Algse (bakterioloogiliste andmetega kinnitamata) anti-

mikroobne ravi on andmed polümikroobse floora esinemise kohta kõhuinfektsiooni korral E. coli, teiste enterobakterite ja anaeroobsete mikroorganismide, peamiselt Bacteroides fragilis'e osalusel. Rakendage kas kombineeritud ravi (kaks või enam ravimit) või monoteraapiat (üks antibiootikum).

kombineeritud ravi viiakse läbi protsessi polümikroobse etioloogiaga, laialt levinud peritoniit, raske sepsis ja septiline šokk, immuunpuudulikkus, multiresistentsete patogeenide isoleerimine, sekundaarsete kõhuväliste fookuste esinemine (haiglainfektsioon). Kombineeritud ravi loob laia antimikroobse toime spektri, annab sünergilise toime nõrgalt tundlike mikroorganismide vastu, pärsib ravi ajal bakterite resistentsuse teket ning vähendab haiguse kordumise ja superinfektsiooni riski. Nendele sätetele tuginedes kasutatakse paljudel kõhuõõne kirurgiliste infektsioonide juhtudel aminoglükosiidide (amikatsiin, gentamütsiin, kanamütsiin, netümütsiin, sisomütsiin, spektinomütsiin, streptomütsiin, tobramütsiin) kombinatsiooni, millel on lai toimespekter, mis põhjustab stagnatsiooni ja tapab paljusid. grampositiivsed ja eriti gramnegatiivsed bakterid, beetalaktaamravimiga - penitsilliinid, tsefalosporiinid, karbapeneemid, monobaktaamid jne või täiendada ravi anaeroobse ravimiga.

Näited ravimite kombinatsioonist [Gelfand B.P. et al., 200O]:

1) aminoglükosiid + ampitsilliin/oksatsilliin;

2) aminoglükosiid + piperatsükliin või aslotsilliin;

3) aminoglükosiid + tsefalosporiinid I, II põlvkond;

4) aminoglükosiid + linkomütsiin;

5) aminoglükosiid + klindamütsiin.

Kombinatsioonid 1, 3, 4 on kombineeritud imidasooli seeria antianaeroobse ravimiga.

Tuleb meeles pidada, et kõigil aminoglükosiididel on väljendunud nefrotoksiline potentsiaal ja need võivad süvendada neerupuudulikkuse nähtusi. Haiglabakterite resistentsus aminoglükosiidide suhtes suureneb iga aastaga. Aminoglükosiidid tungivad halvasti põletikulistesse kudedesse, nende aktiivsus väheneb atsidoosi ja madala PO 2 korral. Pankrease nekroosiga on aminoglükosiidide ravimite määramine praktiliselt kasutu.

Monoteraapia neid hakati kasutama abdominaalkirurgias seoses uute laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite kasutuselevõtuga - kaitstud antipseudomonaalsed penitsilliinid - piperatsilliin (tasobaktaam, tikartsilliin), klavulanaat; III põlvkonna tsefalosporiinid ja karbapeneemid - imipeneem, tsilastatiin, meropeneem.

Kliinilised uuringud [Gelfand B.P. et al., 2000] on näidanud, et paljudes kõhuinfektsiooni olukordades piisab ühest neist ravimitest või kombinatsioonist antianaeroobse ainega kliiniliseks efektiivsuseks, isegi suuremaks kui aminoglükosiidide kombinatsiooni kasutamisel teise antibiootikumiga. Seega saavutati kõhu sepsise ravis piperatsilliini/tasobaktaami kasutamisega positiivne kliiniline toime 80% patsientidest, tsefepiim kombinatsioonis metronidasooliga 83% patsientidest ja meropeneemi kasutamine 85% patsientidest. patsiendid.

Tuleb rõhutada, et antibakteriaalne monoteraapia vähendab ettearvamatu antibiootikumide antagonismi, ravimite koostoimete ja toksiliste organite kahjustuste riski. Rakendamisel täheldati suurt efektiivsust

imipeneemi/tsilastatiini kasutamine pankrease nekroosi nakkuslike tüsistuste korral.

Amoksiklav ("Lek", "Akrikhin") on kodumaine ravim, mis on poolsünteetilise aminopenitsilliini amoksitsilliini ja konkureeriva pöördumatu II-V tüüpi beetalaktamaasi inhibiitori klavulaanhappe kombinatsioon. See on näidustatud polümikroobsete, sealhulgas aeroobsete-anaeroobsete segainfektsioonide empiiriliseks raviks. Ravimil on bakteritsiidne toime paljudele patogeenidele: grampositiivsetele, gramnegatiivsetele, aeroobsetele mikroorganismidele, sealhulgas tüvedele, mis on beetalaktamaaside tootmise tõttu omandanud resistentsuse beetalaktaamantibiootikumide suhtes.

Näidustused: kõhuõõne infektsioonid, peritoniit, sepsis, ülemiste ja alumiste hingamisteede, seedetrakti ja kuseteede infektsioonid. Alates selle kasutuselevõtust kliinilisse praktikasse on amoksiklav olnud antimikroobse ravi üks juhtivaid positsioone.

Lendatsiin (tseftriaksoon, Lek) on üks monoteraapias kasutatavatest III põlvkonna tsefalosporiinide rühma ravimitest. Ravimil on bakteritsiidne toime, see on väga vastupidav paljudele plasmiidide vahendatud beetalaktamaasidele. Aktiivne teiste tsefalosporiinide suhtes resistentsete tüvede vastu. Sellel on lai toimespekter grampositiivsetele, gramnegatiivsetele ja mõnedele aeroobsetele mikroorganismidele.

Näidustused: kõhuinfektsioonid (peritoniit, kolangiit), sepsis, bakteriaalne meningiit ja endokardiit, haavainfektsioonid, ülemiste ja alumiste hingamisteede infektsioonid.

Tseftriaksoon toimib sünergistlikult aminoglükosiididega

oluline raskete infektsioonide ravis.

Ärge kasutage empiraalse monoteraapiana empiraalse monoteraapiana esimese põlvkonna tsefalosporiine, penitsilliini, kloksatsilliini, stafülokokivastaseid penitsilliini, ampitsilliini, erütromütsiini, vankomütsiini, aminoglükosiide, astreonaami, polümüksiini, tsefuroksiimi, tsefomandooli, klindamütsiini, karbenitsilliini.

Antimikroobne ravi (AT) on raviviis, mis hõlmab antimikroobsete ravimite (AMP) kasutamist – ravimite rühma (PM), mille toime on selektiivselt suunatud nakkushaiguste patogeenide, näiteks bakterite elulise aktiivsuse pärssimisele. , seened, algloomad, viirused. Selektiivset toimet mõistetakse kui aktiivsust ainult nakkusetekitajate vastu, säilitades samal ajal peremeesrakkude elujõulisuse, ning mõju ei avaldu mitte kõigile, vaid teatud perekondadele ja mikroorganismide tüüpidele.

Kõiki AMP-sid, hoolimata erinevustest keemilises struktuuris ja toimemehhanismis, ühendavad mitmed spetsiifilised omadused: nende toime sihtmärk ei ole inimese kudedes, vaid mikroorganismi rakus; selle ravimirühma aktiivsus ei ole konstantne, vaid väheneb aja jooksul, mis on tingitud ravimiresistentsuse/resistentsuse tekkest mikroorganismides.

