K-vitamiini puudus vastsündinul, hemorraagiline diatees

Üks ilusamaid ohtlikud seisundid pediaatrias on hemorraagiline haigus vastsündinu, mis väljendub vere hüübimise vähenemises ja verejooksu tekkes erinev lokaliseerimine. Selle põhjuseks on mõnede hüübimissüsteemi tegurite sünteesi vähenemine, mis on suuresti tingitud K-vitamiini puudusest lapse organismis. Haiguse oht on kõrge riskiga tüsistused, mis võivad põhjustada surmav tulemus. Kaasaegsed ennetusmeetodid võimaldavad enamikul juhtudel seda kohutavat seisundit ja selle tagajärgi vältida.

See patoloogia on suhteliselt haruldane - seda diagnoositakse ainult vähem kui 1,5% vastsündinutest. Lääne-Euroopa riikides ja USA-s esineb hemorraagilisi haigusi veelgi harvem (alla 0,1%). See on seotud kohustuslik taotlus K-vitamiini selle ennetamiseks kõigil vastsündinutel esimesel päeval pärast sündi.

K-vitamiini roll

Patoloogilise seisundi peamine põhjus on K-vitamiini ebapiisav tarbimine või moodustumine beebi kehas. Seetõttu on RHK-10-s sellel haigusel ka teine ​​nimi "K-vitamiini vaegus vastsündinul". 1943. aastal pälvisid teadlased, kes avastasid hemorraagilise haiguse põhjuse, Nobeli preemia.

K-vitamiin täidab oluline funktsioon inimese kehas. See aine vastutab peamiselt mõnede vere hüübimissüsteemi komponentide aktiveerimise eest.
K-vitamiin mängib otsustavat rolli nende vere hüübimisomaduste rakendamisel suureneb selle puudulikkusega verejooksu oht märkimisväärselt.

vahetu põhjus suurenenud verejooks sel juhul muutuvad hüübimissüsteemi järgmised komponendid puudulikuks:

• antihemofiilne valk B;
• protrombiin;
• Stewarti tegur.

Lisaks on hemorraagilise haigusega häiritud ka teiste hüübimisfaktorite aktiveerimise protsess. Sel juhul ei kaasata kaltsiumiioone verehüüvete moodustumise protsessi, mis põhjustab verejooksu.

Hemorraagilise haiguse põhjused vastsündinutel

Kahjuks ei läbi K-vitamiin raseduse ajal hästi platsentat. Lisaks sisaldab rinnapiim seda esimesel päeval väga vähe, vitamiini kontsentratsioon tõuseb järk-järgult alles järgmistel päevadel. Seetõttu on väikesed lapsed esimestel päevadel pärast sündi, eriti need, kes saavad rinnapiima, selle puuduse suhtes äärmiselt tundlikud.

Sõltuvalt algpõhjusest võib see patoloogia olla esmane või sekundaarne. Peamine esmased põhjused vastsündinu hemorraagiline haigus:

• ema, kes võtab raseduse ajal antikoagulante;
• enneaegne sünnitus;
• sünnitus keisrilõikega;
• rasedate antibiootikumide võtmine või krambivastased ained;
• maksa-, sooltehaigused naistel;
• ema düsbakterioos;
• rasedate naiste hiline toksikoos.

Sekundaarne patoloogia on sageli seotud lapse maksafunktsiooni kahjustusega. See võib ilmneda nakkusliku kahjustuse (hepatiidi) korral, kaasasündinud patoloogiad. Sel juhul ei moodustu piisavalt vere õigeks hüübimiseks vajalikke tegureid, mis põhjustab verejooksu.

Kuidas haigus avaldub

Olenevalt esinemise ajast iseloomulikud sümptomid hemorraagiline haigus on:

• varajane - vastsündinu hemorraagiline haigus avaldub esimese 24-48 tunni jooksul pärast sündi;
• klassikaline - sümptomid ilmnevad kolmandal või viiendal päeval;
• hiline – verejooks tekib lapse esimestel elunädalatel või kuudel.

Kursuse varajase või klassikalise variandi korral on vastsündinu hemorraagilise haiguse sümptomid järgmised:

• oksendamine verega;
• vere olemasolu väljaheites (melena);
• nahaalused hemorraagiad erineva suurusega(hematoomid, "sinikad");
• hematoomid pea piirkonnas;
• suurenenud verejooks nabahaavas;
• vere segunemine uriinis;
• sisemine verejooks (kopsu, intrakraniaalne).

