Mgonjwa aliye na ugonjwa wa moyo wa ischemic alifanyiwa upasuaji. Matibabu ya upasuaji wa ugonjwa wa moyo (CHD). Hatua za angiografia ya moyo

Wakati dalili za angina zinazidi kuwa mbaya, dawa haifai. Kuna haja ya upasuaji. Lakini matibabu ya kisasa ya madawa ya kulevya yamekuwa yenye ufanisi zaidi kutokana na kupungua kwa matumizi ya oksijeni ya myocardial. Dalili kuu ya upasuaji katika hali ya pathological ni vigezo vya anatomical ya mgonjwa. Hizi ni pamoja na eneo na idadi ya vyombo vilivyoathiriwa.

Mbinu za kuingilia kati

Upasuaji wa matibabu ya ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa una lengo la kurejesha hali ya kawaida ya lumen ya mishipa. Inapungua kwa sababu ya amana za cholesterol kwenye ukuta wa mishipa ya damu. Dawa katika kesi hii sio daima kusaidia kurekebisha tatizo. Dalili za matibabu ya upasuaji ni hasa anatomical.

Malengo ya matibabu ya upasuaji kwa ugonjwa wa ateri ya moyo ni kurejesha lumen ya ateri (revascularization), iliyopunguzwa na plaque ya atherosclerotic.

Stenting.
Aorto-coronary bypass.
Revascularization ya vyombo vya moyo.
Kutetemeka kwa myocardial isiyo ya moja kwa moja.
Kupandikiza moyo.

Upasuaji wa kiharusi cha ischemic hufanyika kulingana na dalili kwa hiari ya daktari.

Stenting

Ni njia ya kipekee ya kuhalalisha mzunguko wa damu kwenda na kutoka moyoni. Katika hali ya kawaida, hutolewa kwa damu kutoka kwa mishipa ya moyo inayotoka kwenye aorta. Karibu kila ateri ni mshipa wa moyo, ambayo hutoa mtiririko wa damu kutoka kwa moyo. Katika CAD, ateri ya moyo imefungwa na plaque. Inazuia mtiririko wa damu, lakini haiathiri mishipa. Kiini cha kuingilia kati ni kuunda njia kati ya mishipa ya damu ya moyo na lumen iliyopunguzwa ya ateri na catheter maalum.

Upinzani wa puto ya ndani ya aota kawaida hufanywa kupitia ateri ya fupa la paja.

Operesheni hiyo huchukua masaa 2 bila anesthesia. Mwangaza wa mshipa wa damu unaoendesha damu kutoka kwa misuli ya moyo hadi sehemu zote za mwili hurejeshwa kwa kuanzishwa kwa stent. Hii ni bomba la chuma la mesh. X-ray hutumiwa kuchagua eneo la stent kinyume na plaque. Bomba hupanuka na puto inayoweza kuvuta hewa. Udanganyifu wote unafanywa kupitia mshipa wa kike kwa kutumia catheter. Anesthesia ya ndani hutumiwa, hivyo mgonjwa anajua kinachotokea kwake na kufuata amri za daktari. Mafanikio ya kuingilia kati yanahusiana na ubora wa vifaa vya tube. Kuna stenti zinazopanua zenyewe, na wengine hata hutoa dawa wenyewe baada ya kuingizwa. Operesheni hiyo inarejesha lumen ya mishipa ya damu, hurekebisha mtiririko wa damu na kuondoa maumivu. Lakini haiwezekani kuponya kabisa atherosclerosis, kwa hiyo, ni muhimu kuzingatia hatua za kuzuia. Shida ya kawaida baada ya kuingilia kati ni kuonekana tena kwa plaque. Katika kesi hii, operesheni inarudiwa. Katika kesi ya ugonjwa wa ugonjwa katika hali ya utulivu, tiba ya madawa ya kulevya inaonyeshwa badala ya upasuaji.

Kupandikiza kwa ateri ya Coronary

Ugonjwa wa moyo wa Ischemic ndio sababu kuu ya kifo kwa watu wa umri wa kufanya kazi. Kiini cha kuingilia kati ni kuhalalisha kamili ya mchakato wa utoaji wa damu kwa moyo na harakati ya damu kupitia mishipa yenye lumen iliyopunguzwa. Mishipa ya moyo na ateri kuu imeunganishwa na shunts.

Huu ni operesheni ya kawaida ya kuziba kwenye mishipa ya moyo.

Ikiwa CAD itagunduliwa, dalili za kuingilia kati ni kama ifuatavyo.

angina pectoris haipatikani na tiba ya madawa ya kulevya;
matatizo kutoka kwa infarction ya myocardial;
moyo kushindwa kufanya kazi;
arrhythmias ya ventrikali;
atherosclerosis.

Upasuaji hufanywa kwa wagonjwa wenye umri wa miaka 30 hadi 55. Kwa watu wazee, atherosclerosis pia huathiri mishipa mingine. Kawaida idadi ya shunts haizidi tano. Kifaa cha bandia cha moyo-mapafu hutumiwa.

Kwa upasuaji wa bypass, mshipa mkubwa wa saphenous (GSV) hutumiwa kwenye miguu. Urefu wake ni kutoka cm 65 hadi 75. Daktari huchagua na kuifunga. Kisha kata kwa uangalifu. Kwa sababu ya asilimia kubwa ya kufungwa kwa njia za venous baada ya mwisho wa kudanganywa, mishipa (radial, thoracic) hutumiwa mara nyingi kwa nyenzo. Kwa shunting, shunts arterial na venous hutumiwa. Ufanisi wa utaratibu huongezeka kwa matumizi ya shunts ya mbele. Lakini operesheni hiyo lazima ifanyike na mtaalamu aliyehitimu sana na ni ghali, na kipindi cha kurejesha kinachukua muda mrefu.

Wakati wa upasuaji, moyo wako unasimamishwa kwa muda na mwili wako umeunganishwa kwa mashine inayoitwa heart-lung machine.

Revascularization ya vyombo vya moyo

Uingiliaji huo unafanywa kwenye misuli ya moyo inayofanya kazi. Kwa msaada wa dawa maalum, kiwango cha moyo hupungua. Daktari anaweka anastomosis kwa kutumia mishipa ya ndani ya thoracic (a. thoracica interna). Operesheni hiyo inafanywa ikiwa kidonda cha moyo kilichotamkwa hugunduliwa, kuhusiana na hali hii, hata kuacha kidogo moyoni mwa mgonjwa kunaweza kusababisha hali hiyo kuwa mbaya zaidi.

Njia isiyo ya moja kwa moja ya myocardial

Katika asilimia 9 ya wagonjwa, plaques ya atherosclerotic huwekwa ndani ya mishipa ndogo, na vidonda vyao vingi vinazingatiwa. Angioplasty ya puto haiwezi kutumika kutokana na idadi kubwa ya vyombo. Udanganyifu mwingine pia haufanyi kazi. Kwa wagonjwa vile, shunting ya myocardial isiyo ya moja kwa moja imeundwa. Njia zinaundwa kutoka kwa ventricle ya kushoto kwenye mtandao wa capillaries na mishipa kwenye unene wa moyo. Njia zinaundwa na laser. Kwa msaada wake, chaneli yenye kipenyo cha karibu 1 mm huundwa. Kutoka kwa ventricle ya kushoto (lat. ventriculus sinister cordis), damu yenye oksijeni huingia kwenye mtandao wa capillaries ya moyo. Mwishoni mwa miezi 3-4, njia zimefungwa. Lakini matokeo ya operesheni huchukua zaidi ya miaka 2. Matibabu ya upasuaji huo wa ugonjwa wa moyo sio kawaida sana.

Kupandikiza moyo

Njia hii inachukuliwa kuwa mapumziko ya mwisho ikiwa moyo huathiriwa sana na mchakato wa patholojia. Na pia kwa upungufu mkubwa wa moyo na mishipa. Lakini ni muhimu kupata wafadhili wanaofaa. Kwa hiyo, chini ya 1% ya wagonjwa hupokea upandikizaji.

Uingiliaji mdogo wa vamizi

Kwa kutumia mbinu ya endoscopic, daktari huunganisha matawi ya kulia (ateri ya moyo ya kulia) au kushoto (ateri ya kushoto ya moyo) ya mishipa ya moyo na mishipa ya damu ambayo hutoa damu kutoka kwa misuli ya moyo hadi kwenye tezi ya mammary. Wakati huo huo, traumatization imepunguzwa, na kifaa "moyo wa bandia - mapafu" hauhitajiki. Kipindi cha kurejesha huchukua muda kidogo.

Njia yoyote ya matibabu ya upasuaji wa ugonjwa wa ugonjwa ni yenye ufanisi sana.

Ukali wa upungufu wa pumzi hupungua, angina pectoris hupungua au kutoweka kabisa. Kila njia ya matibabu ya upasuaji ina dalili zake na contraindications.

