Nitrovasodilataatorid on rühm ravimeid, millel on veresooni laiendav toime ja mis erinevad keemilise struktuuri ja eelistatava toimekoha poolest. Neid ühendab toimemehhanism: kõigi nitrovasodilataatorite kasutamisel moodustub organismis lämmastikoksiid, mis määrab nende ravimite farmakoloogilise aktiivsuse. Anestesioloogia praktikas kasutatakse traditsiooniliselt kahte selle rühma ravimit: nitroglütseriini ja naatriumnitroprussiidi. Ravipraktikas kasutatakse teisi nitrovasodilataatoreid (isosorbiiddinitraat, isosorbiidmononitraat, molsidomiin).

Nitroglütseriin on glütserooli ja lämmastikhappe vale ester. Rangelt võttes ei ole termin "nitroglütseriin" täiesti õige, kuna aine ei ole tõeline nitroühend (põhistruktuuriga C-NO2), vaid nitraat, s.o. glütserüültrinitraat. See 1846. aastal Sobrero sünteesitud ravim on stenokardiahoogude leevendamiseks kliinilises praktikas laialt levinud ja alles suhteliselt hiljuti hakati seda kasutama hüpertensiooni korrigeerimiseks.

Naatriumnitroprussiidi on raskete hüpertensiivsete reaktsioonide lühiajaliseks tõrjeks kasutatud alates 1950. aastate keskpaigast, kuigi naatriumnitroprussiidi sünteesiti juba 1850. aastal.

Nitroglütseriin ja naatriumnitroprussiid: koht teraapias

Nitroglütseriini kasutatakse laialdaselt anesteesia praktikas CABG ajal ja operatsioonijärgsel perioodil hüpertensiooni, kontrollitud hüpotensiooni korrigeerimiseks, madala CO sündroomi ravis IHD-ga patsientidel, müokardi isheemia korrigeerimiseks CABG ajal.

Kõrgenenud vererõhu korrigeerimiseks anesteesia ajal kasutatakse nitroglütseriini 1% lahuse kujul keele all (1-4 tilka, 0,15-0,6 mg) või infusioonina / infusioonina annustes 1-2 mg / h (17-33). mcg/min) või 1-3 mcg/kg/min. Toime kestus keelealusel manustamisel on umbes 9 minutit, intravenoossel manustamisel - 11-13 minutit. Nitroglütseriini kasutamisega annuses 1-4 tilka keele alla või ninasse kaasneb esialgu lühiajaline vererõhu tõus 17 ± 5 mm Hg võrra. Art. Seejärel väheneb SBP, mis 3. minutil on 17%; DBP väheneb 8% ja keskmine vererõhk - 16% algsest väärtusest. Samal ajal väheneb SV ja MOS 29%, vasaku vatsakese töö (LV) - 36%, CVP - 37%, samuti väheneb rõhk kopsuarteris (PAP). ). 9. minutiks taastatakse hemodünaamilised parameetrid esialgsetele väärtustele. Rohkem väljendunud hüpotensiivsel toimel on üks intravenoosne süst või infusioon annuses 2 mg / h (33 μg / min). SBP langus on umbes 26%, keskmine vererõhk on 22% algväärtusest. Samaaegselt vererõhu langusega väheneb oluliselt CVP (ligikaudu 37%), pulmonaalne veresoonte resistentsus väheneb 36%, LVH - 44%. 11-13 minutiks pärast infusiooni lõppu ei erine hemodünaamilised parameetrid esialgsetest ja erinevalt naatriumnitroprussiidist ei ole kalduvust vererõhu märgatavale tõusule. Sisemine "flebotoomia" nitroglütseriini infusiooniga annuses 17 μg / min on 437 ± 128 ml. See võib seletada nitroglütseriini positiivset mõju mõnel patsiendil ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse koos kopsutursega ravis.

Väikeste nitroglütseriini annuste (2–5 mcg/min) infusioon koos dopamiini (200 mcg/min) samaaegse infusiooniga ja BCC täiendamine on üsna tõhus ravi madala CO sündroomi korral koronaararterite haigusega patsientidel. Müokardi talitluse dünaamika määrab suuresti selle algseisund, düskineesia intensiivsus, s.o. kontraktsiooni olek. Intaktse müokardi või kerge düskineesiaga patsientidel ei põhjusta nitroglütseriini manustamine selle funktsiooni olulisi muutusi. Samal ajal võib nitroglütseriini kasutamine mõõduka intensiivsusega düskineesiaga ja müokardi kontraktiilse funktsiooni tugeva rikkumisega patsientidel põhjustada kontraktiilsuse ja hemodünaamiliste parameetrite veelgi suuremat halvenemist. Seetõttu, kui kahtlustatakse müokardi kontraktiilsuse rikkumist ja südameataki tõttu tekkinud kardiogeenset šokki, tuleb nitroglütseriini kasutada ettevaatlikult või täielikult loobuda. Nitroglütseriini profülaktiline kasutamine operatsiooni ajal ei anna kaitsvat isheemilist toimet.

Nitroglütseriini kasutamine hüpovoleemiaga patsientidel (operatsioonide ajal suurtes veresoontes) viib CO olulise vähenemiseni. Voleemia säilitamiseks on vajalik suurte vedelikukoguste infusioon, mille tulemusena on operatsioonijärgsel perioodil venoosse toonuse taastumise taustal võimalik raske hüpervoleemia ja sellega seotud tüsistuste teke.

Paljudes olukordades (rindkere aordi kinnitamisel, ärkamisel ja ekstubatsioonil) on nitroglütseriini kasutamine vererõhu alandamiseks sageli ebaefektiivne ja anestesioloog peab kasutama muid antihüpertensiivseid ravimeid (naatriumnitroprussiid, nimodipiin jne).

Naatriumnitroprussiid on võimas ja tõhus antihüpertensiivne ravim, mida kasutatakse laialdaselt hüpertensiooni korrigeerimiseks anesteesia ja operatsiooni ajal, patsientide ärkamisel ja ekstubatsioonil, samuti operatsioonijärgsel perioodil. Naatriumnitroprussiidi võib kasutada ka ägeda südamepuudulikkuse, eriti algava kopsuturse, hüpertensiooni ja ägeda südamepuudulikkusega komplitseeritud sümptomite korral. Toime ülikiire (1-1,5 minuti jooksul) ja lühike toimeaeg tagavad hea ravimi kontrollitavuse. Naatriumnitroprussiidi infusioon annuses 1-6 mcg/kg/min põhjustab vererõhu kiire (1-3 minuti jooksul) languse 22-24%, OPS - 20-25% algväärtustest ( võrreldes maagaasi kasutamisel täheldatud 12–13% langusega). Samuti väheneb PAP (30%), müokardi hapnikutarbimine (27%), samuti MOS ja SV (algväärtuseni). Ravim normaliseerib kiiresti vererõhku, VR-i, MOS-i ja OPS-i, muutmata oluliselt müokardi kontraktiilsust, dp / dt (maksimaalne rõhu tõus aordis) ja Q (väljatõmbeperioodide kestuse suhe (LVET) ja eelnev). väljutamine – PEP). Pärast maksimaalse soovitud toime ilmnemist peatatakse naatriumnitroprussiidi manustamine või vähendatakse annust, kohandades infusioonikiirust, et hoida vererõhku soovitud tasemel.

Võrreldes nitroglütseriiniga on naatriumnitroprussiid efektiivsem ja eelistatum ravim vererõhu korrigeerimiseks rinnaaordi klammerdamisel laskuva aordi aneurüsmide operatsioonide ajal. Naatriumnitroprussiidi peetakse vererõhu stabiliseerimiseks valitud ravimiks rindkere aordi aneurüsmiga patsientidel. Nendel juhtudel valitakse naatriumnitroprussiidi annus nii, et SBP stabiliseerub tasemel 100-120 mm Hg. Art. et vältida edasist aordi dissektsiooni patsiendi operatsiooniks ettevalmistamise ajal. Kuna ravim põhjustab LV väljutamise kiiruse tõusu (lühendab LVET-d) ja sageli tahhükardia teket, kasutatakse seda sageli koos beetablokaatoritega (propranolool IV, alustades 0,5 mg ja seejärel 1 mg iga 5 minuti järel, kuni pulsirõhk langeb 60 mm Hg-ni; esmolool, labetalool), samuti kaltsiumi antagonistidega (nifedipiin, nimodipiin).

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Erinevalt kaltsiumi antagonistidest ja beetablokaatoritest, mille manustamiskohaks on rakumembraani pind, toimivad orgaanilised nitraadid intratsellulaarselt. Kõikide nitrovasodilataatorite toimemehhanismiks on lämmastikoksiidi sisalduse suurendamine veresoonte silelihasrakkudes. Lämmastikoksiidil on võimas vasodilateeriv toime (endoteeli lõdvestav faktor). Selle toime lühike kestus (T1/2 on alla 5 sekundi) määrab nitrovasodilataatorite lühikese toimeaja. Lämmastikoksiid aktiveerib rakus guanülaattsüklaasi, ensüümi, mis tagab cGMP sünteesi. See ensüüm kontrollib mitmete valkude fosforüülimist, mis on seotud rakusisese vaba kaltsiumi fraktsiooni ja silelihaste kontraktsiooni reguleerimisega.

