Waanzilishi wa anesthesia ya epidural wanachukuliwa kuwa J. Sicard na F. Cathelin, ambao walichapisha kwa kujitegemea mwaka wa 1901 matokeo ya kusimamia ufumbuzi wa cocaine kupitia hiatus sacralis (anesthesia ya caudal). Mwaka huo huo, Tuffier alijaribu kufanya epidural katika eneo la lumbar, lakini alishindwa. Mnamo 1906, G. Forestier alifanikiwa kutatua tatizo hili kwa kutumia njia ya "kupoteza upinzani" iliyopendekezwa naye - (tazama hapa chini). Walakini, shukrani tu kwa kazi nyingi za daktari wa upasuaji wa Kiitaliano Dogliotti katika miaka ya 30 ya karne ya ishirini, anesthesia ya epidural ilipata umaarufu unaostahili. Matukio muhimu yafuatayo katika ukuzaji wa njia hiyo yalikuwa pendekezo la E.B. Yuohy mnamo 1944 la sindano maalum ya catheterization na J.A. Lee (1960) - sindano iliyo na alama ambayo hukuruhusu kuamua wazi kina cha utangulizi wake.

Katika USSR, anesthesia ya kwanza ya epidural ilifanywa na B.N. Holtsov (1933). Baadaye katika nchi yetu, njia hii ya anesthesia ilikua vibaya kutokana na ukosefu wa zana maalum na uhaba wa anesthetics ya amide. Waandishi wanaweza kuthibitisha kwamba hata katika miaka ya 1970 na 1980, madaktari wetu wa upasuaji, ambao walipendezwa na njia hii, walilazimishwa kutumia sindano za Tuohy za kujifanya, na kutumia insulation kutoka kwa waya za simu kama catheters. Umuhimu wowote mdogo pia ulikuwa mwelekeo wa maagizo ya kufanya shughuli zote tu chini ya anesthesia ya kupenya ya ndani kulingana na njia ya AV Vishnevsky, ambayo ilitawala katika nchi yetu hadi katikati ya miaka ya 70 ya karne ya ishirini na mamlaka ya SS Yudin, ambaye alikuwa propagandist mwenye shauku ya anesthesia ya mgongo.

Mbinu Essence inajumuisha kuanzishwa kwa ganzi ya ndani kwenye nafasi ya seli ya epidural (epidural) iliyoko kati ya ukuta wa nyuma wa mfereji wa mgongo na dura mater. Katika nafasi ya epidural ni mizizi ya nyuma ya uti wa mgongo, ambayo imekwenda zaidi ya dura mater. Kuwasiliana nao, anesthetic huzima unyeti wa maumivu wakati wa kudumisha kazi za motor zinazotolewa na mizizi ya mbele. Kwa anesthesia ya mgongo, tofauti na epidural, mizizi ya mbele na ya nyuma ya uti wa mgongo imefungwa, kwa sababu ambayo anesthesia na myoplegia huendeleza.

Ya kina cha nafasi ya epidural kwa watu wazima katika eneo lumbar ni 3-5 mm. Kwa kuwa kuenea kwa anesthetic katika nafasi ya seli ni mbaya zaidi kuliko katika nafasi ya subarachnoid wakati wa anesthesia ya mgongo, ni muhimu kuingiza kiasi kikubwa cha anesthetic (20-30 ml kwa sindano), wakati mwingine katika nafasi kadhaa za intervertebral.

Dalili na contraindication kwa anesthesia ya epidural

Viashiria:

Operesheni kwenye viungo vya kifua, patiti ya tumbo, urolojia, uingiliaji wa uzazi, shughuli kwenye ncha za chini.

Operesheni kwa wagonjwa walio na hatari kubwa ya anesthetic (fetma, magonjwa ya moyo na mishipa, mifumo ya kupumua, magonjwa ya ini na figo, wazee na uzee, "tumbo kamili").

Sehemu ya anesthesia ya pamoja inayotoa kizuizi cha msukumo wa maumivu

Msaada wa maumivu baada ya upasuaji

Anesthesia kwa majeraha makubwa yanayoambatana na kuvunjika kwa mbavu, pelvis, mifupa ya miisho ya chini.

Matibabu ya paresis ya matumbo na peritonitis, kongosho ya papo hapo

Kupambana na maumivu sugu kwa wagonjwa wa saratani

Sehemu ya tiba ya hali ya asthmaticus

Vikwazo kabisa vya anesthesia ya epidural:

Magonjwa ya purulent-uchochezi katika eneo la kuchomwa iliyopendekezwa

Hypovolemia isiyosahihishwa na mshtuko

• Shida za kuganda kwa damu (hatari ya hematoma ya epidural)

  Kuongezeka kwa shinikizo la ndani

  Kutovumilia kwa anesthetics ya ndani

  Kusitasita kwa mgonjwa kupata aina hii ya anesthesia

Masharti yanayohusiana na anesthesia ya epidural:

Ulemavu wa mgongo hufanya kuchomwa kuwa ngumu

Magonjwa ya mfumo wa neva

hypovolemia

Hypotension ya arterial

Utawala wa epidural wa analgesics ya narcotic huongeza hatari ya kuvuja kwa anastomotic kwa wagonjwa walio na hatari kubwa ya shida hii (oncology)

Anesthesia ya epidural na mgongo

Imekusanywa na Virusi

Sura ya I. DHANA YA MICHUANO YA NEUROPHYSIOLOGICAL YA MAUMIVU

Kuna maoni mawili kuhusu mifumo ya jumla ya kisaikolojia ya maumivu.
Nadharia ya vipokezi maalum vya maumivu (M. Frey, 1894) - kuna vipokezi maalum vya maumivu, vinavyowakilishwa na mwisho wa ujasiri wa bure, ambao haujaingizwa ambao una matawi mengi ya mwisho na michakato ndogo ya axonoplasmic. Kipengele tofauti cha miisho hii ni unyeti wao wa juu wa kemikali. Uharibifu wowote wa tishu unaambatana na kutolewa kwa kemikali za allogeneic, ambazo zimegawanywa katika aina tatu - tishu (serotonin, histamini, asetilikolini, nk), plasma (bradykinin, kallidin) na iliyotolewa kutoka mwisho wa ujasiri (dutu P). Kwa kuongeza, bidhaa za uharibifu wa tishu zinazotokana na kuvimba, kiwewe, na hypoxia husababisha uanzishaji wa mwisho wa ujasiri wa bure.
Nadharia ya nguvu ya A. Goldscheider (1894) - maumivu hutokea kutokana na uanzishaji mwingi wa aina zote za vipokezi (nguvu ya mfiduo ni kubwa).
Waendeshaji wakuu wa unyeti wa ngozi na maumivu ya visceral ni mbio za myelin A-5 na nyuzi za C zisizo na myelini. (Jedwali 1)
Jedwali 1 Aina na kazi za nyuzi za ujasiri
LAKINI-?
Kipenyo (µm) 12-20
Kasi ya msukumo (m/s) 70-120
Utendaji wa Fiber Uwekaji wa ndani wa misuli ya mifupa. umiliki
LAKINI-?
Kipenyo (µm) 5-15
Kasi ya mapigo (m/s) 30-70
Fiber Function Touch Shinikizo
A - ?
Kipenyo (µm) 3-6
Kasi ya mapigo (m/s) 15-30
Kazi ya Fiber Matengenezo ya sauti ya misuli ya mifupa
LAKINI-?
Kipenyo (µm) 2-5
Kasi ya mapigo (m/s) 12-30
Kazi ya nyuzi Kuendesha maumivu ya haraka Unyeti wa Joto la Mguso
B
Kipenyo (µm) 3
Kasi ya mapigo (m/s) 3-15
Kazi ya nyuzi za Preganglioniki za mfumo wa neva wa uhuru
KUTOKA
Kipenyo (µm) 0.4-1.2
Kasi ya mapigo (m/s) 0.5-2.0
Kazi ya nyuzi Uendeshaji wa maumivu ya polepole Kugusa Unyeti wa joto Nyuzi za postgangular za huruma

Uanzishaji wa muda mfupi wa nyuzi za C husababisha hisia za maumivu ya wastani na duni ya ndani. Kwa athari ya muda mrefu ya nociceptive katika C - afferents, hali ya uchovu huzingatiwa na kupungua kwa wakati huo huo kwa maumivu, lakini baada ya muda mfupi, uhamasishaji hutokea, unaonyeshwa na kupungua kwa kasi kwa kizingiti cha kuwasha cha C-nyuzi na ongezeko. katika ukali wa hisia za uchungu.
Na shughuli ya msukumo katika A-? - nyuzi zinahusishwa na hisia za maumivu ya papo hapo ambayo mtu hupata mara moja baada ya uharibifu mkubwa wa joto kwenye ngozi (kuchoma ndani, kugusa kitu cha moto).
Inapaswa kusisitizwa kuwa A-? na C-nyuzi sio waendeshaji pekee wa ishara za maumivu. Fiber hizi zinaamilishwa na uharibifu wa joto (baridi na joto) na mvuto wa mitambo (kugusa, shinikizo kidogo).
Baada ya kuingia kwenye ubongo wa mgongo, nyuzi za Ac na C kama sehemu ya ukweli wa Lissauer huenda katika mwelekeo wa caudal na rostral na kuishia kwenye sehemu ya nyuma ya pembe ya nyuma, ambapo kuna makundi matatu ya nyuroni. Kundi la kwanza ( I layer ya suala la kijivu la uti wa mgongo) imeamilishwa pekee na uchochezi wa utambuzi wa noci au hasira ya A-α na C-fibers. Kundi la pili (IV, V na, sehemu, tabaka za VI) hujibu kwa ushawishi wa nociceptive na usio wa nociceptive. Kundi la tatu, linalowakilishwa na niuroni za dutu ya rojorojo, huunda mfumo wa udhibiti wa kuingia kwa afferent kwenye uti wa mgongo na uundaji unaopanda mkondo wa msukumo. suala la kijivu la uti wa mgongo.
Dutu ya rojorojo hufanya kazi si tu kama mfano wa relay, lakini pia hurekebisha ufanisi wa hatua ya sinepsi ya pembejeo afferent kwenye niuroni za pembe ya uti wa mgongo wa uti wa mgongo. Inachukua jukumu muhimu katika nadharia ya "lango la kuingilia" ya R. Melzak na P. Wall (1965), ambayo inaelezea uundaji wa mtiririko wa nociceptive katika kiwango cha sehemu kulingana na mwingiliano wa kati wa myelin inayoendesha haraka (isiyo ya kawaida). nociceptive) na mifumo isiyo ya myelini inayoendesha polepole kwenye niuroni za relay ya kwanza ya uti wa mgongo.
Katika dutu la gelatinous, idadi kubwa ya receptors ya opiate ilipatikana, ambayo iko kwenye nyuso za nje na za ndani za membrane ya seli. Aina za vipokezi vya opiati na sifa zao zimewasilishwa katika Jedwali 2.
Jedwali 2 Tabia za vipokezi vya opiate
? (mu) Supraspinal analgesia, unyogovu wa kupumua, miosis. hypothermia, radicardia. euphoria, catalepsy, kupungua kwa shughuli ya aorta ya baroreceptor, paresi ya matumbo, kuvimbiwa.
? (delta) Tachycardia, tachypnea, dysphoria, hallucinations, mydriasis, kichefuchefu, hakuna analgesia.
kwa (kappa) Analgesia ya mgongo, dystrophy, sedation, miosis. kupungua kwa hamu ya kula. Vipokezi vimeamilishwa wakati wa mshtuko wa hemorrhagic.
? (sigma) analgesia ya mgongo. analgesia inayosababishwa na mkazo, unyogovu wa kupumua, hyperthermia, hypotension. Vipokezi vimeamilishwa katika mshtuko wa septic na hemorrhagic
Katika kanda za pembe za nyuma za uti wa mgongo (hasa katika dutu ya gelatinous), kwa njia ambayo ishara za nociceptive hupitishwa, kuwepo kwa idadi kubwa ya adrenoreceptors ilifunuliwa, zaidi ya hayo? Vipokezi 2 vya adrenaji hutawala katika maeneo ya juu juu. Kwa majaribio, kwa kutumia sindano ndogo za intrathecal za adrenolytics na mshikamano tofauti kwa? 1- na? 2-adrenergic receptors, imeanzishwa kuwa athari za maumivu katika ngazi ya segmental zinadhibitiwa na mfumo wa adrenergic kupitia? 2-adrenergic receptors.
Wakati wa kutathmini athari za misombo ya adrenopitive (hasa "marejeleo" ya madawa ya kulevya - clonidine) kwenye neurons ya sehemu na reflexes ya nociceptive, ilianzishwa kuwa athari ya analgesic ya clonidine haijazuiliwa na naloxone na imeondolewa na adrenoblockers? 2 vipokezi. Clonidine haikusababisha mabadiliko makubwa katika kazi za magari na reflexes zisizo za nociceptive. Yote hii ilifanya iwezekanavyo kupima utawala wa clonidine katika kliniki ya oncological, ambapo athari nzuri ya analgesic ilipatikana, zaidi ya hayo, dhidi ya historia ya kuvumiliana kwa morphine (D. Coombs et al., 1986).
Ugunduzi wa athari ya kutuliza maumivu ya misombo ya adrenopositive iliashiria hatua mpya katika maendeleo ya anesthesia ya madawa yasiyo ya opiate. Kwa sasa, kuna kila sababu ya kuamini kwamba mfumo wa adrenergic ni mfumo wa kujitegemea wa udhibiti wa maumivu, usio na opioidergic na taratibu nyingine za neurotransmitter (Yu.D. Ignatov et al., 1994).
Utafiti wa athari za matumizi ya pamoja ya misombo ya adrenopitive na analgesics ya narcotic inaonyesha usawa wa kutamka wa adreno- na opiate receptor agonists. Mwingiliano wa mifumo ya analgesic ya adrenergic na opioidergic haina msingi wa kimetaboliki, lakini unafanywa ama kwa substrate ya kawaida ya receptor au kupitia vipokezi tofauti, lakini kwa uzinduzi uliofuata wa utaratibu wa kawaida wa analgesic. (A.A. Zaitsev, Yu.D. Ignatov, 1990, Yu.D. Ignatov et al., 1994).
Ikumbukwe kwamba hakuna njia maalum za unyeti wa maumivu katika CNS. Uunganisho wa maumivu hutokea katika viwango mbalimbali vya CNS kulingana na maingiliano magumu kati ya makadirio ya lemniscal na extralemniscal.
Njia ya kinachojulikana kama maumivu ya msingi (haraka, iliyowekwa vizuri) imewasilishwa kama ifuatavyo. Maumivu huamsha nyuzi za myelinated zinazoendesha haraka. Taarifa za nociceptive hupitishwa kando ya njia ya neospinothalamic na, kwa kiasi, kupitia mfumo wa makadirio ya lemniscal ya dorsolateral na dorsal, kupitia sehemu ya ventrolateral ya thelamasi hufikia gamba la somatoseptic. Usambazaji wa haraka wa habari kupitia mfumo huu hutoa ujanibishaji sahihi wa maumivu, tathmini ya muda na kiwango chake.
Maumivu ya sekondari husababishwa na utoaji wa taarifa za nociceptive pamoja na C-nyuzi zisizo na myelinated polepole, ambazo hupitishwa kwa njia ya spinoreticulothalamic, spinomesencephalothalamic, kupitia mfumo wa proprioceptive. Wakati ishara za nociceptive zinapita, uundaji wa reticular, hypothalamus, limbic na mifumo ya striopalidar imeanzishwa. Kwa njia ya kati, intralaminar na nuclei ya nyuma ya thalamus, mtiririko wa nociceptive hufikia maeneo mbalimbali ya kamba ya ubongo. Mfumo huu wote wa makadirio ya kupanda na miundo ya ubongo husababisha maumivu, vigumu kutofautisha katika suala la ubora na ujanibishaji, na maonyesho yake ya visceromotor na hisia-affective.

Sura ya II. DAWA ZA KITABIBU ZA DAWA ZINAZOTUMIKA KWA ANESTHESIA YA KANDA NA ANALGESIA.

Maelezo mafupi ya anesthetics ya ndani

Dawa nyingi za ndani hujumuisha pete ya kunukia iliyounganishwa na daraja la kaboni kwenye kikundi cha amino. Kulingana na aina ya kikundi cha kaboni, kuna anesthetics ya ndani ya ether (novocaine, chlorprocaine, nk) na aina za amide (lidocaine, mepivacaine, marcaine, nk). Dawa za ganzi muhimu hazina uthabiti katika utatuzi wake; huwekwa hidrolisisi kwa haraka mwilini na pseudocholinesterase ya damu. Moja ya bidhaa zao za kuoza ni para-aminobenzoate, ambayo inahusishwa na athari za mzio. Dawa za ganzi za Amide hazijabadilika katika mmumunyo; ubadilishaji wao wa kibayolojia hutokea kwenye ini kwa kufyonza chakula na kufuatiwa na kupasuka kwa kikundi cha amide. Wakati wa kuagiza tena amides, kipimo cha juu kinachoruhusiwa kinapaswa kuzingatiwa kwa uangalifu.
Katika tishu za mwili, anesthetics ya ndani hupata fomu ya ionized au isiyo ya ionized, na uwiano wa fomu itategemea pH ya suluhisho na pK ya dawa fulani. Msingi usio na ionized kisha huenea kupitia tishu za perineural, sheath ya ujasiri na membrane ya neuronal, kufikia axoplasm, ambapo ni ionized tena kwa sehemu. Katika fomu ya ionized, anesthetics ya ndani hupita (kutoka ndani ya nyuzi za ujasiri) kupitia njia za sodiamu zinazoundwa na macromolecules ya protini iliyoingia kwenye awamu ya kioevu ya membrane, na ama kuwazuia au kumfunga kwa vipokezi vilivyo kwenye kinywa cha ndani cha njia ya sodiamu.
Kwa kuzingatia kwamba anesthetic ya ndani lazima iingie ndani ya awamu ya lipid ya membrane ili kumfunga kwa kipokezi, anesthetic yenye ufanisi zaidi itakuwa ile ambayo ni mumunyifu zaidi katika lipids ya membrane. Kwa umumunyifu sawa katika lipids, nguvu na muda wa hatua ya anesthetic itategemea mshikamano wa anesthetic kwa kipokezi (B.I. Khodorov, 1976). Dawa ya ganzi hupunguza kiwango na kiwango cha utengano wa utando wa sinepsi hadi kiwango ambacho kizingiti cha maambukizi ya neva hakifikiwi na msisimko hauenei kando ya nyuzi za neva.
Anesthetics ya ndani ni besi ambazo karibu haziwezi kuingizwa katika maji. Umumunyifu wao huongezeka kwa kuchanganya na asidi hidrokloriki na kutengeneza hidrokloridi. Ufumbuzi wa anesthetics ya ndani ni tindikali (pH 4.0-5.5) na ina vidhibiti (sodium metabisulfite, sodium pyrosulfite, nk) na fungicide.
Kutokana na ukweli kwamba anesthetics husababisha vasodilation na kufyonzwa haraka, vasoconstrictors mara nyingi huongezwa kwao ili kuongeza nguvu na muda wa hatua. Mwisho hupunguza sumu ya utaratibu, huongeza usalama kwa kupunguza kiwango cha kunyonya, ambayo inategemea mtiririko wa damu wa ndani katika tishu.
Mojawapo ya vasoconstrictors zinazotumiwa sana ni epinephrine katika mkusanyiko wa 1:200,000 (5 µg/mL). Ili kufikia mkusanyiko unaohitajika, 0.1 ml (0.1 mg) ya epinephrine huongezwa kwa 20 ml ya suluhisho la anesthetic ya ndani au tone moja kutoka kwa sindano ya hypodermic kwa 5 ml ya ufumbuzi wa ndani wa anesthetic.
Usahihi wa kufuata kipimo cha adrenaline inapaswa kuwa ya lazima, kwani kwa kuongezeka kwa mkusanyiko wake, athari za shinikizo la damu (hadi shida za shinikizo la damu), arrhythmias ya moyo, na matokeo ya neva yanayohusiana na ischemia ya ndani ya tishu za ujasiri inawezekana (A.Yu. Pashchuk). , 1987, M. I. Kuzin, S. Sh. Kharnas, 1993).
Adrenaline huongeza muda wa hatua ya anesthesia ya epidural inapoongezwa kwa mepivacaine, lidocaine, trimecaine, lakini kivitendo haibadilishi muda wa hatua ya prilocaine, bupivacaine na etidocaine.
Kupanuka kwa athari ya uchambuzi wa anesthetics ya ndani wakati wa anesthesia ya epidural na adrenaline ya sympathomimetic hutokea si tu kutokana na kupungua kwa resorption kutoka kwa nafasi ya epidural na vasospasm ya ndani, lakini hugunduliwa kwa njia ya uanzishaji? 2-adrenergic receptors ya uti wa mgongo.
Matumizi ya mezaton au ephedrine kama vasoconstrictor hayafai, na norepinephrine husababisha mgandamizo wa vasoconstriction mkubwa sana na wa jumla (J. Adriani, 1978).
Mwingine vasoconstrictor - felypressin (octapressin) huongezwa kwa anesthetics ya ndani (hasa, kwa prilocaine) katika mkusanyiko wa 0.003 IU / ml. Ni kemikali sawa na homoni ya nyuma ya pituitari, lakini si catecholamine. Ufumbuzi wa anesthetics ya ndani na felypressin hutolewa rasmi.
Inawezekana kuongeza muda wa athari ya analgesic ya trimecaine wakati wa anesthesia ya epidural kwa kutumia tata ya trimecaine-albumin, ambayo ina kiasi sawa cha 5% ya ufumbuzi wa trimecaine na 10% ya ufumbuzi wa albin ya wafadhili. Muda wa hatua ya 8-10 ml ya mchanganyiko huu ni kutoka masaa 4 hadi 13.5 (V.A. Koryachkin, 1994).
Utumiaji wa miyeyusho ya damu ya kiotomatiki iliyotiwa muhuri ya anesthetics ya ndani, ambayo hapo awali ilitumiwa sana katika mazoezi, sasa inatambuliwa kuwa isiyofaa kutokana na uwezekano wa kuendeleza michakato ya wambiso katika nafasi ya epidural (P.G. Tarkkila et al., 1988).
Hali ya sasa ya pharmacology ya anesthetics ya ndani hufungua fursa nyingi za mbinu tofauti za kufikia anesthesia na analgesia. Katika viwango vidogo vya anesthetics ya ndani, kizuizi cha nyuzi za huruma huendelea, ongezeko la mkusanyiko wa madawa ya kulevya husababisha maendeleo ya kizuizi cha hisia, na kisha kwa kizuizi cha uhifadhi wa magari na umiliki (Jedwali 3).
Jedwali 3 Misingi ya Kifamasia na dawa za chaguo kwa kizuizi cha upitishaji tofauti (V. A. Svetlov, S. P. Kozlov, 1996)
Lidocaine
mwenye huruma +++
gusa +++
motor +++
Trimecaini
mwenye huruma +++
gusa +++
motor +
Bupivacaine
mwenye huruma +++
gusa +++
motor +
Etidocaine
mwenye huruma ++
gusa ++
motor +++
Ultracain
mwenye huruma +++
gusa +++
motor +++
Ili kupata kizuizi cha huruma kwa madhumuni ya matibabu na uchunguzi, suluhisho la lidocaine hutumiwa kwa mkusanyiko wa chini ya 0.75%, kufikia analgesia katika maumivu ya papo hapo na ya muda mrefu, 1.0-0.75% ya ufumbuzi wa lidocaine hutumiwa, kwa anesthesia wakati wa upasuaji, ufumbuzi wa lidocaine. hutumiwa katika viwango vya 2-4%.

