Emaka fibroidide riskifaktorid
(eelsoodumus) Teadmised teguritest
eelsoodumus võimaldab teil saada aimu fibroidide etioloogiast
emakas ja töötada välja ennetusmeetmed. Kuigi meie
arvestage riskitegureid eraldi, enamasti on need olemas
kombinatsioon (tabel 1). Paljude varem omistatud tegurite mõju
nende mõju östrogeeni ja progesterooni tasemele või ainevahetusele, kuid
on tõestatud, et see ühendus on äärmiselt keeruline ja tõenäoliselt
haridusprotsessis on ka teisi mehhanisme
kasvajad.

Tuleb märkida, et emaka fibroidide riskitegurite analüüs
on suhteliselt väikese tõttu endiselt keeruline ülesanne
läbiviidud epidemioloogiliste uuringute arvu ja nende kohta
tulemusi võib mõjutada asjaolu, et levimus
asümptomaatilised emakafibroidide juhtumid on üsna kõrged.

Kõige olulisem aspekt
Emaka fibroidide etioloogia - kasvaja kasvu algataja - jääb alles
teadmata, kuigi on olemas teooriaid selle tuumorigeneesi algatamise kohta.
Üks neist kinnitab, et östrogeenitaseme tõus ja
progesteroon põhjustab mitootilise aktiivsuse suurenemist, mis
võib soodustada fibroidsete sõlmede moodustumist suurendades
somaatiliste mutatsioonide tõenäosus.

Teine hüpotees viitab sellele
kaasasündinud geneetiliselt määratud patoloogia olemasolu
müomeetrium emaka müoomiga naistel, mis väljendub suurenemises
RE-de arv müomeetriumis. Geneetilise eelsoodumuse olemasolu
emaka müoom näitab kaudselt etnilist ja perekondlikku
haiguse olemus.

Lisaks risk
Emaka fibroidide esinemissagedus on suurem sünnitamata naistel, kelle puhul
mida võib iseloomustada suur hulk anovulatoorseid tsükkele ja
samuti ülekaalulisus koos androgeenide väljendunud aromatiseerimisega östrooniks
rasvkude. Ühe hüpoteesi kohaselt on fundamentaalne roll
östrogeenid mängivad rolli emaka fibroidide patogeneesis.

See hüpotees leiab kinnitust
kliinilised uuringud, mis hindavad fibroidide ravi efektiivsust
emakas koos gonadotropiini vabastava hormooni (aGN-RG) agonistidega, taustal
ravi käigus täheldati hüpoöstrogeneemiat, millega kaasneb regressioon
müoomi sõlmed. Rääkides aga põhimõttelisest
östrogeenide tähtsus, sõltumata progesteroonist, on võimatu, kuna
progesterooni sisaldus veres, nagu östrogeeni, tsükliliselt
muutused reproduktiivses eas ja ka oluliselt
suurenenud raseduse ajal ja vähenenud pärast menopausi.

laud
1

Fibroidide tekkega seotud riskitegurid

varajane menarhe	Suureneb	Marshalletal. 1988a
Sünnituse puudumine ajalugu		Parazzinietaal. 1996a
Vanus (hiline paljunemisperiood)		Marshalletal. 1997
Rasvumine		Rosetal. 1986
Aafrika-Ameerika rass		Bairdetal. 1998
Tamoksifeeni võtmine		Deligdisch, 2000
kõrge pariteet		Lumbiganonetal, 1996
Menopaus		samadieetlik, 1996
		Parazzinietaal, 1996b
KSK-de võtmine		marshalletal, 1998a
hormoonravi		Schwartzetal, 1996
Toitumistegurid		Chiaffarinoetal, 1999
välismaised östrogeenid		Saxenaetal, 1987
Geograafiline tegur		EzemandOtubu, 1981

Klassifikatsioon (ICD-10)

Umbes 00.0	Kõhuõõne (kõhuõõne) rasedus.
Umbes 00.1	Trubnaja Rasedus. (1) Rasedus munajuhas. (2) Rasedusest tingitud munajuha rebend. (3) Munajuhade abort.
Umbes 00.2	Munasarja Rasedus.
Umbes 00.8	Muud vormid emakaväline rasedus. (1) Emakakael. (2) Emakasarves. (3) Intraligamentaarne. (4) Sein.
Umbes 00.9	emakaväline rasedus täpsustamata.

Umbes 08.0	Infektsioon abordist põhjustatud suguelundid ja vaagnaelundid, emakaväline ja molaarne rasedus.
Umbes 08.1	Pikad või abordist põhjustatud massiline verejooks, emakaväline ja molaarne Rasedus.
Umbes 08.2	emboolia, põhjustatud abordist, emakavälisest ja molaarsest rasedusest.
Umbes 08.3	Põhjustatud šokk abort, emakaväline ja molaarne rasedus.
Umbes 08.4	neeru- abordist põhjustatud puudulikkus, emakaväline ja molaarne Rasedus.
Umbes 08.5	Rikkumised abordist põhjustatud ainevahetus, emakaväline ja molaarne Rasedus.
Umbes 08.6	Kahju abordist põhjustatud vaagnaelundid ja -kuded, emakaväline ja molaarne Rasedus.
Umbes 08.7	muud abordist põhjustatud venoossed tüsistused, emakaväline ja molaarne Rasedus.
Umbes 08.8	muud abordist põhjustatud tüsistused, emakaväline ja molaarne Rasedus.
Umbes 08.9	Tüsistus, põhjustatud abordist, emakavälisest ja molaarsest rasedusest, täpsustamata.

EMAKA MÜOOM: DIAGNOOS, RAVI JA REHABILITATSIOON

NÕUSTUD

Venemaa tervishoiuministeeriumi vabakutseline peaspetsialist sünnitusabi ja günekoloogia alal, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik L. V. Adamjan

21/09 alates 2015. aastast

KINNITA

Venemaa Sünnitusarstide ja Günekoloogide Seltsi president V. N. Serov

21/09 alates 2015. aastast


Autorite meeskond:

Adamyan Leila Vladimirovna	Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "akadeemik VI Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" asedirektor, Venemaa tervishoiuministeeriumi vabakutseline sünnitusabi ja günekoloogia peaspetsialist, Venemaa akadeemik Teaduste Akadeemia, professor
Andreeva Jelena Nikolaevna	Venemaa Tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "Endokrinoloogiauuringute Keskus" endokriinse günekoloogia osakonna juhataja, Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli reproduktiivmeditsiini ja kirurgia osakonna professor, AI Evdokimovi nimeline arst Meditsiiniteadused
Artymuk Natalja Vladimirovna	Venemaa tervishoiuministeeriumi SBEE HPE "Kemerovo riikliku meditsiiniakadeemia" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor
Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna	Surguti osariigi ülikooli sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia osakonna juhataja, Surguti kliinilise perinataalkeskuse peaarst, MD, professor
pagulane Vitali Fedorovitš	Riigieelarvelise teadusasutuse "D.O. Oti nimeline sünnitusabi ja günekoloogia uurimisinstituut" operatiivgünekoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor
Gevorkjan Mariyana Aramovna
Gluhhov Jevgeni Jurjevitš	Venemaa tervishoiuministeeriumi SBEI HPE "Uurali Riikliku Meditsiiniülikooli" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna dotsent, peaarsti asetäitja sünnitusabi ja günekoloogia alal, MBU CGB N 7, Jekaterinburg, Ph.D.
Gus Aleksander Iosifovitš	Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "akadeemik V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" funktsionaaldiagnostika osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor
Dobrokhotov Julia Eduardovna	Venemaa Tervishoiuministeeriumi SBEE HPE "N.I. Pirogovi nimeline Venemaa Riiklik Teadusuuringute Meditsiiniülikool" meditsiiniteaduskonna N 2 sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor
Jordaania Kirill Iosifovitš	Venemaa Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi N. N. Blokhini Vene Vähiuuringute Keskuse juhtivteadur, A. I. Evdokimovi nimelise Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli reproduktiivmeditsiini ja kirurgia osakonna professor, Ph.D. n., professor
Zayratyants Oleg Vadimovitš	Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli patoloogilise anatoomia osakonna juhataja, AI Evdokimov Venemaa tervishoiuministeeriumist, Roszdravnadzori peapatoloog Vene Föderatsiooni Keskföderaalringkonnas, Venemaa asepresident ja Moskva osakonna esimees Patoloogide Selts, A. I. Strukova RAMSi laureaat, meditsiiniteaduste doktor, professor
Kozachenko Andrew Vladimirovitš	Venemaa tervishoiuministeeriumi akadeemik VI Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus operatiivse günekoloogia ja üldkirurgia osakonna günekoloogiaosakonna juhtivteadur, osakonna dotsent Venemaa Tervishoiuministeeriumi riikliku eelarvelise õppeasutuse "Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool AA .I. Evdokimova" reproduktiivmeditsiin ja -kirurgia, MD
Kiselev Stanislav Ivanovitš	A.I. Evdokimovi nimelise Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli reproduktiivmeditsiini ja -kirurgia osakonna professor, Venemaa tervishoiuministeerium, Vene Föderatsiooni valitsuse teaduse ja tehnoloogia preemia laureaat, MD
Kogan Jevgenia Altarovna	Venemaa Tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "Akadeemik VI Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" 1. patoanatoomia osakonna juhataja, riigieelarvelise haridusasutuse teaduskeskuse patoloogia osakonna professor Kõrgharidusasutus "Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool nimega IM Sechenovi", Ph.D. sci., professor
Kuznetsova Irina Vsevolodovna	Venemaa tervishoiuministeeriumi I. M. Setšenovi nimelise I. M. Setšenovi nimelise esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli teadus- ja hariduskliiniku keskuse naiste tervise uurimisosakonna peateadur, meditsiiniteaduste doktor, professor
Kurašvili Julia Borisovna	Riikliku tuumauuringute tuumaülikooli "MEPhI" meditsiinifüüsika osakonna professor, MD
Levakov Sergei Aleksandrovitš	Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "akadeemik V. I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" günekoloogiliste haiguste ravi kompleks- ja kombineeritud meetodite osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor
Malõškina Anna Ivanovna	Venemaa tervishoiuministeeriumi FSBI "V.N.Gorodkovi nimeline Ivanovo emaduse ja lapsepõlve uurimisinstituut" direktor, MD
Maltsev Larisa Ivanovna	Kaasani Riikliku Meditsiiniakadeemia sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, Volga föderaalringkonna vabakutseline sünnitusarst-günekoloog, meditsiiniteaduste doktor, professor
Martšenko Larisa Andreevna	Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "akadeemik V. I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" günekoloogilise endokrinoloogia osakonna juhtivteadur, meditsiiniteaduste doktor, professor
Murvatov Kamoljon Jamolhonovitš	Venemaa Siseministeeriumi Kliinilise Peasõjaväehaigla günekoloogiaosakonna juhataja, meditsiiniteenistuse kolonel, Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli reproduktiivmeditsiini osakonna dotsent, Ph.D. A. I. Evdokimov.
Pestrikova Tatjana Jurjevna	Venemaa tervishoiuministeeriumi (Habarovski) SBEI HPE "Kaug-Ida Riikliku Meditsiiniülikooli" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, Kaug-Ida föderaalringkonna vabakutseline sünnitusarst-günekoloog, meditsiiniteaduste doktor, professor
Popov Aleksander Anatolievitš	GBUZ MO "Moskva piirkondlik sünnitusabi ja günekoloogia instituut" endoskoopia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor
Protopopov Natalja Vladimirovna	SBEI DPO "Irkutski Riikliku kraadiõppe meditsiiniakadeemia" perinataal- ja reproduktiivmeditsiini osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor
Samoilov Alla Vladimirovna	Tšuvaši Vabariigi ministrite kabineti aseesimees - Tšuvaši Vabariigi tervishoiu- ja sotsiaalarenguminister, FGOU HPE "IN Uljanovi nimeline Tšuvaši Riiklik Meditsiiniülikool" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, Professor
Sonova Marina Musabievna	Venemaa tervishoiuministeeriumi SBEI HPE "A.I. Evdokimovi nimeline Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool" reproduktiivmeditsiini osakonna günekoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor
Tihhomirov Aleksander Leonidovitš	Venemaa tervishoiuministeeriumi SBEE HPE "A.I. Evdokimovi nimeline Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool" arstiteaduskonna sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor, MD
Tkatšenko Ljudmila Vladimirovna	Venemaa Tervishoiuministeeriumi Föderaalse Kõrgkooli SBEE HPE "Volgogradi Riiklik Meditsiiniülikool" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, Volgogradi oblasti vabakutseline sünnitusarst-günekoloog, meditsiiniteaduste doktor, professor
Urumova Ljudmila Tatarkanovna	Venemaa FGBUZ "Föderaalse Meditsiini- ja Bioloogiaameti kliiniline haigla N 123" günekoloogiaosakonna juhataja, Ph.D.
Filippov Oleg Semenovitš	Venemaa tervishoiuministeeriumi laste meditsiiniabi osakonna ja sünnitusabi osakonna direktori asetäitja, tervishoiuministeeriumi IPO SBEI HPE "Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli IM Sechenovi järgi" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor. Venemaa, meditsiiniteaduste doktor, professor
Khashukoeva Assiyat Zulchifovna	Venemaa Tervishoiuministeeriumi SBEE HPE "N.I. Pirogovi nimeline Venemaa riikliku teadusuuringute meditsiiniülikool" arstiteaduskonna sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor, MD
Tšernuhha Galina Evgenievna	Professor
Jarmolinskaja Maria Igorevna	Föderaalse riigieelarvelise asutuse "DO Otti nimeline sünnitusabi ja günekoloogia teadusuuringute instituut" reproduktiivendokrinoloogia osakonna juhtivteadur, sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor N 2, SBEE HPE "North-Western State Medical University nimega pärast II Mechnikov" Venemaa Tervishoiuministeeriumi Dr. .m.s.
Jarotskaja Jekaterina Lvovna	MD

Töös osalesid järgmised autorid:

Baranov B.C. (Peterburi), Ivaštšenko T.E. (Peterburi), Osinovskaja N.S. (Peterburi), Obeltšak I.S. (Moskva), Panov V.O. (Moskva), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moskva), Ibragimova D.M. (Moskva), Khachatryan A.S. (Moskva)

Arvustajad:

Pasman Natalja Mihhailovna	Novosibirski Riikliku Ülikooli arstiteaduskonna sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Siberi filiaali kliinilise immunoloogia instituudi reproduktsiooni immunoloogia labori juhataja (Novosibirsk) meditsiiniteaduste doktor , Professor
Štõrov Sergei Vjatšeslavovitš	Venemaa tervishoiuministeeriumi SBEE HPE pediaatriateaduskonna sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor "N.I. Pirogovi nimeline Venemaa Riiklik Teaduslik Meditsiiniülikool"
Faizullin Ildar Faridovitš	Venemaa Tervishoiuministeeriumi SBEE HPE "Kaasani Riikliku Meditsiiniülikooli" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, Tatarstani Vabariigi Sünnitusarstide ja Günekoloogide Seltsi esimees, Tatarstani Vabariigi austatud teadlane, meditsiinidoktor Teadused, professor

MÄRKUS

MÄRKUS

emaka fibroidid - healoomuline, monoklonaalne, hästi piiritletud, kapseldatud kasvaja, mis pärineb emakakaela või emaka keha silelihasrakkudest - üks levinumaid healoomulisi kasvajaid naiste suguelundite piirkonnas, mida esineb 20-40% reproduktiivses eas naistest . Emaka fibroidide lokaliseerimine on kõige mitmekesisem. Kõige sagedamini diagnoositakse müomatoossete sõlmede subseroosset ja intermuskulaarset (intramuskulaarset) asukohta, mille arv võib ulatuda 25-ni või rohkem ja suurus võib oluliselt suureneda. Submukoosset (submukoosset) sõlmede paigutust täheldatakse harvemini, kuid sellega kaasneb erksam kliiniline pilt.

