения. В каждом случае необходим тщательный дифференцированный подход при определении группы лиц, подлежащих лечению. Согласно рекомендациям согласительных конференций, проведённых в 2002 г., противовирусное лечение проводят только взрослым пациентам с хроническим гепатитом C, при наличии РНК HCV в сыворотке крови и при наличии гистологических признаков поражения печени.

Лечение можно не назначать пациентам с хроническим гепатитом C лёгкой степени тяжести, у которых вероятность прогрессирования заболевания при отсутствии отягощающих факторов (ожирения, чрезмерного употребления алкоголя, коинфицирования ВИЧ) низка. В этих ситуациях возможно динамическое наблюдение за течением болезни.

Лечение назначают пациентам с хроническим гепатитом на стадии F2 или F3 по системе METAVIR, вне зависимости от степени активности некротического воспаления печени, а также пациентам с циррозом печени (с целью получения вирусологического ответа, стабилизации процесса в печени, предотвращения гепатоцеллюлярной карциномы). После первичного курса лечения при отсутствии вирусологического ответа, но при наличии биохимического ответа может быть назначена поддерживающая терапия интерфероном альфа-2 для замедления прогрессии заболевания. Предикторы ответа на лечение при хроническом гепатите C - факторы хозяина и факторы вируса. Так, больные в возрасте менее 40 лет, пациенты с небольшой продолжительностью болезни и пациентки чаще отвечают на терапию интерфероном. Хуже поддаётся лечению болезнь у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, больных сахарным диабетом, стеатозом печени, ожирением. Поэтому модификация диеты перед началом лечения может улучшить её результаты. Частота ответа на лечение выше у больных со слабым фиброзом, чем при фиброзе 3–4-й стадии или при циррозе. Однако у половины больных с циррозом печени удаётся достичь вирусологического ответа (при генотипе 1 - у 37%, при не 1 - более чем у 70% больных), поэтому эта категория пациентов также должна получать противовирусную терапию, хотя тактика её проведения при необходимости должна подлежать коррекции. Частота успешного вирусологического ответа при лечении стандартным и пегилированным интерфероном альфа-2 в сочетании с рибавирином или без него зависит от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Чаще всего на лечение отвечают больные с генотипами 2 и 3, у больных с генотипами 1 и 4 вероятность успешного вирусологического ответа существенно ниже. Пациенты с высокой вирусной нагрузкой (более 850 тыс. МЕ/мл) хуже отвечают на лечение, чем пациенты с низкой вирусной нагрузкой.

Большое значение в достижении эффекта при проведении противовирусного лечения имеет приверженность больного к лечению. Вероятность достижения эффекта выше, если больной получил полный курс лечения - более 80% дозы препаратов в течение более 80% от намеченного срока лечения.

Оценку эффективности специфического лечения осуществляют на основании нескольких критериев - вирусологического (исчезновение РНК HCV из сыворотки крови), биохимического (нормализация уровня АЛТ) и морфологического (уменьшение индекса гистологической активности и стадии фиброза). Возможно несколько вариантов ответа на проведение противовирусного лечения. Если регистрируют нормализацию уровня АЛТ и АСТ и исчезновение РНК HCV в сыворотке крови сразу после окончания терапии, то говорят о полной ремиссии, о биохимическом и вирусологическом ответе в конце лечения.

Устойчивый биохимический и вирусологический ответ отмечают в том случае, если через 24 нед (6 мес) после прекращения курса лечения в сыворотке крови определяют нормальный уровень АЛТ и отсутствует РНК HCV. Рецидив болезни регистрируют тогда, когда повышается уровень АЛТ и АСТ и/или появляется РНК HCV в сыворотке крови после прекращения лечения.

Отсутствие лечебного эффекта означает отсутствие нормализации уровня АЛТ и АСТ и/или сохранение РНК HCV в сыворотке крови на фоне проводимого лечения. Прогнозирование эффективности проводимой противовирусной терапии возможно путём оценки раннего вирусологического ответа. Наличие раннего вирусологического ответа предполагает отсутствие РНК HCV или снижение вирусной нагрузки более чем на 2×lg10 в сыворотке крови через 12 нед лечения.

При регистрации раннего вирусологического ответа вероятность эффективной противовирусной терапии высока, в то время как его отсутствие указывает на низкие шансы достижения успешного вирусологического ответа даже в том случае, если курс лечения пациента составит 48 нед. В настоящее время при прогнозировании эффективности противовирусной терапии ориентируются на быстрый вирусологический ответ - исчезновение РНК HCV через 4 недели после начала противовирусного лечения.

Продолжительность лечения зависит от генотипа HCV. При генотипе 1, если через 12 недель от начала лечения отсутствует РНК HCV в сыворотке крови, то длительность лечения составляет 48 недель. В том случае если у больного с генотипом 1 вирусная нагрузка через 12 нед лечения снижается по крайней мере на 2×lg10 по сравнению с исходной, но РНК HCV продолжает определяться в крови, необходимо провести повторное исследование РНК HCV на 24-й нед лечения.

Если РНК HCV остаётся положительной через 24 недели, то лечение следует прекратить. Отсутствие раннего вирусологического ответа позволяет достаточно точно прогнозировать неэффективность дальнейшей терапии, в связи с чем лечение также следует прекратить. При 2-м или 3-м генотипе комбинированную терапию интерфероном с рибавирином проводят в течение 24 недель без определения вирусной нагрузки. При 4-м генотипе, как и при 1-м, рекомендуют комбинированное лечение в течение 48 недель. Во время лечения препаратами интерферонового ряда и рибавирином возможны нежелательные явления.

Обязательное условие терапии рибавирином - применение контрацепции обоими партнерами в течение всего периода лечения (рекомендуют также избегать наступления беременности ещё в течение 6 месяцев после окончания курса лечения). Побочные эффекты интерферона и рибавирина иногда вынуждают снижать их дозы (временно или постоянно) или отменять препараты. Во время лечения следует вести наблюдение за пациентами, осуществлять биохимический контроль (каждые две недели в начале лечения, затем ежемесячно), вирусологический контроль (при генотипе 1 - через 12 недель от начала терапии, при генотипе 2 или 3 - на момент окончания лечения). В некоторых случаях в конце курса лечения проводят повторную пункционную биопсию печени для оценки гистологической картины.