Anesthetics ya ndani ya aina ya ether.

Nezacaine (chlorprocaine).
lakini. Haraka sana kuanza kwa hatua, athari fupi ya analgesic, sumu ya chini.
b. Hidrolisisi ya haraka na cholinsterase huamua muda mfupi wa hatua ya madawa ya kulevya na sumu yake ya chini.
katika. Inatumika kwa anesthesia ya infiltration, blockade ya shina za ujasiri na kwa anesthesia ya epidural.
d. Utawala wa Subarachnoid wa dawa hauonyeshwa, kwa sababu necaaine ina pH ya suluhisho la chini, na metabisulphite ya sodiamu hutumiwa kama kiimarishaji.
e) Nezacaine ndiyo dawa inayopendekezwa wakati anesthesia ya eneo inapoonyeshwa kwa mgonjwa mwenye tabia ya hyperthermia mbaya.
Tetracaine (dicaine, pontocaine).
lakini. Athari ya muda mrefu, potency ya juu na sumu.
b. Inatumika hasa kwa anesthesia ya mgongo.
katika. Kwa muda na kina, kizuizi cha motor kinazidi kizuizi cha hisia.

Anesthetics ya ndani ya aina ya amide.

Lidocaine (lignocaine, xylocaine).
lakini. Kuanza kwa haraka na athari fupi ya analgesic, potency ya wastani na sumu.
b. Inatumika kwa aina zote za anesthesia ya ndani.
Mepivacaine (Carbocaine, Scandicaine).
lakini. Wastani wa potency na sumu, athari ya analgesic ni ndefu kuliko ile ya lidocaine.
b. Inatumika kwa anesthesia ya infiltration, blockade ya shina za ujasiri, kwa anesthesia ya epidural.
Bupivacaine (marcaine, carbostesin, anecaine).
lakini. Kuanza polepole na athari ya muda mrefu ya analgesic, potency ya juu na sumu.
b. Inatumika kwa aina zote za anesthesia ya ndani na ya kikanda.
katika. Uzuiaji wa hisia ni mkali zaidi na wa muda mrefu kuliko kizuizi cha motor.
d) Uingizaji wa dawa kwa bahati mbaya unaweza kusababisha mshtuko wa moyo unaostahimili matibabu. Wanawake wajawazito ni nyeti hasa kwa madawa ya kulevya.
Etidocaine (duranest).
lakini. Kuanza kwa haraka na athari ya muda mrefu ya analgesic, potency ya juu na sumu.
b. Inatumika kwa kuzuia mishipa ya ujasiri na kwa anesthesia ya epidural.
katika. Uzuiaji wa magari ni mkali zaidi kuliko kizuizi cha hisia.
Kwa sababu ya kimetaboliki ya haraka sana ya chlorpropane, haiwezekani kuamua kiwango cha kumfunga kwa protini.
Ropivacaine (naropin).
lakini. Kuanza polepole na athari ya muda mrefu ya analgesic. Nguvu ya kitendo iko juu. Cardiotoxicity hutamkwa kidogo kuliko ile ya bupivacaine.
b. Inatumika kwa epidural, anesthesia ya mgongo, kwa blockades ya conduction.
katika. Kizuizi cha hisia ni kidogo na cha muda mrefu kuliko kizuizi cha gari.

Analgesics ya narcotic

Ripoti ya kwanza juu ya usimamizi wa epidural ya morphine kwa kutuliza maumivu ni ya M. Behar et al. (1979).
Dawa za kutuliza maumivu za narcotic zinazosimamiwa epidurally humezwa kwa haraka na mishipa ya fahamu ya vena, sehemu iliyobaki (2.0-3.6% ya kipimo kinachosimamiwa) hupenya polepole kupitia dura mater hadi kwenye ugiligili wa ubongo. Mkusanyiko wa kilele cha morphine katika CSF hufikiwa baada ya dakika 20-120, na ukolezi wake katika maji ya cerebrospinal ni mara 25 zaidi kuliko mkusanyiko wa plasma. Masaa 4 baada ya utawala, 80% ya kipimo kilichosimamiwa iko kwenye giligili ya ubongo, baada ya masaa 12 - karibu 50%.
Dawa za kutuliza maumivu za narcotic kwa kueneza hupenya ndani ya dutu ya rojorojo ya pembe za nyuma za uti wa mgongo, ambapo hufunga kwa vipokezi vya opiate na kusababisha kizuizi cha unyeti wa maumivu. Wakati wa kuanza na muda wa kutuliza maumivu hutegemea mshikamano wa analgesic ya narcotic kwa vipokezi vya opiate vya uti wa mgongo na kipimo cha dawa inayotumiwa.
Kwa analgesia ya epidural, analgesics yoyote ya narcotic inaweza kutumika, isipokuwa kwa pyritramide (dipidol-ra), ikiwa kwa bahati mbaya huingia kwenye maji ya cerebrospinal kutokana na pH ya chini ya madawa ya kulevya (pyritramide pH ni 3.96), protini huanguka. Aopiati zingine zina pH kubwa kuliko 4-6.
Utoaji wa analgesic ya narcotic kwa sehemu iliyoathirika ya uti wa mgongo ni muhimu kwa kufikia analgesia yenye ufanisi baada ya upasuaji. Ufanisi wa aina hii ya anesthesia ni 85-97%. Hata hivyo, kwa wagonjwa wanaoendeshwa kwenye viungo vya kifua na cavity ya juu ya tumbo, inawezekana kusimamia analgesic katika ngazi ya lumbar bila kuzingatia sehemu ya akaunti. Katika kesi hii, kipimo cha analgesic kinapaswa kuongezeka (kiwango cha juu cha morphine 8-10 mg).
Msingi wa kifamasia wa njia hii ni uwezekano wa mzunguko wa muda mrefu wa opiati (kwa namna ya morphine glucoronide) katika nafasi ya subarachnoid na kumfunga kwao kwa vipokezi vya opiate katika ngazi ya uti wa mgongo wa thoracic. Faida kuu ya njia hii ni kwamba kuchomwa na catheterization ya nafasi ya epidural katika ngazi ya lumbar ni rahisi kitaalam kuliko katika ngazi ya thoracic.
Ripoti ya kwanza juu ya usimamizi wa uti wa mgongo wa analgesics ya narcotic ilitolewa na J. Wang mnamo 1977.
Matumizi ya intrathecal ya opiates ina idadi ya faida: unyenyekevu, kuegemea, dozi ndogo, na uwezekano wa utawala kupitia catheter. Madhara ya kutegemea kipimo cha analgesics ya narcotic na utawala wa intrathecal hupunguzwa kwa kiwango cha chini, tk. analgesia hupatikana kwa kutumia dozi mara 10-16 chini kuliko anesthesia ya epidural (pamoja na utawala wa epidural, kiasi cha dawa kinachofikia vipokezi vya uti wa mgongo kupitia dura mater huathiriwa na unyonyaji wa kimfumo na uwekaji wa opiamu kwenye tishu za adipose. nafasi ya epidural).
Ikumbukwe kwamba mchanganyiko wa anesthetics ya ndani na analgesics ya narcotic (lidocaine + morphine, lidocaine + fentanyl) wakati wa epidural na anesthesia ya mgongo inaboresha kwa kiasi kikubwa ubora wa anesthesia wakati wa upasuaji na ufanisi wa analgesia katika kipindi cha baada ya kazi.

Dawa za adrenergic

Kazi za Yu.D. Ignatova na A.A. Zaitseva (1984-1996) walionyesha kwa hakika kwamba mfumo wa adrenergic ni mfumo wa kujitegemea wa udhibiti wa maumivu. Athari ya analgesic ya dawa kuu za adrenergic ilithibitishwa kikamilifu katika kliniki katika matibabu ya ugonjwa wa maumivu ya etiologies mbalimbali (V.I. Strashnoe na wafanyakazi wenzake, 1987-1999, V.A. Mikhailovich na wafanyakazi wenzake, 1991-1996).
Miongoni mwa misombo mbalimbali ya kemikali ambayo ina athari kuu ya adrenopositive, clonidine (clonidine, catapressan, hemiton) imepata matumizi makubwa zaidi. Utawala wa epidural wa clonidine husababisha analgesia ya hali ya juu na ya muda mrefu, hurekebisha mzunguko wa damu na kupumua katika kesi ya maumivu. Faida na manufaa ya anesthesia ya clonidine inasisitizwa wazi na kulinganisha kwake na athari ya analgesic ya epidurally kusimamiwa morphine (Jedwali 5).
Jedwali la 5 Sifa za kulinganisha za analgesia ya epidural na morphine na clonidine
Morphine
Kiwango bora cha kutuliza maumivu 5mg
Kipindi cha latent cha analgesia 30 - 60 dakika
Kiwango cha juu cha ukali ni dakika 60-90
Upeo wa kupunguza analgesia ya udhihirisho wa maumivu kwa 70%
Muda wa analgesia masaa 13.5
Hakuna mabadiliko ya hemodynamic
Bradypnea bila kubadilishana gesi iliyoharibika
Hakuna mabadiliko katika homoni za "stress" katika damu
Madhara kuchelewa, urination, kichefuchefu, kutapika, pruritus
Uvumilivu hukua haraka
Clonidine
Kiwango bora cha analgesic 100mg
Kipindi cha latent cha analgesia dakika 15
Kiwango cha juu cha ukali ni dakika 30
Upeo wa analgesia 90% kupunguza dalili za maumivu
Muda wa analgesia ni masaa 5
Tofauti ya mtu binafsi iliyoonyeshwa
Urekebishaji wa mabadiliko ya hyperdynamic
Hakuna mabadiliko ya kupumua
Hakuna kupungua kwa homoni za "stress" katika damu
Madhara kinywa kavu
Uvumilivu haupo au hukua polepole
Mambo mawili muhimu yanapaswa kusisitizwa. Kwanza, hofu ya kuendeleza hypotension wakati wa analgesia ya clonidine haina msingi, kwa sababu. clonidine ni asili si sana hypotensive kama hatua ya antihypertensive. Hofu ya kupunguza shinikizo la damu inaweza kutokea wakati wa kutumia analgesia ya clonidine tu kwa wagonjwa walio na utabiri wa hii (hypovolemia, cachexia). Na pili, clonidine haina uwezo wa narcogenic.

Matumizi ya clonidine kwa anesthesia ya mgongo inaweza kuboresha kwa kiasi kikubwa ubora wa anesthesia. Kwa hivyo, anesthesia ya mgongo kwa kutumia mchanganyiko wa 75 μg ya clonidine, 100 mg ya lidocaine na 50 μg ya fentanyl inaruhusu uingiliaji wa upasuaji hadi masaa 2.5-3.0 na analgesia ya baada ya kazi kwa masaa 5.0-6.5.

Sura ya III. ANESTHESIA YA MGONGO

Dalili za anesthesia ya mgongo ni uingiliaji wa upasuaji kwenye viungo vilivyo chini ya diaphragm, haswa katika hali ambapo, kwa sababu moja au nyingine, njia zingine za anesthesia hazifai.
Contraindications jamaa inaweza kuwa kushindwa kwa moyo, hypovolemia, hali septic, cachexia, kuongezeka excitability ya mfumo wa neva, maumivu ya kichwa mara kwa mara katika historia, ugonjwa wa moyo.
Ukiukaji kabisa wa anesthesia ya mgongo ni michakato ya uchochezi katika eneo la lumbar, magonjwa ya pustular ya ngozi ya nyuma, hypovolemia isiyosahihishwa, anemia kali, ugonjwa wa akili, curvature ya mgongo (hutamkwa scoliosis, kyphosis, nk), mzio wa anesthetics ya ndani, kuongezeka kwa shinikizo la ndani, kutokuwa na nia ya mgonjwa kupitia njia hii ya anesthesia.
Wagonjwa ambao hutolewa anesthesia ya mgongo wanapaswa kuwa na uwezo wa kutosha wa fidia ya mfumo wa moyo, tk. madhara ya hemodynamic ni vipengele muhimu vya kozi ya aina hii ya anesthesia na kina cha maonyesho yao inategemea moja kwa moja uwezo wa kukabiliana na viumbe. Atherosclerosis kali, ugonjwa wa kisukari, shinikizo la damu, ugonjwa wa moyo wa muda mrefu, kushindwa kwa moyo, uzee huzingatiwa mambo yasiyofaa wakati wa kufanya anesthesia ya mgongo.
Dawa ya mapema kabla ya ganzi ya uti wa mgongo inapaswa kutoa usuli bora wa kihemko bila athari kubwa juu ya uwezo wa kubadilika wa mwili. Lazima ni maandalizi ya kisaikolojia ya wagonjwa, uteuzi wa narcotic na sedatives usiku wa upasuaji na sindano ya ndani ya misuli dakika 30-40 kabla ya uendeshaji wa vipimo vya kawaida vya narcotic na antihistamines. Swali la kuingizwa kwa atropine katika premedication huamua kila mmoja.
Dakika 30 kabla ya bomba la mgongo, 2 ml ya suluhisho la 20% la kafeini huingizwa kwa njia ya chini ya ngozi. Utawala wa kuzuia wa dihydroergotamine katika dozi mbili za 0.25 mg (0.5 ml ya ufumbuzi wa 0.05%) ni mzuri kabisa, ambayo huongeza sauti ya mishipa ya venous na huongeza kurudi kwa venous.
Kipimo cha kawaida cha kuzuia hypotension ya ateri ni infusion ya 800-1200 ml ya ufumbuzi wa colloid na crystalloid katika uwiano wa 1: 1, unaofanywa mara moja kabla ya anesthesia ya mgongo.

Mbinu ya Anesthesia ya Mgongo

kuchomwa kwa nafasi ya uti wa mgongo ni kazi katika nafasi ya mgonjwa kukaa au amelala upande wake na mgongo vizuri bent, makalio taabu kwa tumbo na kichwa bent kwa kifua. Msaidizi anahitaji kuweka mgonjwa katika nafasi hii. Ngozi ya nyuma inatibiwa na antiseptic au pombe mara mbili. Haipendekezi kutumia ufumbuzi wa iodini, kwa kuwa hata athari za iodini, zinazoletwa kwenye nafasi ya subarachnoid, zinaweza kusababisha araknoiditis ya aseptic (anesthesia ya mgongo na epidural inahitaji asepsis makini na antisepsis. Hali ya lazima ni kufanya kazi na glavu, na kwa muda mrefu (kwa muda mrefu). catheter) anesthesia, matumizi ya vichungi vya bakteria).
Anesthesia ya eneo la kuchomwa hufanywa ama kwa kutumia cream ya EMLA masaa mawili kabla ya kudanganywa, au, mara moja kabla ya kudanganywa, anesthesia ya ndani.
Sindano nene (15G) huchomwa kwenye ngozi. Sindano ya anesthesia ya uti wa mgongo (Mchoro 1) hupitishwa madhubuti kwenye mstari wa kati kati ya michakato ya miiba kwa pembe kidogo (sio zaidi ya digrii 15-20) kwa mujibu wa mwelekeo wa michakato ya spinous. Kina ambacho sindano lazima iingizwe ni kati ya cm 4.5 hadi 6.0, na wastani wa cm 5.5, saizi za sindano za anesthesia ya mgongo zinawasilishwa kwenye Jedwali 6.
Jedwali la 6 la Kipenyo cha Nje na Misimbo ya Rangi kwa Sindano za Epidural na Spinal Anesthesia
Olive Brown 10G; 3.4 mm.
Njano-kijani 11G;3.0mm.
Bluu iliyokolea 12G;2.7mm.
Zambarau 13G;2.4mm.
Kijani kisichokolea 14G;2.1mm.
Grey-bluu 15G; 1.8 mm.
Nyeupe 16G; 1.6 mm.
Nyekundu-violet 17G; 1.4 mm.
Pink 18G; 1.2 mm.
Cream 19G; 1.1 mm.
Njano 20G;0.9mm.
Kijani giza 21G; 0.8 mm.
Nyeusi 22G; 0.7 mm.
Bluu ya giza 23G; 0.6 mm.
Lilac 24G; 0.55 mm.
Orange 25G; 0.5 mm.
Brown 26G; 0.45 mm.
Grey 27G; 0.4 mm.
Turquoise 28G; 0.36 mm.
Nyekundu 29G; 0.33 mm.
Njano 30G; 0.3 mm.

Wakati sindano inapitishwa polepole kupitia vifaa vya ligamentous, upinzani wa tishu mnene huhisi, ambayo hupotea ghafla baada ya kuchomwa kwa ligament ya manjano. Baada ya hayo, mandrini huondolewa na sindano imeinuliwa kwa mm 2-3, kutoboa dura mater.
Wakati wa kuchomwa kwa dura mater, ndege ya kukatwa kwa sindano inapaswa kuelekezwa kwa muda mrefu kwa nyuzi za membrane. Sindano inapaswa kusukuma nyuzi mbali, sio kuzipunguza. Utokaji wa maji ya cerebrospinal kutoka kwenye banda la sindano ni ishara kamili ya ujanibishaji wake halisi katika nafasi ya subbarachnoid.
Kuchomwa kwa nafasi ya subarachnoid na sindano nyembamba (25-26G) hutoa ugumu fulani wa kiufundi unaohusishwa na uwezekano mkubwa wa kukunja sindano, hadi kuvunjika kwake, wakati wa kupitia mishipa yenye ossified au inapoingia kwenye muundo wa mfupa wa mgongo.
Ili kuwezesha kuchomwa kwa subbarachnoid, vitangulizi (vielekezi) vilipendekezwa, ambavyo ni sindano fupi nene zenye kipimo cha 18-20G) zenye kunoa Crawford, zilizoelezewa kwanza na J.L. Corning (1894). Baadaye, L.S. Sise (1928), J.S. Lundy (1942) alitoa lahaja zao za watangulizi. Kwa sasa, sheaths ni pamoja na seti kwa ajili ya uti wa mgongo, mgongo-epidural, muda mrefu uti wa mgongo anesthesia viwandani na Sims Portex na Braun. Kwa kutokuwepo kwa sheath ya kawaida, inaruhusiwa kutumia sindano za infusion na ukubwa wa 18 - 20G na urefu wa 40 mm.
Kitangulizi kinaingizwa kwa ukali kando ya mstari wa kati katika nafasi ya katikati hadi kina cha cm 3-4, kupita kwenye ngozi, tishu za subcutaneous, ligament ya supraspinous na kuacha katika unene wa ligament interspinous. Nafasi ya subaraknoidi kisha huchomwa kupitia lumen ya kitangulizi na sindano ya ganzi ya uti wa mgongo. Ikiwa sindano inakaa dhidi ya malezi ya mfupa, ni muhimu kuiondoa, kubadilisha mwelekeo wa mtangulizi na kurudia kuchomwa.
Katika lahaja nyingine, kwa kutumia sheath ndefu, sindano iliyo na suluhisho la kloridi ya sodiamu ya isotonic na Bubble ya hewa imeunganishwa kwa mwisho na nafasi ya epidural imechomwa, ikiingia ambayo imedhamiriwa na njia za "kupoteza upinzani" na "Bubble hewa". Baada ya hayo, sindano imekatwa na kuchomwa kwa nafasi ya subarachnoid hufanywa kupitia lumen ya mtangulizi.
Kwa anesthesia ya mgongo, mbinu ya paramedian inaweza kutumika. Katika kiwango cha nafasi ya kuingiliana, kurudi nyuma kwa cm 1.5-2.0 kutoka kwa mstari wa michakato ya spinous, sindano imeingizwa kwa pembe ya digrii 25 kwa ndege ya sagittal. Ikiwa ni lazima, harakati ya mwisho wa sindano inaweza kubadilisha wote katika mwelekeo wa cranial na caudal. Lahaja ya mbinu ya usaidizi ni njia ya lumbosacral, iliyoelezewa na T.A.Taylor mnamo 1940. Kuchomwa hufanywa kwa kiwango cha L5 -S1. Sindano hudungwa 1 cm medially na 1 cm caudal kwa uhakika makadirio juu ya ngozi ya nyuma ya juu mgongo wa iliac crest (Mchoro 3).