Need soovitused esitavad praegused andmed emaka fibroidide etioloogia, patogeneesi, kliinilise pildi, diagnoosimise, aga ka uute kirurgilise ravi võimaluste ja hormoonravi rolli kohta emaka fibroidide kompleksravis.

1. EPIDEMIOLOOGIA, ETIOLOOGIA, PATOGENEES JA RISKITEGURID

Emaka fibroidid on enamikus maailma riikides naiste kõige levinum healoomuline kasvaja. Arvatakse, et emaka müoom diagnoositakse 30-35% fertiilses eas naistest, sagedamini hilises reproduktiivses eas ja 1/3 patsientidest muutub see sümptomaatiliseks.

Selle tulemusena saavad emaka fibroidid paljudes riikides peamiseks hüsterektoomia põhjuseks, näiteks USA-s on see aluseks ligikaudu 1/3 kõikidest hüsterektoomiatest, mis on ligikaudu 200 000 hüsterektoomiat aastas. Venemaal on erinevate allikate kohaselt emaka fibroidid emaka eemaldamise põhjuseks 50-70% juhtudest emakahaigustega.

Vaatamata haiguse suurele levimusele on kuni viimaste aastateni suhteliselt vähe fundamentaalseid uuringuid suunatud emaka fibroidide põhjuslike põhjuste ja patogeneesi tuvastamisele, kuna selle pahaloomuline transformatsioon on haruldane. Kuid vaatamata healoomulisele kulgemisele on emaka fibroidid olulise osa naissoost elanikkonna elukvaliteedi olulise languse põhjuseks. Kasvaja kliinilised ilmingud on seotud emaka verejooksu, valu, külgnevate elundite kokkusurumise, mitte ainult nende funktsiooni, vaid ka viljakuse, sealhulgas viljatuse ja raseduse katkemisega.

Emaka fibroidide põhjused pole teada, kuid teaduskirjandus sisaldab hulgaliselt teavet selle kasvaja epidemioloogia, geneetika, hormonaalsete aspektide ja molekulaarbioloogia kohta.

Kasvaja tekkega potentsiaalselt seotud tegurid võib laias laastus jagada nelja kategooriasse:

		Eelsoodumus- või riskitegurid;
		Algatajad;
		promootorid;
		Efektorid.

Emaka fibroidide riskifaktorid (soodumus)

Eelsoodumustegurite tundmine võimaldab teil saada ettekujutuse emaka fibroidide etioloogiast ja töötada välja ennetusmeetmed. Vaatamata sellele, et käsitleme riskitegureid eraldiseisvana, esineb enamasti nende kombinatsioon (tabel 1). Paljud tegurid on varem omistatud östrogeeni ja progesterooni tasemele või ainevahetusele, kuid seos on osutunud äärmiselt keeruliseks ja tõenäoliselt on kasvaja moodustumisega seotud ka teisi mehhanisme. Tuleb märkida, et emakafibroidide riskitegurite analüüs jääb suhteliselt väikese läbiviidud epidemioloogiliste uuringute tõttu keeruliseks ülesandeks ning nende tulemusi võib mõjutada asjaolu, et emaka fibroidide asümptomaatiliste juhtude esinemissagedus on üsna kõrge.

Emaka fibroidide etioloogia kõige olulisem aspekt – kasvaja kasvu initsiaator – jääb teadmata, kuigi on olemas teooriad selle kasvaja tekke algatamise kohta. Üks neist kinnitab, et östrogeenide ja progesterooni taseme tõus põhjustab mitootilise aktiivsuse suurenemist, mis võib kaasa aidata fibroidsete sõlmede moodustumisele, suurendades somaatiliste mutatsioonide tõenäosust. Teine hüpotees viitab müomeetriumi kaasasündinud geneetiliselt määratud patoloogia esinemisele emaka müoomiga naistel, mis väljendub ER-i arvu suurenemisena müomeetriumis. Emaka müoomi geneetilise eelsoodumuse olemasolu näitab kaudselt haiguse etnilist ja perekondlikku olemust.

Lisaks on emakafibroidide risk suurem sünnitamata naistel, keda võib iseloomustada suur arv anovulatoorseid tsükleid, aga ka ülekaalulisus koos androgeenide väljendunud aromatiseerumisega rasvkoes östrooniks. Ühe hüpoteesi kohaselt mängivad östrogeenid emaka fibroidide patogeneesis olulist rolli.

Seda hüpoteesi kinnitasid kliinilised uuringud, milles hinnati emaka fibroidide ravi efektiivsust gonadotropiini vabastava hormooni (aGn-RH) agonistidega; ravi ajal täheldati hüpoöstrogeneemiat, millega kaasnes müomatoossete sõlmede regressioon. Siiski ei saa rääkida östrogeenide fundamentaalsest tähtsusest sõltumata progesteroonist, kuna progesterooni sisaldus veres muutub sarnaselt östrogeeniga reproduktiivses eas tsükliliselt ning suureneb oluliselt ka raseduse ajal ja väheneb pärast menopausi. Seega näitavad kliinilised ja laboratoorsed uuringud, et nii östrogeenid kui ka progesteroon võivad olla olulised fibroidide kasvu soodustajad.

Tabel 1

Fibroidide tekkega seotud riskitegurid

Faktor
varajane menarhe	Suureneb	Marshalletal. 1988a
Sünnitusajalugu pole		Parazzinietaal. 1996a
Vanus (hiline paljunemisperiood)		Marshalletal. 1997. aastal
Rasvumine		Rosetal. 1986
Aafrika-Ameerika rass		Bairdetal. 1998
Tamoksifeeni võtmine		Deligdisch, 2000
kõrge pariteet	Vähendab	Lumbiganonetal, 1996
Menopaus		Samadetal, 1996
Suitsetamine		Parazzinietal, 1996b
KSK-de võtmine		Marshalletal, 1998a
hormoonravi		Schwartzetal, 1996
Toitumistegurid		Chiaffarinoetal, 1999
välismaised östrogeenid		Saxenaetal, 1987
Geograafiline tegur		EzemandOtubu, 1981

3. TERMINOLOOGIA JA KLASSIFIKATSIOON

________________
* Numeratsioon vastab originaalile, edaspidi tekstis. - Andmebaasi tootja märkus.


Terminoloogia . Teavet emaka fibroidide kohta saadi iidsetelt ravitsejatelt. Vana-Egiptuse muumiate jäänuste uurimisel tuvastati emaka fibroidide lupjunud sõlmede juhtumeid. Hippokrates nimetas neid "emakakivideks".

0. submukoossed sõlmed jalal ilma intramuraalse komponendita.

I. Submukoossed sõlmed laial alusel, mille intramuraalne komponent on alla 50%.

II. Müomatoossed sõlmed, mille intramuraalne komponent on 50% või rohkem.

Euroopa Inimreproduktsiooniühingu (ESHRE) soovituste kohaselt tuleks kuni 5 cm fibroidid pidada väikeseks, üle 5 cm suurused fibroidid suureks.

Kümnenda revisjoni rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (ICD 10):

D25 emaka leiomüoom,

D25.0 Submukoosne emaka leiomüoom,

D25.1 Intramuraalne leiomüoom,

D25.2 Subseroosne leiomüoom

D25.9 Täpsustamata leiomüoom.

D26 Muud emaka healoomulised kasvajad

D26.0 Emakakaela healoomuline kasvaja

D26.1 Emaka keha healoomuline kasvaja

D26.7 Emaka teiste osade healoomuline kasvaja

D26.9 Emaka healoomuline kasvaja, täpsustamata osa

O34.1 Emakakasvaja (raseduse ajal), mis vajab ema arstiabi.

4. KLIINILINE PILT

5. DIAGNOOS

Emaka ultraheli diagnostika

Günekoloogia sõeluuringu ja esmase diagnostika peamine meetod, instrumentaaldiagnostika "kuldstandard" selles valdkonnas, on kahtlemata olnud ja jääb ultraheli. Samas ei sõltu ultraheli tulemuste usaldusväärsus ainult diagnostiku kogemustest ja teadmistest, vaid ka käelistest oskustest ultrahelisondi kasutamisel, s.o. Ultraheli on üsna subjektiivne või "operaatorist sõltuv" meetod. Ei saa märkimata jätta meetodi objektiivseid piiranguid – vajadust omada uuringualal vajaliku suurusega akustilised aknad, mis ei ole alati võimalik.

Ultraheli transabdominaalsete ja transvaginaalsete andurite abil on aga emaka fibroidide esmase diagnoosimise meetod ning seda kasutatakse laialdaselt ka kasvajaprotsessi arengu dünaamilisel jälgimisel, patsientide valikul ja erinevate tüüpide efektiivsuse hindamisel. konservatiivsed ja/või kirurgilised) terapeutilised toimed. Prognoosiliste akustiliste tunnuste põhjal annab ehhograafia võimaluse mitte ainult müomatoossete sõlmede paikseks diagnoosimiseks, vaid ka nende struktuuri, hemodünaamika ja vastavalt proliferatiivsete protsesside raskusastmele, diferentseerumisele teiste müomeetriumi patoloogiatega (adenomüoos, sarkoom jne). ).

Kaasaegne 3/4D tehnoloogiad võimaldavad saada lisateavet ruumilise lokaliseerimise kohta seoses tsentripetaalse kasvuga emakaõõne ja submukoossete sõlmedega koronaalskaneerimise tasapinnal.

ehhohüsterograafia paigaldatud vedeliku ja emakaõõne seinte lahjendamise taustal avardab see oluliselt sõlme kontuurimise võimalusi, täpsustades seeläbi selle lokaliseerimist emakaõõnes. Niisiis ilmneb sõlme intermuskulaarse-submukoosse asukohaga endomeetriumi selge struktuur ja selle submukoosse lokaliseerimisega asub viimane täielikult emakaõõnes. Ehhohüsterograafia käigus saadud lisateave hõlbustab ravimeetmete valikut.

Koos ehhograafilise pildiga müoomisõlme struktuurist koos värviline Doppleri kaardistamine (CDC) hinnata selle verevoolu kvalitatiivseid ja kvantitatiivseid parameetreid. Enamikul juhtudel registreeritakse mitte-mosaiikne verevool piki perifeeriat ja ainult 1/3 - selle sees. Nn prolifereeruvate sõlmede puhul on verevoolu tüüp hajus või segatud. Verevoolu kvantitatiivsete parameetrite hindamine CDI-s võimaldab eeldada kasvaja histotüüpi. Seega on lihtsate ja vohavate fibroidide verevoolu kiirus () madal ja jääb vahemikku 0,12–0,25 cm/s ning resistentsuse indeks (RI) on vastavalt 0,58–0,69 ja 0,50–0,56. Arteriaalse mosaiikse verevoolu suur kiirus (0,40 cm/sek) koos madala takistusindeksiga (RI0,40) võimaldab kahtlustada emaka sarkoomi.

Röntgenuuring, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia emaka fibroidide diagnoosimisel

Praegu on varem emaka ja selle lisandite patoloogia visualiseerimiseks kasutatud röntgenuuringud (gaasi- ja bikontrastne röntgenpelviograafia, emakasisene vaagna flebograafia jne) ajaloolist laadi ja neid ei ole muude haiguste ilmnemise tõttu välja töötatud. kaasaegsed kiirgusuuringute meetodid. Traditsioonilisi röntgenuuringuid kasutatakse piiratud juhtudel ja enamasti ainult munajuhade viljatuse diagnoosimiseks - hüsterosalpingograafia.

Kaasaegse multislice kompuutertomograafia (MSCT või CT) kasutamine, eriti kunstliku kontrastiga, võimaldab mitte ainult kõrge eraldusvõimega määrata vaagnaelundite, luustruktuuride ja vaagna veresoonte seisundit ja suhet, vaid ka diagnoosida verejooksu olemasolu äge periood, samuti tutvustada günekoloogias sekkuva radioloogia meetodeid. Vaagnaelundite CT-skannimist tehakse sagedamini, kui patsient on lamavas asendis.

Ioniseerivat kiirgust kasutavad kiirgusdiagnostika meetodid günekoloogidel ja eriti tüdrukute, tüdrukute ja reproduktiivses eas naiste uurimisel on aga arusaadavatel põhjustel ebasoovitavad kiirgusega kokkupuute tõttu, mis tähendab, et enamikul kliinilistest juhtudest tuleks neid kasutada. ainult rangete kliiniliste näidustuste korral, suutmatus neid asendada ohutumate meetoditega või vähetraumaatiliste ravimeetmete läbiviimisel, nagu selektiivne salpingograafia ja proksimaalsete munajuhade röntgen-kirurgiline rekanalisatsioon nende obstruktsiooni korral, emakaarterite emboliseerimine emaka fibroidide ravis jne.

Spiraal/multispiraalne kompuutertomograafia

Intravenoosse kontrasti suurendamisega SCT puhul määratletakse fibroidid pehmete kudede moodustumisena, mis põhjustab deformatsiooni ja/või eendumist väljaspool emaka väliskontuuri või deformeerib emakaõõnde. Emaka fibroididel on täpselt määratletud kapsel ja homogeenne struktuur pehmete kudede tihedusega 40-60 HU.

Müoomide mitmelõikelise spiraalse CT-ga koos radioaktiivsete ainete sisseviimisega on võimalik saada andmeid väikese vaagna veresoonte seisundi kohta, mis on väga oluline peamise toitesoone kindlakstegemisel fibroidide röntgenkirurgilise ravi kavandamisel emboliseerimise teel. emaka arterist.

Hulgimüoom on defineeritud kui ühtne pehmete kudede tiheduse konglomeraat, millel on ühtlased selged kontuurid, ovaalne ja homogeense sisestruktuuriga. Suurte fibroidide korral võib täheldada põie ja kusejuha kokkusurumist ja deformatsiooni. Degeneratiivsete-nekrootiliste muutuste tekkega muutub fibroidide struktuur heterogeenseks, verevarustuse häirete tõttu on vähenenud tihedusega tsoonid. Submukoossete fibroididega emaka keskel määratakse pehmete kudede moodustumine, mis kordab emakaõõne konfiguratsiooni. Selle kontuurid on ühtlased, selged, ümbritsetud endomeetriumi hüpotiheda servaga, mis on sõlme poolt tagasi lükatud. Parenhüümi kontrastifaasis paistab müomatoosne sõlm selgelt silma ümbritseva müomeetriumi taustal. Sageli moodustuvad müomatoossetes sõlmedes kaltsifikatsioonid üksikute lisandite ja massiivsete alade kujul.