Edusammud kliinilise mikrobioloogia vallas, mis on oluliselt avardanud arusaamist nakkushaiguste patogeenidest, aga ka pidevat vajadust uute klasside AMP järele, mis on tingitud antibiootikumiresistentsete patogeenide levikust ja kasvavatest nõuetest farmakoteraapia ohutusele, on muutnud AMP-d kõige arvukamaks ravimite rühmaks. Seega kasutatakse Venemaa Föderatsioonis praegu enam kui 30 AMP rühma ja ravimite koguarv (välja arvatud geneerilised ravimid) ületab 200.

AMP-d, nagu ka teised ravimid, jagunevad rühmadesse ja klassidesse (penitsilliinid, tsefalosporiinid, makroliidid jne). Selline jaotus on väga oluline toimemehhanismide, toimespektri, farmakokineetiliste tunnuste ja kõrvaltoimete olemuse mõistmise seisukohast.

Tuleb märkida, et sama põlvkonna või klassi AMP-de vahel võib esineda olulisi erinevusi farmakodünaamikas ja farmakokineetikas, mis erinevad veidi keemilise struktuuri poolest. Seetõttu on vale pidada neid omavahel asendatavateks.

Antimikroobse ravi tüübid ja AMP valimise kriteeriumid

AT võib olla etiotroopne ja empiiriline. Etiotroopne AT on AMP-de sihipärane kasutamine, mis on aktiivsed väljakujunenud nakkustekitaja vastu. Seda tüüpi AT on kõige ratsionaalsem, kuna see võimaldab teil valida kitsa spektriga ravimi(d), millel on kõige optimaalsem efektiivsuse / ohutuse suhe.

Empiiriline AT on AMP-de kasutamine, kuni saadakse teavet nakkusprotsessi põhjustaja ja selle tundlikkuse kohta AMP-de suhtes. See on ühiskonnas omandatud infektsioonide kaasaegse ravi aluseks. Empiiriline AT viiakse läbi, võttes arvesse selle nakkuse kõige tõenäolisemaid patogeene ja nende väidetavat tundlikkust saadaolevate AMP-de suhtes. Sellisel juhul tuleks võimalusel arvesse võtta kohalikke andmeid potentsiaalsete patogeenide antibiootikumiresistentsuse kohta. Süsteemsete AMP-de väljakirjutamiseks on mitmeid üldpõhimõtteid, et tagada nende kõige tõhusam kasutamine kliinilises praktikas:

• Täpne diagnoos, mis võimaldab kindlaks teha ühelt poolt nakkusprotsessi lokaliseerimise, teiselt poolt väidetava patogeeni.
• AMP kasutamise kehtivus. Mõned bakteriaalsed ja paljud viirusnakkused ei vaja spetsiifilist ravi. Samas aitab nende kasutamine kaasa antibiootikumiresistentsete mikroorganismitüvede valikule ja loob potentsiaalse riski AR-i tekkeks.
• Optimaalse AMP/AMP kombinatsiooni valik võttes arvesse infektsiooni olemust, selle lokaliseerimist ja kulgemise raskust, samuti patsiendi individuaalseid omadusi ja ravimite farmakoloogilisi omadusi. Teadaolevalt saab tänapäeval enamikku nakkushaigusi edukalt ravida ühe ravimiga (monoteraapia), kuid teatud juhtudel tuleks kasutada korraga kahte või enamat AMP-d (kombinatsiooniravi).

Mitme AMP kombineerimisel on võimalik saada in vitro erinevad mõjud seoses teatud mikroorganismiga: aditiivne toime, sünergism, antagonism. AMP-kombinatsioonide kasutamiseks on mitmeid märke:

1. Mikroorganismide AMP suhtes resistentsuse tekke vältimine. Hoolimata asjaolust, et see näidustus on kombineeritud AT määramisel üks levinumaid, on selle lähenemisviisi eelised tõestatud ainult teatud kliinilistes olukordades - tuberkuloos, invasiivne Pseudomonas aeruginosa. See sama näidustus on aluseks rifampitsiini kasutamisele koos teiste AMP-dega stafülokoki infektsioonide raviks.
2. Polümikroobse etioloogiaga infektsioonide ravi. Paljude polümikroobsete infektsioonide korral piisab AMP monoteraapiast. Samal ajal on mõnel juhul (näiteks kombineeritud aeroobse ja anaeroobse mikrofloora põhjustatud intraabdominaalsete infektsioonide korral) vaja kasutada ravimite kombinatsioone. Samal ajal tuleb märkida, et sellisele lähenemisviisile on alternatiive karbapeneemide, inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide või antianaeroobsete fluorokinoloonide (moksifloksatsiini) väljakirjutamine.
3. Empiiriline ravi neutropeenia või teadmata etioloogiaga infektsioonidega patsientidel. Kui enne mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamist on vaja ravi alustada, on soovitav määrata AMP-de kombinatsioon, mis võimaldab katta võimalikult laia kahtlustatavate patogeenide ringi. Seejärel, pärast mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamist, on võimalik patsient üle viia monoteraapiasse.
4. Sünergia. AMP kombinatsioonide kasutamine koos sünergiaga in vitro vähenenud vastuvõtlikkusega mikroorganismide põhjustatud infektsioonide raviks on äärmiselt atraktiivne lähenemisviis. Siiski tingimustel in vivo ainult piiratud arvu infektsioonide korral oli kombineeritud AT efektiivsem kui monoteraapia. Üks olulisemaid näiteid on enterokoki endokardiidi ravi. Selle haiguse ravi penitsilliinidega monoteraapiana põhjustab kõrge ebaõnnestumise määra, kuna enterokokkide loomulik tundlikkus selle ravimi suhtes on vähenenud. Gentamütsiini või streptomütsiini lisamine penitsilliinile põhjustab in vitro, Ja in vivo sünergismile streptokoki endokardiidiga sarnase kliinilise efektiivsuse saavutamisega. AMP kombinatsioonide suurem kliiniline efektiivsus sünergismiga in vitro võrreldes monoteraapiaga on tõestatud immuunpuudulikkusega patsientidel.

Samas tuleb meeles pidada, et kombineeritud AT on tavaliselt kallim ravialternatiiv. Lisaks suurendab mitme AMP kombineeritud kasutamine AR-i tekke tõenäosust ja nende ilmnemisel on äärmiselt raske kindlaks teha, milline konkreetne ravim on AR-ga seotud. Tuleb vältida AMP-de uurimata kombinatsioonide kasutamist, kuna need võivad nõrgendada üksteise toimet ja halvendada patsiendi ravitulemust.

• Optimaalse annustamisrežiimi valimine(ühekordne annus, kasutussagedus) ja manustamisviis, näidustused selle kontsentratsiooni jälgimiseks vereseerumis.
• AT kestuse määramine. Väheste eranditega ei ole AT optimaalne kestus täielikult määratletud, kuna puuduvad selle probleemi uurimiseks mõeldud kliinilised uuringud. AT soovitatav kestus põhineb peamiselt konkreetse infektsiooniga patsientide ravimisel saadud kliinilise kogemuse analüüsil ja võib sõltuda paljudest teguritest – põhjustajast, infektsiooni asukohast, immuunsüsteemi seisundist, oluliste kaasuvate haiguste olemasolust. ja tüsistused. Mitteraskete infektsioonidega patsientide puhul ei ületa AMP-de võtmise kestus tavaliselt 7-14 päeva, kirjanduses ilmub üha enam uuringuid, mis viitavad võimalusele veelgi vähendada AMP kasutamise kestust hingamisteede infektsioonide korral; ja üheannuseline fosfamütsiin on väga tõhus terapeutiline alternatiiv ägeda tüsistusteta põiepõletiku korral. Samal ajal vajavad immuunsupressiooni, mõnede bakteriaalsete (osteomüeliit, endokardiit, krooniline prostatiit) ja viirusnakkuste (krooniline hepatiit, HIV-nakkus) põdevad patsiendid pikaajalisi AT kuure.