Mchele. 3. Ufikiaji wa Lumbosacral kulingana na T.A. Taylor
Faida za upatikanaji wa paramedian ni kukosekana kwa mishipa mnene njiani, hisia wazi zaidi za kuchomwa kwa dura mater na hatari iliyopunguzwa ya kuumia kwa venous plexus spinalis posterioris, tawi kubwa zaidi ambalo liko kwenye tishu kati ya mishipa. ukuta wa mfupa wa mgongo na dura mater, kando ya mstari wa kati. Hasara kuu ni uwezekano wa sindano inayoingia kwenye cavity ya tumbo wakati inapotoka kwenye trajectory inayohitajika ya harakati.
Mtiririko wa kutosha wa CSF kutoka kwa sindano inaweza kuwa kwa sababu zifuatazo. Kwanza, inawezekana kwamba si sehemu nzima ya sindano iliyopitia dura mater ya uti wa mgongo. Katika kesi hiyo, sindano inapaswa kuwa ya juu 1-2 mm mbele. Pili, inawezekana kwamba ncha ya sindano ilipitia nafasi ya subarachnoid na, baada ya kumchoma dura mater, ikapita kwenye mwili wa vertebral. Katika kesi hiyo, mtandao wa venous kawaida hujeruhiwa, na maji ya cerebrospinal yana rangi ya damu. Katika kesi hiyo, sindano hutolewa nyuma 1-2 mm na 1-2 ml ya maji ya cerebrospinal hutolewa mpaka itakaswa na uchafu wa damu. Labda kukatwa kwa sindano iko kwenye nafasi ya subarachnoid inafunikwa na mizizi ya ujasiri. Katika kesi hizi, sindano lazima izungushwe karibu na mhimili wake mwenyewe.
Kwa kutokuwepo kwa maji ya cerebrospinal, inashauriwa kusafisha sindano na mandrin, kumwomba mgonjwa kukohoa au kujaribu kutamani maji ya cerebrospinal na sindano.
Ikiwa, licha ya hatua zilizochukuliwa, maji ya cerebrospinal haionekani kutoka kwenye banda la sindano, unapaswa kubadilisha ufikiaji na mwelekeo, au kufanya kuchomwa kwa nafasi ya mgongo katika nafasi ya karibu ya intervertebral.
Kuchomwa kwa nafasi ya uti wa mgongo lazima kufanyike kwa anatomiki kwa sababu ya hatari ya majeraha ya kiwewe ya uti wa mgongo na mizizi yake, inayoonyeshwa na paresthesia, maumivu ya papo hapo, kutetemeka kwa misuli au harakati za ghafla za ncha za chini. Kuchomwa kwa mgongo kwa usahihi haipaswi kuambatana na usumbufu wowote kwa mgonjwa.
Kabla ya kuondoa sindano ya mgongo, ni muhimu kuanzisha mandrin kwenye lumen yake. Utekelezaji wa mbinu hii rahisi husaidia kupunguza matukio ya ugonjwa wa baada ya kuchomwa (Vilming, 1988).
Ikumbukwe kwamba hivi karibuni juu na kati anesthesia ya mgongo (kwa maana ya kuchomwa) ni kivitendo si kutumika kwa sababu ya hatari ya kuumia uti wa mgongo. Ili kuzuia sehemu za uti wa mgongo juu ya kiwango cha Th12, kuchomwa kwa nafasi ya subarachnoid hufanywa kwa kiwango chini ya L1, suluhisho la hyperbaric la anesthetic ya ndani huingizwa (uwazi ni uwiano wa misa ya 1 ml. suluhisho la anesthetic ya ndani kwa wingi wa 1 ml ya maji ya cerebrospinal kwa joto la 4 ° C.), mgonjwa amewekwa nyuma yake na mwisho wa kichwa cha meza ya uendeshaji hupungua kwa digrii 10. Baada ya kufikia kiwango cha taka cha anesthesia, mgonjwa anarudi kwenye nafasi ya usawa.
Kijadi, ufumbuzi wa anesthetics ya ndani kwa anesthesia ya mgongo, kulingana na mvuto maalum, imegawanywa katika hyperbaric, isobaric na hypobaric (Jedwali 6).
Jedwali la 6 Sifa za anesthetics za ndani zinazotumika kwa anesthesia ya mgongo
ufumbuzi wa hyperbaric
Lidocaine
Mkusanyiko wa 5% katika suluhisho la 7.5% la glucose
Kipimo 60 mg (1.2 ml)
Muda wa hatua (h) 0.75 - 1.5
Bupivacaine
Mkusanyiko wa 0.75% katika 8.25% ya ufumbuzi wa glucose
Kipimo 9 mg (1.2 ml)
Tetracaine
Mkusanyiko wa 0.5% katika suluhisho la 5%.
Kipimo 12 mg (2.4 ml)
Muda wa hatua (h) 2.0 - 3.0
ufumbuzi wa isobaric
Lidocaine
Mkusanyiko wa 2% wa mmumunyo wa maji
Kipimo 60 mg (3.0 ml)
Muda wa hatua (h) 1.0 - 2.0
Bupivacaine
Kipimo 15 mg (3.0 ml)
Muda wa hatua (h) 2.0 - 4.0
Tetracaine
Mkusanyiko wa 0.5% ya suluhisho la maji
Kipimo 15 mg (3.0 ml)
Ufumbuzi wa Hypobaric
Tetracaine
Mkusanyiko wa 0.1% mmumunyo wa maji
Kipimo 10 mg (10 ml)
Muda wa hatua (h) 3.0 - 5.0

Wakati wa kuanzisha ufumbuzi na mvuto tofauti maalum, ni muhimu kuzingatia mali zao za hydrodynamic.
katika nafasi ya subbarachnoid. Kwa hiyo, katika nafasi ya Trendelenburg, ufumbuzi wa hypobaric utaenea kwa caudally, na ufumbuzi wa hyperbaric - cranially, na mwisho wa kichwa cha meza ya uendeshaji ulioinuliwa, ufumbuzi wa hypobaric utaenea kwa fuvu, ufumbuzi wa hyperbaric - caudally (Mchoro 4).

Katika miaka ya hivi karibuni, anesthesia ya pamoja ya mgongo imekuwa ikitumiwa zaidi, ikiwa ni pamoja na utawala wa analgesics ya narcotic na agonists kuu ya adrenergic pamoja na anesthetics ya ndani. (Jedwali 7).
Jedwali la 7 Vipimo vya analgesics ya narcotic na clonidine kwa anesthesia ya mgongo
Morphine 1 - 2mg
Fentanyl 50 - 100 mcg
Pethidine 1.0 mg / kg
Clonidine 50 - 100 mcg

Mchanganyiko wao wa busara zaidi umewasilishwa katika Jedwali 8.
Jedwali 8 mchanganyiko wa madawa ya kulevya kwa anesthesia ya mgongo
2 ml 5% ya ufumbuzi wa lidocaine + 50 mcg fentanyl
muda wa operesheni hadi dakika 90
muda wa analgesia baada ya upasuaji 60 - 70 min
2 ml 5% ya ufumbuzi wa lidocaine + 75 mcg clonidine
muda wa operesheni hadi dakika 120
muda wa analgesia baada ya upasuaji 4 - 5 masaa
2 ml 5% suluhisho la lidocaine + 50 mcg fentanyl + 75 mcg clonidine
muda wa operesheni hadi dakika 180
muda wa analgesia baada ya upasuaji 6.0 - 6.5 masaa

Kipengele cha anesthesia ya mgongo ni kizuizi cha nyuzi za huruma za preganglioniki zinazopita kwenye mizizi ya mbele. Wakati huo huo, arterioles na mishipa hupanua, upinzani wa jumla wa pembeni hupungua (kwa 5-20%), kurudi kwa venous na pato la moyo (kwa 10-30%). Kupungua kwa pato la moyo kunaweza pia kuwa kutokana na kupungua kwa kiwango cha moyo na contractility ya myocardial.
Kawaida hii hutokea kwa kiwango cha juu cha kuzuia mgongo (juu ya Th IV. Shinikizo la damu hupungua kwa 15-30%. Kwa wagonjwa wenye shinikizo la damu au hypovolemia, kupungua kwa shinikizo la damu kunajulikana zaidi kuliko kwa wagonjwa wenye shinikizo la kawaida la damu au normovolemia.
Anesthesia ya mgongo haina athari kubwa ya kliniki kwa kiasi cha mawimbi, kiwango cha kupumua, uingizaji hewa wa dakika, shinikizo la sehemu ya CO 2 katika hewa ya alveolar, PaCO 2 na PaO 2. Mahitaji ya oksijeni yanapungua kwa 10%, uzalishaji wa CO 2 pia hupunguzwa kutokana kupungua kwa shughuli za michakato ya metabolic kwenye misuli.
Kama anesthetic, inashauriwa kutumia bupivacaine (marcaine, anecaine) katika mfumo wa suluhisho la 0.5%. Kiwango cha awali ni 15-20 mg. Kizuizi cha hisia kinaendelea kwa dakika 7-8, kizuizi cha motor kinaendelea baadaye. Kiwango kinachorudiwa cha dawa kinapaswa kusimamiwa, kama sheria, baada ya masaa 3-3.5, ni 0.5-0.75 ya ile ya awali. Wakati wa operesheni, ambayo huchukua masaa 7-8, si zaidi ya 40 mg ya bupivacaine hutumiwa.
Uimarishaji wa hemodynamics unafanywa kulingana na sheria za jumla za anesthesia ya mgongo: msaada wa infusion pamoja na titration ya kliniki ya ephedrine.
Faraja ya kihisia, ambayo ni muhimu sana kwa uingiliaji wa muda mrefu na wa kiwewe, inapaswa kutolewa kwa midazolam (dormicum), benzodiazepine isiyo na maji na nusu ya maisha mafupi, ambayo ina athari bora za kutuliza, anxiolytic, amnestic.
Anesthesia katika kipindi cha baada ya kazi.
Wagonjwa walio na catheter katika nafasi ya subarachnoid wanapaswa kuwa katika kitengo cha utunzaji mkubwa chini ya usimamizi wa anesthesiologist.
Aina tatu za madawa ya kulevya hutumiwa kwa analgesia: anesthetics ya ndani, analgesics ya narcotic, na clonidine.
Anesthetics ya ndani hutumiwa kwa nusu ya mkusanyiko kama vile anesthesia ya upasuaji. Marcaine kwa namna ya ufumbuzi wa 0.25% au hata 0.125%, lidocaine kwa namna ya ufumbuzi wa 1%. Inafaa zaidi kutumia bupivacaine, kwa kuwa ni ya muda mrefu na ina mali isiyojulikana zaidi kuliko lidocaine ili kuunda block motor, ambayo si lazima katika kipindi cha baada ya kazi. Kiwango cha awali cha bupivacaine ni 3.0 - 4.0 ml, kipimo cha mara kwa mara cha kiasi sawa kinasimamiwa baada ya masaa 3.5 - 4. Wakati wa mchana, 50-60 mg ya anesthetic hutumiwa, ndani ya siku mbili - si zaidi ya 110 mg. Vipimo kama hivyo kivitendo havijumuishi uwezekano wa maendeleo ya ulevi. Wakati wa kutumia bupivacaine 0.25%, analgesia imekamilika, lakini vikwazo vingine vya harakati kwenye miguu vinawezekana; wakati wa kufanya kazi na ufumbuzi wa 0.125%, hakuna matatizo ya harakati. Matumizi ya ufumbuzi wa anesthetics ya ndani na mkusanyiko uliopunguzwa katika kipindi cha baada ya kazi haina kusababisha mabadiliko yanayoonekana katika hemodynamics, hata hivyo, upatikanaji wa mshipa lazima iwe mara kwa mara kutokana na uwezekano wa kuimarisha kizuizi cha huruma na maendeleo ya hypotension.
Ya opioids, fentanyl kwa kipimo cha 50 μg inapendekezwa, ambayo inajenga analgesia ya kutosha kwa saa 3-5. Analgesia haipatikani na matatizo ya kupumua na motor. Ukuaji wa uhifadhi wa mkojo, kichefuchefu na kutapika, kuwasha kwa ngozi, tabia ya utumiaji wa morphine sio kawaida.
Clonidine kwa kipimo cha 50-75 mcg hutengeneza analgesia ya kutosha, hudumu kwa masaa 5-6, ambayo haifuatikani na shida ya hemodynamic na kupumua.
Kinyume na msingi wa analgesia ya muda mrefu ya mgongo, peristalsis ya matumbo hurejeshwa mapema, gesi huanza kuondoka. Kikohozi na uokoaji wa sputum ni bora, ambayo ni kuzuia matatizo katika mfumo wa broncho-pulmonary. Chaguo hili la analgesia ya baada ya kazi huepuka matumizi ya dozi kubwa za opiates, ambazo zina athari mbaya inayojulikana.
Inaonekana kwamba anesthesia ya uti wa mgongo iliyopanuliwa ina faida fulani juu ya anesthesia ya epidural iliyoenea kutokana na:
- matumizi ya kifaa nyembamba na kisicho na kiwewe;
- kipimo cha chini cha dawa, kwa hivyo, sumu na gharama ya chini;
- kiwango cha juu cha anesthesia na analgesia;
- anesthesia ya nadra ya "mosaic".

Sura ya IV. ANESTHESIA YA MUDA MREFU YA MGONGO

Kwa mara ya kwanza, anesthesia ya muda mrefu ya uti wa mgongo ilielezewa na daktari wa upasuaji wa London H.P. Dean (1907), kisha ikatumiwa na Aburel E. (1931), Lemman W.T. (11940), Tuochy E. (1944), Bridge M.I. (1949).
Mbinu ya ganzi ilihusisha kuingiza sindano kwenye nafasi ya subbaraknoida na kupachika mrija unaonyumbulika ili kudunga dawa ya ndani. Mgonjwa aliwekwa kwenye meza ya upasuaji, ambayo ilikuwa na notch maalum kwa sindano ya mgongo.
Matumizi ya njia hii ya anesthesia ilipunguzwa sio tu na matatizo ya kiufundi (meza maalum ya uendeshaji), lakini pia kwa juu, hadi 20%, matukio ya maumivu ya kichwa baada ya kuchomwa.
Mnamo 1944, E. Tuochy alielezea mbinu ya catheterization ya nafasi ya subarachnoid kwa kutumia catheter ya ureter. Pamoja na ujio wa catheter za plastiki, nia ya anesthesia ya muda mrefu ya mgongo imefufuliwa. Katheta ya 28G iliingizwa kupitia sindano za 22-23G kwenye nafasi ya subbaraknoida (Harley R.J., Lambert D.H., 1990). Walakini, kwa sababu ya ukuzaji wa shida kali katika mfumo wa cauda equina syndrome (Rigler et al., 1991) huko USA, utumiaji wa microcatheters kwa anesthesia ya muda mrefu ya uti wa mgongo umepigwa marufuku na Utawala wa Chakula na Dawa tangu 1992. Nchi nyingine zimefuata mfano wa Marekani, na kusababisha kupungua kwa kiasi kikubwa kwa idadi ya tafiti juu ya anesthesia ya muda mrefu ya mgongo. Baadaye, iligundua kuwa microcatheter haikuwa sababu ya shida hii, lakini suluhisho la 5% la hyperbaric lidocaine lilitumika.
Hivi sasa, anesthesia ya muda mrefu ya mgongo katika kliniki inabadilishwa na njia ya anesthesia ya mgongo-epidural.
Dalili za anesthesia ya muda mrefu ya uti wa mgongo ni uingiliaji wa upasuaji wa muda wowote na kiwewe unaofanywa katika eneo la innervation Th 10-S 5: kwenye koloni, kibofu cha mkojo, viungo vya uzazi wa kike, msamba, aota na mishipa ya iliac, mwisho wa chini, wakati wa upandikizaji wa figo. Haja ya ubora wa juu wa kutuliza maumivu baada ya upasuaji pia ni dalili ya mbinu hii ya anesthesia ya kikanda.
Contraindications si tofauti na wale kwa ajili ya mara kwa mara uti wa mgongo anesthesia.

Mbinu ya catheterization ya nafasi ya Subarachnoid

Katika nafasi ya kukaa au upande kwa kiwango chini ya L, sheath huletwa ndani ya ligament interspinous. Nafasi ya subarachnoid imechomwa kupitia kitangulizi na sindano ya Crawford, ambayo inathibitishwa na kuonekana kwa maji ya ubongo kwenye banda la sindano. Kwa kuzingatia kipenyo chake kidogo, uvumilivu fulani unapaswa kutumika. Microcatheter inaingizwa 3 cm mbali hadi mwisho wa sindano, baada ya hapo sindano na mandrini huondolewa kwenye catheter. Mwisho wa karibu wa catheter umeunganishwa na adapta na chujio. Inapaswa kukumbushwa katika akili kwamba kwa uingizaji wa bure wa microcatheter, ni muhimu kuweka mwisho wa sindano ya Crawford karibu iwezekanavyo na ukuta wa dorsal wa sac dural, vinginevyo catheter itasimama dhidi ya ukuta wa ventral. Ni marufuku kabisa kuondoa catheter iliyoingizwa tayari kupitia sindano kwa sababu ya hatari ya kuikata.
Anesthesia huanza na upatikanaji wa kitanda cha venous na kuundwa kwa mzigo wa volumetric kwa kiasi cha 1000.0-1500.0 ml ya crystalloids. Isipokuwa ni wagonjwa walio na kushindwa kwa figo sugu wakati wa upandikizaji wa figo, ambao wako katika hali ya upungufu wa maji mwilini.

Mbinu ya sehemu mbili
Anesthesia ya mgongo na epidural hufanyika katika nafasi tofauti za kuingiliana. Kwanza, kuchomwa na catheterization ya nafasi ya epidural hufanyika, athari ya kipimo cha kipimo kinatathminiwa, kisha anesthesia ya mgongo inafanywa chini kwa kiwango kinachofaa.
Ili kutoa sehemu ya mgongo ya anesthesia ya epidural ya mgongo, 2% ya ufumbuzi wa maji ya lidocaine, 1% ya ufumbuzi wa hyperbaric ya lidocaine, 0.5% ya ufumbuzi wa bupivacaine, mchanganyiko wa ufumbuzi wa lidocaine na fentanyl (100 μg) na / au clonidine (100 μg) kutumika.
Ikiwa ni muhimu kupanua eneo la anesthesia, ufumbuzi wa anesthetic wa ndani (5-8 ml ya 2% ya ufumbuzi wa lidocaine) unasimamiwa epidurally katika kipimo cha sehemu. Ni tabia kwamba upanuzi wa eneo la anesthesia kwa sehemu moja inahitaji chini
dozi za ganzi kuliko kwa anesthesia ya kawaida ya epidural (E. Yu. Gallinger, 1995).
Kipengele muhimu cha anesthesia ya epidural epidural ni kupungua kwa matukio ya maumivu ya kichwa baada ya kuchomwa hadi 1.3% (L.E.S. Carrie, 1990). Hii ni kwa sababu, kwa upande mmoja, na ukweli kwamba catheter ya epidural "huweka" dura mater kwa araknoida, kwa upande mwingine, kuanzishwa kwa suluhisho la ndani la anesthetic kwenye nafasi ya epidural huzuia maji ya cerebrospinal kutoka. nafasi ya subarachnoid.
Kwa hivyo, anesthesia ya mgongo-epidural inafanya uwezekano wa kupata kizuizi cha mgongo cha kuaminika, haraka kuanza upasuaji, na kuongeza muda wa anesthesia ikiwa ni lazima, wote wakati wa upasuaji na katika kipindi cha baada ya kazi.
Utumizi wa kliniki wa anesthesia ya epidural ya mgongo. Mchanganyiko wa anesthesia ya mgongo-epidural katika shughuli za tumbo
Dalili za anesthesia ya mgongo-epidural katika upasuaji wa tumbo ni uingiliaji wa upasuaji kwenye tumbo, kongosho, njia ya biliary, matumbo, na hernias kubwa ya ventral.
Kwanza, nafasi ya epidural ni catheterized katika ngazi ya Th 7-8 na catheter ni fasta na plasta adhesive, kisha 8-12 ml ya 2% ufumbuzi lidocaine pamoja na 100 μg fentanyl na 100 μg ya clonidine hudungwa. intrathecally kwa kiwango cha L 2-3. Baada ya dakika 5-7, kizuizi cha hisia kinaendelea, kufikia kiwango cha Th 2-4. Uendeshaji unafanywa dhidi ya historia ya 70-100 mg / kg ya GHB chini ya hali ya uingizaji hewa wa mitambo (MOD-70-75 ml / kg, FiO, "0.3). Matengenezo ya vigezo vya kati vya hemodynamic kwa kiwango cha kutosha, thabiti hufanywa na tiba ya kuingizwa-kuongezewa, kumpa mgonjwa nafasi ya Trendelenburg (10-15 °), kuanzishwa kwa anticholinergics na, kulingana na dalili (bradycardia, kupunguza shinikizo la damu), adrenomimetics (VI Strashnov na wengine., 1997).
Muda wa anesthesia ya pamoja ya mgongo ni masaa 3.5-4.5. Kama maandalizi ya anesthesia ya epidural, l - 2% ya ufumbuzi wa lidocaine au mchanganyiko wake na 50 μg ya clonidine na 50 μg ya fentanyl hutumiwa. Inawezekana kutumia mchanganyiko wa 0.25% - 0.125% ya ufumbuzi wa bupivacaine na fentanyl (micrograms 50 za fentanyl kwa 50 ml ya ufumbuzi wa anesthetic ya ndani), unasimamiwa kwa kuendelea na sindano ya dosing kwa kiwango cha 6-8 ml / saa.

