Käsikirjana

GINKO VLADIMIR EVGENIEVICH

VERE ULTRAFILTREERIMINE KOMPLEKSI

ANESTEETIATEENUS

LASTE SÜDAME OPERATSIOONIDEKS

(kliiniline uuring)

14.00.37 - anestesioloogia ja elustamine;

14.00.44 - südame-veresoonkonna kirurgia

Novosibirsk – 2008 3

Töö viidi läbi riigiasutuse "Vene Meditsiiniteaduste Akadeemia Siberi filiaali Tomski Teaduskeskuse Kardioloogia Uurimisinstituut" elustamise ja intensiivravi osakonnas.

teaduslik nõunik:

arstiteaduste doktor, professor Šipulin Vladimir Mitrofanovitš

Ametlikud vastased:

Meditsiiniteaduste doktor, professor Vitali Jevgenievitš Šipakov (Siberi Riikliku Meditsiiniülikooli Riikliku Kõrgkooli anestesioloogia, elustamise ja intensiivravi osakond) meditsiiniteaduste doktor Juri Semenovitš Sinelnikov (Südamehaiguste keskuse kaasasündinud haiguste laboratoorium) föderaalse osariigi asutuse "Novosibirski vereringepatoloogia uurimisinstituut akadeemik E. N. Meshalkin" laste südamekirurgia ja vastsündinute kirurgia jaoks)

Juhtorganisatsioon:

Riigiasutus "Südame ja veresoonte rekonstruktiivse kirurgia uurimis- ja tootmislaboratoorium Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Siberi filiaali kliinikuga"

(650002, Kemerovo, Sosnovy Boulevard, 6)

Kaitsmine toimub 10. septembril 2008 kell 14.00 dissertatsiooninõukogu koosolekul D 208.063.01 föderaalses riiklikus asutuses “Novosibirski vereringepatoloogia uurimisinstituut akadeemik E.N. Meshalkin. Aadress: Novosibirsk-55, st. Rechkunovskaja, 15; www.meshalkin.ru

Doktoritöö on leitav föderaalse osariigi institutsiooni raamatukogus “NNIIPK akadeemik E.N. Meshalkin” Referaat saadeti välja 5. augustil 2008. aastal

Doktori- ja magistritööde kaitsmise nõukogu teadussekretär, arstiteaduste doktor, professor Lenko E.V.

LOEND LÜHENDID

BP - arteriaalne rõhk AIK - südame-kopsu masin BEI - bioelektriline impedants ZSLZh - vasaku vatsakese tagumine sein ALV - kopsu tehisventilatsioon EC - kunstlik vereringe EDV - lõppdiastoolne maht EDV - lõppdiastoolne suurus KOOD - kolloidne osmootne rõhk ESV - lõppsüstoolne maht ESV - lõplik süstoolne suurus LA - kopsuarter LA - vasak aatrium IVS - interventrikulaarne vahesein MLW - vasaku vatsakese müokardi mass IVO - minutiline veremahu perfusioon BCC - tsirkuleeriv vere maht RV - parem vatsakese PO - primaarne oksügenaatori täiteruumala LPO - lipiidide peroksüdatsioon PP - parem aatrium Rpeak - maksimaalne sissehingamise rõhk Pavg. - keskmine hingamisteede rõhk C - kopsude või kopsude vastavus SI-ga - südameindeks SV - löögimaht UV - ultrafiltratsioon CVP - tsentraalne venoosne rõhk EKG - elektrokardiogramm ECC - kehaväline ahel Rvp. - hingamisteede takistus SaO2 - vere hapnikuga küllastumine Asjakohasus uurimisteemad. Igal aastal CHD jaoks tehtavate operatsioonide arv kogu maailmas ja eriti Venemaal kasvab pidevalt. Samal ajal suureneb vastsündinute perioodil tehtavate kirurgiliste sekkumiste arv kompleksse CHD-ga lastel. Kaasasündinud südameriketega laste kirurgilise ravi tulemuste parandamine on suuresti tingitud operatsioonide anesteetikumi toetamise meetodite täiustamisest, kunstliku vereringe võimaluste laienemisest ja selle meetodi kasutamisega seotud tüsistuste ennetamisest [Menshugin I.N. 1998, Stark I. 1997, Gaynor J.W. 2001, Boodhwani M. 2006, Williams G.D. 2006].

Anestesioloog ja perfusiooniarst, kes pakub lapsele kardiopulmonaalset möödaviiku, seisab eeskätt silmitsi hemohüdrobilansi häire ja selle korrigeerimise probleemiga. Rikkumiste põhjused on järgmised: märkimisväärne lahknevus südame-kopsu masina vooluringi esmase mahu ja lapse tsirkuleeriva vere mahu vahel, sunnitud vajadus kasutada vereülekandevahendeid, vereülekande kudede füsioloogiline hüdrofiilsus. lapse keha, ebatäiuslik neerufunktsioon, hemodilutsiooni ja hüpotermia kasutamine, kehavälise ahela materjalide ja patsiendi vere täieliku biosobivuse puudumine. Kõik see viib ensümaatiliste kaskaadide aktiveerumiseni, suurenenud kapillaaride higistamise sündroomi ja kudede hüperhüdratsiooni tekkeni [Menshugin I.N. 1998, Dittrich S. 2004, Elliott M.G.

1993, Journois D. 1995, Michelle S.C. 2004, Naik S.K. 1993].

Olemasolevatest hüperhüdratsiooni sündroomi korrigeerimise meetoditest on paljude autorite sõnul kõige tõhusam vere ultrafiltratsioon. [Osipov V.P. 1992, Yarustovsky M.B. 1998, Elliott 1993, Gaynor J.W. 2001, Journois D. 1994, Naik S.K. 1994 Williams G.D. 2006].

Praegu on laialdaselt uuritud MUF-i mõju tõhusust laste kehale. On avaldatud palju töid, mis näitavad selle protseduuri kõrget efektiivsust koeödeemi vähendamisel [Pak 1999, Ad Gaynor J.W. 2001]. Täheldatud on MUF-i selliseid positiivseid mõjusid nagu vererõhu tõus, hemokontsentratsioon, plasma onkootilise rõhu tõus, mõnede biokeemiliste parameetrite dünaamikat, põletikuliste vahendajate taset ja müokardiodepressiivseid tegureid [Yarustovsky 98, Blanchard N 2000 , Dittrich S. 2004, Gaynor JW 2001]. Hiljutised uuringud selles valdkonnas on pühendatud erinevate ultrafiltratsioonitehnikate võrdlevale hindamisele, ajuverevoolu hindamisele protseduuri ajal ja tehnika mõjule suremusele pärast südameoperatsiooni. Avaldatud ülevaateartiklid tõestavad, et ultrafiltratsiooni kasutamine nii laste kui ka täiskasvanute südamekirurgias vähendab oluliselt vajadust transfusioonikeskkonna kasutamise järele.

Meile tundus huvitav täiustada MUF-i tehnikat ja hinnata selle efektiivsust laste südamekirurgia anesteetikumi toe kompleksis, täiendades seeläbi olemasolevaid andmeid MUF-i mõjude kohta lapse organismile ja anesteesia kulgemisele.

Uuringu eesmärk Täiustada modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodit kui kardiopulmonaalse bypass komponendina laste südameoperatsiooni ajal ning hinnata selle mõju anesteesia kulgemisele, homöostaasile ja kliinilistele parameetritele.

1. Võrrelge väljapakutud vere-FMU meetodit (10. oktoobri 2002. aasta patent leiutise nr 2190428 jaoks) Elliott M. J. meetodiga.

2. Uurida uue modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodi mõju perioperatiivsele tsentraalsele hemodünaamikale ja hingamisteede biomehaanikale.

3. Uurida fentanüüli farmakokineetikat modifitseeritud vere ultrafiltratsioonil meie meetodil ja saadud andmete põhjal optimeerida anesteesia taktikat.

4. Hinnata väljatöötatud modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodi mõju biokeemilistele ja kliinilistele parameetritele perfusioonijärgsel perioodil.

Teaduslik uudsus 1. Laste südamekirurgia kardiopulmonaalse bypass komponendina on välja töötatud uus modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetod.

2. Uuriti meie modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodi mõju intraoperatiivsele tsentraalsele hemodünaamikale ja müokardi morfofunktsionaalsele seisundile.

3. Kavandatava modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodi mõju hingamisteede biomehaanika ja veregaasi koostise parameetritele uuriti 4 patsiendil Esmakordselt uuriti modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodi mõju fentanüüli intraoperatiivsele farmakokineetikale. .

5. Uuriti väljatöötatud modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodi mõju organismi happe-aluselise seisundi ja hemostaasi näitajatele.

Saadud uute teaduslike tulemuste ja teiste autorite saadud tulemuste erinevus Erinevalt Naik S.R. välja pakutud modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodist. lõpp Elliott M.J. 1991. aastal ei nõua meie pakutud tehnika parema aatriumi täiendavat kanüülimist. Vedeliku eemaldamist saab läbi viia kogu perfusiooni ajal ja protseduuri kestus pärast kardiopulmonaalset möödaviiku on ajaliselt lühem 45,4%. Patent leiutisele nr 2190428, dateeritud 10/10/2002.

Vererõhu tõusu fakti modifitseeritud ultrafiltratsiooni lõpuks mainiti Elliott 1994, Yarustovsky 1998 töödes. Davies 1998 ja Blanchard 2000 märkisid ehhokardiograafilist pilti hinnates vasaku vatsakese müokardi süstoolse funktsiooni paranemist. Erinevalt nendest andmetest tuvastasime hemodünaamika põhjaliku uuringu käigus esmakordselt väljapakutud modifitseeritud ultrafiltratsiooni meetodi positiivse mõju kogu kopsu- ja perifeersele resistentsusele, diastoolsele müokardi funktsioonile. Pärast protseduuri esines vasaku vatsakese müokardi massi vähenemine ja morfoloogilise pildi normaliseerumine.

Hingamise biomehaanika kohta kirjanduses puutusime kokku Nikolaenko 1996 ja Kozlovi 1997 töödega, milles autorid märgivad, et täiskasvanute kunstlik tsirkulatsioon halvendab kopsude vastavust, suurendab hingamisteede resistentsust, põhjustab düs- ja atelektaasi teket, süveneb. kopsuventilatsioon ja gaasivahetus. Tegime selliseid uuringuid esimest korda avatud südamega opereeritud lastel, mis näitavad väljapakutud modifitseeritud ultrafiltratsiooni meetodi positiivset mõju hingamisteede biomehaanika ja gaasivahetuse parameetritele.

Kirjandusest leidsime üheainsa Hodgesi jt aruande.

1994, kes uuris fentanüüli plasmakontsentratsiooni vastsündinutel, keda opereeriti kardiopulmonaalse möödaviigu all. Erinevalt meist kasutasid nad anesteesiaks oluliselt suuremaid fentanüüli annuseid ja eemaldasid väiksemad kogused ultrafiltraati. Seetõttu ei langenud nad pärast modifitseeritud ultrafiltratsiooni oluliselt selle ravimi plasmakontsentratsiooni. Meie uuringus näitasime, et 28% fentanüüli plasmakontsentratsioonist läbib filtreerimise, ravim määratakse ultrafiltraadis ja selle kontsentratsioon veres väheneb oluliselt pärast ultrafiltratsiooni meie patsientide kategoorias.

Oma uuringus näitasime, et modifitseeritud ultrafiltratsiooni käigus eemaldatakse verest bikarbonaatpuhver, mis põhjustab kompenseeritud metaboolse atsidoosi suurenemist ja nõuab vastavat korrigeerimist. Olemasolevast kirjandusest ei ole õnnestunud leida teavet happe-aluse oleku uurimise kohta lastel, keda on opereeritud kardiopulmonaalse ümbersõidu ja modifitseeritud ultrafiltratsiooni tingimustes.