AMP kõige olulisemad omadused ja patsiendipoolsed tegurid, mis määravad AMP valiku, on toodud tabelis. Ratsionaalne antimikroobne ravi peaks tagama suurima kliinilise paranemise tõenäosuse (taktikaline eesmärk) ja minimaalse antibiootikumiresistentsuse tekke ja leviku riski (strateegiline eesmärk). Kuna turul on tavaliselt mitu sarnaste mikrobioloogiliste ja kliiniliste omadustega ravialternatiive sama infektsiooni raviks, mängib AMP valikul olulist rolli ravi hind ja kasutusmugavus.

Tabel. Empiiriliste antibiootikumide jaoks AMP-de valimisel olulised tegurid

№	Patsient	AMP
1	Vanus, geneetilised omadused	Jõudlusandmed
2	Epidemioloogilised andmed	Turvaprofiili andmed
3	Nakkuse tüüp esinemiskoha järgi – kogukonna omandatud, seotud arstiabi osutamisega (sh haiglaravi)	Loodusliku aktiivsuse spekter ja tase
4	Nakkuse asukoht ja raskusaste	Andmed sekundaarse resistentsuse levimuse kohta
5	Eelmine AT	Toime olemus terapeutilistes kontsentratsioonides ("cid" või "staatiline")
6	Teadaolev ülitundlikkus AMP-de suhtes	Tungimine raskesti ligipääsetavatesse koldesse ja läbi looduslike barjääride (vere-aju, eesnäärmekapsel)
7	Kaasnevad haigused
8	Eliminatsiooniorganite funktsioon
9	Rasedus, imetamine

Vanus patsient on AMP valimisel üks olulisi tegureid. Niisiis on väikelastel ja eakatel patsientidel infektsioonide etioloogias mõningaid iseärasusi, mis esimesel juhul on tingitud emakasisest infektsioonist ja immuunsüsteemi ebapiisavast küpsusest, teisel juhul krooniliste kaasuvate haiguste esinemisest ja füsioloogilisest nõrgenemisest. infektsioonivastaseid kaitsefaktoreid. Teatud sekundaarse resistentsuse mehhanismidega mikroorganismide nakatumise tõenäosus võib sõltuda ka vanusest. Seega teadaolev riskitegur penitsilliiniresistentsuse tuvastamisel S. pneumoniae on alla 2-aastane ja vanem kui 65 aastat.

Vanusega võib muutuda ka AMP farmakokineetika. Seega on alla 3-aastaste laste ja üle 60-aastaste inimeste maomahla pH kõrgem võrreldes teiste vanuserühmadega. See põhjustab eelkõige suukaudsete penitsilliinide imendumise suurenemist. Teine näide on neerufunktsioon, mis vastsündinutel ja eakatel patsientidel on vähenenud. Seetõttu tuleb peamiselt neerude kaudu erituvate AMP-de annust kohandada proportsionaalselt glomerulaarfiltratsiooni vähenemise astmega. Vastsündinutele on iseloomulik ka maksaensüümsüsteemide ebaküpsus, AMP jaotumise muutus, mis on tingitud rakuvälise vedeliku suuremast mahust, ja madalam albumiini sisaldus vereplasmas. Eakad inimesed saavad krooniliste kaasuvate haiguste esinemise tõttu sageli teisi ravimeid, mistõttu on neil suurem risk ravimite koostoimeteks ning AR-i AMP-del registreeritakse neil oluliselt sagedamini. Paljud AMP-d (näiteks fluorokinoloonid) ei ole lastel kasutamiseks heaks kiidetud, teistel on vanusepiirangud (eriti ei kasutata tetratsükliine alla 8-aastastel lastel). AMP valikul nii lastel kui eakatel patsientidel tuleb erilist tähelepanu pöörata ettenähtud AT-režiimi mugavusele. Lastele on suukaudsel manustamisel asjakohane kasutada spetsiaalseid lastele mõeldud ravimvorme, eakatel patsientidel tuleks püüda välja kirjutada AMP 1-2 korda päevas, mis suurendab vastavust ravile.

Geneetilised ja metaboolsed omadused. Geneetilised ja metaboolsed erinevused võivad samuti oluliselt mõjutada mõne AMP kasutamist või talutavust. Näiteks isoniasiidi konjugatsiooni ja bioloogilise inaktiveerimise kiirus on geneetiliselt määratud. Niinimetatud "kiired atsetüülijad" on kõige sagedamini Aasia elanikkonna seas, "aeglased" - USA-s ja Põhja-Euroopas. Sulfoonamiidid, klooramfenikool ja mõned teised ravimid võivad glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkusega inimestel põhjustada hemolüüsi.

Analüüs eelnev AMP tarbimine võimaldab hinnata nende taluvust, sealhulgas allergiliste reaktsioonide olemasolu ja olemust. Lisaks on tõsiasi, et hiljutine AMP-de tarbimine (1–3 kuud enne selle nakkusepisoodi tekkimist) on potentsiaalsete patogeenide struktuuri ja nende antibiootikumiresistentsuse profiili hindamise seisukohalt oluline.

Infektsiooni asukoht mängib võtmerolli empiirilise AT režiimi valimisel, kuna see määrab patogeenide struktuuri ja nende tundlikkuse AMP suhtes. Kogukonnas omandatud infektsioonid arenevad patsientidel väljaspool haiglat. Nosokomiaalsed infektsioonid hõlmavad infektsioone, mis arenevad patsiendil vähemalt 48 tundi pärast haiglaravi, eeldusel, et haiglasse sattumisel ei täheldatud nakkuse tunnuseid ja patsiendil ei olnud nakkushaiguse inkubatsiooniperiood. Sellesse kategooriasse kuuluvad ka varasemast haiglaravist (≤90 päeva) põhjustatud infektsioonid ja tervishoiutöötajate nakkushaigused. Traditsioonilise termini "haiglainfektsioon" kõrval on viimastel aastatel kasutatud terminit "arstiabi osutamisega seotud infektsioonid", mis peegeldab paremini tõsiasja, et nakatumine on seotud patsiendi haiglas viibimisega. Sellesse kategooriasse kuuluvad eelkõige nakkused, mis arenevad inimestel, kes viibivad pikaajalistes asutustes (hooldekodud, puuetega inimesed, haiglad jne). Kogukonnas omandatud infektsioonide põhjustajate struktuur ja nende tundlikkuse profiil AMP-de suhtes on reeglina kergesti prognoositav ega vaja täiendavaid uuringuid. Nosokomiaalsete infektsioonide etioloogia sõltub paljudest teguritest – haigla profiilist, patsientide populatsioonist ja antibiootikumide kasutamise poliitikast. Nosokomiaalseid infektsioone võivad põhjustada suhteliselt madala virulentsusega nn "oportunistlikud" patogeenid, mis on keskkonnas laialt levinud, resistentsed paljudele välisteguritele ja omandavad kiiresti resistentsuse AMP suhtes.

AMP-de valimine haiglanakkuste empiiriliseks raviks ei ole lihtne ülesanne. See hõlmab patogeenide struktuuri ja antibiootikumiresistentsuse regulaarset jälgimist konkreetses tervishoiuasutuses ja selle struktuurilistes allüksustes, mis peaks hõlmama laiendatud spektriga β-laktamaasi (ESBL), MRSA-d tootvate enterobakteritüvede levimuse ja produktsioonitaseme hindamist. metallobetalaktamaaside hulgas P. aeruginosa Ja Acinetobacter spp., haiglanakkuste patogeenide resistentsus fluorokinoloonide, aminoglükosiidide ja inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide suhtes.