Sura ya V. ANESTHESIA YA EPIDURAL NA ANALGESIA

Dalili za anesthesia ya epidural na analgesia

1. Uingiliaji wa upasuaji kwenye viungo vya kifua, cavity ya tumbo, urolojia, proctological, obstetric-gynecological, shughuli kwenye mwisho wa chini.
2. Uingiliaji wa upasuaji kwa wagonjwa walio na patholojia kali ya kuambatana (fetma, magonjwa ya moyo na mishipa na ya mapafu, kazi ya ini iliyoharibika na figo, ulemavu wa njia ya juu ya kupumua), kwa wagonjwa wazee na wagonjwa, kwa wagonjwa wenye tumbo "kamili".
3. Sehemu ya anesthesia ya pamoja.
4. Majeraha makubwa ya mifupa ya pamoja (fractures nyingi za mbavu, mifupa ya pelvic, mwisho wa chini).
5. Msaada wa maumivu baada ya upasuaji.
6. Sehemu ya tiba ya kongosho, peritonitis, kizuizi cha matumbo, hali ya asthmaticus.
7. Mapambano dhidi ya maumivu ya muda mrefu.
Contraindications jamaa kwa anesthesia epidural na analgesia
1. Deformation ya mgongo (kyphosis, scoliosis, nk), ambayo inafanya kuwa vigumu kupiga nafasi ya epidural.
2. Magonjwa ya mfumo wa neva.
3. Hypovolemia.
4. Hypotension ya arterial.
5. Utawala wa Epidural wa analgesics ya narcotic hauonyeshwa kwa wagonjwa katika kipindi cha baada ya kazi na hatari kubwa ya kuendeleza uvujaji wa anastomotic (uondoaji wa tumbo kwa saratani).
Contraindications kabisa kwa anesthesia ya epidural na analgesia
1. Vidonda vya ngozi vya uchochezi katika eneo la kuchomwa kwa epidural iliyopendekezwa.
2. Mshtuko mkali.
3. Kutokuwa tayari kwa mgonjwa kufanyiwa anesthesia ya epidural.
4. Sepsis na hali ya septic.
5. Ukiukaji wa mfumo wa kuchanganya damu (hatari ya hematoma ya epidural).
6. Kuongezeka kwa shinikizo la ndani.
7. Hypersensitivity kwa anesthetics ya ndani au analgesics ya narcotic.
Maandalizi ya kisaikolojia ya mgonjwa kwa anesthesia ya epidural ni pamoja na mazungumzo ya siri ya lazima na mgonjwa kabla ya upasuaji, ambapo anesthesiologist lazima amweleze kwa njia rahisi na ya busara kwa nini njia hii ilichaguliwa kwa anesthesia, jinsi anesthesia itafanywa; ni hisia gani zinaweza kutokea na jinsi mgonjwa atalazimika kuishi. Uelewa wa kutosha wa mgonjwa juu ya uwezekano na faida za anesthesia ya epidural, uzoefu mbaya wa kibinafsi, mtazamo mbaya wa watu karibu na mgonjwa, mara nyingi husababisha mtazamo wa mgonjwa kwa aina hii ya anesthesia. Walakini, uzoefu unaonyesha kuwa, kama sheria, mtazamo mbaya kuelekea anesthesia ya epidural baada ya mazungumzo ya siri unaweza kushinda, haswa kwa wazee, wagonjwa wenye usawa, kwa watu wenye akili ya juu, na kwa wagonjwa wa muda mrefu. Kwa ujumla, kuanzisha uhusiano wa kuaminiana kati ya daktari wa anesthesiologist na mgonjwa ni muhimu sana.
Maandalizi ya madawa ya kulevya ni pamoja na uteuzi wa dawa za kulala, antihistamines na tranquilizers ndogo usiku. Dakika 30 kabla ya kusafirisha mgonjwa kwenye chumba cha upasuaji, dormicum hudungwa intramuscularly katika dozi ya 0.1 mg/kg, ambayo inajenga background nzuri kwa ajili ya kufanya anesthesia, tangu madawa ya kulevya ina bora anxiolytic, amnestic na athari sedative. Analgesics ya narcotic (promedol) haipendekezi kwa matumizi kutokana na athari iliyotamkwa ya sedative. Atropine, inapoonyeshwa, hutumiwa vizuri kwenye meza ya uendeshaji.
Tunaona kuwa inafaa zaidi kuchomwa na kusambaza katheta kwenye nafasi ya epidural sio siku ya upasuaji, lakini siku iliyotangulia. Katika kesi hiyo, mazingira ya utulivu yanaundwa, anesthesiologist sio mdogo kwa wakati, ambayo inakuwezesha kwa uangalifu, bila haraka, kufanya manipulations zote muhimu. Ukosefu wa muda siku ya upasuaji, haraka, madaktari wa upasuaji wakingojea kuanza kwa upasuaji, na hatari ya kupungua kwa "rating" ya kibinafsi machoni pa wafanyikazi wa upasuaji na anesthesia ya epidural isiyo na ufanisi haichangia katika utekelezaji wa hali ya juu. utunzaji wa ubora wa anesthesia.

Mbinu ya Epidural

Kuchomwa kwa nafasi ya epidural hufanywa na mgonjwa ameketi au amelala upande wake.
Msimamo wa kukaa: mgonjwa ameketi kwenye meza ya uendeshaji, miguu ya chini imeinama kwa pembe za kulia kwenye viungo vya hip na magoti, mwili umeinama kwa nje, kichwa hupunguzwa chini, kidevu kinagusa kifua, mikono iko kwenye kifua. magoti.
Kulala kwa upande: miguu ya chini imeinama sana kwenye viungo vya kiuno, magoti huletwa kwa tumbo, kichwa kimeinama, kidevu kinasisitizwa kwa kifua, pembe za chini za vile vile vya bega ziko kwenye wima sawa. mhimili. Msaidizi anapaswa kushikilia mgonjwa katika nafasi hii na wakati huo huo kufuatilia hali yake.
Ngozi katika eneo la kuchomwa iliyopendekezwa na mikono ya daktari wa ganzi inapaswa kutibiwa kwa uangalifu zaidi kuliko waganga wa upasuaji (ni muhimu kwa daktari wa upasuaji kuzuia maambukizi ya jeraha, kwa daktari wa anesthetist - epiduritis au meningitis!).
Kiwango cha kuchomwa kwa epidural huchaguliwa kulingana na eneo la uingiliaji wa upasuaji (Jedwali la 9) na uhifadhi wa sehemu unaolingana wa viungo (Mchoro 8).
Jedwali 9 Kiwango cha anesthesia ya epidural kulingana na eneo la uingiliaji wa upasuaji
Th 2- Th 4 kifua (moyo, mapafu)
Th 5- Th 7 Tumbo, duodenum, gallbladder, kongosho
Th 7- Th 9 Jejunum na ileamu
Th 8- Th 10 Kipofu na koloni inayopanda
Th 10- Th 12 koloni inayoshuka, koloni ya sigmoid
L 2- L 5 Rectum, perineum
Th 10- L 1 Uterasi, figo, ureters
L 2- L 4 Tezi ya kibofu, kibofu cha mkojo
L 2- L 5 Viungo vya chini

Mchele. 8. Mpango wa uhifadhi wa sehemu ya ngozi.
Alama za anatomia na topografia wakati wa kuchagua kiwango cha kuchomwa zinawasilishwa katika Jedwali la 10.
Jedwali 10. Alama za anatomiki za kuchomwa
С Mchakato wa 7 wa spinous wa VII vertebra ya kizazi
Th 2 uhusiano wa mwili na kushughulikia ya sternum
Chuchu 4 ya matiti
Th 7 - 8 mstari unaounganisha pembe za chini za vile vya bega, mchakato wa xiphoid
Navel 10
Th 12XII jozi ya mbavu
L 1 kiungo cha pubic
L 4 - 5 mstari unaounganisha crests ya mbawa za ilium
Baada ya matibabu ya tovuti ya kuchomwa na suluhisho la antiseptic, anesthesia ya ngozi na tishu za msingi na ufumbuzi wa 0.5% wa novocaine hufanyika. Ngozi tu, tishu za chini ya ngozi na ligament ya supraspinous ni anesthetized. Zaidi ya chini ya mkondo, karibu hakuna vipokezi vya maumivu, na kudungwa kwa novocaine kwenye ligamenti inayoingiliana kunaweza kutoa mwonekano wa kupoteza upinzani katika jaribio la Dogliotti wakati sindano ya Tuohy inapoingia kwenye nafasi ya epidural. Ngozi imechomwa na sindano nene. Sindano ya epidural imeingizwa kwa ukali katikati, ikiambatana na ndege ya sagittal. Kulingana na kiwango cha kuchomwa, mwelekeo wa sindano unapaswa kuendana na mwelekeo wa michakato ya spinous. Ikiwa katika eneo la lumbar angle inayoundwa na sindano na uso wa ngozi ni karibu 90 °, basi katika eneo la chini la thoracic ni hadi 50 °, na katika eneo la juu la kifua hufikia 30 ° -40 °. Ili kufikia nafasi ya epidural, sindano hupita kupitia ngozi, tishu za subcutaneous, mishipa ya supraspinous, interspinous na njano.
Umbali kati ya uso wa ngozi na nafasi ya epidural ni wastani wa 5 cm. Katika wagonjwa wenye fetma, huongezeka, wakati mwingine hadi 7-8 cm.
Ukubwa wa nafasi ya epidural katika sehemu tofauti za mgongo ni tofauti (Jedwali 11).
Jedwali 11 Vipimo vya nafasi ya epidural katika sehemu tofauti za mgongo, mm
Shingo 1.0 - 1.5
Kifua cha juu 2.5 - 3.0
Chini ya kifua 4.0 - 5.0
Lumbar 5.0 - 6.0

Utambulisho wa nafasi ya epidural

1. Ishara ya kupoteza upinzani. Wakati sindano imetengenezwa kwa uangalifu na sindano iliyojaa salini au hewa iliyounganishwa kupitia ligament ya njano, kubofya kidogo au kuzamisha huhisiwa. Harakati ya bure ya pistoni ya sindano mbele inaonyesha kuwa sindano imeingia kwenye nafasi ya epidural.
2. Bubble ya hewa. Kuna kiputo kidogo cha hewa kwenye sindano ya chumvi iliyounganishwa na sindano ya kuchomwa. Wakati wa kuchomwa, na shinikizo la mara kwa mara kwenye pistoni, Bubble inasisitizwa. Inapoingia kwenye nafasi ya epidural, athari ya springy ya Bubble hupotea, kwa sababu. suluhisho hupitia sindano bila upinzani.
3. Kiashiria cha nafasi ya epidural. Kiashiria ni kipande cha catheter ya kawaida ya mishipa yenye urefu wa cm 15. Kiashiria kinajazwa na 1 ml ya anesthetic au isotonic ya suluhisho la kloridi ya sodiamu, kisha hutikiswa kwa upole ili safu ya kioevu igeuke kuwa matone yaliyochanganywa na Bubbles za hewa. Baada ya hayo, kiashiria kinaunganishwa na sindano ya kuchomwa iliyoingizwa kwenye ligament ya interspinous, na sindano hupitishwa zaidi kupitia ligament ya njano kwenye nafasi ya epidural. Kuingia kwa ncha ya sindano kwenye nafasi ya epidural hufuatana na harakati kali ya Bubbles za hewa kuelekea sindano. Safu ya kioevu na hewa kwenye kiashiria huanza kubadilika kwa usawa na mikazo ya moyo. Wakati mwingine kuna mabadiliko ya amplitude kubwa kwa wakati na kupumua kwa mgonjwa.
4. Ishara ya tone iliyosimamishwa. Wakati sindano inapita kwenye unene wa ligament ya njano, tone la suluhisho la ndani la anesthetic linatundikwa kwenye banda la sindano. Inapoingia kwenye nafasi ya epidural, kutokana na shinikizo hasi ndani yake, tone hutolewa kwenye lumen ya sindano, hasa wakati wa msukumo.
5. Ikiwa, wakati wa kuchomwa kwa nafasi ya epidural, pombe huanza kutolewa kutoka kwa sindano, sindano inapaswa kuvutwa nyuma 2-3 mm hadi kutolewa kwa pombe kukomesha, ambayo inaonyesha kuwa ncha ya sindano iko kwenye nafasi ya epidural. . Wakati wa catheterization, uwezekano kwamba catheter huingia kwenye nafasi ya subarachnoid ni ndogo, kwa sababu. mwelekeo wa harakati ya catheter imedhamiriwa na bevel ya sindano.
Kwa wagonjwa wazee na wenye kuzeeka, kwa sababu ya mabadiliko ya kuzorota katika mishipa ya ndani, mashimo huundwa, ambayo sindano huhisi kama kupoteza upinzani, kuiga kuchomwa kwa nafasi ya epidural. Katika kesi hii, mtihani wa "sindano ya kujaza" ni muhimu: 1 ml ya salini na 1.0 -1.5 ml ya hewa huingizwa haraka kupitia sindano ya kuchomwa, mara baada ya hayo, kuondoa kidole kutoka kwa pistoni. Kwa eneo sahihi la sindano, hakutakuwa na mtiririko wa kurudi kwa maji au kiasi chake kisichozidi 0.2 ml. Inawezekana pia kufanya catheterization ya mtihani, kwa sababu. kifungu cha catheter kwenye nafasi ya epidural ina sifa ya hisia maalum za tactile kwa namna ya upinzani wa elastic mwanga.
Matumizi ya vifaa mbalimbali (viashiria, zilizopo za capillary, nk) kwa ajili ya kutambua nafasi ya epidural haijatumiwa sana katika mazoezi.
Baada ya kuhakikisha kwamba sindano ya kuchomwa imewekwa kwa usahihi, catheter inaingizwa kupitia lumen yake. Wakati ncha ya catheter inapoingia kwenye nafasi ya epidural, upinzani mdogo huonekana. Catheter imeinuliwa kwa kina cha cm 3-5 (Mchoro 9), baada ya hapo sindano ya kuchomwa hutolewa kwa uangalifu, na catheter imewekwa kando ya mgongo na kuletwa nje ya mkoa wa subklavia, kurekebisha na mkanda wa wambiso kote.
Adapta maalum imeshikamana na mwisho wa catheter, au sindano nyembamba imeingizwa kwenye lumen yake ili kuunganisha na sindano. Kuanzishwa kwa ufumbuzi wa anesthetics ya ndani inapaswa kufanyika kwa njia ya microfilter ya bakteria.
Ili kufafanua asili ya eneo la catheter katika nafasi ya epidural, radiography hutumiwa, kuanzisha maandalizi ya radiopaque ya mumunyifu wa maji (urografin) kwenye catheter kwa kiasi cha 0.6-0.9 ml. Radiograph inakuwezesha kufuatilia kwa uwazi sehemu ya nje ya catheter, mahali ambapo catheter inapita kupitia tishu, na sehemu ya ndani iko katika nafasi ya epidural. Baadhi ya vifaa vya epidural vina catheter za radiopaque, na kuifanya iwe rahisi zaidi kupata catheter. Ikiwa kuna shaka kwamba catheter iko katika nafasi ya epidural, inapaswa kuondolewa tu pamoja na sindano. Vinginevyo, ncha ya catheter inaweza kukatwa na kubaki katika tishu, ikiwa ni pamoja na katika nafasi ya epidural, ambayo itahitaji kuondolewa kwa haraka.

Mtini.9. Kuamua urefu wa catheter katika nafasi ya epidural.
Mfano #1. Urefu wa jumla wa sindano ya epidural ni 11.5 cm. Catheter ilipitishwa kupitia lumen ya sindano hadi alama ya kiti cha enzi (kwa cm 15). Urefu wa catheter katika nafasi ya epidural: 15-11.5 = 3.5 cm.
1 - catheter ya epidural. 2-toboa sindano. 3 - ngozi. 4- tishu chini ya ngozi. 5 - ligament ya supraspinous, 6 - mchakato wa spinous, 7 - ligament ya njano. 8 - nafasi ya epidural, 9 - karatasi ya nje ya dura mater. 10 - nafasi ya subbarachnoid.
Baada ya catheterization ya nafasi ya epidural, "dozi ya mtihani" ya anesthetic ya ndani inasimamiwa kwa kiasi cha 2.0-3.0 ml. Uchunguzi wa makini wa mgonjwa kwa dakika 5 unaonyesha dalili za maendeleo ya kizuizi cha mgongo (tazama Sura ya IV). Kwa kukosekana kwa data kwa maendeleo ya anesthesia ya mgongo, kipimo kikuu cha anesthetic ya ndani kinasimamiwa.
Kipimo cha anesthetics ya ndani kwa anesthesia ya epidural
I. Hesabu kwa kipimo cha nomogram /ml/segm./

Mfano wa hesabu: Mgonjwa wa miaka 55, urefu wa 180 cm.
Uendeshaji - kuondolewa kwa hernia ya inguinal. Innervation: Th 8 - 122 - 5 dermatomes
L I - 5-5 dermatomes
S I - 5-5 dermatomes
Jumla: 15 dermatomes
Kiasi cha anesthetic (ml) = 15 x 1.1 = 16.5

II Hesabu kwa fomula
V kwa kila sehemu 1 \u003d 3.113 - 0.0252 x umri (miaka)

III Kadirio la uzito wa mwili
V= 15 - 17 mg/kg/saa
Jedwali 11 kipimo cha sehemu ya 2% ya suluhisho la lidocaine
V= ml/sehemu x idadi ya sehemu
Miaka 20 - 30 1.75 - 1.6 ml / segm
Umri wa miaka 40 - 50 1.50 - 1.4 ml / segm
Umri wa miaka 60 - 70 1.25 - 1.1ml / segm
Miaka 80 1.0 ml/segm

IV. Kipimo cha anesthetics ya ndani kwa watoto
Jedwali 13 Kipimo cha trimecaine kwa anesthesia ya epidural kwa watoto
watoto wachanga 0.5%; 5 - 7 ml; 10 - 15 mg / kg
Chini 1 ya mwaka 1.0%; 4 - 9 ml; 8 - 15 mg / kg
1 - 4 ya mwaka 2.0%; umri + 2 ml; 4 - 6 mg / kg
5 - 9 miaka 2.0%; umri + 1 ml; 4 - 6 mg / kg
9 - 13 miaka 2.0%; hadi 10 ml; 4 - 6 mg / kg

Makala ya matumizi ya anesthetics ya ndani kwa anesthesia ya epidural

Kiwango cha juu cha lidocaine bila adrenaline kwa anesthesia ya epidural ni 400 mg (4.5 mg/kg), na adrenaline - 500 mg (7 mg/kg). Kwa anesthesia katika mgongo wa thoracic, 10-15 ml ya ufumbuzi wa 2% wa lidocaine (200-300 mg) hutumiwa. Katika eneo lumbar, 2% ufumbuzi wa lidocaine hutumiwa kwa kiasi cha 15-20 ml (300-400 mg), 1.5 ° ufumbuzi wa lidocaine - 20-25 ml (300-375 mg).
Kiwango cha juu cha dozi moja ya bupivacaine ni 150 mg, na pamoja na adrenaline - 200 mg. Kiwango cha juu cha kila siku ni 400 mg. Wakati wa kutumia ufumbuzi wa 0.75% wa bupivacaine, sindano ya kwanza ya madawa ya kulevya inafanywa kwa kiasi cha 10-20 ml (75-150 mg), sindano za mara kwa mara - 3-5 ml kila moja. Muda wa anesthesia hufikia masaa 6-9. Wakati wa kutumia ufumbuzi wa 0.25-0.5% ya bupivacaine, mwanzo wa hatua hujulikana kwa dakika 10-12, muda wa anesthesia hufikia masaa 4-6. Katika kipindi cha baada ya kazi, muda kati ya sindano unapaswa kuwa angalau masaa 3.
Mepivacaine kwa anesthesia ya epidural hutumiwa katika ufumbuzi wa 1%, 1.5% na 2%. Kiwango cha juu cha dawa ni 400 mg, kila siku - 1000 mg. Mwanzo wa hatua ya ufumbuzi wa 2% wa mepivacaine unajulikana kwa dakika 7-15, muda wa anesthesia ni hadi saa 3-5. Muda kati ya sindano haipaswi kuwa chini ya masaa 1.5.
Dozi moja ya necaaine ni 800 mg, na pamoja na adrenaline - 1000 mg. Kwa anesthesia ya epidural katika eneo la thoracic, 1.5-2.0 ml / segm hutumiwa. (30-60 mg), katika eneo lumbar - 2.0-2.5 ml / sehemu. (40-75mg) 2-3% ya ufumbuzi wa necaaine. Kuanzishwa tena kwa dawa kwa kipimo cha 3-6 ml chini ya ile ya awali hufanywa dakika 40-50 baada ya sindano ya kwanza. Kiasi cha jumla cha suluhisho ni 15-25ml (300-750mg). Muda wa hatua ya anesthesia na necaaine ni dakika 30-60, na inapojumuishwa na adrenaline, dakika 60-90.
Dozi moja ya suluhisho la 1% ya etidocaine ni 300 mg (4.0 mg / kg), wakati wa kutumia adrenaline - 450 mg (5.5 mg / kg).
Kipimo cha kawaida kinachotumiwa ni 0.7-1.7 ml / segm. Kuanzishwa tena kwa madawa ya kulevya hufanyika saa 2-3 baada ya sindano ya kwanza.
Tabia za jumla za anesthetics za mitaa zinawasilishwa kwenye jedwali la 14.
Jedwali la 14 Sifa za dawa za ganzi za ndani zinazotumika kwa anesthesia ya epidural
Lidocaine 2%
Max. dozi moja (mg) 400
Nguvu 1.0
Sumu 1.0
Anza (dakika) 8 - 12
Muda (saa) hadi 1.3
Trimecaine 2.5%
Max. dozi moja (mg) 400
Nguvu 0.45
Sumu 1.0
Anza (dakika) 7 - 10
Muda (saa) 1.0 - 1.5
Bupivacaine 0.5%
Max. dozi moja (mg) 150
Nguvu 4.0
Sumu 2.0
Anza (dakika) 10 - 12
Prilocaine 2%
Max. dozi moja (mg) 900
Nguvu 0.65
Sumu 0.77
Anza (dakika) 10 - 13
Muda (saa) 2.0 - 3.0
Mepivacaine 2%
Max. dozi moja (mg) 400
Nguvu 1.0
Sumu 1.8
Anza (dakika) 7 - 15
Muda (saa) 3.0 - 5.0
Etidocaine 1%
Max. dozi moja (mg) 300
Nguvu 4.0
Sumu 5.5
Anza (dakika) 10 - 12
Muda (saa) 4.0 - 6.0
Azacaine 0.75%
Max. dozi moja (mg) 420
Nguvu 3.5
Sumu 3.6
Anza (dakika) 25 - 30
Muda (saa) 5.0 - 10.0
Nezacaine 2%
Max. dozi moja (mg) 800
Nguvu 0.5
Sumu 0.3
Anza (dakika) 1 - 2
Muda (saa) 0.5 - 1.0
Ropivacaine
Max. dozi moja (mg) 150
Nguvu 4.0
Sumu 2.0
Anza (dakika) 10 - 12
Muda (saa) 3.0 - 3.5