Kwa ajili ya matibabu ya ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa mishipa na angioplasty ya moyo hutumiwa.

Taarifa zote kwenye tovuti ni kwa madhumuni ya habari na SI mwongozo wa hatua!
Akupe UTAMBUZI SAHIHI DAKTARI pekee!
Tunakuomba USIJITEGEMEE, lakini weka miadi na mtaalamu!
Afya kwako na wapendwa wako!

Ugonjwa wa moyo wa Ischemic ndio sababu kuu ya kifo cha mapema kwa watu wa umri wa kati.

Mnamo 1960, operesheni ya kwanza ya ugonjwa wa ugonjwa katika historia ya dawa ilifanywa nchini Merika na daktari wa upasuaji Robert Hans Goetz.

Huko Urusi, upasuaji wa kwanza wa kupita ulifanyika mnamo 1964 na daktari wa upasuaji, Profesa Kolesov V.I.

Operesheni hiyo inalenga:

kupunguza au kuondoa dalili za kliniki kwa mgonjwa;
marejesho ya mzunguko wa damu katika misuli ya moyo;
kuboresha ubora wa maisha.

Maana ya operesheni ni kwamba mtiririko mpya wa damu wa kawaida hutengenezwa mahali ambapo mishipa ya moyo huathiriwa. Shunts hutumiwa kuunda mishipa mpya. Hii husaidia kuzuia mabadiliko yasiyoweza kurekebishwa katika myocardiamu, na inaboresha contractility yake.

Shunt ni sehemu ya ateri yenye afya au mshipa unaochukuliwa kutoka sehemu nyingine ya mwili wa mgonjwa. Shunt inaweza kuwa ateri ya radial, vyombo vya kifua. Prosthesis ya syntetisk haitumiki sana.

Utapata orodha ya madawa ya kulevya kwa ajili ya matibabu ya ugonjwa wa moyo.

Matatizo

kufungwa kwa ghafla kwa chombo kilichopanuliwa wakati wa upasuaji au saa chache baada yake;
damu ya ateri kutoka kwa ateri ya kike;
kukamatwa kwa moyo wa ghafla;
mashambulizi ya moyo ya papo hapo;
matatizo ya kuambukiza baada ya upasuaji;
uharibifu wa mishipa ya damu na catheter wakati wa upasuaji;
maendeleo ya kushindwa kwa figo kali.

Matatizo hapo juu ni nadra sana. Hii ni kutokana na ukweli kwamba kabla ya matibabu ya upasuaji, maandalizi kamili ya mgonjwa hufanyika. Pia muhimu ni sifa ya juu ya wafanyakazi wa matibabu, vifaa vya kisasa vya upasuaji.

Shida zinazowezekana ni:

watu wenye umri wa miaka 65 na zaidi;
wanawake;
wagonjwa wenye angina isiyo imara na infarction ya myocardial.

Uchaguzi wa njia ya matibabu ya upasuaji wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa

Mbinu za matibabu ya upasuaji wa ugonjwa wa moyo zimepata nafasi yao katika upasuaji wa moyo.

Upasuaji wa bypass wa ateri ya Coronary hurejesha mtiririko wa kawaida wa damu katika misuli ya moyo. Moyo huanza kupokea oksijeni muhimu. Hatari ya infarction ya myocardial hupungua, mgonjwa ana nafasi ya kuongeza muda wa maisha.

Upasuaji wa Angioplasty pia hutoa athari sawa za matibabu. Lakini tofauti na shunting, ina njia ya upole zaidi. Vipande vikubwa vya ngozi havifanywa, sternum haijaunganishwa. Kuchomwa tu kwa ateri ya kike.

Lakini njia ya chini ya uvamizi wa angioplasty haitoi dhamana ya kupona kamili kwa mgonjwa. Ina matatizo mengi na hatari.

Kulingana na tafiti za wataalam wa magonjwa ya moyo wa Amerika, vifo baada ya kupandikizwa kwa mishipa ya moyo ni kidogo ikilinganishwa na angioplasty.

Kulikuwa na ongezeko la muda wa kuishi kwa wagonjwa wenye angina isiyo imara.

Kwa nukuu: Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Vlasova E.E., Vasiliev V.P., Galyautdinov D.M. Matibabu ya upasuaji wa IHD // RMJ. 2014. Nambari 30. S. 2152

Ugonjwa wa moyo wa Ischemic (CHD) ndio sababu kuu ya vifo kati ya watu wenye umri wa kufanya kazi katika nchi zilizoendelea. Utafutaji wa mbinu bora za matibabu yake ni kazi muhimu sana. Kwa karibu nusu karne, njia ya revascularization ya moja kwa moja ya myocardial - coronary artery bypass grafting (CS) imekuwa msingi wa matibabu ya ugonjwa huu. Ilitumika kwanza katika mazoezi ya kliniki mwishoni mwa miaka ya 1960. CABG imekuwa utafiti zaidi wa hatua za upasuaji; leo, zaidi ya nusu milioni ya upasuaji hufanywa ulimwenguni pote kila mwaka, na idadi hiyo inaendelea kuongezeka.

Viashiria
Kwa karibu miaka 30, CABG ilibakia njia pekee ya revascularization ya moyo; katika kipindi hiki, dalili za CABG ziliundwa kwa kuzingatia uwezekano wa matibabu ya dawa ya wakati huo na kulinganisha matokeo yake na matokeo ya CABG katika vikundi tofauti vya kliniki. Hata hivyo, pamoja na maendeleo ya maendeleo ya kisayansi na kiteknolojia na kuanzishwa kwa uingiliaji wa moyo wa percutaneous (PCI) katika vitendo, uchaguzi umeonekana kati ya mbinu za revascularization; njia za endovascular zimechukua nafasi zao katika matibabu ya ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa na zimekuwa mbadala ya upasuaji. Aidha, zaidi ya miaka kumi iliyopita, tiba ya madawa ya kulevya kwa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa umefanyika mabadiliko makubwa na umeonyesha uboreshaji wa matokeo, hasa katika kesi za ugonjwa wa kutosha. Hii ilisababisha kutafakari upya kwa dalili za revascularization ya upasuaji (kwa mwelekeo wa kupungua kwao), hasa wakati wa kuzingatia matatizo iwezekanavyo ya ubongo. Walakini, kwa kuzingatia majaribio ya hivi karibuni ya kliniki ya nasibu (RCTs), ambayo yalihusisha wagonjwa waliougua sana na kusoma matokeo anuwai ya kliniki, inaweza kubishaniwa kuwa CABG inasalia kuwa "kiwango cha dhahabu" cha kudhibiti wagonjwa wenye ugonjwa wa stenosis ya moyo wa kushoto. ateri na lesion ya vyombo vitatu vya kitanda cha moyo.
Revascularization ya Coronary ina malengo 2: kupunguza udhihirisho wa kliniki, au kuboresha ubora wa maisha, na kuboresha ubashiri - wa haraka na wa muda mrefu. Inafuata kwamba dalili za kurejesha mishipa (PCI na CABG) zinaweza kuainishwa katika zile za kimatibabu na za anatomiki (au za ubashiri).
Dalili za kliniki za revascularization ya moyo huzingatiwa kuwa:
- uwepo wa angina pectoris kali ambayo inaendelea licha ya tiba bora ya madawa ya kulevya; kwa maneno mengine - ukosefu wa athari za tiba ya madawa ya kulevya;
- kushindwa kwa mzunguko dhidi ya historia ya ischemia iliyothibitishwa;
- ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo.
Dalili za anatomiki, au za ubashiri za uwekaji upya mishipani huweka kipaumbele CABG juu ya PCI katika hali kama vile:
- stenosis ya shina ya ateri ya kushoto ya moyo (LCA)> 50%;
- sawa na SLCA (stenoses proximal ya anterior kushuka ateri na circumflex ateri) > 70%;
- vidonda vya vyombo vitatu vya kitanda cha moyo pamoja na kutofanya kazi kwa ventrikali ya kushoto (LV) ya moyo (sehemu ya ejection ya LV<50%);
- lesion ya vyombo vitatu vya kitanda cha moyo na kiasi kikubwa kilichothibitishwa cha myocardiamu ya ischemic;
- kidonda cha vyombo viwili na kuhusika kwa lazima kwa mshipa wa mbele wa chini unaokaribia pamoja na kutofanya kazi vizuri kwa LV (sehemu ya kutoa LV<50%).
Uundaji wa dalili za uboreshaji wa mishipa ulitokana na ulinganisho wa matokeo ya matibabu, endovascular na upasuaji wa wagonjwa kutoka kwa vikundi tofauti vya kliniki, iliyoonyeshwa katika RCT nyingi, uchambuzi wa meta na sajili kubwa za uchunguzi wa muongo uliopita. Ulinganisho wa kushawishi zaidi wa PCI na CABG ulifanyika katika kikundi kidogo cha randomized (n=705) cha utafiti wa SYNTAX: CABG ilionyeshwa kwa hatari kubwa zaidi ya matatizo ya ubongo (2.7% dhidi ya 0.3%), lakini mzunguko wa chini sana wa revascularizations mara kwa mara (6.7% dhidi ya 12.0%, p<0,02) .
Inapaswa kusisitizwa kwamba leo uundaji wa dalili za matumizi ya njia moja au nyingine ya revascularization katika kila kesi maalum sio msingi wa mafundisho, lakini huundwa kwa kuzingatia uchambuzi wa ufanisi na madhara ya tiba inayoendelea ya madawa ya kulevya, ugonjwa wa moyo. anatomy, ischemia iliyothibitishwa, na matokeo ya kutosha ya kulinganisha PCI na CABG katika hali kama hizo, kutathmini uwezo wa kiufundi na uzoefu wa waendeshaji, na pia kuchagua mgonjwa mwenyewe. Kwa uchaguzi wowote wa revascularization, matibabu ya mgonjwa yataunganishwa (revascularization + tiba bora ya madawa ya kulevya).

