Neeruhaigus põhjustab sageli ohtlikke tagajärgi ja häirib keha normaalset toimimist. Enamik pöördumatuid kahjustusi suurendab surmaohtu. Üks neist patoloogiatest on müeloomnefropaatia, mida ei saa täielikult kõrvaldada. Kell õigeaegne diagnoosimine ja ravi on võimalik pikendada remissiooniperioodi. Progresseeruv haigus viib selle arenguni neerupuudulikkus ja see on patsiendi elule ohtlik.
Mis on nefropaatia?
Müeloomnefropaatia on neeruhaigus, mida iseloomustab elundi paksenemine, selle järgnev suurenemine ja erkpunase tooni omandamine. See juhtub neeru nefronite kahjustuse tõttu patoloogiliste valkude poolt. Valgud kogunevad neeru distaalsetesse osadesse, mis järk-järgult ummistavad ja kahjustavad torukesi. Selle tulemusena väheneb neer ja selle suurus väheneb.
Müeloomi nefropaatia tekke riskirühma kuuluvad eakad. Haiguse oht avaldub elundiisheemia ja veresoonte ateroskleroosi tekkes.
Hulgimüeloomi korral moodustuvad patoloogilised kasvajakolded kogu kehas, sealhulgas neerukudedes.
Haiguse sümptomid
Neeruhaigus avaldub sageli valuna nimmepiirkonnas ja jäsemete turse. Kuid hulgimüeloomi nefropaatia sümptomid on oluliselt erinevad. Puuduvad väljendunud sümptomid, seega saab seda tuvastada ainult regulaarsete uuringute abil.
Proteinuuria
Proteinuuria on neeru nefropaatia arengu peamine sümptom. Sümptomatoloogia seisneb valgu tuvastamises uriinis ja see võib ilmneda paljude aastate jooksul. Proteinuuriat leitakse 65% hulgimüeloomiga nefropaatiaga patsientidest. Valgusisaldus võib ulatuda 66 g / l-ni maksimaalse lubatud väärtusega 0,14 g / l.
Bence Jonesi valk
Neeruhaigus koos iseloomuliku Bence-Jonesi valgu esinemisega uriinis viitab neerupuudulikkuse peatsele arengule. Müeloomi nefropaatia puhul on see kriteerium ka peamine, kuid seda ei tuvastata kõigil juhtudel korraga. Uriini standardsel kuumutamisel temperatuurini 50-60 kraadi Celsiuse järgi toimub valgu määramine ainult 30-40% juhtudest.
Bence-Jonesi valgu olemasolu uriinis võimaldab suure tõenäosusega eeldada hulgimüeloomi esinemist patsiendil.
Muud sümptomid
Arvatav neerukahjustus esineb sageli raske proteinuuria ja puudulikkusega. Kuid tuubulite tõsise kahjustuse korral ilmnevad nende funktsioonihäired osalise iseloomuga funktsioonide rikkumisega. Sel juhul diagnoositakse sageli glükosuuria, fosfatuuria, hüpokaleemia ja muud kahjustused, mis on iseloomulikumad. See muudab müeloomi nefropaatia diagnoosimise keeruliseks.
Diagnostika
Müeloomi nefropaatiat diagnoositakse elu jooksul harva. Enam kui pooled neerufunktsiooni kahjustusest tingitud surmajuhtumid on tingitud kirjeldatud haiguse arengust.
Isegi kõrgenenud ESR inimese veres leiab see algul teistsuguse määratluse - tõelise haiguse tuvastamine toimub juba tuubulite tõsise kahjustuse ja tuvastatud neerupuudulikkuse staadiumis.
Ainult punktsioon luuüdi võimaldab diagnoosida hulgimüeloomi
Haiguse diagnoos määratakse vastuolu meetodil - oluline on kõik välja jätta võimalikud patoloogiad organ nefropaatia õigeaegseks tuvastamiseks. Siin on järgmised analüüsid.
- - Määrake valgusisaldus. Kui see on olemas, on proteinuuria välistatud, kui see tekkis põhjendamatult - patsient ei talunud nakkushaigusi, tal ei olnud mädanemisprotsessi.
- Visuaalne kontroll arsti poolt- Müeloomi nefropaatiat iseloomustab turse puudumine, vererõhu tõus, kuid täheldatakse valu luudes ja valutavates liigestes.
- Väikesed uuringud- Bens-Jonesi valgu esinemise analüüs uriinis, luu radiograafia, verevalgu elektroforees, samuti.
Viimane uuring on vastuoluline, kuna alati ei ole võimalik kindlaks teha müeloomi nefropaatiale omaste organi morfoloogiliste muutuste põhjust.
Tähelepanuta jäetud seisundis areneb tubulaarne atsidoos, mida on lihtne tuvastada laborianalüüs veri ja uriin. Veres tõuseb naatriumi ja kloori tase ning uriinis väheneb kaltsiumi ja fosfori igapäevane sekretsioon, kuid samal ajal suureneb kaaliumi sisaldus. Sellest saab üks hulgimüeloomi nefropaatia diagnoosimise viise.
Ravi
Haigusel puudub täpne raviskeem. Samuti tuleb märkida, et patoloogia raviks puudub tõhus vahend. Arstid saavad pakkuda ainult pikka remissiooniperioodi - 2 kuni 4 aastat. Selleks antakse patsiendile tsütostaatikumide, glükokortikoidide ja anaboolsete hormoonide manustamiskursused.
Hulgimüeloomi nefropaatia raviga peaks tegelema terve spetsialistide meeskond
Kuid tsütostaatikumid ja glükokortikoidid on neerupuudulikkuse diagnoosimisel ravis keelatud. Lisaks anaboolsetele hormoonidele on olemas sümptomaatiline ravi ja plasmaferees, kuid ainult harvadel juhtudel. Müeloomi nefropaatia kohta arstid ei hakka rääkima, kuna see on vastunäidustatud.
Kuna esitatud haiguse diagnoosimine on keeruline ja mõnel juhul lihtsalt võimatu, tuleks regulaarselt läbi viia iga-aastane kontroll. Neerufunktsiooni kahjustuse ja patoloogia varajase diagnoosimise korral registreeritakse ja uuritakse patsiente palju sagedamini.
Hulgimüeloomi nefropaatia kliinilisteks sümptomiteks on püsiv proteinuuria ja järkjärguline areng neerupuudulikkus.
Proteinuuria on müeloomi nefropaatia tunnus, seda täheldatakse 60–80% patsientidest. Sagedamini esineb märkimisväärne valgukadu – kuni 20 g päevas, kuid võib ka vähem.
Uriini elektroimmunoforeetiline uuring näitab globuliinide eelist albumiinide ees, millel on "globulinuuria tipud" y-globuliinide tsoonis, harvem - p-globuliinid, iseloomulik on Bence-Jonesi valgu (suur kerge ahel) olemasolu.
Müeloomi neeru sümptomid
Müeloomi nefropaatia kliinilises pildis puudub HC klassikaline versioon: turse, hüpoproteineemia, hüperkolesteroleemia; ärge jälgige neerude vaskulaarsete kahjustuste sümptomeid - hüpertensioon, retinopaatia. Iseloomustab hüper- ja düsproteineemia, milles domineerib β-globuliinide ja patoloogilise paraproteiini sisaldus. Uriini settes leidub erinevat tüüpi silindreid, sagedamini kihilise struktuuriga hiidsilindreid. Erütrotsüturia ja leukotsüturia sageli puuduvad.
Mõnedel patsientidel (23%) täheldatakse ägedat nefronekroosi, mis põhjustab oligo- või anuuriaga ägedat neerupuudulikkust ja asoteemia lakkamatut suurenemist.
Krooniline neerupuudulikkus areneb pikaajalise proteinuuria taustal koos Bence-Jonesi valgu vabanemisega. Kui see valk uriinis puudub, tekib olulise ja pikaajalise proteinuuria korral neerupuudulikkus. Paraproteiini tuubulite kahjustus on interstitsiaalse koe polüuuria ja sekundaarse skleroosi põhjus.
Müeloomi neerude diagnoosimine
Müeloomi nefropaatiat tuleks kahtlustada kõigi nefropaatiate korral. teadmata päritoluga, eriti kui puuduvad HC tunnused kõrge proteinuuria taustal, kõrge ESR-i olemasolu, hüperproteineemia, hüperkaltseemia, aneemia, mille aste ei vasta neerupuudulikkuse astmele.
