- компенсована - повільний розвиток без загострень;
- субкомпенсована – каріозне вогнище не подає відчутних сигналів протягом кількох місяців.
- декомпенсована - агресивний, стрімкий розвиток.
- дотримуватися правильного харчування шляхом виключення з раціону швидких вуглеводів, замінюючи їх на довгі (овочі, фрукти, зелень);
- відмовитися від шкідливих звичок та вести здоровий спосіб життя;
- дотримуватись раціональної гігієни порожнини рота (чистити зуби 2 рази на день за допомогою зубної щітки та , а також користуватися додатковими засобами та предметами догляду за порожниною рота: , профілактичні бальзами тощо);
- забезпечувати надходження фтору в організм за допомогою питної води, молока, зубних гелів та паст;
- відвідувати лікаря-стоматолога 1 раз на 6 місяців для проведення профілактичних оглядів порожнини рота.
За допомогою ВООЗ розробляється:
- Контроль за можливими факторами ризику захворювання.
- Профілактичні заходи серед соціально неблагополучного населення.
- Програми з використання фтору у профілактиці.
- Навчання населення профілактичним заходам.
Карієс зубів(Рис. 2.1) дотепер залишається актуальною проблемою в стоматології. Це захворювання виникає після прорізування зубів. В основі його лежить процес демінералізації та протеолізу твердих тканин зубів, що призводить до утворення дефекту у вигляді порожнини.
Рис. 2.1.Карієс зубів
2.1. КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КАРІОЗНИХ УРАЖЕНЬ
Критеріями для оцінки стану твердих тканин зубів у популяції є поширеність та інтенсивність карієсу тимчасових та постійних зубів.
Поширеність карієсу зубів - це відношення кількості осіб, які мають хоча б одну з ознак прояву карієсу зубів (каріозні, пломбовані або видалені зуби), до загальної кількості обстежених, виражену у відсотках.
Оціночні критерії ВООЗ – поширеність карієсу зубів у 12-річних дітей.
Рівень поширеності карієсу зубів у 12-річних (критерії ВООЗ) низький 0-30%; середня 31-80%; найвищий 81-100%.
Інтенсивність карієсу зубів - це сума клінічних ознак каріозного ураження (каріозні, пломбовані та видалені зуби), розрахована індивідуально для одного пацієнта чи групи обстежених.
Для оцінки інтенсивності карієсу тимчасових зубіввикористовують індекси:
. кпу (з)- сума уражених карієсом, пломбованих та віддалених зубів в однієї обстеженої дитини;
. кпу (п)- сума поверхонь зубів, уражених карієсом, пломбованих та віддалених в однієї обстеженої дитини.
Примітка.При визначенні кількості віддалених зубів чи поверхонь вважають лише ті, що видалені передчасно, до фізіологічного розсмоктування коріння.
Для оцінки інтенсивності карієсу постійних зубіввикористовують індекси:
. КПУ(з)- сума уражених карієсом, пломбованих та віддалених щодо ускладнень карієсу зубів в одного обстеженого;
. КПУ(п)- сума поверхонь зубів, уражених карієсом, пломбованих та віддалених щодо ускладнень карієсу в одного обстеженого.
Примітка.Якщо видалений зуб передньої групи, то при розрахунку індексу КПУ (п) враховують 4 поверхні, якщо видалений зуб жувальної групи – 5 поверхонь. При визначенні індексів інтенсивності карієсу не враховують його початкову форму у вигляді осередкової демінералізації емалі.
Для оцінки інтенсивності карієсу в період зміни зубів(з 6 до 12 років) використовують індекси КПУі кпзубів та поверхонь. Інтенсивність карієсу тимчасових та постійних зубів та поверхонь розраховують окремо.
Інтенсивність карієсу у групі обстежених- це відношення суми індивідуальних показників індексів інтенсивності карієсу зубів чи поверхонь до кількості обстежених.
Рівень інтенсивності карієсу зубів (за індексом КПУ) у 12-річних дітей та дорослих (критерії ВООЗ):
2.2. ПОШИРЕНІСТЬ І ІНТЕНСИВНІСТЬ КАРІЄСА ЗУБІВ СЕРЕД НАСЕЛЕННЯ РОСІЇ
В даний час карієс зубів - одне з найпоширеніших стоматологічних захворювань серед дитячого та дорослого населення Російської Федерації.
За даними епідеміологічного стоматологічного обстеження (2009), проведеного серед ключових вікових груп населення Росії, поширеність карієсу тимчасових зубів у 6-річних дітей становила 84%, середня інтенсивність карієсу тимчасових зубів за індексом кпу (з) - 4,83, при цьому компонент "к" дорівнює 2,9, "п" - 1,55, "у" - 0,38.
Середні показники поширеності та інтенсивності карієсу постійних зубів у населення Росії:
Наведені дані - результат національного епідеміологічного стоматологічного обстеження 55391 людини, що проживають у 47 регіонах РФ. Обстеження проведено у 2007–2008 роках. з використанням кодів та критеріїв оцінки стоматологічного статусу, запропонованих ВООЗ.
Згідно з отриманими результатами, захворюваність на карієс у різних районах неоднакова. Найбільш суттєвий взаємозв'язок виявлено між інтенсивністю карієсу тимчасових та постійних зубів та вмістом фторидів у питній воді: при концентрації фторидів більше 0,7 мг/л вона нижча та збільшується, якщо вміст фторидів менше 0,7 мг/л. Більш чітко ця залежність простежується у вікових групах 6, 12 та 15 років. Серед дорослого населення подібна тенденція виражена меншою мірою, що, ймовірно, зумовлено дією багатьох карієсогенних факторів (рис. 2.2, 2.3).
Рис. 2.2.Середня інтенсивність карієсу тимчасових зубів у районах з різним вмістом фторидів у питній воді
Рис. 2.3.Середня інтенсивність карієсу постійних зубів у районах з різним вмістом фторидів у питній воді
Середні показники інтенсивності карієсу у міського та сільського населення суттєво не відрізнялися.
Низький рівень інтенсивності карієсу за градацією ВООЗ у 12-річних зареєстрований у 27 регіонах, середній – у 19, а високий – в одному регіоні.
Рівень інтенсивності карієсу зубів у дорослого населення більшості регіонів оцінювали по градації ВООЗ як високий.
При аналізі результатів другого національного епідеміологічного стоматологічного обстеження виявлено тенденцію до зниження середніх показників інтенсивності карієсу постійних зубів у дитячого населення порівняно з даними 10-річної давності (1999), однак у дорослих та осіб похилого віку вони, як і раніше, залишаються високими.
2.3. ПОТРЕБА В ЛІКУВАННІ ЗУБІВ
НАСЕЛЕННЯ РОСІЇ
Результати обстеження населення дозволили визначити потребу у різних видах лікування твердих тканин зубів. Так, 52% шестирічних дітей потрібне пломбування однієї поверхні, а 45% - двох і більше поверхонь тимчасових зубів. В ендодонтичному лікуванні та видаленні зубів потребують 13 та 22% відповідно.
Потреба в лікуванні постійних зубів у цій віковій групі зводилася в основному до необхідності профілактичних заходів, зокрема герметизації фісур перших постійних молярів (52%), призначенні ремінералізуючої терапії (51%), а також пломбуванні однієї (13%) та двох (5%) ) поверхонь постійних зубів.
У групі 12-річних різко зростає потреба у пломбуванні зубів (46% - одній, 21% - двох поверхонь і більше), ендодонтичному лікуванні та видаленні постійних зубів (8 та 10% відповідно), а потреба у проведенні профілактичних заходів (герметизації фіссур других) постійних молярів) залишається високою (48%).
У 15-річних підлітків збільшується потреба у перерахованих видах стоматологічної допомоги, визначається потреба у ортопедичному лікуванні – виготовленні штучних коронок.
У дорослого населення зберігається висока потреба в пломбуванні, протезуванні (55%) та видаленні (23%) зубів, а особи похилого віку в основному потребували протезування (63%) та видалення зубів (35%).
2.4. ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ КАРІЄСА ЗУБІВ
Місцеві фактори:
Наявність зубного нальоту (незадовільний гігієнічний догляд за ротовою порожниною);
Високий вміст легкоферментованих вуглеводів у раціоні харчування;
Зміна кількісного та якісного складу ротової рідини;
Низька карієсрезистентність емалі;
Незавершена мінералізація емалі фісур постійних зубів у період їх прорізування;
Наявність факторів, що сприяють ретенції зубного нальоту (аномалії положення зубів, незнімні ортодонтичні та ортопедичні конструкції, що нависають по краях пломб тощо).