Praktiline tähtsus Teoreetiliselt on põhjendatud laste avatud südameoperatsiooni käigus anesteesia ja perfusiooni komponendina modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni tehnika täiustamise otstarbekus. Kinnitati pakutud modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodi kliiniline efektiivsus, selle kasulik mõju intraoperatiivsele hemodünaamikale, välisele hingamisele, homöostaasile ja operatsiooni kliinilisele tulemusele. Välja on töötatud anesteesia ja perfusiooni taktika, mis on kohandatud uuele modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodile avatud südameoperatsiooni ajal lastel.

Järelduste ja soovituste usaldusväärsus Järeldused ja soovitused põhinevad kaasaegsete statistikaprogrammidega töödeldud tulemustel. Viidi läbi 69 patsiendi andmete analüüs, kellest 44-le tehti modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni protseduur, mis tõendab lõputöös tehtud järelduste ja soovituste usaldusväärsust. Kõik järeldused ja soovitused avaldati eelretsenseeritud väljaannetes ega saanud kriitikat.

Kliinilise materjali (uuringuobjekti) ja teaduslike uurimismeetodite lühikirjeldus Oma töös uurisime püstitatud ülesannete lahendamiseks operatsioonisisese perioodi kulgu osakonnas 69 kaasasündinud vaheseina defektiga lapsel, keda opereeriti EK tingimustes. Riikliku Kardioloogia Uurimisinstituudi südame-veresoonkonna kirurgia, TNTs SO RAMS aastatel 1998–2004.

Kõik opereeritud lapsed jagati 2 rühma. Rühmadeks jagamise kriteeriumiks oli modifitseeritud ultrafiltratsiooniprotseduur. Kontrollrühmas (n = 25) ei hõlmanud operatsioon ultrafiltratsiooni. Põhirühma patsiendid (n=44) jaotati 2 alarühma. Alarühmas 1 (n=15) viidi uuringu algstaadiumis läbi modifitseeritud ultrafiltratsioon vastavalt Elliott M.J väljapakutud skeemile (joonis 1). 2. alagrupis (n=29) kasutati meie poolt välja töötatud skeemi (joon. 2).

Riis. 1. Modifitseeritud ultrafiltratsiooni skeem Nike ja Elliotti (1991) järgi. Joonis 2. OSSH Kardioloogia Uurimisinstituudis välja töötatud modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni skeem (autoritunnistus nr 2190428 10.10.2002) Opereeritud laste vanus põhirühmas oli 2,7 (2,0; 3,9) aastat, kehamass 11 (10,5; 14,0) kg. Meespatsiente - 15 last, naissoost - 19 last. Kontrollrühmas oli vanus 2,5 (2,0;4,0) aastat, kehakaal 12 (11,1;13,3) kg. Meespatsiendid - 10 last, naissoost - 15 last. Patsiendid olid võrreldavad defekti olemuse ja raskuse ning kardiopulmonaarse šunteerimise aja poolest ning neil oli anesteesia ja perfusiooni standardprotokoll.

Uuringu käigus saadud materjali töödeldi kasutades integreeritud statistilise analüüsi ja tulemuste töötlemise süsteemi STATISTICA® 5.0. Stat Soft® Inc., USA, 1984–1995. Jaotumise normaalsust hinnati Shapiro-Wilki W-statistika abil n50 juures. Statistilist olulisust hinnati Wilcoxoni T-testi, Mann-Whitney U-testi, kriteeriumi 2 abil. Tulemused on esitatud kui Me (25;75).

Kasutatud seadmed, seadmed ja aparatuur Intraoperatiivse perioodi töö käigus uuriti tsentraalse hemodünaamika parameetreid SIEMENS SC 9000 XL monitorikomplekside abil (Saksamaa). Minutivere maht ning müokardi struktuursed ja funktsionaalsed parameetrid määrati transösofageaalse ehhokardiograafia abil Aloka SSD-2200 Vario View ultrahelisüsteemil (Jaapan), kasutades mitmetasandilist transösofageaalset andurit sagedusega 5 MHz. Hingamise biomehaanika näitajaid uuriti Puritan Bennett 7200 mikroprotsessorventilaatoriga. Fentanüüli kontsentratsiooni uuring veres ja ultrafiltraadis viidi läbi Tomski Polütehnilise Ülikooli Technoanalyti poolt toodetud IBM-iga ühilduva automaatse automaatanalüsaatoriga TA. Biokeemilist homöostaasi hinnati NOVA Biomedicali (USA) Stat profile 5 gaasi-elektrolüütide analüsaatoriga. Vere ja selle hüübimissüsteemi uurimiseks kasutati ka biokeemilisi meetodeid.

Isiklik panus Autor oli otseselt seotud anesteesia või kardiopulmonaarse möödaviigu läbiviimisega enamikul uuringumaterjalis osalenud patsientidest. Taotleja viis iseseisvalt läbi tsentraalse hemodünaamika, hingamise biomehaanika, happe-aluse seisundi näitajate uuringu, hindas perfusioonijärgse perioodi kliinilist kulgu. Saadud andmeid töötles ja analüüsis ta statistiliselt.

Erilist tänu ja tunnustust avaldan meditsiiniteaduste doktorile Valeri Olegovitš Kiselevile konsultatiivse abi eest väitekirjatöö ettevalmistamisel ja läbiviimisel.

Töö aprobeerimine ja doktoritöö teemalised publikatsioonid Võtmepunktid, esitati järeldused ja praktilised soovitused teisel iga-aastasel teaduslikul istungil Bakulev koos ülevenemaalise noorte teadlaste konverentsiga (Moskva, 1998), neljanda ülevenemaalise südame-veresoonkonna kirurgide kongressiga (Moskva, 1998), kümnenda ülevenemaalise südame-veresoonkonnakirurgide kongressiga (Moskva, 2004), aastapäevakonverentsiga. Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemiku mälestuseks EN Meshalkin (Novosibirsk, 2006), kaheteistkümnes ülevenemaaline südame-veresoonkonna kirurgide kongress (Moskva, 2006) ning avaldatud keskses teadus- ja meditsiinikirjanduses.

Kaasasündinud südameriketega patsientide kardiopulmonaalse šunteerimise järgse modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetod võeti kasutusele Primorski piirkondliku kliinilise haigla nr 1 (Vladivostok) kardiokirurgia osakonnas (rakendusakt nr 43, 16.01.2007) ja osakonnas. Sahha Vabariigi (Jakuutia), Jakutski tervishoiuministeeriumi vabariikliku haigla nr 1-NTsM kardiovaskulaarse kirurgia (rakendusakt nr 2, 10.01.2007).

Struktuur ja maht väitekirjad Doktoritöö on raamitud spetsiaalselt koostatud käsikirja kujul, mis on välja toodud 139 leheküljel. Tekst on kujundatud vastavalt trükki saadetud teoste nõuetele. Töö koosneb sissejuhatusest, 6 peatükist, järeldustest, praktilistest soovitustest, kirjanduse loetelust, sisaldab 26 tabelit, 15 joonist. Bibliograafias on 222 allikat (millest 139 on välismaised).

Põhisätted kaitseks 1. Vere MUF protseduuri läbiviimine väljatöötatud meetodil EK tingimustes opereeritud lastel vähendab müokardi turset, normaliseerib selle morfofunktsionaalset seisundit, avaldab positiivset mõju tsentraalsele ja perifeersele hemodünaamikale. Samal ajal paraneb oluliselt vedeliku kogunemise ja interstitsiaalse kopsutursega seotud hingamisteede biomehaanika ja veregaasi parameetrite dünaamika.

2. Meie meetodil MUF protseduuri käigus läbib fentanüül ultrafiltratsiooni, kuid see ei mõjuta negatiivselt anesteesia kulgu ega tsentraalset hemodünaamikat. Samas vajab vastavat korrigeerimist vere happe-aluselise seisundi muutumine kompenseeritud metaboolse atsidoosi suunas.

3. MUF protseduuri kasutamine vastavalt esitatud meetodile parandab EC tingimustes opereeritud lastel intraoperatiivse perioodi kliinilist kulgu.

UURIMISE PEAMISED TULEMUSED

Meie uuringus katsetati uut meetodit filtreerimiskolonni ühendamiseks perfusioonisüsteemiga. Ultrafiltri selline paigutus võimaldab mitte ainult läbi viia vere MUF-i ilma täiendavate kirurgiliste protseduurideta, vaid ka kontrollida hemodilutsiooni astet, teostades hemokontsentratsiooni EK ajal. Meie skeemi eeliste hindamiseks jagati patsiendid kahte alarühma. 1. alarühmas viidi MUF läbi Elliotti meetodi järgi (n=15), 2. alarühmas pakutud meetodi järgi (n=29). Uuringu etappides hinnati hematokriti taset, valgu kontsentratsiooni ja protseduuri aega (tabel 1).

Hematokriti ja valgu dünaamika alarühmades uuringuetappidel Enne IC 35,4 (33,1; 37,2) 64,2 (61,3; 68,7) 35,1 (32,8; 36,9) 65,1 (61,9; 68,6) IC algus 24,2 (61,9; 68,6) ) 24,4 (22,9; 25) 53,2 (50,9 ;56,6) Pärast kardiopleegiat IC lõpp 21,1 (20; 22,4) 46,1 (44,1; 49,8) 26,3 (24,2; 27,1)* 54,2 (24,2; 27,1)* 54,2 (5,8 UV 32,1; 35,2) 59,3 (56,8; 62,5) 34,2 (33,1; 36,3) 60,2 (57 ,4; 63,9) Töö lõpp UV-aeg (min.) 502; 706) ml versus 534 (492; 657) ml). EC ajal alagrupis 2 püsisid Ht tase ja valgu kontsentratsioon stabiilsed ning ületasid võrdlusalagrupi sarnaseid näitajaid vastavalt 11,5% (p0,05) ja 13,1% (p0,05).

Samas vähenes perfusiooni käigus eemaldatud vedeliku mahu tõttu ka pärast EK lõppu eemaldatud maht. See lühendas oluliselt FFM-i protseduuri enda aega. Meie puhul oli MUF-i kestus 2. alagrupis 8,1 (6,5; 10,9) minutit, mis on 45,4% (p0,05) vähem võrreldes Elliotti meetodiga.

Intraoperatiivse perioodi kliinilise kulgemise analüüs näitas selgelt vere MUF-i mõju peamistele hemodünaamilistele parameetritele (joonis 3).

Märkus: *Р0,05 võrreldes EC järgsete andmetega Saadud andmed näitasid, et pärast meie meetodil tehtud MUF-i toimus oluline muutus mitmetes integraalsetes hemodünaamilistes parameetrites, mida kontrollrühmas ei täheldatud, kus seda protseduuri ei tehtud. Seega oli keskmise vererõhu tõus 18% (p0,05), samas kui arvutatud OPS oli füsioloogilises vahemikus ja kippus veidi tõusma. Pärast MUF-i langes rõhk LA-s põhirühmas 15% (p0,05) ja OLS-is 24,4% (p0,05), samas kui kontrollrühmas ei toimunud olulist rõhu muutust. LA ja OLS.

Südame löögisageduse langus pärast MUF-i jõudis 6% -ni väärtustest, mis saadi kohe pärast iseseisva hemodünaamika taastamist. Samal ajal suurenes minutiline veremaht põhirühmas 11,5% ja erines oluliselt võrdlusrühma mediaanväärtustest (p0,05). Eespool esitatud hemodünaamiliste parameetrite positiivne dünaamika tõi kaasa SI tõusu 11,7% (p0,05).

Saadud andmeid hindasime koos vasaku vatsakese müokardi struktuursete ja funktsionaalsete parameetrite dünaamikaga. Müokardi seisundi dünaamika funktsionaalne hindamine MUF-i ajal vastavalt meie meetodile viidi läbi intraoperatiivse transösofageaalse ehhokardiograafia abil.