Infektsiooni lokaliseerimine on äärmiselt oluline punkt mitte ainult konkreetse AMP, vaid ka selle manustamisviisi ja annustamisrežiimi valimisel. Patogeeni tõhusa elimineerimise tagamiseks peaks AMP kontsentratsioon infektsioonikoldes saavutama piisava taseme (vähemalt mitte madalam kui MIC patogeeni suhtes). MIC-st mitu korda kõrgemad AMP kontsentratsioonid tagavad reeglina suurema kliinilise efektiivsuse, kuid mõne kahjustuse korral võib seda olla raske saavutada. Suurim probleem terapeutiliste kontsentratsioonide saavutamisel ja patogeenide tõhusal kõrvaldamisel on nakatumine nn barjääriorganites (kesknärvisüsteemi, eesnäärme, silmamuna infektsioonid), verevarustuse häirega lookustes (abstsessid), võõrkehade juuresolekul. kehad (šundid, tehisliiges jne) Kliinilise efektiivsuse ennustamiseks kasutatakse kõige sagedamini AMP kontsentratsiooni seerumis. Kuid nende prognostiline väärtus on enamikul juhtudel (välja arvatud baktereemia) suhteline, kuna see võib oluliselt erineda AMP kontsentratsioonist koes.

Infektsiooni raskusaste mängib otsustavat rolli AT alguse ajastuse ja AMP manustamisviisi määramisel. On teada, et raskete infektsioonidega patsientidel on soovitatav määrata antibiootikumid võimalikult varakult diagnoosimise hetkest alates, kuna see parandab oluliselt prognoosi. Seega ei tohiks sepsise AT alustamise otsuse tegemise ajaintervall ületada 60 minutit, haiglaravil viibivate patsientide kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral - 4 tundi. AMP optimaalse manustamisviisi valiku määrab infektsiooni kliiniliste ilmingute raskus ja ravimite suukaudse manustamise võimalus, mis omakorda sõltub patsiendi üldisest seisundist ja kaasuvatest haigustest. Kergete infektsioonidega patsientidele manustatakse AMP-sid suukaudselt, eelistades ravimeid, millel on kõrge ja prognoositav biosaadavus, mis ei sõltu toidutarbimisest ja muudest ravimitest. Raskete, eriti eluohtlike infektsioonide (sepsis, meningiit jne) korral tuleb AT-d alustada AMP intravenoosse manustamisega. Tulevikus on kliinilise paranemisega võimalik patsienti üle viia sama või sarnase spektri AMP suukaudsele manustamisele. Seda ravirežiimi tuntakse kui "astmelist" teraapiat, kuigi see on sama tõhus kui parenteraalne manustamine, tagab märkimisväärse kulude kokkuhoiu ja patsiendi varasema haiglast väljakirjutamise. Tuleb märkida, et patsientide ravi haiglas ei tohiks alati alata AMP-de parenteraalse manustamisega, kerge infektsiooni ja soodsa premorbiidse taustaga isikutel võib AT-d alustada kohe ravimite suukaudsete ravimvormidega.

Äärmiselt harvadel juhtudel on multiresistentsete patogeenide tüvede põhjustatud meningiidi ravis võimalik mõnede hematoentsefaalbarjääri halvasti läbivate AMP-de intratekaalne või intraventrikulaarne manustamine. Samal ajal võimaldab AMP-de intravenoosne manustamine saavutada terapeutilisi kontsentratsioone pleura-, perikardi-, kõhukelme- või sünoviaalõõnes, mistõttu ei ole nende manustamine otse ülaltoodud piirkondadesse soovitatav.

Maksa ja neerude funktsioon on AMP valiku üle otsustamisel üks olulisemaid tegureid, eriti kui ravimi kõrge kontsentratsioon seerumis või koes on potentsiaalselt toksiline. Kuna enamik AMP-sid eritub osaliselt või täielikult neerude kaudu, vajavad paljud neist nende funktsiooni rikkumise korral annustamisrežiimi (annuse ja / või kasutamise sageduse) korrigeerimist. Sõltuvalt neerupuudulikkuse mõjust AMP eritumisele võib AMP-d jagada kolme rühma:

1. ravimid, mida kasutatakse tavalistes annustes. Nende hulka kuuluvad näiteks enamik makroliide, tseftriaksoon, tsefoperasoon, fenoksümetüülpenitsilliin, klindamütsiin.
2. Ravimid, mis on vastunäidustatud neerupuudulikkuse korral, kuna need erituvad uriiniga aktiivsel kujul ja mida iseloomustab neerufunktsiooni kahjustuse korral eriti väljendunud kumulatsioon. Sellesse rühma kuuluvad fluorimata kinoloonid, nitrofurantoiin, sulfoonamiidid, tetratsükliin.
3. Ravimid, mille annustamisskeem varieerub sõltuvalt neerupuudulikkuse astmest.

Mõnede AMP-de (makroliidid, linkosamiidid, tetratsükliinid jne) inaktiveerimine võib maksafunktsiooni kahjustuse korral oluliselt aeglustada. Tuleb märkida, et maksapuudulikkuse korral suureneb selliste AMP-de võtmisel hepatotsüütide suureneva "koormuse" tõttu maksakooma tekke oht. Seetõttu on maksapuudulikkuse kliiniliste ja/või laboratoorsete nähtude korral vajalik annustamisskeemi korrigeerimine või maksas intensiivselt metaboliseeruvate AMP-de võtmisest keeldumine. Puuduvad selged soovitused AMP annuse kohandamiseks maksapuudulikkuse korral; tavaliselt vähendatakse raske maksahaiguse korral ööpäevast annust 50%.

Rasedus ja imetamine. AMP valik rasedatel ja imetavatel naistel tekitab samuti teatud raskusi. Arvatakse, et kõik AMP-d on võimelised mingil määral platsentat läbima ja selle tulemusena võib nende manustamine rasedatele avaldada otsest mõju lootele. Kuid AMP tungimise määr ja "tagajärjed" lootele võivad oluliselt erineda. Praegu kasutatakse AMP kasutamise ohutuse määramiseks rasedatel mitmeid klassifikatsioone. FDA (USA Toidu- ja Ravimiamet) väljatöötatud riskikategooriad on Venemaa Föderatsioonis laialt levinud. Vastavalt alltoodud kriteeriumidele on kõik AMP-d jagatud 5 kategooriasse vastavalt lootel kasutamise riskile:

AGA- kontrollitud uuringutes rasedate naistega ei esinenud lootele kahjulikku mõju. Kahjulik mõju lootele on ebatõenäoline.

IN- loomkatsed ei ole näidanud ohtu lootele; loomkatsetes saadi andmed kõrvaltoimete kohta lootele, kuid need andmed ei leidnud kinnitust kontrollitud uuringutes rasedatel naistel.

FROM- loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet lootele, kontrollitud uuringuid rasedatel ei ole läbi viidud, ravimi kasutamisega seotud võimalik kasu rasedatel võib õigustada selle kasutamist, hoolimata võimalikust ohust, või loomkatsetest. ja rasedaid ei ole läbi viidud.

D- on tõendeid ravimi kahjuliku toime ohu kohta inimese lootele, kuid ravimi kasutamisega seotud võimalik kasu rasedatel võib õigustada selle kasutamist, hoolimata võimalikust ohust (olukord, mis ohustab naise tervist). elu, mille jooksul teised ravimid on ebaefektiivsed või neid ei saa kasutada).

