Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

• Субъективное обследование
• Объективное обследование
• Выводы

Первый этап сестринского процесса-обследование пациента

Каждый этап сестринского процесса тесно взаимосвязан с остальными и служит его основной задаче - помощи пациенту в решении его проблем со здоровьем.

Для организации и осуществления качественного ухода за пациентом сестринскому персоналу необходимо собрать информацию о нём из всех возможных источников. Она может быть получена от самого пациента, членов его семьи, свидетелей случившегося, самой медицинской сестры, её коллег. На основе собранной информации выявляют и идентифицируют проблемы, составляют план, и реализуют намеченные действия. Успех лечения во многом зависит от качества полученной информации.

Сестринское обследование отличается от врачебного . Цель деятельности врача - поставить диагноз, выявить причины, механизм развития заболевания и т.д., а цель деятельности сестринского персонала - обеспечить качество жизни больного человека. Для этого в первую очередь необходимо определить проблемы пациента, связанные с актуальным или потенциальным состоянием его здоровья.

Информация о пациенте должна быть полной и однозначной. Сбор неполной, неоднозначной информации ведёт к некорректной оценке потребностей пациента в сестринском обслуживании, и, как следствие, к неэффективному уходу и лечению. Причинами сбора неполной и неоднозначной информации о пациенте могут быть:

неопытность и неорганизованность сестринского персонала;

неспособность сестринского персонала к сбору конкретной информации относительно определённой области;

склонность медицинской сестры к поспешным выводам и т.п.

Источники информации при обследовании пациента

Сестринский персонал получает информацию о пациенте из пяти основных источников.

1) от самого пациента;

2) родственников, знакомых, соседей по палате, случайных людей, свидетелей случившегося;

3) врачей, медицинских сестёр, членов бригады скорой помощи, санитарок;

4) из медицинской документации: карты стационарного больного, амбулаторной карты, выписки из историй болезни предшествующих госпитализаций, данных обследования и т.п.;

5) из специальной медицинской литературы: справочников по уходу, стандартов сестринских манипуляций, профессиональных журналов, учебников и т.п.

На основании полученных данных можно судить о состоянии здоровья пациента, факторах риска, особенностях заболевания, необходимости оказания пациенту сестринской помощи.

Пациент - основной источник субъективной и объективной информации о себе. В тех случаях, когда он недееспособен, находится в коматозном состоянии, либо это младенец или ребёнок, основным источником данных могут быть его родственники. Иногда они одни знают об особенностях состояния пациента до болезни и в период заболевания, о принимаемых им медикаментах, аллергических реакциях, приступах и т.п. Однако не стоит думать, что эта информация будет исчерпывающей. Из других источников могут быть получены иные данные, возможно, даже противоречащие данным основных. Например, супруг (супруга) может сообщить о напряжённой обстановке в семье, депрессии или пристрастии к спиртным напиткам, которые сам пациент отрицает. Информация, полученная от членов семьи, может повлиять на скорость и качество оказания медицинской помощи. В случае расхождения данных необходимо постараться получить дополнительные сведения от других лиц.

Медицинское окружение пациента - источник объективной информации, основанной на поведении пациента, его реакции на лечение, полученной при проведении диагностических процедур, общении с посетителями. Каждый член медицинской бригады - потенциальный источник информации, он может сообщать и проверять данные, полученные из других источников.

Основная медицинская документация, необходимая сестринскому персоналу, - карта стационарного или амбулаторного больного. Прежде чем приступить к опросу пациента, сестринский персонал подробно знакомится с такой картой. В случае повторной госпитализации интерес представляют предыдущие истории болезни, запрашиваемые в случае надобности в архиве. Это источник ценных данных относительно особенностей течения заболевания, объёма и качества оказанного сестринского ухода, психологической адаптации, реакций пациента на госпитализацию, негативных последствий, связанных с предыдущим пребыванием пациента в стационаре или обращением за медицинской помощью. В процессе знакомства сестринского персонала с историей заболевания пациента могут появиться гипотезы о возможных причинах его проблем (работа на вредном производстве, отягощённая наследственность, семейные неурядицы).

Нужную информацию также можно почерпнуть из документации с места учёбы, работы, службы, из медицинских учреждений, где наблюдается или наблюдался пациент.

Прежде чем запрашивать документацию или опросить третье лицо, необходимо разрешение на это пациента или его опекуна. Любая полученная информация конфиденциальна и рассматривается как часть официальной медицинской документации пациента.

На завершающем этапе сбора информации сестринский персонал может воспользоваться специальной медицинской литературой по уходу за пациентом.

Существует два вида информации о пациенте : субъективная и объективная.

сестринский процесс пациент состояние

Субъективная информация - это сведения об ощущениях самого пациента относительно проблем со здоровьем. Например, жалобы на боли - субъективная информация. Пациент может сообщить о частоте боли, её характеристике, продолжительности, локализации, интенсивности. К субъективным данным относят сообщения пациента о чувстве беспокойства, физического дискомфорта, страхе, жалобы на бессонницу, плохой аппетит, недостаток общения и др.

Объективная информация - результаты проведённых измерений или наблюдений. Примерами объективной информации могут служить показатели измерения температуры тела, пульса, АД, идентификация высыпаний (сыпи) на теле и пр. Сбор объективной информации проводят в соответствии с существующими нормами и стандартами (например, по шкале Цельсия при измерении температуры тела).

Содержание первого этапа сестринского процесса

Субъективные данные, полученные от пациента и его немедицинского окружения, подтверждают физиологические изменения, выраженные объективными показателями. Например, подтверждение описания боли пациентом (субъективная информация) - физиологические изменения, выраженные в повышенном кровяном давлении, тахикардии, сильном потоотделении, вынужденном положении (объективная информация).

Для полного сбора информации о прошлом и настоящем состоянии здоровья (анамнез жизни и анамнез заболевания) сестринский персонал проводит беседу с пациентом, изучает историю болезни, знакомится с данными лабораторных и инструментальных исследований.

Опрос как основной метод сбора субъективной информации о пациенте

Сестринское обследование следует, как правило, за врачебным. Первый шаг в сестринском обследовании пациента - сбор субъективной информации с помощью сестринского опроса (сбора первичной информации об объективных и/или субъективных фактах со слов опрашиваемого).

При проведении опроса необходимо применять специфические навыки общения, чтобы сфокусировать внимание пациента на состоянии его здоровья, помочь осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. Доброжелательное отношение к пациенту позволит ему справиться с такими проблемами, как недоверие к медицинскому персоналу, агрессия и возбуждение, снижение слуха, нарушение речи.

Цели проведения опроса :

установление доверительных отношений с пациентом;

ознакомление пациента с курсом лечения;

выработка адекватного отношения пациента к состояниям беспокойства и тревоги;

выяснение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;

получение ключевой информации, требующей углубленного изучения.

В начале опроса необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно.

Большинство пациентов, обратившись за медицинской помощью и особенно оказавшись в стационаре, испытывают тревогу и беспокойство. Они чувствуют себя беззащитными, страшатся того, что им предстоит, боятся того, что у них могут обнаружить, и поэтому надеются на участие и заботу, испытывают радость от оказанного внимания. Пациента необходимо успокоить, ободрить, дать нужные разъяснения и советы.

При опросе не только сестринский персонал, но и пациент получает нужную ему информацию. Если контакт установлен, пациент сможет задать интересующие его вопросы. Чтобы правильно ответить на них, необходимо попытаться понять чувства пациента. Особую осторожность необходимо проявлять, когда больные просят дать совет по личному вопросу. Возможность поговорить об этом с медицинским персоналом обычно важнее, чем сам ответ.

Если опрос проходит успешно, появляется возможность установить доверительные отношения с пациентом, вовлечь его в формулирование целей и составление плана сестринского ухода, решить вопросы относительно необходимости консультаций и обучения пациента.

Во время проведения опроса следует наблюдать за пациентом. Его поведение с членами семьи, медико-санитарным окружением поможет понять, согласуются ли данные, полученные посредством наблюдения, с выявленными при опросе. Например, в том случае, когда пациент утверждает, что не волнуется, но выглядит озабоченным и раздражительным, наблюдение даст возможность получить необходимую дополнительную информацию.

Слушая пациента и умело ведя с ним беседу, можно выяснить, что его беспокоит и какие у него проблемы, что стало, по его мнению, причиной его состояния, как это состояние развивалось, и что он думает о возможном исходе заболевания.

Все, что удаётся узнать, собирая анамнез, помогает оформить историю сестринского наблюдения за пациентом и выделить те проблемы, которым следует уделить особое внимание.

Карта сестринского наблюдения за пациентом

В соответствии с Государственным образовательным стандартом изучение сестринской истории болезни (СИБ) пациента введено в программу подготовки сестринского персонала во всех училищах и колледжах РФ. В соответствии с выбранной моделью сестринского дела каждое учебное заведение разрабатывает свою карту наблюдения за пациентом или сестринскую историю болезни. В конце данного раздела (глава 16) приведена карта сестринского наблюдения за пациентом, которую заполняют в медицинских училищах и колледжах Московской области.

В СИБ необходимо указать дату опроса пациента, а в случае быстрой смены обстоятельств - и время.

Изложению информации, полученной от пациента, как правило, предшествуют определённые сведения, носящие вводный характер.

Анкетные данные (возраст, пол, место жительства, род занятий) позволят не только установить, кем является пациент, но и получить примерное представление о том, что это за человек, и какие проблемы со здоровьем у него могут быть.

Способ поступления в медицинское учреждение или обращения за помощью поможет понять возможные мотивы пациента. Пациенты, обратившиеся за помощью по своей инициативе, отличаются от тех, кто поступил по направлению.

Источник получения информации. В СИБ необходимо указать, от кого получены сведения о пациенте. Это может быть он сам, его родственники, друзья, члены медицинской бригады, работники милиции. Нужную информацию можно также почерпнуть из имеющейся у пациента документации.

Надежность источника указывают в случае необходимости.

Субъективное обследование

Основные жалобы. С этого раздела начинается основная часть СИБ. Лучше записывать слова самого больного: "У меня болит живот, мне очень плохо". Иногда пациенты не предъявляют явных жалоб, а излагают цель госпитализации: "Меня положили просто для обследования".

История настоящего заболевания. Здесь следует чётко, в хронологической последовательности указать те проблемы со здоровьем, которые заставили пациента обратиться за медицинской помощью. Информация может исходить от больного либо его окружения. Сестринский персонал должен упорядочить информацию. Необходимо выяснить, когда началось заболевание; обстоятельства, при которых оно возникло, его проявления и любое предпринятое пациентом самостоятельное лечение (приём препаратов, клизма, грелка, горчичники и т.п.). Если недуг сопровождается болью, выясняют следующие детали:

место локализации;

иррадиацию (куда отдает?);

характер (что она напоминает?);

интенсивность (насколько она сильна?);

время появления (когда она начинается, как долго длится, и как часто появляется?);

обстоятельства, при которых она возникает (факторы окружающей среды, эмоциональные реакции или другие обстоятельства);

факторы, усугубляющие или облегчающие боль (физическая или эмоциональная нагрузка, переохлаждение, приём лекарственных препаратов (что именно, в каких количествах) и т.п.);

сопутствующие проявления (одышка, артериальная гипертен-зия, ишурия, головокружение, тахикардия, расширение зрачков, вынужденная поза, характер мимики и т.п.).