Vastsündinu hiline hemorraagiline haigus on enamikul juhtudel põhjustatud K-vitamiini ebapiisavast tarbimisest rinnapiimaga, samuti selle moodustumise rikkumisest soolestikus. Sel juhul võib põhjusteks olla vastuvõtt antibakteriaalsed ained, düsbakterioos, kaasasündinud fermentopaatia. See avaldub lapse esimestel elukuudel samade sümptomitega nagu haiguse varajases vormis.

Intratserebraalsed hematoomid

Eriti ohtlik on vastsündinu hemorraagiline haigus, kuna selle taustal võib tekkida intratserebraalne hemorraagia. Mõnel juhul on see seisund tõsise neuroloogilise puudulikkuse ja isegi surma põhjuseks.

Enamasti lokaliseerub verejooks membraanide all (subarahnoidaalne hemorraagia) või ajus. Sel juhul ilmnevad vere hüübimise rikkumise tunnuste taustal muud sümptomid, mis viitavad intrakraniaalsete struktuuride kaasamisele:

• erineva raskusastmega teadvuse häired;
• sagedane regurgitatsioon, oksendamine;
• lapse pidev põhjendamatu nutt;
• fontanelli pinge;
• kolju õmbluste lahknemine;
• konvulsiivne sündroom.

Koljusisese hemorraagia tunnuste ilmnemisel on vajalik lapse kiire hospitaliseerimine neurokirurgia osakonda ja spetsiifiline K-vitamiini vaeguse kõrvaldamisele suunatud teraapia.Hiline ravi halvendab oluliselt lapse prognoosi nii neuroloogiliste ilmingute kui ka eluea osas.

Kuidas seda diagnoositakse

Hemorraagilise haiguse esinemist lapsel on võimalik kahtlustada tunnuse olemasolu järgi väliseid märke: "verevalumite" ilmumine nahale isegi kerge surve korral, petehhiaalne lööve suulael, suurenenud verejooks nabahaavas või süstides. Mõnel lapsel tekib ka kollatõbi nahka seotud verejooksuga seedetrakt, vere lagunemine ja bilirubiini taseme tõus.

Täiendava diagnostika jaoks näidatakse mitmeid laboriuuringuid:

• üldine kliiniline vereanalüüs trombotsüütide arvuga;
• koagulogramm ja protrombiiniindeksi määramine;
• veritsusaja määramine;
• APTT (aktiveeritud osaline protrombiiniaeg).

Vastsündinu hemorraagilist haigust iseloomustab normaalne veritsusaeg, trombotsüütide arv. Siiski on hüübimisaeg ja APTT pikenenud. Kell pikaajaline verejooks tuvastada hemoglobiinisisalduse ja punaste vereliblede arvu langus.

Kättesaadavus intrakraniaalne hematoom määratakse neurosonograafiaga. Kui kahtlustatakse intraabdominaalset verejooksu, endoskoopia, ultraheli skaneerimine kehad kõhuõõnde.

Teraapia

Vastavalt kaasaegsele kliinilised juhised Vastsündinu hemorraagilise haiguse peamine ravimeetod on K3-vitamiini (Vikasol) süstimine. Ravimit manustatakse intramuskulaarselt, annuse arvutab neonatoloog individuaalselt, lähtudes lapse kaalust, maksimaalne päevane annus ei ole suurem kui 4 mg. Ravim määratakse üks kord päevas, ravi kestus ei ületa tavaliselt kolme kuni nelja päeva.

Lisaks kasutatakse vajadusel järgmisi ravimeid ja veretooteid:

• värskelt külmutatud plasma;
• erütrotsüütide mass;
• plasmaasendajad;
• protrombiini kompleks ("UMAN-kompleks D.I.");
• südame-veresoonkonna aktiivsust toetavad ravimid.

Kell raske kurss haiguste ja tüsistuste esinemise korral viiakse vastsündinu hemorraagilise haiguse ravi läbi intensiivravi osakonnas. Intrakraniaalne hemorraagia koos aju keskjoone struktuuride nihkumise sümptomitega nõuab kiiret kirurgiline sekkumine ja hematoomi eemaldamine.