X- Loomkatsed ja kliinilised uuringud on näidanud loote arenguhäireid ja/või on tõendeid ravimite kahjuliku mõju kohta inimese lootele, mis on saadud ravimite inimestel kasutamise kogemuse põhjal; Ravimite kasutamisega seotud risk rasedatel kaalub üles võimaliku kasu. See ravimite rühm on vastunäidustatud rasedatele ja reproduktiivses eas naistele, kes ei kasuta piisavaid rasestumisvastaseid meetodeid.

Vaatamata peaaegu täielikule kliiniliselt kinnitatud andmete puudumisele AMP teratogeense potentsiaali kohta inimestel, võivad loomuuringud ja epidemioloogiliste uuringute praktilise kogemuse analüüs olla teabeallikaks. Seega on tänapäeval teada, et enamik penitsilliinidest ja tsefalosporiine on rasedatel kasutamisel lootele ohutud. Samas oli metronidasoolil näiteks närilistele teratogeenne toime, mistõttu ei soovitata seda rasedatele esimesel trimestril välja kirjutada.

Peaaegu kõik AMP-d erituvad rinnapiima. Piima imenduva ravimi kogus sõltub selle ionisatsiooniastmest, molekulmassist, lahustuvusest vees ja lipiidides. Enamasti on AMP kontsentratsioon rinnapiimas üsna madal. Kuid isegi teatud ravimite madalad kontsentratsioonid võivad põhjustada lapsele kahjulikke mõjusid. Näiteks võib isegi väike sulfoonamiidide kontsentratsioon rinnapiimas põhjustada enneaegsetel vastsündinutel seondumata bilirubiini taseme tõusu veres (tõrjudes selle seotusest albumiiniga).

Tuleb rõhutada, et usaldusväärsete andmete puudumisel konkreetse AMP ohutuse kohta rasedatel ja/või imetavatel naistel on parem nende kasutamisest hoiduda. Lisaks tuleb sellesse patsientide kategooriasse AMP määramist hoolikalt jälgida, kuna kontrollitud uuringutes (A-kategooria) puuduvad lootele ohutusravimid.

Antimikroobse ravi efektiivsuse hindamine

Peamine meetod AT efektiivsuse hindamisel konkreetsel patsiendil on haiguse kliiniliste sümptomite ja tunnuste ning parakliiniliste uurimismeetodite tulemuste jälgimine. Mõnede AMP-de (nt aminoglükosiidid, vankomütsiin) puhul võib nende seerumikontsentratsioone jälgida, et vältida toksiliste toimete teket, eriti neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel.

Teine meetod ravi efektiivsuse jälgimiseks on seerumi bakteritsiidse tiitri määramine (kasutatakse osteomüeliidi, baktereemia ja infektsioosse endokardiidiga patsientidel). Meetodi põhimõte põhineb patsiendi seerumi seerialahjenduste inkubeerimisel patogeeni bakterisuspensiooniga, et määrata maksimaalne lahjendus, mille juures kasv pärsitakse või patsiendist eraldatud mikroorganismi surm. Mitmekeskuselise uuringu tulemuste kohaselt on nakkusliku endokardiidi ravi efektiivsuse ennustavad näitajad tipp- ja jääktiitrid vastavalt vähemalt 1:64 ja 1:32. Kuid meetodi suhteliselt madala standardiseerituse tõttu ei kasutata seda kliinilises praktikas laialdaselt.

Empiiriliselt määratud AT efektiivsust hinnatakse 48-72 tunni jooksul ravi algusest, piisava kliinilise vastuse korral AT jätkub, soovitud toime puudumisel vaadatakse üle. AT-režiimi muutmine toimub dokumenteeritud kliinilise ebaefektiivsusega, patsiendi tervist või elu ohustavate kõrvalnähtude tekkega AMP-st põhjustatud AMP-ga, kui kasutatakse ravimeid, mille kasutamise kestus on kumulatiivse toksilisuse tõttu piiratud (näiteks , aminoglükosiidid, klooramfenikool).

AMP muutmisele ebaefektiivsuse korral tuleks läheneda arukalt, võttes arvesse haiguse kliinilise pildi iseärasusi ja ravimi omadusi. AT tõrked võivad olla tingitud paljudest põhjustest. Sel juhul tuleb ennekõike hinnata diagnoosi õigsust, kuna paljud mittenakkuslikud haigused põhjustavad infektsioonidele sarnaseid kliinilisi sümptomeid. Käimasoleva AT toime puudumine võib olla tingitud AMP valest valikust, mis tehti ilma selle loomulikku aktiivsust ja peamiste patogeenide antibiootikumiresistentsuse taset arvesse võtmata, ravi hilinenud alustamisest, väikeste annuste kasutamisest, ebaratsionaalne manustamisviis ja AT ravikuuri ebapiisav kestus.

AMP efektiivsus võib väheneda, kui samaaegselt määratakse teisi ravimeid, millel on antagonism või mis mõjutavad AMP metabolismi ja eritumist. Isegi patogeeni õige tundlikkuse korral AMP suhtes on ebarahuldavad ravitulemused võimalikud, kuna ravim on selle füüsikalis-keemiliste omaduste tõttu halvasti tunginud infektsioonikoldesse, ebapiisava verevarustuse, infektsioonikolde ümber bioloogilise barjääri moodustumise, ja superinfektsiooni lisamine.

Tuleb märkida, et AMP-de võtmisel võib tekkida ka palavik, mis on infektsiooni üks peamisi kliinilisi ilminguid. Etiotroopsete ainete kasutamist tuleks täiendada piisava võõrutusraviga, samuti ravimite või patogeneetilise ravi vahenditega, mis parandavad prognoosi (vasopressorid, hapnikravi, deksametasoon, aktiveeritud proteiin C jne). Sama oluline on teraapia järgimise arvestamine.

Nosokomiaalsete infektsioonide empiiriline teraapia: soovid ja võimalused

S.V. Sidorenko

Riiklik antibiootikumide teaduskeskus

Haiglainfektsioonide etiotroopse ravi ratsionaalse poliitika kujundamise vajaduse määrab nende esinemissagedus ja patogeenide laialt levinud antibiootikumiresistentsus. Haiglainfektsioonid on kõige olulisemad intensiivraviosakondades, kus need raskendavad oluliselt põhihaiguse kulgu ja kujutavad mõnel juhul otsest ohtu patsientide elule. Venemaa Föderatsiooni haiglanakkuste esinemissagedust on üsna raske hinnata, kuna puudub ühtne süsteem nende registreerimiseks ja diagnostiliste kriteeriumide teatud tingimuslikkus. Kõige usaldusväärsem nosokomiaalsete infektsioonide esinemissagedus intensiivraviosakondades ja reanimatsioonis kajastab Lääne-Euroopas läbi viidud mitmekeskuselise uuringu (EPIC) tulemusi. Umbes 10 000 patsiendi hulgas enam kui 1400 intensiivravi osakonnas (uuring viidi läbi ühe päeva jooksul) teatati haiglanakkustest 20% juhtudest. Lokaliseeritud infektsioonid mõjutasid kõige sagedamini alumisi hingamisteid ja kuseteede; olulisel osal juhtudest registreeriti ka generaliseerunud infektsioonid.

Üldine trend, mis on selgelt nähtav kõigis kaasaegse meditsiini valdkondades, on soov raviprotsessi standardiseerida, mis väljendub erinevate standardite, protokollide ja soovituste väljatöötamises. Üsna loomulikud tunduvad ka katsed standardiseerida haiglanakkuste empiirilist ravi. Aga selleks, et mitte viia mõistlik mõte absurdini, on vaja selgelt määratleda standardimise võimalused ja ümberjaotused.