Исследуют гемограмму, один раз в четыре месяца - концентрацию креатинина и мочевой кислоты, ТТГ, АНФ.

Благодаря наличию общих путей передачи вирусов хронический гепатит C часто сопровождается инфицированием HBV и/или ВИЧ. Коинфекция повышает риск развития цирроза печени, терминальной печёночно-клеточной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы, а также смертности больных по сравнению с таковой у больных с моноинфекцией HCV. Предварительные данные свидетельствуют о том, что комбинация пегилированного интерферона и рибавирина позволяет добиться вирусологического и/или гистологического ответа у ВИЧ-инфицированных больных хроническим гепатитом С. При назначении противовирусной терапии больным с хроническим вирусным гепатитом при микст-инфекции выбор схемы лечения определяет наличие фазы репликации HBV и HСV.

Принципы проведения патогенетической и симптоматической терапии при остром гепатите C такие же, как и при других вирусных гепатитах. На фоне физического покоя и диеты (стол № 5) проводят дезинтоксикационную терапию в виде обильного питья или внутривенных вливаний 5–10% раствора глюкозы, полиионных растворов и аскорбиновой кислоты. По индивидуальным показаниям применяют ингибиторы протеаз, спазмолитики, гемостатические средства, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию, плазмаферез, лазеротерапию.

Прогноз

Прогноз при остром гепатите С существенно улучшился с внедрением противовирусной терапии, своевременное назначение которой позволяет добиться выздоровления у 80–90% больных. В том случае, когда диагностировать острую фазу инфекции не удалось и пациенты не получают противовирусную терапию, прогноз хуже - у 80% больных происходит формирование хронического гепатита C, у 15–20% больных с прогрессирующим течением заболевания возможно формирование цирроза печени в течение 20–30 лет. На фоне цирроза печени с частотой 1–4% в год возникает первичная гепатоцеллюлярная карцинома.

Диспансеризация

Особенность диспансеризации больных вирусным гепатитом С - длительность проведения.

Больных гепатитом C наблюдают пожизненно в связи с отсутствием надёжных критериев выздоровления с целью своевременного выявления признаков реактивации инфекции и коррекции тактики наблюдения и лечения.

Памятка для пациента

Вы перенесли острый гепатит C, и Вам необходимо знать, что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные показатели и хорошее самочувствие не являются показателями полного выздоровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает в течение 6 мес. Для предупреждения обострения заболевания и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации, относимые к последующему наблюдению и обследованию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.

Режим. Диета

Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим физическим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо не ранее чем через 3–6 мес после выписки. До этого возможно продолжение трудовой деятельности в режиме лёгкого труда.

После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения и избегать перегревания на солнце, не рекомендованы поездки на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приёма медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень. После нормализации биохимических показателей крови на протяжении 6 месяцев запрещено участие в спортивных соревнованиях. Переболевших острым гепатитом С освобождают от профилактических прививок на 6 месяцев. Занятия спортом ограничивают лишь комплексом лечебной гимнастики.

На протяжении 6 месяцев после выписки необходимо обращать особое внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным, при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные напитки (в том числе пиво) категорически запрещены. Питаться в течение дня необходимо регулярно через каждые 3–4 ч, избегая переедания.

Разрешены:

Молоко и молочные продукты во всех видах;
- отварное и тушёное мясо - говядина, телятина, куры, индейка, кролик;
- отварная свежая рыба - щука, карп, судак и морская рыба (треска, окунь);
- овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста;
- крупяные и мучные изделия;
- супы овощные, крупяные, молочные;

Следует ограничить употребление:

Мясных бульонов и супов (нежирные, не чаще 1–2 раз в неделю);
- сливочного масла (не более 50–70 г в день, для детей - 30–40 г), сливок,
сметаны;
- яиц (не более 2–3 раз в неделю белковые омлеты);
- сыра (в небольшом количестве, только не острый);
- мясных продуктов (сосиски говяжьи, колбасы докторская, диетическая, столовая);
- икры лососёвых и осетровых, сельди;
- помидоров.

Запрещены:

Алкогольные напитки;
- все виды жареных, копчёных и маринованных продуктов;
- свинина, баранина, гусь, утка;
- острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус);
- кондитерские изделия (торты, пирожные);
- шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе;
- томатный сок.

Врачебное наблюдение и контроль

Обследование перенёсших вирусный гепатит C проводят через 1, 3, 6 месяцев, а далее в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учёта при благоприятном исходе проводят не ранее 12 месяцев после выписки из стационара.

Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и регулярное лабораторное обследование позволит установить факт Вашего выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму. В случае назначения врачом противовирусного лечения Вы должны строго соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на лабораторный контроль показателей крови, так как это позволит максимально снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить контроль над инфекцией.

Явиться на лабораторное обследование нужно в строго назначенный врачом день натощак.

Ваше первое посещение КИЗ поликлиники назначает лечащий врач. Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров в поликлинике или гепатологическом центре - обязательны для всех, перенёсших гепатит C.

При необходимости Вы можете обращаться в кабинет последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр, или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.

Будьте внимательны к своему здоровью!
Строго соблюдайте режим и диету!
Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!

Профилактика гепатита С

Специфическая профилактика отсутствует, поскольку выраженная изменчивость генома HCV создаёт серьёзные трудности для создания вакцины.

Неспецифическая профилактика вирусного гепатита C, как и других парентеральных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального заражения в медицинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля, усиление борьбы с наркоманией, улучшение информированности населения о путях передачи возбудителя гепатита C и мерах профилактики заражения этим вирусом.

После госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию. Контактных обследуют лабораторно с целью выявления инфицированных лиц.

Гепатит – это острое или хроническое воспалительное заболевание печени, которое возникает вследствие инфицирования специфическими вирусами или влияния на паренхиму органа токсических веществ (например, алкоголя, лекарств, наркотиков, ядов). Помимо этого, воспалительные процессы в печени могут иметь аутоиммунный характер.

Рекомендуем прочитать:

Проблема гепатитов является очень актуальной ввиду широкого распространения этого недуга среди людей, частым бессимптомным его течением и высоким риском заражения (это касается инфекционных гепатитов). Кроме того, особенную серьезность этой проблеме придает еще и тот факт, что длительное воспалительное заболевание печени может закончиться развитием необратимых фиброзных изменений в органе и выраженной , которая практически не поддается лечению.

Рекомендуем прочитать:

Разновидности гепатита

В зависимости от причины заболевания выделяют следующие виды гепатитов :

Инфекционные или вирусные . Существует пять основных типов вирусов гепатита (A, B, C, D и E), которые могут вызвать воспаление печени. Кроме того, гепатит может быть одним из проявлений других инфекционных заболеваний – , краснухи и пр.
Токсические . К ним относят лекарственные, алкогольные и развивающиеся при отравлениях промышленными и растительными ядами гепатиты. Среди лекарств особой гепатотоксичностью обладают , противовирусные, сульфаниламидные препараты, жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), противосудорожные и противоопухолевые лекарства.
Аутоиммунные , при которых по неизвестным медицине причинам начинает атаковать собственные гепатоциты (клетки печени).

В зависимости от особенностей течения также выделяют две формы заболевания :

Острый гепатит . Развивается внезапно, сопровождается симптомами интоксикации, повышенной температурой тела, желтухой (но не всегда). По такому сценарию развивается большинство вирусных гепатитов и токсический гепатит, вызванный отравлением какими-то сильными ядами. Если своевременно больной пройдет необходимое лечение, после острого заболевания в большинстве случаев наступает выздоровление.
Хронический гепатит . Он может быть следствием острого вирусного гепатита, аутоиммунных процессов, результатом злоупотребления алкоголем или длительного лечения гепатотоксическими лекарствами. Кроме того, вирусные гепатиты B и C могут развиваться сразу как первичное хроническое заболевание. Протекает хронический гепатит, как правило, без выраженных симптомов, поэтому довольно часто диагностируется, когда в печени уже есть серьезные повреждения.

Что происходит при гепатите?

Механизм развития инфекционных и неинфекционных гепатитов несколько отличается. При вирусном гепатите Б вирусы внедряются в клетки печени и меняют набор белковых структур на их поверхности, поэтому иммунная система начинает убивать гепатоциты. Чем в большее количество клеток внедрены вирусы, тем более обширное повреждение печени возникает. Далее нормальная паренхима печени замещается соединительной тканью, то есть осложняет гепатит цирроз. При этом не может не страдать функция органа. Заметнее всего нарушается дезинтоксикационная способность печени, вследствие чего в организме накапливается билирубин и другие токсические вещества.

Гепатит C развивается несколько по иному механизму: вирусы повреждают гепатоциты самостоятельно, поэтому при этом недуге фиброзные изменения в печени появляются быстрее, и в разы повышается риск возникновения рака. При токсическом гепатите, вызванном сильными ядами, поражение печени может быть фульминантным, сопровождающимся массивным некрозом органа.

Лекарственные гепатиты также имеют различные механизмы развития, поскольку у каждого лекарства свое особенное действие. Например, одни блокируют ферменты и нарушают биохимические процессы, происходящие в гепатоцитах, другие повреждают клеточную мембрану и внутриклеточные структуры (митохондрии) и т.д.

При хроническом сначала развивается жировая дистрофия печени, а уже на следующем этапе – гепатит. Кроме того, ацетальдегид (продукт метаболизма этанола) оказывает выраженное токсическое действие на гепатоциты, поэтому если его много образуется, например, при сильном отравлении алкоголем, может развиться некроз органа.

Можно ли заразиться гепатитом?

Заразным является только вирусный гепатит. Причем инфицироваться им можно разными путями:

Через грязные руки, посуду, загрязненную воду и продукты. Так передаетсягепатит A и E.
Через контакт с кровью больного. В этом плане опасны многие медицинские и стоматологические манипуляции, процедуры маникюра, педикюра, татуажа, пирсинга, инъекционное употребление наркотиков и т.п. Этот путь передачи характерен для вирусных гепатитов B, C, D.
Половым путем. Сперма и вагинальные выделения больных гепатитом B, C, D также могут содержать вирусы. Особенно высок риск заражения при гомосексуальных отношениях.

Симптомы гепатита

Первые признаки острого гепатита:

Повышение температуры тела.
Болезненность и тяжесть в правом подреберье.
Желтушность кожи и глаз.
Обесцвечивание кала.
Кожный зуд.
Тошнота.
Потемнение мочи.
Выраженная слабость.

Однако стоит отметить, что наличие этих признаков не обязательно. В легких случаях заболевание может начаться незаметно для больного – просто как легкое недомогание.

Хронические гепатиты протекают бессимптомно намного чаще, чем острые . Больные зачастую узнают о заболевании в процессе каких-то плановых обследований. Если же симптомы есть, то они обычно невыраженные и неспецифичные. Так, больных может беспокоить:

Чувство тяжести и распирания в правом боку, усиливающееся после еды.
Склонность к вздутию живота.
Периодическая тошнота.
Ухудшение аппетита.
Повышенная утомляемость.

При возникновении описанных симптомов необходимо обращаться к терапевту, инфекционисту или гепатологу.