Hata hivyo, anesthetics ya ndani sio bila vikwazo. Muda wa hatua ya kawaida kati yao (trimecaine, lidocaine) ni mfupi sana, ambayo huongeza mzigo kwa wafanyakazi wa matibabu, pamoja na uwezekano wa maambukizi ya nafasi ya epidural na sindano za mara kwa mara katika kipindi cha baada ya kazi. Utawala wa awali wa dozi kubwa za madawa ya kulevya, ongezeko la idadi ya wagonjwa wenye magonjwa mengi yanayofanana husababisha maendeleo ya matatizo makubwa, hasa shinikizo la damu la kina.
Uzoefu wa kliniki katika miaka ya hivi karibuni umeonyesha kuwa matumizi ya analgesics ya narcotic kwa analgesia ya epidural hutoa athari ya analgesic yenye nguvu na ya muda mrefu. Muda wa juu wa analgesia hutoa morphine (hadi saa 24 au zaidi), kiwango cha chini - fentanyl (hadi saa 4). Ufanisi wa analgesia ya epidural baada ya upasuaji inategemea utambuzi sahihi wa nafasi ya epidural na utoaji wa analgesic kwa makundi yaliyoathirika ya uti wa mgongo. Ya umuhimu mkubwa ni uchaguzi wa kipimo cha dawa (Jedwali 15).
Jedwali la 15 Kipimo cha analgesics ya narcotic inayotumika kwa analgesia ya epidural
Morphine 2mg - 0.1mg/kg
Fentanyl 100 - 200mcg
Pethidine 25 - 100mg
Alfentanil 15 - 30mcg
Lofentanil 5 mcg
Methadone 4 - 6 mg
Buprenorphine 60 - 300 mcg
Butorphanol 1 - 4mg
Fenopyridine 2 mg
Nalbuphine 5 mg
Omnopon 10 mg
Pentazocine 0.2 - 0.4 mg / kg
Sat 5 - 10 mg
Promedol 20 mg

Kwa wagonjwa wenye maumivu ya muda mrefu, utawala wa 2-3 mg morphine ni wa kutosha, kwa wagonjwa wenye maumivu ya papo hapo katika kipindi cha baada ya kazi, 4-5 mg.
Ni vyema kutambua kwamba matatizo yanayotokea wakati wa analgesia ya epidural na analgesics ya narcotic hutegemea kipimo. Wakati wa kutumia morphine kwa kipimo cha 5 mg, 60% ya wagonjwa wana uhifadhi wa mkojo, na wakati wa kutumia 7 mg - kwa 100%.
Ikumbukwe kwamba morphine na fentanyl zinaidhinishwa na Pharmacopoeia ya Kirusi kwa matumizi ya epidural.
Kupungua kwa shughuli za kutuliza maumivu ya morphine inayosimamiwa kwa njia ya epidurally pia ilibainika, ambayo haikufanya kazi siku ya 6-7.
Analgesia ya Epidural na clonidine, ambayo hutumiwa kwa kipimo cha 100-200 mcg, haipatikani na mapungufu hayo.
Mwanzo wa hatua ya clonidine inajulikana kwa dakika 5-6, analgesia ya kutosha inakua baada ya dakika 15-30. Athari ya analgesic ya clonidine hudumu kutoka masaa 3.5 hadi 24, na wastani wa masaa 8.5. Aidha, muda wa analgesia na ubora wake ulibakia sawa siku ya 5-6 ya utawala. Matokeo mazuri ya analgesia ya epidural na clonidine yalipatikana katika 83-90% ya kesi.
Clonidine iliyosimamiwa kwa epidurally baada ya dakika 15 ilipunguza shinikizo la damu la systolic kwa 10-15%, kupungua kwa kiwango cha juu hutokea kwa dakika 60 - kwa 15-18%. Shinikizo la wastani la nguvu hupungua kwa 6.1%, kiwango cha moyo hupungua kwa 8.6%, na jumla ya upinzani wa pembeni hupungua kwa 8.9%. Kiasi cha dakika ya moyo, kiasi cha kiharusi na index ya moyo haibadilika. Kiwango cha kupumua hupungua kwa 19%, kiasi cha kupumua huongezeka kwa 31% na uwezo muhimu wa mapafu kwa 50%. PaO2 huongezeka kwa 8%, PaCO2 hupungua kwa 9.5%.
Kwa hivyo, mabadiliko katika vigezo vya hemodynamic na kupumua wakati wa analgesia ya epidural na clonidine ni ya asili ya kawaida na inachangia kozi laini ya kipindi cha baada ya kazi.

Sura ya VI. MATUMIZI YA TIBA YA EPIDURAL ANALGESIA

Madhara ya analgesia ya epidural sio tu kwa kuzima kwa uendeshaji katika mizizi ya mgongo kama matokeo ya utawala wa anesthetic ya ndani au madawa ya kulevya. Chini ya ushawishi wa blockade ya epidural, athari mbalimbali na ngumu za kisaikolojia za viungo na mifumo mingi hutokea katika mwili, athari za matibabu ambayo ni pana zaidi na ya kina zaidi kuliko mali ya analgesic.
Matumizi ya analgesia ya epidural katika tiba ni mbinu mpya ya matibabu ya magonjwa na hali kali, ambayo ni msingi wa spasm ya misuli laini (bronchiospasm, sphincter spasm, arteriospasm, nk), kulingana na upungufu wa sehemu ya viungo na mifumo pamoja. pamoja na mbinu nyingine mahususi za mfiduo kwenye viungo kuu vya pathogenesis ya mateso. Uzuiaji wa ushiriki wa nociceptive una athari ya jumla, ambayo hurekebisha uwiano wa mifumo ya adrenergic na cholinergic ya mwili, na athari ya ndani kwa namna ya vasodilation na kuongezeka kwa mtiririko wa damu, kupumzika kwa misuli laini na bronchodilation, kupumzika kwa sphincters. na mirija ya tezi.
Analgesia ya Epidural kwa hali ya asthmaticus
Uzuiaji wa huruma unaosababishwa na analgesia ya epidural kwa wagonjwa walio na hali ya pumu huongeza mtiririko wa damu ndani ya mapafu, inaboresha ubadilishanaji wa gesi kwenye mapafu, na hupunguza hypoxemia ya ateri. Athari ya bronchodilating ya analgesia inategemea sheria ya Cannon-Rosenblutt: "kama matokeo ya upungufu wa chombo, miundo yake nyeti huwa nyeti mara nyingi zaidi kwa mpatanishi wake" (Kennon W., Rosenblutt A., 1951).
Kuchomwa na catheterization ya nafasi ya epidural hufanyika kwa kiwango cha Th3 - 4. Kiasi cha anesthetic ya ndani hudungwa (2% lidocaine ufumbuzi) imedhamiria kwa haja ya kuzuia 7-8 sehemu ya juu ya thoracic (kutoka C 7 hadi Th 6 - - 8) kwa kiwango cha 1 ml / segm., yaani. 6-8 ml. Dakika 30-40 baada ya kuanzishwa kwa anesthetic ya ndani, kupumua kwa mgonjwa huwa huru, upungufu wa pumzi hupungua, pumzi inakuwa kamili zaidi, kutokwa kwa sputum kunawezeshwa, upinzani wa njia ya hewa hupungua, hypoxia hupungua, na kazi ya kupumua hupungua kwa kasi. Kinyume na msingi wa analgesia ya epidural kwa wagonjwa, kiasi cha mawimbi huongezeka kwa 50%, kiasi cha kupumua kwa dakika kwa 45%, na uwezo muhimu wa mapafu kwa 126%. pH na PaO 2 huongezeka, PaCO 2 hupungua. Vigezo vya hemodynamic hurekebisha: shinikizo la damu hupungua kwa 22.5%, kiwango cha moyo hupungua kwa 25%, kiasi cha kiharusi, pato la moyo na index ya moyo huongezeka kwa 22.3%, kwa mtiririko huo, 13% na 37%. Upinzani wa jumla wa pembeni umepunguzwa kwa 13.7%.

Epidural analgesia kwa wagonjwa walio na infarction ya papo hapo ya myocardial

Kufanya catheterization ya nafasi ya epidural kwa wagonjwa wenye infarction ya papo hapo ya myocardial inapaswa kuwa kabla ya kuanza kwa tiba na anticoagulants na fibrinolytics. Vinginevyo, ni kinyume chake kabisa. Epidural analgesia kwa wagonjwa walio na infarction ya papo hapo ya myocardial husababisha usumbufu wa msukumo wa afferent kiafya, ikifuatana na upanuzi wa mishipa na arterioles, kupungua kwa upinzani wa pembeni, shinikizo katika atiria ya kulia na mishipa mikubwa, kazi ya myocardial, mzunguko wa arrhythmias na nyuzinyuzi.
Dalili ya matumizi ya analgesia ya epidural kwa wagonjwa wenye infarction ya papo hapo ya myocardial ni ugonjwa wa maumivu unaoendelea ambao hauwezi kusimamishwa na analgesics ya narcotic.
Kuchomwa na catheterization ya nafasi ya epidural hufanywa kwa kiwango cha Th 3 - 4. Kama dawa ya kutuliza maumivu, suluhisho la 2% la lidocaine hutumiwa kwa kipimo cha 0.5-1.0 ml / segm. Kwa blockade ya sehemu 8 (C 5-Th 5), 5-8 ml ya suluhisho la anesthetic ya ndani kawaida hutumiwa. Muda wa athari ya analgesic ni masaa 4-5. Kwa matumizi ya pamoja ya suluhisho la anesthetic ya ndani na 3-4 mg ya morphine, muda wa analgesia huongezeka hadi masaa 8-12.

Epidural analgesia kwa wagonjwa walio na kongosho

Kwa wagonjwa walio na kongosho, analgesia ya epidural huondoa kabisa maumivu, huondoa vasospasm ya visceral, spasm ya sphincter ya Oddi, ducts ya kongosho na bile, na hivyo kuongeza utokaji wa usiri wa kongosho na bile, kuongezeka kwa upenyezaji wa kongosho, na kuharakisha kuhalalisha kwa damu na mkojo amylase. .
Wagonjwa walio na kongosho ambao wanatakiwa kufanya analgesia ya epidural, kwanza kabisa, ni muhimu kulipa fidia kwa upungufu wa BCC kwa kuingizwa kwa ufumbuzi wa colloid na crystalloid hadi CVP na hematocrit zirekebishwe.
Kuchomwa na catheterization ya nafasi ya epidural hufanyika kwa kiwango cha Th 7-8. Kiwango cha anesthetic iliyoingizwa imedhamiriwa na hitaji la kuzuia sehemu 7-8 za uti wa mgongo (Th 5 - 12) kwa kiwango cha 1.2-2.0 ml / segm. Kawaida 6-10 ml ya 2% ya ufumbuzi wa lidocaine hutumiwa. Ili kuongeza muda wa athari, 50-100 mg ya fentanyl huongezwa kwa ufumbuzi wa ndani wa anesthetic.
Analgesia ya Epidural kwa ugonjwa wa maumivu ya radicular
Dalili ya matumizi ya analgesia ya epidural ni ugonjwa unaoendelea, mkali wa maumivu ya radicular ambayo haikubaliki kwa mbinu za kawaida za matibabu ya kihafidhina.
Chini ya anesthesia ya ndani kwa kiwango cha L 1 -2, nafasi ya epidural huchomwa na mchanganyiko huletwa kwanza, yenye 5-6 ml ya 2% ya ufumbuzi wa lidocaine au 0.5% ya marcaine, 50-100 μg ya fentanyl na 100. -200 μg ya clonidine, na kisha glucocorticoid. Kama ya mwisho, methylprednisolone (60-120 mg), hydrocortisone (100-150 mg) hutumiwa.
au triamcinolone (75-50 mg). Corticosteroid kabla ya utawala hupunguzwa katika 5-10 ml ya suluhisho la kloridi ya sodiamu ya isotonic.
Kabla ya kuondokana na nafasi ya epidural, sindano lazima ioshwe ili kuepuka kuundwa kwa fistula, kwa sababu. hata kufuatilia viwango vya corticosteroids huchangia katika malezi yao.
Ugonjwa wa maumivu umesimamishwa baada ya dakika 15-20 baada ya sindano ya epidural. Ikiwa ni lazima, kuanzishwa tena kwa mchanganyiko hapo juu wa madawa ya kulevya hufanyika baada ya masaa 24-48. Kawaida sindano 1-2 zinatosha.

Anesthesia ya epidural na analgesia kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa endarteritis na shida ya ischemic kwenye miisho ya chini.

Uzuiaji wa epidural kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa endarteritis huzima msukumo wa patholojia kutoka kwa eneo lililoathiriwa, inaboresha mtiririko wa damu wa ndani, hupunguza spasm ya arterioles na misuli ya laini, ambayo inaongoza kwa kuvunja mduara mbaya: spasm - ischemia - maumivu - spasm.
Dalili za anesthesia ya epidural na analgesia kwa wagonjwa walio na ugonjwa wa endarteritis:
1. Kwa madhumuni ya matibabu - katika hatua ya spastic ya ugonjwa huo.
2. Kwa madhumuni ya ubashiri - wakati wa kuamua dalili za sympathectomy. Ikiwa kuna athari nzuri (joto la kiungo, kutoweka kwa maumivu, uboreshaji wa rangi ya ngozi, nk), sympathectomy inaonyeshwa, lakini ikiwa anesthesia ya epidural haifai, sympathectomy haionyeshwa.
3. Maandalizi ya wagonjwa kwa ajili ya upasuaji kwenye vyombo vya viungo vya chini (blockade ya epidural kwa ufanisi huondoa maumivu makali, inaboresha mtiririko wa damu katika viungo vya chini, inaboresha michakato ya trophic, hupunguza matatizo ya kisaikolojia-kihisia, normalizes usingizi).
4. Anesthesia wakati wa upasuaji.
5. Analgesia baada ya upasuaji.
Kuchomwa na catheterization ya nafasi ya epidural hufanywa kwa kiwango cha L1-2. Katika hatua ya ugonjwa wa ugonjwa, 15 ml ya suluhisho la 2% ya lidocaine hudungwa kwa epidurally, zaidi ya hayo, katika siku 2-3 za kwanza muda wa utawala ni masaa 4, kisha R kwa siku 7-10 baada ya masaa 6. Kwa maandalizi ya kabla ya upasuaji, matumizi ya epidural ni 3-7 mg ya morphine kwa kipimo cha kila siku cha angalau 10 mg, clonidine 100-200 μg kwa kipimo cha kila siku cha angalau 400 μg, au mchanganyiko wa 4 mg ya morphine na 50-100. μg ya clonidine. Wakati wa operesheni, ufumbuzi wa anesthetics ya ndani hutumiwa pamoja na clonidine.
Katika kipindi cha baada ya kazi, athari nzuri ya analgesic ilipatikana baada ya utawala wa 5-7 mg ya morphine, 100-200 μg ya clonidine, au mchanganyiko wa 4 mg ya morphine na 50-100 μg ya clonidine. Ni muhimu kukumbuka kuwa clonidine, baada ya sindano ya kwanza ya epidural na siku ya 5-6 ya matumizi ya kuendelea, haikubadilisha ukali na muda wa athari ya analgesic. Kwa wastani, athari ya analgesic ya clonidine hudumu masaa 5.

Anesthesia ya Epidural kwa wagonjwa wa kisukari

Anesthesia ya epidural, bila kusababisha mkazo wa uzalishaji wa homoni zinazopingana, glycogenolysis iliyotamkwa na kizuizi cha kazi ya kongosho inayozalisha insulini, huzuia mmenyuko wa kikatili mwingi katika kukabiliana na uchokozi wa upasuaji na huhifadhi mifumo ya busara ya kimetaboliki ya wanga. Yote hapo juu ni msingi wa matumizi ya anesthesia ya epidural katika hatua za upasuaji kwa wagonjwa wenye ugonjwa wa kisukari.
Dalili za matumizi ya anesthesia ya epidural katika jamii hii ya wagonjwa ni shughuli za kiwewe za muda mrefu kwenye sakafu ya chini ya cavity ya tumbo na mwisho wa chini.
Baada ya catheter kusakinishwa kwa kiwango kinachofaa katika nafasi ya epidural na kipimo cha mtihani kinasimamiwa, dozi kuu ya anesthetic ya ndani inasimamiwa kwa sehemu katika hatua mbili. Katika hatua ya kwanza, kiasi cha 2% ya ufumbuzi wa lidocaine ni 7-10 ml, kwa pili, baada ya dakika 10-15 - 5-7 ml.
Utangulizi wa hatua mbili wa kipimo kikuu cha anesthetic ya ndani hukuruhusu kujaza BCC kwa wakati unaofaa, chagua kipimo bora cha anesthetic ya ndani na uepuke hypotension ya arterial.
Matengenezo ya anesthesia katika kipindi cha intraoperative hufanyika kwa kuanzisha 5-7 ml ya 2 ° o ufumbuzi wa lidocaine na muda wa masaa 1.0-1.5. Kwa analgesia katika kipindi cha baada ya kazi, ni vyema kutumia mchanganyiko wa analgesics ya narcotic na adrenomimetics ya kati.

Analgesia ya Epidural katika kipindi cha baada ya kazi

Ugonjwa wa maumivu unasaidiwa na vyanzo vinne vya msukumo wa maumivu - ngozi, somatic ya kina, visceral na humoral, na wao, kwa upande wake, husababisha spasm ya mishipa ya reflex, na kutengeneza mduara mbaya ambao hatimaye husababisha hypodynamia ya jumla na ya chombo na maendeleo ya matatizo mbalimbali. .
Kwa mujibu wa utaratibu wake wa utekelezaji, analgesia ya epidural ina uwezo wa kuzuia kabisa ushawishi wa vipengele vya kwanza vya Іreh, ambayo huathiri sana kipindi cha baada ya kazi. Chini ya hali ya ufanisi wa analgesia ya epidural, ugonjwa wa maumivu umesimamishwa kabisa, shughuli za magari ya wagonjwa huongezeka, wanaweza kupumua kwa uhuru na kukohoa sputum, na kujitunza wenyewe. Inawezesha mazoezi ya kupumua.
Madhara ya huruma ya analgesia ya epidural husaidia kupunguza vasospasm ya reflex, kuongeza motility ya matumbo, na kuongeza upenyezaji wa viungo na tishu.
Kiwango cha kuchomwa na catheterization ya nafasi ya epidural hufanywa kulingana na eneo la uingiliaji wa upasuaji. Suluhisho la dawa za kutuliza maumivu, analgesics za narcotic, na dawa kuu za adrenergic hutumiwa kama dawa za kutuliza maumivu.
Ni vyema kutambua kwamba utawala wa epidural kabla ya upasuaji wa analgesics ya narcotic, ambayo husababisha kizuizi cha urekebishaji wa msukumo wa nociceptive katika niuroni za pembe za nyuma za uti wa mgongo, hufuatana na analgesia ya muda mrefu baada ya upasuaji kuliko utawala wa opiati baada ya upasuaji. Kwa hivyo, na utawala wa epidural wa 4 mg ya morphine kwa dakika 45-60. kabla ya upasuaji, muda wa analgesia baada ya upasuaji ni masaa 15-20 au zaidi, wakati kipimo sawa cha morphine kinachosimamiwa mara moja mwishoni mwa operesheni husababisha kupunguza maumivu kwa saa 10-12.
Epidural analgesia ndio njia bora zaidi ya kisaikolojia ya p / o anesthesia katika ufanisi wake, kwa kiasi kikubwa kuliko usimamizi wa kawaida wa utawala wa uzazi wa analgesics ya narcotic na kuwa na athari ya kawaida ya vigezo vya kupumua na mzunguko wa damu, kupunguza idadi ya matatizo ya baada ya upasuaji na kuwezesha kipindi cha baada ya upasuaji. .