Подобным образом можно детализировать и другие проявления заболевания или состояния пациента (тошноту и рвоту, задержку стула, диарею, беспокойство и т.п.).

В этом же разделе записывают, что сам пациент думает о своём заболевании, что заставило его обратиться к врачу, как болезнь отразилась на его жизни и активности.

В разделе анамнез жизни указывают все перенесённые ранее заболевания, травмы, лечебные процедуры, даты предшествующих госпитализаций, реакцию пациента на проведённое в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи.

Состояние пациента на момент осмотра, условия жизни, привычки, отношение к здоровью позволяют выявить те сильные и слабые стороны, которые необходимо учитывать при планировании сестринского ухода.

Семейный анамнез даёт возможность оценить риск возникновения у пациента некоторых заболеваний, носящих наследственный характер. В случае обнаружения семейной патологии, к обследованию и лечению могут быть привлечены родственники.

Психологический анамнез помогает узнать пациента как личность, оценить его вероятные реакции на болезнь, его механизмы приспособления к ситуации, силы больного, его тревогу.

Объективное обследование

Основная задача объективного обследования органов и систем пациента - выявить те важные проблемы со здоровьем, которые в беседе с пациентом ещё не были упомянуты. Нередко болезненное состояние пациента вызвано нарушением нормального функционирования органа или системы в целом. Лучше начинать выяснение состояния той или иной системы с обобщающих вопросов: "Как у вас со слухом?", "Вы хорошо видите?", "Как работает ваш кишечник?". Это позволит пациенту сконцентрироваться на предмете разговора.

Сестринский процесс - не обязательная составляющая сестринской деятельности, поэтому обследование пациента рекомендуют проводить по определённому плану с соблюдением необходимых правил, рекомендуемых при врачебном осмотре.

Объективную оценку состояния пациента начинают с общего осмотра, затем переходят к пальпации (ощупыванию), перкуссии (выстукиванию), аускультации (выслушиванию). В совершенстве владеть перкуссией, пальпацией и аускультацией - профессиональная задача врача и медицинской сестры с высшим образованием. Данные осмотра заносят в СИБ.

Оценка общего состояния пациента

Внешний вид и поведение пациента необходимо оценивать, используя данные наблюдений, сделанных при сборе анамнеза и обследовании. Хорошо ли пациент слышит голос медицинской сестры? Легко ли он двигается? Какая у него походка? Чем он занят в момент встречи, сидит или лежит? Что находится у него на прикроватном столике: журнал, открытки, молитвенник, емкость для сбора рвотных масс или вообще ничего? Предположения, сделанные на основе таких нехитрых наблюдений, могут помочь в выборе тактики сестринского ухода.

Необходимо обратить внимание на то, как пациент одет. Опрятен ли он? Есть ли запах, исходящий от него? Следует обратить внимание на речь пациента, проследить за выражением его лица, поведением, эмоциями, реакциями на окружающее, выяснить состояние сознания.

Состояние сознания пациента. При его оценке нужно выяснить, насколько адекватно тот воспринимает окружающую обстановку, как реагирует на медицинский персонал, понимает ли вопросы, которые ему задают, насколько быстро отвечает, не склонен ли терять нить разговора, замолкать или засыпать.

Если пациент не отвечает на вопросы, можно прибегнуть к следующим приёмам:

громко обраться к нему;

слегка его потрясти, как это делают, когда будят спящего человека.

Если пациент по-прежнему не реагирует, следует установить, не находится ли он в состоянии сопора или комы. Нарушение сознания может быть кратковременным или длительным.

Для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4 лет1 и взрослых широко используют шкалу комы Глазго2 (ШКГ) - The Glasgow Coma Scale (GCS). Она состоит из трёх тестов для оценки: реакции открывания глаз (E), речевых (V) и двигательных (M) реакций. После проведения каждого теста начисляют определённое количество баллов, а затем подсчитывают общую сумму.

Таблица. Шкала комы

Глазго.

Интерпретация полученных результатов:

15 баллов - сознание ясное;

13-14 баллов - оглушение;

9-12 баллов - сопор;

6-8 баллов - умеренная кома;

4-5 баллов - терминальная кома;

3 балла - гибель коры.

Положение пациента . Оно зависит от общего состояния. Различают три вида положения пациента: активное, пассивное и вынужденное.

Пациент, находящийся в активном положении, легко его изменяет: садится, встаёт, передвигается; обслуживает себя. В пассивном положении пациент малоподвижен, не может самостоятельно повернуться, поднять голову, руку, изменить положение тела. Такое положение наблюдают при бессознательном состоянии пациента или состоянии гемиплегии, а также в случаях крайней слабости. Вынужденное положение пациент занимает для облегчения своего состояния. Например, при боли в животе он поджимает колени, при одышке сидит с опущенными вниз ногами, придерживаясь руками за стул, кушетку, кровать. О боли свидетельствуют страдание на лице, усиленное потоотделение.

Рост и масса тела пациента . Выясняют, какова его обычная масса тела, не изменилась ли она в последнее время. Пациента взвешивают, рассчитывают нормальную массу тела, измеряют его рост, выясняют, нет ли у него слабости, утомляемости, лихорадки.

У пациентов с нарушением потребности в питании и выведении продуктов жизнедеятельности из организма данные массы тела и роста используют как основные показатели при лечении. Рост и масса тела человека в большой степени зависят от его режима и характера питания, наследственности, перенесённых заболеваний, социально-экономического положения, места проживания и даже времени рождения.

Сестринскому персоналу нередко приходиться определять рост и массу тела пациентов, особенно в педиатрической практике или на профилактических осмотрах. Выпускаемый медицинской промышленностью прибор весы-ростомер позволяет провести эти измерения с большой экономией времени.

По вопросу о нормальной массе тела (должной массе) взрослого человека нет единого мнения. При самом простом способе расчета нормальная масса тела человека должна быть равна его росту в сантиметрах минус 100. Так, при росте человека 170 см нормальная масса тела составляет 70 кг. При расчете идеальной массы тела учитывают рост, пол человека, возраст и тип телосложения. Для определения идеальной массы тела необходимо пользоваться специальными таблицами.

Для измерения массы тела и роста человека необходимо действовать по определённому алгоритму.

Таблица. Основные типы телосложения человека

Таблица. Идеальная масса тела человека с учётом его телосложения и роста, кг*

Таблица. Идеальная масса тела для различных возрастных групп с учётом роста человека, кг Примечание. В табл. использованы данные мужчин и женщин, не входящих в группы риска. Для людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета значения нормальной массы тела должны быть ниже приведённых.

Алгоритм измерения роста пациента

Цель: оценка физического развития.

Показания: осмотр при поступлении в стационар или профилактический осмотр.

Оснащение: ростомер, ручка, история болезни.

Проблемы: пациент не может стоять.1-й этап. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться. Объяснить ход предстоящей процедуры, получить согласие. Оценить возможность участия пациента в процедуре.

Обоснование:

обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре;

соблюдение прав пациента.

2. Постелить клеёнку или одноразовую прокладку под ноги. Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам с высокой прической распустить волосы.

Обоснование:

обеспечение профилактики ВБИ;

получение достоверных показателей.2-й этап. Выполнение процедуры.

3. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался её тремя точками (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством).

Обоснование:

4. Встать справа либо слева от пациента. Обоснование:

обеспечение безопасной больничной среды.

5. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы располагались на одной линии, параллельно полу.

Обоснование:

обеспечение достоверных показателей.

6. Опустить на голову пациента планшетку. Зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, проводя отсчет по нижнему краю.

Обоснование:

обеспечение условий для получения результата;

7. Сообщить полученные данные пациенту. Обоснование:

обеспечение прав пациента. 3-й этап. Окончание процедуры

8. Убрать салфетку для ног с площадки ростомера и выбросить её в контейнер для мусора.

Обоснование:

профилактика ВБИ.

9. Записать полученные данные в историю болезни. Обоснование:

обеспечение преемственности сестринского ухода. Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводят, когда он находится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.

Алгоритм взвешивания и определения массы тела пациента

Цель: оценка физического развития или эффективности лечения и сестринского ухода.

Показания: профилактический осмотр, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной или эндокринной системы.

Оснащение: медицинские весы, ручка, история болезни.

Проблемы: тяжелое состояние пациента.

1-й этап. Подготовка к процедуре.

1. Собрать информацию о пациенте. Вежливо представиться ему. Спросить, как к нему обращаться. Объяснить ход процедуры и правила её проведения (натощак, в одной и той же одежде, без обуви; после опорожнения мочевого пузыря и, по возможности, кишечника). Получить согласие пациента. Оценить возможность его участия в процедуре.

Обоснование:

установление контакта с пациентом;

соблюдение прав пациента.

2. Подготовить весы: выверить; отрегулировать; закрыть затвор. Постелить клеёнку или бумагу на площадку весов.

Обоснование:

обеспечение достоверных результатов;

обеспечение инфекционной безопасности. 2-й этап. Выполнение процедуры.

3. Попросить пациента снять верхнюю одежду, разуться и осторожно встать на центр площадки весов. Открыть затвор. Продвигать гири на весах влево до тех пор, пока уровень коромысла не совпадет с контрольным.

Обоснование:

обеспечение достоверных показателей.

4. Закрыть затвор. Обоснование:

обеспечение сохранности весов.

5. Помочь пациенту сойти с весовой площадки. Обоснование:

обеспечение охранительного режима.

6. Записать полученные данные (необходимо помнить, что большая гиря служит для фиксации десятков килограммов, а маленькая - для килограммов и граммов).

Обоснование:

определение соответствия фактической массы тела пациента идеальной с помощью индекса массы тела (ИМТ) - индекса Кетле.

Примечание. ИМТ равен фактической массе тела, делённой на возведённый в квадрат рост человека. При значениях ИМТ в диапазоне 18-19,9 фактическая масса тела меньше нормы; при значениях ИМТ в диапазоне 20-24,9 фактическая масса тела равна идеальной; ИМТ, равный 25-29,9, свидетельствуют о стадии предожирения, а ИМТ >30 означает, что пациент страдает от ожирения.

7. Сообщить данные пациенту. Обоснование:

обеспечение прав пациента. 3-й этап. Окончание процедуры.

8. Убрать с площадки салфетку и выбросить её в контейнер для мусора. Вымыть руки.

Обоснование:

профилактика ВБИ.

9. Занести полученные показатели в СИБ. Обоснование:

обеспечение преемственности сестринского ухода.

Примечание. В отделении гемодиализа пациентов взвешивают в кровати с помощью специальных весов.

Оценка состояния кожи и видимых слизистых

При осмотре, пальпации (при необходимости) кожи и видимых слизистых следует обратить внимание на следующие характеристики.

Окраска кожного покрова и слизистых. Осмотр позволяет выявить пигментацию или её отсутствие, гиперемию или бледность, цианоз или желтушность кожи и слизистых. До проведения осмотра следует спросить пациента, не заметил ли он у себя каких-либо изменений кожного покрова.

Встречаются несколько характерных изменений окраски кожи и слизистых оболочек.