Andmed on esitatud tabelis. 2 ja 3.

Vasaku vatsakese mõõtmete ja mahu parameetrite dünaamika uuringu etappidel (Me (25; 75)). Peamine gr. (n=29), kontrollrühm. (n=25) CDR (mm) CDO (ml) Põhi. 30,5 (24,6; 33,6) 32,7 (28,3; 37,4)* 32,7 (28,4; 37,5)* CSR (ml) Põhiline. 10,2 (9,4;13,3) 9,3 (8,7;12,8)* 9,2 (8,8;12,7)* SV (ml) EF (%) Märkus:* - p0,05 võrreldes etapiga pärast CPB ja rühmade vahel. IVS, RLSV ja LVML uuringu etappidel (mina (25; 75)). Põhirühm (n=29), kontrollrühm (n=25) 45,6 (38,7;52,3) 43,2 (36,4;50,4)* 43,1 (36,5;50)* rühmade vahel Uuring näitas, et pärast MUF protseduuri lõppu põhirühmas vähenes LVL paksus 6,6% (p0. 05) ja IVS 5,7% (p0,05). Samal ajal oli KDR tõus 3,6% (p0,05) ja KSR langus 5,6% (p0,05). Vastavalt muutusid LV mahu parameetrid. RR kasvas 7,2% (p0,05), samas kui CSR vähenes 9,9% (p0,05). Need muutused tõid kaasa EF tõusu 4,8% (p0,05) ja SV 20% (p0,05) Selge tõend müokardi turse vähenemisest oli LVML-i vähenemine 5,5% pärast MUF-i (p0,05). ).

Sarnast positiivset dünaamikat täheldati ka müokardi morfoloogilise struktuuri uurimisel. Uuring viidi läbi RA müokardi segmentidega, millest proovid võeti enne CPB-d, pärast CPB-d ja pärast MUF-i (joonis 4, 5, 6).

Riis. Joon. 4. Parema eelkõrva müokard-joon. 5. Enne IR ühendamist parema aatriumi lisandi müokard. Südame värvumine pärast IR-i. Väljendunud summaarne hematoksüliin-eosiin. SW. x 100 kardiomüotsüütide ja interstitsiumi turse.

Riis. 6. Parema aatriumi lisandi müokard pärast MUF-i.

Vähenenud interstitsiaalne turse pärast MUF-i. Hematoksüliini-eosiini plekk. Suurendus x Saadud andmed võimaldasid meil paljastada morfoloogilise mustri usaldusväärse dünaamika. Kaasasündinud südamehaiguse esinemisest põhjustatud muutused on muutunud usaldusväärseteks müokardi turse histoloogilisteks tunnusteks:

kardiomüotsüüdid kaotasid põikitriibutuse, väikesed anumad muutusid tühjaks, tekkis kollageenkiudude turse. Turse erimaht saavutas 0,196 (0,168; 0,221) mm3/mm3. Pärast MUF-i teostamist vastavalt meie meetodile vähenes müokardi interstitsiaalse koe turse peaaegu algolekuni.

Samal ajal oli turse erimaht 0,10 (0,08; 0,182) mm3/mm3 ning kardiomüotsüütides taastus põiktriibutus.

Kopsu verevoolu hinnates ei saanud me puudutamata jätta ka esitatud MUF-i meetodi mõju kopsukoe ja veregaasi koostise biomehaaniliste omaduste dünaamikale. Uuritud parameetreid uuriti operatsiooni järgmistel etappidel: 1. etapp – operatsiooni algus; 2. - enne IR-d; 3. - iseseisva hemodünaamika taastamine pärast EK-d; 4. pärast MUF-i (põhirühma jaoks) ja 15 minutit pärast CI-d (kontrollrühma jaoks); 5. - operatsiooni lõpp (tabel 4).

Hingamisteede biomehaanika parameetrite dünaamika võrdlusrühmades (Me (25; 75)). Põhirühm (n=29), kontrollrühm (n=25) Etapp (16,5;21 (15,5;21) (3,8;5,6) (3,8;5,6) (28; 32) (27;32,5) (29,2;33) (31;34) (14;19) (14;19,5) (3,6;5,2) (4,3;5,1 ) (27;30) (26,5;30) (30;34) (31;34,6) (19;23) (19;24) (4,7;6) (4,9;5,8) (34;36) (32,7;37) (34;37,2) (34,1;38) (15;21) (21;24) (3,6;5,7) (5,0 ;5,6) (28;32) (33;38) (32;36) (35;39)

* - p0,05 võrreldes 1. etapiga;

** - p0,05 võrreldes 1. ja 2. etapiga;

*** - p0,05 võrreldes 3. etapiga ja rühmade vahel;

# - p0,05 võrreldes 1. sammuga ja rühmade vahel.

Hingamise biomehaanika parameetrite hindamine uuringu etappides näitas, et EC halvendab lastel südameoperatsioonide ajal kopsude biomehaanilisi omadusi. Pärast meie meetodil tehtud MUF-protseduuri näitas põhirühm positiivset dünaamikat hingamisteede biomehaanika osas. Rpeak on vähenenud. 10%, Rav. 5,3% võrra, Rdp. 3,6% võrra ja kopsukoe venitatavus suureneb 17,4%. Vastavalt sellele suureneb hapniku pinge arteriaalses veres pärast MUF-i 21,7% (joonis 7). Kontrollrühmas pärast EK lõppu toimunud negatiivsed muutused hingamise biomehaanikas ja veregaaside koostises operatsiooni lõpuks oluliselt ei muutunud.

Märkus: * - P0,05 võrreldes 1. etapiga ja # - P0,05 võrreldes 1. etapiga ja etapi rühmade vahel Joon. 7. Arteriaalse vere PO2 uuringu etappidel Varasemates uuringutes märkisid mõned autorid, et MUF-protseduur põhjustab vererõhu tõusu [Yarustovsky M.B. 1998; Naik S.K. 1994; Blanchard N. 2000; Michelle S. Chew 2004].

Meie hemodünaamika uuring kinnitab neid andmeid. Selle nähtuse võimalike põhjuste uurimiseks püstitati hüpotees, et märkimisväärse koguse fentanüüli eemaldamine vereringest filtreerimise käigus võib põhjustada valu ja sellest tulenevalt vererõhu tõusu. Selle põhjal hindasime fentanüüli kontsentratsiooni dünaamikat vereplasmas patsientidel, kellele MUF ei tehtud, ja patsientidel, kellele tehti meie meetodi kohaselt vere MUF (joonis 8).

Anesteesia esilekutsumise ja säilitamise meetod, kasutades tsentraalset valuvaigistit fentanüüli, oli võrdlusrühmades identne. EC lõpuks oli manustatud fentanüüli annus rühmades võrreldav ja jäi mediaanväärtuste järgi 32 µg/kg piiresse. Samal ajal oli kontrollrühma patsientide veres ravimi kontsentratsioon 6,45 (4,8; 11,82) ng/ml. 10 minuti pärast tehtud analüüsis oli see 6,03 (4,61; 11,02) ng/ml. Seega oli ravimi loomulik eliminatsioon selle aja jooksul 6,5%.

Märkus: * - P0,05 rühmade vahel õppeetapil 8. Fentanüüli kontsentratsiooni dünaamika veres ja filtraadis Põhirühmas täheldati teistsugust pilti. Fentanüüli kontsentratsioon EK lõpus oli 6,69 (5,85; 12,39) ng/ml. Filtreerimise 3. minutil vähenes ravimi kontsentratsioon 4,58 (4,03; 8,51) ng/ml-ni. Samal ajal määrati filtraadis fentanüüli kontsentratsioon 1,28 (1,12; 2,38) ng/ml. Filtreerimise 6. minutil oli fentanüüli kontsentratsioon veres 3,15 (2,88; 5,94) ng/ml ja filtraadis 0,88 (0,77; 1,66) ng/ml. Pärast MUF-i lõppu oli ravimi kontsentratsioon veres 2,18 (2,01; 4,09) ng / ml ja filtraadi viimases osas 0,61 (0,53; 1,1) ng / ml. Võrreldes fentanüüli kontsentratsioone veres ja filtraati igas uuringu etapis, leidsime, et meie meetodi järgi FFM-i läbiviimisel oli fentanüüli keskmine filtreerimiskiirus 28%.

Lisaks toimub anesteetikumi loomulik eliminatsioon. Sellega seoses vähenes iga 3 minuti järel toimuva ultrafiltratsiooni ajal fentanüüli kontsentratsioon vereplasmas kokku keskmiselt 31–32%. Kokku vähenes MUF-i perioodil pärast EK lõpetamist narkootilise analgeetikumi kontsentratsioon keskmiselt 67,4%.

Seega ei olnud ravimi kontsentratsioon vereseerumis anesteesia ja MUF-i ajal meie meetodil madalam kui 2 ng/ml, mis on minimaalne tase, mis mõne autori arvates on vajalik anesteesia säilitamiseks ja säilitamiseks anesteesia lõpus. operatsiooni.

Uuringu viimases peatükis hindasime oma meetodiga mõnda MUF-i kliinilist mõju ja uurisime ka selle protseduuri mõju biokeemilisele homöostaasile. Esiteks hindasime veekoormuse taset lastel, keda opereeriti ilma MUF-i kasutamata (kontrollrühm) ja lastel, kellele tehti ultrafiltratsioon CPB ajal ja pärast seda (põhirühm). Veekoormus hõlmas enne ja pärast CPB-d ülekantud vedelikku, kehavälise vooluringi täitmise mahtu, kardiopleegiat, oksügenaatori lisandeid.

Tuleb märkida, et kehavälise vooluringi täitemaht kontrollrühma jaoks oli 450 ml ja põhirühma puhul 520 ml, kuna sisaldas ultrafiltrisüsteemi täitmismahtu. Vedelikukadu lisaks füsioloogilisele vajadusele oli verekaotus, diurees, mao sondi väljavool ja eemaldatud filtraadi maht (põhirühmale). Võrdluse tulemusena märkisime, et meie FMU skeemi abil suutsime perfusiooni ajal ja pärast seda eemaldada kuni 567 ml vedelikku vastavalt mediaanväärtustele. Lisaks juhiti tähelepanu asjaolule, et põhirühmas oli diurees 55% väiksem, maosondiga eraldamine 51,4% ja kirurgiline verekaotus 23,5%. Kontrollrühmas oli pärast CPB-d ülekantud vedeliku kogus 63% suurem kui põhirühmas. Võttes kokku veebilansi arvutuse operatsiooni lõpuks, saime kontrollgrupi patsientidel olulise plussi (mediaanväärtuste järgi kuni 300 ml). Põhirühma vastav näitaja oli mediaanväärtuste järgi 45 ml ja oli 85% väiksem kui võrdlusrühmas. Selle tulemusena oli Ht MUF-i saanud patsientidel operatsiooni lõpuks kõrgem 29% ja valgu kontsentratsioon 19,5%.

Saadud andmeid tõlgendades usume, et põhirühma patsientide madalam diurees, oluliselt madalam maosekretsioon, väiksem verekaotus on MUF-i abil õigeaegse vedeliku eemaldamise otsene tulemus. See aitab kaasa ka nende patsientide kõrgemale Ht ja valgu kontsentratsioonile. Vaatamata selgelt positiivsele veebilansile oli kontrollrühma lastel pärast CPB-d ülekantud vedeliku maht enam kui 2,5 korda suurem kui põhirühmas. Selgitame seda aktiivse diureesiga, mis sageli nõuab stimulatsiooni, vajadusega säilitada BCC ja tõsta hemoglobiini.