Загальні фактори:
Низький вміст фторидів у питній воді;
Незбалансоване харчування, аліментарний дефіцит мінеральних речовин (насамперед, кальцію та фосфатів), вітамінів;
Соматичні захворювання (хронічна патологія травного тракту, ендокринної системи); порушення обміну речовин, гіповітамінози; вроджені аномалії щелепно-лицьової ділянки;
Екстремальні дії на організм, стрес;
Несприятлива екологічна ситуація. Більшою мірою ризику виникнення карієсу схильні до наступних груп:
Вагітні та діти раннього віку (від 0 до 3 років);
Діти під час прорізування постійних зубів;
Особи, у яких утруднений гігієнічний догляд за ротовою порожниною (мають незнімні ортодонтичні та ортопедичні конструкції, аномалії положення зубів тощо);
Робітники шкідливих виробництв (хімічних, кондитерських та інших.).
2.4.1. МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ КАРІЄСА ЗУБІВ
ОЦІНКА ГІГІЄНІЧНОГО СТАНУ
ПОРОЖНИНИ РОТА
Зубний налітвиявляють візуально при огляді порожнини рота за допомогою стоматологічного зонда та при використанні індикаторних засобів:
1) таблеток, розчинів, що містять еритрозин, фуксин (таблетки "Espo-Plak"(«Paro»), "RedCote" ("Butler"),розчину для індикації зубного нальоту («PresiDENT»)та ін.;
2) йодовмісних розчинів (розчинів Люголя, Шиллера-Писарєва) (рис. 2.4);
3)препаратів, що містять флюоресцин, для візуалізації зубного нальоту в ультрафіолетових променях.
Рис. 2.4.Зубний наліт, пофарбований розчином Шіллера-Писарєва
ІНДЕКСИ ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ ГІГІЄНІЧНОГО СТАНУ ПОРОЖНИНИ РОТА
1. Індекс оцінки зубного нальоту у дітей раннього віку(З моменту прорізування перших зубів до 3 років) (Кузьміна Е.М., 2000).
Для оцінки цього індексу візуально або за допомогою стоматологічного зонда визначають наявність зубного нальоту на всіх зубах, що є в ротовій порожнині.
Коди та критерії оцінки:
0 - Наліт відсутній;
1 - Наявність зубного нальоту. Розрахунок індексу:
де ІГ – індекс гігієни у дітей раннього віку. Інтерпретація результатів
2. Індекс Федорова-Володкіної(1971).
Рекомендований для оцінки гігієнічного стану ротової порожнини у дітей віком до 5-6 років. Для оцінки індексу проводять фарбування вестибулярної поверхні шести фронтальних зубів нижньої щелепи: 83, 82, 81, 71, 72, 73.
Коди та критерії оцінки:
1 - відсутність фарбування;
2 - фарбування 1/4 поверхні коронки зуба;
3 - фарбування 1/2 поверхні коронки зуба;
4 - фарбування 3/4 поверхні коронки зуба;
5 - фарбування всієї поверхні коронки зуба. Розрахунок індексу
де ІГ – індекс гігієни Федорова-Володкіної.
Інтерпретація результатів
3. Індекс ефективності гігієни порожнини
рота РНР(Podshadley A.G., Haley P., 1968). Індексні зуби:
16, 11, 26, 31 - вестибулярна поверхня;
36, 46 – оральна поверхня.
За відсутності індексного зуба проводять фарбування сусіднього зуба у межах однойменної групи.
Обстежувану поверхню зуба ділять на 5 ділянок:
1 – медіальний; 2 – дистальний;
3- серединно-оклюзійний;
4 центральний; 5 - серединнопришийковий.
Коди та критерії оцінки:
0 - відсутність фарбування;
1 - фарбування будь-якої інтенсивності. Розрахунок індексу:
де РНР – індекс ефективності гігієни порожнини рота.
Інтерпретація результатів
4. Індекс гігієни порожнини рота ІГР-У
(OHI-S - Oral Hygiene Index-Simplified; Greene J.S., Vermillion J.K., 1964).
Визначає наявність зубного нальоту (за допомогою фарбування поверхонь індексних зубів індикаторними розчинами) та зубного каменю (методом зондування).
Індексні зуби:
16, 11, 26, 31 - вестибулярна поверхня; 36, 46 – оральна поверхня. Коди та критерії оцінки зубного нальоту:0 - Зубний наліт не виявлений;
1 - м'який зубний наліт, що покриває трохи більше 1/3 поверхні зуба, чи наявність будь-якої кількості пігментованого зубного нальоту;
2 - м'який зубний наліт, що покриває понад 1/3, але не менше 2/3 поверхні зуба;
3 - м'який зубний наліт, що покриває понад 2/3 поверхні зуба.
Коди та критерії оцінки зубного каменю:
0 - Зубний камінь не виявлений;
1 - надясновий зубний камінь, що покриває не більше 1/3 поверхні зуба;
2 - надясновий зубний камінь, що покриває більше 1/3, але менше 2/3 поверхні зуба, або наявність окремих відкладень підясенного каменю в пришийковій ділянці зуба;
3 - надясновий зубний камінь, що покриває більше 2/3 поверхні зуба, або наявність значних відкладень підясенного каменю навколо пришийкової області зуба.
Розрахунок індексу:
де ІГР-У – спрощений індекс гігієни порожнини рота.
Інтерпретація результатів
5. Індекс нальоту на апроксимальних поверхнях зубів API(Lange D.E., Plagmann H.,
1977).
За допомогою фарбування визначають наявність зубного нальоту на контактних поверхнях зубів та в міжзубних проміжках:
II та IV квадранти – з вестибулярної поверхні; I та III квадранти – з оральної поверхні.
Критерії оцінки:
0 - Наліт відсутній;
1 - Наявність нальоту в міжзубному проміжку. Розрахунок індексу:
де API – індекс нальоту на апроксимальних поверхнях зубів.
Інтерпретація результатів
2.5. ОЦІНКА ВЛАСТИВОСТЕЙ РОТОВОЇ РІДИНИ І ЗУБНОГО НАЛІТУ
Визначення швидкості секреції слини.
Збір слини рекомендується проводити через 1,52 год після їди. Пацієнта заздалегідь попереджають, що протягом цього часу слід утриматися від вживання жувальної гумки, цукерок, куріння, рясного пиття, полоскання рота.
Для визначення швидкості нестимульованого слиновиділенняпацієнт у стані спокою протягом 5 хв спльовує в пробірку з лійкою слину, що є в порожнині рота. Швидкість виділення стимульованої слинивизначають шляхом збору в пробірку слини, що виділяється при жуванні парафінової кульки.
В обох випадках фіксують обсяг зібраної слини та визначають швидкість слиновиділення (мл/хв).
Норма:
Швидкість нестимульованого слиновиділення – 0,2-0,5 мл/хв;
При механічній стимуляції – 1-3 мл/хв.
Визначення в'язкості слини.Тест проводять за допомогою віскозиметра Освальда натще або через 3 год після їди. Вимірювання здійснюють триразово.
Норма – 4,16 ОД; збільшення в'язкості слини вдвічі і більше свідчить про низьку карієсрезистентність емалі.
Експрес-метод діагностики буферних властивостей слини за допомогою системи CRT buffer.
Система включає тестову індикаторну смужку та контрольну градаційну шкалу. Краплю стимульованої слини наносять стерильною піпеткою на подушечку тестової смужки. Через 5 хв оцінюють результат шляхом порівняння кольору смужки з колірною таблицею (рис. 2.5).
Колір індикаторної смужки:
. синій (рН >6,0)- Висока (нормальна) буферна ємність;
. зелений (рН = 4,5-5,5)- середня (нижче за норму) буферна ємність;
. жовтий (рН<4,0) - Низька буферна ємність слини.
Примітка.Якщо фарбування вийшло неоднорідним, інтерпретують результат у бік нижчого значення.
Рис. 2.5.Визначення буферної ємності слини за допомогою системи CRT buffer
рН-метрія ротової рідини та зубного нальоту.Точне визначення рН ротової рідиниі зубного нальоту проводять за допомогою рНселективного електрода Змішану слину збирають натще вранці в кількості 20 мл. Після
Триразове дослідження одного і того ж зразка розраховують середній показник. Виміряти рН ротової рідини можна безпосередньо в ротовій порожнині пацієнта, помістивши електрод у під'язичну область (норма в стані спокою - 6,8-7,4; при рН менше 6,0 слина сприяє процесу демінералізації емалі).
Для визначення рН зубного нальоту зуб ізолюють від слини за допомогою ватних валиків та висушують повітрям. Електрод поміщають послідовно на вестибулярну та оральну поверхні зубів у пришийковій ділянці та фіксують показання приладу (норма у стані спокою 6,5-6,7, критичне значення рН зубного нальоту, при якому починається процес демінералізації емалі, - 5,5-5,7).
Експрес-метод визначення кількості карієсогенних бактерій (S. mutansі Lactobacilli)за допомогою системи "CRT bacteria".Для дослідження збирають стимульовану слину або зразки зубного нальоту і проводять посів на пластину з агаровим покриттям (є селективним живильним середовищем. S. mutansабо Lactobacilli),яку інкубують протягом 48 годин при температурі 37 °С.
Порівнюють густину колоній, що виросли на агарових поверхнях, зі значенням густини в еталонній таблиці. Щільність колоній S. mutansі Lactobacilliбільше 10 5 КУО/млсвідчить про високий рівень ризику виникнення карієсу зубів, менше 10 5 КУО/мл- про низьку (рис. 2.6).