Prognoos

Kui haigus avastatakse varases staadiumis ja viiakse läbi spetsiifiline ravi, on prognoos soodne. Reeglina hemorraagilise haiguse ägenemisi tulevikus ei esine.

Vastsündinu hemorraagilise haiguse hilises staadiumis võivad mõnedel lastel tekkida tüsistusi tsentraalse kahjustuse kujul. närvisüsteem. Harva lõpeb haigus surmaga.

Ärahoidmine

Ennetavad meetmed on näidustatud eelkõige ohustatud lastele:

• millel erineval määral enneaegsus;
• antibiootikumravi saamine;
• sünnitraumaga
• sündinud asfüksia või keisrilõike tagajärjel;
• kui ema rasedus kulges tüsistustega;
• kelle emad põdesid maksahaigusi, düsbakterioosi, võtsid antikoagulante või antibakteriaalseid ravimeid.

Lisaks on näidustatud ennetustegevus lastele, kes on sisse lülitatud kunstlik söötmine. Kuigi rinnapiim ei sisalda suur hulk K-vitamiini, sellest on piisavalt kõrge tase vere hüübimiseks vajalikud tegurid. Seetõttu vajavad lapsed, kes ei saa emapiima, täiendavat kunstliku K-vitamiini manustamist.

Mõnes Euroopa riigis ja USA-s on hemorraagiliste haiguste profülaktika kohustuslik kõigile vastsündinutele. Sel juhul manustatakse K-vitamiini suukaudselt annuses, mis on oluliselt suurem kui selle sisaldus rinnapiim. Seda sissejuhatust korratakse kolm korda:

• esimesel päeval pärast sündi;
• neljandal või seitsmendal päeval;
• kolmandal või kuuendal elunädalal.

Riskirühma kuuluvatele vastsündinutele näidatakse K-vitamiini sisaldavate ravimite kasutuselevõttu isegi selle puudumisel ilmsed märgid hemorraagiline haigus. "Vikasol" manustatakse neile intramuskulaarselt ühe kuni kolme päeva jooksul. Ravi kestus määratakse individuaalselt vastavalt laboriparameetritele.

Vastsündinu hemorraagilise haiguse tagajärjed võivad olla üsna tõsised ja lapsele eluohtlikud. Ilma õigeaegne ravi haigus võib põhjustada rasked tüsistused järgneb puue või isegi surm. Sellepärast on nii oluline patoloogia õigeaegselt tuvastada ja ravi alustada võimalikult varakult.

printida

Vastsündinute hemorraagiline haigus on levinud haigus, millega paljud vanemad peavad tegelema. Pärast selle diagnoosiga kohtumist hakkavad paljud vanemad oma pead haarama ja otsima igasuguseid viise patoloogia kõrvaldamiseks. Õige otsuse tegemiseks haiguse kõrvaldamiseks uurime välja, millised on selle omadused ja kuidas last selle haiguse eest kaitsta.

Haiguse tunnused ja põhjused

Hemorraagiline haigus on patoloogiline muutus veres, mille käigus rikutakse selle hüübivust. Seetõttu areneb inimestel sageli diatees, mille põhjuseks on vere hüübimise sünteesi rikkumine ja K-vitamiini puudus. Reeglina on see patoloogiline seisund sagedamini diagnoositakse vastsündinutel. Verevalumid ja verejooksu nähud on haiguse peamised sümptomid esimestel elupäevadel.

Kõigist meie riigi vastsündinute haigustest moodustab hemorraagiline haigus 1,5%. Euroopa riikides diagnoositakse seda patoloogilist seisundit 0,01% juhtudest alates koguarv sünnitusjärgsed haigused. See on tingitud asjaolust, et paljudes Euroopa riikides manustatakse imikutele K-vitamiini profülaktiliselt.

Ekspertide sõnul see patoloogia võib jagada primaarseks ja sekundaarseks haiguseks. Esmased häired tekivad reeglina loote arengu ajal või esimestel päevadel pärast sünnitust. Enamasti on selle põhjuseks loomulik K-vitamiini puudus. Vastsündinute hemorraagilisel haigusel on erinevad põhjused.