Magnetresonantstomograafia

MP-tomogrammidel olevad müomatoossed sõlmed on kujutatud selgete piiridega, ühtlaste või kergelt konarlike kontuuridega moodustistega. Reeglina on MRI müoomisõlmede iseloomulik tunnus menstruaaltsükli esimeses faasis T2WI MP signaali madal intensiivsus, mis on lähedane skeletilihaste MP signaalile. Harvemini tuvastatakse müomatoosseid sõlmesid tugeva kollageenisisalduse ja verevarustuse omaduste tõttu MP-signaali keskmise intensiivsusega, müomeetriumi suhtes isointensiivsete moodustiste kujul. Väikeste sõlmede jaoks on nende homogeenne struktuur iseloomulikum. Tuvastatud sõlmede minimaalne läbimõõt on ca 0,3-0,4 cm Väiksemate moodustiste puhul, sarnaselt MP-omadustega müomatoossetele sõlmedele, võib võtta ristlõikes tomograafi sektsiooni langenud emaka veresooni. Müoomisõlmede omadused võivad muutuda mitte ainult järsu verevoolu muutuse tõttu menstruatsiooni ajal, vaid ka sõlme degeneratiivsete protsesside tõttu. Harvemini määratakse tsüstiline transformatsioon, samuti hemorraagia müomatoosses sõlmes, mis on iseloomulikum suurtele sõlmedele, millel on reeglina heterogeenne struktuur.

Üldiselt võib vaagnaelundite MRI, olenemata tsükli faasist, paljastada 5 tüüpi müomatoosseid sõlme:

1 - homogeense hüpointensiivse MP signaaliga, mis sarnaneb skeletilihastega;

2 - heterogeense, valdavalt hüpointensiivse struktuuriga, kuid hüperintensiivsete lisandite piirkondadega, mis on tingitud degeneratsioonist koos turse ja hüalinoosi tekkega;

3 - kollageeni vähese sisalduse tõttu isointensiivse MP signaaliga, mis sarnaneb müomeetriumi koega;

4 - kõrge MP signaaliga tsüstilise degeneratsiooni tõttu;

5 - erineva MP-signaaliga T2WI-l ja kõrge, erineva intensiivsusega, T1WI-l koos degeneratiivsete muutustega koos hemorraagiaga.

Degeneratiivsete muutustega (hüaliinne, tsüstiline) fibroididel on iseloomulik laiguline või homogeenne välimus heterogeense signaali intensiivsusega. Lupjumisel ilmneb fibroid ühtlaselt kõrge signaaliintensiivsusega massina, mis on selgelt piiritletud ümbritsevast müomeetriumist madala intensiivsusega rõngaga.

6. RAVI

Emaka müoomiga patsientide ravi hõlmab jälgimist ja jälgimist, medikamentoosset ravi, erinevaid kirurgilise sekkumise meetodeid ja uute minimaalselt invasiivsete lähenemisviiside kasutamist. Iga patsiendi jaoks töötatakse välja individuaalne juhtimisstrateegia, s.t. lähenemine peab olema rangelt personaliseeritud.

6.1 Kirurgiline ravi

Näidustused kirurgiliseks raviks

Enamik emaka fibroididega patsiente vajab kirurgilist ravi. Operatsiooni näidustused avastatakse ligikaudu 15% patsientidest. Kirurgilise ravi üldtunnustatud näidustused on: tugev menstruaalverejooks, mis põhjustab aneemiat; krooniline vaagnavalu, mis vähendab oluliselt elukvaliteeti; emakaga külgnevate siseorganite (pärasoole, põie, kusejuhid) normaalse toimimise rikkumine; kasvaja suur suurus (rohkem kui 12 rasedusnädalat); kasvaja kiire kasv (raseduse suurenemine rohkem kui 4 nädala võrra 1 aasta jooksul); kasvaja kasv menopausijärgses eas naistel; fibroidi sõlme submukoosne asukoht; fibroidsete sõlmede interligamentne ja madal (emakakaela ja istmus) paiknemine; reproduktiivse funktsiooni rikkumine; viljatus muude põhjuste puudumisel.

Kirurgiline ravi toimub reeglina plaanipäraselt menstruaaltsükli esimeses faasis (5.-14. päev). Erakorraline operatsioon on vajalik submukoosse müomatoosse sõlme spontaanse väljutamise ("sünni") korral koos vereringehäiretest tingitud degeneratiivsete muutustega kasvajas, millega kaasnevad infektsiooni tunnused ja "ägeda kõhu" sümptomite ilmnemine, samuti käimasoleva antibakteriaalse ja põletikuvastase ravi ebaefektiivsus. Degeneratiivsed muutused müomatoossetes sõlmedes, mis tekivad loomulikult kasvaja arengu käigus, tuvastatakse sageli täiendavate uurimismeetodite (ultraheli, MPT, CT) visualiseerimise abil ja neil ei ole ülaltoodud sümptomeid, need ei ole kirurgilise ravi näidustused. Ka mitmed väikesed emaka fibroidid, mis ei põhjusta sümptomeid, ei ole operatsiooni näidustuseks. Mõned riiklikud juhised (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) vaidlustavad kirurgilise ravi vajaduse ainult kliiniliselt diagnoositud kasvaja kiire kasvu alusel väljaspool menopausiperioodi (B).

Kirurgilise ravi maht

Emaka müoomiga patsiendil, kellel on näidustatud operatsioon, peaks olema täielik teave radikaalse ja organeid säilitava kirurgilise ravi eeliste ja puuduste kohta. Lõpliku otsuse operatsiooni ulatuse ja juurdepääsu kohta peaks tegema patsient ise koos kirurgi (raviarstiga), allkirjastades informeeritud nõusoleku operatsiooniks ja teadvustades tüsistuste võimalikkust.

Hüsterektoomia. Ainus kirurgilise ravi meetod, mis viib täieliku paranemiseni (radikaalne), on operatsioon täieliku hüsterektoomia mahus – emaka ekstirpatsioon. (tõendite tase IA). Subtotaalne hüsterektoomia (emaka supravaginaalne amputatsioon) ei ole täiesti radikaalne sekkumine, kuid seda saab teha pärast emakakaela seisundi kinnitamist (kolposkoopia, vajadusel biopsia) (tõendite tase IA). Adenomüoosiga kombineerimisel, arvestades haiguse selge piiri puudumist, ei ole supravaginaalne amputatsioon soovitatav, kuna ülaltoodud patoloogiliste protsesside mittetäielik eemaldamine on võimalik, mis võib tulevikus põhjustada uue operatsiooni (emakakaela kännu eemaldamine ja muud vaagnaelundid - distaalne kusejuha), kuna see on keerulisem sekkumine, mis on tingitud põit hõlmavate adhesiiv-tsikatriaalsete protsesside arengust. Ja kuigi fibroidide retsidiivid emakakaela kännus tekivad harva, täheldatakse pärast selle mahuga operatsiooni 15–20% patsientidest suguelundite tsüklilist verejooksu, mis viitab müomeetriumi ja endomeetriumi kudede mittetäielikule eemaldamisele. Hüsterektoomia kogumaht ei võimalda mitte ainult emaka müoomi radikaalset ravi, vaid ka emakakaela mis tahes haiguse esinemise vältimist tulevikus. Riikides, kus pole kõikehõlmavat tsütoloogilist sõeluuringut, tuleks totaalset hüsterektoomiat käsitleda ühe emakakaelavähi ennetamise meetmena. Hüpoteetilisi eeldusi subtotaalse hüsterektoomia kasulikkuse kohta täieliku hüsterektoomiaga võrreldes kuseteede funktsioonile, seksuaalfunktsioonile ja elukvaliteedile üldiselt avaldatavale negatiivsele mõjule ei ole paljudes mitmekeskuselistes randomiseeritud uuringutes kinnitatud. Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kongressi (ACOG Comm. Opin. N 388, 2007) kohaselt ei tohiks vahesummat hüsterektoomiat soovitada healoomuliste haiguste korral parima võimalusena hüsterektoomiaks. Patsienti tuleb teavitada teaduslikult tõestatud erinevuste puudumisest totaalse ja subtotaalse hüsterektoomia vahel nende mõjus seksuaalfunktsioonile, samuti fibroidide võimalikust kordumisest ning teiste hea- ja pahaloomuliste haiguste esinemisest emakakaela kännus, et ravida. milline kirurgiline ravi on tulevikus vajalik.

Juurdepääs operatsioonile

Kaasaegse tõenduspõhise meditsiini andmed näitavad, et parim kirurgiline meetod emaka eemaldamiseks on vaginaalne lähenemine. Vaginaalset hüsterektoomiat iseloomustab lühem kestus, verekaotus ning operatsiooni- ja postoperatiivsete tüsistuste sagedus. Selle juurdepääsu kasutamiseks emaka müoomi korral on aga vaja mitmeid tingimusi: tupe piisav maht ja emaka liikuvus, kasvaja väiksus ja mass (alla 16 nädala ja 700 g), väljendunud kasvaja puudumine. adhesiivne protsess vaagnaõõnes ja vajadus kombineeritud operatsioonide järele emaka lisanditel ja/või kõhuorganitel. Vaginaalse hüsterektoomia teostamiseks vajalike tingimuste puudumisel tuleb teha laparoskoopiline hüsterektoomia. Laparotoomiline hüsterektoomia, millel ei ole eeliseid laparoskoopilise ja vaginaalse vastasega võrreldes, on vajalik vaid vähesel arvul patsientidel, kellel on väga suured kasvajad (üle 24 nädala ja 1500 g) või kui anesteesia on vastunäidustatud. Laparotoomilist hüsterektoomiat saab teha ka endoskoopilise kirurgia tehniliste võimaluste ja tingimuste puudumisel (seadmed, kirurgiline meeskond). Ülaltoodud emaka suuruse ja kaalu piirangud, kui see eemaldatakse vaginaalse või laparoskoopilise juurdepääsu teel, on tingimuslikud ja sõltuvad iga konkreetse kirurgi kogemusest. Olenemata lähenemisviisist peaks täieliku hüsterektoomia puhul kasutama intrafastsiaalset tehnikat, mis maksimeerib vaagna fastsia ja emakat toetavate sidemete vahelist integratsiooni.

Müomektoomia

Kuigi täielik hüsterektoomia on radikaalne operatsioon, ei tohiks seda soovitada noortele naistele ega neile, kes soovivad säilitada emaka ja/või reproduktiivfunktsiooni. Kirurgilise ravi näidustuste olemasolul teostavad need patsientide kategooriad elundeid säilitavaid operatsioone - müomektoomiat. Müomektoomia näidustus on ka viljatus või raseduse katkemine, kui puuduvad muud põhjused peale emaka fibroidide. Emaka fibroidide ja viljatuse vaheline seos ei ole selgelt määratletud. Mitmete kõrgete tõenditega uuringute tulemused on aga näidanud, et emakaõõnde kontaktis olevad müomatoossed sõlmed võivad olla viljatuse põhjuseks. On tõendeid ART tulemuste paranemise kohta pärast müomektoomiat täpsustamata viljatusega naistel. Praeguseks ei suuda ükski olemasolevatest diagnostikameetoditest tuvastada kõiki patoloogilisi koldeid ei enne operatsiooni ega selle protsessi käigus. Kordumise oht (võib-olla enamikul juhtudel - püsivus) on suurem mitme fibroidi olemasolul. Ühe sõlme puhul on see 27%, retsidiiviga seotud kordusoperatsiooni risk on 11% ning mitme sõlme korral vastavalt 59 ja 26%.

Juurdepääs operatsioonile

Müomektoomia lähenemisviisi valik on üsna keeruline ülesanne, mis sõltub mitte ainult objektiivsetest teguritest, nagu kasvaja suurus, selle lokaliseerimine, patoloogiliste muutuste paljusus, vaid ka konkreetse kirurgi kogemustest.

Submukoossed müomatoossed sõlmed (0-II tüüpi ESGE), mille läbimõõt ei ületa 5-6 cm, eemaldatakse hüsteroskoopiliselt mono- või bipolaarse resektoskoobi või emakasisese mortsellaatori abil. Kui II tüüpi sõlme on tehniliselt võimatu täielikult eemaldada, näidatakse kaheetapiline toiming. Etappidevahelisel 3-kuulisel pausil määratakse patsiendile aGn-RH teraapia, mis aitab vähendada emakat ja migreerida sõlme eemaldamata jäägid emakaõõnde. Hüsteroskoopiline müomektoomia võib olla alternatiiviks hüsterektoomiale postmenopausis naistel, kellel emaka kokkutõmbumise tõttu rändavad sellesse õõnsuse lähedal asuvad müoomid. Premenopausis naistel, kes ei ole huvitatud reproduktiivse funktsiooni säilitamisest, on soovitatav kombineerida hüsteroskoopiline müomektoomia endomeetriumi resektsiooniga.

Patsientidel, kellel on üksikud subseroosse ja interstitsiaalse lokaliseerimisega müomatoossed sõlmed, isegi kui need on märkimisväärse suurusega (kuni 20 cm), on soovitatav teha laparoskoopiline müomektoomia. Sõlme näidatud maksimaalne läbimõõt on tingimuslik piirang, eriti kui see on subserous. Sama lähenemisviisi tuleks järgida juurdepääsu valikul ka mitme subseroosse müoomi esinemise korral. Kõikidel juhtudel tuleb emakal olev haav õmmelda kihiti, samuti tuleb teha vaginaalne või laparotoomia müomektoomia. Kasutada tuleks kehavälist sõlmimistehnikat, mis tagab niidi piisava pinge ja haava servade täieliku joondamise. Laparoskoopilist müomektoomiat saab kombineerida hüsteroskoopilisega patsientidel, kellel on subseroossete ja submukoossete sõlmede seos.

Laparoskoopilise juurdepääsu miinusteks on lihastevaheliste sõlmede palpatsiooniotsingu ja nende eemaldamise võimaluse puudumine, kasutades peamise sõlme voodis müomeetriumi täiendavaid sisselõikeid. Mitme interstitsiaalse fibroidi või mitme erineva lokalisatsiooniga sõlmede ühenduste korral on soovitatav teha laparotoomia müomektoomia.

Kõigil sündinud või sündinud submukoossete kasvajate korral tehakse müomektoomia tupe kaudu. Emaka tagumises seinas või selle põhjas paiknevate üksikute subseroossete ja intermuskulaarsete sõlmede olemasolul on võimalik müomektoomiat teostada tupe kaudu tagumise kolpotoomiaava kaudu. Nii saab sõlmede killustamise tehnikas eemaldada kuni 8-12 cm läbimõõduga fibroidid. Vaginaalne juurdepääs on kõige sobivam fibroidide puhul, mis paiknevad osaliselt või täielikult emakakaela tupeosas.