Uurides MUF-i mõju elektrolüütide dünaamikale, leidsime, et ultrafiltraadi elektrolüütide koostis oli sarnane vere elektrolüütide koostisele ja sisaldas naatriumi kontsentratsioonis 138,4 (135,2; 141,7) mmol/l, kaaliumi kontsentratsiooniga 4,3 (3,9;4,8) mmol/l, kaltsiumi kontsentratsiooniga 1,1 (0,9;1,2) mmol/l ja magneesiumi kontsentratsiooniga 0,56 (0,47;0,69) mol/l. Lisaks määrati selles glükoosi kontsentratsioonil 6,2 (5,1; 6,7) mmol/l ja uureat kontsentratsioonil 3,1; 4,4 mmol/l. Erinevalt verest ei tuvastatud ultrafiltraadis valke ega bilirubiini. Vaatamata asjaolule, et MUF-i protsessi käigus eemaldatakse elektrolüüdid ultrafiltraadiga, jääb vere elektrolüütide koostis muutumatuks. Selgitame seda asjaoluga, et elektrolüüdid eemaldatakse proportsionaalselt veega ja verre sisenev kolmanda ruumi vedelik on isoelektrolüüt.

Happe-aluse oleku dünaamikat hinnates märkisime, et MUF-iga kaasneb vesinikkarbonaatide eemaldamine verest. Selle tulemusena on selles patsientide rühmas keha happe-aluse seisundi nihe kompenseeritud metaboolse atsidoosi suunas (tabel 5).

MUF-i mõju happe-aluse oleku dünaamikale (Me (25; 75)) nat (mmol/l) (23,4; 24,9) (26,6; 27,8) (19,4; 21,9) ( 26,7; 27,7) (mmol/ l) (20,7; 22,4) (23,9; 26,1) (17,7; 19,6) (23,7; 26) alused (mmol /l) (0,4; 1,7) (3,8; 5,2) (3,8; 5,1) (3,7; 5,4) Märkus: *-P0,05 võrreldes algstaadiumiga. Väljendades pH väärtusi absoluutväärtustes (nmol/l), mitte logaritmilistes väärtustes, saavutasime selle näitaja languse MUF-i ajal 23,7%. Samal ajal täheldasime standardvesinikkarbonaadi vähenemist 14,4% ja tõelise vesinikkarbonaadi vähenemist 16,4%. Saadud baasdefitsiit oli mediaan -4 mmol/L. Lähtudes keskmisest kehakaalust (11 kg) ja eemaldatud ultrafiltraadi mahust (keskmiselt 560 ml), leidsime, et selles patsientide kategoorias kaotatakse MUF-i käigus kuni 10-11 mmol bikarbonaate. Saadud tulemustele leidsime selgituse Clar A. 2000 töös. Oma uuringus uurisid nad erinevate koostisosade filtreerimiskoefitsiente ja leidsid, et naatriumvesinikkarbonaadi puhul on see võrdne 1-ga. See tähendab, et vesinikkarbonaadi kontsentratsioon ultrafiltraat võrdub selle kontsentratsiooniga veres. Seega tuleb meeles pidada, et aine, olgu selleks naatriumvesinikkarbonaat, uurea, anesteetikum, antiarütmikum või isegi ioon, näiteks kaltsium, kontsentratsiooni saab füsioloogilisest või terapeutilisest tasemest allapoole vähendada. pikk hemofiltratsiooni periood.

Meie hemostaasi uuring näitas, et kõige tundlikum laste EK-operatsiooni suhtes on trombotsüütide side.

Saadud tulemuste analüüs võimaldab väita, et võrdlusrühmades on pärast IC lõppu märgatav trombotsüütide arvu vähenemine. Toimingu lõpuks on nende sisaldus kuni 45% algväärtustest.

Samal ajal suureneb agregatsioonivõime rühmades ligikaudu 15%. MUF ei avaldanud nendele parameetritele olulist mõju ja operatsiooni lõpuks oli põhirühmas ebausaldusväärselt madalam trombotsüütide arv, mis oli ilmselt tingitud täiendava ultrafiltri membraani olemasolust tsirkulatsiooniringis.

EC läbiviimine mõjutab ka hüübimissüsteemi hüübimiskomponenti. Saadud andmed on kooskõlas varasemate uuringutega nii täiskasvanute kui ka laste südamekirurgia kohta [Svirko Yu.S.

2000, 2001; Leyh 2001]. Seega suureneb perfusiooni lõpuks protrombiiniaeg 2,3 korda ja trombiini aeg 2 korda võrreldes algväärtustega. Ultrafiltratsiooni läbiviimine põhirühma patsientidel avaldab positiivset mõju nende näitajate dünaamikale. Seega väheneb protrombiiniaeg operatsiooni lõpuks 25% võrreldes perfusioonijärgsete väärtustega ja trombiiniaeg 44,6%. Sarnaseid muutusi täheldatakse fibrinogeeni kontsentratsiooniga veres. Pärast CPB-d väheneb selle hüübimisfaktori sisaldus rühmades keskmiselt 32,3% ja jääb normi alumisse piiridesse. Pärast MUF-i põhirühmas suureneb fibrinogeeni sisaldus 40,9% ja läheneb algväärtustele. Saadud andmed võimaldavad rääkida koagulatsioonipotentsiaali suurenemisest pärast hemokontsentratsiooni.

Antikoagulandisüsteemi uuring viitab sellele, et seda mõjutavad ka operatsioonistressi ja EC-ga seotud negatiivsed aspektid. Pärast perfusiooni ja operatsiooni lõpus suureneb fibrinolüütiline aktiivsus 15% võrreldes tulemusega. MUF-i läbiviimine seda näitajat oluliselt ei mõjutanud.

Vere MUF-i kliiniliste mõjude uurimine vastavalt meie meetodile selles patsientide kategoorias näitas ka mitmeid positiivseid aspekte. Seega võimaldab meie metoodika kasutamine vähendada inotroopse toe algdooside kasutamist enam kui 16%, keskmiste annuste kasutamist 12-15% ning mitte kasutada inotroopsete ravimite suuri annuseid üldse. Samas on mistahes inotroopse ravi vajadus põhirühma patsientidel 46,4% väiksem kui võrdlusrühmas (tabel 6).

Inotroopse toe vajadus ja tase võrdlusrühmades Inotroopne ravi Dopmin 10 µg/kg/min + epinefriin 0,05 µg/kg/min Dopmin 10 µg/kg/min + epinefriin 0,1 µg/kg/min Märkus: *- P0, 05 rühmade vahel Südamerütmi taastumise olemust uurides märkisime, et meie meetodil olev MUF võib pärast klambri eemaldamist aordist oluliselt vähendada ventrikulaarse fibrillatsiooni episoodide arvu (tabel 7), viib atrioventrikulaarse juhtivuse normaliseerumiseni. Põhirühmas täheldati stabiilset siinusrütmi operatsiooni lõpuks enam kui 88% juhtudest ning ajutise stimulatsiooni kasutamise sagedus vähenes 21,2% (tabel 8). Me seostame need positiivsed aspektid meie meetodi abil MUF-i tagajärjel tekkinud müokardi turse vähenemisega.

Südame aktiivsuse taastumise iseloom võrdlusrühmades Südame taastumise iseloom Kontrollgrupp Põhigrupp Märkus: * - P0,05 rühmade vahel Südame löögisageduse iseloom operatsiooni lõpuks võrdlusrühmades Südame löögisageduse olemus Märkus: * - P0,05 rühmade vahel Seega paraneb CHD-ga laste operatsioonisisese ja postoperatiivse perioodi kulg (südamepuudulikkuse ennetamine, kopsutüsistuste ennetamine, hüperhüdratsiooni sündroomi ravi ja operatsioonijärgse perioodi kontroll verejooks) võib seostada tänapäevase südamekirurgia kõige problemaatilisemate ülesannetega. Tänu meie poolt pakutavatele ja testitud eelistele hõlbustab MUF-skeem nii kirurgide kui ka perfusioonispetsialistide tööd. IR kompleksne mõju lapse kehale operatsiooni ajal ja sellele järgnevad patoloogilised muutused homöostaasis tuleks võimalikult suurel määral elimineerida erinevate ravimeetoditega. Usume, et üks neist meetoditest on meie poolt välja pakutud vere MUF-i skeem, millel on soodne mõju paljudele CI kasutamisega seotud negatiivsetele aspektidele. Oleme kindlad, et MUF-protseduuri kasutamine vastavalt meie metoodikale peaks võtma tugeva koha laste südamekirurgias, eriti kõige väiksemate patsientide operatsioonidel.

JÄRELDUSED

1. Väljatöötatud meetod vere modifitseeritud ultrafiltratsiooniks südameoperatsiooni ajal lastel kardiopulmonaalse šunteerimisel omab kompleksset positiivset mõju hemodünaamikale, hingamisfunktsioonile ja perioperatiivsetele hemohüdrobilansi näitajatele, mis saavutatakse hemodilutsiooni taseme efektiivse ja ohutu korrigeerimisega kehavälise perfusiooni ajal ja selle juures. lõpetamine.

2. Laste südameoperatsiooni ajal modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetodi eelised võrreldes klassikalise meetodiga Elliott M.J. on täiendavate kirurgiliste protseduuride vajaduse puudumine ja protseduuri kestuse lühenemine 45,4% (p0,01).

3. Vere modifitseeritud ultrafiltratsiooni läbiviimine avaldab positiivset mõju südamelihasele ja hemodünaamilistele parameetritele, põhjustades müokardi turse spetsiifilise mahu vähenemist algväärtuseni, vasaku vatsakese müokardi massi 5,5% (p0,05), paksuse vähenemist. vasaku vatsakese tagumisest seinast 6,6% (p0,05), keskmise arteriaalse rõhu tõus 18% (p0,05), südameindeks 11,7% (p0,05), kopsude koguresistentsuse vähenemine 24,4% võrra (p0,05).

4. Kavandatav modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetod toob kaasa kopsude biomehaaniliste omaduste olulise paranemise: venitatavus suureneb 17,4% (p0,05), hingamisteede takistus väheneb 36% (p0,05), hapniku pinge arteriaalses veres. suureneb 21, 7% (p0,05).

5. Vere modifitseeritud ultrafiltratsiooni tegemisel väheneb fentanüüli kontsentratsioon 67% (p0,05), kuid saavutatud keskmine ravimi kontsentratsioon veres 2,18 ng/ml on piisav anesteesia säilitamiseks ja tagamiseks selles anesteesia kategoorias. lapsed operatsiooni viimases etapis.

6. Meie meetodil modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni läbiviimine võimaldab vähendada operatsioonisisest veekoormust 85% (p0,01), normaliseerib atrioventrikulaarset juhtivust 50% (p0,05) juhtudest, vähendab inotroopsete ravimite annust 15- 16% opereeritud lastest ning 46,4% (p0,05) juhtudest võimaldab see loobuda sümpatomimeetikumide määramisest varasel postoperatiivsel perioodil.

1. Meie poolt välja töötatud modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni meetod, mida soovitatakse kasutada kuni 20 kg kaaluvate laste südameoperatsioonide ajal kardiopulmonaalse šunteerimise ajal, on ohutu ja sellel ei ole vastunäidustusi.

2. Vere modifitseeritud ultrafiltratsiooni tegemisel on soovitatav südame-kopsumasinasse sisenev lisavedelik õigeaegselt välja tõmmata, et saavutada operatsiooni lõpuks hematokriti tase 35-36% ja valgu kontsentratsioon 60 g/l.

3. Anesteesia esilekutsumine fentanüüliga annuses 25 µg/kg ja säilitusannuses 5 µg/kg/h tagab piisava anesteesia ja ei nõua anesteetikumide annuse suurendamist, kui teostatakse modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni vastavalt meie meetodile. vaheseina kaasasündinud südamedefektide korrigeerimine 4. Tehakse modifitseeritud vere ultrafiltratsioon vastavalt pakutud meetodile, millega kaasneb bikarbonaatide eemaldamine verest. Seetõttu on pärast filtreerimise lõppu vaja kompenseerida 20 mmol naatriumvesinikkarbonaati ühe liitri eemaldatud ultrafiltraadi kohta.