Haiguse peamised põhjused

• Ebaseaduslike uimastite kasutamine raseduse ajal;
• maksa ja soolte rikkumine rasedal naisel;
• preeklampsia ja toksikoos raseduse ajal;
• lapse häiritud ja ebaküps soole mikrofloora;
• K-vitamiini platsenta läbimatus;
• vitamiini minimaalne sisaldus rinnapiimas.

Arengu keskmes sekundaarsed põhjused haigused, esineb maksas esinevate plasma hüübimisfaktorite töö rikkumisi, tavalisest sagedamini on neil hiline vorm. Lisaks võib vitamiinipuuduse oluliseks põhjuseks olla K-vitamiini antagonisti preparaatide kasutamine ema poolt.

Haiguse sekundaarsed põhjused

• Enneaegne sünnitus kuni 37 nädalat;
• loote hüpoksia;
• soole düsbakterioos;
• maksa, soolte, kõhunäärme ja sapiteede häired;
• antibiootikumide pikaajaline kasutamine.

Haiguste esinemisel on palju põhjuseid. Selleks, et õigesti kindlaks teha, mis patoloogilise seisundi arengut täpselt esile kutsus, on vaja läbi viia asjakohane diagnoos. Kuna haiguse ravimeetod ja meetod sõltuvad sellest, mis täpselt on hemorraagilise haiguse esinemise aluseks.

K-vitamiini omadused ja tähtsus organismis

Vere hüübimisprotsessis osaleb kuni kümme valku, millest 5 sünteesitakse K-vitamiini abil. Lisaks pole sellel vähe tähtsust ka vere hüübimise protsessis maksas. Abiga see vitamiin, inimkeha säilitab selliseid vabanenud mikroelemente nagu kaltsium, mis mängib oluline roll luusüsteemi talitluses.

K-vitamiini puudus on organismile kahjulik. Seetõttu on selle puuduse korral vaja kohe alustada selle patoloogia kõrvaldamist. Täiskasvanutel on selle vitamiini puudus palju harvem kui lastel. Kuna täiskasvanu keha suudab selle puudust kompenseerida, on köögiviljade ja muude toodete kasutamine.

Haiguse sümptomid

Haiguse esimene ja kõige olulisem sümptom on verejooks ja verevalumid. Sageli esineb selline rikkumine sünnieelsel perioodil, kui arst diagnoosib verejooksu siseorganid beebi. Kohalolek määrimine pärast roojamist või regurgitatsiooni, on samuti haiguse oluline sümptom.

Tavaliselt, see sümptom ilmub lapse 7. elupäeval. Vastsündinu hemorraagilisel haigusel on varajased ja hilised sümptomid, mis erinevad välimuse aja ja avaldumisvormide poolest.

Haiguse esimesed sümptomid:

1. verevalumid lapse kehal, tuvastatud pärast sünnitust;
2. ninaverejooks;
3. vere olemasolu lapse väljaheites või pärast regurgitatsiooni;
4. pidev haavade verejooks pärast süstimist;
5. aneemia tunnused.

Haiguse hilised sümptomid:

1. sagedane oksendamine koos vere seguga;
2. intrakraniaalsed hemorraagiad;
3. spontaanne verevalumid nahal;
4. vere olemasolu uriinis;
5. seedetrakti häirete ilmsed sümptomid;
6. alaline ja pikk verejooks nabahaav.

Enamikul juhtudel on maksakahjustuse aluseks sümptomite hiline vorm. Millal äge haigus, on lapsel hüpovoleemilise šoki sümptomid. Sagedase oksendamise ja häiritud väljaheite tõttu tekib lapse kehas vedelikupuudus, mis kutsub esile tsirkuleeriva vere mahu vähenemise. See patoloogiline seisund on lapse elule ja tervisele väga ohtlik.

Tõsiste tüsistuste tekke vältimiseks on vaja taotleda arstiabi, kuna haigust on parem ravida esialgne etapp esinemine.

Haiguse diagnoosimine

Vastsündinu hemorraagilise haiguse ravi on oluline tavalist elu laps. Õigeaegne diagnoos- on pant saa ruttu terveks beebi. Millal varajased sümptomid, teavitab arst ema läbivaatuse vajadusest. Tavaliselt kõige rohkem informatiivne meetod diagnostika on vereanalüüs. Lisaks oskab spetsialist pakkuda täiendavaid meetodeid uuringud, mis aitavad hinnata vastsündinu seisundit. Läbiviimisel diagnostilised testid lapsed ei koge suuri koormusi, diagnoos viiakse läbi kiiresti ja valutult.