Abistavad kirurgilised tehnoloogiad

Müomektoomia üks peamisi probleeme on intraoperatiivse verejooksu kontroll. Verekaotuse vähendamiseks kasutatakse nii vasokonstriktiivseid aineid (vasopressiini) kui ka erinevaid emakat varustavate veresoonte mehaanilise oklusiooni meetodeid (rakmed, klambrid, ligeerimine, emaka arterite koagulatsioon või emboliseerimine). Mõnes riigis on vasokonstriktorid keelatud, kuna on teatatud surmaga lõppevatest kardiovaskulaarsetest tüsistustest pärast nende ravimite paikset kasutamist. Igal juhul on nende ravimite kasutamisel vaja hoiatada anestesioloogi, võttes arvesse veresoonte toimet vererõhu tõstmiseks.

Teine oluline müomektoomia probleem on postoperatiivsete adhesioonide tekkimine. Siiani peetakse kõige edukamateks adhesioonide vältimise meetoditeks barjäärimeetodeid (võrk, geelid, lahused), mis tagavad haava ajutise piiritlemise külgnevatest anatoomilistest struktuuridest.

Uued on endoskoopiliste operatsioonide käigus tõestatud kõhuõõne konditsioneerimise kasutamine kontrollitud temperatuuri, niiskuse ja hapniku täiendava kasutamisega.

Postoperatiivne juhtimine

Pärast täielikku hüsterektoomiat on patsiendi ainus piirang seksuaalse tegevuse keeldumine 1,5-2 kuud. Patsiendid pärast subtotaalset hüsterektoomiat peavad regulaarselt läbima emakakaela epiteeli tsütoloogilist uuringut.

Müomektoomiajärgseid patsiente tuleb kaitsta raseduse eest 6-12 kuud, olenevalt emaka seina kahjustuse sügavusest operatsiooni ajal. Suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid tuleks pidada kõige sobivamaks kaitsemeetodiks. Rasedus on lubatud 1 aasta pärast.

AGN-RH operatsioonijärgne ägenemisvastane ravi ei ole näidustatud, kuna see vähendab emaka verevarustust ja seetõttu halvendab haavade paranemist.

Kaasaegses kodumaises kirjanduses tõstatatud emakaarmi ebaõnnestumise küsimus pärast endoskoopilist müomektoomiat nõuab hoolikat analüüsi. Väliskirjanduses on ainult üks töö, milles analüüsiti 19 emakarebendi juhtumit perioodil 17-40 rasedusnädalal pärast müomektoomiat aastatel 1992-2004. Ainult 3 juhul (18%) oli fibroidi sõlmed rohkem kui 5 cm läbimõõduga ja 12 juhul (63%) ei ületanud läbimõõtu 4 cm. Haava hemostaas tehti ilma koagulatsioonita ainult 2 juhul (10%). 7 korral (37%) haav ei õmmeldud. Ükski naistest ei surnud, 3 loodet (18%) suri 17., 28. ja 33. rasedusnädalal. On ainult 2 teadet emaka rebenemisest raseduse ajal pärast hüsteroskoopilist müomektoomiat.

Lisaks võivad operatsioonijärgse verejooksu põhjuseks olla vere hüübimissüsteemi probleemid, näiteks von Willebrandi tõbi. Neid saab peatada emakaarterite emboliseerimisega. Esmakordselt kasutati emaka arterite ja veresoonte tagatiste emboliseerimist sünnitusabi ja günekoloogilises praktikas NSVL Tervishoiuministeeriumi VNITs OZMIR 1984. aastal (L.V. Adamyan).

Alates 70. aastate lõpust on emaka arterite röntgen-endovaskulaarset emboliseerimist kasutatud sünnitusabis ja günekoloogilises praktikas:

- verejooksu peatamiseks sünnitusjärgsel perioodil;

- tsüstilise triiviga;

- pärast keisrilõiget;

- konservatiivse müomektoomia ja hüsterektoomia korral;

- verejooksu peatamiseks opereerimata pahaloomuliste kasvajate korral;

- vaskulaarsete kasvajate ja arteriovenoossete anomaaliate operatsioonieelseks devaskulariseerimiseks, et hõlbustada nende eemaldamist ja vähendada verekaotust.

Emakaarteri emboliseerimine emaka fibroidide ravis

Praegu on fibroidide ravis paljulubav röntgenkirurgiline sekkumine emakaarterite endovaskulaarne emboliseerimine.

Paljud patsiendid keelduvad kategooriliselt kirurgilisest või hormonaalsest ravist, mis on tingitud patsiendi psühho-emotsionaalsest seisundist või soovist säilitada oma reproduktiivfunktsioon.

Viimase kümnendi jooksul on erilist huvi äratanud emakaarterite emboliseerimine kui iseseisev meetod emaka fibroidide raviks. Kohaliku tuimestuse all teostatav minimaalselt invasiivne endovaskulaarne sekkumine, emakafibroidide sümptomite vähenemist või kadumist põhjustava meetodi efektiivsus, naise reproduktiivfunktsiooni säilimine, lühike haiglaravi on patsientide endi jaoks olulised ja määravad tegurid. .

Näidustused emakaarteri emboliseerimiseks: sümptomaatilised emaka fibroidid.

Emakaarteri emboliseerimine (AÜE) on alternatiiv kirurgilisele ravile (tõendite tase B).

Emakaarteri emboliseerimise vastunäidustused: rasedus, vaagnaelundite põletikulised haigused ägedas staadiumis, allergilised reaktsioonid kontrastainele, arteriovenoossed väärarengud, diferentseerumata kasvajataoline moodustis väikeses vaagnas, leiomüosarkoomi kahtlus.

Instrumentaalsed ja laboratoorsed uuringud Enne protseduuri hõlmavad kõik plaanilise kirurgilise ravi jaoks vastuvõetud, sealhulgas:

tupe mikrofloora bakterioskoopiline uurimine (põletikuliste muutuste avastamisel on vajalik antibiootikumravi - AÜE põletikuliste tüsistuste vähendamiseks on võimalik kohalik kasutamine) ( tõendite tase B);

endo- ja eksokerviksi onkotsütoloogiline uuring;

väikese vaagna organite ja veresoonte ultraheliuuring koos verevoolu kiiruse määramisega emakas, munasarjaarterites ja nende harudes. Emaka veresoonte läbiva verevoolu parameetrite hindamiseks kasutatakse ultraheli triplex angioskannimist (USAS), sealhulgas veresoonte skaneerimist B-režiimis, dopplerograafiat ja värvilise Doppleri verevoolu kaardistamist;

hüsteroskoopia ja eraldi diagnostiline kuretaaž, millele järgneb histopatoloogiline uuring - munasarjade düsfunktsiooniga, keskmise m-kaja suurenemisega, mis ei vasta menstruaaltsükli päevale;

günekoloogi, sekkumisradioloogi konsultatsioon. AÜE peaksid läbi viima kogenud sekkumisradioloogid, kes tunnevad nii protseduuri tehnikat kui ka müoomisõlmede verevarustuse iseärasusi ( tõendite tase C);

kui avastatakse munasarja või ühe sõlme kasvaja, millel on subseroosset tüüpi hulgikasvu muster õhukesel alusel, tehakse operatiivne laparoskoopia - munasarja moodustumise eemaldamine enne AÜE-d, millele järgneb histopatoloogiline uuring ja müomatoosse kasvaja eemaldamine. sõlm pärast AÜE-d, et vähendada verekaotust ja sõlme kõhuõõnde "nöörimise" ohtu.

Erijuhtumid
tavaliselt ei kulu see rohkem kui paar minutit. [e-postiga kaitstud], mõtleme välja.

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013

Emaka leiomüoom, täpsustamata (D25.9)

Sünnitusabi ja günekoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud ekspertkomisjoni koosoleku protokolliga
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervisearengu kohta
12.12.2013 nr 23

emaka fibroidid(leiomüoom – histoloogiline diagnoos) – emaka silelihaskiudude healoomuline kasvaja (1).

I. SISSEJUHATUS

Protokolli nimi: Emaka fibroidid (emaka leiomüoom)
Protokolli kood: O

Kood (koodid) vastavalt RHK-10-le:
D25 Emaka leiomüoom
D25.0 Submukoosne emaka leiomüoom
D25.1 Intramuraalne emaka leiomüoom
D25.2 Emaka subseroosne leiomüoom
D25.9 Emaka leiomüoom, täpsustamata

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 20.04.2013

Protokollis kasutatud lühendid:
MRI - magnetresonantstomograafia,
MC - menstruaaltsükkel,
AH - kõhu hüsterektoomia,
VG - vaginaalne hüstektoomia,
LAWG - vaginaalne hüsterektoomia laparoskoopilise abiga,
OIS – munasarjade kurnatuse sündroom.

Protokolli kasutajad: sünnitusarst-günekoloog, onkogünekoloog

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon (1,2):

1. Lokaliseerimise ja kasvusuuna järgi:
- Subperitoneaalne (subseroosne) - müomatoosse sõlme kasv emaka seroosmembraani all kõhuõõne suunas (intraabdominaalne asukoht, intraligamentaalne asukoht).
- Submukoosne (submukosaalne) - müomatoosse sõlme kasv emaka limaskesta all elundiõõne suunas (emakaõõnes, sünd, sünd).
- Intraparietaalne (interstitsiaalne) - sõlme kasv emaka lihaskihi paksuses (emaka kehas, emakakaelas).

2. Vastavalt kliinilistele ilmingutele:
- Asümptomaatilised emaka fibroidid (70-80% juhtudest).
- Sümptomaatilised emaka fibroidid (20–30% juhtudest) - sümptomaatilise emaka fibroidi kliinilised ilmingud (menstruaaltsükli häired, nt menometrorraagia, düsmenorröa; erineva raskusastme ja iseloomuga valusündroom (tõmbumine, krambid); kompressiooni ja/või düsfunktsiooni nähud vaagnaelundid; viljatus, korduv raseduse katkemine, sekundaarne aneemia).

Diagnostika

II. DIAGNOOSI JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend:

1. Kaebused: menorraagia (hüperpolümenorröa, metrorraagia, valu, aneemia (III, 3.4).

2. Füüsiline läbivaatus:
- bimanuaalne uuring: emakas on suurendatud, sõlmed määratakse, emakas ja sõlmed on tihedad (III, 3.4).

3. Laboratoorsed uuringud: hemoglobiinisisalduse langus (erineva raskusastmega aneemia) ekstragenitaalse patoloogia puudumisel.

4. Instrumentaaluuringud:
- Vaagnaelundite ultraheliuuring tupe- ja kõhuanduritega: suurus, arv, lokaliseerimine, ehhogeensus, sõlmede struktuur, kaasuva endomeetriumi hüperplaasia olemasolu, munasarjade patoloogia (III, 5).

Kahtlastel juhtudel tehakse munasarjakasvajate diferentsiaaldiagnostika eesmärgil väikese vaagna MRT (III, 5).

Hüsteroskoopia tehakse submukoossete müomatoossete sõlmede ja endomeetriumi patoloogia tuvastamiseks (III, 6).

Diagnostiline laparoskoopia tehakse, kui on vaja diferentsiaaldiagnostikat (leiomüoom või munasarjakasvajad) (III).

Dopplerograafia müomeetriumi sekundaarsete muutuste tuvastamiseks, sõlmede vaskularisatsiooni tunnused (5).

Haiglaeelsel tasemel viiakse läbi järgmised uurimismeetodid:
- kaebuste läbivaatamine,
- vaginaalne läbivaatus,
- hemoglobiini määramine,
- vaagnaelundite ultraheli,
- vaagna MRI,
- Väikese vaagna (emaka) sõlmede ja elundite dopplerograafia.

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees
Enamikul naistel on emaka fibroidid asümptomaatilised, kuid 20–30% patsientidest ilmnevad kaebused, mis on fibroidide tüsistuste kliinilised ilmingud:
- vaagnavalu, raskustunne alakõhus;
- selliste tüsistuste korral nagu sõlme nekroos, südameatakk, sõlme jala torsioon võib tekkida "ägeda kõhu" pilt. Võib esineda teravaid valusid alakõhus ja alaseljas, kõhukelme ärritusnähud (oksendamine, põie ja pärasoole talitlushäired), leukotsütoos, kiirenenud ESR, palavik;
- sagenenud urineerimine;
- muud külgnevate elundite kokkusurumise sümptomid: ümbritsevate kudede kokkusurumine kasvava fibroidi sõlme poolt, aitab kaasa veenilaienditega vereringehäirete tekkele, kasvaja veresoonte tromboosi, turse, hemorraagiliste infarktide, kasvaja nekroosiga, mis väljendub pidevalt väljendunud valu sündroom, mõnikord kõrge kehatemperatuur;
- fibroidide subseroosse lokaliseerimisega, sõltuvalt nende asukohast, võivad tekkida külgnevate elundite (põis, kusejuhad, pärasool) talitlushäired;
- kasvaja suuruse suurenemisega üle 14 rasedusnädala jooksul on võimalik müelopaatiliste ja radikulaarsete sündroomide areng: seljaajuisheemia tagajärjel tekkinud müelopaatilise variandi korral kurdavad patsiendid nõrkust ja raskustunnet. jalgades - paresteesia, mis algab 10-15 minutit pärast kõndimise algust ja kaob pärast lühikest puhkust; radikulaarse sündroomiga, mis areneb vaagnapõimiku või üksikute närvide kokkusurumise tagajärjel emaka poolt, on naised mures valu lumbosakraalses piirkonnas ja alajäsemetel, tundlikkuse häire paresteesiate kujul.
- emakaverejooks on üks levinumaid tüsistusi Emakaverejooks aitab kaasa aneemia tekkele.

Füüsiline läbivaatus
Vaginaalne uuring:
- emakas on suurenenud,
- sõlmed on määratletud,
- emakas ja sõlmed on tihedad (III, 3.4).

Laboratoorsed uuringud:
- hemoglobiinisisalduse langus (erineva raskusastmega aneemia) ekstragenitaalse patoloogia puudumisel.

Instrumentaalne uuring:
- Ultraheli kõhu- ja tupesondidega.
- Kilpnäärme ultraheliuuring.
- Väikese vaagna MRT, laparoskoopia, hüsteroskoopia, emaka doppleromeetria.

Naistele, kellel on pärast transvaginaalset ultraheliuuringut ja transvaginaalset sonohüsterograafiat ebamäärane fibroidide diagnoos või kes keelduvad transvaginaalsest ultraheliuuringust võimaliku ebamugavustunde tõttu, võib soovitada MRI-d (C).

Naistel, kellel on diagnoositud emaka fibroidid, on soovitatav määrata kilpnäärme seisund, kuna 74% patsientidest arenevad emaka fibroidid kilpnäärme patoloogia (C) taustal.

Üle 12 nädala pikkuste leiomüoomide puhul on eelistatav transabdominaalne ultraheliuuring (C).

Transvaginaalse ehhograafia meetod on endomeetriumi hüperplaasia diagnoosimisel väga informatiivne, kuid selle uurimismeetodiga ei ole sageli võimalik määrata submukoosset emaka müoomi ja endomeetriumi polüüpi (A).

Transvaginaalse ehhograafia ja transvaginaalse sonohüsterograafia kasutamisel on submukoossete sõlmede lokaliseerimisel suurem diagnostiline väärtus võrreldes hüsteroskoopiaga (A). Emakasisese patoloogiaga naiste esialgne transvaginaalne sonohüsterograafia väldib hüsteroskoopiat 40% juhtudest (A).