Aitab selgitada diagnoosi röntgenuuring lamedad vaagnaluud, kolju, ribid; rinnaku või niudeluu tiiva luuüdi punktsioon, elektroforeetilised vere- ja uriinianalüüsid paraproteiinide tuvastamisega ja lõpuks neeru punktsioonbiopsia.
Müeloomi nefropaatia korral on diferentsiaaldiagnostika keeruline, kui see on haiguse esimene ja ainus ilming, siis on kahtlus CGN-le, amüloidoosile.
Bence-Jonesi müeloomi puhul, mis on hulgimüeloomi üks immunokeemilisi variante, esineb palju diagnostilisi vigu, kui ESR ei suurene ja suurt proteinuuriat tõlgendatakse nefriidi, amüloidoosi ja neerukasvajate ilminguna. Selle seisundi korral on intravenoosset urograafiat kasutavate patsientide uurimine pöördumatu anuuria võimaluse tõttu absoluutselt vastunäidustatud.
Müeloomi nefropaatia ravi
Nüüd seisneb hulgimüeloomi ravi tsütostaatikumide (kemoterapeutiliste ainete, kiiritusravi), glükokortikoidid, anaboolsed steroidid, tähendab, mis takistab metaboolseid nihkeid. Kasutatakse sarkolüsiini, tsüklofosfamiidi, nitrosouurea derivaate (BCNV, CCNH), mis toimivad olenemata kliinilise kulgemise faasist. Neerupuudulikkuse korral tuleb hoolikalt välja kirjutada sarkolüsiin (10 mg n.- ja üks päev pärast kahte päeva kolmandal päeval 2-5 nädalat), arvestades selle võimalikku kumulatiivset müelotoksilist toimet - agranulotsütoosi arengut, mis võib ilmnevad 2-3 nädalat pärast ravimi kasutamise lõpetamist. Eelistatud on tsüklofosfamiidi kasutamine koos eelnevate plasmafereesiseanssidega.
Ravi efektiivsuse kriteeriumiks on Bence-Jonesi valgu eritumise vähenemine 2 kuu jooksul enam kui 50% esialgsest tasemest ja punaste vereliblede stabiilne tõus (hemoglobiin - üle 90 g / l) ja vähenemine. kaltsiumi tasemes veres ilma osteodestruktiivsete koldete arvu ja suuruse suurenemiseta .
Neerupuudulikkuse ravi on traditsiooniline. Näidatakse korduvaid plasmafereesi seansse, hemosorptsiooni, rasketel juhtudel - hemodialüüsi.
Prognoos. Kaasaegne hulgimüeloomi ravi pikendab oluliselt patsientide eluiga, mille kestus sõltub tundlikkusest tsütostaatilise ravi suhtes ja neerupuudulikkuse stabiilsusest. Pärast tsütostaatilise ravi perioode võivad tekkida ägedad leukeemiad, mille esinemissagedus (kuni 60%) ei sõltu tsütostaatilise ravi tüübist, patsientide vanusest ja haiguse alatüüpidest.
Mis puutub müeloomi nefropaatia patogeneesi, siis see seisneb peamiselt neeru nefronite kahjustuses patoloogiliste
(ebanormaalsed) valgud – paraproteiinid. Arvestades seda, peetakse müeloomi nefropaatiat selle päritolu järgi "heidete nefroosi" klassikaliseks näiteks (G. A. Alekseev, 1970). Müeloomi tõelisele neerule on spetsiifiline patoloogiliste müeloomivalkude sadenemine distaalsetes tuubulites koos viimaste ummistumise ja kahjustusega. Samal ajal sisenevad müeloomirakkude poolt sünteesitud Bence-Jonesi mikromolekulaarsed valgud vereringesse, jõuavad neerudesse ja kergesti läbi terve glomerulaarfiltri. Tubulite valendikus, kus vedelikul on happeline reaktsioon, koaguleeruvad glomerulites filtreeritud valgu massid, moodustades suure hulga silindreid, mis põhjustab distaalsete tuubulite valendiku obturatsiooni. Selle tulemusena suureneb torukeste sisemine rõhk tuubulite katvates (proksimaalsetes) osades nende valendiku laienemisega ja nn intrarenaalse hüdroonefroosi (nefrohidroos) tekkega. Lisaks tungivad torukujulise epiteeli poolt osaliselt reabsorbeeritud patoloogilised valgud interstitsiaalsesse koesse, põhjustades neeru strooma turset, lümfi stagnatsiooni koos lümfotsüütide infiltraatide esinemisega, st põletikulist protsessi interstitsiaalses koes (interstitsiaalne nefriit). Tulevikus areneb välja interstitsiumi hüalinoos ja skleroos, millele järgneb glomerulite, nefronite surm ja neerude nefrootiline kortsumine. Tubulite kahjustus võib põhjustada nefrootilise sündroomi arengut.
Kõik muud hulgimüeloomi korral leitud öökahjustused on mittespetsiifilised. Seega võib infektsiooni tagajärjel tekkida püelonefriit. Ligikaudu 5-25% patsientidest areneb neerude amüloidoos. Ainevahetushäired põhjustavad sageli mitte ainult interstitsiaalse nefriidi, vaid ka nefrokaltsinoosi ja urolitiaasi arengut.
Patogenees (mis juhtub?) Müeloomi nefropaatia ajal:
Makroskoopiliselt on müeloomi nefropaatia neerud laienenud, nende konsistents on tihe ja värvus on intensiivne punane. Sisselõikel edematoosne medulla punnitab. Mõnel juhul võivad neerud olla väiksema suurusega ja kortsud.
Histoloogiliselt leitakse peamised muutused distaalsetes tuubulites. Müeloomi neerule on kõige iseloomulikum silindrite rohkus tuubulite laienenud valendikus, mõnes kaltsiumi ladestumisega piirkonnas (lubjarikkad silindrid). Nende silindrite välimus on seotud Bence-Jonesi valgu sadestumisega. Mõnel juhul on suurem osa tuubulitest täidetud homogeense valgu massiga. Mõnikord ümbritsevad iseloomuliku ketendava kujuga silindreid perifeeriast hiiglaslikud rakud, näiteks võõrkehade resorptsioonirakud. Tubulite epiteelis toimuvad olulised muutused hüaliin-vacuolaarsete, vakuolaarsete ja granulaarne düstroofia, koorub kergesti maha. Need epiteeli muutused arenevad valdavalt proksimaalsetes tuubulites, kus Bence-Jonesi valk reabsorbeerub, millel arvatakse olevat otsene kahjustav toime epiteelirakkudele. Mõnel juhul leitakse paraproteiinide ladestusi glomerulites, interstitsiaalses koes ja veresoonte ümbruses.
Siiski tuleb märkida, et müeloomi nefropaatia neeru glomerulites peaaegu ei toimu patoloogilisi muutusi, välja arvatud need juhtumid, millega kaasneb amüloidoosi areng. Interstitsiaalses koes tuvastatakse fibroosi ja rakuliste infiltraatide piirkondi (vähemalt 50% juhtudest). Neerude veresooned, nagu ka glomerulid, jäävad tõelise müeloomi neeruga praktiliselt puutumata. Raske ja pikaajalise hüperkaltseemia korral areneb nefrokaltsinoos ja kivide moodustumine (umbes 10% juhtudest). Kuna hulgimüeloom areneb valdavalt eakatel inimestel, avastatakse sageli neeruveresoonte ateroskleroosi nähtusi ja sellega seostatakse neeruisheemia tekkevõimalust. Lümfi- ja vereringe edasised rikkumised põhjustavad nefronite surma ja nefroskleroosi arengut koos CRF-i kliinilise pildiga. Tuleb märkida, et mõnedel patsientidel, olenemata raskusastmest kliinilised ja laboratoorsed ilmingud müeloom nefropaatia neerudes ei tuvastata olulisi muutusi.