Empiirilise raviskeemi põhinõue on aktiivsus kõige tõenäolisemate patogeenide, sealhulgas resistentsuse määravate teguritega patogeenide vastu. Millistele andmetele tuginedes saab prognoosida protsessiinfektsiooni tõenäolist etioloogiat ja patogeeni tundlikkuse taset antibiootikumide suhtes? Teatud tõenäosusega, isegi haiglanakkuse korral, viitavad andmed protsessi lokaliseerimise kohta võimalikule etioloogiale vähemalt grampositiivse või gramnegatiivse mikroorganismi tasemel. Nakkuse etioloogia ennustamise küsimuse üksikasjalikum arutelu jääb teema raamest välja. Stabiilsuse taseme ennustamine on palju keerulisem. Juhiseks võivad olla üldised ja kohalikud andmed resistentsuse jaotumise ja mehhanismide kohta haiglatingimustes.

Mida teatakse tänapäeval antibiootikumiresistentsuse kohta? Esiteks on üsna hästi tõestatud, et resistentsus antibiootikumide suhtes on seotud nende kasutamisega. Uute resistentsuse determinantide tekke ja leviku sõltuvust antibiootikumiravi taktikast, samuti resistentsuse ületamise võimalust sama klassi või alternatiivsete ravimite kasutamisel on kirjeldatud tabelis. 12.

TABEL 1. Peamiselt plasmiidide poolt kodeeritud resistentsuse determinantide jaotus

Ettevalmistused	Valitavad takistuse määrajad	Sama klassi ravimid, mis ületavad resistentsust või alternatiivsed ravimid
looduslikud penitsilliinid	Stafülokoki beetalaktamaasid	Kaitstud penitsilliinid, tsefalosporiinid, alternatiivsed ravimid võimalikud
Poolsünteetilised penitsilliinid, esimese põlvkonna tsefalosporiinid	Gram(-)bakterite TEM-1,2, SHV-1 laia toimespektriga beetalaktamaasid	Võimalikud on II-IV põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid, kaitstud penitsilliinid, alternatiivsed ravimid
II-III põlvkonna tsefalosporiinid	Gram(-)bakterite TEM-3-29, SHV-2-5 laiendatud spektriga beetalaktamaasid	Karbapeneemid, osaliselt kaitstud penitsilliinid, võimalikud alternatiivsed ravimid
Aminoglükosiidid	Erineva substraadi spetsiifilisusega ensüümide modifitseerimine	Teiste aminoglükosiidide kasutamise võimalus ei ole etteaimatav, võimalikud on alternatiivsed ravimid
Glükopeptiidid	Vankomütsiiniresistentsed enterokokid	Ei, võimalikud on "uued" kinoloonid, sünertsiid, eksperimentaalsed ravimid

TABEL 2. Resistentsete kloonide jaotus

Ettevalmistused	Valitavad mikroorganismid	Tõhusad antibiootikumid
Beeta-laktaamid	Metitsilliiniresistentsed stafülokokid	Glükopeptiidid
I-III põlvkonna tsefalosporiinid	Enterokokid	Glükopeptiidid
Tsefalosporiinid II-III põlvkond	Gram(-) bakterid, mis toodavad klassi C kromosomaalseid beetalaktamaase	IV põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid, muud ravimiklassid
Fluorokinoloonid	Gram (+) ja (-) bakterid (topoisomeraasi mutatsioonid)	Teiste klasside ravimid
Karbapeneemid	Looduslikult resistentsed bakterid (Stenotrophomonas, Flavobacterium, F. faecium)	Alternatiivsed ravimid on piiratud, mõnikord ko-trimoksasool

Empiirilist ravi viiakse läbi kuni mikrobioloogilise uuringu tulemuse saamiseni mädase fookuse kohta ja see mängib ühte peamist rolli suhkurtõve mädaste-nekrootiliste jalakahjustustega patsientide kompleksravis.

Adekvaatne empiiriline ravi põhineb järgmistel põhimõtetel:

Ravimi antimikroobne spekter peaks hõlmama kõiki selle patoloogia potentsiaalseid patogeene;

Antibiootikumravi skeem võtab arvesse antibiootikumiresistentsuse praeguseid suundumusi ja multiresistentsete patogeenide esinemise tõenäosust;

Antibiootikumravi režiim ei tohiks kaasa aidata patogeenide resistentsete tüvede väljavalimisele.

Valitud ravimitena on soovitav kasutada III-IV põlvkonna fluorokinoloone (levofloksatsiin, moksifloksatsiin), III-IV põlvkonna tsefalosporiine (tsefotaksiim, tseftasidiim, tsefoperasoon, tsefetiim), glükopeptiide (vankomütsiin), inhibiitoritega kaitstud penitsiliine. amoksiil). Kombinatsioonis metronidasooliga määratakse mitmeid empiirilise teraapia ravimeid, millel puudub anaeroobse mikrofloora toimespekter. Eriti rasketel juhtudel (septilise seisundiga) peetakse põhjendatuks karbapeneemide rühma (imipeneem, meropeneem) määramist empiirilise ravina. Nende rühmade ravimeid iseloomustab madal toksilisus, patsientide hea taluvus, pikaajaline kõrge kontsentratsiooni säilimine veres ja mädase fookuse kudedes, mis võimaldab vältida mikroorganismide resistentsuse teket nende suhtes. Antibakteriaalsete ravimite kombinatsioonidest kasutatakse peamiselt: levofloksatsiin + metronidasool; levofloksatsiin + linkomütsiin (klindamütsiin); III-IV põlvkonna tsefalosporiinid (tsefotaksiim, tseftasidiim, tsefepiim) + amikatsiin (gentamütsiin) + metronidasool. Antibakteriaalsete ravimite valimise skeem on näidatud joonisel fig. üks.

Pärast bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist viiakse läbi antibiootikumravi korrigeerimine, võttes arvesse isoleeritud mikroorganisme ja nende tundlikkust antimikroobsete ravimite suhtes. Seega võimaldab õigeaegne ja adekvaatne empiiriline antibiootikumravi peatada mäda-nekrootilise protsessi progresseerumist kahjustatud jalal, andes aega, eriti jalakahjustuse neuroisheemilise vormi korral, taastada alajäseme häiritud makro- ja mikrohemodünaamika ning teostada adekvaatne operatsioon. mädase fookuse ravi ja kahjustuse neuropaatilise vormi korral pärast mädase fookuse varajast kirurgilist eemaldamist, et vältida infektsiooni levikut ja seeläbi vältida korduvaid kirurgilisi sekkumisi ning säilitada jalalaba toetavat funktsiooni.

Empiiriline hõlmab selgete infektsiooninähtudega antibiootikumide kasutuselevõttu juba enne patogeeni tuvastamist. See põhineb nakkusprotsessi põhjustanud tõenäolise patogeeni tundlikkusel. Väärtuslikku teavet annab bakterioskoopiline uurimine bioloogilisest materjalist, mis on saadud nakkuskolletest nende sanitaartehniliste vahenditega kohustusliku Gram-värvimisega. Selle uuringu tulemused on võimalik saada juba 30 minutit pärast materjali proovivõttu ja nende põhjal määrata empiiriline teraapia. Empiirilise ravina on reeglina ette nähtud laia toimespektriga antibiootikumid.