Hüsteroskoopia tegemisel tuleks järgida järgmisi soovitusi:
- sobivam on soolalahuse kasutamine (A);
- protseduur viiakse läbi anesteesia all (A).

Naised, kellel on kuni 12 nädala pikkune kuni 12-nädalane fibroidide asümptomaatiline kulg ilma vaagnaelundite muude patoloogiliste moodustiste puudumisel, vajavad täiendavat põhjalikku uurimist, et tuvastada mõni muu patoloogia, mis võib olla seotud emaka fibroidide tekkega, ja vastavalt sellele. on selle ravimiseks vajalik. Nad peaksid pöörduma arsti poole kord aastas või sagedamini, kui neil tekivad sümptomid (C).

Üle 12 nädala kestnud asümptomaatilise fibroidiga naised peaksid kokkulepitud jälgimisskeemi alusel, kuid vähemalt kord aastas konsulteerima spetsialistidega individuaalselt ning saama konservatiivset ravi (C) operatsioonist keeldumise või selle vastunäidustuste olemasolul. Isegi haiguse kliiniliste ilmingute puudumisel, üle 12 nädala pikkuste fibroidide ebasoodsa kulgemise prognoosi tõttu, hoolimata hormoonravi inhibeerivast toimest suurte fibroidide korral, on reproduktiivfunktsiooni säilitamisest huvitatud naistele soovitatav konservatiivne müomektoomia (C ).

Näidustused ekspertide nõustamiseks:
- Onkogünekoloogi konsultatsioon endomeetriumi hüperplastiliste protsesside või emaka sarkoomi kahtluse korral.
- Aneemia terapeudi konsultatsioon, konservatiivse ravi määramiseks.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos: läbi adenomüoosi, munasarjakasvajate.
Kasutatakse instrumentaalseid uurimismeetodeid (MRI, hüsteroskoopia, laparoskoopia).

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravi eesmärgid:
- haiguse sümptomite kõrvaldamine,
- sõlmede suuruse vähendamine.

Ravi taktika

Mitteravimite ravi: ei eksisteeri

Ravi

Näidustused emaka fibroidide konservatiivseks raviks:
1. Patsiendi soov säilitada reproduktiivfunktsioon.
2. Kliiniliselt oligosümptomaatiline haiguse kulg.
3. Emaka fibroidid, mis ei ületa 12 rasedusnädala suurust.
4. Sõlme interstitsiaalne või subseroosne (laiapõhjaline) asukoht.
5. Müoom, millega kaasnevad ekstragenitaalsed haigused, millel on kõrge anesteesia ja kirurgiline risk.
6. Konservatiivne ravi operatsiooni ettevalmistava etapina või taastusravina operatsioonijärgsel perioodil pärast konservatiivset müomektoomiat.

Meditsiiniline ravi on valikmeetod naistele, kes ei allu kirurgilisele ravile või kes keelduvad sellest. Väärib märkimist, et fibroidide suurus taastub 6 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist (C).

Narkootikumide ravi hõlmab mittehormonaalseid ravimeid ja hormoonravi ravimeid.
Mittehormonaalsed ravimid - valdavalt sümptomaatiline ravi: hemostaatikumid (verejooksu korral) ja spasmolüütikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (valu leevendamiseks), samuti meetmed, mille eesmärk on ravida patoloogilisi seisundeid, mis võivad kaasa aidata emaka fibroidide kasvule (kilpnäärme patoloogia, põletikulised protsessid). suguelundid) ja ainevahetust normaliseerivad ained (antioksüdandid, antiagregandid, multivitamiinid, taimne ravim) (C).

hormoonravi- fibroidide medikamentoosse ravi aluseks on korrigeeriv hormoonravi, mille eesmärk on vähendada nii süsteemset kui ka lokaalset düshormoneemiat (C).

Suukaudsed rasestumisvastased vahendid vähendavad fibroidide suurust, võivad vähendada menstruaalverekaotust koos hematokriti ja muude hemogrammi parameetrite olulise suurenemisega ning neid saab kasutada hemostaasi korral (B).

Progestogeene kasutatakse fibroidide kompleksravis, millega kaasnevad endomeetriumi hüperplastilised protsessid, et vähendada lokaalset hüperöstrogeneemiat. Kasutatakse ravimeid, annuseid ja raviskeeme, mis tagavad endomeetriumi strooma supressiooni (düdrogesteroon 20–30 mg menstruaaltsükli 5. kuni 25. päeval), noretisterooni (10 mg 5–25 päeva jooksul MC) ja linestrooli (20 mg alates menstruaaltsüklist (MC)). 5 kuni 25 päeva MC) (IN).

Ravi GnRH agonistidega vähendab tõhusalt sõlmede ja emaka suurust, kuid seda kasutatakse mitte kauem kui 6 kuud, kuna pikaajalisel kasutamisel tekib ravimitest põhjustatud menopausi sündroom (A). Endomeetriumi hüperplaasiaga fibroididega naistele soovitatakse GnRH-d (gosereliini) koos 20 mg düdrogesterooniga 5. kuni 25. päeval (esimese tsükli jooksul) (C).
Ravi GnRH agonistidega (gosereliiniga) kombinatsioonis HAR-ga (östrogeenide ja progestiinide lisaravi) viib fibroidide suuruse vähenemiseni, ei põhjusta ravimitest põhjustatud menopausi ilminguid ja on alternatiivne ravi naistele, kes. kellel on vastunäidustusi kirurgilisele ravile või kellele on teatatud operatsioonist keeldumine (B).

Naistel, kellel on diagnoositud fibroidid ja kellel esineb HARi kasutamise ajal määrimist, soovitatakse vähendada östrogeeni annust või suurendada progesterooni annust (C).

Tähelepanekutest, mis kinnitavad fibroidide suuruse vähenemist progestageeni vabastavate spiraalide kasutamisega, ei piisa, kuid kliiniliste ilmingute positiivne dünaamika võimaldab soovitada seda meetodit emaka fibroidide (C) ravis.

	Töökindluse ja tõhususe tase	Sümptomite lakkamine	Sõlme suuruse vähendamine	Rakenduse maksimaalne kestus	Võimalikud kõrvaltoimed
COC (emakaverejooksu korral)	IN	Positiivne mõju	Mõju puudub	Ei ole piiratud ekstragenitaalsete haiguste vastunäidustuste puudumisel	Iiveldus, peavalu, mastalgia
Gn-Rg analoogid (triptoreliin 3,75 mg üks kord iga 28 päeva järel)	AGA	Positiivne mõju	Positiivne mõju	6 kuud	Ravimitest põhjustatud menopausi sümptomid
IUD levonorgestreeliga	IN	Positiivne mõju	Mõju pole tõestatud	5 aastat	Ebaregulaarne määrimine, väljutamine
Progestogeenid, millel on tugev toime endomeetriumile (kaasnev endomeetriumi hüperplaasia)	IN	Positiivne mõju	Mõju pole tõestatud	6 kuud	Iiveldus, peavalu, mastalgia
Danasool	AGA	Vähe uurimistööd	Positiivne mõju	6 kuud	Androgeenne kõrvalmõju

Muud tüüpi ravi: ei eksisteeri.

Kirurgia
Hüsterektoomia või müomektoomia tegemise otsus tehakse sõltuvalt: naise vanusest, haiguse kulgemisest, soovist säilitada reproduktiivpotentsiaal, sõlmede asukohast ja arvust (C):

Naistel, kellel on suur emakas (üle 18 nädala) või aneemia, on günekoloogilise vähi anamneesi puudumisel soovitatav kasutada GnRH agoniste (gosereliin, triptoreliin) 2 kuud enne operatsiooni (B).
- Naistel, kellel on diagnoositud submukoossed fibroidid ja märkimisväärne verejooks, tehakse alternatiivina hüsterektoomiale ka hüsteroskoopiline müomektoomia, endomeetriumi ablatsioon või resektsioon (B).
- Sümptomaatilise subseroosse või intramuraalse fibroidiga alla 45-aastastele naistele, kes on huvitatud emaka säilitamisest, on alternatiivina hüsterektoomiale soovitatav müomektoomia (C) koos eemaldatud sõlme kohustusliku intraoperatiivse histoloogilise kiiruuringuga.

Laparoskoopiline müomektoomia ei ole rakendatav rasedust planeerivatele naistele, kuna on tõendeid suurenenud emakarebendi riski kohta (C).

Oksütotsiini ja vasopressiini kasutamise efektiivsuse kohta operatsiooni ajal verekaotuse vähendamiseks pole piisavalt andmeid (B).

Laserinduktiivse interstitsiaalse termoteraapia, müolüüsi või krüomüolüüsi (C) efektiivsuse hindamiseks pole piisavalt andmeid.

Fibroidide emboliseerimine võib olla tõhus alternatiiv müomektoomiale või hüsterektoomiale (C).

Juhuslikult avastatud asümptomaatilise fibroidi kirurgiline ravi selle pahaloomulise kasvaja vältimiseks ei ole soovitatav (C).

Fibroidide kombineeritud ravi
See seisneb kirurgilise ravi kasutamises konservatiivse müomektoomia mahus ravimteraapia taustal (GnRH analoogide kasutamine operatsioonieelsel ja -järgsel perioodil).

Kombineeritud ravi näidustused(agonistide ja leiomüomektoomia kasutamine):
1. Naise huvi emaka ja reproduktiivfunktsiooni säilimise vastu.
2. Suure hulga sõlmedega müoom.
3. Müoom, mille sõlme on suurem kui 5 cm.

Kombineeritud ravi etapid:
I etapp - 2 AGN-RG süsti 28-päevase intervalliga.
II etapp - konservatiivne müomektoomia.
III etapp - AGN-RG kolmas süst.

Müomektoomia kui kombineeritud ravi II etapi näidustused:
1. Müomatoosse sõlme suuruse vähenemise dünaamika puudumine pärast 2 Gn-RH analoogide süstimist. Võttes arvesse kirjanduse andmeid AGN-RH-resistentsete sõlmede pahaloomuliste kasvajate suure riski kohta, peetakse asjakohaseks teha kiireloomuline kirurgiline sekkumine.
2. Kliiniliste sümptomite (valu, külgnevate elundite funktsioonide häired jne) säilimine isegi sõlme suuruse positiivsete muutustega.

Kirurgiliste sekkumiste eelised AGN-RG määramise taustal:
- sõlmede suuruse vähenemine, vaskularisatsioon ja verekaotus;
- tööaja lühendamine;
- emaka funktsionaalse massi ja suuruse normaliseerumise aja vähendamine pärast konservatiivset müomektoomiat.

Näidustused fibroidide kirurgiliseks raviks:
1. Sümptomaatiline müoom (koos hemorraagilise ja valu sündroomiga, aneemia esinemine, külgnevate elundite kokkusurumise sümptomid).
2. Fibroidide suurus on 13-14 nädalat või rohkem.
3. Submukoosse sõlme olemasolu.
4. Sõlme voolukatkestuse kahtlus.
5. Fibroidide subseroosse sõlme olemasolu jalal (sõlme väändumise võimaluse tõttu).
6. Kiire kasv (4-5 nädalat aastas või kauem) või resistentsus GnRH analoogidega ravile.
7. Müoom kombinatsioonis endomeetriumi või munasarjade vähieelse patoloogiaga.
8. Emakafibroididest tingitud viljatus.
9. Vaagnaelundite kaasuva patoloogia olemasolu.

Hüsterektoomia juurdepääsu valimise põhimõtted:
1. Nii kõhuõõne (AH) kui ka vaginaalse hüsterektoomia (VH) puhul on selged näidustused ja vastunäidustused.
2. Mõnel juhul on näidustatud VG laparoskoopilise abiga (LAVG).
3. Kui hüsterektoomiat saab teha mis tahes juurdepääsuga, siis patsiendi huvides määratakse eelis järgmises järjekorras: VG> LAVG> AG.

VG teostamise näidustused ja tingimused:
- Rakenduste kaasuvate haiguste puudumine;
- emaka piisav liikuvus;
- piisav kirurgiline juurdepääs;
- Emaka suurus kuni 12 nädalat;
- Kogenud kirurg.

VG vastunäidustused:
- emaka suurus on üle 12 nädala;
- emaka piiratud liikuvus;
- munasarjade ja munajuhade samaaegne patoloogia;
- ebapiisav kirurgiline juurdepääs;
- emakakaela hüpertroofia;
- Emakakaela ligipääsmatus;
- Vesikovaginaalse fistuli operatsioon ajaloos;
- Invasiivne emakakaelavähk.

Tingimused, mille korral antakse AG kasutamisele eelis:
- VG-le on vastunäidustusi, LAHD on raske või riskantne;
- kohustuslik oophorektoomia, mida ei saa teha muul viisil;
- Adhesioonid kaasnevast endometrioosist ja vaagnaelundite põletikulistest haigustest;
- Kasvaja kiire kasv (pahaloomulise kasvaja kahtlus);
- kaasuva munasarjakasvaja pahaloomulise kasvaja kahtlus;
- laia sideme müoom;
- kahtlused endomeetriumi heas kvaliteedis;
- Kaasnev ekstragenitaalne patoloogia.

Näidustused subtotaalseks hüsterektoomiaks (emaka supravaginaalne amputatsioon):
1. Juhtudel, kui patsient nõuab emakakaela säilitamist, selle vaginaalse osa epiteeli ja endotservikaali patoloogia puudumisel.
2. Raske ekstragenitaalne patoloogia, mis nõuab operatsiooni kestuse lühendamist.
3. Tugev kleepuv protsess või vaagnapiirkonna endometrioos, mis on tingitud sigmakäärsoole või kusejuha vigastuste või muude tüsistuste suurenenud riskist.
4. Kiireloomulise emaka eemaldamise vajadus erandjuhtudel (kaela eemaldamise etapi puudumine vähendab operatsiooni kestust, on hädavajalik kiireloomulise operatsiooni tegemisel).

Operatsiooni ulatus emaka lisandite osas põhineb põhimõtetel:

Profülaktilise ooforektoomia kasuks on järgmised argumendid:
- Esiteks - 1-5% juhtudest on vajadus healoomuliste munasarjakasvajate kordusoperatsiooni järele.
- Teine - munasarjade funktsioon pärast hüsterektoomiat halveneb mõnevõrra ja kahe aasta pärast tekib enamikul naistel munasarjapuudulikkuse sündroom.

Argumendid profülaktilise ooforektoomia vastu on järgmised:
- Esimene on suur risk haigestuda kirurgilise menopausi sündroomi pärast munasarjade eemaldamist, suurenenud suremus osteoporoosi ja südame-veresoonkonna haigustesse, mis nõuavad enamikul juhtudel pikaajalist HAR kasutamist.
- Teine on munasarjade eemaldamisega seotud psühholoogilised aspektid.

Emboliseerimine on paljulubav meetod sümptomaatiliste emakafibroidide raviks – nii iseseisva meetodina kui ka operatsioonieelse ettevalmistusena järgnevaks müomektoomiaks, mis võimaldab vähendada operatsioonisisest verekaotust.