Müeloomi nefropaatia sümptomid:
Müeloomi nefropaatia kliinilist pilti iseloomustab märkimisväärne mitmekesisus. See sõltub nii neerude patoloogiliste muutuste olemusest kui ka teiste elundite ja süsteemide, peamiselt luusüsteemi kahjustuse sümptomitest. Kõige varasem ja püsivam neerumüeloomi tunnus on proteinuuria, mida leitakse 65–100% patsientidest. Selle raskusaste on väga erinev - valgu jälgedest 3,3-10 g/l-ni ning mõnikord ulatub see 33 g/l ja isegi 66 g/l-ni. On teada juhtumeid, kui oli kangekaelne ja püsiv proteinuuria ainus sümptom hulgimüeloom paljude aastate jooksul. Mõnikord võib proteinuuria juba ammu enne selle haiguse teiste sümptomite ilmnemist. Sellistel juhtudel kulgeb haigus pikka aega isoleeritud kroonilise glomerulonefriidi varjus. kuseteede sündroom. Uriini valkude elektroforeesi (päevasest mahust) paberil või tärklisegeelis, samuti immunoelektroforeesi abil on võimalik kindlaks teha müeloomi uroproteiini mikromolekulaarne (Bence-Jonesi valk) olemus monoklonaalse piigi kujul (" M" gradient), mis sarnaneb elektroforegrammi seerumivalkude sarnase piigiga. Bence-Jonesi uroproteiin tuvastatakse elektroforeetiliselt uriinis 95% hulgimüeloomiga patsientidest (GA Alekseev, 1970). Seega igal proteinuuria korral ebaselge etioloogia, eriti eakatel, on reeglina vaja läbi viia uriini valkude elektroforees, st uurida uroproteinogrammi. Müeloomi nefropaatiaga patsientide uroproteinogrammi jaoks on erinevalt muu päritoluga proteinuuriast iseloomulik globuliinide ülekaal albumiinide üle koos "globulinuuria tipu" olemasoluga. Arvestades ülaltoodut, on uriini valkude kvalitatiivne iseloomustamine ülaltoodud meetodite abil erakordselt oluline diagnostiline väärtus.
Müeloomi nefropaatiat iseloomustab Bence-Jonesi valgu tuvastamine uriinis. Kuid rutiinses uuringus, kuumutades uriini temperatuurini 50–60 ° C, tuvastatakse Bence-Jonesi valk ainult 30–40% patsientidest. Samal ajal pole selle leidmisel mitte ainult diagnostiline, vaid ka prognostiline väärtus, kuna selle valgu püsiv esinemine uriinis võib viidata pöördumatu neerupuudulikkuse peatsele arengule. Bence-Jonesi valk moodustab suurema osa uriini valkudest ja selle igapäevane eritumine võib ulatuda 20 g-ni või rohkemgi (I. E. Tareeva, N. A. Mukhin, 1986). Uriini settes leitakse pidevalt hüaliinseid silindreid, harvemini - granuleeritud ja epiteeli ning püelonefriidi korral tuvastatakse leukotsüturia. Hematuuria ei ole müeloomi neerule iseloomulik ja ainult harvadel juhtudel esineb kerge erütrotsüturia (3-10 erütrotsüüti vaatevälja kohta). Ligikaudu 1/3 patsientidest on fosfatuuria ja leeliseline uriini reaktsioon.
Tursed, arteriaalne hüpertensioon ja muutused silmapõhja veresoontes ei ole müeloomnefropaatiale iseloomulikud ja tavaliselt puuduvad isegi neerupuudulikkuse tekkimisel. Vererõhk tavaliselt ei tõuse ja kipub haiguse edenedes langema. Turse on võimalik ainult neil harvadel juhtudel, kui müeloomnefropaatia avaldub nefrootilise sündroomiga neerude amüloidoosina.
Kliiniliselt esineb müeloomnefropaatia omamoodi "heidete nefroosi" vormis suhteliselt kiiresti (subakuutse) areneva neerupuudulikkusega, mis väljendub polüuurias, glomerulaarfiltratsiooni vähenemises, hüperasoteemias, mis lõpeb asoteemilise ureemia tõttu surmaga. Neerupuudulikkus hulgimüeloomi korral esineb 20–40% patsientidest ja seda peetakse nende patsientide teiseks kõige levinumaks surmapõhjuseks (pärast nakkuslikke tüsistusi). Neerupuudulikkuse tekkele eelneb tavaliselt enam-vähem pikenenud proteinuuria koos Bence-Jonesi valgu esinemisega ligikaudu 1/3 patsientidest. Huvitav on märkida, et selle valgu puudumisel uriinis ei arene neerupuudulikkus isegi raske ja pikaajalise proteinuuria korral. B mehhanism neerupuudulikkuse tekkeks, lisaks Bence-Jonesi valgule, millel on nefro. toksiline toime tubulaarsel epiteelil on hädavajalikud tuubulite valendiku obstruktsioon (torusulgus), samuti sellised tegurid nagu hüperkaltseemia, hüperurikeemia, vereplasma viskoossuse suurenemine, nefrokaltsinoos ja mõnel juhul plasmatsüütiliste infiltraatide teke.
Proteinuuria ja krooniline neerupuudulikkus on hulgimüeloomi nefropaatia kõige levinumad ja iseloomulikumad ilmingud. Muud neerusündroomid ja sümptomid on vähem levinud (äge neerupuudulikkus, nefrootiline sündroom, Fanconi sündroom).
Mõnel juhul võib müeloomi nefropaatia esmaseks ilminguks areneda äge neerupuudulikkus. Selle esinemise põhjused on erinevad: kõige sagedamini tuubulite blokeerimisest valgu sademetega või kaltsiumi kristalliseerumisest (nefrokaltsinoos). Näiteks kirjeldatakse hulgimüeloomiga patsientidel ägeda neerupuudulikkuse tekke juhtumeid vahetult pärast intravenoosset (ekskretoorset) urograafiat, mis viidi läbi teadmata päritolu proteinuuria põhjuse selgitamiseks. OPN on sellistel juhtudel väga raske ja lõpeb enamasti surmaga. Seega, kui kahtlustatakse hulgimüeloomi ja veelgi enam, kui selle haiguse diagnoos on juba kindlaks tehtud, on ekskretoorne urograafia sellistel patsientidel vastunäidustatud.
Nefrootiline sündroom, nagu juba märgitud, on hulgimüeloomi korral haruldane ja on tavaliselt amüloidoosi lisamise tagajärg.
Mõnel juhul, kui müeloomnefropaatia tekib koos raske lüüasaamine tuubulite korral areneb viimaste väljendunud düsfunktsioon koos nende osaliste funktsioonide rikkumisega. Selle tulemusena võivad ilmneda glükosuuria, aminoatsiduuria, fosfatuuria, hüpokaleemia ja hüpostenuuria, st Fanconi sündroomile iseloomulikud nähud, mis sageli raskendavad hulgimüeloomi kulgu.
Hulgimüeloomi nefropaatia ja ka müeloomi enda ravi on krooniline, pidevalt progresseeruv, kroonilise neerupuudulikkusega, mis ligikaudu 1/3 juhtudest on otseseks surmapõhjuseks. Luuüdi täieliku kahjustusega hulgimüeloomi difuussete vormide korral on surma põhjuseks raske aneemia ja hemorraagiline diatees. Muudel juhtudel saabub surm üldise kahheksia sümptomitega või mitme luumurruga seotud tüsistuste tagajärjel - kopsupõletik koos ribimurdudega, urosepsis, mis on tingitud selgroolülide kompressioonmurdudest.
Haiguse keskmine kestus alates esimeste kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute algusest on 2–5 aastat ja ainult mõnel tüsistusteta juhtumil ulatub see 6–10 aastani (GA Alekseev, 1970).
Hulgimüeloomi nefropaatia diagnoos:
Müeloomi nefropaatiat on väga raske diagnoosida, eriti kui see on hulgimüeloomi esimene või peamine sündroom. Neerukahjustus, millega kaasneb isoleeritud ja püsiv proteinuuria, esineb sageli glomerulonefriidi, amüloidoosi või püelonefriidi varjus. Selliste hulgimüeloomi variantide intravitaalne kliiniline diagnoos on väga raske ja diagnostilised vead ulatuvad 30-50% -ni (AP Peleshchuk, 1983). Aneemia esinemine ja ESR-i tõus ei leia alguses õiget seletust ja ainult sisse hiline staadium haigus, antakse neile tagasiulatuvalt õige hinnang.
Müeloomi neeru võimalikkusele tuleb mõelda ka juhtudel, kui proteinuuria tekib justkui "põhjuseta" (ilma eelneva stenokardia, anamneesis ägeda glomerulonefriidi, krooniliste mädasete haiguste jms näidustuste puudumisel) kombinatsioon aneemia, kõrge ESR-iga, eriti kui sellist kombinatsiooni täheldatakse vanematel kui 40–45-aastastel inimestel, ilma turseteta; arteriaalne hüpertensioon, hematuuria ning hüperproteineemia ja hüperkaltseemia korral. Diagnoos on veenvam, kui nimetatud tunnused arenevad luupatoloogia ehk luuvalu taustal.