Erinevalt naatriumnitroprussiidist, mis on segatud vasodilataator, on nitroglütseriinil valdav veene laiendav toime. See erinevus tuleneb asjaolust, et nitroglütseriini lagunemine koos aktiivse komponendi, lämmastikoksiidi moodustumisega, toimub ensümaatiliste vahenditega. Naatriumnitroprussiidi lõhenemine koos lämmastikoksiidi moodustumisega toimub spontaanselt.Vaskulaarse kihi mõnes osas, eriti distaalsetes arterites ja arterioolides, on suhteliselt väike kogus nitroglütseriini lõhustamiseks vajalikku ensüümi, mistõttu on nitroglütseriini lõhustamiseks vajalik ensüüm. nitroglütseriin arterioolis on naatriumnitroprussiidiga võrreldes palju vähem väljendunud ja avaldub suurte annuste kasutamisel. Plasma nitroglütseriini kontsentratsioonil umbes 1–2 ng / ml põhjustab see veenide laienemist ja kontsentratsioonil üle 3 ng / ml põhjustab see nii venoosse kui ka arteriaalse kihi laienemist.

Nitroglütseriini peamised ravitoimed tulenevad silelihaste, peamiselt veresoonte lõdvestumisest. Samuti on sellel lõõgastav toime bronhide, emaka, põie, soolte ja sapiteede silelihastele.

Nitroglütseriinil on väljendunud stenokardiavastane (antiisheemiline) toime ja suurtes annustes antihüpertensiivne toime.

On teada, et südame isheemiatõvega patsientidel põhjustab igasugune müokardi hapnikutarbimise suurenemine (füüsiline stress, emotsionaalne reaktsioon) vältimatult müokardi hüpoksiat ja seeläbi stenokardiahoo tekkimist. Müokardi verevarustuse rikkumine viib omakorda selle kontraktiilsuse vähenemiseni. Sel juhul on reeglina vasaku vatsakese (LVDD) lõppdiastoolse rõhu tõus, mis on tingitud vere jääkmahu suurenemisest LV õõnes süstoli lõpus. See maht suureneb oluliselt diastooli lõpus vere sissevoolu tõttu. LVDD suurenemisega suureneb surve LV seinale, mis arterioolide kokkusurumise tõttu häirib veelgi südamelihase toitumist. Lisaks suureneb koronaararterite resistentsus järk-järgult epikardist endokardini. Müokardi subendokardi kihtide ebapiisav verevarustus põhjustab metaboolse atsidoosi arengut ja kontraktiilsuse vähenemist. Baroretseptorite kaudu püüab organism olukorda parandada sümpaatilise närvisüsteemi toonuse tõstmisega, mis viib tahhükardia tekkeni ja kontraktiilsuse suurenemiseni, kuid ainult müokardi välimistes kihtides, mille verevarustus säilib. enam-vähem piisav. See põhjustab müokardi endokardi ja epikardi kihtide ebaühtlast kokkutõmbumist, mis veelgi häirib selle kontraktiilsust. Seega tekib omamoodi nõiaring.

Nitroglütseriin põhjustab vere ladestumist suurtes mahtuvuslikes veresoontes, mis vähendab venoosset tagasivoolu ja südame eelkoormust. Sel juhul on LVDD märgatavam langus võrreldes diastoolse rõhuga aordis. LVDD vähenemine põhjustab müokardi subendokardi tsooni koronaarveresoonte kudede kokkusurumise vähenemist, millega kaasneb müokardi hapnikutarbimise vähenemine ja südamelihase subendokardi tsooni verevoolu paranemine. müokard. Just see mehhanism seletab selle stenokardiavastast toimet stenokardiahoo tekkimisel.

Nitroglütseriin võib suurendada hapniku kohaletoimetamist müokardi isheemiaga piirkondadesse, laiendades koronaarartereid, kollateraale ja kõrvaldades koronaararterite spasme. Uuringud isoleeritud koronaararteritega näitavad, et erinevalt adenosiinist (tugev arteriaalne vasodilataator) põhjustab nitroglütseriin suurtes annustes (8–32 µg/kg) suurtes koronaararterites (kuid mitte koronaararterites) silelihaste lõdvestamist, pärssides koronaarset autoregulatsiooni, nagu on tõestatud. koronaarse verevoolu suurenemise ja hemoglobiini hapnikuga küllastumise tõttu koronaarsiinuse veres. Pärast nitroglütseriini infusiooni peatamist ja nitraatide kontsentratsiooni vähendamist veres väheneb koronaarne verevool alla algtaseme ja koronaarsiinuse vere hemoglobiinisisaldus normaliseerub. Intravaskulaarse mahu vähenemine normaalse või veidi suurenenud LVDD-ga patsientidel, vererõhu ja CO ülemäärane langus võib aga põhjustada koronaarse perfusioonirõhu langust ja müokardi isheemia ägenemist, kuna müokardi verevool sõltub rohkem perfusioonirõhust.

Nitroglütseriin laiendab kopsuveresooni ja põhjustab vere šunteerimise suurenemist kopsudes koos Pa02 vähenemisega 30% algväärtusest.

Nitroglütseriin laiendab aju veresooni ja häirib aju verevoolu autoregulatsiooni. Koljusisese mahu suurenemine võib põhjustada intrakraniaalse rõhu tõusu.

Kõik nitrovasodilataatorid pärsivad ADP ja epinefriini poolt indutseeritud trombotsüütide agregatsiooni ja trombotsüütide faktori 4 vähenemist.

Naatriumnitroprussiidil on otsene mõju veresoonte silelihastele, põhjustades arterite ja veenide laienemist. Erinevalt nitroglütseriinist ei ole naatriumnitroprussiidil anginaalset toimet. See vähendab müokardi hapnikuvarustust, võib südame isheemiatõvega patsientidel põhjustada müokardi verevoolu vähenemist müokardi isheemiaga piirkondades ja ST segmendi suurenemist müokardiinfarktiga patsientidel.

Naatriumnitroprussiid põhjustab aju vasodilatatsiooni, häirib ajuverevoolu autoregulatsiooni ning suurendab koljusisest rõhku ja tserebrospinaalvedeliku rõhku, häirides veelgi seljaaju perfusiooni. Nagu nitroglütseriin, põhjustab see kopsuveresoonte laienemist ja väljendunud intrapulmonaalset vere manööverdamist koos Pa02 vähenemisega 30–40% algväärtusest. Seetõttu tuleb naatriumnitroprussiidi kasutamisel, eriti südamepuudulikkuse sümptomitega patsientidel, et vältida PaO2 olulist langust, suurendada hapniku protsenti sissehingatavas segus ja rakendada positiivset väljahingamise lõpprõhku (PEEP) 5-5 minuti jooksul. 8 mm veesammast.

Mõnel juhul võib nitraatide tarbimine olla seotud tolerantsuse tekkega, st. nõrgenemine ja mõnikord ka nende kliinilise toime kadumine. Tolerantsuse kujunemise mehhanism jääb ebaselgeks. Suuremal määral on sellel nähtusel kliiniline tähtsus regulaarse nitraatravi korral. Keskmiselt on nitraadisõltuvus seda tugevam, mida kauem ja pidevalt säilib ravimite kontsentratsioon veres. Mõnel patsiendil võib nitraadisõltuvus tekkida väga kiiresti – mõne päeva või isegi tunni jooksul. Näiteks sageli nitraatide sisse- ja sisseviimisel intensiivraviosakondades ilmnevad esimesed toime nõrgenemise nähud juba 10–12 tundi pärast manustamise algust.

Nitraadisõltuvus on enam-vähem pöörduv nähtus. Kui sõltuvus on välja kujunenud nitraadist, siis pärast ravimi ärajätmist taastub tundlikkus selle suhtes tavaliselt mõne päevaga.

On näidatud, et kui päevasel ajal on nitraadi toimevaba periood 6-8 tundi, siis sõltuvuse tekkerisk on suhteliselt väike. Nitraatide sõltuvuse tekke vältimise põhimõte põhineb sellel mustril - nende vahelduva kasutamise meetodil.

Farmakokineetika

Sissevõtmisel imendub nitroglütseriin seedetraktist kiiresti, suurem osa sellest laguneb juba esimesel maksa läbimisel ning ainult väga väike kogus jõuab muutumatul kujul vereringesse. Nitroglütseriin ei seondu plasmavalkudega. Nagu teisedki lämmastikhappe orgaanilised estrid, läbib nitroglütseriin lämmastiku glutatioon-nitraatreduktaasi toimel, peamiselt maksas ja erütrotsüütides. Tekkivad dinitritid ja mononitritid glükuroniidide kujul erituvad osaliselt organismist neerude kaudu või läbivad täiendava denitrogeenimise koos glütserooli moodustumisega. Dinitritel on palju nõrgem veresooni laiendav toime kui nitroglütseriinil. T1/2 NG on vaid mõni minut (2 minutit pärast intravenoosset manustamist ja 4,4 minutit suukaudsel manustamisel).