Vaskulaarse emboliseerimise eelised:
- Vähem verekaotust;
- Nakkuslike tüsistuste vähene sagedus;
- Madal suremus;
- Taastumisaja lühendamine;
- Viljakuse säilitamine.

Emboliseerimise võimalikud tüsistused:
- Trombemboolilised tüsistused;
- Põletikulised protsessid;
- Subseroosse sõlme nekroos;
- Amenorröa.

Erinevat tüüpi hüsterektoomia näidustused olenevalt kliinilisest olukorrast

Näidustused/olukorradma	Juurdepääs
	vaginaalne	prooviversioon newganal	ÕIGUS	kõhuõõne
Emaka verejooks	AGA
Adenomüoos	AGA
Leiomüoom: emakas kuni 12 nädalat	AGA
Leiomüoom: emakas 13-16 nädalat			IN 1	AGA
Leiomüoom: emakas 17-24 nädalat			IN 1	AGA
Leiomüoom: emakas > 22-24 nädalat				AGA
endomeetriumi hüperplaasia	AGA
Korduv emakakaela või endomeetriumi polüüp	AGA
Seotud vaimsed häired	AGA			IN 1
Emakakaela intraepiteliaalne neoplaasia	AGA
Endomeetriumi pahaloomuline protsess	2		IN 1	AGA
Hea liikuvusega emaka lisandite healoomuline patoloogia			AGA	IN 1
Emaka lisandite healoomuline patoloogia koos väljendunud liimimisprotsessiga			IN 1	AGA

Märkused: A – esimese valiku meetod, B1 – esimene alternatiivne meetod, B2 – teine ​​alternatiivne meetod.

Ennetavad tegevused: alates spetsiifilist profülaktikat ei ole.

Edasine juhtimine
Pärast hüsterektoomiat, sõltuvalt operatsiooni ulatusest:
- Pärast subtotaalset hüsterektoomiat - koos lisanditega soovitatakse ühefaasilisi östrogeeni-gestageeni preparaate; ilma lisanditeta - SIA ennetamine.
- Pärast täielikku hüsterektoomiat - koos lisanditega on soovitatav HAR östrogeenidega, ilma lisanditeta - SIA ennetamine.

Ravi efektiivsuse näitajad:
- remissiooni induktsioon,
- tüsistuste leevendamine.

Hospitaliseerimine

Näidustused haiglaraviks:

Planeeritud haiglaravi kirurgiliseks raviks.

erakorraline haiglaravi aadressil:
- emakaverejooks
- ägeda kõhu kliinik (sõlme nekroos, sõlme jalgade torsioon),
- tugev valusündroom (kramplikud valud alakõhus koos emaka müoomi tekkega).

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi tervisearengu ekspertkomisjoni koosolekute protokollid, 2013
   1. 1. Sünnitusabi ja günekoloogia kliinilised loengud, toimetaja Kayupova N.A., II köide, 2000 2. Günekoloogia. Rahvuslik juhtkond / toim. E.K. Ailamazjan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveljeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Hüsterektoomia kirurgilised alternatiivid leiomüoomide ravis. Washington (DC): Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž (ACOG); mai 2000 22.00. (ACOG praktikabülletään; nr 16). 4. Günekoloogilised kasvajad EBM-i juhised. 12.8.2005 5. Tõenduspõhisel meditsiinil põhinevad kliinilised soovitused: Per. inglise keelest. / Toim. Yu.L. Ševtšenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. väljaanne, Rev. - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 lk.: ill. 6. Tõenduspõhine meditsiin. Iga-aastane kiirviide. Kirjastus "MediaSphere", väljaanne nr 3. - 2004.

Teave

III. PROTOKOLLI RAKENDAMISE ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Protokolli rakendamise tõhususe seire ja auditeerimise hindamiskriteeriumid.
1. Emaka müoomi kirurgiliste sekkumiste arv
2. Tüsistuste arv
3. Toimingu liigid

Protokolli arendajate loend:
Doštšanova A.M. - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kategooria arst, sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, praktika JSC "MUA".

Arvustajad:
kõrgeima kategooria doktor, meditsiiniteaduste doktor, professor Ryzhkova S.N.

Märge huvide konflikti puudumise kohta: ei.

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: kui ilmnevad uued tõendid.

IV. Lisa

1. Diagnostiline järelkontroll

№	Põhilised diagnostilised testid	Rakenduse paljusus	Rakenduse tõenäosus
1	Bimanuaalne uuring	1 kord	100%
2	Üldine vereanalüüs	1 kord	100%
3	Ultraheli kõhuõõne, tupe sondiga	1 kord	100%
№	Täiendavad diagnostilised uuringud	Rakenduse paljusus	Rakenduse tõenäosus
1	Kilpnäärme ultraheli	1 kord	33%
2	Vaagna MRI	1 kord	33%
3	Laparoskoopia	1 kord	10%
4	Hüsteroskoopia	1 kord	10%
5	Emaka doppleromeetria	1 kord	70%

2. Meditsiiniseadmed ja ravimid

№	Peamine	Kogus päevas	Taotluse kestus	Rakenduse tõenäosus
1	Hormonaalne teraapia: Östrogeeni-gestageensed preparaadid	1 tablett päevas	6 kuud	33%
2	Gn-Rg analoogid (triptoreliin)	3,75 mg üks kord 28. päeval	6 kuud	33%
3	Danasool	400 mg päevas	6 kuud	33%
№	Lisaks	Kogus päevas	Taotluse kestus	Rakenduse tõenäosus
	Merevägi koos levonorgestreel	1 kord	5 aastat	33%
2	Gestageenid (COC-düdrogesteroon, noretisteroon,	20-30 mg 5.-25. päeval MC 10 mg 5. päeval kuni 25 MC	6 kuud	33%

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutuste poole, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Õige ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.

3.1 Konservatiivne ravi.
Ei ole soovitatav välja kirjutada ravimeid asümptomaatilise fibroidi korral, välja arvatud suured kasvajad.
Soovituse tase A (tõendite tase 1a).
Ravimite või kirurgilise ravi määramine on soovitatav ebanormaalse emakaverejooksu, aneemia, valu vaagnapiirkonnas ja sellega seotud endomeetriumi hüperplastiliste protsesside korral.
Soovituste veenvuse tase C (tõendite tase - 4).
Kommentaarid. Tuleb mõista, et meditsiinilise ravi ainus eesmärk on leevendada või kõrvaldada sümptomeid, mis on seotud emaka fibroididega, müomatoossete sõlmede taandarenguga.
Emaka fibroididega patsientidel on düsmenorröa korral soovitatav kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-d).
Soovituse tugevustase B (tõendite tase - 2a).
Kommentaarid. Emaka fibroidide puhul võivad need ravimid vähendada märkimisväärset menstruaalverekaotust, kuid on vähem tõhusad kui traneksaamhape**, danasool või levonorgestreeli emakasisene süsteem (LNG-IUD).
Ebanormaalse emakaverejooksu korral on soovitatav kasutada mittehormonaalsete esmavaliku ravimitena antifibrinolüütikume, eriti traneksaamhapet**.

Emaka ebanormaalse verejooksu mahu vähendamiseks ja hemoglobiinitaseme tõstmiseks, samuti emaka müoomiga seotud endomeetriumi hüperplastiliste protsesside vältimiseks on soovitatav kasutada gestageene.
Soovituse tugevustase B (tõendite tase - 2b).
Kommentaarid. Progestogeenid ei oma fibroidide kasvu stabiliseerivat ega vähendavat toimet, kuid neid kasutatakse lühiajaliselt. Progestageenide otsene emakasisene manustamine on laialdaselt kasutatav mugav meetod, mis tagab kõrge vastavuse ja väldib steroidi esmase läbimise maksa kaudu. LNG-IUD vähendab verekaotust ja taastab hemoglobiini taseme emaka müoomi korral, mõjutamata seejuures müomatoossete sõlmede dünaamikat. Suukaudsete progestageenidega ravi efektiivsus sõltub manustamisviisist. Tsüklilise režiimi korral (tsükli 14. kuni 26. päevani) on efektiivsus 0-20%, 21-päevase režiimi korral (tsükli 5. kuni 26. päevani) - 30-50%. Progestageenide kasutamine väikeses annuses KSK-de osana vähendab sümptomeid 40-50%.
Submukoosse emakafibroidide esinemisel ei ole soovitatav kasutada progestageeniravi.
Soovituse tugevustase B (tõendite tase - 2b).
Emaka fibroidide ja aneemiaga (hemoglobiin) põdevate patsientide operatsioonieelse ravina on soovitatav kasutada gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH-a) agoniste.< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Soovituse A tugevus (tõendite tase 1a).
Kommentaarid. AGN-RG on üks tõhusaid ravimeid, mis mitte ainult ei vähenda emaka fibroidide põhjustatud sümptomeid, vaid mõjutavad ajutiselt ka müomatoossete sõlmede mahtu, kuid kahjuks on kõrvaltoimete (hüpoöstrogeenia) tõttu ravi kestus piiratud 6 kuuga. , mineraalse tihedusega luukoe kadu) ja neid kasutatakse peamiselt operatsioonieelse ettevalmistuse meetodina. Adekvaatsetes annustes östrogeenide lisaravi (toetusravi) ei mõjuta oluliselt fibroididega seotud sümptomeid ja selle mahtu aGN-RH-ravi ajal.
Progesterooni antagoniste (mifepristooni) ei soovitata kasutada emaka fibroidide konservatiivseks raviks.
Soovituste veenvuse tase C (tõendite tase - 4).
Kommentaarid. Mifepristoonil on leiomüoomidele antiproliferatiivne ja proapoptootiline toime ning pärast ravi lõpetamist on müoomisõlmede taaskasv vähem väljendunud kui pärast ravi aGN-RH-ga. Emaka fibroidide puhul registreeritakse mifepristooni annus 50,0 mg. Kuid see annus, mida vastavalt ravimi kasutusjuhendile tuleb võtta iga päev, pikka aega, põhjustab sageli endomeetriumi hüperplaasiat ja põhjustab menometrorraagiat. Lisaks on ebaoluline emaka fibroidide suuruse vähenemine, mis koos hüperplastilise protsessi ja verejooksuga piirab praegu selle ravimi kasutamist.
Ulipristaalatsetaati (selektiivne progesterooni retseptori modulaator) on soovitatav kasutada emaka fibroidide medikamentoosse teraapiana emaka leiomüoomi mõõdukate ja raskete sümptomite (peamiselt emakaverejooksu) operatsioonieelseks raviks ning monoteraapiana 3 kuu jooksul. , vajadusel pidamisega 2 kuu pärast. Korduv kursus 3 kuu jooksul. Üle 18-aastastel reproduktiivses eas naistel. Monoteraapia ulipristaalatsetaadiga võib vältida operatsiooni vajadust.

Kommentaarid. Ulipristaalatsetaat mõjutab müomatoosse sõlme suurust (vähendab), põhjustamata hüpoöstrogeenseid kõrvalmõjusid. Suure positiivse tähtsusega on verejooksu peatamine, mis on eriti oluline menometrioraagiast tingitud aneemia korral. Ulipristaalatsetaat kutsub esile healoomulisi histoloogilisi muutusi endomeetriumis, mis kaovad pärast ravi lõppu. Võtke 1 tablett 5 mg päevas 12 nädala jooksul. Ravi ulipristaalatsetaadiga viib menometriraagia vähenemiseni juba esimese 7-10 ravipäeva jooksul ja sageli ka amenorröa tekkeni. Normaalse menstruaaltsükli taastumine toimub reeglina 4 nädala jooksul. Pärast ravikuuri lõppu. 2-kuulise vaheajaga on võimalik läbi viia mitu kursust. 10%%.
3.2 Kirurgiline ravi.
Emaka fibroidide kirurgiline ravi on soovitatav tugeva menstruaalverejooksu korral, mis põhjustab aneemiat; krooniline vaagnavalu, mis vähendab oluliselt elukvaliteeti; emakaga külgnevate siseorganite (pärasoole, põie, kusejuhid) normaalse toimimise rikkumine; kasvaja suur suurus (rohkem kui 12 rasedusnädalat); kasvaja kiire kasv (raseduse suurenemine rohkem kui 4 nädala võrra 1 aasta jooksul); kasvaja kasv menopausijärgses eas naistel; fibroidi sõlme submukoosne asukoht; fibroidsete sõlmede interligamentne ja madal (emakakaela ja istmus) paiknemine; reproduktiivfunktsiooni häired; viljatus muude põhjuste puudumisel.
Soovituse hinne A (tõendite tase 1a).
Kommentaarid. Enamik emaka fibroididega patsiente vajab kirurgilist ravi. Kirurgiline ravi toimub plaanipäraselt menstruaaltsükli esimeses faasis (5-14. päev). Kui on vaja läbi viia hemostaas, tuleb kasutada fibrinogeeni-trombiini lokaalseid hemostaatilisi aineid. Barjäärimeetodeid (võrk, geelid, lahused) peetakse kõige edukamateks adhesioonide vältimise meetoditeks, mis tagavad haava ajutise eraldamise külgnevatest anatoomilistest struktuuridest.
Erakorraline operatsioon on soovitatav submukoosse müomatoosse sõlme spontaanse väljutamise ("sünni") korral, kui kasvaja on vereringehäiretest tingitud degeneratiivsete muutustega, millega kaasnevad infektsiooni tunnused ja "ägeda kõhu" sümptomite ilmnemine koos ebaefektiivsusega. käimasolevast antibakteriaalsest ja põletikuvastasest ravist.