Diagnoosi selgitamiseks on vaja uurida uriinis Bence-Jonesi valku, teha luude (kolju, ribide, niude, selgroolülide) röntgenuuring, vere ja uriini valkude elektroforees (et tuvastada M"-fraktsioon või "M"-gradient, mis on spetsiifiline hulgimüeloomi suhtes) ja lõpuks rinnaku punktsioon. Mis puudutab nõela biopsia neerud, on selle meetodi diagnostiline väärtus vastuoluline, kuna morfoloogilised muutused hulgimüeloomiga neerudes on iseloomulik suur mitmekesisus ja alati ei ole võimalik kindlaks teha müeloomi neeru spetsiifilisi tunnuseid. Samal ajal võimaldab neeru punktsioonibiopsia välistada amüloidoosi ja glomerulonefriidi.
Erinevalt teise etioloogiaga kroonilisest neerupuudulikkusest (eriti glomerulonefriidist) ei kaasne neerumüeloomist põhjustatud kroonilise neerupuudulikkusega arteriaalse hüpertensiooni ja hüpokaltseemia teke. Selliste patsientide veres on kaltsiumi tase alati kõrgenenud, sealhulgas CRF-i staadiumis. Tubulaarse atsidoosi tekkega veres tõuseb naatriumi ja kloori tase ning väheneb kaaliumisisaldus, samal ajal väheneb naatriumi, kloori, kaltsiumi, fosfori igapäevane eritumine uriiniga ja kaaliumi eritumine suureneb.
Müeloomi nefropaatia ravi:
Praeguseks pole selle jaoks usaldusväärseid meetodeid hulgimüeloomi ravimeetodid. Sellegipoolest võimaldab tsütostaatikume (sarkolüsiin, tsüklofosfamiid jne) kasutava kompleksravi kasutamine kombinatsioonis glükokortikoidide ja anaboolsete hormoonidega paljudel juhtudel saavutada pikaajalist (kuni 2-4 aastat) kliinilist remissiooni ja sellest tulenevalt suurendada patsiendi seisundit. oodatav eluiga, ajutine paranemine tema kehaline aktiivsus ja isegi töövõime (inimestel, kes ei tegele füüsilise tööga).
Kuid tsütostaatikume ja glükokortikoide võib määrata ainult neerupuudulikkuse nähtude puudumisel. Kroonilise neerupuudulikkuse staadiumis müeloomnefropaatiaga patsientidel on nende ravimite kasutamine vastunäidustatud. Sellistel juhtudel viiakse läbi sümptomaatilist ravi (nagu teiste etioloogiate CRF-i korral). Peritoneaaldialüüsi ja hemodialüüsi ei soovitata. Mõnel juhul kasutatakse plasmafereesi. Sellistele patsientidele ei ole neerusiirdamine näidustatud.
Neeru müeloomi korral täheldatud hüperkaltseemia korrigeerimiseks on ette nähtud kortikosteroidid, diureetikumid, kaltsitoniin; soovitada rohkelt vedelikku (dehüdratsiooni vastu võitlemiseks ja diureesi suurendamiseks). Hüperurikeemia tekkega on näidustatud allopurinool. Nad kasutavad ka võõrutuslahuste, vereülekande ja erütrotsüütide massi sisseviimist.
Milliste arstide poole peaksite pöörduma, kui teil on hulgimüeloomnefropaatia?
Nefroloog
Hematoloog
Kas olete millegi pärast mures? Kas soovite saada täpsemat teavet hulgimüeloomi nefropaatia, selle põhjuste, sümptomite, ravi- ja ennetusmeetodite, haiguse kulgemise ja toitumise kohta pärast seda? Või vajate ülevaatust? Sa saad broneerige aeg arsti juurde- kliinik Eurolaboris alati teie teenistuses! Parimad arstid vaatavad teid läbi, uurivad väliseid tunnuseid ja aitavad haigust sümptomite järgi tuvastada, annavad teile nõu ja abi abi vajas ja pane diagnoos. sa saad ka kutsuge arst koju. Kliinik Eurolaboris avatud teile ööpäevaringselt.
Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie Kiievi kliiniku telefon: (+38 044) 206-20-00 (mitmekanaliline). Kliinikumi sekretär valib teile arsti juurde minekuks sobiva päeva ja tunni. Meie koordinaadid ja juhised on näidatud. Vaadake üksikasjalikumalt kõiki talle pakutavaid kliiniku teenuseid.
(+38 044) 206-20-00
Kui olete varem mingeid uuringuid läbi viinud, viige nende tulemused kindlasti arsti juurde konsultatsioonile. Kui õpingud pole lõpetatud, teeme kõik vajaliku oma kliinikus või koos kolleegidega teistes kliinikutes.
Sina? Peate oma üldise tervise suhtes olema väga ettevaatlik. Inimesed ei pööra piisavalt tähelepanu haiguse sümptomid ja ei mõista, et need haigused võivad olla eluohtlikud. On palju haigusi, mis alguses meie kehas ei avaldu, kuid lõpuks selgub, et kahjuks on juba hilja neid ravida. Igal haigusel on oma spetsiifilised tunnused, iseloomulikud välised ilmingud - nn haiguse sümptomid. Sümptomite tuvastamine on esimene samm haiguste üldisel diagnoosimisel. Selleks peate lihtsalt mitu korda aastas läbi vaadata arst mitte ainult ennetamiseks kohutav haigus vaid ka terve vaimu säilitamiseks kehas ja kehas tervikuna.
Kui soovid arstilt küsimust esitada, kasuta veebikonsultatsiooni rubriiki, ehk leiad sealt oma küsimustele vastused ja loe enesehoolduse näpunäiteid. Kui olete huvitatud kliinikute ja arstide arvustustest, proovige jaotisest vajalikku teavet leida. Registreeruge ka meditsiiniportaalis Eurolaboris olla pidevalt kursis saidi viimaste uudiste ja teabevärskendustega, mis saadetakse teile automaatselt posti teel.
Muud haigused rühmast Urogenitaalsüsteemi haigused:
| "Äge kõht" günekoloogias |
| Algodüsmenorröa (düsmenorröa) |
| Sekundaarne algodüsmenorröa |
| Amenorröa |
| Hüpofüüsi päritolu amenorröa |
| Neerude amüloidoos |
| Munasarjade apopleksia |
| Bakteriaalne vaginoos |
| Viljatus |
| Vaginaalne kandidoos |
| Emakaväline rasedus |
| Emakasisene vahesein |
| Emakasisene sünheia (liidud) |
| Naiste suguelundite põletikulised haigused |
| Sekundaarne neeru amüloidoos |
| Sekundaarne äge püelonefriit |
| Suguelundite fistulid |
| Genitaalherpes |
| suguelundite tuberkuloos |
| Hepatorenaalne sündroom |
| sugurakkude kasvajad |
| Endomeetriumi hüperplastilised protsessid |
| Gonorröa |
| Diabeetiline glomeruloskleroos |
| Düsfunktsionaalne emakaverejooks |
| Düsfunktsionaalne emakaverejooks perimenopausis |
| Emakakaela haigused |
| Tüdrukute hilinenud puberteet |
| Võõrkehad emakas |
| Interstitsiaalne nefriit |
| Vaginaalne kandidoos |
| Kollase keha tsüst |
| Põletikulise päritoluga soole-suguelundite fistulid |
| Kolpiit |
| emaka fibroidid |
| Urogenitaalsüsteemi fistulid |
| Tüdrukute seksuaalse arengu rikkumine |
| Pärilikud nefropaatiad |
| Uriinipidamatus naistel |
| Müoomisõlme nekroos |
| Suguelundite vale asend |
| Nefrokaltsinoos |
| Raseduse nefropaatia |
| nefrootiline sündroom |
| Primaarne ja sekundaarne nefrootiline sündroom |
| Ägedad uroloogilised haigused |
| Oliguuria ja anuuria |
| Emaka lisandite kasvajataolised moodustised |
| Kasvajad ja kasvajataolised munasarjade moodustised |
| Sugujuhtme strooma kasvajad (hormonaalselt aktiivsed) |
| Emaka ja tupe prolaps ja prolaps (prolaps). |
| Äge neerupuudulikkus |
| Äge glomerulonefriit |
| Äge glomerulonefriit (AGN) |
| Äge difuusne glomerulonefriit |
Nefroloogia valdkonna juhtivad eksperdid.