Naatriumnitroprussiid on ebastabiilne ühend, mida tuleb kliinilise toime saavutamiseks manustada pideva IV infusioonina. Naatriumnitroprussiidi molekul laguneb spontaanselt 5 tsüaniidiooniks (CN-) ja aktiivseks nitrosorühmaks (N = O). Tsüaniidiioonid osalevad kolme tüüpi reaktsioonides: seostuvad methemoglobiiniga, moodustades tsüaanmethemoglobiini; maksa ja neerude rodonaasi mõjul seostuvad nad tiosulfaadiga, moodustades tiotsüanaadi; tsütokroomoksüdaasiga ühenduses olemine, takistab kudede oksüdatsiooni. Tiotsüanaat eritub aeglaselt neerude kaudu. Normaalse neerufunktsiooniga patsientidel on selle T1/2 3 päeva, neerupuudulikkusega patsientidel - palju rohkem.

Vastunäidustused

Selle rühma ravimeid ei tohi kasutada aneemia ja raske hüpovoleemiaga patsientidel hüpotensiooni tekke ja müokardi isheemia ägenemise võimaluse tõttu.

NNP kasutuselevõtt on vastunäidustatud patsientidele, kellel on suurenenud intrakraniaalne rõhk, nägemisnärvi atroofia. Ettevaatlikult tuleb seda kasutada eakatel patsientidel, samuti patsientidel, kellel on hüpotüreoidism ja neerufunktsiooni kahjustus. Lastele ja rasedatele ei soovitata ravimeid manustada.

Vastupidavus ja kõrvaltoimed

Pikaajalisel kasutamisel on nitroglütseriini sagedaseks kõrvaltoimeks peavalud (ajuveresoonte laienemise ja meningeaalartereid ümbritsevate tundlike kudede venitamise tõttu). Anestesioloogia praktikas ei ole see oluline, kuna ravimit kasutatakse patsientidel anesteesia ajal.

Kõrvaltoimed, mis ilmnevad nitroglütseriini ja NNP lühiajalisel manustamisel, on peamiselt tingitud liigsest vasodilatatsioonist, mis põhjustab hüpotensiooni. Nende ravimite üleannustamise või ülitundlikkuse korral, samuti hüpovoleemia korral peab patsient pärast nitraatide võtmist võtma horisontaalasendi, tõstes voodijala, et tagada vere venoosne tagasipöördumine südamesse.

Naatriumnitroprussiidi põhjustatud hüpotensiooniga kaasneb mõnikord kompensatoorne tahhükardia (südame löögisageduse tõus on umbes 20%) ja reniini aktiivsuse suurenemine

plasma. Neid toimeid täheldatakse sagedamini samaaegse hüpovoleemia korral. Naatriumnitroprussiid põhjustab koronaarse verevoolu varastamise sündroomi arengut.

Nii nitroglütseriin kui ka naatriumnitroprussiid rindkere-abdominaalse aordi operatsioonide ajal võivad põhjustada seljaaju vargussündroomi väljakujunemist, vähendades seljaaju perfusioonirõhku allapoole aordi kinnitumise taset ja soodustades selle isheemiat, suurendades neuroloogiliste häirete sagedust. Seetõttu ei kasutata neid ravimeid selliste operatsioonide ajal vererõhu korrigeerimiseks. Eelistatakse inhaleeritavaid anesteetikume (isofluraan, halotaan) kombinatsioonis kaltsiumi antagonistidega (nifedipiin, nimodipiin).

Reniini ja katehhoolamiinide taseme tõus plasmas naatriumnitroprussiidi kasutamisega põhjustab vererõhu märkimisväärset tõusu pärast selle infusiooni lõpetamist. Lühitoimeliste beetablokaatorite, nagu esmolooli, kombineeritud kasutamine võib korrigeerida selle kasutamise ajal tekkivat tahhükardiat, vähendada selle annust ja vähendada hüpertensiooni tekkeriski pärast naatriumnitroprussiidi infusiooni katkestamist.

Palju harvemini on kõrvaltoimed tingitud naatriumnitroprussiidi ainevahetusproduktide: tsüaniidide ja tiotsüanaatide kuhjumisest veres. Selle põhjuseks võib olla ravimite pikaajaline infusioon (üle 24 tunni), selle kasutamine suurtes annustes või neerupuudulikkusega patsientidel. Mürgistusseisund väljendub metaboolse atsidoosi, arütmiate ja veenivere hapnikusisalduse suurenemises (kudede võimetuse tõttu hapnikku absorbeerida). Mürgistuse varajane märk on tahhüfülaksia (soovitud hüpotensiivse toime saavutamiseks vajadus pidevalt suurendada ravimite annust).

Tsüaniidimürgistuse ravi seisneb mehaanilises ventilatsioonis puhta hapnikuga, naatriumtiosulfaadi intravenoosse manustamisega (150 mg/kg 15 minutit), mis oksüdeerib hemoglobiini methemoglobiiniks. Naatriumtiosulfaat ja methemoglobiin, mis seovad aktiivselt tsüaniidi, vähendavad selle kogust veres, mis on saadaval koostoimeks tsütokroomoksüdaasiga. Tsüaniidimürgistuse korral kasutatakse ka oksükobalamiini, mis reageerib vaba tsüaniidiga, moodustades tsüanokobalamiini (vitamiin B12). Intravenoosselt manustatakse oksükobalamiini (0,1 g 100 ml 5% glükoosilahuses), seejärel süstitakse aeglaselt intravenoosselt naatriumtiosulfaadi lahust (12,5 g 50 ml 5% glükoosilahuses).

Methemoglobineemia raviks, mis areneb nitrovasodilataatorite suurte annuste kasutuselevõtuga, kasutatakse 1% metüleensinise lahust (1-2 mg / kg 5 minutit), mis vähendab methemoglobiini hemoglobiiniks.

Ettevaatust

Nitroglütseriini kasutamine põhjustab PaO2 vähenemise keskmiselt 17% algväärtusest. Seetõttu tuleb kopsude hapnikuvaeguse funktsiooni ja südamepuudulikkuse sümptomitega patsientidel Pa02 olulise vähenemise vältimiseks suurendada hapniku protsenti sissehingatavas segus ja rakendada PEEP-i 5–8 mm kaugusel veesambast. Ettevaatlikult tuleb nitroglütseriini määrata patsientidele, kellel kahtlustatakse müokardi kontraktiilse funktsiooni rikkumist, madala vererõhuga, müokardiinfarkti, kardiogeense šoki seisundis, hüpovoleemiaga jne.

Vererõhu järsu languse võimaluse tõttu tuleb ravimite infusioon läbi viia vererõhu otsese (invasiivse) kontrolli all. Vererõhu järsu languse korral peaksid anestesioloogil olema käepärast vasopressorid.

Naatriumnitroprussiid kuulub kiiretoimeliste vasodilataatorite kategooriasse. Ravim alandab vererõhku, vähendab veresoonte toonust ja südame koormust.

Ravimil on lühiajaline toime ja enamikul juhtudel kasutatakse seda patsiendi seisundi erakorraliseks leevendamiseks. Naatriumnitroprussiid on ette nähtud hüpertensiivse kriisi, südamepuudulikkuse ja vasospasmi ägenemiseks.

Ravimi annus arvutatakse alati individuaalselt. Ravimil on teatud vastunäidustused ja vanusepiirangud.

Naatriumnitroprussiidi kasutusjuhised

Juhend sisaldab täielikku teavet ravimi farmakoloogiliste omaduste, koostise ja näidustuste kohta.

Eraldi lõikudes esitatakse andmed vastunäidustuste, erijuhiste ja rakendusskeemi kohta. Juhendis on toodud ravimi ligikaudsed annused, mida arst võib patsiendi seisundi individuaalsete omaduste põhjal muuta.

Lisaks näitab tootja naatriumnitroprussiidi ravimite koostoime nüansse teiste ravimitega.

farmakoloogiline toime

Ravim kuulub segatud vasodilataatorite rühma. Ravimi toime on suunatud arterite ja veenide silelihaste lõdvestamisele.

Ravimi võtmise tagajärg on südame koormuse märkimisväärne vähenemine. Ravimi täiendav toime on suunatud venoosse ummiku kõrvaldamisele kopsudes. Pärast ravimi võtmist pulmonaalne rõhk normaliseerub.

Farmakoloogilised omadused:

• vererõhu alandamine;
• müokardiinfarkti leevendamine;
• müokardi koormuse vähendamine;
• suurenenud reniini aktiivsus;
• venoosse toonuse vähenemine;
• koronaarsete veresoonte laienemine;
• intrakardiaalse hemodünaamika paranemine;
• südame löögisageduse vähenemine;
• müokardi rikastamine hapnikuga.

Näidustused kasutamiseks

Naatriumnitroprussiid on ette nähtud kroonilise või ägeda südamepuudulikkuse kompleksravi osana. Ravimil on hea efektiivsus, kui seda kasutatakse hüpertensiivse kriisi raviks.

Mõnel juhul kasutatakse ravimit operatsiooni ajal, et kõrvaldada südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäirete oht.