Täppisteraapia

Täpne teraapia on suunatud ühele või mitmele mikroorganismile, kelle roll patsientidel määratakse (patogeeni isoleerimine verest ja kinnitamine isoleeritud patogeeni aglutinatsioonitesti abil). Valitakse kõige spetsiifilisem ja kõige vähem toksiline ravim. Positiivsed verekülvide tulemused saadi meil umbes 30% juhtudest, mis vastab kirjanduses kättesaadavatele andmetele.

Viimastel aastatel on aga positiivsete külvitulemuste sagedus järsult vähenenud (20,1%), mis on seletatav võimaliku võimsa antibakteriaalse raviga, mida patsiendid enne meie haiglasse sattumist läbi viidi. Sellega seoses viime läbi põhjaliku analüüsi verekülvi tulemuste kohta antiseptikukeskusesse sattunud patsientidel. Põllukultuurid tehakse patsiendi haiglas viibimise esimesel päeval. Mikroorganismide eraldamine ja tuvastamine toimub Bactek-Phoenixi süsteemi abil. Täppisravi oli võimalik alustada mitte varem kui 72 tundi hiljem. Veel 5-7 aastat tagasi valitses Gram+ floora (73,6%), mille tundlikkus tienaami suhtes oli 98,8%, tsefalotiini suhtes 96%, netromütsiini suhtes 79,7%. grammi - taimestik oli 26,4% ja see oli tundlik peaaegu ainult tienam. . 2006. aasta 209 verekülvist saadi positiivne tulemus 42 juhul, mis on 20,1%. Gram-positiivsed mikroorganismid (59%), näiteks perekonna Staphylococcus esindajad: St. aureus, St. haemolyticus, St. hominis, St. epidermidis. Gramnegatiivsete organismide osakaal oli 31% ja neid esindas perekond Enterobacteriaceae, perekonnad Escherichia (E. Coli), Proteus, Morganella, samuti Pseudomonas aeruginosa Perekonda Staphylococcus esindatud grampositiivsed mikroorganismid olid mõjutatud vankomütsiini poolt. , linesoliid ja rifampitsiin 100%, % - makroliidid. Gramnegatiivseid baktereid mõjutasid kõige tõhusamalt karbapeneemid, uusimad aminoglükosiidid, fluorokinoloonid, monobaktaamid, III põlvkonna tsefalosporiinid ja kaitstud penitsilliinid. Saadud andmed võimaldavad optimeerida antibiootikumravi.

Teine oluline punkt on see, et kui mikroorganismid antibiootikumide toimel surevad, vabaneb endotoksiin. Pealegi ei ole endotoksiini vabanemise aste sama. Toksiinide moodustumine suureneb järgmises järjekorras: tienaamid - aminoglükosiidid - fluorokinoloonid - tsefalosporiinid (kõige enam). Sellest lähtuvalt tuleks septilisele patsiendile antibiootikumi määramisel arvestada tema endotoksikoosi astmega, samuti selle võimaliku süvenemisega selle ravimi toime tõttu.

Põhimõtteliselt järgisime empiirilist antibiootikumravi, kasutades laia toimespektriga antibiootikume, võttes arvesse nende mõju toksiinide moodustumisele.

VÕRDLUSRAAPI. Raskekujulise endotokseemiaga raskete patsientide puhul peame kohustuslikuks kasutama kehaväliseid detoksikatsioonimeetodeid (plasmaferees, hemoperfusioon, hemodiafiltratsioon). Kehavälise detoksikatsiooni meetodi ja sageduse valik sõltus haigusseisundi tõsidusest ja mitme organi düsfunktsiooni arengu iseloomust. Kõige produktiivsem viis tsütokiinide kaskaadi katkestamiseks on plasmaferees. Meie kliinikus toimub pidev plasmaferees firma Fresenius aparaadiga või plasmafiltreerimine sama firma plasmafiltritega. Tõsise fermenteemia ja proteolüüsi (peritoniit, pankreatiit jne) korral muutub Ovosorbi kaudu mitmekordne vereperfusioon valikmeetodiks. Mitme organi düsfunktsioon koos neerufunktsiooni kahjustusega nõuab hemodiafiltratsiooni kasutamist, kasutades suurenenud läbilaskvusega membraane. Kehaväline võõrutus viis peaaegu alati patsientide üldise seisundi paranemiseni ja mõjutas oluliselt haiguse tulemust. Kehavälise võõrutusravi varajane kasutuselevõtt tõhustab oluliselt medikamentoosset ravi ja eelkõige antibakteriaalset ravi, kuna muudab kõigi elu toetavate süsteemide toksiinide poolt blokeerimise astet.

TNF-i inhibiitorite ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine meie arvates sepsise kulgu ja tulemust ei mõjutanud.

IMMUNTERAPIA. Viimasel kümnel aastal on meie kliinikus kasutatud doseeritud tsütokiinravi ronkoleukiiniga (rekombinantne inimese interleukiin-2). IL-2 kasutamine immuunsupressiooni korrigeerimiseks raskete ja üldiste kirurgiliste infektsioonide vormide korral tehti esmakordselt ettepaneku ja patenteeriti 1989. aastal Saksamaal. Venemaal ilmus 1995. aastal rekombinantse IL-2 preparaat. See on praktiliselt põhimõtteliselt uus suund – tsütokiini immunokorrektsioon sepsise korral. Seda suunda arendatakse praegu aktiivselt Venemaal ja Valgevenes.

Ronkoleukiini kaasamise tulemusena sepsise kompleksravisse patsientidel langeb kehatemperatuur 2-3 päevaks, väheneb tahhükardia, paraneb üldine seisund, ilmub isu ja uni normaliseerub. Mädaste haavade küljelt toimub nende kiire puhastamine ja granulatsioonide moodustumine.

Selle tulemusena tuleb märkida, et ravimi kasutamine põhjustab APACHE II-le vastava seisundi tõsiduse tervikliku indikaatori vähenemise ja suremuse vähenemise.

Kuid koos ravimi eelistega tuleks välja tuua reaktsioonid ja tüsistused, mis tekkisid ravimit saavatel patsientidel. Kõige sagedasem neist oli palavik, mida täheldasime Ronoleukini esmakordsel manustamisel 85% patsientidest. Ravimi korduv süstimine põhjustas selle reaktsiooni peaaegu 100% patsientidest.

On teada, et halvasti puhastatud valgupreparaatides sisalduvad pürogeensed peptiidid põhjustavad palavikku. Palavik tõstab kortikosteroidide taset veres, st. immunosupressiivsed hormoonid. Võib-olla oleks selle tüsistuse arengu ärahoidmisega võimalik suurendada Roncoleukini surmavastast toimet. See meetod on välja töötatud meie kliinikus ja on patenteeritud. Umbes 25 aastat oleme sepsise kompleksravis kasutanud kehavälise detoksikatsiooni meetodeid, nagu plasmaferees ja hemosorptsioon. Eriti kõrge on plasmafereesi antitsütokiinide orientatsioon, mille kasutamine viimastel aastatel on piiranud AIDSi laialdast levikut.

Sepsis on süsteemne haigus, millel on mitmeid defekte homöostaasis ja eelkõige selle reguleerimise humoraalses lülis. Siin tuleb esiplaanile hormonaal- ja immuunsüsteemi seos, mida sepsise aspektist kirjanduses tegelikult ei analüüsita ja kliinilises praktikas ei arvestata, mis muidugi vähendab ravi efektiivsust. . Traditsiooniline sepsise intensiivravi (kollete radikaalne puhastamine, antibiootikumid, kehaväline detoksikatsioon, immuunasendusravi) ei kõrvalda esmast immuunpuudulikkust ega vähenda suremust. Veelgi enam, kirjanduses kättesaadavate andmete kohaselt võivad need meetmed seda isegi süvendada.