Professor Batjušin Mihhail Mihhailovitš - Rostovi Regionaalse Nefroloogia Seltsi esimees, Uroloogia ja Nefroloogia Uurimisinstituudi direktori asetäitja, Rostovi Riikliku Meditsiiniülikooli Riikliku Kutsekõrgkooli õppeasutuse nefroloogiateenistuse juhataja, Rostovi Riikliku Meditsiiniülikooli nefroloogiaosakonna juhataja Rostovi Riikliku Meditsiiniülikooli kliinikus
Bova Sergei Ivanovitš - Vene Föderatsiooni austatud arst, uroloogia osakonna juhataja - neerukivide röntgen-lööklaine kaugpurustamine ja endoskoopilised ravimeetodid, Riiklik Tervishoiuasutus " Regionaalhaigla Nr 2, Rostov Doni ääres.
Letifov Gadži Mutalibovitš - FPC neonatoloogia kursuse pediaatriaosakonna juhataja ja Rostovi Riikliku Meditsiiniülikooli õppejõud, meditsiiniteaduste doktor, professor, Venemaa Pediaatriliste Nefroloogide Loomeühingu presiidiumi liige, Rostovi piirkondliku nefroloogide seltsi juhatus, lastefarmakoloogia toitumise bülletääni toimetuskolleegiumi liige, kõrgeima kategooria arst.
Lehekülje toimetaja: Semenisty Maxim Nikolaevich.
MUUTUSED MÜELOOMI HAIGUSES (Rustitzky-Kahleri tõbi)
Hulgimüeloomi korral on sageli kahjustatud neerud. Seda toetavad kliinilised tähelepanekud (Adams et al., 1949, S. I. Ryabov, 1956; Bayrd, Heck, 1957; Sancher, Daomz, 1960; Cauchie et al., 1962; Drivsholm, 1964; HE Andreeva, VP Dygin, 1970, ; AS Mishchenko, 1970; LA Jerusalimskaya, SS Medvedkov, 1970 jne), ja lahkamise andmed (Allen, 1962; Poinso et al., 1953 jt) ja nõela biopsia (Greenwald et al., 1953).
Tähelepanuväärne on nende kahjustuste märkimisväärne polümorfism, millest paljusid ei saa seostada müeloomi nefropaatiaga. Need on aterosklerootilised ja arteriolosklerootilised muutused ning püelonefriit, mille võrdlev esinemissagedus on seletatav eakate ülekaaluga müeloomihaigete seas ja organismi vastupanuvõime vähenemisega selle haiguse korral infektsioonidele. Ka nefrokaltsinoosi ja amüloidoosi ei saa rangelt võttes pidada hulgimüeloomi spetsiifiliseks, kuna need on paljude muude patoloogiliste seisundite korral palju tavalisemad kui Rustitzky-Kahleri tõve korral.
114. Kihilised silindrid laienenud tuubulite luumenis, mida ümbritsevad mitme tuumaga hiidrakud. Torukujuline epiteel on lamenenud ja atroofeerunud (Hamburger et al., 1966).
müelomatoosile nii iseloomuliku para- ja düsproteinoosi tõttu. Paraproteineemiat iseloomustab paraproteineemia, st patoloogiliste valkude esinemine vereplasmas, paraproteinuuria (uriini eritumine), paraamüloidoos (nende ladestumine erinevatesse kudedesse ja elunditesse - neerudesse, põrnasse, kopsudesse jne koos mitmete järjestikuste valkude tekkega). muutused nendes organites).
Paraproteinoos on ebanormaalseid valke - paraproteiine tootvate plasmarakkude hüperplastilise kasvu tagajärg.
PATOLOOGILINE ANATOOMIA
Makroskoopiliselt on neerud sageli normaalse suurusega. Mikroskoopiliselt täheldatakse suurimaid muutusi distaalsetes tuubulites. Viimases leitakse suur hulk kihilise struktuuriga silindreid, mis tavaliselt hõivavad kogu tuubuli valendiku, mõnikord ka kaltsiumiladestused. Arvatakse, et need silindrid koosnevad peamiselt paraproteiinidest. Proksimaalsed tuubulid neid tavaliselt ei sisalda. Torukujuline epiteel on oluliselt muutunud (eriti distaalsetes osades). Märgitakse selle degeneratsiooni ja atroofiat, samuti süntsüütilise struktuuriga hiiglaslike rakkude moodustumist ja mitme tuuma olemasolu; viimaseid leidub peamiselt silindrite läheduses (joon. 114). Alleni (1962) järgi tekivad need silindritega külgnevate materjalide sulamise tulemusena. epiteelirakud teatud tüüpi süntsütiumi moodustumisega, mis seejärel deskvameeritakse tuubuli luumenisse.
Silindritele proksimaalselt asetsevad torukeste osad on sageli laienenud, mida enamik autoreid peab uriini väljavoolu takistamise ja takistamise tulemuseks. Neerude interstitsiumis täheldatakse Cauchie jt (1962) andmetel skleroosi 50% juhtudest ja plasmatsüütilist infiltratsiooni (difuusne või fokaalne) 15% juhtudest. Tavaliselt neid muutusi ei väljendata. Müeloomi nefropaatia puhtal kujul veresooned on terved. Sama kehtib ka glomerulite kohta, mille muutused on minimaalsed või puuduvad.
Hamburger jt (1966) rõhutavad, et seda mustrit täheldatakse isegi raske neerupuudulikkuse korral. Sellega seoses langevad lõikematerjali analüüsist saadud andmed kokku punktsioonibiopsia andmetega (Greenwald et al., 1953; Costanz, Smoller, 1963; Larcan et al., 1964; Boulet et al., 1962) .
KLIINILINE PILT
Müeloomi nefropaatia võib areneda hulgimüeloomi muude ilmingute taustal - luumuutused, aneemia, järsult kiirenenud ESR, hüperkaltseemia ja hüperfosfateemia jne. Kuid suhteliselt sageli (28% juhtudest Muller ja Berthouse, 1953 andmetel) võib olla esimene ja kaua aega(Lebon et al., 1956 järgi kuni 3-4 aastat) müeloomi isoleeritud ilming. Loomulikult põhjustavad sellised juhtumid olulisi diagnostilisi raskusi.
Müeloomi neeru kõige varasem ja püsivam sümptom on proteinuuria. Cauchie jt andmetel esineb see 64% ja Bayrdi, Hecki (1958) andmetel 81% müeloomiga patsientidest. Sagedamini on proteinuuria märkimisväärne (Funck-Brentano, 1959). Igapäevane valgu eritumine uriiniga võib ulatuda 5 ja isegi 20 g-ni, kuigi võib esineda palju väiksemaid näitajaid.
Uriini valkude kvalitatiivse koostise osas on kõige iseloomulikum Bence-Jonesi valgu tuvastamine, mis sadestub uriini kuumutamisel temperatuurini 50–60 ° ja lahustub uuesti keemistemperatuuri lähedasel temperatuuril. See kristalliseerub kergesti. Selle molekulmass on Stevensoni (1960) andmetel keskmiselt 44 000, mis andis Ossermanile, Takatsukile (1963) aluse nimetada see mikroglobuliinide rühma. Seda sünteesivad müeloomirakud ja see on antigeensete omaduste poolest sarnane immunoglobuliinidega, kuid võrreldes viimastega sisaldab see liigses koguses kergeid polüpeptiidahelaid. Veevannis uriini kuumutamise meetodi kasutamisel leitakse Bence-Jonesi valku hulgimüeloomi korral suhteliselt harva - 30-50% juhtudest (Hamburger et al., 1966), samas kui immunoloogide poolt uurides suureneb see protsent oluliselt. meetod (Burtin et al., 1956).
Koos Bens-Jonesi valgu määramisega on müeloomi nefropaatia diagnoosimisel oluline uurida uriini valkude kvalitatiivset koostist elektroforeesi abil. Eriti väärtuslikud tulemused saadakse tärklise- või agargeeli elektroforeesil ja immunoelektroforeesil. Mis puudutab elektroforeesi paberil, siis see on palju vähem tundlik meetod.
Nendes uuringutes leiti, et Rusticki-Kahleri tõve uroproteiogrammi iseloomustab erinevalt teiste haiguste proteinuuriast globuliinide ülekaal albumiinidest koos "globulinuuria tipu" olemasoluga. Viimane paikneb vastavalt paraproteiinide paiknemisele sagedamini a-globuliinide ja harvemini y-globuliinide tsoonis.