Utabaka wa hatari
Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic Risk Score, ACEF, Euroscore, Euroscore II mizani imeundwa kutabiri hatari ya vifo vya upasuaji; baadhi yao ni pamoja na sio tu umri na sehemu ya kutolewa kwa LV, lakini pia kiwango cha kretini kama viashiria. Kila daktari wa upasuaji kabla ya upasuaji anajua kwamba mizani ni ya ushauri tu kwa asili na uamuzi wa mwisho kuhusu mbinu hufanywa na timu ya madaktari. CABG inakuwa mwafaka na kuonyeshwa iwapo manufaa yake yanayotarajiwa yanazidi hatari zinazoweza kutishia maisha. Leo, katika mazoezi ya kliniki ya kila siku, mfumo unaotumiwa zaidi ni Euroscore II.

Maandalizi ya KSh
Uchunguzi wa kabla ya upasuaji wa mgonjwa unahusisha maelezo ya hali ya kliniki ili kuunda dalili za CABG na stratification ya hatari. Magonjwa yanayoambatana (kisukari mellitus (DM), fetma, ugonjwa sugu wa mapafu, ugonjwa wa tezi) inapaswa kugunduliwa na kulipwa fidia kubwa zaidi katika hatua ya prehospital. Shida inayowezekana ya upasuaji kwa kutumia mashine ya mapafu ya moyo (EC) na uwekaji heparinization ya kimfumo ni kutokwa na damu kwa njia ya utumbo mbele ya vyanzo vinavyowezekana. Tunasisitiza 100% ya gastroscopy kabla ya upasuaji hata kwa kutokuwepo kwa kliniki ya kidonda cha kidonda - kutambua vidonda vya "kimya" vya mmomonyoko na vidonda; ikiwa imegunduliwa, CABG inapaswa kuchelewa hadi msamaha wa endoscopic unapatikana. Hakuna shaka kwamba kuna hatari ya kuongezeka kwa matatizo ya kuambukiza baada ya upasuaji mbele ya foci ya maambukizi ambayo hayakusafishwa kabla ya upasuaji. Kwa hiyo, utafutaji na matibabu ya foci ya maambukizi mbele ya alama za kuvimba ni lazima. Usafi wa cavity ya mdomo, hata bila ishara zinazoonekana za kuvimba, huonyeshwa kwa wagombea wote wa CABG bila ubaguzi.

Katika kujiandaa kwa ajili ya CABG, tunatoa jukumu muhimu kwa uchunguzi na vipimo vya upungufu wa neva: wote kwa wagonjwa wenye stenoses katika mfumo wa carotid, na bila yao. Ili kutathmini na kupunguza kwa ufanisi hatari ya matatizo ya neva, wagonjwa wanapaswa kuchunguzwa zaidi (Doppleroscopy ya matawi ya upinde wa aorta, picha ya magnetic resonance ya ubongo katika hali ya angiografia), ikiwa ni lazima, kushauriana na daktari wa neva kwa madhumuni ya kutofautisha. maandalizi kabla ya upasuaji na matibabu sahihi kuanzia siku ya kwanza ya kipindi cha baada ya upasuaji.

Mbinu ya uendeshaji
Upasuaji wa CABG unafanywa ili kuunda njia mpya ya mtiririko wa damu kupita maeneo yaliyoathirika ya mishipa ya moyo, kwa kawaida katika sehemu yake ya epicardial. Mishipa inayotumika sana ni ateri ya ndani ya kifua (matiti) ya kushoto (LIMA) na vipande vya mshipa mkubwa wa saphenous (GSV) wa mguu na paja. Matumizi ya kifua cha ndani cha haki (RIMA), radial (LA), mishipa ya gastroepiploic ya kulia (RGA) na mshipa mdogo wa saphenous inachukuliwa kuwa mbadala na ina vikwazo vyake.

Mara nyingi, revascularization ya myocardial inafanywa kwa kutumia EC. Uendeshaji huanza na mfiduo wa wakati huo huo wa mishipa ya mishipa na utendaji wa sternotomy ya wastani. Mishipa ya mwisho wa chini imetengwa na incisions tofauti, hasa katika miguu yote miwili. LA imetengwa pamoja na mishipa ya kuandamana, kwa kutumia hatua za kuzuia spasm ya mishipa - umwagiliaji wa nje na ufumbuzi wa papaverine.

Matawi ya arterial ya LA hukatwa.
Baada ya kufanya sternotomy ya kawaida ya wastani, mishipa ya ndani ya mammary imetengwa hadi pericardium ifunguliwe, kuhamasisha mguu wa kuunganisha na tishu zinazozunguka.
Baada ya kuzaliana kingo za sternum na retractor, pericardium inafunguliwa kwa umbo la T na kushonwa kwenye kingo za jeraha. Baada ya heparinization kamili (Vitengo 300-400 / kg ya uzito), cannula ya aota huwekwa karibu na asili ya shina la brachiocephalic; kwa mifereji ya maji ya venous, cannula moja ya lumen mbili hutumiwa mara nyingi zaidi, hupitishwa kupitia kiambatisho cha ateri ya kulia. vena cava ya chini. IR kamili inafanywa na hypothermia ya wastani hadi 28-32oC. Kanula ya moyo na mishipa huingizwa kwenye aota inayopanda. Baada ya uimarishaji wa vigezo vya hemodynamic katika hali ya mahesabu, clamping transverse ya aorta distali kwa cardioplegic cannula ni kazi na cardioplegia ni kazi kwa kuanzisha 400-500 ml ya ufumbuzi baridi potasiamu. Suluhisho la salini iliyohifadhiwa kwa msimamo wa mushy huwekwa kwenye cavity ya pericardial.
Uchaguzi wa vyombo vya shunting na takriban ujanibishaji wa anastomoses imedhamiriwa na topografia ya lesion ya kitanda cha moyo. Chini ya ukuzaji wa macho na scalpel mkali, epicardium inafunguliwa juu ya uso wa nje wa ateri katika eneo la anastomosis, kisha lumen ya ateri. Udhibiti wa hali ya juu wa macho wakati wa kudanganywa huku hukuruhusu kuchagua mahali pa ufunguzi wa ateri nje ya eneo la bandia ya atherosclerotic na kuzuia kuumia iwezekanavyo kwa ukuta wa nyuma wa ateri. Zaidi ya hayo, mkato wa ateri hupanuliwa kwa muda mrefu na mkasi maalum uliopinda kando hadi 4-8 mm. Anastomosis ya graft ya autovenous au arterial huundwa, sambamba na ukubwa wa arteriotomy. Kwa mshono wa mishipa ya anastomosis ya autovenous-coronary, thread 7/0 au 8/0 hutumiwa, kwa ayo-arterial-coronary anastomosis - thread 8/0 (prolene) yenye sindano za atraumatic. Kuta tu za vyombo ni sutured na mshono unaoendelea, tishu zinazozunguka zinahusika katika anastomosis katika kesi za kupungua kwa ukuta wa ateri ya moyo na tishio la mlipuko.
Katika kesi ya mchakato mkali wa kueneza atherosclerotic katika mishipa ya moyo, kutokuwepo kwa lumen ya kutosha kwa ajili ya kufanya anastomosis, au calcification kali, ni muhimu kutumia mbinu ya endarterectomy. Kwa kuondoa intima iliyobadilishwa kutoka kwa ateri ya moyo, njia nzima, pamoja na matawi ya nyuma na ya septal, hutolewa kwa mwelekeo wa mbali. Baada ya kufanya endarterectomy, mshono wenye kipandikizi cha kupotoka kwa moyo hufanywa katika sehemu yote ya arteriotomy. Urefu wa anastomosis kama hiyo inaweza kuwa zaidi ya 3 cm.
Kuongezeka kwa utangulizi wa anastomoses zinazofuatana ("upande-kwa-upande"), CABG nyingi za autoarterial, utumiaji wa miundo yenye umbo la T- na Y, na IAS inahitaji haraka kuongezeka kwa usahihi wa uingiliaji kati na kuamua matarajio ya matumizi ya njia za microsurgical.