LOETELU LÕPUTÖÖ TEEMAL AVALDATUD TÖÖDE LOETELU

1. Merunko A.A. Vere modifitseeritud ultrafiltratsiooni optimaalne skeem kardiopulmonaalse ümbersõiduga opereeritud lastel / A.A.

Merunko, V.E. Ginko, V.M. Shipulin, V.A. Pak // NTSSSH teise iga-aastase teadusliku seansi toimetised. A.N. Bakulev koos ülevenemaalise noorte teadlaste konverentsiga. - M.: [s.i.], 1998. - S. 80.

2. Dzyuman A.N. Modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni mõju müokardi morfofunktsionaalsele seisundile / A.N. Dzyuman, V.E. Ginko, A.A. Merunko, V.M. Shipulin // NTSSSH teise aastaseansi toimetised. A.N. Bakulev. - M. : [b.i.], 1998. - S. 151.

3. Merunko A.A. Kardiopulmonaalse ümbersõiduga operatsioonide anesteetilise juhtimise taktika varases eas lastel / A.A. Merunko, V.E. Ginko, V.A. Pak // 6. ülevenemaalise anestesioloogide ja elustamisarstide kongressi materjal. - M. : [b.i.], 1998. - S. 171.

4. Pak V.A. Vere modifitseeritud ultrafiltratsiooni positiivsete mõjude arendamise mehhanismid lastel / V.A. Pak, A.A. Merunko, V.E. Ginko // Neljanda ülevenemaalise südame-veresoonkonna kirurgide kongressi toimetised. - M. : [s.i.], 1998. - S. 188.

5. Merunko A.A. Vere modifitseeritud ultrafiltratsiooni kasutamine imikutel, kes on opereeritud kardiopulmonaalse ümbersõidu tingimustes / A.A. Merunko, V.M. Shipulin, V.E. Ginko, V.A. Pak // Neljanda ülevenemaalise südame-veresoonkonna kirurgide kongressi toimetised. - M. : [s.i.], 1998. - S. 188.

6. Ginko V.E. Vere modifitseeritud ultrafiltratsiooni mõju vere happe-aluse olekule ja elektrolüütide koostisele lastel, kes on opereeritud kardiopulmonaalse ümbersõiduga / V.E. Ginko, A.A. Merunko, V.A. Pak // Neljanda ülevenemaalise südame-veresoonkonna kirurgide kongressi toimetised. - M. : [b.i.], 1998. - S. 185.

7. Ginko V.E. Kardiopulmonaalse ümbersõidu ja modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni mõju avatud südamega opereeritud laste hingamisteede biomehaanika näitajatele / V.E. Ginko // Noorteadlaste V aastaseminari "Südame-veresoonkonna haiguste farmakoteraapia ja kirurgilise ravi päevakajalised küsimused" kokkuvõtted. - Tomsk, 2004.

8. Ginko V.E. Vere modifitseeritud ultrafiltratsiooni mõju tsentraalsetele hemodünaamilistele parameetritele avatud südamega opereeritud lastel / V.E. Ginko, A.N. Nikolišin, V.Kh. Vaizov // Kümnenda ülevenemaalise südame-veresoonkonna kirurgide kongressi materjal. - M.: [s.i.], 2004. - S. 218.

9. Modifitseeritud ultrafiltratsiooni mõju müokardi ultrastruktuurile südamekirurgilise patoloogiaga lastel / V.M. Shipulin, O.V. Saprygina, A.N. Dzyuman, A.A. Miller, V.E. Ginko, I.V. Sukhodolo // Vereringe patoloogia ja südamekirurgia. - 2005. - nr 4. - S. 46-50.

10. Ginko V.E. Kardiopulmonaalse ümbersõidu ja modifitseeritud vere ultrafiltratsiooni mõju avatud südamega opereeritud laste hingamisteede biomehaanika näitajatele / V.E. Ginko, E.V. Krivoštšekov, V.M. Shipulin, V.O. Kiselev // Siberi föderaalringkonna aastapäevakonverentsi ja esimese südamekirurgide kongressi materjalid, mis on pühendatud Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemiku E.N. Meshalkin. - Novosibirsk, 2006. - S. 214.

11. Ginko V.E. Vere modifitseeritud ultrafiltratsiooni mõju fentanüüli farmakokineetikale avatud südamega opereeritud lastel / V.E.

Ginko, E.V. Krivoštšekov, S.M. Dzhaffarov, V.O. Kiselev // Kaheteistkümnenda ülevenemaalise südame-veresoonkonna kirurgide kongressi materjal. - M.: [s.i.], 2006. - S. 196.

12. RU 2190428 C2 7 A 61 M 1/34. Vere modifitseeritud ultrafiltratsiooni meetod kardiopulmonaalse möödaviigu all: RF patent nr 2190428, dateeritud 27.11.1998 / A.A. Merunko, V.M. Shipulin, Yu.K. Podoksenov, V.A. Pak, V.E. Ginko, A.A. Korbut // Leiutised (rakendused ja patendid). 2002. Bull. nr 28.

Sarnased tööd:

"Kurbon Jumabek Makhsudovich refluks-ezofagiit koos kaksteistsõrmiksoole haavandi stenoosiga (diagnoosimise aspektid, patogenees ja kirurgiline korrektsioon) 14.00.47 - Gastroenteroloogia 14.00.27 - Kirurgia väitekirja autori kokkuvõte meditsiiniteaduste kandidaadi kraadi kohta 2007. Gastrointestinal Pathology and Abdominal Surgery, Tadžikistani Vabariigi Teaduste Akadeemia Gastroenteroloogia Instituut...”

«Lepehhina Olga Aleksandrovna GINGIVIIDI KLIINILISE KUURI LEEMUS JA TUNNUSED VORONEŽI LINNA KOOLILASTEL ERINEVATES VANUSPERIOODIDES 14.00.14 – Hambaravi KOKKUVÕTE Aastal tehti meditsiiniteaduste doktoritöö10 doktorikraad10. Riiklik Riiklik Kõrgem Riiklik Kutseharidusasutus Voronež .N. Burdenko tervishoiuministeeriumist ja ... "

«MATROSOVA MARINA IGOREVNA PROLAKTIINI, ÖSTRADIOOLI JA TESTOSTEROONI TASEME DÜNAAMIKA ESIMESE PSÜHHOOTILISE EPISOÖDIGA PATSIENTIDE ANTIPSÜHHOOTILISE RAVI PROTSESSIS 14.01.06 – Moskva psühhiaatriateaduste kraadi kandidaadid ja dissertatsiooniteadused (meditsiiniteaduste doktorikraad) – 2012 tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi Moskva psühhiaatria uurimisinstituut...»

«Bazaron Anna Petrovna BURÜAATIA VABARIIGI PUUDEGA LASTE KOHTA REHABILITATSIOONI KORRALDUSE MEDITSIINILISED JA SOTSIAALSED ASPEKTID 14.00.33 Rahvatervis ja tervishoid Lõputöö kokkuvõte Doktoritöö kokkuvõte 2008-2008 Arstiteaduste kandidaat Kemer8 -2 Riiklikus kutsekõrgkoolis Ida-Siberi Riiklikus Tehnikaülikoolis, Kemerovo Sotsiaalmajanduslikus Instituudis...»

«MALKOV ALEXANDER JURIJEVICH KLIINIKU TUNNUSED, KURSUS JA ERITUD RAVI KROONILISTE MAOEROSIOONIDEGA UROGEENITAALSE KLAMÜDIOOSI PATSIENTIL 14.01.04. – sisehaigused 14.01.10. - naha- ja suguhaigused Meditsiiniteaduste kandidaadi kraadi väitekirja KOKKUVÕTE Iževsk-2012 2 Töö viidi läbi Riigieelarvelises Kutsekõrgkoolis Iževski Riiklikus Meditsiiniakadeemias ... "

"Bolotova Tatjana Anatoljevna Patogenees ja peamised kriteeriumid hulgi ajuinfarkti diagnoosimiseks ateroskleroosi ja arteriaalse hüpertensiooniga patsientidel (kliiniline ja morfoloogiline võrdlus) 14. 00. 13 - närvihaigused Arstiteaduste kandidaadi kraadi väitekirja kokkuvõte Moskva - 2009 Töö tehti Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Neuroloogia Teaduskeskuses (RAMS) Juhendaja: Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, meditsiiniteaduste doktor,...»

«DAVYDENKO Irina Stepanovna SISEMISE CAROTIDARTERITE PATOLOOGIA (KLIINILINE JA ANGIOIMAGEERITUD UURING) Eriala 14.00.13 – närvihaigused 14.00.19 – kiiritusdiagnostika, kiiritusravi Töö kokkuvõte. tehtud Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia asutuses Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia neuroloogia teaduskeskuses Teaduslikud juhendajad: meditsiiniteaduste doktor, professor PIRADOV Mihhail Aleksandrovitš ... "

«Tšernjavskaja Olga Pavlovna ÄGEDATE PAINDLIKUTE PARALÜSIDE EPIDEMIOLOOGILINE JÄRELEVALVE POLIOOSIVÄHETUSE LÄBIVIIMISE PROGRAMMI RAKENDAMISE AJAL VENEMAA FÖDERATSIOONIS 14.02.02 – Epidemioloogia Keskne teadusuuringud0 Meditsiiniteadused1 tehti Moskvas. Epidemioloogia Instituut. Juhendaja: Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia korrespondentliige Akimkin Vassili Gennadievitš meditsiiniteaduste doktor, ... "

“Guryanova Oksana Evgenievna PSEUDOTUMOORNE MURGIKSKLEROOSI JA ÄGEDA FOKAALSE DEMÜELINATSIOONI KURSUSE VARIANT (kliiniline ja morfoloogiline uuring) Arstiteaduste kandidaadi kraadi väitekirja kokkuvõte Moskva eriala 14.01.11 – 14.01.11 – 024. Töö Vene Meditsiiniteaduste Instituudi akadeemias Vene Meditsiiniteaduste Akadeemia neuroloogia teaduskeskuses TEADUSLIKUD NÕUSTAJAD: meditsiiniteaduste doktor, professor ... "

«STAROSTINA VALERIA IGOREVNA ATRIAL NATRIUREETILISED PEPTIIDID JA RENIINI-ANGIOTENSIINI-ALDOSTEROONI SÜSTEEM HEMORRAAGILISEL PALAVIKUGA NEERUSÜNDROOMIGA PATSIENTIDEL 14.00.10 – Riik. Ülikool ..."Basholoogiakõrgkool".

«ZAKIROV AIDAR KAMILEVICH TÜDRUKUTE SOOHÄIRETE KIRURGILISE KORREKTSIOONI PARANDAMINE 14.01.19 – lastekirurgia Arstiteaduste kandidaadi lõputöö UFA – 2014 kokkuvõte 2 Töö tehti Kaasani riigieelarvelises rakenduskõrgkoolis Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi Riiklik Meditsiiniülikool juht: meditsiinidoktor ... "

«UDC: 616.33/.34-008-053.5-07-08 RACHKOVA NINA SERGEEVNA FUNKTSIONAALNE DÜSPEPSIA NOORTEERITEL. DIFERENTSIOONIDEERITUD TERAAPIA PÕHIMÕTTED 14.00.05 - Sisehaigused Meditsiiniteaduste kandidaadi lõputöö KOKKUVÕTE Moskva 2007 Töö tehti Moskva Riiklikus Roszdravi Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikoolis. Teaduslikud juhendajad: meditsiiniteaduste doktor Igor Maaminovichev professor Meditsiiniteaduste doktor, professor Anatoli... »

"Perkhov Vladimir Ivanovitš Föderaalmeditsiiniasutustes pakutava kõrgtehnoloogilise arstiabi kättesaadavuse teaduslik ja organisatsiooniline põhjendus Venemaa Föderatsiooni elanikkonnale 14.00.33 - Rahvatervise ja tervishoiu väitekiri Autori kokkuvõte arstiteaduste doktori kraadi kohta Moskva - 2009 1 Föderaalriigi asutuses tehtud töö Organisatsiooni keskinstituut ja...»