Hamburger ja kaasautorid (1966) eristavad müeloomi neerudes kolme tüüpi uroproteinogramme. Esimene tüüp on kõige levinum. Sel juhul koosnevad uriinivalgud peaaegu eranditult ebanormaalsetest paraproteiinidest, mis paiknevad -y- või p-globuliinide tsoonis, samas kui albumiinid puuduvad või erituvad väga väikeses koguses. Teises levinumas tüübis koos paraproteiinidega leitakse märkimisväärne kogus normaalseid globuliine ja albumiine. Kolmandat, kõige vähem levinud uroproteinogrammi tüüpi koos olulise paraproteinuuriaga iseloomustab väikese koguse normaalsete γ-globuliinide olemasolu veres. täielik puudumine albumiin.
Kui uriinivalkude uuringut täiendada vereseerumi valkude uuringuga, siis Ossermani, Lawlori (1955) järgi tõuseb müeloomi nefropaatia äratundmise protsent 93-ni. Teatavasti on müeloomile iseloomulikud hüperproteineemia, düsproteineemia, globuliinide arvu olulise suurenemisega ja patoloogiliste paraproteiinivalkude tuvastamisega, mis elektroferogrammil moodustavad täpselt määratletud piigi a-, y-globuliinide piirkonnas või C- ja y-globuliinide vahel. Viimasel juhul nimetatakse neid £-globuliinideks. Sõltuvalt patoloogiliste valkude asukohast vereseerumi elektroforegrammis räägitakse a-, y-paraproteineemiatest.
Ühelt poolt paraproteineemia olemuse ja teiselt poolt hulgimüeloomi kliinilise ja histoloogilise vormi vahel on teadaolev seos. α-paraproteineemiaga (α-müeloom) on kasvaja histoloogiliselt ebaküps, haigus on suhteliselt äge, pahaloomuline. Gamma müeloom on histoloogiliselt küpsem, pikem ja healoomulisem. Sellega seoses on C- ja -müeloomid a- ja y-müeloomide vahel keskmisel kohal. Y-paraproteinoosi korral on proteinuuria väiksem kui C ja eriti a-müeloomide puhul. Väga kõrged (mõnikord kolmekohalised) ESR-i näitajad hulgimüeloomi korral on peamiselt tingitud paradüsproteineemia olemasolust.
Müeloomi neeruga uriini setetes leitakse erinevat tüüpi silindreid. Eriti iseloomulikud on kihilise struktuuriga hiiglaslikud silindrid. Erütrotsüturia tavaliselt puudub või on kerge. Leukotsüuuria juhtudel, kui püelonefriit ei ole komplitseeritud, on samuti tavaliselt ebaoluline.
Tursed, hüpertensioon, muutused silmapõhjas puuduvad tavaliselt isegi neerupuudulikkusega patsientidel. Viimast täheldatakse hulgimüeloomi korral 20-40% juhtudest (Cauchie et al., 1962; Drivsholm, 1964) ja see väljendub peamiselt polüuurias, glomerulaarfiltratsiooni vähenemises, asoteemias.
Neerupuudulikkus on hulgimüeloomiga patsientide surmapõhjustest teine (pärast nakkuslike tüsistuste teket) (I. A. Kassirsky, G. A. Alekseev, 1948; M. D. Tushinsky, A. Ya. Yaroshevsky, 1959; G. A. Dashtayants, 1968 jne). Neerupuudulikkuse tekkele eelneb enam-vähem pikaajaline proteinuuria, tavaliselt koos Bene-Jonesi valgu vabanemisega. Teisest küljest, kui see valk uriinis puudub, siis isegi olulise ja pikaajalise proteinuuria korral ei teki neerupuudulikkust. Nüüdseks on tõestatud (Shuster et al., 1963), et Bence-Jonesi valk mitte ainult ei läbi terveid glomeruleid, vaid eritub peamiselt tuubulite kaudu. Samal ajal on sellel ühelt poolt toksiline toime epiteelile, teisalt ladestub see distaalsete tuubulite luumenisse, blokeerides need. Selle tulemusena areneb välja omapärane nefropaatia, mida Bell (1950) nimetab terminiga "obstruktiivne tubulaarne neeruhaigus" või "heidete nefroos". Tubulite kahjustused on ilmselt polüurni, interstitsiaalse koe sekundaarse skleroosi põhjus. Nende blokeerimine võib põhjustada glomerulaarfiltratsiooni raskusi ja neerupuudulikkuse teket. Colemani jt (1962) eksperimentaalsed andmed kinnitavad Bens-Jonesi valgu nefrotoksilist toimet. Siiski ei saa ignoreerida teisi tegureid, mis võivad soodustada kroonilise neerupuudulikkuse teket hulgimüeloomi korral: aneemia kombinatsioonis hüperproteineemiast tingitud suurenenud vere viskoossusega, nefrokaltsinoos ja plasmatsüütiliste infiltraatide esinemine.
Protennuuria ja krooniline neerupuudulikkus on müeloomi nefropaatia kõige levinumad ja iseloomulikumad ilmingud.
Muud neerusündroomid ja sümptomid on palju vähem levinud. Need on äge anuuria, nefrootiline sündroom, Debre - de Toni - Fanconi sündroom. Mõnikord võib äge anuuria olla hulgimüeloomi esimene või varane ilming. See on üsna iseloomulik tema välimusele pärast intravenoosset urograafiat. Sellele viitavad Bartels jt (1954), Scheitlin jt (1960), Olmer jt (1962), Hamburger jt (1966) jt krooniline neerupuudulikkus. Pärast seda tekkinud äge neerupuudulikkus kulges tavaliselt raskelt ja lõppes enamikul juhtudel surmaga. Mis puudutab intravenoosne urograafia Pvctitsky tõvega - Calera on vastunäidustatud. Kuid äge anuuria võib selle haiguse korral tekkida ilma ülaltoodud sekkumiseta: palavikuperioodil, pärast oksendamist, kõhulahtisust, penitsilliini manustamist või ilma nähtava põhjuseta.
Hulgimüeloomi nefrootiline sündroom on äärmiselt haruldane ja on tavaliselt amüloidoosi lisamise tagajärg. Sellele viitavad Squire jt (1957), Larcan jt Hamburger jt.
Engle, Wallis (1957), Hamburger peavad Debre de Toni-Fanconi sündroomi müeloomi nefropaatia mitte väga haruldaseks ilminguks. Nagu teate, iseloomustab seda neerudiabeet, fosfatuuria, aminatsiduuria, hüpokaleemia, gnpostenuuria. Selle välimust tuleks seletada degeneratiivsete muutustega tuubulites, mis arenevad viimaste poolt patoloogiliste valkude eritumise tulemusena.
DIFERENTSIAALDIAGNOOSI
Diferentsiaaldiagnostika tekitab suuri raskusi juhtudel, kui müeloomi nefropaatia on hulgimüeloomi esimene ja isoleeritud või juhtiv ilming, samas kui muud sümptomid puuduvad või on kerged. Sellistel juhtudel on vajalik diferentsiaaldiagnostika, peamiselt esmase diagnoosiga krooniline glomerulonefriit, püelonefriit, amüloidoos.
"Müeloomi neeru" idee peaks tekkima kõigi ebaselge etioloogiaga nefropaatiate korral (ei ole anamneesis tonsilliit ja äge nefriit), mis ilmnevad eakatel inimestel ja millega ei kaasne turse, hematuuria, hüpertensioon hüperkaltseemia korral, kõrge ESR , aneemia, mille raskusaste ei vasta neerupuudulikkuse astmele. Sellistel juhtudel on vajalik vere ja uriini valkude elektroforeetiline uuring, mis, nagu juba märgitud, lahendab probleemi tavaliselt. Müeloomi nefropaatia korral leitakse paraproteineemiat veres ja uriinis. eelkõige Bence-Jonesi valk.
Kui isegi pärast vere- ja uriinivalkude uurimist jääb küsimus ebaselgeks, tuleb kasutada rinnaku või niude tiiva luuüdi punktsiooni ja mõnikord ka neerude punktsioonibiopsiat. Viimase abil saab ühelt poolt tuvastada müeloomi neerule omaseid muutusi, teisalt lükata tagasi kroonilise nefriidi või amüloidoosi diagnoosi. Viimase kihistumise poolt müeloomi nefropaatiale räägivad tursete esinemine, albumiinide ülekaal uroproteinogrammis, igemeääre biopsia andmed ja positiivne Bengoldi test.
Neerupuudulikkuse puudumisel keemiaravi (sarkolüsiin 10 mg ülepäeviti, 150-200 mg kuuri kohta) kombinatsioonis kortikosteroidhormoonidega (prednisoon 20 mg päevas 1-P/2 kuud) ja anaboolsete hormoonidega (nerobool 5). mg 3-4 korda päevas 1-N/g kuud).