Matumizi ya mbinu za upasuaji mdogo na darubini ya uendeshaji katika upasuaji wa moyo huboresha kwa kiasi kikubwa ubora wa anastomoses ya mbali. Katika mazoezi yetu, tunatumia darubini ya uendeshaji iliyowekwa kwenye dari au sakafu. Ukuzaji wa macho hutofautiana katika anuwai ya mara 4-48, mara 6-12 ni ya kutosha kwa kazi ya starehe. Faida juu ya glasi za loupes za kawaida ni:
- uwanja mmoja wa mtazamo wa upasuaji na msaidizi;
- ukuzaji wa kutofautiana ili kuondoa makosa ya kiufundi;
- taswira nzuri ya ukuta wa mishipa iliyobadilishwa;
- uwezekano wa kutumia nyenzo za microsuture (nyuzi 8-9/0) na vyombo vya microsurgical.
Ikumbukwe kwamba kipengele cha teknolojia hii ni maono yasiyo ya moja kwa moja ya uwanja wa upasuaji kwa daktari wa upasuaji na msaidizi na, kwa sababu hiyo, uratibu usio wa kawaida wa mwongozo wa anastomoses ya distal. Sehemu ndogo ya kazi (shamba la mtazamo 4-5 cm) inahitaji uwezo wa kufanya kazi na zana na harakati ndogo za mikono.
Uzoefu wa zaidi ya oparesheni 6,500 za urekebishaji wa mishipa ya moja kwa moja wa myocardial iliyofanywa na sisi kwa kutumia darubini ya uendeshaji huturuhusu kupendekeza madaktari wa upasuaji wa moyo kutumia mbinu za upasuaji kwa upana zaidi katika upasuaji wa moyo. Majedwali ya 1 na 2 yanaonyesha matokeo ya uchunguzi wetu wa ufuatiliaji wa miaka 10 wa wagonjwa waliofanyiwa upasuaji mwaka 1998-2001.
Ili kuunda anastomosi ya karibu, baada ya kuondoa clamp ya transverse kutoka kwa aota, ukandamizaji wa kando wa aota unafanywa, utoboaji wa mviringo huundwa zaidi ya kipenyo cha shunti za autovenous, zinazoelekezwa ipasavyo kwa nafasi ya faida ya utendaji wa shunt. Vipandikizi vya otomatiki na aorta vinashushwa na mshono unaoendelea wa 6/0.
Baada ya revascularization ya myocardial na utulivu wa hemodynamics, EC imesimamishwa, aorta na moyo wa kulia hupunguzwa, mediastinamu ya anterior, cavity ya pericardial na, ikiwa ni lazima, mashimo ya pleural yaliyofunguliwa hutolewa. Osteosynthesis ya sternum inafanywa hasa na sutures ya cerclage ya waya. Tishu laini za jeraha zimewekwa kwenye tabaka na nyenzo za mshono wa syntetisk.
Haitatiwa chumvi kusema kwamba kuanzishwa kwa upandikizaji wa matiti ya moyo (MCB) katika miaka ya 1970. ilionyesha enzi mpya katika upasuaji wa moyo, wakati iliwezekana kuboresha kwa kiasi kikubwa matokeo ya haraka na ya muda mrefu ya CABG. Mapinduzi ya upasuaji yaliyotokea wakati wa ujio wa MCS yanalinganishwa kwa umuhimu na mapinduzi mengine ya hivi karibuni zaidi ya matibabu ya moyo na ujio wa stenti za kumaliza dawa. Patency ya muda mrefu (miaka 10-15) ya shunts ya mammary inazidi 90%, ambayo inatoa ongezeko kubwa la maisha. Leo, matumizi ya MCS ni "kiwango cha dhahabu" cha upasuaji wa moyo.

Bimammary shunting bila shaka huongeza faida ya operesheni, hata hivyo, haiwezi kutumika kila mara kwa wagonjwa wenye ugonjwa wa kisukari na fetma, kwani inahusishwa na hatari kubwa ya maambukizi ya jeraha kutokana na devascularization ya sternum. PVHA inaweza kutumika kwenye bua, i.e., na uhifadhi wa chanzo chake cha anatomiki, au inaweza kutumika kama pandikizi la bure la ateri. Kwa bahati mbaya, idadi ya kutosha ya RCTs kuthibitisha faida ya bimammary shunting juu ya matumizi ya LVHA pekee bado haipatikani. Matokeo ya muda mrefu ya afua zote mbili yatachambuliwa katika Jaribio la Mishipa ya Mishipa katika siku za usoni.

Uzoefu wa awali wa kutumia LA kushoto kama njia ya kupita ilionyesha matokeo mabaya zaidi kuliko njia ya mshipa na kusababisha tamaa. Hata hivyo, pamoja na uboreshaji wa mbinu za kujitenga na matumizi ya mbinu za kupambana na spasm, hali imebadilika, na matokeo ya idadi ya RCTs imethibitisha hili. Kliniki nyingi zimesoma uwezekano wa kutumia HSA, matarajio ya matumizi yake ya kawaida bado yanachunguzwa.
Mazoezi ya kliniki yanaonyesha kuwa kwa wagonjwa wachanga ambao hawana shida na DM na fetma, upasuaji wa njia nyingi za arterial ni sawa na hutoa tumaini la matokeo mazuri ya muda mrefu.
Ili kupunguza upotezaji wa damu, uhamishaji otomatiki wa erithrositi iliyooshwa hutumiwa kabla, wakati na baada ya CPB kwa kutumia teknolojia ya Kiokoa Kiini. Hii inapunguza hitaji la damu ya wafadhili, inapunguza mzunguko wa kuongezewa damu, mapafu, figo na matatizo ya ubongo, na pia kupunguza muda wa kukaa kwa wagonjwa katika hospitali kwa 25-30%.

KSh bila IR (off-pampu)
Uingiliaji huo unafanywa bila matumizi ya EC kwenye moyo unaopiga, wakati uimarishaji wa ndani wa myocardiamu katika eneo la anastomosis ya distal hupatikana kwa kutumia vifaa maalum vilivyoundwa (Mchoro 1).
Hapo awali, mbinu hii ilipendekezwa kama uingiliaji wa upasuaji na hatari ndogo ya kiharusi cha upasuaji. Katika utafiti wetu (ulifanyika mwaka 2007-2008), hii ilithibitishwa. Tulilinganisha matukio ya matatizo ya ubongo katika CABG na CPB na bila CPB kati ya wagonjwa wakubwa zaidi ya miaka 70. Katika kundi hili, ambapo uchaguzi wa mbinu ya upasuaji bila CPB ni haki hasa, kiharusi maendeleo katika mara 3, na encephalopathy - mara 2 chini ya mara nyingi kuliko katika "jadi" CABG. Baadhi ya RCTs, hata hivyo, hazikuonyesha kupunguzwa kwa kiasi kikubwa kwa matukio ya matatizo ya neva wakati wa CABG kwenye moyo unaopiga. Faida ya teknolojia hii bado inasubiri uthibitisho wake wa kushawishi au kukanusha. Inakubalika kuwa CABG ya pampu isiyo na pampu ni kiteknolojia sio kawaida, lakini uingiliaji mgumu, na inapendekezwa kwa utekelezaji tu katika vituo maalum.

Matokeo na matatizo
Vifo katika kliniki maalum ni<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Kutokwa na damu baada ya CABG ni tatizo lisilo la kawaida lakini kubwa na hujitokeza dhidi ya usuli wa heparinization kubwa kutokana na kuharibika kwa hemostasi na utendakazi wa chembe za seli wakati wa CPB. Kiwango cha wastani cha upotezaji wa damu katika CABG isiyo ngumu ni 400-600 ml, ambayo kawaida hulipwa kwa msaada wa teknolojia za kuokoa damu (Kiokoa Kiini na analogues zake za nyumbani) na uhamishaji; resternotomy na hemostasis ya upasuaji inahitajika katika 0.5-2% ya kesi.
Matatizo ya mapema ya CABG muhimu zaidi ya kliniki ni matatizo ya ubongo, maambukizi ya jeraha, na kushindwa kwa figo; infarction ya perioperative na thrombosis ya mshipa wa kina hukua mara kwa mara.