Muud näidustused:

• kontrollitud hüpotensioon;
• vasospasm;
• tungalterapõhiste toodetega mürgitamise tagajärjed;
• vasaku vatsakese puudulikkus ägenemise ajal.

Rakendusviis

Infusioonilahuse valmistamisel ei tohi lahustina kasutada teisi ravimeid. Vastasel juhul ei pruugi väheneda mitte ainult ravimi terapeutilised omadused, vaid ilmneda ka kõrvalsümptomid.

Valmistatud lahust ei saa säilitada. Vedelik peaks olema pruuni varjundiga. Kui see on määrdunud teistes värvides, tuleb ravim hävitada.

Kasutusskeem:

• pulber segatakse infusioonilahusega (protseduur võib hõlmata valmistatud lahuse täiendavat segamist naatriumkloriidiga);
• infusioonid viiakse läbi infusioonipumba abil (protseduuri ajal on vajalik vererõhu pidev jälgimine);
• standardannus on 3 mcg / kg / min (vajadusel võib järgnevaid annuseid suurendada 8-10 mcg / kg / min).

Väljalaske vorm ja koostis

Saadaval lüofiliseeritud apelsinipulbrina.

Mõned tootjad täiendavad preparaati valmislahustite või infusioonilahustega (esimesel juhul on vedelik läbipaistev, teisel - pruun).

Pulber asetatakse 30 mg ampulli. Preparaadi toimeaine on naatriumnitroprussiid.

Täiendatud naatriumtsitraadi dihüdraadiga. Pulber ei sisalda muid aineid.

Koostoimed teiste ravimitega

Naatriumnitroprussiid on hästi kombineeritud teiste rühmade ravimitega (erandiks on nende segamine). Soovitatav on täiendada ravi diptiaseemil põhinevate ravimitega.

Aine suurendab ravimi farmakoloogilisi omadusi ja kiirendab kalduvust taastada südame töö.

Kõrvalmõjud

Ebaõigel kasutamisel, annustamisskeemi rikkudes või ravimi talumatuse korral võib naatriumnitroprussiid põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid. Liigse tundlikkuse tagajärjed on pearinglus, tugev peavalu, lihasspasmid, ebanormaalne vere koostis ja allergilised reaktsioonid.

Rasketel juhtudel on trombotsüütide agregatsiooni vähenemise, hüpotüreoidismi ja koljusisese rõhu suurenemise oht.

Muud kõrvaltoimed:

• müra kõrvades;
• ärevus ja närvilisus;
• liigne higistamine;
• allergilised ilmingud;
• soolesulgus;
• bradükardia või tahhükardia nähud;
• hüpertensiooni rasked vormid.

Üleannustamine

Naatriumnitroprussiidi üleannustamise tagajärg võib olla elutähtsate elundite verevarustuse kriitiline kõrvalekalle. Harvadel juhtudel tekivad pöördumatud isheemilised häired.

Annustamisrežiimi rikkumise rasked tagajärjed on kooma ja metaboolne atsidoos. Üleannustamise korral vajab patsient kvalifitseeritud arstiabi. Eneseravim tuleks välistada.

Üleannustamise muud tagajärjed:

• reflekside puudumine;
• helin või müra kõrvades;
• pinnapealne hingamine;
• südamelöökide mahu suurenemine;
• õhupuudus ja muud hingamishäired;
• nägemisorganite häired;
• teadvusekaotus.

Vastunäidustused

Raseduse ja imetamise ajal kasutatakse seda ettevaatusega (enamikul juhtudel eelistavad eksperdid ohutumaid ravimeid).

Neeru- ja maksapuudulikkuse korral peaks otsuse ravimi kasutamise võimaluse kohta tegema arst.

Suhtelised vastunäidustused ravimi väljakirjutamisel on suurenenud koljusisene rõhk, kriitilised koronaarvereringe ja hingamisfunktsiooni häired.

Muud vastunäidustused:

• kaasasündinud tüüpi nägemisnärvide atroofia;
• ülitundlikkus ravimi suhtes;
• arteriovenoosne šunt;
• kompensatoorset tüüpi hüpertensioon;
• südamepuudulikkuse;
• vitamiini B12 puudus;
• aordi stenoos;
• ajuvereringe kriitilised häired;
• glaukoom;
• tubaka amblüoopia.

Raseduse ajal

Naatriumnitroprussiidi koostisest pärit komponendid ohustavad loote arengut.

See ravimi omadus on aluseks selle kasutamiseks raseduse ajal ainult hädaolukorras. Imetamise perioodil tuleb rinnaga toitmine ravi ajaks katkestada.

Puuduvad andmed ravimi võime kohta tungida naise piima, kuid eksperdid ei välista võimalikke riske vastsündinud lapse kehale.

erijuhised

Mõju sõidukite juhtimise võimele ja juhtimismehhanismidele

Pärast infusiooni on vaja välistada autojuhtimine ja ohtlike masinatega töötamine. Naatriumnitroprussiid võib esile kutsuda kehas kõrvaltoimeid, mis seisnevad nägemisteravuse halvenemises, kesknärvisüsteemi kõrvalekalletes ja muudes kontsentratsiooni taset vähendavates tingimustes.

Rasedus ja imetamine

Ravimit kasutatakse raseduse ajal ainult hädaolukorras (kui on oht naise elule). Ravim ei sobi rinnaga toitmisega. Vastsündinud lapsel võib ravim esile kutsuda tõsiseid kõrvalsümptomeid.

Kasutamine pediaatrias

Naatriumnitroprussiidi kasutamise kogemus pediaatrilises praktikas on piiratud. Ravimit võib kasutada ainult hädaolukorras.

Maksa talitlushäirete korral

Keelatud on kasutada maksapuudulikkusega patsientide raviks. Ebasoodsate sümptomite korral võib ravim esile kutsuda haiguse ägenemise.

Neerufunktsiooni häire korral

Neerupuudulikkus on naatriumnitroprussiidi kasutamise vastunäidustus. Patsiendi elu ohu korral võib see piirang olla suhteline.

Apteekidest väljastamise tingimused

Apteekides müüakse naatriumnitroprussiidi retsepti alusel.

Ladustamise tingimused

Naatriumnitroprussiidi kõlblikkusaeg on viis aastat. Säilitamise ajal ei tohi lahust ega pulbrit külmutada.

Optimaalne temperatuurirežiim ei tohiks ületada 25 kraadi.

Hind

Naatriumnitroprussiidi minimaalne maksumus Venemaal on 220 rubla (erinevate tootjate ravimite hinnad võivad erineda).

Naatriumnitroprussiidi ligikaudne maksumus Ukrainas on 90 grivnat.

Analoogid

Naatriumnitroprussiidil on mitu kaubanime. Selliste ravimite koostis ei erine. Pakend sisaldab lüofiliseeritud pulbrit ja lahustit (või süstevett). Kui patsiendil on toimeaine talumatus, tuleb analoogid valida vastavalt farmakoloogilistele omadustele.

Analoogide näited:

• Niprid (490 rubla);
• Naniprus (1300 rubla);
• Niprus (alates 900 rubla);
• Hüpoten (alates 400 rubla).

Brutovalem

C5FeN6Na2O

Aine farmakoloogiline rühm naatriumnitroprussiid

Nosoloogiline klassifikatsioon (ICD-10)

CAS-kood

14402-89-2

Aine omadused Naatriumnitroprussiid

Punakaspruunid kristallid (või pulber). Vees kergesti lahustuv.

Farmakoloogia

farmakoloogiline toime- antihüpertensiivne, arteriodilateeriv.

Sellel on arteriodileeriv, venodilateeriv ja antihüpertensiivne toime.

See sisaldab nitrosorühma (ühendatud CN-rühmade kaudu rauaaatomiga), mis kehas muundatakse lämmastikoksiidiks (NO), mis aktiveerib guanülaattsüklaasi. Suurendab cGMP moodustumist ja selle kontsentratsiooni veresoonte seina silelihasrakkudes ning põhjustab vasodilatatsiooni. Vasodilateeriva toime mehhanism ei välista kaltsiumiioonide sisenemise otsest pärssimist aeglaste kanalite kaudu ega müosiini fosforüülimise rikkumist.

Lõõgastab nii arterioolide kui ka veenide silelihaseid, alandab OPSS-i ja venoosset toonust, alandab vererõhku, müokardi järel- ja eelkoormust. Vähendab müokardi hapnikuvajadust ja parandab selle funktsiooni madalal väljundvõimsusel. Hüpotensiivse toimega kaasneb südame löögisageduse kerge tõus ja vere minutimahu vähenemine, reniini aktiivsuse suurenemine. Vähendab trombotsüütide agregatsiooni.

Ägeda müokardiinfarktiga patsientidel parandab see südamelihase perfusiooni tänu koronaarsete veresoonte laienemisele, vähendab südame tööd ja müokardi hapnikutarbimist (vähendab eel- ja järelkoormust), aitab vähendada infarkti tsooni suurust. Südamepuudulikkusega patsientidel, kelle SBP on üle 100 mm Hg. Art. ja vasaku vatsakese suurenenud rõhk võib põhjustada südame väljundi suurenemist ilma liigse hüpotensioonita. Hüpotensiivne toime ilmneb 1-2 minuti jooksul pärast infusiooni algust ja kestab 1-10 minutit pärast infusiooni lõppu. Efektiivsust on näidatud adjuvandina müokardiinfarkti (sh arteriaalse hüpertensiooni ja püsiva valu rinnus või vasaku vatsakese puudulikkusega patsientidel) ja vere regurgitatsiooni korral südameklapi puudulikkuse taustal.