Kommentaarid. Mitmed väikese suurusega emaka fibroidid, mis ei põhjusta sümptomeid, ei ole operatsiooni näidustuseks.
Elundeid säilitav operatsioon - müomektoomia - on soovitatav teha noortel naistel, samuti neil, kes soovivad säilitada emaka ja/või reproduktiivfunktsiooni. Müomektoomia näidustus on ka viljatus või raseduse katkemine, kui puuduvad muud põhjused peale emaka fibroidide. .
Soovituse hinne B (tõendite tase 2a).
Kommentaarid. Ainus kirurgilise ravi meetod, mis viib täieliku paranemiseni (radikaalne), on operatsioon täieliku hüsterektoomia mahus – emaka ekstirpatsioon. Subtotaalne hüsterektoomia (emaka supravaginaalne amputatsioon) ei ole täiesti radikaalne sekkumine, kuid seda saab teha pärast emakakaela seisundi kinnitamist (kolposkoopia, vajadusel biopsia). Adenomüoosiga kombineerimisel, arvestades haiguse selge piiri puudumist, ei ole supravaginaalne amputatsioon soovitatav, kuna ülaltoodud patoloogiliste protsesside mittetäielik eemaldamine on võimalik, mis võib tulevikus põhjustada uue operatsiooni (emakakaela kännu eemaldamine ja muud vaagnaelundid - distaalne kusejuha), kuna see on keerulisem sekkumine, mis on tingitud põit hõlmavate adhesiiv-tsikatriaalsete protsesside arengust. Ja kuigi fibroidide retsidiivid emakakaela kännus tekivad harva, täheldatakse pärast selle mahuga operatsiooni 15–20% patsientidest suguelundite tsüklilist verejooksu, mis viitab müomeetriumi ja endomeetriumi kudede mittetäielikule eemaldamisele.
Submukoossed müomatoossed sõlmed, mille läbimõõt ei ületa 5-6 cm, on soovitatav eemaldada hüsteroskoopiliselt, kasutades mono- või bipolaarset resektoskoopi või emakasisese mortsellaatorit.
Soovituse hinne B (tõendite tase 2b).
Kommentaarid. Kui sõlme on tehniliselt võimatu täielikult eemaldada, näidatakse kaheetapiline toiming. Etappidevahelisel 3-kuulisel pausil määratakse patsiendile aGn-RH teraapia, mis aitab vähendada emakat ja migreerida sõlme eemaldamata jäägid emakaõõnde. Hüsteroskoopiline müomektoomia võib olla alternatiiviks hüsterektoomiale postmenopausis naistel, kellel emaka kokkutõmbumise tõttu rändavad sellesse õõnsuse lähedal asuvad müoomid. Premenopausis naistel, kes ei ole huvitatud reproduktiivse funktsiooni säilitamisest, on soovitatav kombineerida hüsteroskoopiline müomektoomia endomeetriumi resektsiooniga.
Patsientidel, kellel on üksikud subseroosse ja interstitsiaalse lokaliseerimisega müoomisõlmed, on soovitatav teha laparoskoopiline müomektoomia, isegi kui need on märkimisväärse suurusega (kuni 20 cm).
Soovituse hinne A (tõendite tase 1b).
Kommentaarid. Sõlme määratud maksimaalne läbimõõt on tingimuslik piirang, eriti kui see on subserous. Sama lähenemisviisi tuleks järgida juurdepääsu valikul ka mitme subseroosse müoomi esinemise korral.
Müomektoomia on soovitatav läbi viia tupe kaudu kõikidel submukoossete kasvajate sündinud või sündinud juhtudel.
Soovituse hinne B (tõendite tase 2a).

RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervise Arengu Keskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2016

Emaka leiomüoom (D25)

Sünnitusabi ja günekoloogia

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Tervise- ja sotsiaalarengu ministeerium
kuupäevaga 9. juuni 2016

Emaka fibroidid (leiomüoom)- emaka silelihaskiudude monoklonaalne healoomuline kasvaja.

Korrelatsioon RHK-10 ja RHK-9 koodide vahel

ICD-10 koodid

ICD-9 koodid

D25 Emaka leiomüoom D25.0 Submukoosne emaka leiomüoom D25.1 Intramuraalne emaka leiomüoom D25.2 Emaka subseroosne leiomüoom D25.9 Emaka leiomüoom, täpsustamata

39.7944 Vaagnaelundite veresoonte endovaskulaarne emboliseerimine, emakaarterid. 68.4110 Laparoskoopiline konservatiivne müomektoomia või submukoossete sõlmede hüsteroresektsioon. 68.51 Laparoskoopiline vaginaalne hüsterektoomia. 68.411 Laparoskoopiline täielik hüsterektoomia. 67.30 Muud tüüpi emakakaela kahjustatud piirkonna või kudede ekstsisioon või hävitamine. 67.39 Muud meetodid kahjustatud piirkonna või emakakaela koe eemaldamiseks või hävitamiseks. 68.31 Laparoskoopiline supravaginaalne hüsterektoomia. 68.41 Laparoskoopiline täielik kõhu hüsterektoomia. 68.29 Muud tüüpi emaka kahjustatud piirkonna ekstsisioon või hävitamine. 68.30 Emaka supravaginaalne abdominaalne amputatsioon. 68.39 Muud ja täpsustamata kõhu hüsterektoomiad. 68.40 Täielik kõhu hüsterektoomia. 68.49 Muud ja täpsustamata täielikud kõhu hüsterektoomiad. 68.50 Vaginaalne hüsterektoomia. 68.59 Muud vaginaalsed hüsterektoomiad. 68.81 Emaka ekstirpatsioon sisemiste niudearterite ligeerimisega. 68.90 Muu ja täpsustamata hüsterektoomia. 69.09 Muud tüüpi emaka laienemine ja kuretaaž.

Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2013 (muudetud 2016).

Protokolli kasutajad: perearst, sünnitusabi-günekoloogid, onkoloogid.

Tõendite skaala:
Tõendite tugevuse ja teadusliku uurimistöö liigi vaheline seos.

	Tõendite tase		Soovituste klassifikatsioon
ma	Tõendid vähemalt ühest hoolikalt randomiseeritud kontrollitud uuringust	AGA	Kõrgetasemeline tõendusmaterjal kliinilise ennetustegevuse kohta.
II-1	Andmed hästi kavandatud kontrollitud uuringutest ilma randomiseerimiseta	IN	Hea tõendusmaterjal kliinilise ennetustegevuse kohta
II-2	Andmed hästi kavandatud kohortuuringutest (prospektiivsed või retrospektiivsed) või juhtumikontrolli uuringud, eelistatavalt mitmest meditsiinikeskusest või uurimisrühmast	FROM	Need tõendid on vastuolulised ega võimalda anda konkreetseid soovitusi kliinilise ennetustegevuse poolt või vastu.
II-3	Tõendid, mis on saadud saidi arvu või asukoha võrdlemisel sekkumisega või ilma. Sellesse kategooriasse võib lisada ka ilmsed kontrollimata uuringute tulemused (näiteks penitsilliiniravi tulemused 1940. aastatel).	D	Hea tõendite tase, mis ei soovita kliinilisi ennetavaid meetmeid
III	Ekspertarvamused, mis põhinevad kliinilisel kogemusel, näidisuuringutel või ekspertkomisjoni aruannetel	E	Kõrgetasemelised tõendid kliiniliste ennetusmeetmete kasutamise vastu
		L	Soovituse tegemiseks ei ole piisavalt tõendeid (kvaliteedi või kvantiteedi osas), kuid muud tegurid võivad otsust mõjutada

Klassifikatsioon

Lokaliseerimise ja kasvusuuna järgi:
subperitoneaalne (subseroosne) - müomatoosse sõlme kasv kõhuõõne suunas emaka seroosmembraani all;
submukoosne (submukoosne) - müomatoosse sõlme kasv elundiõõne suunas emaka limaskesta all;
intraparietaalne (interstitsiaalne) - sõlme kasv emaka lihaskihi paksuses.

Vastavalt FIGO(2011).

Vastavalt kliinilistele ilmingutele:
Asümptomaatilised emaka fibroidid (50-80% juhtudest) - ilma kliiniliste ilminguteta;
Sümptomaatilised emaka fibroidid (20-50% juhtudest) - kliiniliste ilmingutega.

Diagnostika (polikliinik)

DIAGNOSTIKA AMBLATSERNI TASANDIL

Diagnostilised kriteeriumid (LE - III)

Kaebused:
Ebanormaalne emakaverejooks
· vaagnavalu;
raskustunne alakõhus;
kõhu suurenemine;
põie funktsioonihäired (düsuuria);
soole düsfunktsioon (düsheesia)
viljatus.

Anamnees:
Anamneesi olulised hetked on:
raseduse ja sünnituse puudumine;
varajane menarhe,
menstruatsiooni sageduse suurenemine;
düsmenorröa kestus;
koormatud pärilikkus;
Suurenenud kehakaal
· arteriaalne hüpertensioon;
· diabeet;
vanus (esinemissageduse tipp 40-50 aastat).

Füüsiline läbivaatus:
Bimanuaalne vaginaalne uuring:
Emakas on suurenenud, tihedate sõlmede tõttu on selle kontuurid ebaühtlased.

Laboratoorsed uuringud:
KLA - hemoglobiinisisalduse langus (erineva raskusastmega aneemia) ekstragenitaalse patoloogia puudumisel.

Instrumentaaluuringud:

Ultraheli (transvaginaalne, transabdominaalne, transvaginaalne sonohüsterograafia kontrastiga):
- tundlikkus ja spetsiifilisus 98-100%. (UD - A);
- väikesed heterogeensed kajasignaalid müomeetriumi piires;
- ebaühtlaste kontuuridega emaka hüpoehoiline ja heterogeenne ehhostruktuur;
- müomatoosse sõlme alatoitumise märk on tsüstiliste piirkondade olemasolu fibroidide sees.

NB! emaka fibroididega, mis on pikemad kui 12 nädalat, on eelistatav teha transabdominaalne ultraheliuuring (LE - C).

NB! transvaginaalne sonohüsterograafia kontrastainega (füsioloogilise soolalahuse sisestamine emakaõõnde), on kõrge diagnostilise väärtusega submukoossetes sõlmedes ja võimaldab endomeetriumi polüüpidest eristada.

NB! submukoossetel emaka fibroididel on väiksem ehhogeensus kui polüüpidel ja ümbritseval endomeetriumil ning hoolikas uurimine võimaldab visualiseerida selle "jätkumist" ümbritsevas müomeetriumis.

MRI - väikese vaagna ja kõhuõõne moodustiste ebatüüpiliste vormide esinemisel. (UD - C).

Diagnostiline algoritm:

Diagnostika (kiirabi)

DIAGNOSTIKA HÄDAABI STAAPIS

Diagnostilised meetmed:

Kaebused:
verejooks suguelunditest, valu alakõhus.

Füüsiline läbivaatus:
naha ja nähtavate limaskestade kahvatus;
Vererõhu langus, tahhükardia.

Kõhu kontroll ja palpatsioon:
naise säästlik positsioon;
valu alakõhu palpeerimisel;
Kõhukelme ärrituse positiivsed sümptomid koos sõlme pedikli väändumise ja sõlme nekroosiga.

Diagnostika (haigla)

DIAGNOSTIKA STAATSIOONI TASANDIL

Diagnostilised kriteeriumid haigla tasandil: vaadake ambulatoorseid diagnostilisi kriteeriume.

Diagnostiline algoritm:

Peamiste diagnostiliste meetmete loetelu:
· UAC.

Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
Väikese vaagna ultraheli transvaginaalselt ja/või abdominaalselt,
väikese vaagna hüsterosonograafia;
· hüsteroskoopia;
Vaagna MRI.

NB! Haiglatingimustes saab mõistlikult ja näidustustega läbi viia igasuguseid ravi- ja diagnostikameetmeid, võttes arvesse olemasolevaid põhi- ja kaasuvaid haigusi olemasolevate kliiniliste protokollide raames.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos ja täiendavate uuringute põhjendus

Diagnoos	Diferentsiaaldiagnostika põhjendus	Küsitlus	Diagnoosi välistamise kriteeriumid
Adenomüoos	Sama kliiniline pilt	ultraheli, MRI Histoloogiline uuring	Iseloomulik on verevoolu puudumine CDI režiimis adenomüoosi korral, endomeetriumi üleminekutsooni paksenemine;
Emakavähk/emaka sarkoom	Puuduvad spetsiifilised sümptomid	Anamnees, ultraheli, MRI	Kasvaja kiire kasv, ebatüüpiline sonograafiline pilt ja MRI, hägused piirid ja idanemine naaberorganites
Endomeetriumi polüüp	Puuduvad spetsiifilised sümptomid	ultraheli, MRI	Hästi piiritletud polüpoidne mass, mille struktuur sarnaneb endomeetriumiga.

Ravi välismaal

Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s

Hankige nõu meditsiiniturismi kohta

Ravi

Ravis kasutatavad ravimid (toimeained).

Askorbiinhape

Gestodeen

Danasool (danasool)

Desogestreel (desogestreel)

Dekstroos (dekstroos)

Dienogest (Dienogest)

Raudsulfaat (raudsulfaat)

Ibuprofeen (Ibuprofeen)

Kaaliumkloriid (kaaliumkloriid)

Kaltsiumkloriid (kaltsiumkloriid)

Naprokseen (naprokseen)

Naatriumatsetaati

Naatriumatsetaattrihüdraat

Naatriumvesinikkarbonaat (naatriumvesinikkarbonaat)

Naatriumkloriid (naatriumkloriid)

Traneksaamhape (traneksaamhape)

Ulipristal

Etinüülöstradiool (etinüülöstradiool)

Ravi (ambulatoorne)

RAVI AMBLATSERIAL

Ravi taktika

Fibroidide/leiomüoomidega naiste ravi peab olema individuaalne, lähtudes sümptomitest, fibroidide suurusest ja asukohast, vanusest, patsiendi eelistustest, viljakuse või emaka säilitamise vajadusest, ravi kättesaadavusest ja arsti kogemusest (LE-IIIB).

Mitteravimite ravi: ei.

Ravi:

Näidustused emaka fibroidide medikamentoosseks raviks:
Patsiendi soov säilitada reproduktiivfunktsioon;
emaka fibroidid, mille suurus ei ületa 12 rasedusnädalat;
müoom, millega kaasnevad ekstragenitaalsed haigused, millel on kõrge anesteesia ja kirurgiline risk;
medikamentoosne ravi operatsiooni ettevalmistava etapina või taastusravina operatsioonijärgsel perioodil pärast konservatiivset müomektoomiat.

Tõhus ravi fibroididest põhjustatud ebanormaalse emakaverejooksuga naistele hõlmab: levonorgestreeli sisaldavaid emakasiseseid süsteeme (LE-I), gonadoliberiini analooge, (LE-I) selektiivseid progesterooni retseptori modulaatoreid, (LE-I) suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid (LE-II-2). ) progestiinid, (LE - II-2) ja danasool (LE - II2).

NB! Emaka fibroidide sümptomaatiliseks raviks on selektiivsed progestiini retseptori modulaatorid ja gonadotropiini vabastava hormooni analoogid. (UD - I).

NB! Ravi a-GnRH-ga vähendab tõhusalt sõlmede suurust ja emaka verejooksu, kuid seda kasutatakse mitte kauem kui 6 kuud, kuna pikaajalisel kasutamisel tekib ravimitest põhjustatud menopausi sündroom (LE - A).

NB! Ulipristaalatsetaat peatab tõhusalt emaka verejooksu, vähendab emaka fibroidide mahtu ja pikendab patsientide operatsioonieelse ettevalmistuse aega, mis on oluline aneemia ja/või kaasneva ekstragenitaalse patoloogia (LE - A) esinemise korral.

NB! OC ja IUD-LNG on tõhusad emakaverejooksude vastu, kuid ei vähenda müomatoossete sõlmede mahtu.

NB! Danasool - vähendab sõlmede mahtu 20-25%, vähendab tõhusalt tugeva menstruaalverejooksu hulka, kuid fibroidide pikaajalise ravi efektiivsuse kohta pole piisavalt andmeid.

NB! Meditsiiniline ravi on valikmeetod naistele, kes ei allu kirurgilisele ravile või kes keelduvad sellest. Väärib märkimist, et fibroidide suurus taastus 6 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist (LE - C).

Oluliste ravimite loetelu:
ulipristaalatsetaat - 5 mg;
A-GnRg - 11,25 mg;
IUD levonorgestreeliga - 52 mg;
· Danasool;
etünüülöstradiooldienogest 2 mg;
etinüülöstradioolgestodeen 75 mg;
etinüülöstradiool desogestreel 150 mcg.

MSPVA-d;
rauapreparaadid;
trenax.