Uurimismeetodid

1. üldine analüüs veri;
2. verehüübimise test;
3. väljaheidete analüüs varjatud veri;
4. ultraheliuuringud siseorganid.

Kui kõrvalekalde põhjused ei ole arstile selged, viiakse läbi lapse seisundi süvadiagnoos. Kui vastsündinu vanematel on kalduvus andmeid moodustada patoloogilised muutused spetsialist võib pakkuda ka lapse tervise diagnoosimist. Reeglina on see klassikaline vereanalüüs ja lapse organite ultraheliuuring. Käeshoitav seda protseduuri arengu välistamiseks sisemine verejooks.

Ravi meetodid

Haiguse ravimeetod sõltub patoloogia tõsidusest. Kui lapsel on keskmine kuju haigused, ilma ilmsete tüsistuste tunnusteta, siis rakendatakse vitamiinravi. Kolm päeva süstitakse lapsele sünteetiline vitamiin K, mis kompenseerib selle puudumist. Ekspertide sõnul imendub vitamiin paremini, kui seda manustada intravenoosselt või intramuskulaarselt. Suukaudne manustamine vitamiini peetakse ebaefektiivseks.

Haiguse raske vormi korral võetakse esmalt meetmed patoloogiliste seisundite ja nende põhjuste kõrvaldamiseks. Kui hemorraagia kujutab endast ohtu lapse elule, süstitakse värskelt külmutatud vereplasma. Pärast selle kasutuselevõttu stabiliseerib lapse seisundit.

Haiguse prognoos

Haiguse prognoos on positiivne, in kerge juhtum haigusvormid, kui lapse elu ei ole ohus. Varajane diagnoos koos kaasaegsed meetodid ravi, suudab olemasoleva patoloogiaga hõlpsasti toime tulla.

Eriti suurte muutuste korral suur kogus sisemine hemorraagia, võib lapse elu olla ohus.

Ennetavad meetmed

Patoloogia tekkimise riski vähendamiseks mängib olulist rolli vastsündinu hemorraagilise haiguse ennetamine. Raseduse ajal peaksid noored emad olema oma tervisele tähelepanelikud.

Ennetavad meetmed rasedatele naistele:

1. rakendus antibakteriaalsed ravimid võimalik, kui ema tüsistuste risk on palju suurem kui lapsel;
2. vältige K-vitamiini asendavate ravimite kasutamist.

Meie riigis on K-vitamiini kasutamine ennetavad meetmed vastsündinul ei ole alalist praktikat. Sellele vaatamata võivad mõned eksperdid soovitada kasutuselevõttu spetsiaalsete näidustuste korral vitamiinide valmistamine. Seda tehakse selge vitamiinipuuduse korral, ilma komplikatsioonideta.

Näidustused vitamiinide manustamiseks

• emakasisene hüpoksia;
• enneaegsus;
• sünnitusjärgsed tüsistused;
• antagonistlike ravimite kasutamine raseduse ajal;
• ilmsed märgid K-vitamiini puudusest sünnitaval naisel.

Mõned perinataalsed keskused harjutama täiendav diagnostika lapse tervist. Kokkuleppel arstiga võivad imikud läbida põhjaliku uuringu sünnitusjärgne diagnoos tervist. See on asjakohane, kui ema kannatas raseduse ajal seisundite all, mis mõjutavad K-vitamiini sisaldust kehas. Selle vitamiini sisalduse väljendunud defitsiidi korral võib noortel vanematel soovitada oma lapsele vitamiinravi läbida.

Korduma kippuvad küsimused

Pärast vastsündinu varajase hemorraagilise haiguse diagnoosimist on vanematel suur hulk küsimusi. V see jaotis oleme kogunud neist kõige asjakohasemad. Tänu spetsialisti vastustele saad kasulik informatsioon sellel teemal.

Minu laps on kolmekuune, teda toidetakse pudelist. Pärast regurgitatsiooni on segus vere segu. Teeb seda seda funktsiooni mingi haiguse sümptom?