Uuringuid kantserogeensuse ja mutageensuse kohta inimestel ja loomadel ei ole läbi viidud.

Puuduvad piisavad ja rangelt kontrollitud uuringud mõju kohta rasedusele ja reproduktiivfunktsioonile inimestel. Andmed teratogeense toime kohta loomadel puuduvad, kuid 3 uuringut tiinetel lammastel on näidanud, et nitroprussiid läbib platsentat, tsüaniidi kontsentratsioon lootel sõltub emale saadavatest annustest ja suurel manustamisel nitroprussiid tiinetele lammastele. võib tekkida lootele surmavas kontsentratsioonis tsüaniidi.

Biotransformeerub intraerütrotsüütide reaktsioonil hemoglobiiniga, moodustades tsüaanmethemoglobiini ja tsüaniidiooni. Tsüaniidiioonid erituvad organismist osaliselt väljahingatavas vesiniktsüaniidina, kuid põhiliselt muutuvad tiotsüanaadiks, mis eritub uriiniga (reaktsioonis osaleb mitokondri maksaensüüm rodanaas - tiosulfaattsüaniid-seratransferaas - ja väävlidoonorid, peamiselt tiosulfaat, tsüstiin ja tsüsteiin). Tsüaniidiooni muundumiskiirus tiotsüanaadiks (tsüaniidi kliirens) on 1 μg/kg/min ja see vastab naatriumnitroprussiidi metabolismi kiirusele (kui saavutatakse stabiilne kontsentratsioon), kui infusiooni kiirus on veidi suurem kui 2 μg/kg/min (suurema infusioonikiirusega hakkab tsüaniidi kogunema). Kopsude (hüdrotsüaniidi kujul) ja neerude (tiotsüanaadi kujul) kaudu organismist mitteeritunud tsüaniid seondub mitokondriaalsete tsütokroomidega ja häirib oksüdatiivset ainevahetust (rakud lülituvad üle anaeroobsele metabolismile või surevad hüpoksia tõttu).

Nitroprussiidi metabolism põhjustab methemoglobiini moodustumist nii tsüaanmethemoglobiini dissotsiatsiooni tulemusena, mis tuleneb nitroprussiidi esialgsest reaktsioonist hemoglobiiniga, kui ka hemoglobiini otsese oksüdeerumise tõttu nitrosorühmade vabanemisega.

T 1/2 nitroprussiid vereplasmast - umbes 2 minutit, T 1/2 tiosulfaat (pärast intravenoosset infusiooni) - umbes 20 minutit, tiotsüanaat - umbes 3 päeva (neerupuudulikkuse korral võib see suureneda 2-3 korda).

Aine kasutamine Naatriumnitroprussiid

Äge ja krooniline (IIB-III staadium, resistentne diureetikumide ja südameglükosiidide ravile) südamepuudulikkus, hüpertensiivne kriis, kontrollitud hüpotensioon kirurgiliste operatsioonide ajal, tungaltera mürgitusest põhjustatud vasospasm, paroksüsmaalne hüpertensioon feokromotsütoomi operatsiooni ajal (enne ja operatsiooni ajal).

Vastunäidustused

Ülitundlikkus, kaasasündinud nägemisnärvide atroofia ja tubaka amblüoopia (seotud rodanaasi puudulikkusega või puudumisega), kompenseeriv hüpertensioon koos aordi koarktatsiooniga või arteriovenoosne šunteerimine; äge kongestiivne südamepuudulikkus perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemise tõttu; tserebrovaskulaarne õnnetus või patsiendi kriitiline seisund (kui seda kasutatakse kontrollitud hüpotensiooni korral).

Rakenduspiirangud

Tserebraal- ja koronaarvereringe puudulikkus, koljusisene rõhk (entsefalopaatia jne), maksa-, neeru- ja kopsufunktsiooni häired, kilpnäärme alatalitlus (tiotsüanaat pärsib joodi imendumist ja seondumist), hüpovitaminoos B 12; aneemia ja hüpovoleemia (kui seda kasutatakse kontrollitud hüpotensiooni korral), rasedus, imetamine, vanadus.

Kasutamine raseduse ja imetamise ajal

Võimalik kasu emale võib õigustada kasutamist, hoolimata võimalikust ohust lootele. Puuduvad andmed rinnapiima tungimise kohta, kuid tõsiste võimalike kõrvaltoimete tõttu peate lõpetama ravimi võtmise või lõpetama rinnaga toitmise (vajadusel jätkake ravi).

naatriumnitroprussiidi kõrvaltoimed

Närvisüsteemist ja sensoorsetest organitest: tinnitus, mioos, pearinglus, närvilisus, ärevus, lihastõmblused, hüperrefleksia, rahutus, suurenenud koljusisene rõhk.

Kardiovaskulaarsüsteemi ja vere poolelt (hematopoees, hemostaas): liigne hüpotensioon, "tagasilöögi" nähtus (raske hüpertensioon) koos infusiooni kiire katkestamisega, tahhükardia, bradükardia, EKG muutused, methemoglobineemia, trombotsüütide agregatsiooni vähenemine.

Seedetraktist: kõhuvalu, sh. maos, soolesulgus.

muud: hüpotüreoidism, peavalu, higistamine, valu või punetus süstekohas, näo punetus, nahalööve.

Interaktsioon

Dobutamiiniga samaaegsel kasutamisel on võimalik südame väljundi suurenemine ja kiilrõhu langus kopsukapillaarides. Hüpotensiivset toimet võivad vähendada östrogeenid ja sümpatomimeetikumid ning suurendada teiste antihüpertensiivsete ravimitega.

Üleannustamine

Naatriumnitroprussiidi üleannustamine.

Sümptomid: liigne hüpotensioon (elutähtsate organite verevarustuse häired, pöördumatud isheemilised kahjustused, surm on võimalik), methemoglobineemia.

Ravi: hüpotensiooniga - infusiooni aeglustamine või peatamine, andes patsiendile Trendelenburgi asendi; hüpotensiooni tekkega annustest, mis on efektiivsed pumbafunktsiooni taastamiseks vasaku vatsakese kongestiivse südamepuudulikkuse korral, on võimalik inotroopsete ainete (dopamiin, dobutamiin) täiendav kasutamine;

Tiotsüanaadi mürgistus.

Sümptomid: ataksia, peapööritus, peavalu, tinnitus (helin) kõrvades, ähmane nägemine, iiveldus ja oksendamine, õhupuudus, deliirium, teadvusekaotus.

Ravi: hemodialüüs (kliirens dialüüsi ajal võib läheneda verevoolu kiirusele dialüüsis).

Tsüaniidimürgitus.

Sümptomid: reflekside puudumine, kooma, väljendunud müdriaas, roosa nahk, eemalt kuuldavad valjud südamehääled, hüpotensioon, nõrk pulss, pindmine hingamine, metaboolne atsidoos.

Ravi: alustada põhjendatud kahtluse tekkimisel (kuni laboratoorsete analüüside tulemuste saamiseni). Skeem 1: naatriumnitriti (3% lahus) manustamine annuses 4-6 mg / kg IV 2-4 minuti jooksul või amüülnitriti sissehingamine, seejärel (kohe pärast naatriumnitriti infusiooni) - naatriumtiosulfaat annus 150-200 mg / päevas kg infusiooni (standardannus täiskasvanutele 50 ml 25% lahust). Seda raviskeemi võib korrata 2 tunni pärast, kasutades pooli annuseid.

Skeem 2: oksükobalamiini manustamine (in / in 15 minutit) annuses, mis on võrdne kahekordse naatriumnitroprussiidi koguannusega (oksükobalamiini lahus valmistatakse 0,1 g lahjendamisel 100 ml 5% glükoosilahuses), seejärel naatriumtiosulfaadi lahusega ( 12,5 g 50 ml 5% glükoosilahuses IV 10 minutit). Hemodialüüs on ebaefektiivne.

Manustamisviisid

Sisse / sisse, infusioon.

Ainetega seotud ettevaatusabinõud Naatriumnitroprussiid

Ravi ajal on vajalik pidev vererõhu jälgimine (SBP peaks langema mitte rohkem kui 100-110 mm Hg), happe-aluse tasakaalu, methemoglobiini taseme kontroll (soovitatav annuses üle 10 mg / kg ja isheemianähud ) ja tiotsüanaat (igapäevaste intervallidega pikaajaliste infusioonide taustal annuses üle 3 mcg / kg / min) veres. Südame paispuudulikkuse korral on vajalik hemodünaamika (invasiivsed meetodid) ja diureesi jälgimine.

Kui manustamine 10 minuti jooksul kiirusega 10 µg/kg minutis ei põhjusta piisavat vererõhu langust, on soovitatav infusioon koheselt peatada.