Примітка.Перед обстеженням пацієнти повинні користуватися антибактеріальними ополіскувачами, не рекомендується проведення професійної гігієни порожнини рота.
Незважаючи на очевидні успіхи у профілактиці карієсу зубів, ця хвороба все ще є серйозною проблемою для охорони здоров'я в більшості країн світу, особливо у зв'язку з неухильним зростанням вартості відновного лікування та новими доказами взаємозв'язків ускладнень карієсу та низки загальносоматичних захворювань.
Рис. 2.6.Варіанти щільності колоній Lactobacilli, яка визначається за допомогою системи «CRT bacteria»
Для зручності позначення зубів у зубній дузі та запису результату огляду зубів використовують різні схеми.
Тривалий час нашій країні користувалися схемою Зигмонда-Палмера, запропонованої 1876 р. За цією схемою у кожному квадранті зуби пронумеровані від 1 до 8, тобто. від центральних різців до зубів мудрості. Для позначення постійних зубів використовують арабські цифри, для молочних – римські. Приналежність зуба до верхньої чи нижньої щелепи та сторони розташування визначається напрямом перетину горизонтальних та вертикальних ліній, що розділяють квадранти (рис. 2.7).
В даний час доцільно застосовувати цифрові системи, які є зручнішими. У світі широко використовують систему Міжнародної федерації стоматологів (FDI). Цю систему рекомендують Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) та Міжнародна організація стандартизації (ІSO). У цій системі кожен постійний зуб у кожному квадранті позначають цифрою від 1 до 8, як і в системі Зігмонда-Палмера. Тимчасові зуби також позначають цифрами від 1 до 5. Квадранти пронумеровані за годинниковою стрілкою.
ке, починаючи з верхнього правого квадранту. У постійному прикусі квадранти нумерують від 1 до 4, у молочному – від 5 до 8. Таким чином, кожен зуб позначають двома цифрами: перша цифра – номер квадранта, друга – номер зуба у квадранті. Так, наприклад, другий лівий премоляр верхньої щелепи позначатиметься як зуб 24, а лівий верхній латеральний тимчасовий різець - 62 (рис. 2.8).
2.6. ТЕОРІЇ КАРІЄСА ЗУБІВ
Рис. 2.7.Система Зігмонда-Палмера
Рис. 2.8.Система FDI
перетурі 37 ° С протягом 4-6 тиж. Під впливом продуктів молочно-кислого бродіння відбувалася демінералізація емалі, певною мірою подібна до змін у ній при карієсі.
У 1928 р. Д.А. Ентін розробив фізикохімічну теорію карієсу, згідно з якою тверді тканини зуба є напівпроникною мембраною на межі двох середовищ - ротової рідини (слини) та пульпи зуба (крові). Вчений вважав, що переважання осмотичних струмів у центрогінному напрямку викликає патологічні зміни у твердих тканинах зубів, оскільки порушується живлення емалі з боку пульпи та посилюється вплив на емаль зовнішніх агентів, зокрема мікроорганізмів, що призводить до карієсу.
Відомі інші теорії: нервово-трофічна теорія Д.А. Ентіна (1928), біологічна теорія карієсу І.Г. Лукомського (1948), обмінна теорія А.Е. Шарпенака (1949), робоча концепція патогенезу карієсу зубів А.І. Рибакова (1971).
Встановлено, що карієс зубів - інфекційний процес, що проявляється після прорізування зубів, при якому відбувається демінералізація та протеоліз твердих тканин зуба з подальшим утворенням дефекту у вигляді порожнини.
Головною причиною демінералізації емалі та утворення каріозного вогнища є органі-
ні кислоти. Основну роль грає молочна кислота. Кислоти утворюються у процесі ферментації вуглеводів, які з їжею, мікроорганізмами зубного нальоту.
Надмірне вживання вуглеводів та недостатній гігієнічний догляд за порожниною рота призводять до того, що на поверхні зуба акумулюються та розмножуються карієсогенні мікроорганізми та формується зубний наліт. Тривале споживання вуглеводів сприяє локальній зміні рН у ньому в кислу сторону. У клінікоекспериментальних дослідженнях це переконливо демонструється кривою Стефана, яка відображає динаміку зміни рН зубного нальоту при вступі до нього моносахаридів, наприклад, глюкози (рис. 2.9).
Спочатку відбувається різке зниження рН зубного нальоту - до 4,5, потім показник повільно протягом 30-40 хв відновлюється до норми. Якщо надалі зниження рН постійно повторюється, то в результаті демінералізації формуються підповерхневі осередки ураження (каріозна пляма), а в подальшому і каріозні порожнини. Істотне значення має стан структури твердих тканин зуба.
Стійкість (карієсрезистентність) зубів до карієсу формується при повноцінному хімічному складі, структурі, проникності емалі та інших тканин зуба. Важливе значення мають кількість ротової рідини (слини) та її мінералізуючий потенціал. Збалансована щодо вуглеводів дієта, хороша гігієна порожнини рота та оптимальний вміст фтору у питній воді також є складовими стійкості зубів до карієсу.
При порушеннях, що виникають у процесі розвитку тканин зубів, дозрівання емалі при зміні параметрів ротової рідини, недостатньому
Рис. 2.9.Крива Стефана
2.7. РОЛЬ ЗУБНОГО НАЛІТУ, СЛЮНИ ТА ПРОНИЦЮВАННЯ ЕМАЛІ ПРИ КАРІЄСІ
Відомо, що у емалі визначається ряд поверхневих утворень. Кутикула, що представляє собою редукований епітелій емалевого органу, незабаром після прорізування зуба в результаті стирання при жуванні зникає і частково залишається тільки під шаром емалі.
Поверхня функціонуючого зуба надалі покривається пелікулою (придбаною кутикулою), яка є білковуглеводним комплексом, що формується під впливом слини. Пеллікула міцно з'єднана з поверхнею емалі з допомогою запровадження її поверхневий шар.
Наступною поверхневою освітою є формований на пелікулі зубний наліт,м'які відкладення на поверхні емалі. Для позначення цієї субстанції застосовують такі терміни, як зубна бляшка, біоплівка.
Найчастіше зубний наліт постає як потужний карієсогенний фактор, що зумовлює необхідність ретельного та регулярного його видалення.
Важливий етап формування зубного нальоту – інкорпорація різних типів мікроорганізмів у його матрицю. Взаємини цих мікроорганізмів між собою та організмом загалом забезпечують певний мікробний гомеостаз у зубному нальоті, при якому зуби та тканини пародонту залишаються інтактними. Порушення наявного балансу під впливом несприятливих внутрішніх та зовнішніх факторів призводить до розвитку патології, наприклад, карієсу.
Серед значної різноманітності видів мікроорганізмів зубного нальоту як потенційно карієсогенних розглядають кислотоутворюючі мікроорганізми. За сучасними уявленнями, до найімовірніших інфекційних агентів каріозного процесу відносять кислотоутворюючі штами St. mutansі Lactobacilli.Припускають, що St. mutansініціює початок демінералізації емалі при карієсі. Лактобацили включаються в процес пізніше і активні при карієсі на стадії дефекту.
Утворення, склад, властивості та функції зубного нальоту тісно пов'язані зі станом порожнини рота та організму в цілому. Вважають, що карієсогенний
потенціал зубного нальоту може реалізуватися тільки при таких загальних та місцевих факторах ризику, як, наприклад, надмірне споживання цукру з їжею, нестача фтору в питній воді, погана гігієна ротової порожнини та ін.
Склад та властивості зубного нальоту знаходяться у тісному взаємозв'язку зі слиною. Сприйнятливість чи стійкість зубів до карієсу визначають такі параметри слини, як швидкість секреції, буферна ємність, концентрація водневих іонів (рН), бактерицидність, вміст мінеральних та органічних компонентів.
У процесі омивання зубів слиною здійснюється кліренс речовин у зубному нальоті та тканинах зуба. Між слиною та емаллю зуба відбувається обмін іонами кальцію та фосфату, внаслідок чого встановлюється рівновага їх у поверхневому шарі емалі, зубному нальоті та слині. Цьому сприяє перенасиченість слини іонами кальцію та фосфору.
Важливу роль захисті зубів від карієсу грає буферна ємність слини, що забезпечує нейтралізацію кислот і лугів. Основу буферної здатності слини становлять карбонати, фосфати та білки.
Концентрація водневих іонів у слині знаходиться у нейтральному діапазоні. У зубному нальоті рН за відсутності карієсогенної ситуації практично дорівнює рН слини та значною мірою контролюється буферною системою слини.
Крім того, за рахунок буферної здатності слини можливі ремінералізація підповерхневого вогнища ураження при карієсі та зупинення подальшої демінералізації.