Neerupuudulikkuse tekkega on sarkolüsiin ja kortikosteroidhormoonid vastunäidustatud. Viimast saab määrata ainult hüperkaltseemia korral.
Neerupuudulikkuse ravi toimub ka vastavalt vastavas jaotises kirjeldatud soovitustele. Ülejäänud ravi on sümptomaatiline (vereülekanne, valuvaigistid, nakkuslike tüsistuste vastu võitlemine jne).
Tagasi numbri juurde
Kaasaegsed lähenemisviisid müeloomi nefropaatia ravile
Autorid: B.A. Rebrov, N.G. Stroilo, O.A. Rebrova, E.A. Bondareva, Luganski Riiklik Meditsiiniülikool, sisehaiguste osakond, kraadiõppe teaduskond
Hulgimüeloom (hulgimüeloom, müeloom) on plasmarakkude pahaloomuline vohamine luuüdis, millega kaasneb monoklonaalse immunoglobuliini (Ig) sekretsioon. Hulgimüeloomi (MM) levimus aasialastel on vahemikus 0,5–1,0 kuni afroameeriklaste seas 10–12 juhtu 100 tuhande inimese kohta. Ukrainas on MM-i esinemissagedus 2,4 juhtu 100 000 inimese kohta. MM on eakate haigus: alla 2% alla 40-aastastest patsientidest, 15% alla 60-aastastest. Kahjuks jääb MM-i diagnoosimine sageli hiljaks. 35% patsientidest on intervall sümptomite ilmnemise ja diagnoosimise vahel üle 3 kuu. ja 15% - rohkem kui 6 kuud. .
Müeloomi nefropaatia on patoloogiliste seisundite rühm, mis esineb hulgimüeloomi neerudes.
Enamikul MM-i proteinuuriaga patsientidel tekib neerupuudulikkus (RF). Äge PN (ARF) täheldatakse 8-30% juhtudest ja krooniline (CRF) - 30-60%. Taotlemise ajaks arstiabi neerukahjustust täheldatakse pooltel MM-ga patsientidel. PN esineb 20-30% MM-ga patsientidest haiguse alguses ja 50% hiljem. Rohkem kui 50% MM-iga patsientidest sureb PN-i.
Müeloomi nefropaatia (MN) ravi aluseks on põhihaiguse – MM – ravi. See on ennekõike erinevaid valikuid keemiaravi (kõige sagedamini melfalaan (Alkeran) ja glükokortikoidid), samuti mitmesugused polükemoteraapia (PCT) võimalused: VAD, ABCM, MEVP jne. MM-iga patsientide keskmine elulemus on 2,5 aastat ja keskmine ravivastus 1,5 aastat, olenemata keemiaravi variandist. Kriatiniini kliirensi (SCr) MN-ga alarühmade analüüs< 130, 130-200 и >200 µmol/l ei näidanud PCT valikute mõju tulemustele, kuigi CRF-i ravimite annus oli väiksem ja pärast remissiooni saavutamist säilitusannust ei määratud. MM-i remissioon saavutatakse 14-27% juhtudest ja see väljendub uriini setete normaliseerumises, neerufunktsiooni normaliseerumises või paranemises. PI pöörduvus on olulisem ellujäämise ennustaja kui vastus keemiaravile.
Suure annusega PCT kasutatakse sagedamini noorematel patsientidel. Selle tehnika kasutamine suurendab keskmist elulemust kuni 54 kuuni. . Varem jäeti suurte annustega PCT MN-ga patsientidele välja, kuid aastal Hiljuti On olnud teateid selle edukast kasutamisest. Suure annuse PCT-d saab siiski kasutada ainult kerge kuni mõõduka südamepuudulikkuse korral ning seda ei soovitata kasutada raske kroonilise neeruhaiguse korral, eriti dialüüsist sõltuvatel patsientidel. Paljud teadlased ei välista endiselt suurtes annustes PCT kasutamist MN puhul, mille SCr > 179 µmol/L (≈GFR< 30 мл/мин) и рекомендуют уменьшать дозу препаратов на 25 %, что для мелфалана соответствует 140 мг/м2 . Важно отметить и то, что результаты высокодозовой ПХТ не зависят от морфологического типа поражения почек .
Viimastel aastatel on MM-i puhul üha enam soovitatud luuüdi siirdamist, kuid MR-ga patsientidel on tulemused halvemad ning patsiendid, kelle SCr on > 440 µmol/L, soovitatakse siirdamisprogrammist välja jätta.
Hiljuti on MM-i raviks kasutusele võetud uued ravimid, mis on mürgisemad. Siiski on tõendeid nende eduka kasutamise kohta MN-ga patsientidel. Need on talidomiid (talidomiid) ja bortesomiib (bortesomiib), mida kasutati kroonilise neerupuudulikkuse korral tavalisi annuseid ilma toksilisust suurendamata.
Kell kõrge viskoossus veri, mille kliiniliselt väljendub teadvuse häire ja neuroloogilised sümptomid, teostab plasmavahetust ( plasmaferees, PF). Protseduuri näidustus on ka väga kõrge tase paraproteiini sisaldus veres (> 130 g / l). PF kasutamine on patogeneetiliselt põhjendatud; seda on kasutatud üle 15 aasta, kuid veenvaid andmeid pole veel saadud (tõendite tase C – konsensus). On näidatud, et PF hoiab ära PI suurenemise ja vähendab SCr taset ägeda neerupuudulikkuse korral, kuid samad tulemused saadakse ka patsientidel, kes ei ole jõudnud kroonilise neeruhaiguse oliguursesse staadiumisse. sunnitud diurees .
Hoidmine krooniline (tarkvara) hemodialüüs (HD) või peritoneaaldialüüsi (PD) MR-ga patsientidel tuleks arutada. Progresseeruva MM-i ja lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidel, kes ei allu PCT-le, on halb prognoos: umbes 20% sureb esimese kuu jooksul ja 50% elab kauem kui 1 aasta. Loode-Euroopa riikides üldiselt on MN-ga patsientide dialüüsiperioodi kestus (kuni surmani) 3,5 kuud. . aga varajane kasutamine dialüüs väldib ureemiat, mis raskendab põhihaigust. Samuti tuleks teha dialüüsi, sest neerufunktsiooni taastumine edukast PCT-st võib mitu kuud edasi lükata. PD on teoreetiliselt eelistatav patoloogilise Ig eliminatsiooni seisukohalt, kuid elulemus on madal ja võrreldav HD-ga. Samal ajal on PD puhul suurem nakkusoht. Amüloidoosi korral HD ajal võib esineda probleeme hüpotensiooni ja fistuliga. Dialüüsi näidustused on üldised – vastavalt PI raskusastmele (kroonilise neerupuudulikkusega, GFR).< 15 мл/мин/м2) . В то же время Л.С. Бирюкова и соавт. (С.-Петер-бург, 2002) считают показанием к ГД СКр 500-600 мкмоль/л из-за дефицита массы тела у 40 % больных с МН . В настоящее время имеются лишь единичные данные о восстановлении функции почек у больных, находившихся на ГД и продолжавших интенсивную ПХТ .
neeru siirdamine võib arutada MR-ga patsientidel, kes on saavutanud hematoloogilise remissiooni. Erinevad autorid teatavad üksikjuhtudest ja väga kõrgest suremusest infektsioonide tõttu.
Amüloidoos või kerge ahela ladestumise haigus leitud patsiendil, reeglina ei allu ravile. Nende seisundite peamine ravi on PCT. Suures annuses PCT melfalaani ja tüvirakkude toega näib olevat tõhusam, kuid teiste organite, sealhulgas südame, kaasamine ja lõppstaadiumis neerupuudulikkus muudavad sellise ravi vähetõotavaks.
MN-ga patsientide ravi üldised aspektid hõlmavad jõulist rehüdratsiooni, eriti MN algfaasis; hüperkaltseemia, hüperurikeemia, aneemia korrigeerimine; valu kontroll ja infektsioonide ravi.
Dehüdratsioon koos atsiduuriaga on AKI põhjus 95% patsientidest ja Ig kergete ahelate sadestumise peamine põhjus, seega on vajalik piisav rehüdratsioon, eriti enne suurte annuste PCT-d. Distaalse tubulaarse atsidoosi tekke tõttu on soovitatav rehüdratsioon naatriumvesinikkarbonaadiga. Neerufunktsiooni optimeeritakse, säilitades veetarbimise (vähemalt 3 l/päevas) kogu haiguse vältel. Rehüdratsioon on MN-i ennetamise meetod. Nefrotoksiliste ravimite, sealhulgas aminoglükosiidide ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine on välistatud. Oliguuria korral tuleks vedeliku laadimine läbi viia CVP jälgimise ajal.