Диагностика гепатита

Для диагностики гепатита и выявления его причины больному необходимо провести комплексное обследование:

Клинический осмотр (врач может обнаружить увеличение печени, изменение цвета кожи и слизистых).
УЗИ органов живота .
Лабораторный анализ на гепатит . При подозрении на вирусные гепатиты необходимо искать в крови маркеры гепатитов. Для этого применяются два метода – , . При подозрении на аутоиммунное воспаление печени ищут антитела к клеточным структурам гепатоцитов (ядру, микросомам, антигенам плазматической мембраны и т.д.).
Биохимическое исследование крови , которое дает возможность выявить признаки нарушения функции органа и разрушения его клеток. Больному проводят анализ на так называемые печеночные пробы (АЛТ, АСТ, общий, прямой и непрямой , щелочную фосфатазу, белки).
Биопсия печени . Этот диагностический метод позволяет точно оценить состояние печени (есть ли признаки воспаления, склерозирования и т.д.).

Принципы лечения

В лечении любого гепатит важны три момента: правильно подобранная медикаментозная терапии, диета и отказ от всех вредных для здоровья привычек.

Медикаментозное лечение преследует две цели:

Устранить причину недуга.
Восстановить функцию печени и предупредить дальнейшее повреждение органа.

Терапия, предназначенная для выполнения первого пункта, определяется этиологией гепатита:

если доказана вирусная природа недуга, больному назначают противовирусные препараты и интерфероны;
если токсическая – специфические антидоты, сорбенты, дезинтоксикационную терапию;
если аутоиммунная – глюкокортикостероиды.

Для восстановления функции печени и защиты органа от вредных воздействий назначают гепатопротекторы. Таких препаратов существует большое количество, активным компонентом в них может быть одно из следующих веществ:

Силимарин, получаемый из расторопши пятнистой. Это вещество останавливает процессы перекисного окисления и разрушения гепатоцитов.
Эссенциальные фосфолипиды, которые являются элементами клеточных мембран гепатоцитов, способствуют их восстановлению и нормализации метаболических процессов в клетках печени.
Орнитин. Он защищает не только клетки печение, но и очищает организм от токсинов.
Лецитин (это также фосфолипид).
Адеметионин – производное от аминокислоты метионин вещество, которое нормализует биохимические процессы, происходящие в печени.

Диета при гепатите

Основные правила диеты, показанной при гепатитах .

РЕЦЕНЗЕНТ
Заведующий кафедрой хирургии Запорожского государственного института усовершенствования врачей, Профессор, д.м.н. В.Г.Ярешко

Принятые сокращения:
АСТ - алкогольный стеатозогепатит
HBV - вирус гепатита В;
HCV - вирус гепатита С;
HDV - вирус гепатита D;
HGV - вирус гепатита G;
ВГ - вирусный гепатит,
ВГВ - вирусный гепатит В,
ВГС - вирусный гепатит С,
ВГD - вирусный гепатит D,
ВГG - вирусный гепатит G;
ГЦК- гепатоцеллюлярная карцинома
ИФ - интерферон;
ИТ - интерферонотерапия;
ЦП - цирроз печени;
ХГ - хронический гепатит
ЩФ - щелочная фосфатаза

ТРАКТОВКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В ГЕПАТОЛОГИИ

Жалобы носят общий характер для разнообразных повреждений печени: астенизация (быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна), диспепсия, в более тяжелых случаях кожный зуд, кровоточивость, мало зависящий от приема пищи метеоризм. Предполагается, что у больных ВГС причиной жалоб на усталость является инфицирование ЦНС HCV. Болевой синдром может быть связан с патологией печени, однако чаще - с растяжением печени, дискинезией желчевыводящих путей, синдромом не язвенной диспепсии.

Из анамнеза больных ХГ учитываются принимаемые лекарства, дозы и длительность приема алкоголя, наркотиков. Начало заболевания, например, при ХГС, не удается установить в большинстве случаев.

Осмотр больных начинают с поиска желтухи, которая наиболее рано обнаруживается на мягком небе. Проводится поиск сыпи как проявления интоксикации, следов инъекций при наркомании. “Малые печеночные знаки” - “печеночные звездочки”, красные ладони, белые ногти - не позволяют с уверенностью диагностировать ХГ.
Нарушение вторичных половых признаков развивается на поздних стадиях ЦП. Закругленный край печени характерен для стеатоза, заостренный - ХГ, и неровный, бугристый - ЦП, ГЦК. Ложное заключение о “бугристости” печени можно сделать при неравномерно развитых мышцах брюшного пресса, липоматозе. Положение края печени ниже реберной дуги может быть обусловлено многими причинами. Границы печени по Курлову: 10-8-7±1-2см. имеет ориентировочное значение. В норме количества жидкости в брюшной полости достигает 150 мл. Объективно, нельзя выявить количество жидкости менее 1,5-3 литра.

Клинические симптомы при ХГ не отражают тяжесть процесса. При гистологически тяжелом ХГ может не быть жалоб.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ТЕСТОВ В ГЕПАТОЛОГИИ

Аминотрансаминазы (АЛТ, АСТ) являются чувствительным тестом на повреждение печени (синдрома цитолиза), уступая только морфологическому. Являются основным критерием активности ХГ. Для ВГС характерны колебание АЛТ, с наличием нормальных величин при морфологически активном гепатите. В данном случае для оценки величины трансфераз их необходимо исследовать в течение 6 месяцев. Величина АЛТ, АСТ у больных ЦП отражает активность параллельно протекающего ХГ.

Повышение индекса де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ, в норме 0,7) свидетельствует о злоупотреблении алкоголем. Преобладание активности АЛТ над АСТ типично для вирусного гепатита, АСТ над АЛТ (выше 1, обычно около 2) - для АСГ и ГЦК. Соотношения АСТ/АЛТ более 1 может рассматриватся как критерий угрозы ЦП при ВГС. Причем величина коэффициента определяется степенью выраженности фиброза, но не активностью воспалительных изменений в печени.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) и?-глутамилтранспептидаза (ГГТП) повышаются при холестазе, при раке, стеатозе, амилоидозе, кроме этого ЩФ - при патологии костей, плаценты, фаллопиевых труб, ГГТП - при длительном употреблении алкоголя. При исследовании ГГТП бывает много ложноположительных результатов, связанных с сопутствующими заболеваниями, приемом лекарств. При развитии острой обструкции желчных путей ферменты повышаются с 1-3-дневной задержкой.