Захисна функція слини.Слина має мінералізуючі властивості. Найпрямішим доказом цього є розвиток «квітучого» карієсу за припинення функціонування слинних залоз у результаті опромінення великими дозами при пухлинах голови і шиї. Такий карієс настільки руйнівний, що протягом кількох тижнів вражає зазвичай карієсрезистентні поверхні зубів та викликає повну деструкцію зубів.
Основні властивості слини, що реалізують захист від карієсу:
Розведення та кліренс цукрів, що надходять у порожнину рота з їжею;
нейтралізація кислот у зубному нальоті;
Джерело іонів для ремінералізації твердих тканин зубів.
Зуби людини не розчиняються у слині тому, що вона перенасичена іонами кальцію, фосфату та гідроксилу. З цих іонів складається в основному мінеральна фракція зубів. У динамічній рівновазі процесу обміну перенасичення слини іонами кальцію та фосфату забезпечує захист
від демінералізації. Перенасичений стан слини долається лише тоді, коли рН зубного нальоту досить низький, щоб концентрація іонів гідроксилу та фосфату стала нижчою від критичного значення.
Проникність емалі.Однією з небагатьох фізіологічних властивостей, доступних дослідженню, є проникність твердих тканин зубів і особливо емалі.
Проникність емалі залежить від багатьох факторів та умов. Є дані, що деякі іони можуть проникати внутрішньо кристалів і брати участь у внутрішньокристалічному обміні. Наприклад, фтор витісняє гідроксильний іон у поверхневому шарі кристалів гідроксіапатиту емалі, таким чином збільшуючи її кислотостійкість.
Великий вплив на швидкість і глибину проникнення речовин в емаль має ступінь мінералізації твердих тканин, що підвищується з віком. Крім того, рівень проникності емалі може змінюватись під впливом фізичних та хімічних факторів. Швидкість і глибина проникнення речовин в емаль залежить від характеру проникаючої речовини, часу його з зубом. Іон фтору проникає в емаль лише на 15-80 мкм.
2.8. КЛАСИФІКАЦІЯ КАРІЄСА ЗУБІВ
У вітчизняній стоматології найбільше широко використовували топографічну класифікаціюкарієсу.
1. Початковий карієс, або карієс у стадії плями.
2. Поверхневий карієс.
3. Середній карієс.
4. Глибокий карієс.
Раціональна систематизація карієсу дана в рекомендованій ВООЗ Міжнародної класифікації стоматологічних хвороб МКХ-С-3, створених на основі МКХ-10,згідно з якою карієс (код К02) класифікується наступним чином:
К02.0. Карієс емалі. Стадія білої (меловидної) плями (початкового карієсу). К02.1. Карієс дентину. К02.2. Карієс цементу. К02.3. Карієс зубів, що зупинився. К02.4. Одонтоклазія. Дитяча меланодентія. Меланодонтоклазія.
З цього розділу виключено внутрішню та зовнішню патологічну резорбцію зубів (К03.3). К02.8. Інший уточнений карієс зубів. К02.9. Карієс зубів неуточнений. У МКБ-С-3 відсутній діагноз «глибокий карієс». В даний час у зв'язку з переходом клінічної стоматології на класифікацію МКБ виключення діагнозу «глибокий карієс» виправдано, оскільки клінічна картина та лікування глибокого карієсу укладаються в рамки МКБ-С-3 і дозволяють віднести глибокий карієс до розділу хвороб пульпи зубів та розглядати його як початковий пульпіт або гіперемію пульпи відповідно до коду К04.00.
Класифікація карієсу зубів, запропонована О.В. Боровським та П.А. Леусом (1979), включає клінічні форми хвороби з урахуванням глибини ураження, локалізації, перебігу та інтенсивності ураження.
КЛАСИФІКАЦІЯ КАРІЄСА ЗУБІВ БОРІВСЬКОГО-ЛЕУСА
2.9. ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ КАРІЄСА ЗУБІВ
При карієсі на стадії плями в емалі виявляється осередок ураження у вигляді трикутника, основа якого звернена до зовнішньої поверхні, а верхівка спрямована у бік емалево-дентинної межі.
При поляризаційної мікроскопії в залежності від обширності вогнища ураження в емалі визначаються від трьох до п'яти зон з різним ступенем демінералізації (рис. 2.10).
Рис. 2.10.Схематичне зображення зон демінералізації при карієсі на стадії плями (поляризаційна мікроскопія): 1 - поверхневий (інтактний) шар; 2 – тіло поразки; 3 – темна зона; 4 – прозора зона
Зона 1 – поверхневий шар шириною до 50 мкм щодо інтактної емалі.
Зона 2 - центральна зона (тіло ураження), в якій демінералізація виражена ще більше, обсяг мікропросторів збільшується до 25%. Дуже високий рівень проникності емалі.
Зона 3 – темна зона, в якій обсяг мікропросторів лежить у межах 15-17%.
Зона 4 - внутрішній шар, або прозора зона, об'єм мікропросторів складає
0,75-1,5%.
Карієс дентину.Починається карієс дентину з руйнування області емалево-дентинного з'єднання і поширюється вздовж дентинних канальців до пульпи. У дентині та пульпі відбуваються захисні процеси. Дентинні канальці склерозуються, а відростки одонтобластів відтес-
няються в центральному напрямку. В результаті захисної реакції на межі дентину та пульпи відбувається утворення замісного, або іррегулярного, дентину, який відрізняється від нормального менш орієнтованим розташуванням дентинних канальців.
При карієсі відбувається порушення структурної цілісності дентину внаслідок демінералізації його мінеральної складової, дезінтеграції та розчинення органічної матриці. В осередку каріозного ураження дентину виділяють 5 зон
(Рис. 2.11).
Рис. 2.11.Зони ураження у дентині при карієсі зубів: 1 – інтактний дентин; 2 – напівпрозорий дентин; 3 – прозорий дентин; 4 – каламутний дентин; 5 – інфікований дентин
Зона 1 – нормальний дентин. У цій зоні будова дентинних трубочок не змінено, відростки одонтобластів заповнюють дентинні трубочки.
Зона 2 – напівпрозорий дентин. Шар напівпрозорого дентину утворюється внаслідок демінералізації дентину між дентинними трубочками. Крім цього спостерігається відкладення мінеральних речовин усередині дентинних трубочок. У цій зоні мікроорганізми не визначаються.
Зона 3 – прозорий дентин. Ступінь демінералізації цієї зони більш виражений. Клінічно це проявляється розм'якшенням дентину. Однак частина колагенових волокон залишається непошкодженою, що може забезпечити можливість ремінералізації цієї зони за сприятливих умов. Мікроорганізми у цій зоні відсутні.
Зона 4 – каламутний дентин. У цій зоні визначається розширення дентинних канальців. Внаслідок значної дезінтеграції колагенових волокон ремінералізація цієї зони дентину практично неможлива. У цій зоні завжди присутні мікроорганізми у розширених дентинних канальцях. Клінічно дентин розм'якшений і, як правило, підлягає видаленню.
Зона 5 – інфікований дентин. Зона розпаду всіх структур дентину, насичена мікроорганізмами. Ця зона при лікуванні має бути повністю видалена. При карієсі можуть відбуватися зміни у пульпі. Ступінь виразності цих змін залежить від течії та глибини поразки. При карієсі на стадії білої плями і при поверхневому карієсі змін у пульпі, як правило, немає. Якщо каріозний процес поширюється на дентин, у пульпі виявляють виражені морфологічні зміни судин та нервових волокон. Спостерігаються дезорієнтація та зменшення кількості одонтобластів. Роздратування одонтобластів призводить до утворення замісного дентину.
2.10. ДІАГНОСТИКА, КЛІНІЧНА КАРТИНА, ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КАРІЄСА ЗУБІВ
2.10.1. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ КАРІЄСА ЗУБІВ
При початковому карієсі, переважно на стадії білої плями, доцільно візуальне обстеження доступних поверхонь зуба. Зазвичай для цього зуби очищають від зубного нальоту та висушують струменем повітря. Внаслідок цієї процедури зони, де є підповерхневі дефекти у вигляді білих або меншою мірою пігментованих плям, відрізняються забарвленням від здорової емалі.
Висока проникність емалі при початкових ураженнях дозволяє встановити локалізацію і певною мірою ступінь демінералізації при карієсі на стадії плями шляхом вітального фарбування тканин зуба. Для такого дослідження необхідно поверхню зуба очистити від зубного нальоту, ізолювати від слини та висушити. Фарбують зазвичай 2% розчином метиленового синього. Інтенсивність забарвлення уражених ділянок після змивання розчину в залежності від ступеня демінералізації варіює від блідо-блакитного до темно-синього (рис. 2.12).
Даний метод зручний для диференціальної діагностики початкового карієсу з некаріозним ураженням твердих тканин зуба (гіпоплазією, флюорозом), при яких фарбування не відбувається. Він може також служити для контролю ефективності ремінералізуючої терапії.
Для виявлення початкових форм карієсу, вторинного карієсу навколо пломб вкладок користуються методом трансілюмінації: тканини зуба просвічують через світловод спрямованим пучком світла від галогенової лампи. Для цієї мети застосовують
спеціальні опромінювачі. Уражені ділянки при трансілюмінації виглядають темнішими.