Kehavälised võõrutusmeetodid põhjustavad eriti tugevat neerupealiste stressireaktsiooni.

Miks see juhtub, saab näidata hemosorptsiooni näitel. Hemosorptsioon (HS), mis võimaldab eemaldada verest aineid molekulmassiga 500 kuni 5000 daltonit, nn keskmised molekulid, sealhulgas peptiidid, mille akumuleerumine on seotud endotoksikoosi ja immunosupressiooni tekkega. tänapäeval üks meetoditest sepsise intensiivravi kompleksskeemis. Sellegipoolest GS mitte ainult ei kompenseeri sepsise ajal tekkivat immuunsuse T- ja B-lülide puudulikkust, vaid põhjustab steroidogeneesi stimuleerimise tulemusena teatud kalduvuse seda süvendada. Neerupealiste aktivatsioon fikseeritakse juba pärast esimest protseduuri ja püsib kogu kehavälise võõrutusperioodi vältel, moodustades stabiilse hüperkortisolismi seisundi.

Glükokortikosteroidide eemaldamine verest GS-i ajal viib hüpofüüsi inhibeerimisest (negatiivse tagasiside kõrvaldamisest) ja normaalse stressireaktsiooni tekkest tingitud kaotuste superkompenseerimiseni.

On teada, et kortikosteroidid pärsivad tüvi- ja B-rakkude migratsiooni luuüdist, T- ja B-rakkude koostööd ning põhjustavad mööduvat lümfopeeniat. Stressi all ei muutu mitte ainult lümfotsüütide spekter, vaid ka lümfoidkoe kogumass organismis (harknääre atroofia, põrna involutsioon jne), mis on immuunpuudulikkuse tekke morfoloogiliseks aluseks.

Seega on sepsise immunokorrektsiooni probleem suuresti stressi optimeerimise probleem, mis praktilises plaanis on seotud järgmiste probleemide lahendamisega: 1. Steroidide biosünteesi vähenemine 2. Steroidide vastuvõtu vähenemine 3. Steroidide katabolismi aktiveerimine; 4. Steroidide immunosupressiivse toime eemaldamine. Vitamiini-hormonaalsete suhete kontseptsiooni ja olemasolevate andmete põhjal: 1. B 1 -vitamiin on stressivastane, aktiveerib kõhunäärme isolatsiooniaparaati, normaliseerib süsivesikute ainevahetust 2. B 6 -vitamiin blokeerib steroidide retseptoreid ja sellest tulenevalt hormoonide bioloogiline toime; 3. Vitamiin B 12 aktiveerib steroidide katabolismi ja on steroidhormoonide metaboolne antagonist, normaliseerib valkude ja rasvade ainevahetust; 4. T-aktiviinil on glükokortikosteroidide suhtes vastastikune immunomoduleeriv toime – eeldati, et see kombinatsioon (B 1 + B 6 + B 12 + T-aktiviin) võib anda sepsise korral stressivastase immunokorrektsiooni efekti.

Kliinilised uuringud on seda oletust kinnitanud. Uuringud viidi läbi sepsisega patsientidega, kelle ravis kasutati laialdaselt detoksikatsiooni hemosorptsiooni. Stressivastaste ainete kasutamist siin reguleerib tõsiasi, et patoloogia ise (sepsis) ja ravi (võimas antibiootikumravi, kollete kirurgiline eemaldamine, erinevat tüüpi kehavälise detoksikatsiooni kasutamine) on suured ja koos võib-olla ka ülemäärane. stressikoormus neerupealistele (steroidogeneesi aktiveerimine), mis omakorda põhjustab juba sepsises esinevat immunosupressiooni. Lümfotsüütide funktsionaalse aktiivsuse languse põhjused stressi all on järgmised: mööduv lümfopeenia, mis põhjustab lümfotsüütide intravaskulaarse kogumi ammendumist tsirkuleerivate rakkude selektiivse immigratsiooni tõttu, samuti lümfotsüütide üksikute alampopulatsioonide proliferatsiooni otsest pärssimist glükokortikosteroidide poolt. .

B-rühma vitamiinide kompleksi kasutamine koos immunomodulaatoriga põhjustab tugevat stressivastast toimet (neerupealiste funktsionaalse vastuse vähenemine) ja esialgse immuunpuudulikkuse kõrvaldamist (immunokompetentsete rakkude sisalduse märkimisväärne suurenemine veres ). Selge peegelpilt nihketest näitab nende vastastikust konditsioneerimist. On hästi teada, et tüümuse hormoonide bioloogiline toime tugevneb järsult hüpokortisismi taustal ja sageli piisab isegi lühiajalisest glükokortikosteroidide taseme langusest veres, et luua tingimused, mis tagavad pikaajalise stimuleeriva toime. tümosiini mõju rakulisele immuunsüsteemile. Meie andmed näitavad, et B-rühma vitamiinide kompleksi ja T-aktiviini või ronkoleukiini poolt põhjustatud immunomoduleerimine ja hormoonide poolt vahendatud immunosupressiooni tasandamine võib sepsise intensiivse kompleksravi tingimustes oluliselt vähendada patsientide suremust. Sellega seoses tahaksin juhtida tähelepanu järgmisele probleemile. Alates 1986. aastast on Grodno regionaalhaigla septiliste patsientide intensiivravi osakonda vastuvõtt pidevalt suurenenud. Kui 20 aastat tagasi oli see näitaja 4-5 patsienti aastas, siis nüüd võetakse vastu 3 korda rohkem patsiente kuus, s.o. elanikkonna immuunpuudulikkuse suurenemise taustal.

Septiliste haigete arvu nii olulise suurenemise põhjuseks võib olla mitte ainult Tšernobõli tuumaelektrijaama avarii tagajärjel tekkinud hematopoeetilise koe kiirgus, vaid ka lümfoidkoe stressikoormus. Positiivne kogemus B-vitamiinide kompleksi kasutamisest koos immunomodulaatoritega sepsise korral viitab mitte ainult stressist põhjustatud immuunpuudulikkuse korrigeerimise, vaid ka selle ennetamise viisidele.

Kirjeldatud lähenemine sepsise ravile ja kehavälise võõrutusmeetodite laialdane kasutamine on võimaldanud vähendada suremust 36-lt 18-22%-le ja hoida seda sellel tasemel aastaid.

Sepsise ravi tulemuste analüüs võimaldab järeldada, et selle raske patoloogia ravi peaks olema kompleksne. Haiguse alguses on esmatähtis infektsiooni esmase fookuse kõrvaldamine ja antibiootikumravi laia toimespektriga antibiootikumidega. Meie tingimustes jätab soodsa mulje Tienam monoteraapia esimesel 4-5 päeval. Edaspidi kerkib esiplaanile immuunkorrektsiooni vajadus, aga ka intensiivne ravi, mille eesmärk on taastada organismi häiritud homöostaas. Ülaltoodut kokku võttes tuleb märkida, et vitamiinide kompleks (B 1 + B 6 + B 12) kombinatsioonis medikamentoosse või mitteravimiga immunostimuleeriva raviga on meie arvates septiliste patsientide ravi põhiretsept. Septilise šoki ja ARDS-i arenguga kliinikus on EAPO-s välja töötatud ja patenteeritud ravimeetodid kehavälise magnetilise veretöötluse abil.

Ravimeetodite olemust kirjeldatakse teistes osades (septilise šoki ja ARDS-i ravi).

Vaadeldava probleemi keerukuse määrab selle multifaktoriaalsus ja teadmiste puudumine sepsises tekkivate patofüsioloogiliste protsesside kohta.