Seda manustatakse ainult intravenoosse infusioonina, kasutades eelistatavalt mahulist infusioonipumpa (tavapäraste intravenoossete süsteemide kasutamine ebapiisava annustamistäpsuse tõttu on välistatud). Võimaliku ärritava toime tõttu tuleks vältida ekstravaskulaarset manustamist.

Tuleb meeles pidada, et infusioonikiirusel, mis ületab 2 μg / kg / min, moodustuvad tsüaniidioonid kiiremini, kui keha suudab neid eemaldada.

Methemoglobiini tsüaniidi puhverdav toime väheneb 500 mikrogrammi/kg naatriumnitroprussiidi (infusioon kiirusega 10 µg/kg/min vähem kui 1 tund) juures, millest kõrgemal võib tsüaniidi toksilisus olla kiire, tõsine ja surmav.

Naatriumtiosulfaadi samaaegne manustamine 5–10-kordse naatriumnitroprussiidi infusioonikiirusega võib vähendada tsüaniidimürgistuse riski, kuid tuleb arvestada hüpotensiivse toime suurenemise (üks aruanne), tiotsüanaadi mürgistuse ja hüpovoleemia võimalusega.

Ülemäärase hüpotensiooni korral tuleb infusiooni aeglustada või peatada; sümptomid kaovad kiiresti (1-10 minuti jooksul).

Arvestada tuleb sallivuse võimalusega.

erijuhised

Lahus valmistatakse vahetult enne kasutamist. Lahuseid ei tohi säilitada kauem kui 24 tundi.

Värskelt valmistatud lahusel on pruunikas toon. Kui lahus on kollakaspruun, oranž, helepunane, sinine või roheline, tuleb see asendada ja hävitada.

Pärast valmistamist tuleb anum lahusega mähkida läbipaistmatusse musta paberisse, plastkilesse või pakendi külge kinnitatud metallfooliumisse (lahus on mõne valguse lainepikkuse suhtes tundlik). Infusioonitilgutit ja torusid ei pakendatud.

Koosseis

Iga pulbri ampull sisaldab toimeainena 30 mg naatriumnitroprussiidi.

Iga lahustiampull sisaldab 5 ml süstevett.

Abiained: naatriumtsitraatdihüdraat, mis sisaldab naatriumi. Naatriumi üldsisaldus toimeaines ja abiaines on 0,83 mmol (19,6 mg) annuse kohta.

Kirjeldus

Lüofiliseeritud pulber – lüofiliseeritud tihendatud mass või oranž pulber.

Lahusti (süstevesi) on värvitu läbipaistev vedelik.

Infusioonilahus - läbipaistev helepruuni värvi vedelik.

farmakoloogiline toime

Naatriumnitroprussiid on segatud (arteriovenoosne) vasodilataator. See lõdvestab arterite, arterioolide ja veenide silelihaseid ning vähendab seetõttu tõhusalt südame eel- ja järelkoormust. Ravimi toimet väljendatakse järgmiselt:

Vähendab vererõhku;

Laiendab otseselt venoosseid veresooni, mis vähendab täitmisrõhku

vatsakese, vähendab vasaku vatsakese mahtu ja rõhku, kopsude ülekoormust;

Vähendab perifeerset veresoonte resistentsust ja parandab vasaku vatsakese tühjenemist, mis vähendab vatsakeste mahtu ja vatsakese seina pinget;

Parandab südame väljundit;

Vähendab kopsurõhku ja vähendab seeläbi venoosset ummistumist kopsudes;

Vähendab müokardi hapnikuvajadust, mille tulemuseks on paranenud perfusioon

subendokardi kiht koos isheemia ohuga.

Ravimi toime on vere kiire metabolismi tõttu lühike. Toimemehhanism on seotud nii guanülaattsüklaasi aktiveerimisega kui ka rakusisese tsüklilise guanosiinmonofosfaadi taseme tõusuga ning kaltsiumi ja kloori sissevoolu pärssimisega.

Farmakokineetika

Jaotus: naatriumnitroprussiidi kasutatakse ainult intravenoosselt enn umbes. ja mõju avaldub juba esimesel minutil.

Metabolism: metaboliseerub täielikult mõne minuti jooksul erütrotsüütides, kus hemoglobiiniga kokkupuutel laguneb, moodustades methemoglobiini, Fe 2+ ja tsüaniide. Methemoglobiin ja tsüaniidid vabanevad erütrotsüütidest aeglaselt vereplasmasse ja maksa jõudes muundatakse tiosulfaadi ja ensüümi rodanaasi osalusel tiotsüanaadiks.

Eritumine: Tiotsüanaat eritub kuni 80% neerude kaudu. Plasma poolväärtusaeg on normaalse neerufunktsiooniga patsientidel ligikaudu üks nädal. Tiotsüanaadi renaalne kliirens on umbes 2,2 ml/min.

Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või abiaine suhtes; Sümptomaatiline arteriaalne hüpertensioon (koos arteriovenoosse šundi või aordi koarktatsiooniga);

Naatriumnitroprussiidi ei tohi kasutada vererõhu alandamiseks patsientidel, kellel on tserebrovaskulaarne õnnetus kirurgiliste sekkumiste ajal, samuti surevad patsiendid (A.S.A. klass 5E), kes vajavad erakorralist kirurgilist sekkumist;

Suurenenud intrakraniaalne rõhk;

arteriaalne hüpotensioon;

Naatriumnitroprussiidi ei tohi kasutada ägeda kongestiivse südamepuudulikkuse raviks, mis on seotud perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemisega, südamepuudulikkusega, mida võib täheldada sepsise korral;

hüpovoleemia;

hüpotüreoidism;

Tõsine tsüanokobalamiini puudus (Vita min V P):

Patsiendid, kellel on kaasasündinud nägemisnärvi atroofia või tubaka amblüoopia ülemäärase tsüaniidi/tiotsüanaadi kogunemise tõttu. Need haruldased seisundid on tõenäoliselt seotud rodonaasi puudulikkuse või puudumisega. Selles patsientide rühmas tuleks vältida naatriumnitroprussiidi kasutamist;

Maksapuudulikkus.

Rasedus ja imetamine

Naatriumnitroprussiidil ei ole katseloomadel uuritud embrüotoksilist ega teratogeenset toimet. Puudusid kontrollitud kliinilised uuringud ravimi ohutuse kohta rasedatel, selle kontsentratsiooni kohta ema veres pärast näidustuste põhjalikku hindamist juhtudel, kui oodatav emale soodne tulemus kaalub üles võimaliku ohu lootele.

Rinnaga toitmine

Naatriumnitroprussiidi rinnaga toitmise ajal ei kasutata, kuna ravimi metabolismi tulemusena tekivad tsüaniidid, mis võivad avaldada vastsündinule toksilist toimet. Vajadusel tuleb ravimi kasutamine imetavatel naistel, rinnaga toitmine katkestada.

Annustamine ja manustamine

Intravenoosselt infusioonina, infusioonipumbaga.

Naatriumnitroprussiidi intravenoosne boolusmanustamine on vastunäidustatud!

Naatriumnitroprussiidi pulbri kujul tohib kasutada ainult lahjendatud infusioonilahuse valmistamiseks.

Lahuse valmistamine

Tumedast klaasist ampullis olev pulber segatakse kaasasoleva lahustiga värvitust ampullist. Valmistatud lahus lisatakse täiendavalt purki, mis sisaldab 500 ml 5% glükoosilahust või 0,9% lahust! naatriumkloriid. Purk on kaetud läbipaistmatu lapiga (pakendis olev must kilekott), et kaitsta lahust valguse eest. Sel viisil valmistatud lahust kasutatakse kohe, mitte hiljem kui 4 tunni pärast. Infusioon viiakse läbi infusioonipumba abil, millega kaasneb pidev vererõhu jälgimine.

Ärge segage infusioonilahust teiste ravimitega!

Kui lahuse värvus ei ole helepruun, ei tohi lahust kasutada. Kasutamata lahus tuleb ära visata.

Annustamine: annus määratakse individuaalselt, jälgides pidevalt vererõhku.

täiskasvanud

Patsientidel, keda ei ole ravitud teiste antihüpertensiivsete ravimitega, on tavaline annus 3 mikrogrammi/kg/min. Algannus on 0,3-1,5 mcg / kg / min. Annust suurendatakse järk-järgult (0,5 mikrogrammi / kg / min iga 5 minuti järel), kuni saavutatakse soovitud antihüpertensiivne toime. Annust kohandatakse nii, et vererõhu langus infusiooni esimese tunni jooksul ei ületaks 25% algtasemest, mis on tingitud müokardi, aju- või neeruisheemia ohust. Maksimaalne annus täiskasvanutele on 8-10 mcg / kg / min. Tiotsüanaadi taseme tõusu ja sellest põhjustatud mürgistuse vältimiseks kasutatakse harva infusioonikiirust 10 mcg / kg / min. Kui antihüpertensiivne toime ei saavutata esimese 10-15 minuti jooksul, kui ravimit manustatakse annuses 8-10 mcg / kg / min, peatatakse infusioon. Ärge ületage annust 500 mcg/min.