Рис. 2.12.Вогнища демінералізації емалі, пофарбовані 2% розчином метиленового синього
Крім того, для діагностики карієсу досліджують тканини зуба у відбитому світлі та використовують люмінесценцію їх в ультрафіолетовому світлі. Останнім часом люмінесценцію твердих тканин зубів визначають за допомогою лазерних джерел світла.
Використання апарату «KaVo DIAGNOdent»
Для раннього виявлення початкових каріозних уражень, у тому числі на важкодоступних для огляду поверхнях зубів, використовують апарат "KaVo DIAGNOdent".
Принцип роботи.Лазерний діод генерує імпульсні світлові хвилі червоного діапазону певної довжини (655 нм). Світлові хвилі концентрують за допомогою фіброоптичного елемента та підводять безпосередньо до поверхні зуба у вигляді променя холодного світла за допомогою гнучкого волоконно-оптичного світловоду та наконечника зі спеціальними насадками. Патологічно змінені тканини зуба відбивають світлові хвилі іншої довжини, ніж інтактна емаль. Довжина відбитих хвиль аналізується електронікою апарату. При виявленні демінералізованої тканини зуба з'являється звуковий сигнал. Апарат реагує навіть на мінімальне ураження емалі; точність діагностики становить 90%. Інтенсивність флюоресценції визначається числовими значеннями:
0-10 – інтактна емаль;
10-25 - демінералізація у межах емалі;
25 і більше – карієс дентину.
Методика.Поверхня зуба ретельно очищають від нальоту, ізолюють від слини, висушують, потім наконечник апарату з насадкою повільно просувають уздовж досліджуваної ділянки (насадку розташовують перпендикулярно, в контакті з поверхнею зуба або на відстані не більше 1,5 мм) (рис. 2.13). Для більшої точності проводять повторні виміри, визначаючи середнє значення.
Рис. 2.13.Діагностика початкових каріозних уражень за допомогою KaVo DIAGNOdent
Важливе значення має метод зондування тканин зуба, у якому початкові стадії порушення емалі визначаються вигляді ділянок з шорсткою поверхнею. У міру розвитку карієсу
за допомогою цього методу можна оцінити глибину ураження та виявити зони хворобливості.
Досить інформативна термометрія, яка дозволяє провести диференціальну діагностику різних стадій карієсу та хвороб пульпи зуба.
Певне значення у діагностиці карієсу зубів має електроодонтодіагностика (ЕОД). Цей метод дає змогу визначити стан пульпи зуба. Здорові зуби реагують на струми від 2 до 6 мкА. При глибокому карієсі електрозбудливість тканин може знижуватися до 10-15 мкА.
Для діагностики карієсу широко використовують рентгенологічний метод, що дає можливість виявити апроксимальні та подясенні каріозні ураження, вторинний карієс під пломбами, а також визначити глибину каріозної порожнини та її взаємини із порожниною зуба.
Природно, що з цими важливими методами першорядне значення мають основні методи дослідження – опитування та огляд.
2.10.2. КЛІНІЧНА КАРТИНА КАРІЄСА ЗУБІВ
2.10.2.1. КЛІНІЧНА КАРТИНА КАРІЄСА ЕМАЛІ У СТАДІЇ БІЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЛЯМИ
(ПОЧАТКОВОГО КАРІЄСУ) (К02.0)
2.10.2.2. КЛІНІЧНА КАРТИНА КАРІЄСА ЕМАЛІ ПРИ НАЯВНОСТІ ДЕФЕКТУ В ЇЇ МЕЖІ (К02.0) (ПОВЕРХНЕВОГО КАРІЄСУ)
2.10.2.4. КЛІНІЧНА КАРТИНА ПОЧАТКОВОГО ПУЛЬПІТУ (ГІПЕРЕМІЇ ПУЛЬПИ) (К04.00)
(ГЛУБОКОГО КАРІЄСУ)
2.10.3. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КАРІЄСА ЗУБІВ
2.10.3.1. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КАРІЄСА ЕМАЛІ В СТАДІЇ БІЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЛЯМА (ПОЧАТКОВОГО КАРІЄСУ) (К02.0)
2.10.3.2. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КАРІЄСА ЕМАЛІ ПРИ НАЯВНОСТІ ДЕФЕКТУ В ЇЇ МЕЖІ (К02.0) (ПОВЕРХНЕВОГО КАРІЄСУ)
2.10.3.3. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА КАРІЄСА ДЕНТИНА (К02.1) (СЕРЕДНЬОГО КАРІЄСА)
2.10.3.4. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ПОЧАТКОВОГО ПУЛЬПІТУ (ГІПЕРЕМІЇ ПУЛЬПИ) (К04.00) (ГЛУБОКОГО КАРІЄСУ)
2.10.4. КАРІЄС ЦЕМЕНТУ (К02.2)
Поряд з коронковою частиною може уражатися карієсом та корінь зуба. Карієс кореня переважно зустрічається в осіб старше 35-45 років. При ураженні кореня можуть розвинутись карієс цементу (К02.2), карієс дентину кореня (К02.1), а за певних умов можливе зупинення карієсу (К02.3).
Обов'язкова умова розвитку карієсу кореня - рецесія ясен, у результаті оголюється частина кореня. Велике значення надається поганій гігієні ротової порожнини. Важливу роль грають вік, надлишок вуглеводів у дієті, запальні захворювання пародонту.
Безпосередньою причиною карієсу цементу є органічні кислоти, що накопичуються в зубному нальоті внаслідок ферментативної діяльності карієсогенних мікроорганізмів при надлишку вуглеводів у дієті та незадовільній гігієні порожнини рота. Значення рН зубного нальоту нижче за критичний рівень призводить до демінералізації цементу або дентину кореня зуба.
Візуально вогнища ураження при карієсі цементу після висушування поверхні кореня виглядають як жовті плями невеликого розміру. Цемент має невелику товщину, тому він швидко стирається з поверхні оголеної ділянки кореня у процесі жування або гігієнічних процедур. Внаслідок цього карієс цементу дуже швидко поширюється на дентин кореня. Поразка карієсом дентину кореня, як і цементу на початкових стадіях, супроводжується зміною його забарвлення внаслідок демінералізації. Перебіг карієсу кореня часто хронічне. Осередок ураження більшою мірою поширюється по поверхні кореня і меншою мірою глибину. Зазвичай процес має безсимптомний перебіг доти, доки в нього не залучена пульпа зуба. Хворих переважно турбує косметичний аспект.
Диференціальну діагностику карієсу цементу та дентину кореня необхідно проводити з карієсом пришийкової частини коронки зуба, клиноподібним дефектом, ерозією емалі.
Лікування карієсу цементу та карієсу дентину кореня в початкових стадіях повинно полягати у призначенні раціональних гігієнічних процедур, проведенні ремінералізуючої терапії. В результаті консервативного лікування за умови якісної гігієни ротової порожнини уражені ділянки поступово пігментуються, набуваючи різних відтінків коричневого кольору. Уражена тканина стає щільною та блискучою. Каріозну порожнину необхідно пломбувати. Ефект пломбування багато в чому залежить від ретельності дотримання хворим на гігієнічні рекомендації. Важливе значення має збалансованість дієти щодо вуглеводів.
Каріозні порожнини препарують за V класом Блека. Як пломбувальні матеріали можна використовувати срібну амальгаму, склоіономерні цементи і композитні матеріали.
2.10.5. КАРІЄС ЗУБІВ (К02.3)
В даний час доведено, що навіть при активному поточному каріозному процесі одночасно з вираженою демінералізацією відбувається ремінералізація емалі. За певних умов та ступеня демінералізації емалі каріозний процес може призупинитися. Обов'язковою умовою для ремінералізації є цілісність органічного матриксу емалі.
З анамнезу можна з'ясувати, що осередки зміненого кольору емалі існують протягом багато часу. Характер дефекту при поразці кількох зубів однаковий. При обстеженні виявляють шорсткість поверхні емалі області плями, але цілісність поверхневого шару не порушена.
Різноманітність колірних відтінків каріозних плям дозволяє віднести білі каріозні плями до демінералізації, що швидко прогресує. Світло-коричневі плями характерні для інтермітуючої демінералізації емалі, а темнокоричневий і чорний кольори каріозних плям свідчать про процес демінералізації, що припинився. Спостерігаються перехідні випадки, коли є поєднання білих ділянок демінералізації з різними відтінками пігментації області однієї плями. Це може бути пов'язано з нерівномірністю процесів демінералізації та ремінералізації у різних зонах каріозної плями.
Припускають, що карієс може призупинитися на будь-якій стадії розвитку каріозної плями, проте стабілізація або призупинення процесу демінералізації можливі лише при переході білої каріозної плями пігментоване. При білих і світло-коричневих плямах патологічний процес має в основному інтермітуючий характер.