Vastus: "Vastsündinu hiline hemorraagiline haigus, võib olla põhjustatud töövõimetusest seedeelundkond. Sage oksendamine koos vere segunemise ja väljaheite rikkumisega võib olla kõrvalekalde arengu sümptom. Muidugi on vere olemasolu regurgiteeritud segus märk seedeorganite talitlushäiretest. Kuid see ei tähenda, et selle kõrvalekalde arengu põhjuseks on hemorraagiline haigus. Sellises olukorras on vaja diagnoosida lapse tervislikku seisundit, et selgitada välja patoloogilise muutuse põhjus.

Lapsel diagnoositi hemorraagiline haigus. Lapse seisund on stabiilne, kuid sünnitusmajas soovitati meil 6 kuu jooksul vaktsineerimisest keelduda. Tavalisel arstlikul läbivaatusel rääkis lastearst vaktsineerimise vajadusest, kuigi oleme alles 4 kuu vanused. Kuidas sellises olukorras olla? Vestlus arstiga konkreetset vastust ei andnud.

Vastus: “Protokolli järgi on sellel patoloogilisel seisundil selge meditsiiniline erand vaktsineerimisest. Väljavõtmise kestus sõltub otseselt haiguse staadiumist, astmest ja vormist. Kui me räägime O kerge vorm patoloogia, mida iseloomustab ainult selge K-vitamiini puudus, siis on meditsiinilise ärajätmise periood minimaalne. Millal rasked vormid keha häirimine, mitme hematoomi ja hemorraagiaga, suureneb see oluliselt, kuni täielik taastumine organism. Enne vaktsineerimise alustamise vajaduse üle otsustamist tasub teha vähemalt vereanalüüs hüübimise tuvastamiseks.

Peale sünnitust saadeti laps osakonda intensiivravi vastsündinud. Arst pani diagnoosi terav kuju hemorraagiline haigus. Lapse üleviimise peamised põhjused on mitu tsefalohematoomi, kollatõbi ja hüpoksia. Olen lapse pärast väga mures. Miks otsustati võõrandada, kui tema elu pole ohus?

Vastus: “Imikute intensiivravi osakonda üleviimise otsuse teeb neonatoloog, olles hinnanud tema tervislikku seisundit. Tõsiste patoloogiate arengu välistamiseks on vaja läbi viia beebi tervise põhjalik diagnoos. Pealegi varjatud vormid elundite töö rikkumised võivad põhjustada pöördumatuid tagajärgi. Varajane diagnoosimise vorm ja omadused õendusabi aidata lapsel tugevamaks kasvada. Kuna vigastatud laste jälgimine toimub neonatoloogi range juhendamisel kogu sünnitusmajas viibimise aja jooksul, on beebide paranemine palju kiirem.

Kuu aja pärast rutiinsel läbivaatusel ütles arst hemorraagilise haiguse väljakujunemise kahtlusest. Saime saatekirja protrombiini kompleksi testiks. Kas seda on vaja teha?

Vastus: “Protrombiini analüüs on sõeltest, millel on diagnoosimisel oluline roll see haigus. Analüüsi kasutamisel saab arst hinnata protrombiini kompleksfaktorite puudulikkust ja välist hüübimisrada. Kui spetsialist on selle uuringu tellinud, siis on see vajalik. Kõik haiguse diagnoosimise meetodid valitakse raviarsti äranägemisel, võttes aluseks patoloogia tunnused.

Vastsündinutel diagnoositakse hemorraagilist haigust sagedamini. Esimestel elupäevadel tekitab see lapsel verevalumeid. Rohkem tõsine komplikatsioon haigused on siseorganite hemorraagia, mis on täis surma. See haigus on eriti ohtlik enneaegsetele imikutele.

Põhjused

Hemorraagilise sündroomi tekke peamiseks põhjuseks on K-vitamiini vaegus, mille mõjul tekivad II, VII, IX ja X hüübimisfaktorid. See toimub maksa kudedes glutamiinhappe y-karboksüülimise teel. Selle tulemusena tekivad hüübimisfaktorid funktsionaalselt ebaküpsed, mis takistab nende seondumist kaltsiumiga. Selle tulemusena ei teki punast trombi.