1. Гиперемия (покраснение). Она может быть временной, обусловленной приёмом горячей ванны, алкоголя, лихорадкой, сильным волнением, и постоянной, связанной с артериальной гипертензией, работой на ветру или в жарком помещении.

2. Бледность. Бледность временного характера может быть вызвана волнением или переохлаждением. Выраженная бледность кожных покровов характерна для кровопотери, обморока, коллапса. Гиперемия и бледность лучше всего заметны на ногтевых пластинках, губах и слизистых оболочках, особенно на слизистой оболочке полости рта и конъюнктивы.

3. Цианоз (синюха). Может быть общим и местным, центральным и периферическим. Общий характерен для сердечно-сосудистой недостаточности. Местный, например, для тромбофлебита. Центральный цианоз больше выражен на губах и слизистой оболочке полости рта и языка. Однако губы принимают синюшный оттенок и при низкой температуре окружающей среды. Периферический цианоз ногтей, кистей, стоп также может быть вызван волнением или низкой температурой воздуха в помещении.

4. Иктеричность (желтушность) склер свидетельствует о возможной патологии печени или усиленном гемолизе. Желтушность может появиться на губах, твердом небе, под языком и на коже. Желтуш-ность ладоней, лица и подошв может быть обусловлена высоким содержанием каротина в пище пациента.

Влажность и жирность кожи. Кожные покровы могут быть сухими, влажными или жирными. Влажность кожи, состояние подкожной клетчатки оценивают с помощью пальпации. Сухость кожи характерна для гипотиреоза.

Температура кожных покровов. Прикоснувшись к коже пациента тыльной поверхностью пальцев, можно судить о её температуре. Помимо оценки общей температуры, необходимо проверить температуру на любом покрасневшем участке кожи. При воспалительном процессе отмечают локальное повышение температуры.

Эластичность и тургор (упругость). Необходимо определить, легко ли кожа собирается в складку (эластичность) и быстро ли она расправляется после этого (тургор). Часто применяемый способ для оценки упругости кожи - пальпация.

Снижение эластичности и упругости кожи, её натянутость наблюдают при отёках, склеродермии. Сухая и неэластичная кожа может свидетельствовать об опухолевых процессах и обезвоживании организма. Необходимо учитывать, что с возрастом эластичность кожи человека снижается, появляются морщины.

Патологические элементы кожных покровов. При обнаружении патологических элементов необходимо указать их особенности, локализацию и распределение на теле, характер расположения, конкретный вид и время их возникновения (например, при сыпи). Следствием зуда кожи могут быть расчесы, которые приводят к риску инфицирования пациента. При осмотре необходимо обратить на них особое внимание, так как причиной их возникновения может быть не только сухость кожи, аллергические реакции, сахарный диабет или другая патология, но и чесоточный клещ.

Волосяной покров. При осмотре необходимо обратить внимание на характер оволосения, количество волос пациента. Люди часто переживают по поводу выпадения волос или избыточного оволосения. Их чувства необходимо учитывать при планировании сестринского ухода. Тщательный осмотр позволяет выявить лиц с педикулёзом (завшивленностью).

Обнаружение педикулёза и чесотки - не повод для отказа от госпитализации. При своевременной изоляции и соответствующей санитарной обработке пациентов их пребывание в стенах ЛПУ безопасно для окружающих.

Ногти. Необходимо осмотреть и ощупать ногти на руках и ногах. Утолщение и изменение цвета ногтевых пластин, их ломкость могут быть вызваны грибковым поражением.

Состояние волос и ногтей, степень их ухоженности, использование косметических средств помогут разобраться в личностных особенностях пациента, его настроении, образе жизни. Например, отросшие ногти с полустертым лаком, давно некрашеные волосы могут свидетельствовать о потере интереса пациента к своей внешности. Неопрятный внешний вид характерен для пациента с депрессией или деменцией, однако судить о внешнем виде следует, исходя из вероятной нормы для конкретного пациента.

Оценка состояния органов чувств

Органы зрения. Оценку состояния органов зрения пациента можно начать с вопросов: "Как у вас со зрением?", "Глаза не беспокоят?". Если пациент отмечает ухудшение зрения, необходимо выяснить, постепенно или внезапно это произошло, носит ли он очки, где и как их хранит.

Если пациент проявляет беспокойство по поводу боли в глазах или вокруг глаз, слезотечения, покраснения, его следует успокоить. Объяснить, что снижение зрения может быть обусловлено адаптацией пациента к условиям стационара, приёмом лекарственных препаратов.

План сестринского ухода должен быть составлен с учётом проблем у пациента со зрением.

Органы слуха. Прежде чем приступить к их осмотру, следует поинтересоваться у пациента, хорошо ли он слышит. Если он жалуется на снижение слуха, необходимо выяснить, затрагивает оно оба уха или одно, внезапно или постепенно оно произошло, сопровождалось ли выделениями либо болью. Нужно узнать, носит ли пациент слуховой аппарат, если да, то и тип аппарата.

Используя полученную информацию о снижении слуха и остроты зрения, медицинская сестра сможет эффективно общаться с пациентом.

Органы обоняния. Сначала необходимо выяснить, насколько пациент подвержен простудам, часто ли он отмечает заложенность носа, выделения, зуд, страдает ли носовыми кровотечениями. Если у пациента аллергический ринит, следует уточнить характер аллергена и использованные ранее методы лечения этого заболевания. Следует выявить поллиноз, патологию придаточных пазух носа.

Полость рта и глотка. При осмотре полости рта нужно обратить внимание на состояние зубов и дёсен пациента, изъязвления на языке, сухость во рту, если есть зубные протезы, проверить их пригнан-ность, выяснить дату последнего посещения стоматолога.

Плохо пригнанные зубные протезы могут быть препятствием к общению с пациентом и причиной расстройства речи, налёт на языке - причиной дурного запаха и снижения вкусовых ощущений, а боли в горле и болезненность языка - причиной затруднений при приёме пищи. Всё это надо учитывать при планировании сестринского ухода.

Оценка состояния верхней части тела

Голова. Прежде всего нужно узнать, нет ли у пациента жалоб на головную боль, головокружения, были ли травмы. Головная боль - весьма распространенное явление у пациентов всех возрастов. Необходимо выяснить её характер (постоянная она или пульсирующая, острая или тупая), локализацию, впервые она возникла или отличается хроническим течением. При мигрени нередко наблюдают не только головную боль, но и сопутствующие ей симптомы (тошноту и рвоту).

Шея. При осмотре выявляют различные припухлости, опухшие железы, зоб, боли.

Оценка состояния молочных желез

При осмотре выясняют, производит ли женщина самостоятельный осмотр молочных желез, есть ли ощущения дискомфорта в молочной железе, наблюдается ли женщина у онколога, есть ли нарушения менструального цикла, отмечается ли нагрубание и болезненность желёз в предменструальном периоде.

При выделениях из соска уточняют, когда они появились, их цвет, консистенцию и количество; выделяются они из одной или из обеих желёз. При обследовании может быть выявлена асимметрия молочных желёз, нагрубание, уплотнение, отсутствие одной или обеих молочных желез.

Если пациентка не умеет самостоятельно проводить осмотр молочных желез, можно ввести в план сестринского ухода обучение этим приёмам.

Патология молочных желез достаточно часто встречается у женщин, в том числе и у молодых. Необходимо помнить, что потеря молочной железы может стать большой психологической травмой для женщины и отразиться на удовлетворении её потребностей в сексе. Сестринскому персоналу надо с особым тактом и вниманием относиться к молодым пациенткам, перенёсшим мастэктомию.

Оценка состояния костно-мышечной системы

Чтобы определить состояние этой системы, нужно прежде всего узнать, беспокоят ли пациента боли в суставах, костях и мышцах. При жалобах на боли следует выяснить их точную локализацию, область распространения, симметричность, иррадиацию, характер и интенсивность. Важно определить, что способствует усилению или ослаблению боли, как влияет на неё физическая нагрузка, сопровождается ли она какими-либо другими симптомами.

При осмотре выявляют деформации, ограничение подвижности скелета, суставов. При ограничении подвижности сустава необходимо выяснить, какие движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, причесываться, чистить зубы, есть, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и поэтому требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.

Оценка состояния дыхательной системы В первую очередь необходимо обратить внимание на изменение голоса пациента; частоту, глубину, ритм и тип дыхания; экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, если таковая имеется, способность пациента к перенесению физической нагрузки, узнать дату последнего рентгенологического обследования.

Как острую, так и хроническую патологию дыхательной системы может сопровождать кашель. Следует определить его характер, количество и вид мокроты, её запах. Особое внимание надо обратить на кровохарканье, боли в грудной клетке, одышку, так как их причиной, как и кашля, может быть серьезная патология органов сердечно-сосудистой системы.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

Пульс и АД определяют, как правило, до оценки состояния сердечно-сосудистой системы. При измерении пульса необходимо обратить внимание на его симметричность на обеих руках, ритм, частоту, наполнение, напряжение, дефицит.

При жалобах пациента на боль в области сердца необходимо прояснить её характер, локализацию, иррадиацию, продолжительность. В случае длительного или повторного заболевания нужно определить, какими лекарственными средствами пациент обычно купирует боли.

Пациентов часто беспокоит сердцебиение. Они рассказывают, что сердце "замирает", "колотится", "скачет", отмечают тягостные ощущения. Необходимо выяснить, какие факторы вызывают сердцебиение. Оно не обязательно означает серьезные нарушения сердечной деятельности.

Характерный признак сердечно-сосудистой патологии - отёки. Они возникают вследствие скопления жидкости в тканях и полостях организма. Различают скрытые (не видимые при внешнем осмотре) и явные отёки.

Явные отёки легко определить по изменениям рельефа определённых участков тела. При отёках ноги в области голеностопного сустава и стопы, где есть изгибы и костные выступы, они сглаживаются. Если при надавливании на кожу и подкожно-жировую клетчатку пальцем там, где они ближе всего к кости (средняя треть передней поверхности голени), на этом месте образуется долго не исчезающая ямка, значит, там отёк. Кожа становится сухой, гладкой, бледной, малочувствительной к теплу, снижаются её защитные свойства.

Возникновению явных отёков предшествует скрытый период, во время которого увеличивается масса тела человека, снижается количество выделяемой им мочи, в организме задерживается несколько литров жидкости, появляются скрытые отёки. Важно уметь их распознавать. Это можно сделать с помощью ежедневных взвешиваний по утрам и определения водного баланса пациента. Водный баланс - отношение количества принятой пациентом за сутки жидкости к количеству выделенной им мочи.

Затем выясняют время и периодичность возникновения отёков, их локализацию, связь с чрезмерным потреблением жидкости или соли, с соматическими заболеваниями.

Отёки бывают местными и общими, подвижными и неподвижными. При заболеваниях сердца и периферических сосудов, если пациент не прикован к постели, в нижних частях тела - на стопах и голенях - может появиться ортостатический отёк. Отечность век и кистей, если она сочетается с отёком других частей тела, наблюдают при заболеваниях почек. Увеличение размера талии может быть признаком асцита (брюшной водянки). Кахектические отёки развиваются при крайнем истощении организма, например у больных на последней стадии онкологических заболеваний.

Отёки могут затрагивать внутренние органы и полости. Скопление транссудата в брюшной полости называют асцитом, в плевральной полости - гидротораксом (водянка грудная); обширный отёк подкожной клетчатки носит название анасарка.