Тесты синтетической функции печени (протромбин, альбумин) изменяются при снижении функции печени более чем на 90%.

Коагуляционные (осадочные) пробы - тимоловая и др. - отражают соотношение глобулинов к альбуминам и липидам крови. Не специфичны, повышаются при коллагенозах, инфекционных заболеваниях, пневмониях, нефрите.

Маркеры вирусов гепатита свидетельствуют о наличии инфекции, не характеризуя состояние печени. Отрицательные результаты теста на маркеры достаточны для исключения ВГ. В последнее время обнаружены вирусы-мутанты, (в частности НBеАg-негативний мутант НВV) которые могут не определяться в сыворотке крови, а обнаруживаются в ткани печени и вне ее.

Диагностика ВГВ: основной маркер - HbsAg, ДНК НВV. Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) регистрирует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью ХГВ и наличием вирусной репликации и наоборот.

ВГС: антитела к HCV - анти-HCV. Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV (HCV RNA). Анти-HCV обнаруживается в фазе выздоровления и перестает определяться через 1-4 года после острого ВГ. Его наличие после указанного срока свидетельствует о ХГ, хотя отсутствие в сыворотке не исключает инфекции HCV.

ВГD: HBsAg + антитела к HDV- анти-HDV, дополняется РНК HDV.
ВГG: вирусная РНК - HGV RNA.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В ГЕПАТОЛОГИИ

Единственным методом исследования, позволяющим верифицировать заболевание печени, является морфологический. Биопсия печени с последующим морфологическим исследованием показана для диагностики, определения тяжести ВГ, тактики лечения. Клиника и лабораторные тесты часто не взаимосвязаны с морфологическими изменениями печени. Биопсия печени не показана: при геморрагическом диатезе или других тяжелых заболеваниях, при отсутствии показаний к лечению (возраст и пр.). Современная техника взятия биопсий печени (под контролем УЗИ) снизила частоту осложнений до сотых частей процента.

Нередко переоцениваются возможности сонографии в гепатологии. Современная техника УЗИ предусматривает: 1) проведение обзорного УЗИ брюшной полости, а не только органа-мишени»; 2) повторение УЗИ как составного элемента диспансерного наблюдения.

Жировой гепатоз- диагностируется по данным сонографии в 100% случаев по тотальной гиперэхогенности и закругленному краю печени. Для АСГ характерны жировая дистрофия, гепатомегалия, на высоте обострения может регистрироваться асцит.

Лекарственный гепатит не имеет характерных признаков, но можно прогнозировать его развитие. по уменьшению диаметра печеночных вен с появлением гепатомегалии.

ХГ не имеет достоверных УЗИ-признаков. Наиболее часто используемые критерии - гиперэхогенность, неоднородность эхоструктуры - оцениваются субъективно, что делает их малодостоверными. При обострении ХГ степень сужения печеночных вен (до 5-8 мм) соответствует тяжести заболевания. Неблагоприятный признак ХГ - появление портальной гипертензии или увеличение диаметра воротной вены с уменьшением печеночных вен. Расширение воротной и селезеночной вен выявляется у 35% больных ХГ. При тяжелом обострении ХГС может регистрироваться асцит. Более чем у половины больных ХГ регистрируется утолщение стенки и гипомоторная дискинезия желчного пузыря, уплотнение поджелудочной железы.

УЗИ достоверно при диагностике ЦП: сонографические и морфологические заключения совпадают в значительном числе случаев. На ранних стадиях ЦП размер печени может быть нормальным, а структура - неоднородной или даже нормальной. Изменение нормальной допплеровской кривой в печеночных венах - наиболее ранний признак ЦП (при классе А по Чайдл-Пью).

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЦП

Изменения со стороны печени: Уменьшение размеров печени с увеличением левой доли: считается, что соотношение поперечного диаметра хвостовой доли печени к правой доле 0,65 является специфическим и умеренно чувствительным для диагностики ЦП. Однако легче измерять соотношение передне-задних размеров хвостатой и левой доли (диганостическое значение имеет показатель 0,5).

Акустическая неоднородность печени с умеренным усилением эхогенности.

Неровность контуров печени.

Отсутствие эхографической динамики в течение1 месяца

Внепеченочные изменения (обычно вследствие портальной гипертензии):
Спленомегалия (размеры селезенки более 13 см).
Увеличение диаметра портальной вены > 13 мм.
Увеличение диаметра селезеночной вены > 10 мм.
Образование порто-системных шунтов - короткие вены желудка, коронарная вена, лиено-ренальная и параумбиликальные вены.

Асцит. На фоне асцита узловатая поверхность печени выявляется лучше.

При исключении новообразования, тяжелого острого гепатита, редких болезней (Бадди-Хиари, тромбоэмболий сосудов печени и др.), наличие портальной гипертензии свидетельствует о ЦП. С помощью допплерографии можно обнаружить диагностически значимые изменения кровотока в портальных и печеночных венах.

ЦП сопровождается появлением узлов регенерации, что регистрируется в виде деформации контура печени. Выявляемость при ЦП крупноволнистой неровности контура печени (5-15 мм) составляет до 100%, а мелковолнистой до 70%. Большой чувствительностью (более 80%) обладает прицельное обследование поверхностои печени с помощью датчика 7,5 Мгц.