K-vitamiini puudus vastsündinutel võib olla esmane või sekundaarne. Esimesel juhul on põhjuseks selle tarbimise puudumine raseduse ajal. Ema poolt provotseerivad tegurid on:

• vastuvõtt kaudsed antikoagulandid raseduse ajal;
• preeklampsia;
• soole düsbioos rasedatel naistel;
• enteropaatia;
• ebaratsionaalne toitumine;
• loote hüpoksia ja asfüksia sünnituse ajal;
• enneaegsus;
• antikonvulsantide ja antibiootikumide võtmine raseduse ajal.

Sekundaarne K-vitamiini puudus põhjustab vastsündinu maksakudedes PPPF-i tootmise vähenemist. Seda patoloogiat põhjustavad järgmised haigused:

• hepatiit;
• anomaaliad sapiteede struktuuris;
• malabsorptsiooni sündroom;
• mitte täielikult moodustunud soole mikrofloora lapsel;
• maksa parenhüümi funktsionaalne ebaküpsus;
• Vikasoli profülaktilise manustamise puudumine pärast sünnitust;
• pikaajaline intravenoosne toitumine.

Vormid

On mitmeid hemorraagilise haiguse vorme. Neid eristatakse sõltuvalt vastsündinute patoloogia esimeste sümptomite ilmnemise perioodist:

• Vara. See diagnoositakse sümptomite ilmnemisel esimese 12–26 tunni jooksul pärast sünnitust. See vorm on haruldane, sagedamini taustal uimastiravi ema.
• Klassikaline. Sümptomid ilmnevad 2-6 päeval pärast lapse sündi. Seda haigusvormi esineb sagedamini.
• Hiljem. Esimesed märgid ilmnevad pärast vastsündinu esimest elunädalat. Harva täheldatakse juhtumeid, kui haigus areneb enne 4 kuu vanust. Vastsündinu hiline hemorraagiline haigus esineb sageli provotseerivate haiguste ja Vikasoli profülaktiliste süstide puudumise tõttu.

Sümptomid

Vastsündinute hemorraagiline sündroom avaldub sõltuvalt haiguse vormist erinevalt. Samuti erineb sümptomite ilmnemise aeg. Selle patoloogia peamised tunnused vastsündinutel:

Hemorraagilise haiguse vormid	Sümptomid	Kui need ilmuvad
	oksendamine sarnase verega kohvipaks(hematemees); õhupuudus koos hemorraagiaga kopsudes; valu kõhus koos hemorraagiaga maksas; söömisest keeldumine, nõrkus, aktiivsuse vähenemine neerupealiste hemorraagia korral; petehhiad ja ekhümoos nahal sünnihetkest, kui patoloogia tekkis juba enne sünnitust.	Kõige sagedamini esimese 24 elutunni jooksul.
klassikaline	melena - soolestiku verejooks; petehhiad, hematemees ja ekhümoos kogu kehas; verejooks ninast ja nabast; hemorraagilised laigud üle kogu keha; tsefalohematoomid; subkutaansed hematoomid; intrakraniaalsed hemorraagiad.	Sagedamini 4 päeva.
	üldine nõrkus; naha kahvatus; sügis vererõhk; kehatemperatuuri langus; verevalumid nahal ja epiteeli membraanidel; oksendamine verega; raske aneemia; hüpovoleemiline šokk.	Sagedamini 7-14 päeva pärast sündi.

Diagnostika

Diagnoosimise esimene etapp on anamneesi kogumine. Lastearst või neonatoloog märgib kohe haiguse arengut provotseerivad tegurid: ema dieedi rikkumine, ravimid, kaasuvad haigused. Arsti jaoks on oluline kindlaks määrata esimeste sümptomite ilmnemise aeg ja nende raskusaste. Diagnoosi kinnitamiseks järgmised uuringud:

• neurosonograafia;
• üldine vereanalüüs;
• koagulogramm;
• väljaheidete analüüs peitvere tuvastamiseks;
• Uriini analüüs.