Головокружения, обморочные состояния, онемение и покалывание в конечностях - признаки гипоксии, характерного явления при патологии сердечно-сосудистой системы и дыхательной недостаточности. Они приводят к повышенному риску падений и травматизма пациента.

Подробная оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента позволяет судить о степени удовлетворения потребности в кислороде, занимающем ведущее место в жизнедеятельности организма.

Оценка состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

На основании полученных сведений о состоянии ЖКТ пациента можно судить о степени удовлетворения его потребностей в еде, питье, выведении продуктов жизнедеятельности из организма.

Необходимо выяснить у пациента, бывают ли у него нарушения аппетита, изжога, тошнота, рвота (особое внимание надо обратить на кровавую рвоту), отрыжка, расстройства пищеварения, проблемы при глотании.

Осмотр целесообразно начинать с языка - зеркала желудка. Следует обратить внимание на налёт и запах изо рта, оценить аппетит пациента, выяснить его пристрастия в еде, модель питания. Необходимо отметить форму и величину живота, его симметричность. В случае крайней необходимости сестринский персонал проводит поверхностную пальпацию живота. При острой боли неясного происхождения необходимо срочно пригласить врача.

Существенные показатели, характеризующие состояние ЖКТ, - частота стула, его цвет, количество кала. В норме у человека стул выделяется ежедневно в одно и тоже время. О его задержке можно говорить, если он отсутствует в течение 48 ч. Недержание кала нередко связано с заболеваниями ЦНС. Нарушения дефекации могут быть обусловлены не только органической патологией, но и психологическим состоянием пациента.

После сестринского опроса и осмотра медицинская сестра фиксирует в СИБ полученную информацию о кровотечениях из прямой кишки или дегтеобразном стуле, геморрое, запорах, поносах, болях в животе, непереносимости некоторых пищевых продуктов, метеоризме, связанной с патологией печени и желчного пузыря желтухе и пр. Информация о колостоме или илеостоме поможет составить индивидуальный план сестринского ухода, обучения родственников правильному уходу за больным.

Оценка состояния мочевыделительной системы

При сестринском опросе и осмотре надо оценить характер и частоту мочеиспускания у пациента, цвет мочи, её прозрачность, выявить расстройства мочевыделительной системы (качественные и количественные). Недержание мочи и кала не только фактор риска развития пролежней у пациента, но и большая психологическая и социальная проблема.

Если пациент носит постоянный катетер или ему наложили цис-тостому, сестринскому персоналу необходимо запланировать мероприятия по адаптации больного к окружающей среде, а также по профилактике инфицирования органов его мочевыделительной системы.

Оценка состояния эндокринной системы

При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу необходимо обратить внимание на характер оволосения пациента, распределение подкожно-жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной железы. Нередко нарушения эндокринной системы, связанные с изменениями внешности, становятся причиной психологического дискомфорта пациента.

Оценка состояния нервной системы

Выясняют, были ли у пациента эпизоды потери сознания, судороги, хорошо ли он спит. Необходимо расспросить пациента о его сновидениях, продолжительности и характере сна (глубокий, спокойный или поверхностный, беспокойный). Важно узнать, пользуется ли пациент снотворными, если да, то какими, и как давно он начал их применять.

Проявлением неврологических расстройств у пациента может быть головная боль, потеря и изменение чувствительности.

При треморе конечностей, нарушении походки пациента следует узнать, не было ли у него в прошлом травмы головы, позвоночника. Действия сестринского персонала должны быть направлены на обеспечение безопасности такого пациента во время его пребывания в стационаре.

В случае ограничения двигательной активности пациента вследствие слабости, парезов или паралича в план сестринского ухода необходимо включить специальные мероприятия по профилактике пролежней.

Оценка состояния репродуктивной системы

У женщин выясняют время наступления первой менструации (менархе); регулярность, продолжительность, частоту, количество выделений; дату последней менструации. Необходимо узнать, бывают ли у пациентки кровотечения в межменструальном периоде, не страдает ли она от дисменореи, предменструального синдрома, меняется ли её самочувствие во время менструации.

Многих девушек беспокоят нерегулярность или задержка менструаций. Задавая вопросы, медицинская сестра может понять степень информированности пациентки о женской половой сфере.

У женщины средних лет следует выяснить, прекратилась ли у неё менструация и когда, сопровождалось ли её прекращение какими-либо симптомами. Можно также поинтересоваться, как она восприняла это событие, повлияла ли менопауза каким-либо образом на её жизнь.

При сестринском опросе и осмотре выявляют выделения, зуд, изъязвления, припухлости половых органов. В СИБ отмечают перенесённые венерические заболевания, способы их лечения; число беременностей, родов, абортов; способы предохранения от беременности; сексуальные предпочтения пациентки.

У мужчин состояние половой системы выясняют после проверки состояния мочевыводящих путей. Задаваемые вопросы направлены на выявление локальных симптомов, свидетельствующих о нарушениях половой функции.

Очень важно узнать у пациента, какие условия и обстоятельства (общее состояние больного, принимаемые препараты, употребление спиртных напитков, сексуальный опыт, взаимоотношения между сексуальными партнерами) обусловили или способствовали нарушению половой функции. При беседе с пациентами на эту тему сестринский персонал должен использовать приёмы терапевтического общения и величайшее чувство такта.

После завершения опроса и осмотра следует передать инициативу больному, задав ему наводящий вопрос: "О чём мы ещё не поговорили?" или поинтересовавшись: "У вас есть ко мне вопросы?". Необходимо объяснить пациенту, что его ждет дальше, познакомить с распорядком дня, сотрудниками, помещениями, соседями по палате, вручить памятку о его правах и обязанностях.

По окончании обследования сестринский персонал делает выводы о нарушении потребностей пациента, фиксирует их в СИБ.

В дальнейшем следует ежедневно отображать динамику состояния пациента в дневнике наблюдений (СИБ, с.) на протяжении всего пребывания в стационаре.

Первые шаги в начале практической деятельности сестринского персонала бывают осторожными и неуверенными. При обследовании пациентов студенты порой волнуются больше, чем сам больной. Часто возникает ощущение неловкости и неуверенности. Опрос превращается в допрос, осмотр затягивается. Прикосновение к интимным частям тела пациента вызывает чувство стыда. В этих случаях следует стараться овладеть собой, держаться спокойно, собранно, по возможности уверенно. Навыки ведения учебной истории болезни помогают в дальнейшем грамотно и полноценно провести сестринский опрос.

Если разговор с пациентом уже закончен, а вы поняли, что упустили нечто важное, можно вернуться и вежливо сказать, что необходимо кое-что уточнить. Нельзя выдавать своего раздражения, тревоги, отвращения. Медицинский работник не имеет права на отрицательные эмоции у постели больного.

Уверенность в себе приходит со временем. С приобретением практических умений и навыков процесс сестринского обследования становится привычной процедурой, проводимой без причинения особых неудобств пациенту. Опытный сестринский персонал обращает внимание на реакции больного, а не на собственные переживания. Совершенствование профессионализма для истинного медика становится делом всей его жизни.

Выводы

1. Сбор информации о пациенте на первом этапе сестринского процесса оказывает огромное влияние на качество последующего сестринского ухода. Основные источники информации о пациенте - он сам, его родственники и знакомые, медицинский персонал, медицинская документация, специальная медицинская литература.

2. Существуют два вида информации о пациенте: субъективная и объективная. Сбор субъективной информации осуществляется с помощью опроса. Вначале записывают анкетные данные с указанием источника поступления информации.

3. Субъективное обследование включает сбор основных жалоб, анамнез болезни, анамнез жизни, самооценку состояния пациента на момент осмотра, семейный и психологический анамнез.

4. При объективном обследовании сестринский персонал определяет общее состояние пациента, измеряет его рост, массу тела, температуру; оценивает состояние зрения, слуха, кожных покровов и видимых слизистых, костно-мышечной, дыхательной, сердечнососудистой, мочевыделительной, репродуктивной, эндокринной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта.

5. Различают ясное и спутанное (заторможенное, оглушённое, сопор) состояния сознания.

6. При объективном обследовании выявляют положение пациента: активное, пассивное и вынужденное.

7. Для оценки соответствия массы тела пациента определённого роста и возраста идеальной массе тела следует пользоваться специальными таблицами.

8. При обследовании кожи и видимых слизистых оценивают её окраску, влажность и жирность, температуру, эластичность и тургор, выявляют патологические элементы на коже и её придатках.

9. При обследовании костно-мышечной системы в первую очередь выясняют, есть ли у пациента болевые ощущения в суставах и мышцах, если да, то их характер, костные деформации, ограничение подвижности.

При обследовании дыхательной системы выясняют характеристики дыхания; при обследовании фиксируют пульс, АД, боли в области сердца, отёки.

При обследовании ЖКТ отмечают нарушения аппетита, изжогу, тошноту, рвоту, отрыжку, метеоризм, запор или понос.

При обследовании мочевыделительной системы определяют характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, её прозрачность, фиксируют факт недержания мочи.

При обследовании эндокринной системы выясняют характер оволосения, распределение жира на теле, выявляют увеличение щитовидной железы.

В рамках обследования нервной системы обращают внимание на характер сна, тремор, нарушения походки, эпизоды потери сознания, судороги, нарушения чувствительности и пр.

При обследовании репродуктивной системы у женщин собирают гинекологический анамнез; у мужчин вслед за выяснением состояния мочевых путей выявляют патологии половой системы.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.

контрольная работа , добавлен 11.12.2003


Доктрина развития сестринского дела в Российской Федерации. Модернизация сестринского дела. Увеличение дифференцированной нагрузки сестринского персонала как одна из проблем, препятствующих внедрению сестринского процесса и качеству медицинской помощи.

курсовая работа , добавлен 15.02.2012


Задачи предоперационного периода, оценка операционно-анестезиологического риска. Необходимость в проведении дополнительных исследований. Коррекция систем гомеостаза. Специальная предоперационная подготовка пациента, осуществление сестринского процесса.

курсовая работа , добавлен 20.02.2012


Сущность и основные положения изучения опыта организации сестринского дела в медицинском училище и на факультете высшего сестринского образования (ВСО). Факторы, влияющие на внедрение процесса сестринского ухода в практической деятельности медсестры.

курсовая работа , добавлен 16.09.2011


Научная основа, теория и основные этапы сестринского процесса. Четыре модели сестринского ухода. Функциональный сестринский уход. Бригадная форма сестринского обслуживания. Полный сестринский и узкоспециализированный уход (при конкретном заболевании).

контрольная работа , добавлен 19.05.2010


Изучение психологического аспекта в работе медицинских сестер. Основные факторы сестринского процесса, значение правильного подхода к больному, его родным и близким. Психологические особенности выполнения сестринских манипуляций и отношение к пациенту.

контрольная работа , добавлен 08.03.2012


Первичная сестринская оценка состояния пациента с патологией почек. Понятие о заболеваниях почек и сестринского процесса при них. Неотложные состояния, профилактика и реабилитация при заболеваниях почек. Организация и предоставление сестринского ухода.