Поява пігментованого субстрату - ознака процесу демінералізації, що перемежується, який залежить від інтенсивності двох протилежних процесів - демінералізації та ремінералізації і може вести до дезінтеграції або стабілізації патологічного процесу, ознакою чого в більшості випадків є коричневий або чорний колір плями.
Початок кислотного на емаль означає обов'язкового розвитку каріозного дефекту у ній. За рахунок буферних властивостей слини можлива ремінералізація частково демінералі-
ованої емалі. Процеси демінералізації та ремінералізації залежать не тільки від місцевих факторів (вуглеводів, зубного нальоту, рівня гігієни порожнини рота, наявності фтору в питній воді), вони тісно взаємопов'язані із загальним станом організму (віком, хворобами тощо), а також з медикосоціальними факторами (спосіб життя, освітою, доходами та ін.). Загальний стан організму впливає на розвиток карієсу опосередковано, через слину, за рахунок зміни швидкості секреції, її кількості та буферних властивостей ротової рідини.
Важливе значення у розвитку карієсу, що зупинився, відіграє збереження зовнішнього, значною мірою інтактного поверхневого шару емалі, який, володіючи властивостями іонноселективної мембрани, забезпечує можливість не тільки розвитку підповерхневого вогнища демінералізації, але і ремінералізації.
При білій каріозній плямі у разі усунення карієсогенної ситуації зворотний розвиток або припинення демінералізації можуть статися самостійно за рахунок властивостей ротової рідини, що ремінералізують, або в результаті застосування ремінералізуючих препаратів.
При пігментованій каріозній плямі, яка є стабілізованою стадією карієсу, ремінералізуюча терапія, як правило, не дає ефекту. Тактика стоматолога за наявності пігментованої плями може полягати у наступному. У тих випадках, коли каріозні плями незначні за площею або розташовані в місцях, доступних гігієнічним процедурам, можливе динамічне спостереження за їх станом. В інших випадках, особливо при локалізації плям на контактних поверхнях, доцільно висічення змінених тканин з подальшим пломбуванням дефекту.
КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ 1
Пацієнтка 30 років з'явилася на профілактичний огляд. При огляді ротової порожнини виявлено, що ясна гіперемована, набрякла, кровоточить при зондуванні. Зуби вкриті м'яким нальотом. Після зняття нальоту на вестибулярній поверхні в області пришийкової зубів 13, 33, 32, 31, 41, 42 були виявлені білі меловидні плями, втрата природного блиску емалі. Зміни кольору емалі відповідних зубів раніше не виявлялося.
1.До яких поразок належить дана патологія?
2.Поставте діагноз.
3. Які додаткові методи діагностики можна використати?
4. Проведіть диференціальну діагностику захворювань зубів.
5.Складіть план лікування даного захворювання.
КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ 2
Пацієнт з'явився на профілактичний огляд. При огляді ротової порожнини виявлено - ясна блідо-рожева, помірно зволожена. На жувальних поверхнях зубів 35, 36, 47 є пігментовані фісури. Зондування безболісне, зонд затримується у фісурі.
1.Складіть план обстеження.
2. Проведіть диференціальну діагностику захворювань зубів.
3.Поставте діагноз.
ДАЙТЕ ВІДПОВІДЬ
1. Критерії оцінки каріозних поразок:
4) інтенсивність карієсу зубів;
5) швидкість секреції слини.
2. Проникність емалі підвищується при таких захворюваннях:
1) флюорозі;
2) ерозії емалі;
3) карієсі в стадії білої каріозної плями;
4) карієсе дентину;
5) генералізований пародонтит середнього ступеня тяжкості.
3. Крива Стефана відбиває:
1) динаміку зміни в'язкості слини при карієсі;
2) зміна швидкості секреції слини при карієсі;
3) гігієнічний стан порожнини рота;
4) динаміку зміни рН зубного нальоту під впливом вуглеводів;
5) ступінь проникності емалі при карієсі зубів.
4. Вітальне фарбування твердих тканин зуба проводять:
1) з метою діагностики карієсу в стадії білої каріозної плями;
2)для лікування карієсу в стадії білої каріозної плями;
3) для діагностики карієсу дентину;
4) для визначення гігієнічного стану порожнини рота;
5) з метою діагностики хронічного періодонтиту.
5. Для карієсу дентину характерні такі скарги:
1)нічні болі;
2) нападоподібні болі;
3) короткочасні болі від хімічних подразників;
4) постійні ниючі болі;
5) болі при перкусії.
6. Відповідно до класифікації МКБ-С-3 виділяють карієс:
1) середній;
2) глибокий;
3) карієс емалі;
4) поверхневий;
5) швидкопрогресуючий карієс.
7. Кольором каріозних плям характеризуються:
1) тривалість перебігу карієсу;
2) ступінь активності карієсу;
3)глибина ураження твердих тканин зуба;
4) ступінь залучення до процесу дентину;
5)перехід карієсу емалі в карієс дентину.
8. Порожнина при карієсі дентину розташована в межах:
1) пульпи зуба;
2) дентин;
3) емалі та дентину;
4) емалі;
5)періодонту.
9. При карієсі дентину зондування порожнини:
1) болісно у всіх зонах;
2) болісно в області дна порожнини;
3) безболісно у всіх зонах;
4) болісно в одній точці;
5) болісно в області емалево-дентинної сполуки.
10. Для визначення інтенсивності карієсу використовують:
2) оцінку поширеності карієсу;
ПРАВИЛЬНІ ВІДПОВІДІ
1 - 4; 2 - 3; 3 - 4; 4 - 1; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 2; 8 - 3; 9 - 5; 10 - 4.
Як зазначалося, карієс із плином життя прогресує (зазвичай). Програми первинної профілактики мають на меті знизити (в ідеалі – зупинити) прогресування карієсу (у часі). Для об'єктивної кількісної оцінки прогресування карієсу у часі використовують поняття приросту карієсу (КПУ). Його обчислюють як різницю меду кінцевим та початковим значеннями КПУ (кп)
ΔКПУ = КПУ 2 – КПУ 1
де КПУ 2 зареєстровано через якийсь час (рік, два та більше) після реєстрації КПУ 1 .
Як правило, ΔКПУ обчислюють у групі або популяції.
Оцінити ефективність двох методів профілактики можна, порівнявши КПУ у двох групах:
Приклад: у групі А протягом року середнє значення КПУ змінилося з 4,0 до 5,5, а у групі Б (за цей же час) з 4,0 до 5,0,
Приріст КПУ:
ΔКПУ А = 5,5-4,0 = 1,5
ΔКПУ Б = 5,0-4,0 = 1,0
Програма профілактики у групі Б виявилася ефективнішою: приріст карієсу у цій групі в 1,5 рази нижчий, ніж у групі А.
Редукція карієсу. Цей показник розраховується для порівняння приросту карієсу в різних групах як відносна величина і виражається у відсотках.
Приклад: у групі А проводили комплексну профілактичну програму та отримали КПУ А = 1,0.
У групі Б обмежувалися санпросвітроботою та отримали за цей же час ΔКПУ Б =2,5.
Максимальний приріст – групи Б, і цю величину приймають за 100%. Далі визначають, яку частину від КПУ Б склав приріст у групі А:
ΔКПУ Б = 2,5 100%
ΔКПУ А = 1,0 х%
Х% = 1,0/2,5 х 100% = 40%
Видно, що у групі А є приріст лише сорока відсотків карієсу від можливого (судячи з групи Б) рівня приросту.
Редукція – це частка «запобіганого», «приросту карієсу, що не відбувся» в групі від можливого максимуму:
Редукція = 100% – 40% = 60%
У цьому випадку кажуть, що програма, проведена у групі А, забезпечила редукцію карієсу, що дорівнює 60%.
Показник поширеності карієсу та його інтерпретації
Використовуючи дані стоматологічних оглядів, можна обчислити, як часто зустрічаються в обстеженій групі особи, що мають КПУ (кпу, КПУ+кп) більше за нуль. Поширеність – це частка людей, котрі страждають карієсом, від кількості обстежених.
Приклад: у групі – 100 осіб, 90 із них мають КПУ>0.
Поширеність складають:
90 чол./100 чол. х 100% = 90%
ВООЗ звертає увагу на частку осіб «вільних» від карієсу (у цьому прикладі = 10%) та пропонує наступну інтерпретацію показника поширеності карієсу у 12-річних дітей:
Поширеність карієсу у групі згодом може:
1) зберігатися
2) збільшуватися (внаслідок приросту карієсу у тих самих осіб або внаслідок оновлення складу групи менш карієсрезистентними особами)
3) зменшуватися (за рахунок фізіологічної зміни зубів у тих самих осіб або за рахунок оновлення складу групи особами, які не мають карієсу).
СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ
1) У 5-му класі проведено стоматологічне обстеження та лікування 20 дітей. Виявлено 5 дітей, які мають КПУ-0. В інших 15 дітей виявлено 30 зубів із пломбами. 20 зубів з середнім карієсом, 5 зубів з пульпітом, 3 зуби з періодонтитом і 2 зуби, що підлягають видаленню. Розрахуйте та оцініть показники інтенсивності та поширеності карієсу в групі.