Matokeo mabaya ya neurological ya CABG ni pamoja na kiharusi, delirium, na kile kinachojulikana kuwa uharibifu wa utambuzi. Licha ya maendeleo ya teknolojia, mzunguko wao, kwa bahati mbaya, unabaki juu kabisa na imara. Kwa mfano, tulilinganisha matokeo ya shughuli zetu za kila mwaka katika vipindi tofauti vya kazi - kwa 1995 na 2010. (Jedwali 3). Ulinganisho wa matokeo tu ya CABG ulionyesha kuwa zaidi ya miaka 15 idadi ya operesheni imekaribia mara tatu, na tumeweza kufikia upunguzaji mkubwa wa vifo vya hospitali, matukio ya infarction ya perioperative, mediastinitis, na hata kushindwa kwa figo. Walakini, katika vita dhidi ya shida za ubongo, mafanikio yetu yalikuwa ya kawaida zaidi. Sababu muhimu zaidi za shida ya ubongo ni kupungua kwa utiririshaji wa ubongo na embolism, na sababu hizi hugunduliwa kama matokeo ya vidokezo 3 kuu: EC yenyewe, ghiliba kwenye aorta, na usumbufu wa mapigo ya moyo. Tunazingatia jeraha la pamoja la mishipa kuu ya kichwa kama msingi mbaya sana ambao hatua ya mifumo hii inatekelezwa.

Mediastinitis inakua katika 1-2% ya kesi, sababu za hatari ni ugonjwa wa kisukari kali, index ya juu ya mwili, matumizi ya steroid, na resternotomy. Tiba ya kisasa ya antibiotic na matumizi ya maandalizi yenye immunoglobulins mara nyingi hufanya iwezekanavyo kukabiliana na maambukizi katika kinachojulikana kama usimamizi wa kufungwa.
Upungufu wa figo unaohitaji tiba ya uingizwaji hutokea katika 1-5% ya wagonjwa na inaweza kutabiriwa katika hali nyingi; substrate yake ya kawaida ni nephropathy ya kisukari na hypoperfusion. Ukuaji wa kushindwa kwa figo kwa papo hapo huathiri sana ubashiri, huongeza muda wa kukaa kwa mgonjwa katika kitengo cha wagonjwa mahututi na idara, na huongeza gharama ya matibabu.
Matatizo ya kawaida baada ya upasuaji ni pamoja na arrhythmias ya moyo (atrial fibrillation), matatizo ya mapafu (pleurisy, atelectasis, pneumonia), syndrome ya postpericardiotomy, anemia, na kuharibika kwa uponyaji wa jeraha.

Ukarabati wa baada ya upasuaji
Uanzishaji wa mgonjwa huanza siku ya 1 ya kipindi cha baada ya kazi (msimamo wa kukaa nusu-recumbent na passiv - siku ya 1, nafasi ya kukaa kitandani, kuhamisha kiti, mpito kwa nafasi ya wima na kutembea kuzunguka wadi). kutoka siku ya 2). Uangalifu hasa hulipwa kwa mwanzo wa mwanzo wa mazoezi ya kupumua.
Ili kuzuia usumbufu wa dansi na upitishaji wakati wa siku 5-7 za kwanza baada ya upasuaji, ufuatiliaji wa mara kwa mara wa usumbufu wa elektroni ni muhimu; kudumisha mkusanyiko wa kawaida wa elektroliti katika seramu katika hali nyingi huhakikisha uhifadhi wa rhythm ya sinus. Tofauti ya kawaida ya usumbufu wa rhythm katika kipindi cha baada ya kazi ni fibrillation ya atrial.
Katika hali ya kawaida, tiba ya madawa ya kulevya katika kipindi cha kupona ni pamoja na:
a) dawa za kimsingi, matumizi ambayo ni ya lazima na 100% (heparini ya uzito wa chini wa Masi, asidi ya acetylsalicylic, antibiotic, antibiotic ya antifungal, dawa ya antiulcer);
b) madawa ya kulevya ambayo si ya lazima, lakini kwa mahitaji mengi katika kipindi cha baada ya kazi (β-blockers na maandalizi ya potasiamu);
c) madawa mbalimbali kwa ajili ya matibabu ya dalili (analgesics, muco- na bronchodilators, antiarrhythmics, chuma, epoetin β).
Matokeo ya utekelezaji wetu wa "mpango wa ukarabati wa kasi" ulionyesha kuwa ufupishaji mkubwa wa kipindi cha baada ya hospitali - hadi siku 7-8 - inawezekana. Hata hivyo, kwa utungaji wa sasa wa wagonjwa, 15-20% tu ya wagonjwa (kesi zisizo ngumu za CABG) zinaweza kuingia kwenye mpango huu; wengine wanahitaji ahueni ya muda mrefu katika idara na kuendelea ukarabati nje ya idara ya upasuaji. Uzoefu wetu unaonyesha kwamba kwa mafanikio ya matibabu ya upasuaji wa wagonjwa wa leo, ni muhimu kutoa muda wa kukaa katika taasisi ya ukarabati, ikiwezekana maalum, kudumu angalau siku 14-20. Malengo ya matibabu kama haya baada ya matibabu ni: marejesho ya mwisho ya shughuli za mwili na kuzoea maisha, kupata kujiamini na ufahamu wa hali ya mtu, na uteuzi wa mwisho wa tiba ya dawa kabla ya kutokwa (ikiwa ni lazima, tiba ya anticoagulant, ugonjwa wa kisukari kali. na kubadili kutoka kwa insulini kwenda kwa dawa za kumeza, kwa matibabu ya baada ya shida ya neva, anemia, nk). Tayari katika hatua hii ya ukarabati, mgonjwa huanza kuzuia sekondari ya ugonjwa huo, ambayo itaendelea zaidi. Katika nchi nyingi za Magharibi, awamu hii ya ukarabati inafafanuliwa kama muda wa muda - kutoka wiki 3 hadi 6. baada ya kutokwa.

Pathogenesis ya mabadiliko katika mwili na shughuli za kimwili mara kwa mara imesomwa, faida zao hazina shaka. Kwa maoni na uzoefu wetu, inahitajika kufuata mahitaji muhimu zaidi ya kupanga mafunzo ya mwili: utaratibu, uwazi, i.e. kuongezeka kwa kasi kwa mzigo, na kuzingatia kwa lazima kwa hali ya myocardiamu na uwepo wa arrhythmias. kuchagua mfano wa mafunzo ya kimwili (wastani au makali).

Kawaida, mpango wa mafunzo ya mwili wa mtu binafsi huamua kulingana na matokeo ya mtihani wa dhiki. Katika masomo ya ufanisi wa KSh miaka ya 1980-1990. ikawa dhahiri kwamba wengi wa wagonjwa wanaweza kufanya mtihani wa dhiki siku ya 12-14 ya kipindi cha baada ya kazi, na katika idadi kubwa ya kesi na ongezeko kubwa la bidhaa mbili kwa kulinganisha na matokeo ya kabla ya upasuaji. Katika idadi kubwa ya matukio, kigezo cha kukomesha mtihani wa mazoezi baada ya upasuaji ni uchovu wa kimwili wa mgonjwa, chini ya mara nyingi, mafanikio ya kiwango cha chini cha moyo. Matokeo ya mtihani wa dhiki huwa mahali pa kuanzia kwa kuongeza kiasi cha shughuli za kimwili na kuamua haja ya msaada wa madawa ya kulevya kwa mchakato huu. Vipimo vinavyorudiwa na shughuli za mwili hufanywa kama udhibiti wa kukabiliana. Mafunzo ya kimwili yanaweza kuchukua mfumo wa vikao vya mtu binafsi na kikundi na mshauri, kutembea (yaani kutembea kwa kipimo), kuendesha baiskeli, kuogelea kwenye bwawa na mafunzo ya simulators. Tunazingatia kutembea, ikiwa ni pamoja na kupanda ngazi, na baiskeli ya mazoezi kuwa aina zinazokubalika zaidi za mafunzo ya kimwili. Tunazingatia kanuni za classical za uanzishaji: kwanza kuongeza kiasi cha mzigo, na kisha tu - kiwango chake. Inapotumika kwa kutembea, hii ina maana: kwanza kuongeza umbali, na kisha, kwa kushinda kwa ujasiri wa kilomita 4-5 bila kupumzika, kasi ya kutembea.

Tiba ya madawa ya kulevya katika awamu ya ukarabati, kuzuia sekondari ya ugonjwa wa ugonjwa baada ya CABG
Hatua ya ukarabati iliyopangwa vizuri kwa wagonjwa baada ya CABG inakuwa mwanzo wa kuzuia sekondari ya atherosclerosis. Uzuiaji wa pili, au mkakati wa kinga ya moyo, au urekebishaji wa moyo wa awamu ya 3 sio tu mpango wa kuendelea na mafunzo ya mwili. Hii ni pamoja na udhibiti wa mambo ya hatari kwa atherosclerosis (dyslipidemia, sigara, hyperglycemia, shinikizo la damu ya ateri (AH), fetma), ufuatiliaji wa kutosha wa matibabu ya wagonjwa wa nje na usaidizi wa kisaikolojia (Mchoro 2).
Ufuatiliaji wa kutosha wa matibabu ya wagonjwa wa nje unahusisha uteuzi wa tiba ya antithrombotic, inayofaa kwa hali na mahitaji ya wakati huo; tiba ya ufanisi na salama ya kupunguza lipid (statins, statins + ezetimibe, nyuzi) na mafanikio ya lazima ya viwango vya cholesterol, cholesterol ya chini-wiani ya lipoprotein na triglycerides zinazopendekezwa kwa wagonjwa walio katika hatari kubwa; kulingana na dalili - plasmapheresis, kugundua mapema ya stenosis na / au thrombosis ya shunts na maendeleo ya atherosclerosis ya ugonjwa kulingana na uchunguzi wa kawaida usio na uvamizi; uamuzi wa wakati juu ya angiografia ya kurudia na PCI.