«PETRUNKIN ALEKSEI MIHHAILOVITŠ KAASAVA KROONILISE OSTRUKTIIVSE KOPSUHAIGUSEGA PATSIENTIDE LOBEKTOOMIA KLIINILISED JA FUNKTSIONAALSED TULEMUSED 14.01.17 – kirurgia Doktoritöö KOKKUVÕTE St.

«Yatsyk Galina Aleksandrovna Invasiivse kopsuaspergilloosi kaasaegne radiodiagnostika hemoblastooside ja hematopoeetiliste depressioonidega patsientidel 14.01.21 – Hematoloogia ja vereülekanne 14.01.13- Kiiritusdiagnostika ja kiiritusravi KOKKUVÕTE Arstiteaduse kraadi väitekirja Moskva01 -201 tööd tehakse Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia asutuses, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia hematoloogiliste uuringute keskuses. Teaduslikud juhendajad: meditsiiniteaduste doktor ... "

«KISELEV ALEKSEI VITALIEVICH AMPASSI, N-(5HÜDROKSÜNIKOTINOIL)-L-GLUTAAMHAPE KALTSIUMISOOLA BIOLOOGILISE AKTIIVSUSE UURING 14.03.06 - Farmakoloogia, kliiniline farmakoloogia. tehtud Keemilise Füüsika Instituudis. N.N. Semenova Teaduslikud nõustajad: Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, meditsiiniteaduste doktor Valeri Sergienko, professor Ivanovitš füüsika- ja matemaatikateaduste doktor...»

«GONOR KSENIJA VLADIMIROVNA AMARANTIÕLI EFEKTIIVSUSE HINDAMINE SÜDAME KROONAHAIGUSTE JA HÜPERLIPOPROTEIDEEMIAGA PATSIENTIDE DIEETTERAPIAS 14.00.05: Moskva meditsiiniteadus2000.05 – Meditsiiniteadus20 Sisehaiguste doktori kandidaat – dissertatsiooni kandidaat , professor Pogoževa Alla Vladimirovna arstiteaduste doktor,...»

"Efremova Oksana Stanislavovna Kaasaegsete nukleosiidianaloogide kasutamise tõhususe ja ohutuse hindamine HBeAg-negatiivse kroonilise B-hepatiidi ravis 14.01.09 - nakkushaigused Meditsiiniteaduste kandidaadi lõputöö kokkuvõte Moskva – 2012 2 tööd tehti Föderaalses Eelarveinstitutsioonis Keskse Epidemioloogia Uurimisinstituudi juures Tarbijaõiguste kaitse föderaalses järelevalveteenistuses ja...»

«KHAMITOVA Gulshat Valievna Munasarjavähi ravimeetodite eksperimentaalne põhjendamine ja täiustamine, mis põhineb pikaajalise ravimite ja lokaalse füüsilise tsütoreduktsiooni tehnoloogiate arendamisel 14.01.12 - onkoloogia 14.03.06 - farmakoloogia, kliiniline farmakoloogia Doktoritöö kokkuvõte kraadi saamiseks Meditsiiniteaduste doktor Ufa-2012 2 Riigieelarvelises kutsekõrgkoolis tehtud töö ... "

«Gadaeva Alina Slavikovna MEDITSIINILISED JA SOTSIAALSED OMADUSED NING TEADUSLIKUD JA ORGANISATSIOONILISED PÕHJENDUSED KAASAKAADUNUD SÜDAMIRIKEGA LASTE ARSTIABI PARANDAMISEKS 14.01.05. - kardioloogia 14.02.03 - rahvatervis ja tervishoid Meditsiiniteaduste kandidaadi kraadi väitekirja KOKKUVÕTE MOSKVA - 2011 A.N. Bakulev Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemiast. Teaduslik...»

Kui läbi poolläbilaskva membraani eemaldatakse ainult vesi, nimetatakse seda ultrafiltreerimine . Seda kasutatakse ägeda neeru- ja maksapuudulikkuse korral koos raskete hüperhüdratsiooni sümptomitega.

Kell hemofiltratsioon dialüsaati ei kasutata, vere vedel osa filtreeritakse läbi dialüsaatori membraani. Sel viisil eemaldatakse keskmise massiga molekulid.

Nende kahe meetodi kombinatsiooni nimetatakse hemodiafiltratsioon ja seda kasutatakse mürgitamiseks FOS-i, klooritud süsivesinike ja muude väikese ja keskmise kaaluga mürkidega.

Peritoneaaldialüüs

Seda meetodit kasutatakse juhul, kui hemodialüüsi ei ole võimalik läbi viia (vastunäidustuste olemasolu, tehnoloogia puudumine). Meetodi olemus on kõhuõõne pesemine dialüüsilahusega. Peritoneaaldialüüsiks on kaks meetodit: pidev dialüüs Ja diskreetne dialüüs . Esimesel juhul sisestatakse kõhuõõnde 2 kateetrit, mille kaudu viiakse läbi pidev dialüüsilahuse vool. Teisel juhul sisestatakse kõhuõõnde 1 kateeter, mille kaudu valatakse 2 liitrit lahust, mis teatud aja möödudes (umbes 20 minutit) eemaldatakse. Meetod põhineb asjaolul, et kõhukelme on looduslik poolläbilaskev membraan pindalaga 2 m 2 .

Hüpertooniline (350…850 mosmol/l) dialüüsilahus tagab ka ultrafiltratsiooni, mis suurendab mürkide kliirensit. Histoloogilised uuringud on näidanud, et sellised lahused ei põhjusta patoloogilisi muutusi kõhukelmes. Happelise reaktsiooniga mürkide (barbituraadid jne) kliirensi suurendamiseks leelistatakse hüpertooniline dialüüsilahus pH väärtuseni 7,5 ... 8,4. Kui mürgil on nõrkade aluste omadused, alandatakse dialüüsilahuse pH 7,1 ... 7,25-ni.

Kõrge valgu sidumisteguriga mürkidega mürgituse korral on albumiini lisamine dialüüsilahusele efektiivne. Õlilahuste viimine kõhuõõnde kiirendab rasvlahustuvate mürkide väljutamist.

Enne kasutamist kuumutatakse dialüüsilahused temperatuurini 3737,5°C, alajahtumise korral - kuni 3940°C.

Peritoneaaldialüüsi vastunäidustuseks on väljendunud kleepumisprotsess kõhuõõnes ja hiline rasedus. Mürgistuse korral, millega kaasneb šokk, kui muud kehavälised võõrutusmeetodid ja sunddiureesi ei saa kasutada, on peritoneaaldialüüs praktiliselt ainus meetod mürgi aktiivseks eemaldamiseks kehast. Peritoneaaldialüüsiga võib kaasneda peritonism ja hüpokaleemia, mis nõuab asjakohast jälgimist ja ravi, mis tavaliselt ei tekita tõsiseid raskusi.

Peritoneaaldialüüs on kõige tõhusam mürgistuse korral psühhotroopsete ravimitega (barbituraadid, fenotiasiinid, bensodiasepiinid jt), klooritud süsivesinikud, raskmetallide ühendid, alkoholi surrogaadid jne.

7.2.2. Sorptsioonimeetodid

Meetod põhineb veres ringlevate võõrainete adsorptsioonil süsiniku või muu sorbendi (SKN, SKT-6a, KAU, SUGS, FAS) pinnal. Operatsioon viiakse läbi spetsiaalse mobiilse seadme abil, millel on rull-tüüpi perfusioonipump. Enne operatsiooni kateteriseeritakse kaks veeni (kõige sagedamini subklavia või reieluu mis tahes kombinatsioonis) või rakendatakse arteriovenoosset šunti. Veri võetakse arterist või veenist (veno-venoosse teega) pumba abil, mille kiirust saab reguleerida (tavaliselt 25...250 ml/min piires). Seejärel siseneb veri koos sorbendiga kolonni, kus adsorptsiooniprotsess tegelikult toimub ja kolonnist naaseb patsiendi veresoonkonda. Ühe toiminguga perfuseeritakse kolonnist 1...2 bcc.

mõju hemosorptsioon seotud vähemalt kahe asjaga. Esiteks vabaneb hemosorptsiooni käigus ringlev veri etioloogilisest tegurist, see tähendab mürgist. Teiseks puhastatakse veri endogeensetest toksiinidest (sh "keskmistest molekulidest"), mis tekivad mis tahes kriitilises seisundis.

Hemosorptsiooni näidatakse mürgistuse toksikogeenses faasis psühhotroopsete (barbituraatide, bensodiasepiinide, fenotiasiinide, amitriptüliini, atropiini), kardiotroopsete mürkidega (südamellükosiididega), FOS-i, alkoholi ja selle surrogaatidega.

Tüsistused ja kõrvaltoimed Hemosorptsioon on enamasti iatrogeense iseloomuga - operatsiooni tehnika rikkumine, näidustuste ja vastunäidustuste vale arvestus, patsiendi ja sorbendi ebapiisav operatsioonieelne ettevalmistus. Võib esineda järgmisi tüsistusi:

1) hüperkoagulatsiooniga seotud kolonni tromboos; sageli täheldatud hüpovoleemia ja ebapiisava heparinisatsiooniga;

2) äge hüpovoleemiline vereringepuudulikkus, mis on seotud BCC osa suunamisega võõrutusringi; kui jälgitakse operatsiooni tehnikat, märgitakse seda harva;

3) endogeensete vasoaktiivsete ainete sorptsiooniga kaasnev äge vereringe puudulikkus;

4) külmavärinad, mis on seotud sorbendi enda toime, vere jahutamise ja infusioonraviga;

5) immuunfaktorite sorptsiooniga seotud immunosupressioon.

Nende tüsistuste tõenäosuse vähendamiseks rakendatakse järgmisi ennetusmeetmeid:

1) patsiendi hepariniseerimine (20 000 ühikut) ja sorbend (ravi retsirkulatsioonirežiimis lahusega, mis sisaldab 15–20 tuhat ühikut hepariini);

2) vereproovide võtmine toimub soolalahusega eeltäidetud ahelas;

3) sorbendi töötlemine retsirkulatsioonirežiimis glükokortikosteroidide ja katehhoolamiinidega (prednisoloon, norepinefriin);

4) sorbendi pesemine füsioloogilise soolalahusega mahus kuni 1200 ml; soojendav infusioonikeskkond;

5) EUFOKi läbiviimine.

Hemosorptsioon on vastunäidustatud mis tahes tüüpi ägeda vereringepuudulikkuse, šoki, hemorraagilise sündroomi, ajuveresoonkonna õnnetuse ja lõppseisundi korral.

Ultrafiltreerimine- meetod vee homöostaasi korrigeerimiseks liigse veega organismis, eemaldades verest valguvaba vedeliku läbi ultrafiltri rolli täitvate looduslike või tehismembraanide. Kõige sagedamini kasutatakse ultrafiltrina kõhukelme, kunstlikku dialüüsi ja hemofiltratsiooni membraane. Ultrafiltraadi moodustumise allikaks on peamiselt rakuväline vedelik, mis siseneb vereringesse plasmavalkude onkootilise rõhu toimel. Erinevalt diureetikumidest võimaldab ultrafiltratsioon doseeritud dehüdratsiooni, millel on väike mõju vere elektrolüütide koostisele ja happe-aluse seisundile. Suure koguse vedeliku (mitu liitrit) samaaegsel eemaldamisel areneb kalduvus hüperkaleemiale, metaboolsele atsidoosile, hematokriti ja vere viskoossuse suurenemisele ning asoteemia kiirenemisele.