2) У групі А проводилася профілактична робота, у групі Б – ні. До початку профілактики КПУ у групах А та Б становив 3,5. Через рік у групі А КПУ становив 4,0, а групі Б – 5,0. Оцінити ефективність профілактичної роботи.
Завдання додому:
1. Оформити щоденник практичних навичок.
Література:
Основна
1. Лекційний матеріал
2. П.А.Леус. Комунальна стоматологія. - Москва, 2001 р.
3. В.Г.Сунцов, В.А.Дістель. Стоматологічна профілактика у дітей. - Москва, 2001 р.
Додаткова
Стоматологічне обстеження. - ВООЗ, Женева, 1989 р.
Помічники:
Ліора А.К.
Колєчкіна Н.І.
У стоматологічній службі велика увага приділяється показникам інтенсивності карієсу. На їх підставі можна розглянути наскільки активно та ефективно вживаються заходи щодо збереження здоров'я порожнини рота.
Відповідно до класифікації ВООЗ оцінюються кілька статистичних величин каріозних поразок:
- відсоток поширеності;
- інтенсивність карієсу зубів (виражається у КПУ);
- її приріст;
- зниження приросту.
Статистичні показники пов'язані з віком. Чим старші сановані особи, тим вище буде поширеність та інтенсивність перебігу каріозного захворювання.
Оксана Шійка
Стоматолог-терапевт
Зверніть увагу! Крім каріозних показників існують показники пародонту (КПІ), виявлення пошкоджень емалі не через карієс (за Кузьміною), обчислення рівня стоматологічної допомоги – дозволяє дізнатися про потребу в санації.
Навіщо потрібна статистика поширеності та інтенсивності карієсу?
На підставі статистичних даних можна зробити висновок про поширеність карієсу. Показник складається з урахуванням числа оглянутих пацієнтів з . Наприклад, у 100 оглянутих осіб 90 мають каріозні поразки чи пломби. Отже, поширеність карієсу дорівнюватиме 90%. Цілком здорова ротова порожнина у тих, хто ніколи не мав карієсу. За цією статистикою видно потребу населення стоматологічної допомоги і те, наскільки ефективно проведена профілактика.
Інтенсивність карієсу – це співвідношення каріозних, пломбованих та віддалених зубів конкретного пацієнта. Показник дозволяє судити про якість допомоги, отримати уявлення про майбутній обсяг лікувальної стоматологічної або ортопедичної допомоги.
На підставі статистичних даних Міністерство Охорони Здоров'я отримує інформацію не лише про якість послуг та здоров'я населення, а й про те, як багато знадобиться лікарських ставок та скільки фінансів виділити на потреби стоматологічної сфери у черговий звітний період.
Форми захворювання у дітей та дорослих
Незалежно від віку, карієс розвивається так і має такі:
- починається на стадії плями – на емалі утворюється шорсткість;
- розвивається до поверхневого - вражає зубну емаль, але ще не дістається дентину;
- переходить у середній – утворює порожнину у дентині;
- утворення глибокої поразки.
Виділяють кілька видів карієсу:
- множинний – вражає одразу кілька зубів;
- фіссурний - базується на природних поглибленнях;
- міжзубний – його провокують частинки їжі, що застрягли у важкоочисному просторі;
- циркулярний - стоншує емаль навколо зуба, ближче до ясна, може виявлятися на кількох зубах відразу;
- пришийковий – бактерії руйнують емаль у ясна;
- кореневий – часто пов'язаний із проблемами ясен;
- вторинний – розвивається під або поруч із пломбованою ділянкою.
У дітей процес розвивається швидше, ніж у дорослих, тому що імунна система ще не дозріла до кінця, і їй складніше боротися з бактеріями. До того ж дитяча емаль тонша, тому більше схильна до впливу.
Оцінка поширеності карієсу
При підрахунку показника беруться до уваги три цифри:
- кількість обстежених осіб;
- раніше сановані (тобто ті, у кого в роті є пломби – вилікуваний карієс);
- здорові.
Після чого вважається за формулою: пацієнти, які мають карієс, поділяються на кількість обстежених осіб та множаться на 100%. Якщо в роті пацієнт має хоч один зуб, пролікований від карієсу, він вважається раніше санованим, а не здоровим. Приклад: оглянуто 200 осіб, із них 100 мають пломби, а 40 взагалі не мали проблем із цим захворюванням. Вважаємо: 160/200 * 100% = 80%.
Отриманий результат поширеності співвідносять із нормативами ВООЗ:
- підвищена – 81%-90%;
- середня – 31%-80%;
- знижена - 0% -30%.
Оксана Шійка
Стоматолог-терапевт
Важливо! Величина поширеності карієсу розраховується у відсотковому співвідношенні кількості пацієнтів, які страждають на це захворювання, до обстежених осіб.
За поширеністю видно, який масштаб набуло захворювання, але воно не показує тяжкість перебігу хвороби у конкретного пацієнта або групи осіб з карієсом. Це свідчить про наступний статистичний елемент.
Інтенсивність захворювання
Проникнення карієсу у постійні зуби позначається індексом КПУ (каріозні зуби, пломбовані, видалені). Молочним прописується кп – малими літерами, але позначає те саме – каріозні та пломбовані зуби. Вилучені тимчасові зуби не позначаються, оскільки їх зміна – частина природного життєвого процесу, через карієс їх втрачають дуже рідко. Можна зустріти позначення КПУп - остання літера використовується для позначення порожнин або поверхонь, оскільки їх на зубі буває кілька:
- на коронці;
- пришийковий, прикореневий відділ;
- на корені.
Додаткова каріозна порожнина не завжди утворюється в іншому місці зуба, вона може з'явитися з іншого боку від пломби. Наприклад, запломбована ділянка з вестибулярної (зовнішньої) сторони, а карієс розвинувся на язичній (задній) стінці. Для позначення карієсу в період зміни прикусу, якщо він є на молочних та постійних зубах, застосовують індекс КПУ + кп. Якщо каріозний зуб має пломбу, то вважається каріозним. Участь демінералізованої емалі (саме початок каріозного процесу) до індексу КПУ не вносяться. Розраховується на 28 зубів – треті моляри (зуби мудрості) не вносять.
Отримані результати складають і обчислюють індекс КПУ, він вважається інтенсивністю карієсу зубів. Наприклад, К=1, П=2, У=1. У сумі 4. Отриманий результат звіряють з таблицею ВООЗ, при цьому важливо взяти до уваги вік пацієнта, що обстежується.
Вік Інтенсивність Дуже низька Низька Середня Висока Дуже висока 12 0 – 0,1 1,2 – 2,6 2,7 – 4,4 4,5 – 6,5 6,6 + 34 – 40 0 – 0,5 1,6 – 6,2 6,3 – 12,7 12,8 – 16,2 16,3 + Оксана Шійка
Стоматолог-терапевт
Важливо! Якщо в КПУ переважає У (видалення) – це насторожуючий показник.
Сучасна стоматологія спрямована на максимальне збереження своїх зубів, тому велика кількість віддалених зубів змушує задуматися про якість допомоги.
Приріст інтенсивності
Цей показник розраховується на кожну конкретну людину разом з динамікою колишніх каріозних поразок. Період буває різним – 6 місяців, рік чи більше. Для дослідження порівнюють минулий КПУ та нинішній. Наприклад, у 2017 р. пацієнт мав КПУ=2, а у 2018 р. його КПУ=3. Приріст становив 1 каріозний, запломбований чи віддалений зуб.
Оксана Шійка
Стоматолог-терапевт
Важливо! При ефективно проведених профілактичних заходах приріст карієсу не спостерігається чи сповільнюється.
Приріст інтенсивності обчислюється лише тому випадку, якщо за період, взятий на дослідження, утворилися додаткові каріозні порожнини. Особливо актуальним є показник для хворих з активним перебігом хвороби або для тих, у кого є проблеми з внутрішніми органами. Їх можуть обстежити кожні півроку, щоб уникнути сильного приросту інтенсивності карієсу.
Методика визначення редукції
Редукцію (зниження) захворювання визначають динаміці. Для цього беруть контрольну та дослідну групу та вираховують середній приріст показника. Якщо вона зменшується, виводять відсоток. Наприклад, контрольну групу було взято у 2016 р., приріст через рік становив 2,0, а у дослідної групи річний приріст – 1,0. Редукція у разі становить 50%.
На підвищення рівня редукції впливають такі заходи:
- проведення превентивних заходів;
- поліпшення якості медичної допомоги;
- навчання правильного чищення;
- покращення способу життя;
- підвищення самосвідомості населення та регулярні походи до стоматолога.
Виходить, що для порівняння береться не інтенсивність каріозного процесу, яке приріст за певний період. КПУ, як і кількість запломбованих або віддалених зубів, не може знижуватись, але може знизитися приріст інтенсивності. Якщо захворювання не захоплює інші зуби, їх кількість не збільшується, можна говорити про редукцію (спад) приросту карієсу.