Shirika la ukarabati maalum wa matibabu ya wagonjwa wenye ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa baada ya shughuli za CABG ni mwelekeo mpya katika huduma ya afya ya Shirikisho la Urusi. Umuhimu wa shida hii, ambayo sio tu ya matibabu, lakini pia umuhimu mkubwa wa kijamii na kiuchumi, imebainishwa katika agizo la Wizara ya Afya na Maendeleo ya Jamii ya Shirikisho la Urusi nambari 44 ya 2006 "Katika utunzaji wa baada ya (ukarabati) wa. wagonjwa katika sanatorium". Hati hiyo inahusu haja ya kuunda dhana kwa ajili ya ukarabati wa jamii hii ya wagonjwa katika vituo maalum vya dawa za ukarabati. Kwa bahati mbaya, leo suala la mwingiliano kati ya vituo vya upasuaji wa moyo na taasisi za matibabu za nje bado ni mbali na kutatuliwa.

Fasihi
1. Igbal J., Serruys P.W., Taggart D.P. Urekebishaji bora wa mishipa kwa ugonjwa mgumu wa ateri ya moyo // Nat Rev Cardiol. 2013. Juz. 10. P. 635-647.
2. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Kikosi Kazi cha Urekebishaji wa Mishipa ya Myocardial cha Jumuiya ya Ulaya ya Cardiology (ESC) na Jumuiya ya Ulaya ya Upasuaji wa Cardio-Thoracic (EACTS). Miongozo juu ya upyaji wa mishipa ya myocardial // Eur. Moyo J. 2010. Vol. 31 P. 2501-2555.
3. Shomig A., Mehilli J., de Waha A., Seyfarth M., Pache J., Kastrati A. Uchambuzi wa meta wa majaribio 17 ya nasibu ya mkakati wa uingiliaji wa moyo wa percutaneous kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa ateri ya moyo / / Kadi ya Simu ya J Am. 2008 Vol. 52. R. 894-904.
4. Naik H., White AJ, Chakravarty T., Forrester J., Fontana G., Kar S., Shah PK, Weiss RE, Makkar R. Uchambuzi wa kina wa wagonjwa 3773 waliotibiwa kwa uingiliaji wa moyo wa percutaneous au upasuaji bila kinga. stenosis ya ateri kuu ya moyo ya kushoto // JACC Cardiovasc Interv. 2009 Vol. 2. R. 739-747.
5. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein P.A. na wengine. Upasuaji wa upasuaji wa kupandikizwa kwa ateri ya Coronary dhidi ya uingiliaji wa moyo wa percutaneous kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa mishipa tatu na ugonjwa wa moyo wa kushoto: ufuatiliaji wa miaka mitano wa Jaribio la SYBTAX la randomised // Lancet. Vol. 381 (2013). Uk. 629-638.
6. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Galyautdinov D.M., Vasiliev V.P., Rudenko B.A., Kolegaev A.S., Cherkashin D.I., Emelyanov A.V., Vdovenko Yu.V. Kupandikiza kwa ateri ya Coronary katika angina pectoris ya kawaida baada ya angioplasty na stenting ya mishipa ya moyo // Bulletin ya Cardiological. 2013. Nambari 2. S. 12-17.
7. Nashef S.A., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. Mfumo wa Ulaya wa tathmini ya hatari ya uendeshaji wa moyo (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Vol. 16. R. 9-13.
8. John R., Choudhri A. F., Weinberg A. D., Ting W., Rose E. A., Smith C. R. Multicenter mapitio ya mambo ya hatari ya kabla ya upasuaji kwa kiharusi baada ya kupandikizwa kwa mishipa ya moyo // Annals of Thoracic Surgery. 2000 Vol. 69. R. 30-35.
9. Kitanzi F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. na wengine. Ushawishi wa graft ya ndani ya mammary-artery juu ya maisha ya miaka 10 na matukio mengine ya moyo // N Engl J Med. 1986 Vol. 314. P. 1-6.
10. Taggart DP, Lees B., Gray A., Altman DG, Flather M., Channon K. Itifaki ya Jaribio la Kupunguza Mishipa ya Mishipa (ART) / Jaribio la nasibu la kulinganisha kuishi kufuatia nchi mbili dhidi ya kupandikizwa kwa matiti kwa ndani katika uwekaji upya wa mishipa ya moyo / / majaribio. 2006 Vol. 7. Uk. 7.
11. Achouh P., Isselmou K., Boutekadjirt R. et al. Tathmini upya ya uzoefu wa miaka 20 na ateri ya radial kama mfereji wa kupandikizwa kwa njia ya moyo // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. Juz. 41(1). Uk. 87-92.
12. Gottesman R.F., Sherman P.M., Grega M.A. na wengine. Vipigo gani baada ya upasuaji wa moyo: utambuzi, maadili, na matokeo // Kiharusi. 2006 Vol. 37. R. 2306-2311.
13. Vlasova E.E., Komlev A.E., Vasiliev V.P., Shiryaev A.A., Lepilin M.G., Akchurin R.S. Uzoefu katika ukarabati wa mapema wa wagonjwa baada ya upasuaji wa njia ya moyo.Angiolojia na Upasuaji wa Mishipa. 2010. Nambari 1. S. 21-34.
14. Akchurin R.S., Agapov A.A., Vlasova E.E., Pokrovsky S.N., Pavlov N.A., Tvorogova M.G. Kupandikiza kwa njia ya moyo inayojiendesha: hatari ya kufungwa mapema na mwaka mmoja katika dyslipidemia. Upasuaji wa kifua na moyo na mishipa. 1996. Nambari 2. S. 31-34.

Upasuaji matibabu ya ugonjwa wa moyo lina revascularization myocardial - marejesho ya usambazaji wa damu kuharibika kwa maeneo ya myocardium, na pia katika matibabu ya matatizo ya ugonjwa wa ateri ya moyo: aneurysms moyo, thrombosis, valve upungufu, nk revascularization myocardial, kama vile pharmacotherapy ya ugonjwa wa moyo, ina malengo makuu matatu : kuboresha utabiri wa ugonjwa huo, kupunguza dalili za ugonjwa huo na kuboresha ubora wa maisha ya mgonjwa.

Njia za kurejesha mishipa ya myocardial:

moja kwa moja (revascularization moja kwa moja) - urejesho wa mtiririko wa damu kupitia asili, njia zilizopo tayari (yaani, mishipa ya moyo);

isiyo ya moja kwa moja (revascularization isiyo ya moja kwa moja) - kuundwa kwa njia za ziada za mtiririko wa damu kupitia mishipa iliyoathiriwa.

Njia ya kawaida ya revascularization ya moja kwa moja ni kuingilia kwa percutaneous kwenye mishipa ya moyo, isiyo ya moja kwa moja - kupandikizwa kwa mishipa ya moyo. Kila njia ya revascularization ina faida na hasara yake mwenyewe, pamoja na dalili na contraindications. Sababu kuu zinazoamua uchaguzi wa njia moja au nyingine ni ukali wa dalili, asili ya lesion na hatari ya moyo na mishipa ya mtu binafsi. Kutoka kwa mtazamo wa upasuaji, jambo muhimu ni uwezekano wa kiufundi wa kufanya uingiliaji kati, ambayo haimaanishi tu vifaa vinavyohitajika, lakini pia asili ya uharibifu wa ateri ya moyo. Kwa kuongeza, wakati wa kuchagua njia ya revascularization, magonjwa yanayofanana yanazingatiwa, pamoja na tamaa ya mgonjwa mwenyewe. Uamuzi juu ya hitaji na njia ya matibabu ya upasuaji wa ugonjwa wa ateri kawaida huchukuliwa kwa pamoja na wataalamu wa moyo na upasuaji wa moyo.

Dalili kuu za revascularization ya myocardial:

sawa na stenosis ya shina ya ateri ya kushoto ya moyo - hemodynamically stenosis muhimu ya anterior interventricular artery na circumflex artery;

hemodynamically stenoses muhimu ya vyombo kuu.