Analgesia ya Epidural kwa kutuliza maumivu ya leba

Dalili za matumizi ya analgesia ya epidural ni uzazi wowote kwa kukosekana kwa ukiukwaji wa aina hii ya kutuliza maumivu, haswa kuzaa na mikazo ya uterasi iliyoharibika, kuzaa na mapacha, kuzaa kwa kutumia nguvu za uzazi, na toxicosis ya marehemu ya wanawake wajawazito, na vile vile wakati wa kuzaa. uwepo wa patholojia kali za ziada za uzazi (sukari ya kisukari, ugonjwa wa ini, ugonjwa wa figo, ugonjwa wa moyo, shinikizo la damu). Anesthesia ya epidural pia hutumiwa wakati wa upasuaji.
Upenyezaji wa upenyezaji wa dawa ya ganzi ya ndani umeonyeshwa kwenye Jedwali la 16.
Jedwali 16 Upenyezaji wa Transplacental wa anesthetics ya ndani
Lidocaine 0.45 - 0.7
Trimecaini 0.46 - 0.67
Bupnvacaine 0.26 - 0.45
Mepivacaine 0.7
Prilocaine 1.0 - 1.2
Etidocaine 0.14 - 0.35
Kwa anesthesia ya kujifungua, kuchomwa na catheterization ya nafasi ya epidural hufanyika kwa kiwango cha L 3-4. Analgesia huanza na ufunguzi wa os ya uterine kwa cm 5-6. Katika hatua ya kwanza ya kazi, 10-12 ml ya 1% ya ufumbuzi wa lidocaine hudungwa. Mwishoni mwa kubadilika na mzunguko wa ndani wa kichwa cha fetasi, 10-12 ml ya ziada ya ufumbuzi wa lidocaine 2% huingizwa.
Kwa sehemu ya upasuaji, kiasi cha anesthetic ya ndani hudungwa inapaswa kutosha kuzuia sehemu kutoka Th5 hadi L5.

Analgesia ya Epidural katika ugonjwa wa maumivu ya muda mrefu kwa wagonjwa wa saratani

Ili kukabiliana na maumivu katika saratani zisizoweza kuambukizwa, pamoja na analgesics ya narcotic, upungufu wa kemikali ya epidural hutumiwa.
Njia ya kuzuia kemikali ya epidural.
- Catheterization ya nafasi ya epidural
- Baada ya kuanzishwa kwa kipimo cha majaribio cha anesthesia ya ndani, mipaka ya anesthesia ya ngozi imedhamiriwa.
- dakika 30 baada ya utawala wa kipimo cha kawaida cha anesthesia ya ndani, 1-2 ml ya pombe 96 hudungwa epidurally (polepole!)
Kutoweka au kupungua kwa kiasi kikubwa kwa maumivu hutokea siku ya 5-7. Ikiwa ugonjwa wa maumivu unaendelea, sindano ya pombe inarudiwa. Kawaida sindano 2-3 za pombe zinatosha.

Sura ya VII. MATATIZO YA ANESTHESIA YA EPIDURAL NA SPINAL NA ANALGESIA

Inapofanywa kwa usahihi, anesthesia ya epidural na mgongo ni njia rahisi na salama za kupunguza maumivu. Sababu kuu ya maendeleo ya matatizo wakati wa utekelezaji wao ni sifa ya chini ya anesthesiologist, ambaye, pamoja na hamu ya kujua njia hizi, lazima awe na ujuzi wa kina wa kinadharia wa anesthesia ya epidural na mgongo, na pia kuwa na ujuzi katika mbinu. ya ufufuo. Mazoezi inaonyesha kwamba kwa mkusanyiko wa uzoefu, mzunguko wa kushindwa na matatizo wakati wa kufanya anesthesia ya kikanda hupunguzwa kwa kiasi kikubwa.

Matatizo ya anesthesia ya epidural

Utoboaji wa dura mater hutokea katika 0.4 - 0.8% ya kesi na ni kukutwa na outflow ya maji ya joto cerebrospinal kutoka banda sindano. Hatari ya shida hii ni ndogo ikiwa imeanzishwa kwa wakati. Katika kesi hiyo, inawezekana ama kukataa kufanya anesthesia ya epidural, au kufanya anesthesia ya muda mrefu ya uti wa mgongo, au kufanya sehemu ya juu ya sehemu ya epidural, au, kwa kuvuta sindano 2-3 mm nyuma hadi mtiririko wa CSF. Inaacha, catheterize nafasi ya epidural na kutibu anesthesia kama mgongo (kipimo cha mtihani kinasimamiwa kwa kiasi cha 2-Zml na, ikiwa anesthesia ya mgongo haikua ndani ya dakika 10-15, kipimo kikuu cha mahesabu ya anesthetic ya ndani inasimamiwa). Kutoboka kwa dura mater kwa vyovyote vile kunaonyesha hitaji la kuachana na matumizi ya epidural ya morphine. Matumizi ya fentanyl katika kipimo cha si zaidi ya 50 micrograms inakubalika.
Matatizo kutoka kwa catheter. Kina cha kutosha cha catheter wakati wa catheterization ya nafasi ya epidural ni cm 3-5. Pamoja na catheterization ya kina, uwezekano wa kuhamishwa kwa catheter kwenye sehemu za anterolateral ya nafasi ya epidural huongezeka, kutoka kwake kupitia foramina ya intervertebral zaidi ya nafasi ya epidural, na uharibifu. kwa plexuses ya venous. Mara nyingi, hii huamua maendeleo ya mosaic, uhaba wa anesthesia, anesthesia ya upande mmoja. Catheterization ya kina ya nafasi ya epidural imejaa hatari ya kinking na knotting ya catheter. Wakati catheter inapitishwa kwa umbali wa chini ya 2 cm, inaweza kuondoka kwenye nafasi ya epidural, hasa wakati nafasi ya mwili wa mgonjwa inabadilika.
Hypotension ya arterial. Kupungua kwa shinikizo la damu kwa zaidi ya 30% ya shinikizo la awali kunazingatiwa kama shida ambayo hutokea katika 9% ya wagonjwa waliofanyiwa upasuaji chini ya anesthesia ya epidural. Hypotension ya arterial mara nyingi hutokea kwa wagonjwa walio na uwezo mdogo wa fidia wa mfumo wa moyo na mishipa (wagonjwa katika uzee, dhaifu, dhaifu, na hypovolemia ya awali).
Sababu za haraka za hypotension ni:
- Kuanzishwa kwa kipimo kikubwa cha anesthetic ya ndani, kuzuia zaidi ya sehemu 10 za uti wa mgongo.
– Kuanzishwa kwa suluhisho la ndani la ganzi dhidi ya usuli wa kutoboa bila kutambuliwa kwa dura mater na kupenya kwa ganzi kwenye nafasi ya subaraknoida.
Kutokana na kizuizi kikubwa cha huruma, sauti ya mishipa na upinzani wa jumla wa pembeni hupungua, na uwezo wa kitanda cha mishipa huongezeka, ambayo husababisha maendeleo ya hypotension kali.
Ulaji wa Subarachnoid wa anesthetic ya ndani katika kipimo kinachozidi sana ile inayotumika kwa anesthesia ya mgongo husababisha maendeleo ya hypotension kali ya damu ndani ya dakika 2-5, "tumbo la baharini", kupumua kwa diaphragmatic na kufuatiwa na apnea, kupoteza fahamu, na kupooza. mwisho wa chini. Hali hii inaitwa jumla ya uti wa mgongo.
Kiini cha mabadiliko yanayotokea katika mwili wa mgonjwa wakati wa ukuaji wa kizuizi cha jumla cha mgongo huelezewa na ukweli kwamba dawa ya kutuliza maumivu, inayoenea katika mwelekeo wa fuvu, huzuia mlolongo wa mizizi ya mishipa ya uti wa mgongo, ambayo ni pamoja na nyuzi za huruma za preganglioniki na nyuzi. ambayo huzuia misuli ya kupumua ya ndani. Matokeo yake, hypogenia inakua, ukali ambao unategemea kiwango cha vasodilation. Wakati anesthetic inafikia kiwango cha Th 1, uhifadhi wa misuli yote ya intercostal huzimwa na kupumua kunasaidiwa na diaphragm moja. Innervation ya huruma ya moyo pia imezimwa, ambayo inaongoza kwa bradycardia, kupungua kwa contractility ya myocardial na pato la moyo.
Hatua za kuzuia kupambana na udhihirisho mbaya wa anesthesia ya epidural inajumuisha uteuzi makini wa wagonjwa, kipimo sahihi cha anesthetics ya ndani (blockade ya sehemu zisizo zaidi ya 10), tiba ya infusion kwa njia ya hemodilution ya hypervolemic katika vipindi vya kabla na vya ndani. Kwa upande wa pathogenesis ya hypotension, ambayo ni matokeo ya moyo wa huruma na mishipa ya kina ya cavity ya tumbo na mwisho wa chini, inashauriwa zaidi kutumia mchanganyiko wa adrenomimetic ephedrine, ambayo huondoa upungufu wa kurudi kwa venous, huondoa bradycardia na. ina athari chanya ya inotropiki.
Kwa kiasi kikubwa ufanisi mdogo katika maendeleo ya hypotension ya arterial ni mezaton "safi" ?-adrenomimetic, ambayo haiongezei kurudi kwa venous au kiasi cha kiharusi na, kwa kuongeza, inachangia maendeleo ya bradycardia.
Katika hali mbaya, dawa ya chaguo ni adrenaline, ambayo ina uwezo wa kurejesha mzunguko wa damu hata wakati shughuli za moyo zinaacha.
Matumizi ya vasopressors hutoa anesthesiologist kwa wakati wa utambuzi wa msingi, inamruhusu kuanza tiba kubwa ya infusion, na katika kesi ya kizuizi cha jumla cha mgongo, uingizaji hewa wa mitambo. Ikiwa hatua za matibabu zimeanza kwa wakati, basi ubashiri kawaida ni mzuri.
Shida maalum ya anesthesia ya epidural wakati wa kuzaa ni ukuaji wa ugonjwa wa Bernard-Horner, ambao unaonyeshwa na miosis, kupungua kwa fissure ya palpebral, enophthalmos, pamoja na uharibifu wa lacrimation, anisocoria, sindano ya mishipa ya scleral, ngozi ya ngozi, jasho na. anesthesia ya wakati huo huo ya maeneo fulani ya ngozi ya mwisho wa juu na matatizo ya motor ndani yao upande wa blockade. Tatizo hili linahusishwa na usambazaji mkubwa wa anesthetic katika nafasi ya epidural iliyopunguzwa kwa kiasi na kizuizi cha uhifadhi wa huruma wa ukanda wa makundi ya kizazi. Kupungua kwa kiasi cha nafasi ya epidural ni kwa sababu ya kukandamizwa kwa vyombo vya vena cava ya chini na uterasi, upanuzi wa plexuses ya venous ya nafasi ya epidural, ambayo inazuia utiririshaji wa anesthetic kupitia foramina ya intervertebral, na. matumizi ya oxytocin ili kuongeza mikazo.
Katika nafasi ya supine, wanawake wajawazito wanaweza kuendeleza ugonjwa wa compression ya aortocaval, ambayo kurudi kwa venous kwa moyo kunaharibika. Synergism ya ugonjwa wa vena cava ya chini na anesthesia ya epidural husababisha usumbufu mkubwa wa hemodynamic, na kwa hiyo, wakati wa kujifungua, inashauriwa kuwa mwanamke aliye katika leba aelekezwe upande wa kushoto au kuweka roller chini ya kitako cha kulia.
Wakati wa kuchomwa, sindano inaweza kuharibu mishipa ya nafasi ya epidural, ambayo inaweza kusababisha kutokwa na damu na maendeleo ya hematoma. Ingawa damu, kama sheria, huacha nafasi ya epidural kwa uhuru kupitia foramina ya intervertebral, kuna hatari ya hematoma kufinya uti wa mgongo na matokeo mabaya ya neva kwa njia ya kupooza na paresis.
Athari ya mzio kwa anesthetics ya ndani ni nadra sana na ni hasa katika asili ya upele wa ngozi (urticaria, malengelenge). Mara nyingi athari hizi hutokea baada ya kuanzishwa kwa anesthetics ya aina ya ether. Athari za nadra za mzio zinazotokea kwa kukabiliana na utawala wa anesthetics ya amide mara nyingi huhusishwa sio na anesthetic yenyewe, lakini na utulivu wa suluhisho (sodium metabisulfite), mkusanyiko wake unaweza kufikia hadi 2 mg / ml (J. Levy. , 1990).
Wagonjwa walio na historia ya athari ya mzio kwa anesthetics ya ndani au wagonjwa wenye polyallergy wanashauriwa kufanya vipimo vya ngozi ili kuamua madawa ambayo ni salama kwao.
Uchunguzi unafanywa baada ya mwezi baada ya mmenyuko wa mzio. Mgonjwa haipaswi kuchukua antihistamines na sympathomimetics, methylxanthines, kikohozi na tiba za baridi. Anesthetics ya ndani hupunguzwa mara moja kabla ya matumizi katika suluhisho la kloridi ya sodiamu ya isotonic. Ngozi ya forearm inatibiwa na pombe na seli za 2.5x2.5 cm kwa ukubwa hutumiwa kwa kutumia kalamu ya mpira au kalamu ya kujisikia.
Dawa hudungwa ndani ya ngozi katikati ya mraba hadi malengelenge ya 1-2 mm yanapoonekana (0.01-0.02 ml ya suluhisho). Kwa matokeo mabaya, ufumbuzi wa anesthetics ya ndani huandaliwa na kusimamiwa, kuwa na mkusanyiko wa juu wa mara 10 (Jedwali 17).
Jedwali 17 Vipimo vya dawa za ganzi zinazotolewa wakati wa majaribio ya ngozi
Ndani ya ngozi 0.02 ml 1:100
Subcutaneous 0.1 ml 1:100
Subcutaneous 0.1 ml 1:10
Subcutaneous 0.1 ml undiluted
Subcutaneous 0.5 ml undiluted
Subcutaneous 1.0 ml undiluted

Mwitikio huo unachukuliwa kuwa mzuri wakati kupenya kwa kipenyo cha angalau 7 mm kunaonekana wakati wa dakika 10 za kwanza na uwepo wake kwa angalau dakika 30, wakati foci ya hyperemia ya ngozi inaonekana na kudumu kwa dakika 30, na athari za jumla za ngozi (kuwasha kwa ngozi). )
Matatizo ya kutisha zaidi ya analgesia ya epidural na opiates ni unyogovu wa kupumua (hadi 0.4% ya kesi). Inaweza kuendeleza kwa mara ya kwanza dakika 30-60 (unyogovu wa mapema) na saa 6-48 baadaye (unyogovu wa kuchelewa). Waandishi wengi wanaona kuwa kipindi cha hatari zaidi ni masaa 6-12 baada ya sindano ya epidural.
Sababu ya maendeleo ya unyogovu wa kupumua ni utoboaji usioonekana wa kudumu wakati wa kuchomwa kwa nafasi ya epidural, utawala wa epidural wa dozi nyingi za opiati, matumizi ya opiati dhidi ya asili ya analgesia ya epidural na analgesics ya narcotic.
Utaratibu wa maendeleo ya unyogovu wa kupumua ni kwamba analgesic ya epidurally kusimamiwa narcotic hupenya ndani ya sehemu za nyuma za nafasi ya subarachnoid, hupanda mwelekeo wa rostral na mtiririko wa maji ya cerebrospinal na hufunga kwa vipokezi vya opiate katika eneo la kituo cha kupumua.
Kliniki, unyogovu wa kupumua unaonyeshwa na hali ya usingizi wa mgonjwa, kuwepo kwa wanafunzi wa "morphine" na kupungua kwa taratibu kwa kupumua hadi 4-6 kwa dakika, hadi apnea.
Unyogovu wa kupumua unaosababishwa na mofini inayosimamiwa kwa njia ya epidurally huondolewa kwa kuongezwa kwa naloxone kwa kipimo cha 5 μg/kg.h, na kudhoofika kwa analgesia hutokea tu wakati kipimo cha naloxone kinapoongezwa hadi 10 μg/kg.h. Ni vyema kutambua kwamba naloxone kwa kipimo cha 5-10 μg/kg.h sio tu huondoa matatizo ya kupumua, lakini pia hupunguza kwa kiasi kikubwa kina cha analgesia na fentanyl ya epidural inayosimamiwa.
Ugonjwa wa kupumua kwa papo hapo hutibiwa na bolus ya naloxone ya 0.4 mg. Ikiwa ni lazima, 0.4 mg ya naloxone inasimamiwa tena baada ya dakika 2-3. Katika hali mbaya, baada ya uingizaji hewa wa mask wa muda mfupi, mgonjwa huingizwa na kuhamishiwa kwa uingizaji hewa wa mitambo.
Wakati wa kufanya analgesia ya epidural na opiates, inashauriwa kufuata sheria zifuatazo:
1. Ikiwa uharibifu wa dura mater unashukiwa, utawala wa morphine unapaswa kuachwa. Ikiwa ni lazima, 25-50 micrograms ya fentanyl inaweza kutumika.
2. Hakuna jaribio linalopaswa kufanywa ili kuimarisha analgesia ya epidural na opiates kwa utawala wa parenteral wa analgesics ya narcotic.
3. Usizidi kipimo kilichohesabiwa cha analgesics ya narcotic inayosimamiwa na epidurally.
Miongoni mwa matatizo "ndogo" ya analgesia ya epidural na analgesics ya narcotic ni pruritus (hadi 8% ya kesi), kichefuchefu na kutapika (hadi 12% ya kesi).
Kuwasha kwa ngozi kunaweza kuwa mdogo kwa eneo la analgesia ya segmental, hata hivyo, mara nyingi hujulikana kwenye uso, shingo, torso, wakati mwingine ni ya jumla. Mzunguko wa kuwasha huongezeka sana wakati wa kutumia morphine kwa kipimo cha 5 mg au zaidi. Muda na ukubwa wa pruritus hutofautiana kutoka kwa makumi kadhaa ya dakika hadi saa nyingi.
Kichefuchefu na kutapika kawaida hutokea baada ya kuanza kwa pruritus, na kichefuchefu hutokea saa 4 na kutapika saa 6 baada ya sindano ndogo ya epidural.
Ngozi kuwasha, kichefuchefu na kutapika hauhitaji matibabu maalum.
Ugonjwa wa kukojoa kwa muda mfupi wakati wa analgesia ya epidural na morphine kwa kipimo cha 5 mg au zaidi huzingatiwa katika 60% ya wagonjwa, hata hivyo, hii sio shida ngumu, kwani catheterization ya kibofu cha mkojo hufanywa katika vitengo vya utunzaji mkubwa kwa wagonjwa wengi walio na ugonjwa mbaya. patholojia kwa hesabu ya diuresis.
Mzunguko wa udhihirisho wa athari ya jumla ya sumu ya dawa zinazotumiwa kwa anesthesia ya kikanda ni 1-5% na inahusishwa ama na overdose ya anesthetic ya ndani au kwa utawala wake wa ndani ya mishipa wakati wa catheterization ya ajali ya mishipa ya nafasi ya epidural. Hasa hatari ni utawala wa intravascular wa bupivacaine, ambayo husababisha kukamatwa kwa moyo sugu kwa tiba.

Maonyesho ya kliniki ya sumu ya anesthetics ya ndani.

Ukali wa mwanga. Wagonjwa wanalalamika kwa kizunguzungu, tinnitus, ganzi karibu na kinywa. Kuna machafuko, wanafunzi waliopanuka, kichefuchefu, shinikizo la damu, tachycardia, unyogovu wa kupumua.
Ukali wa kati. Mgonjwa ana mshtuko wa misuli ya uso, grimaces, kisha jumla tonic-clonic degedege, kutapika, tachycardia, kupunguza shinikizo la damu hadi 60-80 mm Hg, kushindwa kupumua (hadi apnea) kuendeleza.
Shahada kali. Ufahamu wa mgonjwa hupotea kwa coma - mydriasis, kukamatwa kwa kupumua, hypotension ya kina, sinus bradycardia, usumbufu wa uendeshaji wa myocardial, maendeleo ya extrasystoles ya ventricular, ikifuatiwa na kukamatwa kwa moyo.
Matibabu ya maonyesho ya sumu ya anesthetics ya ndani yanajumuisha hasa matumizi ya anticonvulsants (barbiturates), intubation ya tracheal na uingizaji hewa wa mitambo katika FiO2 = l.0, infusion kubwa ya vibadala vya damu, utawala wa homoni (prednisoloc hadi 30 mg / kg). Pamoja na maendeleo ya bradycardia, atropine hutumiwa (0.5 - 1.0 - 1.5 mg). Katika kesi ya kukamatwa kwa moyo, hatua za kurejesha upya hufanyika. Ikumbukwe kwamba katika kesi ya kukamatwa kwa moyo unaosababishwa na udhihirisho wa sumu ya bupivacaine, ufufuo wa ubongo wa moyo unapaswa kufanywa kwa angalau dakika 60.
Haipendekezi kuacha catheter kwa mgonjwa kwa zaidi ya siku 4-7, kwa kuwa kwa uwiano wa ongezeko la kipindi hiki, hatari ya kuambukizwa kwa nafasi ya epidural huongezeka.
Moja ya matatizo ya kutisha zaidi ya anesthesia ya epidural na mgongo ni maendeleo ya epiduritis ya purulent. Ishara za kwanza za shida hii hutokea siku 3-7 baada ya kuanza kwa anesthesia na huonyeshwa na udhaifu, maumivu ya kichwa, hyperthermia, maumivu katika eneo la catheter au kuchomwa wakati wa harakati, wakati wa kugonga michakato ya spinous, na. kuanzishwa kwa anesthetic ya ndani au madawa ya kulevya. Katika kipindi cha baadaye, maumivu yanaenea kwa asili, na kuonekana kwa shinikizo la damu la ngozi hujulikana. Wakati mchakato unavyoendelea, unyeti wa ngozi hupungua, reflexes hupungua kwa sababu ya ukandamizaji wa mizizi, na wakati mwingine dalili ya Kernig hutokea. Katika baadhi ya matukio, maendeleo ya paraparesis na kupungua kwa unyeti na dysfunction ya viungo vya pelvic ni alibainisha.
Ikiwa unashutumu tukio la epiduritis ya purulent, catheter lazima iondolewa na uchunguzi wake wa microbiological unapaswa kufanywa. Utambuzi na ujanibishaji wa epiduritis hubainishwa na kuchomwa kwa epidural, ambayo mbinu ya sindano tatu hutumiwa (V.I. Kostyunin, 1977). Sindano moja huingizwa mahali pa sindano ya awali, ya pili ni ya juu na vertebra moja, ya tatu ni ya chini na vertebra moja. Kuanzishwa kwa sindano lazima iwe makini sana, sindano ya sindano sio zaidi ya 1.5-2.0 mm. Ili kutambua nafasi ya epidural, sindano iliyojaa hewa inapaswa kutumika (suluhisho la kloridi ya sodiamu ya isotonic, kwa kupanua nafasi ya epidural, huharibu kizuizi cha uchochezi, ambacho, kama sheria, hupunguza kuenea kwa mchakato wa purulent). Uwepo wa usaha nene unaonyesha ukuaji wa jipu la epidural, maji ya mawingu - epiduritis ya purulent.
Baada ya kuondolewa kwa kutokwa, antibiotics ya kikundi cha aminoglycoside (1 g ya kanamycin au 80 mg ya gentamicin au 3 mg / kg ya netilmicin) huletwa kwenye nafasi ya epidural. Kuanzishwa kwa antibiotics hurudiwa mara 2-3 kwa siku 2-3. Kwa kuongezea, kozi ya tiba kubwa ya antibiotic hufanywa, pamoja na uteuzi wa cephalosporins ya kizazi cha II-III pamoja na aminoglycosides ya kizazi cha 2-3, katika kipimo cha juu.
Katika kipindi cha awali cha ugonjwa huo, wagonjwa hao wanapaswa kuchunguzwa na daktari wa upasuaji wa neva, kwa kuwa wakati mzuri wa uingiliaji wa upasuaji ni kipindi cha maumivu ya ndani na maumivu ya radicular kabla ya maendeleo ya dalili za dysfunction ya mgongo (IM Irger, 1988).