презентация , добавлен 11.02.2014


Гендерные особенности медицинских и социальных проблем у лиц пожилого возраста. Роль медсестры в выборе оптимальной модели сестринского дела в геронтологических учреждениях. Рекомендации по улучшению сестринского ухода с учетом приоритетных проблем.

дипломная работа , добавлен 01.10.2012


Повышение роли среднего медицинского персонала в системе оказания качественной медицинской помощи населению. Определение проблемных мест в организации сестринского процесса учреждения и разработка предложений по повышению эффективности работы медсестер.

курсовая работа , добавлен 19.07.2012


Основоположница современного сестринского дела. Наши соотечественники в истории сестринского дела. Понятие о сестринском процессе. Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Сестринское обследование. Формулировка сестринского диагноза.

Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринско­го дела. Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов прошлого столетия. В настоящее время оно получило широкое развитие в американской, а с 80-х годов - в западно-европейских моделях сестрин­ского дела.

Недостатком в развитии сестринского дела в России сегодня является отсутствие для всех медицинских работ­ников единой терминологии и определений некоторых по­нятий. Часто значения таких понятий, как проблема, по-

требностъ, симптом, совпадают. Это приводит к путани­це. У врачей сегодня существует Международный класси­фикатор болезней, который позволяет им понимать друг друга. У медицинских сестер в России попытки унифици­ровать и стандартизировать профессиональный язык пока результатов не имеют.

В рамках Европейского региона ВОЗ сестрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендует­ся использовать модель, предложенную Вирджинией Хен-дерсон, основанную с учетом физиологических, психоло­гических и социальных потребностей, оцениваемых меди­цинскими сестрами.

В настоящее время сестринский процесс (слово «про­цесс» означает ход событий, его этапы) является сердце­виной сестринского образования и создает теоретическую научную базу сестринской помощи в России.

Сестринский процесс - это научный метод организа­ции и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся паци­ент и медсестра, и возникающих в этой ситуации про­блем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс - динамичный, цик­личный процесс.

Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворе­нии основных потребностей организма, требующего комп­лексного (холистического) подхода к личности пациента.

Достижение цели сестринского процесса осуществляет­ся с помощью:

создания базы информационных данных о пациенте;

определения потребностей пациента в сестринском

обозначения приоритетов в сестринском обслужива­ нии, их первоочередности;

определения целей и составления плана ухода, мо­ билизации необходимых ресурсов;

реализации плана, то есть оказания сестринской по­ мощи прямо и косвенно;

■ оценки эффективности процесса ухода за пациентом и достижения цели ухода.

Сестринский процесс несет новое понимание роли меди­цинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, уме­ния индивидуализировать и систематизировать уход с це­лью предупреждения, уменьшения, ликвидации у пациен­та проблем в уходе.

Конкретно, сестринский процесс подразумевает исполь­ зование научных методов определения медико-санитар­ ных потребностей пациента, семьи или общества, а так­ же отбор тех из них, которые могут быть наиболее эф­ фективно удовлетворены посредством сестринского ухо­ да с непременным участием пациента или членов его семьи.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел четыре этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка). Этап диагностирования был выве­ден из этапа обследования в 1973 году в связи с утвержде­нием стандартов сестринской практики Американской ас­социацией медицинских сестер.

I этап - сестринское обследование или оценка ситуа­ции с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки си­ туации методами сестринского обследования. При обсле­довании медицинская сестра собирает необходимую инфор­мацию методом опроса (структурированного интервьюи­рования) пациента, родственников, медицинских работ­ников.

Перед опросом пациента познакомьтесь с его медицин­ской документацией, если это возможно. Вспомните факто­ры и приемы, повышающие эффективность общения:

умение вести разговор;

проверьте правильность восприятия пациентом ва­ ших вопросов;

ш задавайте открытые вопросы;

соблюдайте паузы и культуру речи;

проявите умение представить себя;

применяйте индивидуальный подход к пациенту. Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его

интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфи­денциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.

Не допускайте ошибок при опросе. Не задавайте вопро­сов, требующих ответа «да» или «нет». Четко формули­руйте свои вопросы. Помните, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательно­сти. Не требуйте от него ответов по приведенной в сест­ринской истории схеме. Запоминайте его ответы и реги­стрируйте в точном соответствии с планом в истории состоя­ния здоровья (болезни) пациента. Используйте сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.

Методы обследования пациента

Существуют следующие методы обследования: субъек­тивный, объективный и дополнительные методы обследо­вания для определения потребностей пациента в уходе.

1. Сбор необходимой информации:

а) общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отче­ ство, возраст), субъективных данных: жалоб в на­ стоящее время как физиологических, психологи­ ческих, так и социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из­ менением состояния здоровья или изменением тече­ ния заболевания;

б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе­ ние пациента в постели, состояние кожных покровов,

температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, ес­тественные отправления и другие данные; в) оценка психосоциальной ситуации, в которой нахо­дится пациент:

оцениваются социально-экономические данные, оп­ ределяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, рели­ гия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т.д.;

оценивается медицинской сестрой наблюдаемое по­ ведение, динамика эмоциональной сферы.

Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из стационара.

2. Анализ собранной информации. Целью анализа яв­ляется определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе (независим, ча­стично зависим, зависим от окружения, медицинских ра­ботников).

При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, на­выков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения до­кументировать данные обследования пациента обследова­ние, как правило, является успешным.

II этап - сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое на­звание: постановка сестринских диагнозов. Анализ полу­ченной информации является основанием для формулиро­вания проблем пациента существующих (настоящих, яв­ных) или потенциальных (скрытых, которые могут по­явиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный ди­агноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухуд­шающие его состояние, помнить о его эмоциональном и

148

психологическом состоянии и других аспектах, помогаю­щих ей принимать ответственное решение, - выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагно­зов. Процесс составления сестринского диагноза очень ва­жен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациен­та и причинами, их вызывающими.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья паци­ента (нынешнее и потенциальное), установленное в резуль­тате проведенного сестринского обследования и требую­щее вмешательства со стороны сестры.

Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обу­словлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. На­ пример:

Тревога, связанная с беспокойством пациента по по­ воду предстоящей операции.

Риск развития пролежней, обусловленный длитель­ ной иммобилизацией.

3. Нарушение функции опорожнения кишечника: за­ пор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999 г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информаци­онный инструмент, необходимый для стандартизации про­фессионального языка медсестер, создания единого ин­формационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кад­ров и т.д.

В контексте МКСП под сестринским диагнозом пони­мают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, пред­ставляющим объект сестринских вмешательств.

Недостатками этих документов являются сложность язы­ка, особенности культуры, неоднозначность понятий и другое.

Сегодня в России нет утвержденных сестринских диаг­нозов.

149

III этап - определение целей сестринского вмешатель­ ства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых ре­ зультатов ухода.

В некоторых моделях сестринского дела этот этап но­сит название планирование.

Под планированием надо понимать процесс формирова­ния целей (то есть желаемых результатов ухода) и планиро­вания сестринских вмешательств, необходимых для дости­жения этих целей. Планирование работы медсестры по удов­летворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.

IV этап - планирование объема сестринских вмеша­ тельств и реализация (выполнение) плаца сестринских

■ вмешательств (ухода).

В моделях, где планирование относится к третьему эта­пу, четвертым этапом является реализация плана. Планирование включает в себя:

Определение типов сестринских вмешательств.

Обсуждение с пациентом плана ухода.

Знакомство других с планом ухода. Реализация - это:

Выполнение плана ухода в установленные сроки.

Координация сестринских услуг в соответствии с со­ гласованным планом.

Координирование ухода с учетом любого предостав­ ляемого, но не запланированного ухода или запла­ нированного, но не предоставляемого ухода.

V этап - оценка результатов (итоговая оценка сест­ ринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

V этап - включает в себя:

Сравнение достигнутого результата с запланированным.

Оценку эффективности запланированного вмешатель­ ства.

Дальнейшую оценку и планирование, если желае­ мые результаты не достигнуты.

Критический анализ всех этапов сестринского про­ цесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухо­да, должна лечь в основу необходимых изменений, после­дующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Документация всех этапов сестринского процесса осу­ществляется в сестринской карте наблюдения за состоя­нием здоровья пациента и известна как сестринская исто­рия состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В на­стоящее время только разрабатывается сестринская доку­ментация.

ТЕМА: СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Учебные цели

Студент должен

знать:

основные понятия и термины;

цель сестринского процесса;

этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа;

значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения;

содержание информации, собираемой медсестрой о пациенте;

источники информации;

методы обследования пациентов;

виды одышки»

типы физиологического и патологического дыхания;

значение сестринской и врачебной документации.

уметь:

объяснить необходимость внедрения сестринского процесса в сестринское образование и практику;

провести обследование субъективным методом, опрос пациента и его немедицинского окружения;

интерпретировать полученные данные;

оценить данные физического обследования:

внешний вид;

сознание;

положение в постели;

опрелости и влажность кожи и слизистых;

наличие отёков;

регистрировать данные обследования в сестринской документации;

общаться с пациентом и его родственниками;

обследовать объективным методом;

измерять рост, определять массу тела;

подсчитывать ЧДД, исследовать пульс;

измерять АД, температуру тела;

отмечать цифровой и графической записью показатели функционального состояния пациента: Т°, ЧДД, Р s , АД, роста, массы, величины суточного диуреза.

Вопросы для самоподготовки

Дайте определение понятия «сестринский процесс».

Сформулируйте цель сестринского процесса.

Перечислите этапы сестринского процесса.

Кратко опишите содержание каждого этапа сестринского процесса.

Продумайте структуру и значение документации к осуществлению сестринского процесса.

Опишите преимущества внедрения сестринского процесса в практическое здравоохранение.

Содержание сестринского обследования.

Источники информации о пациенте.

Методы обследования пациента.

Содержание субъективного метода обследования.

Содержание объективного метода обследования.

Субъективное и объективное обследование по каждой потребности.

Определение антропометрии.

Нормальные показатели ЧДД, Р s , АД.

Определение водного баланса.

Документирование полученных данных.

Глоссарий

Термины

Формулировки

Алгоритм

Набор правил, подобранных определённым образом и в определённом порядке для решения поставленной задачи.

Врачебный диагноз

Выявление конкретного заболевания или патологического процесса.

Проблема

Сложная ситуация, препятствующая прогнозированию ходу событий.

Приоритет

Сестринская проблема, требующая немедленного сестринского вмешательства.

Потребность

Осознаваемый психологический или физиологический дефицит чего-либо, отраженный в восприятии человека.

Первичная потребность

Врождённые физиологические потребности, такие как потребность выжить.

Вторичная потребность

Потребности, имеющие психосоциальную природу, такие как в успехе, власти, уважении и т. д.

Установка приоритетов

Процесс решения того, какие задачи в данной ситуации должны выполняться незамедлительно (сейчас же), а какие на более поздней стадии.

Процедура

Предприятие, относительно того, какие действия следует предпринимать в конкретной ситуации.

Результат

Цель, которая должна быть достигнута. В здравоохранении – это понятие, обозначающее изменения в состоянии здоровья пациента вследствие проведенного того или иного мероприятия или осуществление заранее намеченной программы.

Сестринская история болезни

Документированная информация о состоянии здоровья пациента, изменения его образа жизни, социально-культурной роли, духовных и эмоциональных реакций на заболевание; отражение ведения сестринского процесса.