Kompenseeriva reaktsiooni (katehhoolamiinide ja reniini järsk tõus, tahhükardia) vältimiseks, eriti noortel patsientidel, tuleb annust suurendada järk-järgult, kuni saavutatakse soovitud toime. Manustamiskiirust vähendatakse ka järk-järgult, 10-30 minuti jooksul. et vältida vererõhu järsku tõusu.

Lapsed: laste ravimise kogemus naatriumnitroprussiidiga on piiratud.

Eakad patsiendid (üle 65-aastased)

Eakatel patsientidel alustatakse ravi väikeste annustega, kuna nad on tundlikumad ravimi antihüpertensiivse toime suhtes.

Ravi kestus: Kui reaktsioon on olemas, peaks ideaaljuhul manustamine kesta vaid paar tundi, et vältida tsüaniidi toksilisuse ohtu. Ravi naatriumnitroprussiidiga ei tohi kesta kauem kui 72 tundi.

Alternatiivset suukaudset antihüpertensiivset ravi tuleb alustada niipea kui võimalik.

Kui naatriumnitroprussiidi infusioon kestab kauem kui 3 päeva, tuleb jälgida tiotsüanaadi taset, eriti maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel. Tiotsüanaadi kontsentratsioon ei tohi ületada 10 mg 100 ml vereseerumi kohta.

Tiotsüanaadimürgistuse korral tuleb naatriumnitroprussiidi infusioonid katkestada ja vajadusel tiotsüanaat dialüüsiga elimineerida.

Kõrvalmõju

Kõrvaltoimed klassifitseeritakse vastavalt arengu sagedusele ning elundite ja organsüsteemide kahjustustele. Arengu sagedus MedDRA järgi: väga sage - 1/10 kohtumist (> 10%); sage - 1/100 kohtumist (> 1% ja<10%); нечастые - 1/1000 назначений (>0,1% ja<1%); редкие - 1/10000 назначений (>0,01% ja<0,1%); очень редкие - менее 1/10000 назначений (<0,01%); с неизвестной частотой (из существующих данных невозможно сделать оценку).

Ravimi kõige olulisemad kõrvaltoimed on seotud selle võimega kiiresti ja oluliselt alandada vererõhku või selle peamiste metaboliitide – tsüaniidi ja tiotsüanaadi – toksilisusega.

Kõigi kõrvaltoimete esinemissageduse määramiseks pole piisavalt andmeid.

Vere- ja lümfisüsteemi häired

Harv: methemoglobineemia (kui seda kasutatakse annuses 10 mikrogrammi / kg / min), trombotsütopeenia ja trombotsüütide funktsiooni kahjustus (annuses 3 mikrogrammi / kg / min).

Endokriinsüsteemi häired Väga harv: hüpotüreoidism.

Ainevahetus- ja toitumishäired

Harv: sügav metaboolne atsidoos (võib olla tsüaniidi toksilisuse esimene sümptom).

Vaimsed häired

Harv: deliirium.

Hirm, ärevus.

Närvisüsteemi häired

Peavalu, pearinglus, hüperrefleksia, ataksia, krambid, insult, teadvusekaotus, unisus, kooma, koljusisese rõhu tõus (tsüaniidi toksilisus).

Nägemishäired mioos.

Kuulmis- ja labürindihäired Harv: tinnitus.

Südame häired

Tahhükardia, bradükardia, stenokardia, arütmia, EKG muutused.

Vaskulaarsed häired

Hüpotensioon (vererõhk normaliseerub 5 minutit pärast infusiooni lõpetamist). Hingamisteede, rindkere ja mediastiinumi häired Hingamisraskused, raske hüpoksia, äge kopsuturse.

Seedetrakti häired Harv: iiveldus, oksendamine, kõhuvalu.

Väga harv: iileus.

Naha ja nahaaluskoe kahjustused

Väga harv: nahalööve, sügelus, erüteem (nõuab infusiooni katkestamist).

Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused Harv: lihasspasmid.

Neerude ja kuseteede häired

Harv: äge neerupuudulikkus, äge asoteemia, seerumi kreatiniinisisalduse tõus.

Üldised häired ja häired süstekohas

Suurenenud higistamine, punetus, turse, valu süstekohal.

Harv: äge flebiit.

Soovimatud reaktsioonid kaovad ravimi manustamiskiiruse vähenemisega või infusiooni ajutise katkestamisega.

Üleannustamine

Üleannustamise esimesed sümptomid on seotud vererõhu märgatava langusega. Mõnikord võib metaboolse laktatsidoosi ilmnemine olla üleannustamise varane sümptom. Naatriumnitroprussiidi üleannustamine võib tekkida pikaajalisel ravil suuremate annustega, maksa- või neerupuudulikkusega patsientide ravimisel. Raske üleannustamise korral suureneb tsüaniidi sisaldus plasmas.

Sümptomid: tahhüpnoe, higistamine, peavalu, oksendamine, iiveldus, raske hüpotensioon, pearinglus, naha roosaka värvuse muutumine, piimhappe sisalduse suurenemine plasmas kuni atsidoosini, pindmine hingamine nõrga pulsiga, reflekside häired, pupillide refleksideta pupillide laienemine, methemoglobineemia, teadvusekaotus.

Ravi: Kui ilmnevad üleannustamise sümptomid, peatatakse kohe naatriumnitroprussiidi infusioon ja 1% 10-30 ml naatriumnitritit manustatakse aeglaselt intravenoosselt koos 20-50 ml naatriumtiosulfaadi aeglase intravenoosse manustamisega. Tehakse hingamisteede elustamine, hapnikravi ja sümptomaatilised ained - analeptikumid, kardiovaskulaarsed ained, vesi-soolalahused, happe-aluse seisundit korrigeerivad ained, hüdroksükobalamiin 2,5 g 15 minuti jooksul.

Koostoimed teiste ravimitega

Rakenduse funktsioonid

Naatriumnitroprussiidi kasutamise peamine oht on seotud vererõhu liigse languse ja tsüaniidide kogunemisega.

Hüpotensioon. Naatriumnitroprussiidi infusioonikiiruse väike lühiajaline tõus võib põhjustada vererõhu liigset langust, mis võib mõnikord põhjustada elutähtsate organite verevarustuse häireid. Need hemodünaamilised muutused võivad põhjustada mitmeid kõrvaltoimeid, vt lõik 4.8. Kõrvalmõjud. Naatriumnitroprussiidi põhjustatud hüpotensioon taandub iseenesest 1–10 minuti jooksul pärast infusiooni lõpetamist; nende mõne minuti jooksul on soovitatav anda patsiendile Trendelenburgi asend, et suurendada venoosset sissevoolu. Kui hüpotensioon ei taandu mõne minuti jooksul pärast infusiooni lõpetamist, tähendab see, et seda ei põhjustanud naatriumnitroprussiidi manustamine ja selle esinemise tegelik põhjus tuleb välja selgitada.

tsüaniidi mürgistus. Infusioonikiirusel üle 2 mcg / kg / min. tsüaniidioonid (CNT) tekivad kiiremini, kui organism suudab neid elimineerida. (Keha võime CN-i eritada suureneb oluliselt naatriumtiosulfaadi kasutuselevõtuga). Methemoglobiini tsüaniidi puhverdav toime väheneb naatriumnitroprussiidi annuses 500 µg/kg. See kogus naatriumnitroprussiidi manustatakse vähem kui tunniga infusioonikiirusel 10 µg/kg/min. (maksimaalne soovitatav kiirus). Sellest tasemest kõrgemal võib tsüaniidi toksiline toime olla kiire, tõsine ja isegi surmav.

Kliiniliselt olulise tsüaniidimürgistuse tegelikku riski ei saa hinnata spontaansete kõrvalnähtude teadete ega avaldatud andmete põhjal. Enamik patsiente, kellel tekkis selline mürgistus, said suhteliselt pikki naatriumnitroprussiidi infusioone. Patsientidele, kelle surma põhjustas ühemõtteliselt naatriumnitroprussiidist põhjustatud tsüaniidimürgitus, manustati ravimit kiirusega 30–120 µg/kg/min, mis on palju suurem kui soovitatav infusioonikiirus. Siiski on aeg-ajalt täheldatud tsüaniidi taseme tõusu, metaboolset atsidoosi ja kliinilist seisundi halvenemist patsientidel, kes on saanud ravimit soovitatava infusioonikiirusega mitu tundi ja ühel juhul kuni 35 minutit. Mõnel juhul parandas naatriumtiosulfaadi infusioon kliinilist pilti.

Tsüaniidimürgitus võib avalduda venoosse hüperokseemiana, millega kaasneb veenivere helepunane värvus, kuna rakud ei suuda neile tarnitud hapnikku eraldada; metaboolne atsidoos (laktatsidoos); hapnikunälg; teadvuse segadus; surmast. Mitte-naatriumnitroprussiidi põhjustatud tsüaniidimürgistusega kaasneb stenokardia ja müokardiinfarkt; ataksia, epilepsiahoog ja äkiline algus; samuti muud difuussed isheemilised häired.