Matatizo ya anesthesia ya mgongo

Hypotension ni sehemu muhimu ya kozi ya anesthesia ya mgongo. Kiwango cha ukali wake imedhamiriwa na kiwango cha anesthesia na utekelezaji wa hatua zinazofaa za kuzuia. Kufanya infusion kabla ya upasuaji "msaada" (M. Dobson, 1989), intraoperative infusion tiba katika hali ya hypervolemic hemodilution, matumizi ya ephedrine, kuanzishwa polepole ya anesthetic katika nafasi subbarachnoid kuwatenga maendeleo ya matatizo makubwa ya hemodynamic.
Katika kesi ya hypotension kali na kutokuwa na uwezo wa kuongeza kwa kiasi kikubwa kiwango na kiasi cha tiba ya infusion, utawala wa jet ya mishipa ya 3.0-3.5 ml / kg ya uzito wa mwili wa mgonjwa wa 7.5% ya ufumbuzi wa kloridi ya sodiamu huonyeshwa kwa dakika 3-5. Kuongezeka kwa kasi kwa sodiamu ya plasma hujenga gradient ya juu ya transmembrane na, kwa kuhamasisha maji kutoka kwa nafasi ya ndani, huongeza kiasi cha intravascular, kwa ufanisi kurekebisha hypotension.
Ikiwa hatua za kuzuia hazikuchukuliwa, basi katika 80% ya kesi na anesthesia ya mgongo, hypotension ya kina inakua ghafla, inayohitaji marekebisho na utawala wa haraka wa ufumbuzi wa colloidal na mawakala wa adrenomimetic.
Wakati wa kutumia analgesics ya narcotic kwa anesthesia ya mgongo, unyogovu wa kupumua unaweza kuendeleza. Athari ya kupumua-mfadhaiko ya morphine inalingana na kipimo kilichosimamiwa na hutamkwa baada ya sindano ya ndani ya zaidi ya 1-2 mg.
Ili kuzuia unyogovu wa kupumua, kipimo cha analgesics ya narcotic kinapaswa kuzingatiwa kwa uangalifu, mgonjwa anapaswa kuwekwa katika nafasi ya kukaa nusu. Naloxone (0.4 mg) hutumiwa kama mpinzani wa morphine, ambayo huondoa athari zisizohitajika za opiati. Kulingana na dalili za mgonjwa, huhamishiwa kwa uingizaji hewa wa mitambo hadi kupumua kwa hiari kurejeshwa.
Moja ya sababu kuu zinazosababisha maendeleo ya matatizo ya neva wakati wa anesthesia ya mgongo ni kiwewe kwa uti wa mgongo au mizizi yake wakati wa kuchomwa. Kuumiza kwa uti wa mgongo na sindano kunafuatana na kuonekana kwa maumivu makali kando ya vigogo vya ujasiri kwa namna ya "lumbago" kwenye ncha za chini, ambayo inapaswa kuwa ya kutisha kila wakati, kwani hii inaweza kusababisha athari mbaya za kiakili kama vile sciatica. paresthesia, kupooza kwa mabaki au ugonjwa wa "cauda equina".
Interspinous ligamentosis inaonyeshwa na maumivu makali nyuma (sio tu katika eneo la kuchomwa, lakini katika safu nzima ya mgongo). Ukuaji wa shida hii unahusishwa na ujanja wa kiwewe, kuchomwa mara kwa mara, na uchochezi wa aseptic. Kama sheria, maumivu ya nyuma hauhitaji matibabu maalum na hupotea yenyewe kwa siku 5-7. Kwa ugonjwa wa maumivu ya kudumu, matumizi ya darsanvalization ya tovuti ya kuchomwa au electrophoresis ya magnesiamu ni ya ufanisi.
Ili kuzuia shida kama hizo, tahadhari kubwa na anatomy inapaswa kuzingatiwa kwa uangalifu wakati wa kupiga nafasi ya subbarachnoid.
Maumivu ya kichwa baada ya anesthesia ya mgongo hutokea katika 1.5% hadi 14% ya kesi. Msingi wa pathophysiological wa maumivu ya kichwa inachukuliwa kuwa kuchomwa kwa ukali kwa dura mater na liquorrhea inayohusishwa (S.S. Yudin, 1925, B.A. Petrov, P.C. Lund, 1969). Sababu za maumivu ya kichwa katika kipindi cha baada ya kuchomwa inaweza kuwa kupungua kwa shinikizo la CSF na hasira ya meninges.
Maumivu ya kichwa baada ya kuchomwa hutokea mara tatu zaidi kwa wagonjwa wenye maumivu ya kichwa kabla ya anesthesia ya uti wa mgongo. Mzunguko wa cephalgia huongezeka sana kwa wanawake wenye umri wa miaka 18 hadi 30, hasa wale walio na index ya chini ya mwili (uwiano wa uzito / urefu), magonjwa ya endocrine. Ikiwa kukatwa kwa sindano kunaelekezwa kwa nyuzi za longitudinal za dura mater, mzunguko wa maumivu ya kichwa baada ya kuchomwa hufikia 16.1%, wakati kukatwa kwa sindano kunaelekezwa kwa mwelekeo wa longitudinal kuhusiana na nyuzi za dura mater, tu 0.24% (Morris MC et al, 1989). Wakati wa kufanya punctures na sindano za 22G au zaidi, maumivu ya kichwa hutokea kwa 10-15%. Katika maendeleo ya cephalalgia, anesthetic kutumika pia ni muhimu: lidocaine » bupivacaine » tetracaine (Naulty J.S. et al, 1985). Uzoefu wetu unaonyesha kwamba matumizi ya mchanganyiko wa anesthetics ya ndani na analgesics ya narcotic na clonidine hupunguza kwa kiasi kikubwa mzunguko na ukubwa wa maumivu ya kichwa.
Kwa kuzuia maumivu ya kichwa baada ya kuchomwa, sindano za kuchomwa za kipenyo kidogo (25 G au chini) za aina ya "penseli" zinapaswa kutumika. Baada ya kuanzishwa kwa anesthetic ya ndani, sindano huondolewa kwa cm 0.5-0.6 hadi mtiririko wa maji ya cerebrospinal kutoka kwenye banda unapoacha na 10-15 ml ya suluhisho la isotonic ya kloridi ya sodiamu inadungwa epidurally (suluhisho la kloridi ya isotonic hurekebisha shinikizo hasi. nafasi ya epidural na hivyo kuzuia outflow ya cerebrospinal maji ).
Maumivu ya kichwa yanaweza kutokea siku 2-3 baada ya muda wa operesheni na kudumu si zaidi ya siku 1-2. Kawaida wao husimamishwa vizuri na vinywaji vingi. Katika kesi ya maumivu ya kichwa yanayoendelea, yameongezeka kwa msimamo ulio sawa, pamoja na kunywa maji mengi, tiba ya infusion imewekwa kwa kiasi cha lita 1.5-2.0 kwa siku, analgesics, antispasmodics, vitamini B, utawala wa intravenous wa 40% ya ufumbuzi wa glucose; 20% ufumbuzi wa kafeini , 25% ya ufumbuzi wa sulfate ya magnesiamu, ufumbuzi wa 20% wa piracetam.
Athari nzuri inaonyeshwa kwa utawala wa intravenous wa 500-1000 mg ya caffeine katika 1000 ml ya ufumbuzi wa Ringer, na kusababisha kupungua kwa ukubwa wa maumivu ya kichwa katika 80% ya kesi (Cammann W.R. et al, 1990).
Katika cephalgia kali, haipatikani kwa njia za matibabu ya kihafidhina, ili kupunguza liquorrhea, utawala wa epidural wa ufumbuzi wa "kujaza", ambao ni damu ya autologous, unaonyeshwa. Sindano ya Tuohy inatoboa nafasi ya epidural kwa kiwango cha mchomoko wa awali wa lumbar na 15-20 ml ya damu ya autologous hudungwa epidurally (Gormley J.B., 1960). Ufanisi wa "kujaza" damu ya otomatiki hufikia 90% (Choi A. et al, 1996).
Kwa maumivu ya kichwa yanayoendelea, athari nzuri ilipatikana kutokana na utumiaji wa taratibu za physiotherapeutic: electrophoresis ya endonasal ya asidi ya glutamic, electrophoresis ya magnesiamu katika eneo la mgongo wa kizazi, utumiaji wa mkondo wa sinusoidal katika eneo la nodi za huruma za kizazi (LA Rybakov). , 1996).
Kuongoza katika kuzuia maumivu ya kichwa katika kipindi cha baada ya kuchomwa ni matumizi ya sindano za kipenyo kidogo zaidi (22-28G) kwa anesthesia ya mgongo na kuzuia uvujaji mwingi wa CSF kutoka kwa sindano.
Ni vyema kutambua kwamba kwa upatikanaji wa paramedian, mashimo ya kuchomwa kwenye dura mater na arachnoid hazifanani, ambayo huzuia liquorrhea.
Wakati mwingine, maumivu ya kichwa ambayo ni katika asili ya cephalalgia yanafuatana na uharibifu wa kuona na kusikia. Hii ni kutokana na ukweli kwamba kwa kupungua kwa shinikizo la CSF, cerebellum na pons ya ubongo huhamishwa kwa kiasi fulani, ambayo husababisha mvutano juu ya ujasiri wa abducens, ambao umewekwa katika sehemu ya petrous ya mfupa wa muda. Paresis ya ujasiri wa abducens inaongoza kwa maendeleo ya strabismus convergent na diplopia.
Baada ya anesthesia ya mgongo, usiwi unaweza kuendeleza, unafuatana na matatizo ya vestibular, ikiwa ni pamoja na upande mmoja. Hii ni kutokana na kupungua kwa shinikizo la CSF na, ipasavyo, kupungua kwa shinikizo katika sikio la ndani.
Njia ya matibabu ya matatizo haya ni "kujaza" nafasi ya epidural na damu ya autologous na tiba ya infusion.
Ugonjwa wa meningitis unaonyeshwa na hyperthermia, maumivu ya kichwa, misuli ya shingo ngumu, photophobia. Dalili za meningitis ya aseptic hutokea ndani ya saa 24 baada ya anesthesia ya mgongo na hudumu kwa muda usiozidi wiki moja.
Ugonjwa wa Mkia wa Farasi. Katika 90% ya matukio, maendeleo ya matatizo haya yanatanguliwa na tukio la paresthesia wakati wa kupigwa kwa mgongo. Kliniki, ugonjwa huo unaonyeshwa kwa kupoteza hisia katika perineum, viwango tofauti vya paresis ya mwisho wa chini, upungufu wa mkojo na kinyesi. Ugonjwa huo hutokea mwishoni mwa anesthesia na hatua kwa hatua hupungua kwa muda wa wiki kadhaa hadi miezi kadhaa.
Araknoiditis ya wambiso ni shida mbaya zaidi ya anesthesia ya mgongo ambayo huendelea polepole, wiki kadhaa baada ya anesthesia. Kuna udhaifu, kupoteza hisia katika mwisho wa chini na, hatimaye, paraplegia kamili inakua.
Shida za neurolojia kawaida hutatuliwa ndani ya siku chache, lakini ikiwa dalili zinaendelea kwa miezi 6-12, basi urejesho kamili wa kazi za mfumo wa neva hauna shaka.
Matatizo nadra sana ya anesthesia ya uti wa mgongo ni pamoja na upotezaji wa nywele, ulemavu wa kuona na ukuaji wa scotoma, na kukamatwa kwa moyo kwa ghafla.

Anesthesia ya mgongo inafanywa kulingana na mpango ufuatao:

Kabla ya upasuaji: catheter imewekwa kwenye mshipa wa pembeni na msaada wa infusion huanza, ambao unafanywa kwa njia ya infusion ya awali na crystalloids kwa kiasi cha 1000 ml au colloids ya synthetic (HES, gelatin) kwa kiasi cha 500 ml, au infusion. inafanywa baada ya anesthesia ya kikanda katika muundo sawa. Kwa hali yoyote, infusion haipaswi kuchelewesha operesheni (miongozo ya ASA, 2007). Infusion haina kuzuia kabisa maendeleo ya hypotension ya arterial (compression ya aorto-caval).

Catheterization ya kibofu inafanywa.

Ufuatiliaji usiovamizi (BP, HR SpO2, ECG)

Dawa ya mapema inajumuisha wakala wa anticholinergic (atropine 0.5 mg), antihistamine (diphenhydramine 10 mg)

Mbinu ya anesthesia ya mgongo: nafasi ya mgonjwa - kukaa na miguu yake chini au amelala upande wake na arched nyuma. Sehemu ya kuchomwa inasindika (kutoka kwa coccyx hadi pembe ya chini ya vile vile vya bega) na kuchomwa kwa nafasi ya subarachnoid hufanywa kupitia mtangulizi aliyeletwa hapo awali kwenye kiwango cha LII-LIII. Sindano tu za ukubwa wa 25-29 G zinapaswa kutumika na ikiwezekana "penseli" kunoa - Penseli-kumweka. Kuingia kwa sindano kwenye nafasi ya subarachnoid imedhamiriwa na kuonekana kwa maji ya cerebrospinal kwenye cannula ya uwazi ya sindano. Baada ya kuanzishwa kwa anesthetic ya ndani, sindano hutolewa mara moja na drape ya kuzaa hutumiwa kwenye tovuti ya kuchomwa.

Mbinu ya kufanya anesthesia ya epidural: Hatua za awali ni sawa na zile za anesthesia ya mgongo.

Baada ya matibabu na antiseptic, anesthesia ya tovuti ya kuchomwa hufanywa: 1% ya suluhisho la lidocaine 3-5 ml kawaida hutumiwa.

Sindano ya Tuohy imeingizwa kati ya michakato ya spinous ya L2-L3 au L3-L4 katika nafasi ya usawa upande au katika nafasi ya kukaa. Chaguzi zozote za ufikiaji zinaweza kutumika - medial, paramedial au lateral. Sindano ya mandrini husogea mbele polepole na kwa uangalifu ili kuepuka kutobolewa kwa bahati mbaya kwa dura mater. Kupenya kwa lumen ya sindano kwenye nafasi ya epidural hutambuliwa na ishara zifuatazo:

• hisia ya "kushindwa" kwa sindano
• kupoteza upinzani (Sicara na Forestier) - hakuna hisia za kupinga wakati maji yanaingizwa kupitia sindano na sindano, Bubble ya hewa kwenye sindano haijaharibika.
• hakuna kuvuja kwa maji ya cerebrospinal au damu
• kifungu cha bure cha catheter zaidi ya sindano

Baada ya kuingizwa kwa catheter, mtihani wa kutamani ni lazima.

Baada ya kuanzishwa kwa "dozi ya mtihani" ya anesthetic ya ndani, hakuna dalili za anesthesia ya mgongo "kipimo cha mtihani" ni lazima!

Baada ya kutambua nafasi ya epidural, catheter hupitishwa hadi 3 cm na kushikamana na ngozi kwa mkanda wa wambiso au fixative nyingine. Wakati wa anesthesia ya epidural katika leba, mgonjwa anapaswa kuepuka mkao wa supine ili kuzuia mgandamizo wa aorto-caval.

Ifuatayo, mgonjwa amewekwa katika nafasi ya upasuaji: nyuma na tilt kwa kushoto - 150, kuweka roller au kubadilisha angle ya meza ya uendeshaji ili kupunguza kiwango cha compression aorto-caval. Msimamo wa usawa wa meza ya uendeshaji lazima udhibitiwe kwa uangalifu, hasa kwa anesthesia ya mgongo na matumizi ya ufumbuzi wa anesthetic ya ndani ya hyperbaric. Haikubaliki kutumia masharti ya Fowler na Trendelenburg.

Dawa za ganzi kwenye mishipa kama vile sodiamu tipopental 1-3 mg/kg na propofol 1-3 mg/kg zinaweza kutumika kumtuliza mgonjwa wakati wa upasuaji. Mwisho pia una athari ya antiemetic, ambayo ni muhimu hasa katika maendeleo ya kichefuchefu na kutapika wakati wa anesthesia ya mgongo.

Kwa hivyo, tunaweza kutoa mipango ifuatayo ya anesthesia ya mgongo kwa sehemu ya upasuaji:

1. Marcain Spinal 10.0-12.5 mg intrathecally.
2. Marcain Spinal 10.0-12.5 mg intrathecally + intravenous sedation sodium thiopental 50-100 mg, propofol 50-100 mg.

Mipango ya anesthesia ya epiduralwakati wa upasuaji (ni vyema zaidi kuingiza anesthetic ya ndani kwenye nafasi ya epidural kwa sehemu):

1. Ropivacaine 0.75% - 15-20 ml
2. Bupivacaine 0.5% - 15-20 ml

Majaribio ya kwanza juu ya matumizi ya anesthesia ya mgongo ni ya 1898, lakini njia hii ya anesthesia ilitumiwa sana baadaye. Ili kutumia njia hii, daktari lazima awe na ujuzi fulani katika uwanja wa anatomy ya kamba ya mgongo na utando wake.

Anesthesia ya epidural na mgongo

Njia hizi za anesthesia ni za kikanda. Wakati wa utekelezaji wao, anesthetic hudungwa katika eneo maalum iko karibu na uti wa mgongo. Kutokana na hili, nusu ya chini ya mwili ni "waliohifadhiwa". Wengi hawajui ikiwa kuna tofauti kati ya anesthesia ya mgongo na epidural.

Utaratibu wa kuandaa na kufanya anesthesia kwa njia hizi ni sawa. Hakika, katika hali zote mbili, sindano inafanywa nyuma. Tofauti ya kimsingi ni kwamba ganzi ya uti wa mgongo inaitwa sindano moja, na epidural (epidural) ni ufungaji wa bomba maalum nyembamba ambalo anesthetic hudungwa kwa muda fulani.

Lakini mbinu ya utekelezaji sio tofauti pekee kati ya njia hizi mbili za anesthesia. Anesthesia ya mgongo hutumiwa katika hali ambapo ni muhimu kufikia athari ya muda mfupi. Kulingana na aina ya dawa zinazotumiwa, muda wa kupunguza maumivu unaweza kutofautiana kutoka saa 1 hadi 4. Anesthesia ya epidural sio mdogo kwa wakati. Utulizaji wa maumivu utaendelea mradi tu dawa ya ganzi inaletwa ndani ya mwili kupitia catheter iliyowekwa. Mara nyingi njia hii hutumiwa kuondokana na mgonjwa wa maumivu si tu wakati wa upasuaji, lakini pia katika kipindi cha baada ya kazi.

Kanuni ya uendeshaji

Anesthesia ya epidural na epidural ni anesthesia ya kikanda ambayo dawa hudungwa kwenye nafasi ya epidural ya mgongo. Kanuni ya hatua yake inategemea ukweli kwamba madawa ya kulevya yanayotumiwa kwa njia ya clutches ya dural huingia kwenye nafasi ya subbarachnoid. Matokeo yake, msukumo unaopita kupitia mishipa ya radicular kwa uti wa mgongo huzuiwa.

Baada ya yote, madawa ya kulevya hudungwa katika maeneo ya karibu ya shina na seli za ujasiri. Yaani, wanahusika na kuonekana kwa maumivu katika sehemu mbalimbali za mwili na kuwapeleka kwenye ubongo.