Toimingute algoritm hädaolukordades ambulatoorsel tasemel:

Muud ambulatoorsel tasemel osutatavad raviviisid: ei

Tabel 1. Ravimite võrdlustabel:

Ravimite nimetus	UD	Lõpetamine Sümptomid	Sõlme suuruse vähendamine	Ravi maksimaalne kestus	Võimalikud kõrvaltoimed
Ulipristaalatsetaat	AGA	+	+	4 kursust 3 kuud	Peavalu, iiveldus, meeleolu muutused, PAEC
A-GnRg	AGA	+	+	6 kuud	Ravimitest põhjustatud menopausi sümptomid
Merevägi LNG-ga	IN	+	-	5 aastat	Ebaregulaarne määrimine, väljutamine
KÜPETA	IN	+	-	Pole piiratud, kui EGP-st pole vastunäidustusi
Danasool	AGA	Vähe uurimistööd	+	6 kuud	Androgeenne kõrvalmõju
Progestogeenid, millel on tugev mõju endomeetriumile	IN	+	Mõju pole tõestatud	6 kuud	Iiveldus, peavalu, mastalgia

onkogünekoloogi konsultatsioon - endomeetriumi hüperplastiliste protsesside või emaka sarkoomi kahtluse korral.
· terapeudi konsultatsioon - aneemia korral konservatiivse ravi määramiseks.
Seotud spetsialistide konsultatsioonid ekstragenitaalsete haiguste esinemisel.

Ennetavad tegevused: ei.

Patsiendi jälgimine:
Kuni 12-nädalase asümptomaatilise fibroidiga naised vaagnaelundite muude patoloogiliste moodustiste puudumisel vajavad täiendavat põhjalikku uurimist, et tuvastada mõni muu patoloogia, mis võib olla seotud emaka fibroidide tekkega, ja seetõttu on vaja seda ravida. ;
· nad peaksid pöörduma arsti poole kord aastas või sümptomite ilmnemisel sagedamini (LE-C);
Üle 12 nädala kestnud asümptomaatilise fibroidiga naised peaksid konsulteerima spetsialistidega individuaalselt kokkulepitud jälgimisskeemi alusel, kuid vähemalt kord aastas ning saama konservatiivset ravi (LE-C) juhul, kui operatsioonist keeldutakse või kui selleks on vastunäidustusi.

emaka fibroidide suuruse vähenemine või sõlmede kasvu puudumine;
haiguse kordumise ennetamine.

Ravi (kiirabi)

RAVI ERAKORDSELT

Erakorralise abi staadiumis osutatav uimastiravi:

Infusioonravi kristalloididega massilise verejooksu korral:
naatriumkloriidi lahus;
naatriumatsetaati;
naatriumvesinikkarbonaat;
kaaliumkloriid;
naatriumatsetaattrihüdraat,
kaaliumkloriid;
Ringer Locke’i lahendus
glükoosi lahus.
Anesteesia tugeva valu sündroomi korral:

ibuprofeen 5 mg/2 ml, ampullid; tablett, 5 mg.
Antifibrinolüütiline ravi - verekaotuse vähendamiseks:
trenaxi tabletid 250 mg, 500 mg; 5 ml ampull.

Ravi (haigla)

RAVI STATSIAARSEIL TASANDIL

Ravi taktika

Mitteravimite ravi: ei.

Ravi:
Postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste antibakteriaalne profülaktika;
Antibiootikumravi erakorraliseks haiglaraviks sõlme nekroosi või väändumise tõttu;
Piisav analgeetiline ravi;
infusioonravi kristalloidide ja kolloididega vastavalt näidustustele;
aneemia korrigeerimine;
trombembooliliste komplikatsioonide ennetamine operatsioonijärgsel perioodil.

Oluliste ravimite loetelu

Antifibrinolüütilised ravimid:
traneksaamhappe tabletid 250 mg, 500 mg; 5 ml ampull.

Raua preparaadid:
kuiv raud(II)sulfaat + askorbiinhape tablett 320 mg/60 mg;
raud(II)sulfaat heptahüdraat + askorbiinhappe siirup, 100 ml, raudsulfaadi tilgad, 25 ml, viaalid.

Kolloidsed ja kristalloidsed lahused(kogumahus kuni 1500-2000 ml):
naatriumkloriidi lahus;
naatriumvesinikkarbonaat;
kaaliumkloriid;
naatriumatsetaattrihüdraat;
kaaliumkloriid;
glükoosi lahus.

Valuvaigistid:
naprokseeni tabletid 0,25 mg ja 0,5 mg;
ibuprofeen 5 mg/2 ml, ampullid; tablett, 5 mg.

Täiendavate ravimite loetelu:
SMPR (ulipristaalatsetaat 5 mg);
Vereülekanne (vastavalt näidustustele).

NB! Aneemia tuleb enne plaanilist operatsiooni korrigeerida (LE: II-2A). Selektiivsed progesterooni retseptori modulaatorid ja gonadotropiini vabastava hormooni agonistid on tõhusad aneemia korrigeerimisel ja neid tuleks kasutada enne operatsiooni (LE-I-A).

NB! Vasopressiini, bupivakaiini ja epinefriini, misoprostooli, pericervikaalse žguti või trombiini maatriksite kasutamine vähendab verekaotust müomektoomia ajal ja seda tuleks kaaluda (LE-I-A).

Kirurgiline sekkumine

Kirurgiline planeerimine peaks põhinema müoomide asukoha, suuruse ja arvu täpsel määramisel [EL-III-A]. Juhtudel, kui fibroidi kõhupiirkonnast eemaldamiseks on vajalik morselleerimine, tuleb patsienti teavitada võimalikest riskidest ja tüsistustest, sealhulgas asjaolust, et harvadel juhtudel võivad fibroidid sisaldada pahaloomulisi elemente ja et laparoskoopiline mortsell võib levitada vähki, mis võib põhjustada need halvemad.prognoos [LE - III-B].

Emakaõõne kuretaaž:
Näidustused:
koos emakaverejooksuga

Hüsterektoomia
Näidustused:
naised, kes on oma lapse kandmise funktsiooni lõpetanud;
fibroidide kiire kasv menopausi ajal naistel, kes ei kasuta hormoonasendusravi (isegi sümptomite puudumisel);
Leiomüosarkoomi kahtlus.

NB! Asümptomaatilise emaka fibroidiga naistel, kellel on väike pahaloomulise protsessi kahtlus, ei ole hüsterektoomia näidustatud.
NB! Hüsterektoomiat ei tohiks soovitada fibroidide võimaliku kasvu ennetamiseks tulevikus.

Hüsterektoomia tüübid:
· vaginaalne hüsterektoomia;
· kõhuõõne hüsterektoomia;
on selged näidustused ja vastunäidustused;
· VG laparoskoopilise abiga.

NB! Hüsterektoomia tüübi valik, olenemata juurdepääsust (vaginaalne, laparoskoopiline või laparotoomiline), peaks põhinema kogemusel, kirurgi eelistustel ja patsiendi objektiivsel seisundil (müomatoossete sõlmede suurus ja arv, varasemad kirurgilised sekkumised, ekstragenitaalne). patoloogia jne). Võimaluse korral eelistatakse kõige vähem invasiivset ravimeetodit.

Müomektoomia
Näidustused: raseduse katkemise või viljatuse all kannatavatel naistel, kellel on üks või mitu emakaõõnde deformeerivat müoomi (enamasti submukoossed fibroidid), võib müomektoomia parandada viljakust ja edukat rasedust.

NB! Müomektoomia kui kirurgiline ravimeetod võimaldab säilitada viljakust, kõrvaldades tõhusalt emaka fibroididega seotud sümptomid. [UD -C].
See on ravivõimalus naistele, kes soovivad säilitada elundit või viljakust, kuid keda ohustab võimalik edasine sekkumine (EL-II2). Puuduvad tõendid selle kohta, et laparoskoopiline müomektoomia oleks parem kui laparotoomia [LE-C]. Müomektoomia on alternatiiv hüsterektoomiale naistele, kes soovivad elundit säilitada, olenemata lapse kandmise plaanidest. Naisi tuleb teavitada riskist, et plaanilise müomektoomia ajal laiendatakse operatsiooni ulatust hüsterektoomiale. See sõltub intraoperatiivsetest leidudest ja operatsiooni käigust.

Hüsteroskoopiline müomektoomia
Näidustused: sümptomaatilised intrakavitaarsed emaka fibroidid, submukoossed fibroidid (tüüp 0, I ja II), läbimõõduga kuni 4–5 cm.
NB! Ettevaatlikult tuleb seda teha juhtudel, kui emaka müoomi ja seroosa vaheline paksus on alla 5 mm.

Laparoskoopiline müomektoomia:
Näidustused: fibroidid keerukates kohtades (alumine segment või emakakael), mitu sõlme ja/või suured sõlmed (> 10 cm).

Laparoskoopilisel müomektoomial on eelised laparotoomilise müomektoomiaga võrreldes väiksema verekaotuse, operatsioonijärgse valu, väiksemate üldiste tüsistuste, kiirema taastumise ja olulise kosmeetilise kasu osas [LE-B]
Emaka rebendid raseduse ja sünnituse ajal pärast laparoskoopilist müomektoomiat on seotud intramuraalsete fibroidide sügavate defektide ebapiisava sulgemisega või liigse elektrokirurgilise energia kasutamisega [LE-S]. 6-kuulise intervalli järgimine müomektoomiast kuni raseduse alguseni aitab kaasa müomeetriumi paremale taastumisele.

Muud tüüpi ravi:

Emaka arterite emboliseerimine:
Näidustused: soovi korral sümptomaatilised emaka fibroidid patsientidel, kes soovivad elundit säilitada, kuid ei plaani edaspidi rasestuda.

NB! Naised, kes valivad fibroidide raviks AÜE-d, peaksid saama nõu võimaliku riski, viljakuse vähenemise ja raseduse tulemuste kohta [EL-II-3A].

Suure intensiivsusega fokusseeritud ultraheli MRI abiga (FUS ablatsioon)
Näidustused: emaka fibroidid kuni 10 cm ja emaka kogusuurus vähem kui 24 nädalat .

Näidustused ekspertide nõustamiseks:

Näidustused intensiivravi osakonda üleviimiseks ja elustamiseks:
äge kardiovaskulaarne ja hingamispuudulikkus;
äge DIC sündroom;
teadvusehäired, krambid;
varajane postoperatiivne periood.

Ravi efektiivsuse näitajad:
emaka fibroidide suuruse vähendamine (koos AÜE, FUS-i ablatsiooniga);
haiguse sümptomite vähenemine või kadumine;
Emaka fibroidide ja/või emaka eemaldamine.

Edasine juhtimine
Spetsiifilist ennetamist pole. Patsientidel soovitatakse konsulteerida arstiga, kui pärast ravi ilmneb ebanormaalne emakaverejooks, ebanormaalne eritis suguelunditest ja muud sümptomid, mis viitavad emaka fibroidide taastekkele.

Hospitaliseerimine

Näidustused planeeritud haiglaraviks:
sümptomaatilised fibroidid (koos hemorraagilise ja valusündroomi, aneemia, külgnevate elundite kokkusurumise sümptomitega) naistel, kes on oma reproduktiivfunktsiooni lõpetanud;
Fibroidide suurus 13-14 nädalat või rohkem;
Submukoosse sõlme olemasolu;
Sõlme voolukatkestuse kahtlus;
Fibroidide subseroosse sõlme olemasolu jalal (sõlme väändumise võimaluse tõttu);
kiire kasv (4-5 nädalat aastas või rohkem) või resistentsus α-GnRH-ravi suhtes;
Fibroidid koos endomeetriumi hüperplastilise protsessiga ja/või munasarjakasvajaga;
Emaka fibroididest tingitud viljatus ja/või raseduse katkemine, mis deformeerib emakaõõnde.

Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
· emakaverejooks;
Ägeda kõhu kliinik (sõlme nekroos, sõlme jalgade torsioon);
Tugevad valusündroomid (kramplikud valud alakõhus koos emaka müoomi sünniga).

Teave

Allikad ja kirjandus

1. MHSD RK meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2016
   1. 1. SOGC KLIINILISE PRAKTIKA JUHEND. Emaka leiomüoomide ravi. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO klassifikatsioonisüsteem ("PALM-COEIN") ebanormaalse emakaverejooksu põhjuste kindlakstegemiseks fertiilses eas naistel, kellel ei ole rasket haigust, sealhulgas kliiniliste uuringute juhised. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC suunis emaka fibroidide ravi kohta naistel, kellel on muul viisil seletamatu viljatus 2015 5. Emaka fibroidid: elundite säilitamise kursus. Infoleht / V.E. Radzinsky, G.F. Totchev. - M.: Status Praesensi toimetus, 2014.

Teave

Protokollis kasutatud lühendid

ESR	-	erütrotsüütide settimise kiirus
ultraheli	-	ultraheli protseduur
MRI	-	Magnetresonantstomograafia
HRT	-	hormoonasendusravi
a- GnRH	-	gonadotropiini vabastava hormooni agonistid
KÜPETA	-	kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid
Okei	-	suukaudsed rasestumisvastased vahendid
Merevägi	-	emakasisene süsteem
JÄÄ	-	sündroom - intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom
VG	-	vaginaalne hüsterektoomia
AG	-	kõhu hüsterektoomia
MSPVA-d	-	mittesteroidsed põletikuvastased ravimid
EMA	-	emakaarteri emboliseerimine
PÕRGUS	-	arteriaalne rõhk
APTT	-	aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg
PV	-	protrombiini aeg
ALT	-	alaniini aminotransferaas
AST	-	aspartaataminotransferaas
SMRP	-	selektiivne progesterooni retseptori modulaator
EGZ	-	ekstragenitaalne patoloogia
PAEC	-	Progesterooni retseptori modulaatoriga seotud endomeetriumi muutused (muutused endomeetriumis, mis on seotud progesterooni retseptorite antagonistliku toimega)

Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
1) Doshchanova Aikerm Mzhaverovna - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kategooria doktor, sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja praktikal JSC "Astana Medical University".
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - kõrgeima kategooria sünnitusarst-günekoloog, CF "UMC" NSCMD filiaal.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - PhD, esimese kategooria arst, JSC "Astana Medical University" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna assistent.
4) Mazhitov Talgat Mansurovitš - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Astana Medical University" professor, kõrgeima kategooria kliiniline farmakoloog.

Huvide konflikt: ei.

Arvustajate nimekiri: Kaliyeva Lira Kabbasovna - meditsiiniteaduste doktor, sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja nr 2, RSE on REM "S.D. Asfendijarov".

Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või kui on olemas uued tõendustasemega meetodid.

Lisatud failid

Tähelepanu!

• Ise ravides võite oma tervisele korvamatut kahju tekitada.
• MedElementi veebisaidil ja mobiilirakendustes "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada arstiga konsulteerimist. Pöörduge kindlasti meditsiiniasutuste poole, kui teil on mõni haigus või sümptomid, mis teid häirivad.
• Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Õige ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
• MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi käsiraamat" on eranditult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil avaldatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste meelevaldseks muutmiseks.
• MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.