Стресс

Ситуация, характеризуемая повышенной физиологической и психологической напряженностью.

Стрессор

Фактор, вызывающий состояние стресса.

Стратегия

Общий всесторонний план достижения цели.

Тактика

Краткосрочная стратегия для достижения цели.

Сестринский процесс

Системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.

Сестринское обследование

Сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Сестринский диагноз

Клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние, с желательным указанием причины такой реакции.

Сестринское планирование

Определение целей и задач сестринской помощи (ухода) с прогнозированием ожидаемых результатов данной помощи (ухода)

Медицинское освидетельствование

Проведение физического обследования с помощью объективных методов (пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрия и др.) для сбора базы информационных данных о пациенте.

Субъективная информация

Ощущение самого пациента относительно проблем его здоровья.

Объективная информация

Наблюдения, измерения, проводимые лицом, собирающим информацию.

Сестринское вмешательство

Оценка сестринской помощи (ухода)

Процесс анализа ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель, сфокусированная на пациенте

Конкретная осуществляемая цель, поставленная для достижения наивысшего уровня здоровья пациента и независимого его функционирования.

Цианоз, акроцианоз

Синюшность, периферическая синюшность.

Желтушность

Иктеричность

Спутанное сознание

Пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.

Ступор

Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

Сопор

Патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

Кома

Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов

Мокрота

Патологический секрет верхних дыхательных путей

Кровохарканье

Появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.

Легочное кровотечение

Появление кашля кровью

Гидроторакс

Скопление жидкости в плевральной полости

Пневмоторакс

Попадание воздуха в плевральную полость

Апноэ

Остановка дыхания

Диспноэ

Одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания.

Экспираторная одышка

Одышка с затрудненным выдохом (легочная)

Инспираторная одышка

Одышка с затрудненным вдохом (сердечная)

Смешанная одышка

Одышка с затрудненным и вдохом и выдохом

Тахипноэ

Частое дыхание

Брадипноэ

Редкое дыхание

Аритмия

Нарушение ритма

Асфиксия

Удушье с последующей остановкой дыхания.

Астма

Приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.

Артериальный пульс

Колебание стенок артерий, вызванное работой сердца.

Тахикардия

Учащение пульса свыше 85 - 90 пульсовых волн в мин.

Брадикардия

Урежение пульса менее 60 пульсовых волн в мин.

Нитевидный пульс

Пульс очень малого наполнения , напряжения , очень частый (более 120 п. в. в мин.), трудно прощупывается.

Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал

Кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях

Бесцветный кал (белый)

Симптом желтухи (инфекционной или механической)

Диарея

Частый жидкий стул

Констипация (запор)

Задержка стула более 48 часов

Тенезмы

Ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения

Тошнота

Чувство тяжести в подложечной (эпигастральной)

Области (предвестник рвоты)

Рвота

Рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ)

Рвота цвета «кофейной гущи»

Симптом желудочного кровотечения

Отрыжка

Слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость

Изжога

Чувство жжения по ходу пищевода

Икота

Судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)

Диурез

Количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)

Водный баланс

Равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 – 2 литра)

Дизурия

Расстройство мочеиспускания

Поллакиурия

Учащенное мочеиспускание

Странгурия

Затрудненное мочеиспускание

Полиурия

Суточный диурез более 2 литра

Олигурия

Суточный диурез менее 500 мл.

Ишурия

Задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания

Анурия

Полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь

Уремия

Поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) -происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности

Гематурия (моча цвета мясных помоев)

Кровь в моче

Альбуминурия, протеинурия

Белок в моче

Глюкозурия

Сахар в моче

Отёк

Скопление жидкости в мягких тканях

Анасарка

Отёк всего тела

Гидроторакс

Скопление жидкости в грудной клетке

Асцит

Скопление жидкости в брюшной полости

Антропометрия

Измерение роста, массы тела

Артериальное давление

Давление крови на стенки артерий во время систолы и диастолы

Систолическое давление

Давление крови на стенки артерий во время систолы (максимальное)

Диастолическое давление

Давление крови на стенки артерий во время диастолы (минимальное)

Гипертензия (гипертония)

Повышенное АД (выше 139∕89)

Гипотензия (гипотония)

Пониженное АД (ниже 110∕70)

Теоретическая часть

Сестринский процесс

1 . Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи, который

включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц.

2. Сестринский процесс - это системный подход к оказанию сестринской помощи (ухода), ориентированный на потребности пациента.

Сестринский процесс ухода за больными состоит из трех основных частей:

Цель .

Организация .

Творческие способности (таблица1).

Таблица № 1

Общая цель сестринского процесса :

1. Предупредить, облегчить, свести до минимума проблемы пациента в индивидуальном порядке.

2. Поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей его организма или спокойная смерть

Суть сестринского процесса заключается в:

конкретизации проблем пациента,

определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и

оценке результатов сестринского вмешательства.

На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.

Из 451 опрошенных медиков (медсёстры и врачи) на вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.

1. Целью сестринского процесса можно назвать то, на достижение чего он направлен. Цели сестринского процесса включают:

Определение потребностей пациента в уходе.

Определение приоритетов по уходу и ожидаемых целей и результатов ухода.

3. Составление плана ухода за больным, направленного на удовлетворение потребностей
пациента.

4. Оценка эффективности сестринского ухода.

2. Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов:

1) обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента;

2) сестринский диагноз - определение и обозначение существующих и потенциальных
проблем пациента, требующих сестринского вмешательства;

3) планирование ухода - определение программы действий, определение целей и задач
сестринской помощи.

выполнение - действия (вмешательства), необходимые для осуществления плана.

5) оценка - исследование реакций пациента на вмешательства сестры, определение степе
ни достижения целей и качества мед. помощи.

3. Творческие способности - это сам сестринский процесс, углубление и расширение имеющихся знаний.

Первый этап сестринского процесса – обследование.

Определяется как текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента.

Цель : собрать информационную базу о пациенте

Типы информации, собираемые медсестрой.

1. Физиологические данные (из истории болезни и при физическом обследовании).

2. Данные о развитии (развитие 1-2 г. жизни).

3. Психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка, способность

Принимать решения).

4. Социологические данные (функции, взаимоотношение, источники).

5. Культурные данные (этнические и культурные ценности).

6. Духовные данные (духовные ценности, религиозность и т.д.).

7 .Данные об окружающей среде (загрязнения, стихийные бедствия и т.п.).

Таблица № 2

Информационные данные, собранные при обследовании, должны быть полными, точными, описательными и не должны содержать спорных утверждений.

Данные могут быть объективными и субъективными .

Сестринский процесс. Субъективное обследование

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные - это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Источниками информации являются:

Пациент (лучший источник).

Семья, родственники, друзья

Другие специалисты в области медицины.

Медицинские документы пациента (медицинская карта и др.).

Обзор медицинской литературы.

Каждый источник дает информацию о состоянии здоровья пациента, факторах риска, медицинских методах обследования и лечения, об особенностях болезни, о необходимости оказания мед.помощи пациенту и т.д.

Только сам пациент может дать подробную и точную информацию.

Семьи пациентов могут быть опрошены о младенцах и детях, о критически больных, умственно-отсталых и бессознательных больных.

Чтобы собрать субъективную информацию, медсестра проводит интервьюирование пациента - расспрос.

Проводя расспрос, медсестра использует специфические навыки общения, помогая пациенту осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. В процессе проведения интервью медсестра получает информацию о физических, эволюционных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента.

Физические и эволюционные особенности отражают нормальное функционирование и патологические изменения в образе жизни человека, вызванные болезнью, травмой или развивающимся кризисом.

Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет, согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые получены посредством вербального общения.

Например, если пациент утверждает, что не волнуется о предстоящем обследовании, а выглядит озабоченным и раздражительным, то данные противоречивы.

При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании.

Пациент нуждается в этой информации, чтобы участвовать в планировании ухода за ним.

Интервью - это первый шаг в установлении контакта между медсестрой и пациентом, т.к. в дальнейшем медсестра должна будет проводить обучение и консультирование пациента.

Эти взаимоотношения между сестрой и пациентом должны основываться на понимании проблем пациента, заботы о нем и доверии друг другу.

общие сведения о пациенте;

расспрос пациента;

жалобы пациента в настоящее время;

история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнезы;

наследственность;

боль, локализация, характер, интенсивность, длительность, периодичность, реакция на боль.

СТРАТЕГИЯ ОБЩЕНИЯ

Рабочая часть (сам расспрос).При подготовке к интервью необходимо:

познакомиться с документацией пациента о настоящем заболевании, чтобы расспрос
был целенаправленным;

подготовить вопросы - это создает организованный подход к теме интервью и делает
обсуждение понятным для обоих.

Второй этап -

Внимательно выслушивайте пациента - это облегчает визуальный контакт и дает возможность пациенту почувствовать интерес медсестры к его : проблемам и ко всему, что его беспокоит.

Одобрительное отношение способствует непредвзятому отношению к образу жизни пациента, его жизненным ценностям. Настройтесь на доброжелательное отношение, даже если ваши взгляды не совпадают со взглядами пациента.

Перефразирование позволяет оценить полученную информацию, используя специфические термины. Например: пациент: " Когда я нервничаю, у меня начинает болеть голова вот здесь".

М/с: "Вы говорите, что после стресса у вас появляются боли в затылочной области?"

Уточняйте информацию. Для этого попросите пациента повторить сказанное или
привести пример.

Во время обсуждения не уходите от основной темы расспроса.

Иногда уместно помолчать - это дает возможность пациенту собраться с мыслями, а
медсестре вести визуальное наблюдение.

Третий этап - заключение .

После расспроса медсестра должна констатировать наблюдение, т.е. сообщить пациенту информацию, которую получила - это способствует установлению обратной связи и дает возможность узнать, как пациент воспринял информацию. Медсестре необходимо знать и использовать "Рекомендации для ведения интервью" (приложение 1)

Сбор неточной, неполной информации ведет к неточной идентификации потребностей пациента в медицинском обслуживании. Неточные данные возникают, когда медсестра не может собрать всю необходимую информацию или делает поспешные выводы.

Основной целью расспроса является составление сестринской истории болезни пациента.

История болезни - это информация о состоянии здоровья пациента, изменениях его образа жизни (см. приложение 2).

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов медицинских колледжей и училищ по предмету:

«Основы сестринского дела» Москва 1999, стр. 26 – 27.

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Проведение физического обследования. Для проведения физического обследования медсестра должна владеть навыками осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Сбор лабораторных данных.

Эти данные дополняют информацию в базе данных.

Лабораторное исследование назначается врачом, медсестра объясняет, как больной должен приготовиться, если необходимо - как собрать мочу и т.д.

1.4. Проверка данных.

После сбора субъективных и объективных данных, данные следует проверить, чтобы убедиться в их точности.

Данные фактического осмотра и наблюдения за поведением пациента проверяются путем сравнения их с данными, полученными во время консультации с врачом, медицинским персоналом, родственниками.

Чтобы проверить, что симптомы соответствуют медицинскому диагнозу, можно свериться с медицинскими справочниками и специальной литературой.