Kulingana na tovuti ya sindano, inawezekana kuzima shughuli za magari na unyeti katika maeneo fulani ya mwili. Mara nyingi, anesthesia ya epidural hutumiwa "kuzima" nusu ya chini ya mwili. Ili kufanya hivyo, ni muhimu kuanzisha anesthetic katika nafasi ya intervertebral kati ya T10-T11. Ili kupunguza eneo la kifua, madawa ya kulevya hudungwa ndani ya eneo kati ya T2 na T3, nusu ya juu ya tumbo inaweza kuwa anesthetized ikiwa sindano inafanywa katika eneo la vertebrae T7-T8. Sehemu ya viungo vya pelvic "imezimwa" baada ya kuanzishwa kwa anesthetic katika nafasi kati ya L1-L4, miguu ya chini - L3-L4.

Dalili za matumizi ya anesthesia ya kikanda

Anesthesia ya epidural na uti wa mgongo inaweza kutumika kando na pamoja na anesthesia ya jumla. Chaguo la mwisho hutumiwa katika kesi ambapo upasuaji wa kifua (kwenye kifua) au upasuaji wa muda mrefu katika eneo la tumbo hupangwa. Mchanganyiko wao na matumizi ya anesthetics inaweza kupunguza hitaji la opioids kwa wagonjwa.

Anesthesia ya epidural tofauti inaweza kutumika katika hali kama hizi:

kupunguza maumivu baada ya upasuaji;

Anesthesia ya ndani wakati wa kujifungua;

Haja ya operesheni kwenye miguu na sehemu zingine za nusu ya chini ya mwili;

Kufanya sehemu ya upasuaji.

Katika hali nyingine, anesthesia ya epidural tu hutumiwa. Inatumika wakati ni muhimu kufanya shughuli:

Juu ya pelvis, paja, kifundo cha mguu, kubwa;

Kwa kuchukua nafasi ya viungo vya hip au magoti;

Kwa kuondolewa kwa hernias.

Anesthesia ya mgongo inaweza kutumika kama moja ya matibabu ya maumivu ya mgongo. Mara nyingi hufanyika baada ya upasuaji. Pia hutumiwa katika upasuaji wa mishipa katika kesi ambapo ni muhimu kutekeleza uingiliaji katika mwisho wa chini.

Msaada wa uchungu kwa kuzaa

Wanawake zaidi na zaidi wanatumia ganzi ya epidural au uti wa mgongo ili kuepuka mikazo yenye uchungu. Kwa kuanzishwa kwa anesthetic, maumivu hupotea, lakini fahamu huhifadhiwa kikamilifu.

Anesthesia ya epidural katika kuzaa mara nyingi hutumiwa katika nchi zilizoendelea. Kulingana na takwimu, hutumiwa na karibu 70% ya wanawake wanaojifungua. Aina hii ya anesthesia inakuwezesha anesthetize mchakato mzima wa kujifungua. Wakati huo huo, hii haiathiri fetusi kwa njia yoyote.

Licha ya ukweli kwamba kuzaliwa kwa mtoto ni mchakato wa asili wa kisaikolojia ambao hauhitaji uingiliaji wa nje, wanawake zaidi na zaidi wanasisitiza kwamba wapewe anesthesia. Ingawa wakati wa kuzaa, mwili hutoa kipimo cha mshtuko cha endorphins. Wanachangia kupunguza maumivu ya asili, kwa sababu homoni hizi zinaweza kutoa kuinua kihisia, kukandamiza hisia za hofu na maumivu.

Kweli, utaratibu wa uzalishaji wa endorphins inategemea hali na hali ya mwanamke. Kwa mfano, leba ya muda mrefu yenye maumivu makali huathiri vibaya mwanamke aliye katika leba na mtoto ambaye hajazaliwa. Aidha, shinikizo la damu la mwanamke linaweza kuongezeka, kuvunjika kunaweza kuanza, na kuvuruga kwa misuli kuu, moyo, inaweza kutokea. Katika hali kama hizo, anesthesia inahitajika.

Lakini tu kwa njia iliyopangwa inaweza kufanywa anesthesia ya epidural. Contraindications kwa utekelezaji wake ni ya kawaida kabisa. Lakini katika hali ya dharura, pia haitumiwi kwa sababu hatua yake haifanyiki mara moja. Nusu saa inaweza kupita kutoka wakati anesthetics inapoanzishwa ili kukamilisha anesthesia.

Nuances ya maandalizi

Ikiwezekana, mgonjwa yuko tayari kwa anesthesia. Ikiwa epidural (epidural), anesthesia ya mgongo imepangwa, basi jioni mgonjwa hutolewa hadi 0.15 g ya Phenobarbital. Ikiwa ni lazima, tranquilizer inaweza pia kuagizwa. Kama sheria, madaktari hutumia dawa za Diazepam au Chlozepid. Kwa kuongeza, karibu saa moja kabla ya kuanzishwa kwa anesthesia, sindano za intramuscular za Diazepam au Diprazine zinaonyeshwa, Morphine na Atropine au Fentalin pia inaweza kuagizwa.

Pia hatua ya lazima ni maandalizi ya styling kuzaa. Kwa utekelezaji wake, napkins (zote kubwa na ndogo), glavu za mpira zisizo na kuzaa, mipira ya chachi, sindano, sindano, catheters, vidole viwili na glasi mbili za ufumbuzi wa anesthetic zinahitajika. Pia ni muhimu kuandaa kila kitu muhimu ili kuwa na uwezo wa kuondoa matatizo iwezekanavyo. Kwa anesthesia hiyo, uwezekano wa malfunctions kali katika utoaji wa damu na mfumo wa kupumua hauwezi kutengwa.

Sindano 2 zimeandaliwa kabla, moja ambayo inapaswa kuwa 5 ml, na ya pili 10 ml. Pia, wafanyakazi wa matibabu huandaa sindano 4, 2 ambazo ni muhimu kwa anesthesia ya eneo la ngozi ambapo sindano kuu itafanywa. Nyingine inahitajika ili kudunga dawa ya ganzi na kuendesha katheta, na ya mwisho ni kuchukua dawa ya ganzi kwenye sirinji.

Kufanya anesthesia

Anesthesia ya mgongo na epidural hutolewa kwa mgonjwa ambaye ameketi au amelala upande wake. Kama sheria, nafasi ya mwisho hutumiwa mara nyingi zaidi. Katika kesi hiyo, mgonjwa anapaswa kuinama nyuma iwezekanavyo, kuvuta viuno kwa tumbo, na kushinikiza kichwa kwa kifua.

Ngozi katika eneo la sindano inatibiwa kwa uangalifu na imewekwa na wipes za kuzaa. Hii inafanywa kwa njia sawa na kabla ya operesheni. Katika tovuti iliyopangwa ya kuchomwa, ngozi ni anesthetized. Kwa kuongeza, ili kuwezesha kifungu cha sindano kupitia ngozi, inashauriwa kufanya puncture ndogo na scalpel nyembamba.

Wataalam wanafautisha njia mbili za jinsi upatikanaji wa nafasi ya mgongo wa epidural inaweza kufanywa: wastani na paramedial. Mara ya kwanza, sindano imeingizwa kwenye pengo kati ya michakato ya axillary. Baada ya kupitia ngozi na tishu za mafuta, inakaa kwanza kwenye supraspinous, na kisha kwenye ligament interspinous. Kwa wagonjwa wazee, wanaweza kuhesabiwa, ambayo inafanya kuingizwa kwa sindano kuwa ngumu zaidi.

Njia ya baadaye, au ya paramedial hutoa kwamba sindano inafanywa katika eneo la mpaka ulio kati ya vertebrae. Inafanywa kutoka kwa hatua iko 1.5 au 2 cm kutoka kwa michakato ya spinous. Lakini njia hii hutumiwa wakati haiwezekani kupiga mfereji kwa njia ya kati. Inapendekezwa kwa wagonjwa wenye fetma wenye mishipa ya sclerosed.

Vipengele vya "epidural"

Kabla ya operesheni iliyopangwa, wagonjwa walio na anesthetist huamua ni aina gani ya anesthesia itatumika. Lakini wagonjwa wengi wanataka kujua wenyewe nini anesthesia ya epidural na epidural ni. Ni tofauti gani kati ya njia hizi, haitawezekana kujua. Baada ya yote, haya ni majina mawili kwa njia sawa ya anesthesia, ambayo anesthetic huletwa hatua kwa hatua ndani ya mwili kupitia catheter.

Daktari lazima ajue nuances ya kuchomwa. Kwa mfano, kufanya anesthesia ya epidural, sindano lazima ipite kupitia ligamentum flavum. Kwa kufanya hivyo, mandrin huondolewa na sindano imeunganishwa, ambayo kuna suluhisho la kloridi ya sodiamu, ili Bubble ya hewa ibaki. Mara tu sindano inapoingia kwenye ligament, Bubble ya hewa itaonekana imesisitizwa. Lakini hunyooka mara tu ncha inapoingia kwenye eneo la epidural.

Pia, daktari wa anesthesiologist lazima awe na ufahamu wa njia zingine za kuangalia ikiwa sindano imewekwa kwa usahihi. Ukweli kwamba kila kitu ni cha kawaida kinaonyeshwa kwa kutokuwepo kwa maji ya cerebrospinal kwenye sindano baada ya patency yake kuchunguzwa na mandrin. Pia, hakikisha kwamba kiasi kidogo cha salini hudungwa hairudi nyuma kupitia sindano baada ya sindano kukatwa. Lakini hii sio orodha kamili ya njia za uthibitishaji. Daktari lazima afanye uchunguzi wa kina ili kuhakikisha kuwa sindano imewekwa kwa usahihi.

Anesthesia ya epidural inahitaji matumizi ya catheter. Utangulizi wake, kama sheria, hauonyeshi ugumu wowote. Baada ya uteuzi na upimaji wa patency, hupitishwa kupitia sindano kwenye nafasi ya epidural. Baada ya hayo, sindano huondolewa hatua kwa hatua, na catheter imewekwa kwa kufunga mahali pa kutoka kwake na kiraka cha baktericidal au mavazi ya kuzaa.

Dawa zinazotumika

Ili kupunguza matatizo iwezekanavyo wakati wa anesthesia ya epidural, ni muhimu kuchagua kipimo sahihi cha anesthetic na kutekeleza kwa usahihi utaratibu wa kuchomwa yenyewe. Kwa anesthesia, ufumbuzi uliotakaswa wa anesthetics hutumiwa, ambao hauna vihifadhi.

Katika baadhi ya matukio, lidocaine hutumiwa kwa anesthesia ya epidural. Lakini pia hutumia dawa kama vile Ropivacaine, Bupivacaine. Chini ya usimamizi wa daktari aliyehitimu sana na ikiwa imeonyeshwa, dawa zinazohusiana na opiate zinaweza kuongezwa kwao. Inaweza kuwa dawa kama "Morphine", "Promedol". Lakini kipimo cha fedha hizi ni ndogo. Haiwezi hata kulinganishwa na ile iliyotumika ndani

Wakati anesthetic inapoingizwa kwenye eneo la epidural, mwisho huenea kwa njia hiyo kwa njia mbalimbali. Inapita juu, chini na ndani ya tishu za paravertebral kupitia forameni za pembeni za intervertebral. Wakati huo huo, wakati wa kujua ni nini mkusanyiko wa Dikain unapaswa kuwa kwa anesthesia ya epidural, ni lazima ikumbukwe kwamba eneo la anesthesia itategemea kiasi cha suluhisho, ukubwa wa utawala na kipimo. Mbali na hapo juu, wanaweza pia kutumia njia "Xikain", "Trimekain", "Markain". Kwa anesthesia kamili, kuhusu 25-30 ml ya ufumbuzi wa anesthetics hizi zinaweza kutumika. Lakini nambari hii inachukuliwa kuwa ya juu zaidi.

Vikwazo vya lazima

Licha ya ukweli kwamba anesthesia ya epidural inachukuliwa kuwa moja ya salama zaidi, bado ina vikwazo. Hizi ni pamoja na:

spondylitis ya kifua kikuu;

pustules nyuma;

Mshtuko wa kiwewe;

Vidonda vya kikaboni vya mfumo mkuu wa neva;

ulemavu tata wa mgongo, magonjwa yake na majeraha ya patholojia;

Uzuiaji wa matumbo;

Kuanguka kwa moyo na mishipa kutokana na peritonitis;

hali mbaya ya jumla ya mgonjwa;

Decompensation ya kazi ya moyo;

Utotoni;

Hypersensitivity kwa vipengele vya anesthetic;

Kupungua kwa mwili.

Matatizo yanayowezekana

Lakini usisahau kwamba anesthesia ya epidural sio daima isiyo na uchungu na bila matokeo. Contraindication, shida zinazotokea, unahitaji kujua kabla ya kulala kwenye meza ya kufanya kazi.

Ni lazima ieleweke kwamba mbinu ya kufanya anesthesia hiyo ni ngumu, hivyo sifa ya daktari ni muhimu. Hatari zaidi ni tukio la kuanguka kwa kina baada ya anesthesia ya mgongo au epidural. Mara nyingi, hali hii hutokea wakati dura mater imeharibiwa. Kwa sababu ya hili, kizuizi cha uhifadhi wa huruma hutokea, kwa sababu hiyo, sauti ya mishipa hupungua, na hypotension kali inakua. Hata hivyo, hali hii inaweza pia kuendeleza na anesthesia sahihi katika kesi ambapo sehemu kubwa ya anesthetic hudungwa, kuhesabu anesthesia ya eneo pana.

Lakini matatizo yanaweza kuendeleza katika kipindi cha baada ya kazi. Hizi ni pamoja na:

Mwanzo wa mchakato wa uchochezi wa purulent kwenye mfereji wa uti wa mgongo (sababu, kama sheria, ni ukiukwaji wa sheria za antiseptics);

Maumivu ya kichwa na usumbufu katika eneo la nyuma;

Viungo vya pelvic (vinaweza kuendeleza kutokana na uharibifu wa sindano kwenye mizizi ya uti wa mgongo).

Iwapo wagonjwa wamepigwa ganzi kwa kutumia Morphine, basi wanapaswa kufuatiliwa kwa ukaribu zaidi. Hakika, wakati mwingine vile anesthesia ya epidural husababisha unyogovu wa kupumua. Hakuna contraindication maalum kwa kutumia njia hii. Lakini inafaa kukumbuka kuwa hatari ya unyogovu wa kupumua huongezeka kwa kuongezeka kwa kipimo cha morphine.

Vipengele vya anesthesia ya mgongo

Licha ya kufanana, kuna tofauti kubwa kati ya anesthesia ya epidural na mgongo. Kwa mfano, nafasi ya sindano baada ya kuchomwa sio muhimu sana. Mara tu sindano inapopitia dura mater, daktari anahisi hisia ya kushindwa kwa sindano. Catheter haijawekwa na aina hii ya anesthesia.

Wakati wa kufanya kuchomwa, utunzaji lazima uchukuliwe ili kuhakikisha kwamba sindano haiendi mbali sana na haina kuharibu mizizi ya uti wa mgongo. Ukweli kwamba ncha tayari imeingia kwenye nafasi ya subarachnoid inaweza kuthibitishwa ikiwa mandrin imeondolewa. Katika kesi hii, sindano itaanza kusimama.Ikiwa inakuja mara kwa mara au kwa kiasi cha kutosha, basi unahitaji kubadilisha kidogo msimamo wake kwa kuzunguka. Baada ya ufungaji sahihi wa sindano, wanaanza kuanzisha mawakala wa anelgizing. Kipimo chao ni kidogo kuliko anesthesia ya epidural.

Mbinu ya kufanya anesthesia ni sawa na kufanya anesthesia ya mgongo, lakini ni muhimu kufanya kuchomwa ili kutoboa dura mater. Sindano maalum ya Tuohy hutumiwa, ambayo inafanya kuwa rahisi kupitisha catheter ndani yake kwenye tishu za epidural.

Baada ya anesthesia ya ngozi ya tishu za subcutaneous, mishipa ya supraspinous na interspinous hupigwa na sindano ya mandrin, i.e. kwa kina cha cm 5. Kisha, mandrin huondolewa kwenye sindano na spitz inaunganishwa na suluhisho la kloridi ya sodiamu 0.9%. Haiwezekani kujaza sindano na suluhisho la anesthetic, kwa kuwa kwa kuchomwa vibaya kwa dura mater, kipimo kikubwa kisichokubalika cha anesthetic kinaweza kudungwa kwa bahati mbaya kwenye nafasi ya subarachnoid.

Ishara ya "kupoteza upinzani". Wakati sindano inapita kwenye ligament ya njano, shinikizo kwenye pistoni ya sindano husababisha hisia ya upinzani wa springy, wakati ncha ya sindano inapoingia kwenye tishu za epidural, kuna hisia ya "kushindwa", pistoni huenda mbele kwa uhuru.

Bubble ya hewa. Kuna kiputo kidogo cha hewa kwenye sindano yenye salini ya kisaikolojia iliyounganishwa kwenye sindano ya kuchomwa. Wakati wa kifungu cha mishipa, wakati wa kushinikiza kwenye pistoni, mikataba ya Bubble. Pistoni hutoa upinzani wa spring. Inapoingia kwenye nafasi ya epidural, Bubble mara moja huacha kupungua, upinzani wa springy hupotea.

Ishara ya kushuka kwa kunyongwa. Tone la salini ya kisaikolojia imesimamishwa kwenye banda la sindano. Wakati mwisho wa sindano huingia kwenye tishu za epidural kwa msukumo, tone hutolewa kwenye sindano. Unaweza kufanya hivyo kwa kuunganisha tube nyembamba ya uwazi (catheter ya venous) na safu ya kioevu kwenye sindano.

Mara tu baada ya kutambuliwa kwa nafasi ya epidural, maendeleo ya sindano lazima yasimamishwe na, baada ya kuhakikisha kuwa hakuna damu na maji ya cerebrospinal inapita kupitia sindano, anesthetic inapaswa kudungwa. Mtiririko wa damu kupitia sindano unaonyesha kuumia kwa plexus ya venous. Katika kesi hiyo, ni muhimu kurudia kuchomwa 1 vertebra juu au chini. Mtiririko wa maji ya cerebrospinal kupitia sindano unaonyesha kuchomwa kwa nafasi ya subarachnoid. Katika kesi hii, kulingana na waandishi wengine, inawezekana (na katika hali nyingi busara) kufanya anesthesia ya mgongo. Wataalamu wengine wanaamini kwamba inawezekana kuvuta sindano milimita chache mpaka mtiririko wa CSF utaacha, na kisha catheterization ya nafasi ya epidural inapaswa kufanywa. Uwezekano wa catheter na anesthetic iliyodungwa kuingia kwenye kuchomwa kwa dura mater, kwa maoni yao, ni ndogo sana.

Kulingana na kiwango cha kuchomwa, kuna:

anesthesia ya juu ya epidural (katika eneo la kifua): kiwango cha kuchomwa kati ya Th2 na Th3 hutoa anesthesia ya kifua; kati ya Th7 na Th8 - nusu ya juu ya tumbo; kati ya Th10 na Th11 - nusu ya chini ya tumbo;

anesthesia ya epidural ya kati (lumbar ya juu): kuchomwa kati ya L1 na L2 hutoa anesthesia kwa nusu ya chini ya cavity ya tumbo;

anesthesia ya chini ya epidural (lumbar ya chini): kuanzishwa kwa anesthetic kati ya L3 na L4 hutoa anesthesia kwa perineum na ncha za chini.

Baada ya kutambua kuingia kwa sindano ya Tuohy kwenye nafasi ya epidural, catheter ya plastiki inaingizwa kwa njia hiyo, ambayo ni ya juu 3-5 cm katika mwelekeo wa fuvu, baada ya hapo sindano hutolewa kwa uangalifu. Seti nyingi za epidural zinazoweza kutumika ni pamoja na catheter zilizo na alama ya radiopaque kwenye ncha, ambayo inakuwezesha kudhibiti nafasi ya catheter ikiwa ni lazima. Catheter imewekwa kwenye ngozi kando ya mgongo na mkanda wa wambiso, na mwisho wake huletwa kwenye eneo la mshipi wa bega. Adapta imeunganishwa kwenye mwisho wa catheter. Uingizaji wa dawa kwenye catheter unafanywa tu kupitia chujio cha bakteria.

Baada ya catheterization, kipimo cha kipimo cha anesthetic ya ndani (2-3 ml) inasimamiwa ili kuwatenga uwezekano wa catheter kuingia kwenye nafasi ya subbarachnoid. Ikiwa baada ya dakika 3 kizuizi cha mgongo hakikua, kipimo kikuu cha dawa (tazama Jedwali 2) kinasimamiwa katika 15-20 ml ya suluhisho, wakati wa kufanya punctures kadhaa ili kupata eneo kubwa la anesthesia, jumla ya kiasi. ya suluhisho haipaswi kuzidi 20-30 ml. Wakati adrenaline inapoongezwa kwa ufumbuzi wa anesthetics (1: 2000), kutokana na kupungua kwa adsorption, muda wa hatua yao huongezeka kwa mara 1.5-2, na kipimo cha juu kinaweza kuongezeka kwa 20-25%.

Jedwali 2.

Anesthetics ya ndani kwa anesthesia ya epidural

Catheter inaweza kuwa katika nafasi ya epidural kwa siku 3-5. Njia hiyo ni ya thamani sana kwa shughuli kubwa kwenye cavity ya tumbo, kwani inachangia azimio la haraka la paresis ya matumbo.

Katika miaka ya hivi karibuni, analgesics ya narcotic imetumika kwa anesthesia ya epidural (Fnetanil 100-200 mcg, mara nyingi morphine hadi 2 mg / kg). Ilibainika kuwa wao huenea haraka kwenye nafasi ya subarachnoid na kuingiliana na vipokezi vya opiate kwenye uti wa mgongo. Analgesics ya narcotic inaweza kuunganishwa na anesthetics ya ndani au kutumika peke yake. Inaahidi kutumia clonidine kwa anesthesia ya epidural (100-200 mcg kwa sindano). Athari ya analgesic hudumu wastani wa masaa 8.5.