Patsiendid, kes põevad hüpertensiooni või saavad muid antihüpertensiivseid ravimeid, võivad olla naatriumnitroprussiidi toime suhtes tundlikumad.

Nagu teised naatriumi vasodilataatorid, võib nitroprussiid põhjustada intrakraniaalse rõhu tõusu. Seetõttu on naatriumnitroprussiidi kasutamine kõrgenenud intrakraniaalse rõhuga patsientidel võimalik ainult äärmise ettevaatusega.

Naatriumnitroprussiidi (või mõne muu vasodilataatori) kasutamisel anesteesia ajal kontrollitud arteriaalse hüpotensiooni korral võivad patsiendi aneemia ja hüpovoleemia kompensatsioonimehhanismid nõrgeneda. Võimaluse korral tuleb enne naatriumnitroprussiidi manustamist korrigeerida olemasolevat aneemiat ja hüpovoleemiat.

Hüpotensiivne anesteesia võib põhjustada kopsuventilatsiooni/perfusiooni häireid. Patsiendid, kes neid häireid ei talu, võivad vajada täiendavat hapnikku.

Naatriumnitroprussiidi kombinatsioon teiste antihüpertensiivsete ravimitega, nagu beetablokaatorid, diureetikumid, suurendab selle hüpotensiivset toimet.

Naatriumnitroprussiidi võib kasutada samaaegselt kardioinotroopsete ainetega, nagu dopamiin.

Ganglioblokaatorid, üldanesteetikumid, inhalatsioonianesteetikumid ja vereringet pärssivad ained võivad tugevdada naatriumnitroprussiidi hüpotensiivset toimet.

Kuna naatriumnitroprussiid on lämmastikoksiidi doonor, ei tohi seda kasutada samaaegselt sildenafiiliga.

Mõju autojuhtimise ja masinatega töötamise võimele

Ravimit kasutatakse ainult statsionaarsetes tingimustes.

Vabastamise vorm

Esmane pakend (ampull)

Naniprus 30 mg lüofiliseeritud pulber infusioonilahuse valmistamiseks

Tumedast klaasist ampullid mahuga 10 ml, märgistatud ampullide avamiseks (värviline täpp/rõngas).

Lahusti (süstevesi)

Värvusetust klaasist ampullid mahuga 5 ml koos märgistusega ampullide avamiseks (värviline täpp/rõngas).

sekundaarne pakend

1 ampull lüofiliseeritud pulbriga infusioonilahuse valmistamiseks ja 1 ampull lahustiga (süstevesi) koos musta kilekotiga (ravimi valguse eest kaitsmiseks) ja infolehega pappkarbis.

Säilitustingimused

Hoida originaalpakendis temperatuuril mitte üle 25°C.

Mitte külmutada!

Parim enne kuupäev

5 (viis) aastat.

Valmis infusioonilahus tuleb ära kasutada 4 tunni jooksul pärast selle valmistamist.

Sisaldub ravimite koostises

ATH:

C.02.D.D.01 Naatriumnitroprussiid

Farmakodünaamika:

Vabastab lämmastikoksiidi – guanülaattsüklaasi aktivatsiooni vahendaja, mis suurendab rakusisest sisaldusttsükliline guanosiinmonofosfaat. Proteiinkinaas G aktiveerimine, mis lõppkokkuvõttes põhjustab müosiini kergete ahelate defosforüülimist ja põhjustab vähem aktomüosiini sildu ja kontraktsioonijõudu. Veresoonte, peamiselt veenide ja veenide silelihaskiudude lõdvestamine.

Sellel on järgmised farmakoloogilised toimed:

-agaantianginaalne: vähendab valdavalt veenide laienemise tõttu südame eelkoormust; vähendab arterite laienemisest tingitud südame järelkoormust; vähendab müokardi hapnikuvajadust;

- antihüpertensiivne: laiendab perifeerseid veresooni.

Farmakokineetika:

Biotransformatsioon silelihastes ja erütrotsüütides tsüaniidiks, millele järgneb lämmastikoksiidi moodustumine; tsüaniid metaboliseeritakse maksas tiotsüanaadiks. Naatriumnitroprussiidi poolväärtusaeg on 2 minutit, tiotsüanaadil 3 päeva; kroonilise neerupuudulikkuse suurenemine. Eritumine neerude kaudu (tiotsüanaadina).

Näidustused:

- äge ja krooniline (IIB-III staadium, resistentne diureetikumide ja südameglükosiididega ravile) südamepuudulikkus;

- hüpertensiivne kriis;

- kontrollitud hüpotensioon operatsiooni ajal;

- tungaltera mürgitusest põhjustatud vasospasm;

- paroksüsmaalne hüpertensioon feokromotsütoomi operatsiooni ajal (enne operatsiooni ja selle ajal).

IX.I10-I15.I10 Essentsiaalne [primaarne] hüpertensioon

IX.I10-I15.I15 Sekundaarne hüpertensioon

IX.I30-I52.I50.9 Südamepuudulikkus, täpsustamata

XIX.T36-T50 Mürgistusravimid, ravimid ja bioloogilised ained

XXI.Z40-Z54.Z40 Ennetav operatsioon

Vastunäidustused:

- nägemisnärvide kaasasündinud atroofia ja tubaka amblüoopia;

- kompenseeriv hüpertensioon aordi koarktatsiooni või arteriovenoosse šundi korral;

- äge kongestiivne südamepuudulikkus;

- tserebrovaskulaarne õnnetus või patsiendi kriitiline seisund (kui seda kasutatakse kontrollitud hüpotensiooni korral).

Hoolikalt:

- aju- ja koronaarvereringe puudulikkus, koljusisene rõhk (entsefalopaatia jne);

- maksa, neerude ja kopsude talitlushäired;

- hüpotüreoidism (tiotsüanaat pärsib joodi imendumist ja seondumist);

- hüpovitaminoos B 12;

- aneemia ja hüpovoleemia (kui seda kasutatakse kontrollitud hüpotensiooni korral);

- rasedus ja rinnaga toitmise periood;

- vanem vanus.

Rasedus ja imetamine:

Võib kasutada, kui potentsiaalne kasu emale kaalub üles võimaliku ohu lootele. Puuduvad andmed rinnapiima tungimise kohta, kuid tõsiste võimalike kõrvaltoimete tõttu tuleb ravimi kasutamine katkestada või rinnaga toitmine katkestada.

Annustamine ja manustamine:

Ravimit manustatakse intravenoosselt infusioon: n algannus - 0,3 mcg / kg / min, tavaline annus - 3 mcg / kg / min. Maksimaalne annus täiskasvanutele on kuni 10 mikrogrammi / kg / min (mitte rohkem kui 10 minutit) või 500 mikrogrammi / kg lühiajalise infusiooniga.

Kõrvalmõjud:

Närvisüsteem: pearinglus ja peavalu, tinnitus, mioos, ärevus ja närvilisus, rahutus, lihastõmblused, hüperrefleksia, koljusisese rõhu tõus.

Kardiovaskulaarsüsteem: liigne hüpotensioon, "tagasilöögi" nähtus (raske hüpertensioon) koos infusiooni kiire lõpetamisega, tahhükardia, bradükardia, EKG muutused.

Veri: methemoglobineemia, trombotsüütide agregatsiooni vähenemine.

Seedeelundkond: kõhuvalu, soolesulgus.

Muu: hüpotüreoidism, higistamine, valu või punetus süstekohas, näo punetus, nahalööve.

Üleannustamine:

Üleannustamise korral esineb vererõhu langus, tahhükardia, kõnnakuhäired, ähmane nägemine, teadvusekaotus, deliiaarne psühhoos, krambid, düsartria, iiveldus, oksendamine.

Ravi: infusiooni katkestamine; oksükobalamiini lahuse intravenoosne manustamine annuses, mis võrdub kahekordse naatriumnitroprussiidi koguannusega (15 minuti jooksul); seejärel süstitakse (10 minuti jooksul). Oksükobalamiini lahus valmistatakse, lahjendades 0,1 g 100 ml 5% dekstroosilahuses. manustamiseks valmistada, lahjendades 12,5 g 50 ml 5% dekstroosi lahuses.

Interaktsioon:

Alteplaas - alteplaasi kestuse pikendamine.

Dobutamiin - vere minutimahu suurenemine ja kiilrõhu langus kopsuveresoontes.

Muud antihüpertensiivsed ravimid - suurenenud hüpotensiivne toime.

Sümpatomimeetikumid - nitraatide stenokardiavastase toime vähenemine.

Erijuhised:

Lahus valmistatakse vahetult enne kasutamist, hoidke mitte rohkem kui päev.

Ravi ajal on vajalik pidev jälgimine vererõhk(süstoolne vererõhk ei tohiks langeda rohkem kui 100-110 mmHg), kontrollhappe-aluseline olek, methemoglobiini tase (soovitatav annuses üle 10 mg / kg ja isheemianähtude olemasolu) ja tiotsüanaadi (igapäevaste intervallidega pikaajaliste infusioonide taustal annuses üle 3 μg / kg / min) veres. Südame paispuudulikkuse korral on vajalik hemodünaamika (invasiivsed meetodid) ja diureesi jälgimine.

Juhised