Vedeliku ultrafiltreerimine veres saavutatakse rõhuerinevuse tekitamisega mõlemal pool filtreerimismembraani: osmootne või hüdrostaatiline. Vastavalt sellele eristatakse osmootset ja hüdrostaatilist W.

Osmootne U. viiakse tavaliselt läbi peritoneaaldialüüsi ajal. Toime saavutamiseks on vajalik, et dialüüsilahuse osmootne rõhk oleks kõrgem kui vere osmootne rõhk. Glükoosi kasutatakse peamiselt osmootselt aktiivse ainena, lisades seda 1-le l isotooniline soolalahus koguses 15, 25 või 42,5 g/l, et kui lahus süstitakse kõhuõõnde, on võimalik saada vastavalt 200, 400 või 800 ml ultrafiltraat. Pärast 4-6 h kui vere ja lahuse osmootse rõhu erinevus kaob, eemaldatakse kogu vedelik kõhuõõnde. Valides teatud glükoosikontsentratsiooniga dialüüsilahused, reguleerige veesisaldust patsiendi kehas.

Hüdrostaatiline U. viiakse tavaliselt läbi dialüsaatori abil, mille membraanile luuakse positiivne erinevus dialüüsilahuse vererõhu ja hüdrostaatilise rõhu vahel. Ultrafiltratsiooni kiirus sõltub selle erinevuse suurusest, mida nimetatakse transmembraanseks rõhuks, aga ka membraani läbilaskvuskoefitsiendist ultrafiltraadi jaoks. Läbilaskvuskoefitsienti väljendatakse ultrafiltraadi kogusena (in ml), mis läbib membraani punktis 1 h igaühele mmHg St. transmembraanne rõhk. Selle koefitsiendi väärtuse järgi on kõik toodetud dialüsaatorid väikesed (2-3 ml/mmHg St. aastal 1 h), keskmine (4-6 ml/mmHg St. aastal 1 h) ja suured (8.-12 ml/mmHg St. aastal 1 h) läbilaskvus. Seadmete disain võimaldab seadistada vajaliku U. režiimi vastavalt valitud transmembraansele rõhule. Viimasest lahutades otsemeetodil venoosse mullikambris mõõdetud vererõhk, määratakse lahuse rõhk membraani välisküljel, mis on vajalik vajaliku ultrafiltratsioonikiiruse saamiseks. Lahuse rõhku aparaadis juhitakse käsitsi või automaatselt vastavalt seadistatud transmembraansele rõhule. On seadmeid, milles U. juhtimine ja juhtimine toimub mahumõõtmise või elektromagnetilise voolumõõtmise põhimõttel. Transmembraanse rõhu piirväärtus ei tohiks ulatuda lõhkemisrõhuni (umbes 600 mmHg St.).

Ultrafiltreerimine kiirustel 5 kuni 35 ml/min kõrvaldab üsna olulise vedelikupeetuse mitmeks tunniks. Meetodi mõningate variantidega, näiteks pideva spontaanse (vererõhu tõttu) arteriovenoosse U. abil 1 päeva jooksul. saab vajadusel kehast eemaldada 15-20 l vedelikud, kõrvaldades täielikult turse.

Südamepuudulikkusega patsientidel vähendab U. efektiivselt tsentraalset mahtu ja tsentraalset venoosset vererõhku, taastades südame töövõime ning kõrvaldades ventilatsiooni- ja gaasivahetuse häired. Ureemiaga patsientidel parandab hemodialüüsi kombineerimine suurte U.-ga, mida tavaliselt kombineeritakse vedeliku asendusinfusiooniga, vere puhastamise kvaliteeti (peamiselt keskmise molekulmassiga ainetest) ja kiirendab paljude ureemia ohtlike sümptomite taandumist. .

Näidustused U. kiireks kasutamiseks on mis tahes etioloogiaga kopsuturse, samuti ajuturse, mis tekib seoses ägeda veestressiga. Koos teiste meetoditega kasutatakse U.-d anasarkaga patsientide kompleksravis, kellel on kongestiivsest südamepuudulikkusest tingitud turse (eriti resistentsuse korral diureetikumide ja glükosiidide suhtes) või nefrootiline sündroom ilma neerupuudulikkuseta, vedelikupeetusega kehas. pärast operatsiooni kardiopulmonaalse möödaviigu ja hemodilutsiooniga. Lisaks on U. neerupuudulikkusega patsientide hemodialüüsiravi programmi lahutamatu osa, kus oliguuria tõttu peetub vedelik. U. ja hemodialüüsi järjestikune kasutamine sellistel patsientidel on soovitatav ainult juhtudel, kui nende ühine käitumine tekitab arenguohtu kollaps.

Meetodi kasutamise vastunäidustused on hüpovoleemia, arteriaalne hüpotensioon, hüperkaleemia, metaboolne atsidoos, mürgistus südameglükosiididega, neerupealiste puudulikkus.

Ultrafiltreerimine toimub ainult haiglas. Protseduur viiakse läbi patsiendi asendis funktsionaalsel voodil. Enne protseduuri algust manustatakse patsiendile hepariini annuses 15-30 RÜ 1 kohta. kg kehakaal, et vältida vere hüübimist dialüüsi täitmise ajal; ultrafiltrimise käigus viiakse läbi pidev hepariini infusioon kiirusega 10-15 ühikut 1 kohta. kg kehamass tunnis. Kogu protseduuri vältel kontrollitakse ultrafiltrimise režiimi; vajadusel reguleeritakse spetsiaalsete seadmete abil selle kiirust ja hoitakse patsiendi vedelikutasakaalu. Protseduuri efektiivsust hinnatakse eemaldatud vedeliku koguse, patsiendi kehakaalu languse ja ülehüdratsiooni sümptomite taandumise järgi. Erilist tähelepanu pööratakse kägiveenide täitumise dünaamikale, pulsi ja hingamise sagedusele, perifeersele tursele, astsiitile, hüdrotooraksile, hüdroperikardile, maksa suurusele, kopsudes esinevatele märjadele müradele, vere värvimuutusele kehavälises süsteemis. Ravi efektiivsuse objektiivseks iseloomustamiseks tehakse mõnel juhul korduv rindkere radiograafia, märgitakse tsentraalse venoosse rõhu dünaamika, tsirkuleeriva plasma ja rakuvälise vedeliku maht. Pärast U-d täheldatakse peaaegu alati oliguuriat.

Hüpovoleemia, krambid jalgade ja käte lihastes, spastilised valud kõhus ja rinnus, häälekähedus ja oksendamine võivad olla U. käitumise komplikatsioonid. Raske hüpovoleemia korral võib tekkida kollaps, millega kaasneb teadvusekaotus, üldised krambid ja hingamisseiskus. Tuleb meeles pidada, et tõsine kollaps on harva U. ajal tekkinud vea tagajärg, pigem võib see olla äkilise sisemise verejooksu, südame tamponaadi, müokardiinfarkti, bakteriaalse šoki, neerupealiste puudulikkuse ilming. Kokkuvarisemise oht suureneb U. ajal patsientidel, kes saavad b-adrenoblokaatoreid ja antihüpertensiivseid ravimeid. Tekkivate tüsistuste ravi viiakse läbi kohe. Lihaskrambid, mis tekkisid enne soovitud tulemuse saavutamist U, peatatakse protseduuri katkestamata 60-80 infusiooniga. ml 40% glükoosilahus, 20 ml 10% kaltsiumglükonaadi lahus, 20-40 ml 10% naatriumkloriidi lahus. Esmaabi arteriaalse hüpotensiooni korral on voodi peaotsa õigeaegne langetamine allapoole horisontaaltaset, kiiruse vähendamine või ultrafiltratsiooni peatamine, arteriovenoosse vere perfusiooni aeglustamine. Seejärel, lähtudes olukorrast, 500 infusioon ml 5% glükoosilahus, valmistatud polüioonipõhiselt (lihtsam teostada läbi dialüüsisüsteemi arteriaalse liini pumba abil); vajadusel sisestage 200 ml 20% albumiini lahus, 30-60 mg prednisoloon, veri aparaadist tagasi.

Hemofiltratsiooni protseduuri kasutatakse sageli kuseteede haiguste ravis. Seda tüüpi teraapia aitab patsiendil vähendada keha mürgistust, mis esineb mitmete seisundite ja haiguste korral.

Hemofiltratsioon

Hemofiltratsioon on meetod vere puhastamiseks, filtreerides seda läbi sünteetiliste hästi läbilaskvate membraanide, samal ajal kui verest eemaldatud filtraat asendatakse spetsiaalse lahusega. Ravi viiakse läbi suure anumaga ühendatud hemofiltri abil, samuti vajalike lahuste paralleelset infusiooni.

Nagu hemofiltratsioon, viitab meetoditele, kuid sellel on olulisi erinevusi.

Hemofiltratsiooni omadused on järgmised:

• Vere puhastamine toimub toksiliste ainete liikumise tõttu plasmast läbi membraanide samamoodi nagu neeru glomerulites - transmembraanse rõhu tõttu.
• Protseduur on efektiivne nii suurte kui ka väikeste toksiinide molekulide, sealhulgas põletikuliste elementide, mikroglobuliinide, ensüümide, bakteriaalsete endotoksiinide eemaldamiseks verest.
• Suure koguse vee ja soolade eemaldamise tõttu verest tuleb need asendada sobivate lahustega.

Hemofiltratsioon on kaasaegne raviviis, mis on oma toimelt lähedane neerude loomulikule tegevusele. Nüüd kasutatakse seda laialdaselt intensiivraviosakondades, aidates päästa paljude patsientide elusid. Et protseduuri tulemused oleksid kõrged, peaks plasmafiltratsiooni maht olema kuni 80% inimese kaalust.

Mis on vere hemofiltratsioon

Näidustused

Hemofiltratsioon on tavaline ägeda neerupuudulikkuse ravimeetod, eriti pärast neeruoperatsiooni. Protseduuri kasutatakse laialdaselt erinevat tüüpi hulgiorgani puudulikkuse korral ja sel juhul määratakse seda pidevalt.

Teised näidustused vere filtreerimiseks on:

1. Krooniline neerupuudulikkus.
2. Äge mürgistus, muud tüüpi mürgistus.
3. Väljendunud hüperhüdratsiooni nähtused.
4. Atsidoos.
5. kooma nendib.
6. Hüperkaleemia.
7. Kopsuturse.
8. Narkootikumide, alkoholi, narkootikumide toksiline toime või üleannustamine.
9. Raske.
10. Ajukahjustus.
11. Mõned ägedad südamehaigused.

Hoolimata hemofiltratsiooni kasutamisest erinevat tüüpi haiguste ja vormide korral, on see protseduur enamikul juhtudel ette nähtud nefroloogiliste patoloogiatega patsientidele.

Vastunäidustused

Seda tüüpi ravi ei saa läbi viia:

• Korrigeerimata arteriaalne hüpotensioon;
• Tugev verejooks.

Liigid

Erinevatel juhtudel kohaldatakse mitut tüüpi menetlusi:

1. Hemofiltratsioon hemodialüüsi lisandina. Seda kasutatakse kroonilise neerupuudulikkuse korral, eriti patsientidel, kellel on vedeliku kogunemise tõttu kaalutõus. Protseduur aitab eemaldada rohkem vedelikku kui hemodialüüsi monoteraapiana.
2. Pidev hemofiltratsioon (aeglane pidev ultrafiltratsioon). Soovitatav ägeda neerupuudulikkusega patsientidele. Protsessi reguleeritakse kruviklambri abil, mis asetatakse väljavoolutorule. Filtreeritud ained kogutakse pissuaari. Meetod aitab eemaldada suures koguses vedelikku.
3. Toetav hemofiltratsioon. Nii nagu esimene meetod, kombineeritakse seda hemodialüüsiga ja see on mõeldud lämmastiku toksiinide eemaldamiseks verest. Mõeldud ägeda neerupuudulikkuse raviks.