Епідеміологічні показники
Епідеміологія карієсу - це розділ, який вивчає, наскільки поширений і інтенсивний карієс. Допомагає зрозуміти рівень стоматологічного здоров'я населення, але не лише. Основні завдання:
- виявлення відсотка поширеності карієсу та інтенсивності його перебігу;
- встановлення якості надання допомоги;
- виявлення потреб населення у стоматологічній допомозі;
- порівняння кількості хворих у різних областях;
- планування лікарських ставок (+скільки знадобиться підготувати стоматологічних кадрів), оснащення та фінансової підтримки для надання стоматологічної допомоги;
- можливість простежити ефективність надання профілактичної допомоги у динаміці з кількох обстежень;
- визначення фронту роботи в тих компаній, які виробляють пасту, ополіскувачі та інші предмети підтримки стоматологічної гігієни.
Для проведення дослідження важливо дотриматися всіх нюансів.
Умова Пояснення Вибір певної вікової групи
- У 6-річних дивляться стан молочних зубів;
- у 12-річних зуби до кінця не сформовані, але можна оцінити розвиток карієсу в динаміці;
- у 15-річних видно стан пародонту;
- 33-45 років – судять про стан здоров'я зубів у дорослого населення;
- від 65 років дивляться встановлення обсягів стоматологічної допомоги літнім.
Відбір спеціалістів, які проводять дослідження Проходять спеціальну підготовку для однакової оцінки побачених результатів Наявність обладнання
- Інструменти для візуального огляду – стоматологічне дзеркало та зонди (гострий кутовий та пародонтальний ґудзиковий);
- засоби для забезпечення стерильності (антисептичний розчин, ємність для дезінфекції, ватяні знезаражені валики);
- картку, де будуть записані результати дослідження.
Для об'єктивності спостереження рекомендують набирати в групу рівну кількість осіб обох статей. Якщо приїждже населення у регіоні, що цікавить, перевищує 30%, то у них інтенсивність і поширеність карієсу оцінюється окремо від корінного населення.
Висновок
Карієс – підступне захворювання, яке є майже в кожного. Для боротьби з ним, об'єктивної оцінки того, що відбувається і грамотного планування коштів і лікарських ставок, що виділяються, використовують статистичні показники.
Епідеміологічне дослідження проводиться для визначення якості наданої допомоги, планування нових заходів та оцінки ефективності вже проведених. Показники поширеності та інтенсивності дозволяють побачити масштабність проблеми та скоригувати завдання, що ведуть її усунення. При проведенні профілактики приріст знижується і може спостерігатися його редукція. Ці значення можна виявити лише в динаміці захворювання за певний період.
Думка, що зіпсовані зуби – хвороба лише сучасних людей, невірна.
Карієс набув широкого поширення ще за часів неоліту. З того часу медицина продовжує боротися із хворобою.
Поширеністьі інтенсивністьвиступають основними показниками каріозних поразок.
Важливо чітко знати, як обчислюють ці показники, чого вони залежать.
Важливість дослідження проблеми
Вивчення етіології та патології карієсу - як і раніше один з головних пріоритетівсучасних стоматологів, тому що статистика дозволяє робити висновки про успіхи у боротьбі з хворобою та розробляти нові профілактичні заходи.
Аналітичні показники каріозних поразок необхідні для:
- глибокого вивчення етіології та патогенезу;
- проведення диференціації населенняхарактером ризику виникнення хвороби;
- розробки профілактичних заходів;
- оцінкиіснуючих профілактичних методів, їхньої дієвості;
- оцінки актуальності каріозних патологій для певних груп людей.
При розрахунках фахівці спираються на коефіцієнти, отримані в рамках масштабів:
- людину;
- зуба;
- зубної поверхні;
- вогнища хвороби.
Для оцінки процесу застосовують такі критерії: поширеністьі інтенсивність.
Поширеність та інтенсивність карієсу
Згідно з показниками статистики, від хвороб зубів не вбереглися жителі слаборозвинених країнні ті, хто населяє сучасні мегаполіси, де присутні нові досягнення науки та медицини Навіть у розвинених центрах показник поширеності не опускається нижче за цифру в 77%. Така справа в промислових західноєвропейських та американських містах. Тут цей показник досягає 95% .
Фото 1. Показники поширеності карієсу у Росії з урахуванням віку обстежених. Згідно зі статистикою, після 35 років майже кожен житель країни має проблеми із зубами.
У Європі довоєнного часу, за статистикою, від карієсу страждали майже 100%населення: 97% всіх мешканців дитячого вікуі 98% молоді.
Незважаючи на те, що карієс відмінностей у віці не робить, вчені дійшли висновку, що все ж таки ця хвороба властива переважно нестарим людям. Чим більший вік досліджуваної групи, тим вищі показники поширеності та інтенсивності.
У Росії карієс поширений на 100%: кожен дорослий росіянин потребує допомоги дантистів різною мірою.
Улюблена мета хвороботворних бактерій - природні поглиблення та нерівностіна поверхні зуба також місця, які важко повністю очистити щіткою: фісури, шийки, міжзубний простір, так звані сліпі ямки.
Важливо!Верхня щелепа страждає більшою мірою, ніж нижня, причому зверху основний удар беруть він передні зуби, а знизу - жувальні та корінні.
Полової відмінності для бактерій також немає: пломбах однаково потребують і чоловіки, і жінки.
Індекс як показник ступеня розвитку хвороби
При оцінці інтенсивності уражень використовують спеціальний індекс карієсу. Це показник ступеня розвитку захворювання у кожної конкретної людини. Підхід до дорослих та дітей відрізняється:
- загальна кількість віддалених, пломбованих і потребують лікування зубів - для дорослого населення;
- загальна кількість вилікуваних та невилікованих зубів – у дітей.
Індекс поширеності та інтенсивності серед шару населення, що вивчається за певними правилами. Спочатку вираховують індивідуальний індексу кожного представника групи, а потім обчислюють середнє арифметичне.
Фото 2. Для отримання статистичних даних стоматолог оглядає кожного окремого учасника та фіксує виявлені у нього проблеми.
Рівень поширеності буває низьким. до тридцяти відсотків, середній досягає та вісімдесяти, а високий і сто відсотків.
При визначенні інтенсивності фахівці спираються наступні індекси:
- Інтенсивності поразок молочних зубів. Тут використовуються два показники: КП(з) та КП(п) - сума вилікуванихі нужденниху пломбах зубів та поверхонь відповідно. Принцип підрахунків тут той самий: визначають показники у кожного представника групи, складають усі цифри разом і потім поділяють кількість обстежуваних.
- Інтенсивності поразок постійних зубів. Це індекси КПУ(з) - тут йдеться про суму потребують лікування, вилікуванихі вирванихзубів у людини та КПУ (п). Останній має на увазі суму всіх поверхонь, які потребують лікування або на яких стоять пломби. Вирваний зуб вважається п'ятьма поверхнями.
Довідка.При обчисленні нехтують ранніми формами хвороби(Стадія плями, поверхневий карієс). Тому фахівці критично налаштовані щодо існуючої системи статистики, адже вона представляє більш оптимістичну картинуніж те, що є насправді.
Практика показує, що у російських реаліях карієсом хворіють люди різного віку, просто у дітей та підлітків найчастіше діагностуються ранні форми, які будучи вчасно поміченими, успішно ліквідуються.
Вам також буде цікаво:
Рівень приросту
Говорячи про статистику, також спираються на індекс приросту. Цей показник обчислюють із різниці індексів КПУ за певний період спостереження - від шести місяців до кількох років.
Нижня межа стандартно складає рік: за такий час розвиваються нові осередки у звичайного громадянина, який вважається здоровим
Що стосується людей, які страждають різними патологіями внутрішніх органів, а також каріозними ураженнями, що особливо швидко розвиваються, встановлюють період у півроку.
Визначення редукції
Редукція приросту вказує на відсоткову величину відмінностейу двох однорідних величин. Зазвичай порівнюють приріст інтенсивності уражень зубної поверхні у представників профілактичної та контрольної груп.
Показники епідеміології
У сучасних вчених немає жодних сумнівів у тому, що карієс займає перше місцеза популярністю серед хвороб. Навіть у економічно розвинених країнах у дев'яти із десяти осіброт потребує санації. З часом змінюються і розміри зубів, та його форма, і навіть стійкість емалі до внутрішнім і зовнішнім загрозам.
Фото 3. Стоматолог проводить профілактичний огляд маленької пацієнтки з метою виявлення та лікування карієсу на ранніх стадіях.
Фахівці зазначають, що з розвитком науково-технічного прогресу природний захист емалі зубів слабшає, це пов'язано і з численними добавками в сучасному харчуванні, і з екологією, і з шкідливими умовами праці, В яких змушена працювати величезна кількість людей. З досягненнями науки змінюється природа і сама людина, але довкілля змінюється набагато швидшечим люди встигають до неї пристосуватися. Емаль зубів просто не встигає розвинутися настільки, щоб набути належної стійкості.