Vikwazo kuu vya revascularization ya myocardial:

stenosis ya mishipa moja au mbili ya moyo bila kupungua kwa karibu kwa ateri ya anterior interventricular, mbele ya dalili kali za angina pectoris au kutokuwepo kwa tiba ya kutosha ya madawa ya kulevya;

stenoses ya mpaka wa mishipa ya moyo (isipokuwa kwa shina la ateri ya kushoto ya moyo) na kutokuwepo kwa ishara za ischemia ya myocardial katika utafiti usio na uvamizi;

stenoses isiyo na maana ya hemodynamically; hatari kubwa ya matatizo ya perioperative na kifo;

magonjwa ya oncological (contraindications ni tathmini mmoja mmoja, kwa kuzingatia njia iliyochaguliwa ya revascularization).

Kumbuka

Vikwazo vilivyoorodheshwa hapo juu vinazingatiwa, kama sheria, kwa uingiliaji wa percutaneous kwenye mishipa ya moyo na kwa upasuaji wa bypass ya moyo. Lakini kwa njia zingine za revascularization, kama vile laser, baadhi ya contraindications, kinyume chake, kuwa dalili.

Uingiliaji wa Percutaneous kwenye mishipa ya moyo

Kuanzishwa kwa uingiliaji wa percutaneous kwenye mishipa ya moyo katika mazoezi imefungua tawi jipya la dawa - cardiology vamizi. Tangu 1977, wakati A. Gruentzig alipofanya upanuzi wa catheter ya mishipa ya moyo, idadi ya upasuaji huo imekuwa ikiongezeka, na kufikia, kulingana na data ya hivi karibuni, zaidi ya milioni 1 kwa mwaka. Njia hii ya matibabu ya ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa hauhitaji kulazwa hospitalini kwa muda mrefu, inafanywa chini ya anesthesia ya ndani, ambayo inapunguza kwa kiasi kikubwa gharama ya matibabu na muda wa ukarabati.

Uendelezaji wa teknolojia mpya katika eneo hili imefanya iwezekanavyo kufanya manipulations kwenye mishipa ya ugonjwa chini ya udhibiti wa ultrasound ya intravascular, ambayo inaboresha kwa kiasi kikubwa ubora wa kuingilia kati na kupunguza uwezekano wa matatizo ya perioperative.

Hatua za percutaneous kwenye mishipa ya moyo ni pamoja na ghiliba zifuatazo za kimsingi ambazo hurejesha mtiririko wa damu kupitia mishipa iliyoathiriwa:

angioplasty ya puto ya mishipa ya moyo;

uingizwaji wa endoprosthesis (stenting) ya mishipa ya moyo;

athari ya moja kwa moja ya mishipa kwenye plaque ya atherosclerotic.

Angioplasty ya puto ya mishipa ya moyo

Njia hiyo ni pamoja na kuingiza puto ya catheter katika eneo la stenosis ya ateri ya moyo.

Endoprosthetics (stenting) ya mishipa ya moyo

Baada ya angioplasty ya eneo lililoathiriwa la ateri, endoprosthesis imewekwa katika eneo hili - stent, ambayo ni bomba la chuma (silinda), iliyoingizwa kwenye lumen ya chombo kwa fomu iliyokunjwa na kupelekwa kwenye tovuti inayolengwa. . Stent imepata jina lake kwa daktari wa meno wa Kiingereza C. Stent, ambaye kwanza aliunda na kuiweka katika vitendo.

Stent ni kikwazo cha mitambo kwa stenosis, inasisitiza intima ya ateri ambayo imekuwa stratified wakati wa angioplasty, kupanua lumen ya ateri zaidi kuliko kwa angioplasty.

Matumizi ya stents kwa kiasi kikubwa inaboresha matokeo ya matibabu, hupunguza hatari ya matokeo mabaya ya operesheni: restenosis ya mishipa ya moyo huzingatiwa 30% mara kwa mara kuliko kwa angioplasty, kwa hiyo, haja ya revascularization mara kwa mara ya ateri inayolengwa hupungua.

Athari ya moja kwa moja kwenye plaque ya atherosclerotic

Njia mbalimbali za intravascular hutumiwa kuathiri moja kwa moja plaque ya atherosclerotic: kuchoma laser, uharibifu na drills maalum, kukata plaque na catheter atherotomy, nk.

Dalili za uingiliaji wa percutaneous kwenye mishipa ya moyo:

hemodynamically stenoses katika ateri moja au zaidi ya moyo inapatikana kwa teknolojia ya catheter;

kufungwa kwa mishipa ya ugonjwa wa dawa fupi (hadi miezi 3-6);

patency iliyoharibika ya vipandikizi vya coronary bypass;

ugonjwa wa ugonjwa wa papo hapo (baada ya thrombolysis isiyofanikiwa au badala yake).

Masharti ya uingiliaji wa percutaneous:

uharibifu wa shina la ateri ya kushoto ya moyo, ambayo upasuaji wa bypass ya moyo ni vyema (hata hivyo, katika hali kadhaa za kliniki, angioplasty na stenting ya shina inawezekana);

uwezo mdogo wa kiufundi, kwa mfano, kutokuwepo kwa stents na hitaji linalowezekana la matumizi yao;

vipengele vya anatomical ya lesion - occlusions kupanuliwa, calcification kali, vidonda vya kuenea kwa mishipa ya moyo;

aneurysm ya ventrikali ya kushoto inayohitaji matibabu ya upasuaji, haswa pamoja na thrombosis ya ndani ya moyo; contraindications kwa angiografia ya moyo.

Faida za uingiliaji wa mishipa ya moyo ya percutaneous

Kipindi kifupi cha ukarabati ikilinganishwa na kupandikizwa kwa njia ya moyo, kwa sababu ya kukosekana kwa upasuaji wa tumbo na hitaji la mzunguko wa bandia, kama matokeo, shida zinazohusiana nao.

Kwa uingiliaji uliofanikiwa, ufanisi wao wa kliniki wa haraka ni wa juu: mzunguko wa mshtuko hupungua, hadi kutoweka kabisa, darasa la kazi la angina pectoris hupungua, kazi ya contractile ya myocardiamu inaboresha, ambayo kwa pamoja husababisha kupungua kwa kiasi cha damu. matibabu ya madawa ya kulevya, kuongezeka kwa uvumilivu kwa shughuli za kimwili na kuboresha ubora wa maisha ya wagonjwa.

Hasara za uingiliaji wa moyo wa percutaneous

Suala la kuzuia urejesho wa ugonjwa wa ateri baada ya uingiliaji wa percutaneous bado haujatatuliwa kwa sasa. Kulingana na vyanzo mbalimbali, kiwango cha kurudia ni kati ya 32 hadi 40% ndani ya miezi 6 baada ya upasuaji. Restenosis hutokea kwa sababu ya kuenea kwa seli za misuli laini katika eneo la angioplasty na / au thrombosis ya mishipa. Mzunguko wa kurudi tena (restenosis na kuunganishwa tena kwa mishipa ya moyo inayolengwa) hupunguzwa sana na endoprosthetics (stenting) ya mishipa ya moyo, hasa stents ya madawa ya kulevya (paclitaxel, sirolimus, everolimus, nk), ambayo inazuia kuenea na malezi ya thrombus.

Inabakia hitaji la tiba ya muda mrefu ya antiplatelet.

Matokeo ya muda mrefu ya uingiliaji wa ugonjwa wa percutaneous: uingiliaji wa percutaneous una faida zaidi ya pharmacotherapy ya ugonjwa wa ugonjwa wa ugonjwa kwa miaka kadhaa baada ya kuingilia kati. Kadiri wakati unavyosonga, tofauti hupotea.

upasuaji wa bypass ya ateri ya moyo

Njia hiyo inajumuisha kuunda njia mpya za mtiririko wa damu (shunts) kupita sehemu ya stenotic ya ateri ya moyo. mwisho wa mwisho wa shunt ni sutured kwa ateri ya moyo chini ya eneo stenotic (distal anastomosis), mwisho kupakana - moja kwa moja kwa aota (proximal anastomosis).

Kwa shunting, vipandikizi vya venous (autoveins) na vipandikizi vya mishipa (mishipa ya ndani ya mammary, mishipa ya radial, gastroepiploic, epigastric ya chini) hutumiwa. Wakati huo huo, kwa baadhi ya vipandikizi vya mishipa (kwa mfano, ateri ya ndani ya mammary), mara nyingi haihitajiki kuunda anastomosis ya karibu - mtiririko wa damu unafanywa moja kwa moja kutoka kwa kitanda cha ateri. Vipandikizi vya mishipa vina faida juu ya vipandikizi vya venous: kwa kweli hawana hatari ya kutofanya kazi kwa miaka mingi baada ya upasuaji.

Kiasi cha kupandikizwa kwa bypass ya ateri ya moyo imedhamiriwa na idadi ya mishipa iliyoathiriwa inayosambaza myocardiamu yenye damu. Kila eneo la ischemic linapaswa kubadilishwa tena. Mishipa kuu na matawi yao makubwa ya utaratibu wa kwanza na kipenyo cha angalau 1.5 mm ni chini ya shunting. Marejesho ya utoaji wa damu katika ukanda wa postinfarction cardiosclerosis katika hali nyingi inachukuliwa kuwa haifai.