Данные опроса можно проверить сразу после интервью, когда м/с сообщает пациенту информацию, которую получила. Любые дополнения и исправления со слов пациента следует добавить к уже имеющимся данным.

1.5. Группировка данных.

После сбора и проверки субъективных и объективных данных м/с объединяет их в группы.

См. приложение 3.

В процессе разбивки данных на группы м/с систематизирует их и выделяет те, на которые в первую очередь следует обратить внимание для правильного лечения и скорейшего выздоровления.

1.6. Документирование информации.

Документация данных производится после полной оценки. Данные записываются основательно и точно. Регистрируются все данные о состоянии здоровья пациента, даже те, которые не указывают на отклонение в состоянии здоровья. Значимость их может проявиться позже, они могут быть использованы для сравнения при изменениях состояния пациента.

Проверка, сортировка и группировка данных являются предварительными этапами для сестринской диагностики.

Вы должны быть уверены, что ваша беседа будет проходить в тихой неофициальной обстановке без отвлечений и не будет прерываться.

Используйте наиболее надежный источник информации - если не самого больного, то его ближайших родственников.

Используйте полученные ранее сведения о диагнозах пациента (если они известны), чтобы заранее спланировать, на какой информации сосредоточить внимание и получить необходимые Вам факты.

Прежде чем начать, объясните, что чем больше Вы будете знать о пациенте и его семье, тем лучший уход Вы сможете ему обеспечить, вот почему Вы задаете много вопросов.

Во время расспроса делайте короткие записи. Аккуратно записывайте даты, числа и длительность госпитализаций, и начало заболеваний. Не рассчитывайте на память. Не пытайтесь вести записи в виде законченных предложений.

Будьте неторопливы, проявляйте искренний интерес и участие. Не проявляйте раздражения, если у пациента возникает провал памяти.

Используйте визуальный контакт должным образом. Наблюдайте за выражением лица, "языком тела" пациента. Не останавливайте подолгу свой взгляд на пациенте и на записях.

Используйте нейтральные вопросы, которые будут способствовать формулированию пациентом своих ощущений. Используйте собственные слова пациента для уточнения информации.

Например: "Говоря, "режущая боль", Вы имеете в виде внезапную и сильную боль?".Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь в том, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие.

Например: "Объясните испытываемое Вами чувство тошноты".

Чтобы пациент чувствовал целесообразность расспроса, прежде всего спросите о его жалобах. Не начинайте с личных, деликатных вопросов.

Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Не перескакивайте с темы на тему. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.

Относитесь с пониманием к тому, что говорит пациент. Простой кивок, поддакивание, одобрительный взгляд помогут ему продолжить рассказ.

Называйте пациента по И.О. Не утрачивайте профессионализм. Проявляйте дружелюбие, участие.

Говорите ясно, медленно, отчетливо.

Слушайте !

Сестринский процесс. Объективное обследование

Объективные данные - медицинская сестра получает их с помощью органов чувств (зрения, обоняния, восприятие прикосновением и т.д.), наблюдением, измерением, с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования а также дополнительными методами исследования: перкуссией, пальпацией и аускультацией.

осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота. Затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров.;

физические данные: рост, масса тела, отёки (локализация);

выражениелица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, стадальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;

состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;

положение пациента в постели: активное, пассивное, вынужденное, функциональное;

Вынужденное положение при приступе бронхиальной астмы

состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтёки (локализация), отёчность или пастозность, цианоз, желтушность, сухость, шелушение, пигментация и др.;

костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);

температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);

дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания: ритм, глубина, тип), в норме дыхание 16 – 18 - 20 дыхательных движений в мин, поверхностное, ритмичное;

АД: на обеих руках, гипотензия, норма, гипертензия;

пульс: количество пульсовых волн в мин., ритм, наполнение, напряжение;

естественные оправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, метеоризм, недержание стула, колостома);

органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

память: сохранена, нарушена;

сон: потребность спать днём;

использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы;

способность к передвижению: самостоятельно, с помощью чего-то или кого-то;

способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, искусственное питание.

Оценка психосоциального состояния:

описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения чувства;

собираются социально-экономические данные;

факторы риска;

проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности пациента.

Наблюдение за состоянием пациента

Наблюдая за состоянием пациента, медсестра должна обращать внимание:

на состояние сознания;

положение пациента в постели;

выражение лица;

цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

состояние органов кровообращения и дыхания;

функции органов выделения.

Состояние сознания

Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы ясно и конкретно.

Спутанное сознание - Пациент отвечает на вопросы правильно, на с опозданием.

Ступор - Состояния оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

Сопор - Патологический глубокий сон, пациент дез сознания, не сохранены рефлексы. Громким голосом можно вывести его из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

Кома - Полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов.

Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжёлое течение туберкулёза лёгких, воспаление лёгких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Лицо - запавшие глаза, заострённый нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;

одутловатое лицо при заболеваниях почек и др.болезнях - лицо отёчное, бледное

одутловатое лицо лихорадочное лицо пучеглазие

Лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;

Митральный «румянец» - цианотичные щёки на бледном лице;

Пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;

Безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.

Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана сообщить врачу.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

могут быть: бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз. Обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отёков.

Оценка возможности самоухода (по состоянию пациента)

Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.

Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.

Тяжёлое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть изменённым, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечнососудистой и ЦНС.

Нарушенные потребности (подчеркнуть) по Верджинии Хендерсон:

дышать; 8 . поддерживать температуру тела;

есть; 9 . быть здоровым;

пить; 10. избегать опасности;

выделять; 11 . двигаться;

спать, отдыхать; 12 . общаться;

быть чистым; 13. иметь жизненные ценности - материальные и

одеваться, раздеваться; духовные;

14. играть, учиться, работать.

Оценка самоухода

Определяется степень независимости пациента в уходе (пациент независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).

Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить чёткое представление до начала планирования ухода.

Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит своё нормальное состояние здоровья и какую помощь сможет оказать себе сам.

Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.

Установить эффективное (терапевтическое) общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.

Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.

Обеспечить условия, при которых сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляет заботу и внимание к пациенту.

Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

Симптомы заболеваний органов пищеварения

Тошнота - чувство тяжести в подложечной (эпигастральной) области (предвестник рвоты), может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ.

Рвота - рефлекторный акт, сокращение стенок желудка и диафрагмы с последующим выбрасыванием содержимого наружу (может быть центральной - не связанной с заболеваниями ЖКТ и периферической - связанной с заболеваниями ЖКТ).Рвота может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, рвота одержимым цвета кофейной гущи и т. д.

Рвота цвета «кофейной гущи» - симптом желудочного кровотечения

Отрыжка - слабое сокращение стенок желудка с последующим выбрасыванием части его содержимого в ротовую полость, может быть пищей, кислым содержимым, горьким, тухлым, воздухом.

Изжога - чувство жжения по ходу пищевода, кислое содержимое желудка попадает в щелочную среду пищевода, в результате возникает реакция нейтрализации в пищеводе, отсюда чувство жжения, бывает при заболеваниях желудка, печени.

Икота - судорожное сокращение диафрагмы (может быть нервного характера)

Диарея - частый жидкий стул

Запор - задержка стула более 48 часов.

Тенезмы - ложные позывы на акт дефекации или мочеотделения

Бесцветный кал (белый) - Симптом желтухи (инфекционной или механической)

Кал цвета «мелена» или «дёгтеобразный» кал - кал чёрного цвета может быть при желудочно-кишечных кровотечениях

Метеоризм – скопление газов в кишечнике (вздутие живота), бывает при диспепсиях, после операций на ЖКТ.

Симптомы заболеваний органов мочеотделения

Дизурия - расстройство мочеиспускания

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание

Странгурия - затрудненное мочеиспускание

Полиурия - суточный диурез более 2 литра

Олигурия - суточный диурез менее 500 мл.

Ишурия - задержка мочеиспускания вследствие скопления мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания

Анурия - полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь

Уремия- поступление азотистых шлаков в кровь (мочекровие) - происходит самоотравление организма собственными продуктами распада в результате почечной недостаточности

Гематурия (моча цвета мясных помоев) - кровь в моче

Альбуминурия, протеинурия – белок в моче

Гликозурия - сахар в моче

Отёк - скопление жидкости в мягких тканях

Анасарка – отёк всего тела

Диурез -количество мочи, выделенное за определённый промежуток времени (может быть дневным, ночным, суточным, и даже почасовым)

Водный баланс -равновесие между выпитой жидкостью и съеденной пищей и выделенной жидкостью из организма за сутки (в норме 1,5 – 2 литра)

Симптомы заболеваний органов дыхания

Гидроторакс - скопление жидкости в грудной клетке (в плевральной полости)

Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость

Мокрота - патологический секрет верхних дыхательных путей, может быть гнойная, серозная, слизистая, кровянистая.

Кровохарканье - появление в мокроте прожилок крови, предвестник легочного кровотечения.

Легочное кровотечение - появление кашля кровью

Апноэ - остановка дыхания

Диспноэ - одышка – нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, может быть экспираторная одышка – дыхание с затрудненным выдохом, характерно для бронхиальной астмы; инспираторная одышка –дыхание с затруднённым вдохом – возникает при механическом препятствии в верхних дыхательных путях и смешанная одышка – дыхание с затрудненным вдохом и выдохом.

Тахипноэ – частое дыхание более 20 дыхательных движений в минуту.

Брадипноэ – редкое дыхание меньше 16дыхательных движений в минуту.

Аритмия - нарушение ритма.

Асфиксия - удушье с последующей остановкой дыхания.

Астма - приступ удушья (сильная одышка) легочного или сердечного происхождения.

Патологические типы дыхания

У здорового человека дыхание ритмичное. Если нарушения ритма дыхания повторяются в определённой последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Различают следующие его типы:

Дыхание Чейна – Стокса – характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхания

которое, достигнув максимума на 6 – 7 минуте вдоха, а потом в той же последовательности уменьшается и переходит в паузу от нескольких секунд до 1 мин. Наблюдается при заболеваниях мозга, тяжёлых расстройствах кровообращения, при комах и отравлениях наркотиками.

Дыхание Биота – ритмичные глубокие дыхательные движения чередующиеся через равные промежутки времени остановкой дыхания (от нескольких минут до 30 секунд).

Волнообразное дыхание Грокка – колебания глубины дыхания, как и при дыхании Чейна – Стокса, но вместо дыхательных пауз отмечается слабое поверхностное дыхание.

«Большое дыхание Куссмауля» – ритм дыхания не нарушен, но значительно изменена глубина дыхания – глубокое и шумное дыхание, один из видов гематогенной одышки. Возникает при диабетической, печёночной и других комах вследствие накопления в крови ядовитых кислых продуктов в результате нарушения обмена веществ. Может возникнуть при кровоизлиянии в мозг (центрогенная одышка).

Запомните ! При появлении у пациента периодического дыхания следует немедленно вызвать врача!

Алгоритмы действий манипуляций

5 этап сестринского процесса непрерывный, происходящий на каждом этапе. Медсестра оценивает состояние здоровья пациента, эффективность планирования, сестринскую команду, сестринский уход. Процесс определения результатов обеспечивает обратную связь в работе медсестры; она обратно возвращается к каждому этапу и анализирует причины успеха или неудачи. Особенностью данного этапа в гинекологи является то, что оценка частично проводится без участия пациента. Это относится, прежде всего, к сестринскому процессу в операционном периоде при применении общей анестезии, а также к раннему послеоперационному периоду. Как и в других областях медицины, в гинекологии планы сестринских мероприятий могут пересматриваться, либо кардинально меняться в зависимости от состояния пациента, достижения или недостижения поставленных целей и особенностей диагностического и лечебного процесса.