Фиброз печени часто сопровождается жировой инфильтрацией, что приводит к повышению эхогенности печени. При отсутствии жировой инфильтрации эхогенность фиброзно измененной печени мало отличается от нормы. Размеры печени могут быть нормальными или уменьшеными, поверхность ровная.
Точность УЗИ в отношении диагностики опухолей (метастазов) печени достигает 80%. Динамического наблюдения (1 раз в 2 мес на протяжении полугода) повышает вероятность диагностики рака.
Магнито-ядерная резонансная и компьютерная томография используются преимущественно при диагностике онкозаболеваний. По точности они приближаются к удбтразвуковой томографии, совместное их применение более информативно

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Считается, что в 70-80% случаев ХГ является вирусным. В структуре заболеваемости вирусными ХГ в странах Западной Европы и США HCV принадлежит 60-80%, HBV - 10-30%, криптогенных ХГ - до 10-25%. 65% из них входят в возрастную группу 30-49 лет. НСV инфицирован 1,8% американцев. Распространенность вирусных ХГ среди медицинских работников выше, чем среди населения в целом. Самый высокий риск имеют сотрудники отделений гемодиализа, реанимации, хирурги, медсестры и лаборанты.

Украину считают страной с умеренным уровнем распространенности ХГ. Всего инфицировано 7,8% населения областных центров и до 5% в области. В 1999-2000 г. средняя частота выявления маркеров среди доноров в Украине составила HBsAg-1,1%. Маркеры гепатитов обнаруживаются: HbcAg-1-2 %, анти-HCV-6-3%. В 23% случаев этиологическим фактором является НСV (преобладает генотип 1b (85%), в 43% - НВV, в 1% - HDV. Частота обнаружения маркеров вирусных ХГ выше в возрасте 30-34 года (6,98 %), и у мужчин (4,04 %), чем у женщин (2,12 %).

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ МАРКЕРОВ ГЕПАТИТОВ В г. ЗАПОРОЖЬЕ 1994-1998 гг.

Способствует приобретению инфекции употребление наркотиков, сексуальное поведением высокого риска, а также бедность, недостаточное образование, распад брака, контакт с кровью. РНК ВГС обнаружена в сперме, асцитической жидкости. Возможность заражения при бытовом контакте мала или отсутствует. Опасность заражения HBV в 100 раз больше, чем ВИЧ, поскольку он более жизнестоек. Носителями вирусов гепатитов является один человек из 20, что представляет опасность для других. В сравнении с ВИЧ HCV отличается большей вероятностью передачи вследствие контакта с кровью и меньшей-половым путем.

Пути инфицирования вирусами гепатитов:
. Наркомания (ведущий путь заражения у подростков). Риск инфицирования HBV и HCV лиц, принимающих наркотики, составляет 60-90%, тогда как в среднем среди населения он не превышает 5%.
. Гемотрансфузии и переливание продуктов крови, инъекции, многоразовый гемодиализ (через слизистые или попадание крови на слизистую глаз);
. Стоматологические процедуры, диагностические и лечебные медицинские процедуры (колоноскопия, лапароскопия и др.)
. Вертикальный путь передачи (от матери к ребенку),
. Сексуальный путь (для ВГВ-25-50%): резко возрастает с ростом числа сексуальных партнеров, гомосексуализме, оральном сексе.
. Эмигранты из стран Азии и Африки.
Прогрессирования вирусного ХГ до фиброз и ЦП ускоряется под влиянием алкоголя, мужской гомосексуальности, при заражении свыше 40 лет и микст-инфицирования ВИЧ и/или вирусом другого гепатита.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Период полураспада HBV в плазме 24 ч, ежедневный оборот вируса более 50%, воспроизводство - более 1011 копий/сут. Персистенция различных вирусов ХГ осуществляется с помощью общих механизмов, но для каждой инфекции характерно преобладание определенных факторов. Доказана возможность внепеченочной репликации HCV и HBV, в частности в иммунокомпетентных органах - моноцитах. В этом случае вирусы становятся недосягаемыми для иммунного контроля. Для HCV характерна способность к мутации. Обновление поверхностных антигенов ВГС происходит за минуты. Благодаря такой гипервариабельности репродукция HCV происходит в виде симбиоза большого числа иммунологически разграничиваемых штаммов. Происходит постоянное "состязание на скорость" между образованием новых антигенных вариантов и механизмами их нейтрализации, в котором побеждает вирус. Особенно высокая скорость мутаций присуща генотипу HCV 1b, пребладающему в Европе. Подавление продукции интерферона характерно для ВГВ.

В реализации повреждающего влияния вирусов гепатитов на печень и другие органы участвуют цитокины, активиpованные макрофаги, интеpлейкин-1 с развитием дестpукции соединительнотканного матpикса печени. В повpеждении гепатоцитов виpусы пpямого участия не пpинимает, и ведущая pоль отводится Т-лимфоцитам, макрофагам. Макpофаги печени являются "диpижеpами" фибpоза, а пpодуценты коллагена - фибpобласты - его исполнителями. Активно изучается другой механизм гибели клетки - апоптоз (самопрограммируемая клеточная смерть).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ (Лос-Анжелес, 1994) опирается на этиологический и клинико-морфологический принципы. Ведущей идеей является признание, что ХГ в своем развитии проходит несколько морфологических стадий вплоть до формирования ЦП как финальной, необратимой стадии единого процесса.
I. К ХГ отнесены следующие заболевания:

1. Хронический вирусный гепатит В (HBV), D (HDV), С (HCV);
2. Неопределенный хронический вирусный гепатит.
3. Аутоиммунный гепатит (типы 1, 2, 3).
4. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.
5. Криптогенный гепатит (неустановленной этиологии).
Спорным остается включение в классификацию ХГ первичного билиарного гепатита, первичного склерозирующего холангита, болезни Вильсона-Коновалова.

II. Определения (дефиниции) заболеваний.

1. Хронический вирусный гепатит В (С): воспалительное заболевание печени, вызываемое HBV (HCV), длящееся 6 мес или более и способное привести к ЦП или быть ассоциированным с ЦП. Последнее означает следующее: - ХГВ (ХГС) присоединяется к уже имеющемуся ЦП другой этиологии, - ХГВ (ХГС) протекает параллельно с ЦП одноименной природы и определяет степень активности процесса (не стадию!). (Срок б месяцев определен для случаев, когда нет острого начала заболевания или ХГ развивается незаметно).