Kupandikiza kwa bypass ya ateri ya Coronary kwa sasa kunaweza kufanywa chini ya njia ya moyo na mapafu na bila hiyo, kwenye moyo unaopiga. Katika miaka ya hivi karibuni, kinachojulikana kama kupandikizwa kwa njia ya mini-vamizi kwa kutumia ufikiaji mdogo na mbinu maalum za upasuaji imeenea sana, ambayo inaweza kupunguza kwa kiasi kikubwa muda wa ukarabati wa mgonjwa na kupunguza idadi ya matatizo.

Dalili za upasuaji wa bypass ya moyo:

na angina pectoris FC I-II

stenosis ya shina ya ateri ya kushoto ya moyo;

sawa na stenosis ya ateri ya kushoto ya moyo: stenosis ya hemodynamically muhimu ya ateri ya anterior interventricular na ateri ya circumflex;

lesion ya vyombo vitatu;

stenosis ya kupakana ya ateri ya anterior interventricular zaidi ya 70%, pekee au pamoja na stenosis ya tawi lolote kubwa (mshipa wa kulia wa moyo au tawi la circumflex la ateri ya kushoto ya moyo);

na angina pectoris FC III–IV

stenosis ya shina ya ateri ya kushoto ya moyo;

sawa na stenosis ya ateri ya kushoto ya moyo - stenosis muhimu ya hemodynamically ya ateri ya anterior interventricular na ateri ya circumflex;

lesion ya vyombo vitatu;

ugonjwa wa vyombo viwili na sehemu ya ejection ya chini ya 50% au ischemia ya wazi ya myocardial;

lesion ya chombo kimoja na eneo kubwa la myocardiamu ya ischemic;

angina pectoris ya kukataa madawa ya kulevya;

dalili za ziada

tiba ya madawa ya kulevya haitoi udhibiti wa angina pectoris;

njia zisizo za uvamizi zinaonyesha kuenea kwa eneo la ischemic;

uwezekano mkubwa wa mafanikio na hatari inayokubalika ya matatizo ya perioperative;

ridhaa ya mgonjwa (mbele ya dalili za matibabu) kwa njia hii ya revascularization baada ya kupokea taarifa ya kina kuhusu hatari ya matatizo.

Masharti ya upasuaji wa bypass ya moyo:

kueneza vidonda vya mishipa ya moyo;

mambo ya kijamii na kisaikolojia;

kukataa kwa mgonjwa kuingilia kati.

Vidokezo

1. Umri wa uzee wa mgonjwa sio contraindication, hata hivyo, hatari ya matatizo ya perioperative katika jamii hii ya wagonjwa ni ya juu kutokana na comorbidities.

2. Uharibifu mkubwa wa ventricle ya kushoto (FI chini ya 35%, shinikizo la mwisho hadi mwisho la LV zaidi ya 25 mm Hg) sio kinyume, lakini hudhuru ubashiri wa operesheni.

3. Infarction ya myocardial ya zamani sio contraindication.

Sababu kuu za IHD kurudi tena baada ya kupandikizwa kwa ateri ya moyo: maendeleo ya atherosclerosis na uharibifu wa mishipa mpya ya moyo (isiyo ya kupita), pamoja na kitanda cha moyo kilichopo distali kwa bypass ya kufanya kazi; dysfunction ya shunt (kawaida venous).

Matokeo ya upasuaji wa bypass ya ateri ya moyo

Upasuaji wa bypass ya Coronary huboresha utabiri wa ugonjwa tu katika hali zifuatazo za kliniki:

uwepo wa stenosis ya shina ya ateri ya kushoto ya moyo;

stenoses ya karibu ya mishipa kuu tatu ya moyo;

stenosis ya mishipa miwili kuu, moja ambayo ni ateri ya anterior interventricular;

dysfunction ya ventrikali ya kushoto.

Katika hali nyingine za kliniki, kupandikizwa kwa bypass ya ateri ya moyo haina faida juu ya tiba ya dawa kwa suala la athari yake juu ya utabiri wa ugonjwa huo, hata hivyo, ina faida kubwa katika kuboresha ubora wa maisha.

Dalili za matibabu ya upasuaji mbele ya aneurysm ya ventrikali ya kushoto: mambo yote hapo juu ya angina pamoja na arrhythmias kali ya ventrikali; thrombosis ya ventricle ya kushoto; kushindwa kwa moyo kwa shahada ya pili na zaidi (kulingana na NYHA).

| |

Matibabu ya upasuaji wa ugonjwa wa moyo umepitia hatua kadhaa za maendeleo. Wa kwanza wao ni juu ya sehemu ya huruma ya mfumo wa neva, madhumuni ya ambayo ni kupinga njia za kuenea kwa maumivu na kuondoa spasm ya vyombo vya moyo. Ni muendelezo wa upasuaji wa tiba ya dawa.

Pia kutumika retrosternal novocaine blockade, kuondolewa kwa ganglioni stellate (C8 na T1) - stelectomy.

Hatua inayofuata katika maendeleo ya matibabu ya upasuaji wa ugonjwa wa moyo inawakilishwa na njia zisizo za moja kwa moja za revascularization ya myocardial kwa suturing pericardium (Thompson), panya wa mifupa (Beck), na omentamu (O'Shaughnessy) kwake. Operesheni hizi pia hazifanyi kazi, kwani mshikamano wowote wa cicatricial kati ya viungo baada ya hatua ya mishipa (kovu nyekundu) hubadilika kuwa avascular (kovu nyeupe).

Matibabu ya upasuaji yaliingia mstari wa mbele katika mapambano dhidi ya ugonjwa wa moyo baada ya Favalloro kufanya upasuaji wa kwanza mnamo 1958. kupandikizwa kwa ateri ya moyo (ACS), na hivyo kuanza hatua ya shughuli za urekebishaji wa moja kwa moja kwenye vyombo vya moyo. Uendelezaji wa njia hii ulitanguliwa na kuanzishwa kwa mazoezi ya mbinu ngumu ya utafiti - angiografia ya kuchagua ya ugonjwa, ambayo inafanya uwezekano wa kuamua maeneo ya kupungua kwa mishipa ya moyo. Shukrani kwa angiografia ya ugonjwa, iligundua kuwa vidonda vya vyombo hivi havijaenea, lakini sehemu, na kwa hiyo, vinaweza kupitishwa.

Kanuni ya CABG ni rahisi: shunt imewekwa kati ya aorta inayopanda na distali ya chombo cha coronary kwenye tovuti iliyopungua. Shunt inaweza kuwa mshipa wa otomatiki, mshipa. xenograft, implant. Kupandikizwa kwa bypass kwa ateri ya moyo kwa sasa inazingatiwa kama operesheni ya dharura kwa infarction ya papo hapo ya myocardial. Uendeshaji wa wakati unaofaa unaweza kuzuia au kupunguza kwa kiasi kikubwa eneo la necrosis ya myocardial. Shunts nyingi zinaweza kuwekwa ikiwa ni lazima.

Upasuaji wa kifua kikuu wa moyo. Profesa wa Chuo cha Matibabu cha Kijeshi cha St. Petersburg Kolesov alipendekeza operesheni mbadala ya CABG - anastomosis ya mwisho kwa upande, ambayo hutumiwa kati ya ateri ya ndani ya thoracic na chombo cha moyo. Operesheni hiyo haina ufanisi, lakini ina faida zake. Kwanza, anastomosis moja inatumika badala ya mbili. Pili, inawezekana kuzuia hatua ya hatari ya operesheni kwenye eneo la reflexogenic la aorta. Tatu, operesheni inazuia kovu ya shunt, kwani imeunganishwa na mwili.

Matibabu ya upasuaji wa arrhythmias ya moyo. Kama sehemu ya mfumo wa upitishaji wa moyo, idadi ya nyuzi zinazopitisha msukumo hupungua kwa umri. na asilimia ya tishu zinazojumuisha huongezeka. Ikiwa vipengele vya mfumo wa uendeshaji wa moyo huanguka katika hali mbaya (IHD, mashambulizi ya moyo), basi mchakato huu unaharakishwa na husababisha usumbufu wa dansi ya moyo. Kuna blockade ya atrioventricular ya transverse na longitudinal. Kwa blockade ya transverse, uhusiano kati ya sehemu za sinoatrial na atrioventricular za mfumo wa uendeshaji huvunjika. Uzuiaji usio kamili unawezekana, wakati mikazo ya ventrikali inapoanguka na mzunguko fulani (syndrome ya Adams-Stokes), na kamili (block transverse). Kwa kizuizi cha atrial transverse, mkataba wa atria katika rhythm ya kawaida - 65-80 contractions kwa dakika 1 (sinus rhythm), na ventrikali - kwa mzunguko wa 40-50 kwa dakika 1 kutokana na pacemakers ya utaratibu wa pili.