Hüperkaltseemia - üks ägeda neerupuudulikkuse põhjusi, mida täheldatakse 30% juhtudest, kahjustab neerude keskendumisvõimet, mis põhjustab dehüdratsiooni ja Ig kergete ahelate sadenemist. Hüperkaltseemiat ravitakse diureetikumide, glükokortikoidide, kaltsitoniini ja bisfosfonaatide kasutamisega. Pehmega hüperkaltseemia(2,6-2,9 mmol/l) ja MH, viiakse läbi suukaudne rehüdratsioon ning Ca> 2,9 mmol/l - intravenoosselt, kombinatsioonis furosemiidiga. IV rehüdratsiooni ebaefektiivsus nõuab bisfosfonaatide määramist. Patsientidel, kellel on MN GFR 30-60 ml/min juures, soovitatakse zoledroonhappe annust vähendada ilma manustamisaega ja -intervalle muutmata. Patsientidele, kelle SCr > 265 µmol/L või GFR< 30 мл/мин может быть рекомендовано введение памидроната — 90 мг в/в в течение 4-6 ч. Важно контролировать СКр перед каждым введением, при увеличении СКр >10% järgmisest sissejuhatusest ei teostata. Albuminuuriaga > 500 mg/ööpäevas on soovitatav pikendada pamidronaadi manustamisaega > 4 tundi ja zoledroonhappe ≥ 30 minutit.
hulgas haruldased põhjused AKI-d märgitakse PCT tagajärjel lüütilise kasvaja sündroomina, mis reeglina areneb välja rakkude vabanemise tõttu. kusihappe ladestunud tuubulitesse. Seetõttu on enne PCT läbiviimist (eriti suurtes annustes) oluline ravida diureetikumide ja allopurinooliga.
Risk infektsioonid MM-is on väga kõrge, nii haiguse enda kui ka agressiivse keemiaravi tõttu, mõjutades immuunsussüsteem. Maksimaalne risk on märgitud esimese 3 kuu jooksul. ja väheneb positiivse ravivastusega. Hüpertermia korral MM-ga patsientidel laia toimespektriga antibiootikumid, mis mõjutavad S.pneumoniae, H.influenzae ja E. coli, mis on kõige rohkem ühine põhjus infektsioonid. Oluline on märkida, et MM-i korral, erinevalt teistest lümfoproliferatiivsetest haigustest, palavikku iseseisva sümptomina, ilma infektsiooninähtudeta, praktiliselt ei esine.
Kroonilise neeruhaigusega patsiendid ja aneemia peaksid saama erütropoetiine.
Seega on müeloomi nefropaatia ravi keeruline probleem, mis tuleb lahendada ainult hematoloogi ja nefroloogi ühisel jõul. MR-ga patsientide ravi nefroloogi poolt peaks olema pidev, vaatamata hematoloogiliste remissioonide saavutamisele ja neerufunktsiooni võimalikule ajutisele taastumisele.
Bibliograafia
1. Biryukova L.S., Tangieva L.M., Timokhov V.S., Fetisova E.V., Pivnik A.V., Maryina S.A. Kompleksne ravi krooniline neerupuudulikkus hulgimüeloomiga patsientidel // Nefroloogia ja dialüüs. - 2002. - V. 4, nr 2.
2. Matlan V.L. Hulgimüeloom // Mystetstvo likuvannya. - 2006. - 1 (27). - Lk 5-8.
3. Sisehaigused: 2 köites / Toim. ON. Mukhin. - 2. väljaanne - M.: Litterra, 2009. - T. 2: Kliinilised ülevaated. — 448 lk.
4. Novak V.L. Hematoloogia Ukrainas: probleemid, arenguväljavaated // Likuvannya kunst. - 2006. - 1 (27). - Lk 9-11.
5. Blade J. Neerupuudulikkus hulgimüeloomi korral // Müeloom täna. - 2000. - Vol. 4, nr 1. – R. 3.
6 Durie B.G.M. Patsiendi käsiraamat Hulgimüeloom (luuüdi vähk). Rahvusvaheline müeloomifond. 2008/2009 väljaanne. - 2008. - 44 lk.
7. Casserly L.F., Fadia A., Sanchorawala V. et al. Suures annuses intravenoosne melfalaan koos autoloogse tüvirakkude siirdamisega AL-amüloidoosiga seotud lõppstaadiumis neeruhaiguse korral // Kidney Int. - 2003. - 63. - R. 1051-1057.
8. Laps J.A., Morgan G.J., Davies F.E. et al. Suurte annustega keemiaravi hematopoeetiliste tüvirakkude päästmisega hulgimüeloomi korral // N. Engl. J. Med. - 2003. - 348. - R. 1875-1883.
9. Durie B.G.M., Kyle R.A. et al. Müeloomi ravijuhised: Rahvusvahelise müeloomifondi teadusnõustajate konsensusaruanne // Hemat. J. - 2003. - 4. - R. 379-398.
10 Soome Arstide Selts Duodecim. Hulgimüeloom (MM). — Helsingi, Soome: Wiley Interscience. John Wiley & Sons, 2007, 30. mai
11. Haubitz M., Peest D. Müeloom – uued lähenemisviisid kombineeritud nefroloogilise-hematoloogilise ravi korral // Nephrol. Helista. siirdamine. - 2006. - 21. - 582-590.
12. Jagannath S., Barlogie B., Beren poeg J.R. et al. Bortesomiib korduva ja/või refraktaarse hulgimüeloomi korral. Esialgne kliiniline kogemus neerufunktsiooni kahjustusega patsientidega // Vähk. - 2005. - 103. - R. 1195-1200.
13. Knudsen L.M., Hjorth M., Hippe E. Neerupuudulikkus hulgimüeloomi korral: pöörduvus ja mõju prognoosile. Nordic Myeloma Study Group // European Journal of Hematology. - 2000. - 65. - R. 175-181.
14. Kyle R.A., Gertz M.A., Witzig T.E., Lust J.A., Lacy M.Q., Dispenzieri A., Fonseca R., Rajkumar S.V., Offord J.R., Larson D.R., Plevak M.E., Therneau T.M., Greipp Ülevaade 1027 äsja diagnoositud hulgimüeloomiga patsiendist // Mayo Clin. Proc. - 2003. - 78. - 21-33.
15. Kyle R.A., Yee G.C., Somerfield M.R., Flynn P.J., Halabi S., Jagannath S., Orlowski R.Z., Roodman D.G., Twilde P., Anderson K. American Society of Clinical Oncology. 2007. aasta kliinilise praktika juhiste värskendus bisfosfonaatide rolli kohta hulgimüeloomi korral // Journal of Clinical Oncology. - 2007. - Vol. 25. - Lk 1-9.
16. Malvinder S.P., Light Chain-Associated Renal Disorders // 21. august 2008. http://emedicine.medscape.com/article/244082 – ülevaade 2009. a.
17. Movilli E., Guido J., Silvia T., Francesco S., Giovanni C. Plasmavahetus müeloomi ägeda neerupuudulikkuse ravis // Nephrol. Helista. siirdamine. - 2007. - 22. - R. 1270-71.
18. Müeloomi trialistid"" Koostöörühm. Interferoon hulgimüeloomi ravina: 24 randomiseeritud uuringu ja 4012 patsiendi individuaalsete patsientide andmete ülevaade // Br. J. Haematol. - 2001. - 113. - 1020-1034.
19. Parmar M.S. Kergeahelaga seotud neeruhäired // http://emedicine. medscape. com/nefroloogia#süsteemne. Värskendatud: 21. august 2008.
20. Peniket A.J., Littlewood T.J., Winearls C.G. Neere mõjutavate paraproteiinihäirete radikaalne ravi // Nephrol. Helista. siirdamine. - 2003. - 18. - R. 1431-1434.
21. San Miguel J.F., Lahuerta J.J., Garcia-Sanz R. et al. Kas neerupuudulikkusega müeloomipatsiendid on kandidaadid autoloogsete tüvirakkude siirdamiseks? // Hematool. J. - 2000. - 1. - R. 28-36.
22. Smith A., Wisloff F., Samson D. Ühendkuningriigi müeloomifoorum ja Põhjamaade uuringurühm: suunised hulgimüeloomi diagnoosimiseks ja raviks 2005 // British Journal of Hematology. - 2005. - 132. - 410-451.