2. Хронический лекарственный гепатит: Воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более, обусловленное побочным действием лекарственного препарата (прямое токсическое действие лекарства или его метаболитов, либо реакция идиосинкразии на препарат). Реакция идиосинкразии проявляется или метаболическими расстройствами, или иммуноаллергическим ответом.

III. Этиологическую составляющую следует включать в диагноз ХГ и ЦП во всех возможных случаях.

IV. Тяжесть течений определяется стадией ХГ, критерием которой служат распространенность фиброза в печени и развитие ЦП (по морфологическим данным). Выделены стадии ХГ от 0, когда фиброз отсутствует, до IV, когда уже сформировался ЦП.

V. Морфологически разграничивают персистирующий, активный, лобулярный гепатиты; ЦП мелкоузловой (микронодулярный) и крупноузловой (макронодулярный). Морфологическая составляющая может быть применена в качестве диагноза, если есть возможность связать ее с причинным фактором Приемлемо: микронодулярный цирроз, причина не установлена. Неприемлемо: микронодулярный цирроз.

VI. При ЦП степень тяжести и стадия заболевания определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

VII Клинически активность некровоспалительного процесса в печени оценивается по уровням АЛТ и различают: - "мягкую" форму ХГ - АЛТ < 3 норм; - умеренную - АЛТ от 3 до 10 норм; - тяжелую - более 10 норм.

При значительной выраженности синдрома в диагнозе можно указать: с цитолитическим, холестатическим, иммунно-воспалительным, с синдромами асцита или гиперспленизма.

Алкогольные поражения печени рассматривается в рубрике «алкогольная болезнь печени». Особое место занимают поражения печени, развивающиеся при коллагеновых заболеваниях («гранулематозные» гепатиты), тяжелых заболеваниях органов пищеварения (реактивные «гепатиты»). Указанная патология не отнесена к ХГ, поскольку морфологические изменения в данном случае не соответствуют ХГ.

В странах Европы для оценки тяжести ЦП обычно используется шкала Child-Pugh (Чайдл-Пью), которая начала применяться и в Украине.

ШКАЛА ЧАИЛД-ПЬЮ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Критерии оценки шкалы Child-Pugh: 5-6 баллов - классу А (компенсация); 7-9 баллов - класс В (субкомпенсация); 10 и более баллов - класса С (декомпенсация).

Трактовка диагноза гепатит-цирроз подразумевает наличие признаков ЦП, прежде всего по данным морфологического исследования. У данных больных обычно параллельно протекают два процесса: ХГ и ЦП, отдифференцировать которые не представляется возможным. При этом не обязательно присутствие клинических признаков ЦП.

ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Гепатит - воспаление паренхимы печени (гепатоциты) и стромы (звездчатые эндотелиоциты, или купферовские клетки).

Гепатиты бывают:

· неспецифическими (реактивные то есть как реакция печеночных клеток на воспаление соседних органов - поджелудочной железы, желчного пузыря, двенадцатиперстная кишка). Очень часто реактивный гепатит развивается у больных с хроническим панкреатитом, у больных страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

· Неспецифические вирусные гепатиты - гепатиты, которые вызываются группой вирусов, которые могут поражать печень в том числе и другие органы, то есть вирусы имея тропизм к другим органам и тканям обладают тропизмом к печеночной ткани. Например вирус инфекционного мононуклеоза (virus Epstein - Barr). Этот вирус избирательно поражает клетки ретикулоэндотелиальной системы (отсюда возникновение ангины, гиперспленизма, гепатита и др. заболеваний). Аденовирус вызывает фарингоконьюктивальную лихорадку, острую пневмонию, гепатит. Энтеровирусные гепатиты часто возникают летом. Вирус простого герпеса - СПИД-индикаторная инфекция.

· Гепатиты связанные с употреблением лекарственных препаратов - токсикоаллергические и лекарственные гепатиты. Алкогольный гепатит (хронический алкогольный гепатит это сочетанное поражение ацетальдегидом и другим каким-либо фактором).

· Гепатиты как проявление этиологически самостоятельного заболеваниями - лептоспироз (лептоспира обладает гепатотропными, гематотропными свойствами). Псевдотуберкулез - иерсиния обладает тропностью к клеткам РЭС.

· Специфические вирусные гепатиты.

Это группа вирусных поражений печени вызвана многочисленными видами ДНК и РНК-содержащих вирусов характеризующееся развитием инфильтративно-дегенеративных изменений в ткани печени с появлением выраженного интоксикационного синдрома, являющегося следствием текущего цитолиза и холестатического синдрома проявлением которого может быть желтуха, гепатомегалия, кожный зуд, изменения окраски мочи и кала.

Специфические вирусные гепатиты вызываются группой вирусов которые подразделяются на две группы - ДНК и РНК содержащие вирусы, и вирус ДНК-РНК (вирус гепатита В).

Вирус гепатита А, вирус гепатита В, вирус гепатита С, вирус гепатита Д, вирус гепатита Е, вирус гепатита G (открыт в 1994 году, окончательно индетифицирован в конце 1995 года), Дейл (амер.) выделил новый вирус - GB (по инициалам больного). Существуют несколько видов GB вируса - GBН, GBС, GBD. Вирус гепатита F, вирус V. Таким образом всего десять вирусов гепатита.

Все гепатиты вызываемые этими вирусами можно разделить на две группы - вирусные гепатиты которые передаются фекально-оральным путем (инфекционные гепатиты, то передающиеся непосредственно от человека к человеку при общении, при выделении вируса в окружающую среду с фекалиями) и сывороточные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи.