Оценка эффективности сестринских вмешательств — это многоступенчатый процесс.

Проводится она:

• медсестрой
• пациентом
• родственниками пациента
• старшей сестрой отделения
• заведующим отделения
• руководством больницы

Формулировка оценки эффективности сестринских вмешательств

Краткосрочная цель: Пациентка отметила уменьшение ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ через 20-30 мин. (до 7 дней) в результате совместных действий врача, медсестры и пациента.Цель достигнута.

Долгосрочная цель: У пациентки нет ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ к концу 10-14 дня в результате совместных действий врача, медсестры и пациента. Цель достигнута.

Сестринское обеспечение Сестринское обеспечение включает в себя необходимые медикаменты. инвентарь, инструменты и т.д. для достижения поставленных целей.

(Пока оценок нет)

Сестринский процесс состоит из пяти этапов. Каждый этап процесса является существенной стадией в решении основной проблемы - лечения пациента - и тесно взаимосвязан с остальными четырьмя этапами.
Первый этап: обследование пациента - текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента (рис. 1).

В «Записках об уходе» Флоренс Найтингейл в 1859 году | писала; «Важнейший практический урок, который может! бьггь дан медицинским сестрам - это научить их тому, за ‘ чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указыва- ] ют на ухудшение состояния, какие признаки являются! существенными, какие можно прогнозировать, какие при-1 знаки указывают на недостаточный уход, в чем выражает-1 ся недостаточность ухода». Как актуально звучат эти слова | в наши дни!
Цель обследования - собрать, обосновать и взаимосвя-! зать полученную информацию о пациенте для того, чтобы" создать информационную базу данных о нем, о его состо-1 янии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Насколько умело* сестра сможет расположить пациента к необходимому раз-1 говору, настолько полноценна будет полученная ею ин-1 формация.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер. Источником информации является, в первую очередь, сам пациент, который излагает собствен-1 ные предположения о своем состоянии здоровья, эта ин 1 формация носит субъективный характер. Только сам па | циент может дать такого рода информацию. Субъективны! ] данные включают чувства и эмоции, выраженные вербаль-1 ным и невербальным методами.
Объективная информация - данные, которые получены! в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой. К ним относятся; анамнез, социологические данные (взаимоотношения, источники, окружаю! щая среда, в которой пациент живет и работает), данные о развитии (если это ребенок), сведения о культуре (згниче-1 ские и культурные ценности), информация о духовном раз! витии (духовные ценности, вера и т. д.), психологичесюи! данные (индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решения).
Источником информации может быть не только по-| страдавший, но и члены его семьи, коллеги по работе друзья, случайные прохожие и т. д. Они дают информаlt; I цию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоя" или и т. п.
Важным источником объективной информации являются: данные физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания; данные лабораторного исследования.
Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с пострадавшим, после его физикального обследования и анализа имеющихся лабораторных данных. В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения:

• определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения (от врачей, медицинских сестер);
• осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;
• начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;
• получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, перенесенных заболеваниях, проведенных операциях и т. п.);
• устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент - семья».

Располагая информацией о пациенте, пользуясь его доверием и расположением его родственников, медицинская сестра не забывает о праве пациента на конфиденциальность информации.
Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни - юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и ее безопасности.
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса - установление проблем

Рис. 2

пациента и формулировка сестринского диагноза (рис. 2). Необходимо отметить, что цель данного этапа сложна и, многообразна.
Она заключается, во-первых, в определении проблем,! возникающих у пациента как своего рода ответные реак-! ции организма. Проблемы пациента подразделяются на cv-1 шествующие и потенциальные. Существующие проблемы -1 это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент", 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадав-1 ший находится на строгом постельном режиме. Проблемы | пациента, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит) самоухода и общения. Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течени-1 ем времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются появление пролежней, пневмония, сниже ] ние тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника, (запоры, трещины, геморрой).
Во-вторых, в установлении факторов, способствующих! или вызывающих развитие этих проблем. В-третьих, в выявлении сильных сторон пациента, которые способство-1 вали бы предупреждению или разрешению его проблем. |
Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.
Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Проблемы пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом. Проблемы пациента с промежуточным приоритетом включают неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного. Проблемы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу (Гордон, 1987).
Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения - промежуточные проблемы.
Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мыши. При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.
Следующей задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза.
(Из истории возникновения сестринского диагноза: в 1973 году в США состоялась первая научная конференция по проблеме классификации сестринских диагнозов. Задачи ее заключались в том, чтобы определить функции медицинской сестры в диагностическом процессе и разработать систему классификации сестринских диагнозов. В этом же году сестринский диагноз был включен в Стандарты Сестринской практики, изданные Американской ассоциацией медицинских сестер (ААМ). В 1982 году была основана Северо-Американская Ассоциация Сестринского Диагноза (СААСД). Своей целью эта ассоциация преследовала «развитие, улучшение, проведение таксономии, терминологии сестринского диагноза для общего употребления профессиональными медицинскими сестрами» (Ким, Макфарленд, Маклейн, 1984). Впервые классификация сестринских диагнозов была предложена в 1986 году (Маклейн), в 1991 году она дополнена. Всего перечень сестринских

диагнозов включает 114 основных наименований, в числе которых: гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность, сниженная индивидуальная способность адаптации и преодоления стрессовых реакций, излишнее питание, превышающее потребности организма, высокая степень риска инфицирования и т. д.).
В настоящее время можно встретить множество определений сестринского диагноза. Эти определения возникли в результате признания сестринского диагноза частью профессиональной деятельности медицинской сестры. В 1982 году в учебнике по сестринскому делу авторов Карлсон, Крафт и Маклере появилось новое определение: «Сестринский диагноз - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры».
Следует признать, что в сестринском диагнозе имеет место многословность и неточность диагностического языка, и это, безусловно, ограничивает его применение медицинскими сестрами. В то же время без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов медицинские сестры не смогут использовать в практической деятельности сестринский диагноз и общаться друг с другом на понятном для всех профессиональном языке.
Следует обратить внимание на то, что в отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т. п.). Врачебный диагноз не меняется, если не была допущена врачебная ошибка, а сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах. Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острым инфарктом миокарда, у пациентки с новообразованием молочной железы, у подростка, у которого умерла мама, и т. п.
Таким образом, задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, уста новить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.
Медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной. Например, при бронхиальной астме вероятны следующие сестринские диагнозы: неэффективное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, пониженный газообмен, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным хроническим заболеванием, недостаточная самогигиена, чувство страха.
Обратите внимание, что сестринских диагнозов при одном заболевании может быть сразу несколько. Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры.
Сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже к государству. Поскольку реализация потребности к передвижению у человека, лишившегося ног, или самообслуживания у пациента, оставшегося без рук, в ряде случаев не может быть реализована семьей. Для обеспечения пострадавших инвалидными колясками, специальными автобусами, подъемниками в железнодорожные вагоны и т. п. необходимы специальные государственные программы, т. е. помощь государства. Поэтому в сестринском диагнозе «социальная изоляция пациента» могут быть повинны и члены семьи и государство.
После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, т. е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Она переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи (рис. 3).
План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и до-

Рис. 3

кумент, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, i необходимые для выполнения сестринского ухода. Это " позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.
Постановка целей сестринского ухода необходима по следующим причинам. Она дает направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий. Постановка целей ухода должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемости»), Необходимо заметить, что в постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там где может), его семья, а также другие специалисты.
На каждую цель и ожидаемый результат должно быть отведено время для оценки. Его продолжительность зависит от природы проблемы, этиологии заболевания, общего ] состояния пациента и установленного лечения. Существуют два вида целей: краткосрочные и долгосрочные. Кратко- {

срочными - являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания. Это цели для срочного сестринского ухода.
Долгосрочными - являются цели, которые достигаются за более длительный период времени (более двух недель). Оии обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента. Необходимо помнить, что если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.
Во время формулирования целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого). Например: медицинская сестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временной критерий - в течение двух дней; условие - с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей, необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.
В частности, примерный индивидуальный план ухода за нашим пострадавшим может иметь следующий вид:

• решение существующих проблем; ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом;
• решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целью профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим;
• определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.

Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, кото рый обеспечивает профессиональный уход за пациентом. Следует отметить, что разработка стандартов сестринской практики, как и критериев оценки эффективности сест ринской помощи, сестринской истории болезни, сестринских диагнозов для здравоохранения России дело новое, но крайне важное.
После определения целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу. План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.
Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:

• какова цель ухода?
• с кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы и т. п.)?
• каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?
• каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом?
• каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?
• каковы возможные последствия?

Спланировав мероприятия по уходу за пациентом, сестра их выполняет. Это будет четвертый этап сестринского процесса - осуществление плана сестринских вмешательств (рис. 4). Его целью является обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.
Существуют три категории сестринского вмешательства: независимая, зависимая, взаимозависимая. Выбор категория основывается на нуждах пациента.

Рис. 4

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т. д.
Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несет ответственность за выполняемую работу. Здесь она выступает в роли сестры- исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т. д.
По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выполнять указания врача (зависимое вмешательство). В УСЛОВИЯХ гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает ли она максимальную разовую или суточную дозы, учтены ли
противопоказания, совместимо ли данное лекарственное | средство с другими, правильно ли выбран путь введения. I Дело в том, что врач может устать, у него может сни- I зиться внимание, наконец, из-за ряда объективных или | субъективных причин он может допустить ошибку. ГГоэто- i му в интересах безопасности медицинской помощи для [ пациента медицинская сестра должна знать и уметь уточнить необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т. д. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и так же ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто сделал это назначение.
Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медицинской сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудниками социальной помощи). Ответственность медицинской сестры одинаково велика для всех типов вмешательства.
Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной. окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т. п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки. Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. в. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей таза и т. д. Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, I беседа с пациентом.
Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает по-

страдавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни - бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т. д.
Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:

• наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни;

• наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и медицинскую сестру, и пациента. Нередко медицинская сестра работает в условиях дефицита времени, что связано с неукомплектованностью сестринского персонала, большим количеством пациентов в отделении и т. п. В этих условиях медицинская сестра должна определить: что должно быть выполнено немедленно; что должно выполняться по намеченному плану; что может быть сделано, если останется время; что можно и нужно передать по смене.
Заключительный этап процесса - оценка эффективности сестринского процесса (рис. 5). Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медицинскими сестрами постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Если работает бригада медицинских сестер, то оценка проводится сестрой, которая выполняет функции сестры-координатора. Систематический процесс оценки требует от медицинской сестры знаний, умения мыслить аналитически при сравнении достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицин-

Рис. 5

ская сестра должна удостоверить это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.
Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.
Таким образом, опенка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.
Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм, «липшие бумаги». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в пра-
вовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение за успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно-юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документе, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит, уровень и качество оказываемой ею помощи.
Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.