Ravi jaoks kasutatakse spetsiaalseid seadmeid - hemoprotsessoreid. Mõned neist on töös üsna lihtsad, teised on varustatud keeruka protsessi reguleerimise süsteemiga. Olemas on kaasaegsed seadmed, mis valmistavad iseseisvalt kvaliteetseid asenduslahendusi ning kogu protsessi juhib võimas arvuti. Nüüd toodetakse mitmeid kaasaskantavaid mudeleid, mis võimaldavad hemodialüüsi ja hemofiltratsiooni isegi kodus.

Viimase põlvkonna hemoprotsessorite näited on järgmised:

1. Nikkiso Veevalaja. See on automatiseeritud seade neeruasendusraviks, mida kasutatakse täiskasvanute ja laste ravis. Seade on varustatud häiresignaaliga, mis teavitab meditsiinitöötajaid kõikidest esilekerkivatest rikkumistest. Ekraanil olev hemoprotsessor kuvab peamised indikaatorid - lahuse süstimiskiirus, selle maht, temperatuur jne.
2. Infomed. Võimaldab teha igat tüüpi hemofiltratsiooni, samuti hemodialüüsi lastel ja täiskasvanutel. Kõik selle seadmega tehtavad protsessid on täielikult automatiseeritud.

Vere hemofiltratsiooni asenduslahused on koostiselt lähedased plasma valguvabale osale. Kokku on umbes 14 tüüpi lahuseid, mille erinevus seisneb glükoosi, muude ainete, aga ka osmootse rõhu koguses. Lahused asetatakse steriilsetesse mahutitesse mahuga 5 liitrit.
Hemofiltratsiooniseadme videoülevaade:

Täitmismootor

Hemoprotsessorid on varustatud pumbaga vere perfusiooniks, pumbaga filtraadi eemaldamiseks ja seadmetega asenduslahuste infundeerimiseks. Lahuse soojendamiseks on seadmetes ka termostaat, selle koguse mõõtmiseks elektroonilised kaalud. Protsessi juhib mikroprotsessor – automaatne seade, mis jälgib vere filtreerimise kulgu.

Seadme konstruktsioon peab tingimata pakkuma kaitset:

• Vedeliku tasakaalustamatus;
• Vere lekkimine filtraati;
• Õhk siseneb verre
• Ülekuumendatud lahuse kasutuselevõtt.

Hemofiltratsiooni aparaat

Seadmete toimemehhanism põhineb veres ringlevate toksiinide ja metaboliitide eemaldamisel filtri abil. Saadud filtraat on sarnane normaalse uriiniga, mis eritub terve inimese neerude kaudu. Verevoolu läbi filtri tagab vere ja asenduslahuse osmootse rõhu erinevus. Süstitava lahuse kogus arvutatakse keha seisundi individuaalsete näitajate põhjal.

Hemofiltratsiooniks kasutatakse spetsiaalset voodit. Protseduuri protseduur on järgmine. Tsentraalsesse veeni sisestatakse suure läbimõõduga kaheluumeniline kateeter, verevool on seatud ligikaudu 120-150 milliliitrini minutis. Hepariini preparaate süstitakse verre, kuid see meetod on verejooksu ohuga patsientidel ebasoovitav. Samuti saab vere puhastamist ja asendamist spetsiaalsete lahustega läbi viia välise arteriovenoosse šundi või arteriovenoosse fistuli kaudu, vastasel juhul on hemofiltratsiooni protseduur sarnane. Protseduuri kestus võib olla päevadest mitme nädalani.

Hemofiltratsiooni mehhanism

Dieet

Paljudel ägeda neerupuudulikkusega patsientidel näidatakse parenteraalset toitumist. Kui patsient saab iseseisvalt süüa, on soovitatav järgida aminohapeterikast dieeti. Hemofiltratsioonil vajab inimene suurenenud kogust valku, kuna lämmastiku tasakaal on tugevasti häiritud. Dieedi kalorisisaldus peaks olema piisav, kuid soola kogus toidus on rangelt kontrollitud ja arvutatud individuaalselt.

Kaltsiumi, fosfori ja vitamiinide taseme rangeim kontroll viiakse läbi ja vajadusel korrigeeritakse ravimite abil.

Tüsistused

Hemofiltratsioon häirib vähesel määral osmootset tasakaalu, mistõttu on eluohtlikud tüsistused südamest, veresoontest ja ajust harvad. Vere perfusiooni ja hepariini sisseviimise võimalikud tagajärjed - verejooks, hemostaasisüsteemi rike, trombemboolia on aeg-ajalt täheldatud.

Muud võimalikud tüsistused:

• Hüperhüdratsioon, dehüdratsioon;
• Kaaliumisisalduse vähenemine veres;
• hüpoglükeemia;
• aminohapete kaotus.

Hemofiltratsioonitehnoloogia rikkumise korral täheldatakse aeg-ajalt HIV-nakkust, hepatiiti, palavikulist seisundit, mõnel patsiendil areneb pikaajaline arteriaalne hüpertensioon. Tüsistuste vältimiseks antakse patsiendile südamepreparaate, manustatakse Panangini, glükoosi, aminohappeid, järgitakse rangelt aseptilisi reegleid ja hemofiltratsiooni tehnikaid.

Patsient C, 52 aastat vana, astus 10. märtsil 1989 Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemiasse reumadiagnoosiga, inaktiivne faas. Reumaatiline mitraalsüdamehaigus: vasaku atrioventrikulaarse ava stenoos, mitraalklapi puudulikkus. Trikuspidaalklapi suhteline puudulikkus. Kardiomegaalia. Kodade virvendus. IB staadiumi vereringe puudulikkus (V.Kh. Vasilenko ja N.D. Strashesko klassifikatsioon).

Reumaatiline mitraalsüdamehaigus tuvastati 1979. Alates 1986. aastast kodade virvendusarütmia konstantne vorm. 1988. aasta suvel ilmnesid vereringepuudulikkuse tunnused, mis edenesid järk-järgult mõlemas ringis. Seisundi märkimisväärne halvenemine 1989. aasta algusest. Hakkas häirima õhupuudus rahuolekus, märkimisväärne jalgade turse, tekkis hepatomegaalia.

Sisseastumiselüldine seisund on raske. Nahk on kahvatu, akrotsüanoos. Jalade turse troofiliste nahahäiretega. Hingamissagedus rahuolekus on 22 minutis. Kopsudes on hingamine raske, tagumises alumises osas nõrgenenud. Vererõhk 140 ja 80 mm Hg. Art., pulss 86, rütm on vale. Astsiidi tõttu on kõht suurenenud. Maks on tihedalt elastse konsistentsiga, ulatub kaldakaare serva alt välja 12 cm.Röntgenoloogiliselt on kopsuvereringes selgelt väljendunud arteriaalse-kapillaarse stagnatsiooni tunnused, vedelik paremas pleuraõõnes koos selle lekkega piki interlobarit lõhed; südame maht on oluliselt suurenenud (397% normist). EKG-l kodade virvendus, südame mõlema, peamiselt parema vatsakese hüpertroofia tunnused. Ehhokardiograafia järgi on õõnsa vatsakese suurus süstoolne 3,9 cm, diastoolne - 5,3 cm; vasak aatrium - 7,6 cm, parem vatsake - 2,4 cm Vereringesüsteemi radioisotoopide uuring - BCC 78,8 ml/kg, südameindeks - 2,32 lDminhm2), insuldi indeks - 20,3 ml/m2. Vere, elektrolüütide, hemoglobiini ja hematokriti biokeemilised parameetrid on normi piires.

Arvestades konservatiivse ravi ebaõnnestumine(südameglükosiidid, salureetikumid, perifeersed vasodilataatorid 10 päeva, dopamiini väikeste annuste infusioon 2 päeva jooksul), patsiendile tehti 2 seanssi isoleeritud ultrafiltratsiooni. Kateteriseeriti parem reieluu ja parem sisemine kägiveen. Protseduuri kohta eemaldati 2500 ja 3000 ml ultrafiltraati. Patsiendi seisund paranes: õhupuudus, hepatomegaalia vähenes (maks eendub rannikukaare serva alt 1,5 cm), astsiit (vaba vedelikku kõhuõõnes ei tuvastata), kadusid jalgade tursed, diurees suurenes alates 400-500 ilma diureetikumide kasutamiseta kuni 1200-1500 ml päevas. Tsentraalse hemodünaamika uuringus täheldati CVP langust 23-lt 11 mm Hg-le. Art., SI suurenemine 2,8-lt 4,2 l / (min / hm2). Järgnevalt sattus patsient veel kahel korral meie osakonnas vereringe dekompensatsiooni tõttu haiglasse, peamiselt suures ringis. Viidi läbi korduvad IUF seansid: mais 1989 - kolm, eemaldati kokku 9500 ml ultrafiltraati; oktoobris 1989 - eemaldati üks, 3200 ml ultrafiltraati. Märkimisväärselt paranes patsiendi seisund, taastus tundlikkus varasemale ravimiravile. IUF-i seansside olulisi kõrvalmõjusid ei täheldatud.

Seega saadud andmed annavad tunnistust IUF kõrgest efektiivsusest südame paispuudulikkuse ravis, mida kinnitavad ka teised teadlased.

IUV peamine positiivne mõju koos generaliseerunud turse vähenemisega kaasneb dekompenseeritud südamepuudulikkusega patsientide südame väljundi suurenemine.

Nagu meie uuringud on näidanud, IUF ei ole kõigi südamepuudulikkusega patsientide kategooriate jaoks tõhus ja ohutu ravimeetod.

Terminali juhtudel südamepuudulikkuse etapid IUF-i kasutamine toob kaasa tasakaalustamatuse oluliselt suureneva hapnikutarbimise ja kardiorespiratoorse süsteemi võime vahel suurendada hapniku kohaletoimetamist kudedesse ja veelgi halvendada patsientide seisundit.

Oleme läbi viinud mõjuuuringud dobutamiini annustes 3 kuni 5 µg/kg minutis tsentraalse hemodünaamika parameetritele kongestiivse südamepuudulikkusega patsientidel IUF ajal.

Enne kohtumist dobutamiin uuritud patsientidel esines südamepuudulikkuse, südamevatsakeste kõrge eel- ja järelkoormusest tingitud madala südame väljundi sündroom. Dobutamiini infusioon annustes 3–5 µg/kg minutis suurendas oluliselt südame jõudlust nii müokardi inotropismi suurenemise kui ka südamevatsakeste eel- ja järelkoormuse rõhu languse (optimeerimise) tõttu nende algselt kõrgetel väärtustel. . Patsientidel vähenesid CVP ja TPVR keskmiselt 14-18% ning CO, CI, UI, LVIR ja LVCV suurenesid 25-28%. Inotroopne müokardi toetamine dobutamiiniga võimaldas meil kasutada IUF-i patsientidel, kellel oli insuldi väljund kriitiliselt vähenenud, seda nii müokardi kontraktiilse funktsiooni kahjustuse kui ka südameõõnte mahu ülekoormuse tõttu.

Dobutamiini kasutamine võimaldas saavutada südame vatsakeste täiturõhu langusega SI märkimisväärset suurenemist, mis laiendas IUF-i näidustusi kõige raskematel patsientidel, tagas protseduuri hemodünaamilise stabiilsuse ja selle kliinilise efektiivsuse.

Õppevideo hemodialüüsi näidustuste ja vastunäidustuste kohta

Saate selle video alla laadida ja vaadata lehe teisest videomajutusest.