Содержание нуклеиновой кислоты	путь передачи	вероятность вертикального инфицирования (трансплацентарного).	устойчивость во внешней среде	хрониогенность вируса	возможность формирования гепатоцеллюлярного рака
Вирус гепатита А	РНК	фекально-оральный путь	нет	+++	1%	не обладает
вирус гепатита В	РНК	гемоконтактный	+++ (зависит от фазы репликации вируса в течение беременности родов	+++++	до 10%	+++
вирус гепатита С	РНК	гемоконтактный	+++	+	50-95%, у наркоманов 100%	+++
вирус гепатита Д	РНК-ДНК	гемоконтактный	не изучено	+++++	80%	+++
вирус гепатита Е	РНК	фекально-оральный	не изучено	+++	практически 0	нет
вирус гепатита G	ДНК	гемоконтактный	не изучено	не известно	50-95%	не известно
вирус гепатита F	данных нет	неизвестно	не изучено	не известно	данных нет

Вирус гепатита А. О заболевании еще писал Гиппократ, предлагал пользоваться разными предметами с больным страдающим гепатитом. Спор о причине инфекционного гепатита длился еще с прошлого века, и был решен тогда когда С. П. Боткину удалось опровергнуть теорию Вирхова о катаральной природе гепатита. Вирхов считал что механическая закупорка желчных протоков первична, далее происходит воспаление протоков, увеличение литогенности желчи. Желчь создает пробку в протоках, развивается дистрофия как следствие недостаточного кровоснабжения, и все явления гепатита. Но почему-то всегда на вскрытии обнаруживалось что процесс шел от центральной вены, то есть с центра на периферию.

С тех пор как Боткин доказал инфекционную природу гепатита это заболевание стали называть болезнью Боткина. Это название просуществовало до 1974 года. Вирус был выделен в 1945 году, тогда же изучены его свойства. Этот вирус был отнесен к группе пикорнавирусов. В 1958 году окончательно изучены детали вируса - РНК - содержащий вирус, с фекально-оральным механизмом передачи, принадлежит к группе энтеровирусов. Проф. Балаяном было выявлено что чувствительностью к вирусу гепатита А обладают также мармазеты, которые послужили экспериментальной моделью для изучения заболевания.

Вирус достаточно устойчив во внешней среде, абсолютно устойчив к низким температурам (годами), что используется для хранения сывороток содержащих вирусов. Погибает только при автоклавировании и при 100 градусах в течение 10 минут. Гепатит таким образом является банальной кишечной инфекцией с фекально-оральным механизмом передачи. Источником является больной человек, наибольшую опасность представляет больной в конце инкубационного периода и в первые дни желтушного периода (именно в этот период больной находится дома), когда вирус гепатита А выделяется с испражнениями во внешнюю среду в большом количестве. Фактором передачи инфекции являются пищевые продукты (были сметанные вспышки, описаны устричные вспышки), вода (описаны водные вспышки, о чем говорит также характер процессе - одномоментный всплеск заболеваемости, и затем быстрый спад). Возможен контактно-бытовой путь (особенно в детских учреждениях). Выдвинута теория о возможности аэрогенного инфицирования. Возможен парентеральный путь (гемотрансфузионный) . болеют как правило дети и лица молодого возраста потому что иммунитет чрезвычайно стойкий после перенесенного заболевания и по существу каждый взрослый человек старше 40 лет встречался с этой инфекцией (перенес стертые формы или манифестные). Сейчас введена обязательная вакцинация против гепатита А (в Англии, в США).

Для вирусного гепатита А как для кишечной инфекции характерным является сезонность, возможность развития эпидемических вспышек. Это циклически протекающее заболевание с жестко определенными периодами, которые свойственны инфекционному заболеванию.

Инкубационный период составляет до 45 дней (минимум 8-12 дней). Далее наступает преджелтушный период который протекает как правило по катаральному или гриппоподобному типу. Кроме того возможен артралгический вариант, диспепсический, астеновегетативный, бессимптомный, смешанный. Длительность преджелтушного периода от 1 до 7 дней (как правило 3-5 дней). Вслед наступает желтушный период которые протекает до 10-12 дней, заболевание как правило заканчивается выздоровлением, летальность низка (0.1%). формирование хронического гепатита у 1% больных. После наступает период ранней реконвалесценции,поэтому больные находятся на диспансерном наблюдении до 6 месяцев. Затем идет период поздней реконвалесценции - до 1 года, когда еще возможна репликация вируса, и больной требует периодического наблюдения участкового терапевта и соблюдения пищевого режима.

ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А.

Блюхер выдвинул иммуногенетическую концепцию патогенеза. Первая фаза - фаза внедрения возбудителя - возбудитель попадает в организм. Достигает в тонкую кишку, где проникает в энтероциты с развитием энтеральной фазы вирусного гепатита. Происходит облысение апикальной стороны энтероцитов, уменьшение ворсин. Поселяясь в клетках вирус проникает в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы и затем переселяется в мезентериальные лимфатические узлы - третья фаза - фаза регионарного лимфаденита. В мезентериальных лимфатических узлах вирус размножается, накапливается до патогенных количеств и прорывается через лимфатический грудной проток в кровоток и наступает фаза первичной генерализации инфекции. Вирус заносится во всех органы и ткани, но так как вирус не несет на себе специфического рецептора гепатоцитов, поэтому вирус просто проникает в клетку адсорбируясь, приводя к фазе паренхиматозной диффузии. Все это происходит в инкубационном периоде заболевания. Размножившись в звездчатых клетка, вирус поступает через синусоиды в кровь и наступает фаза вторичной генерализации инфекции, когда вирус проникает в кровь повторно. Печень уже имеет память о вирусе, происходит первичная сенсибилизация, и наступает фаза стойкой генерализации инфекции, и наступает само заболевание - повышается температура. Печень адсорбирует вирусы, и проявляется синдром цитолиза и холестаза. При потере функции главным признаком будет интоксикация, то есть у больных выраженные интоксикационные проявления, которые связаны с тем что высвобождаются желчные кислоты, билирубин в кровь, фенолы, которые нарушают тканевое дыхание и энергетическую продукцию, повреждение ЦНС (постепенно прогрессирующие явления энцефалопатии). Низкомолекулярные жиры, фенолы, ПВК также вызывают влияние на ЦНС. Высшим проявлением энцефалопатии является печеночная кома.