Ravi

Kell hemorraagiline sündroom vastsündinule määratakse etiotroopne ravi. See on suunatud haiguse põhjuse - K-vitamiini vaeguse - kõrvaldamisele.Selleks on ette nähtud seda sisaldavad preparaadid. Üldiselt neid kasutatakse järgmisi ravimeid:

Kasutatud narkootikume	Annustamine	Ravi kestus
Värskelt külmutatud plasma	10-15 ml/kg intravenoosselt.	Üks kord.
Vikasol 1%

Vastsündinu hemorraagiline haigus (HRD) on vere hüübimisfaktorite vaegusest tulenev hemorraagiline diatees, mille aktiivsuse määrab K-vitamiini kontsentratsioon organismis.

RHK-10	P53
RHK-9	776.0
e-meditsiin	ped/966
MeSH	D006475
HaigusedDB	29544
Medline Plus	29544

Põhjused

Nõukogude-järgsetes riikides diagnoositakse vastsündinute hemorraagilist haigust 0,25-1,5% sagedusega. Riikides, kus lastele antakse K-vitamiini kohe pärast sündi, ennetuslikel eesmärkidel, ei ületa esinemissagedus 0,01%.

Arengumehhanismi alusel eristatakse primaarset ja sekundaarset HrDN-i. Vastsündinu esmane hemorraagiline haigus on põhjustatud K-vitamiini puudusest tingitud vere hüübimisfaktorite sünteesi rikkumisest. Kalduvus patoloogiate tekkeks esimestel elupäevadel on seotud loomuliku K-vitamiini puudusega, mis tekib järgmistel põhjustel:

• selle süntees toimub soolestikus, mille mikrofloora lapsel on kujunemisjärgus;
• K-vitamiin praktiliselt ei läbi platsentat;
• rinnapiimas sisaldab see väga vähe - 2 mcg / l.

Aga jooksma patoloogiline protsess neist teguritest ei piisa. Vastsündinu hemorraagiline haigus areneb reeglina teatud eelduste olemasolul. Nende hulgas:

• kaudsete antikoagulantide, krambivastaste ainete ja laia toimespektriga antibiootikumide võtmine raseduse ajal;
• preeklampsia, toksikoos;
• maksahaigused ja kroonilised mittepõletikulised soolepatoloogiad tulevasel emal.

Vastsündinu sekundaarse hemorraagilise haiguse põhjused on vere hüübimise PPPF (plasmafaktorite polüpeptiidprekursorid) tootmise vähenemine, mis toimub maksas. Lisaks võib patoloogiat põhjustada kumariini ja neodikumariini (K-vitamiini antagonistid) määramine.

Peamised lapsepoolsed tegurid, mis võivad esile kutsuda PPPF-i sünteesi vähenemise ja K-vitamiini puuduse:

• enneaegsus;
• hüpoksia;
• pikaajaline intravenoosne toitumine;
• hiline kinnitumine rinnale;
• mikroelementide imendumise halvenemine soolestikus düsbakterioosi või malabsorptsiooni sündroomi tõttu;
• kõhunäärme, maksa, sapiteede, soolte haigused;
• antibiootikumravi.

Patogenees

K-vitamiini hematoloogilised funktsioonid:

• glutamiinhappe liia gamma-karboksüülimise protsesside aktiveerimine protrombiinis (II vere hüübimisfaktor), prokonvertiinis (VII), antihemofiilses globuliinis B (IX) ja Stuart Proweri faktoris (X);
• plasmavalkude C ja S stimuleerimine, mis osalevad hüübimismehhanismides.

K-vitamiini vaeguse korral tekivad maksas passiivsed II, VII, IX ja X faktorid: nad ei suuda siduda kaltsiumi ega osaleda vere hüübimises. Selle tulemusena pikeneb protrombiini ja aktiveeritud osaline tromboplastiline aeg, mis väljendub suurenenud kalduvusena veritseda. Nii areneb vastsündinu hemorraagiline haigus.

Sümptomid

Sõltuvalt kliinilise pildi eripärast eristatakse vastsündinu hemorraagilise haiguse varajast, klassikalist (tüüpilist) ja hilist vormi.

Patoloogia varajane variant on haruldane ja seda iseloomustab sümptomite ilmnemine lapse esimesel elupäeval. Peamised ilmingud:

• hemorraagilised laigud (, hemorraagiad) nahal, eriti tuharatel;
• tsefalohematoom - vere kogunemine luuümbrise ja kolju vahele, mille pinnal on nähtavad täpsed hemorraagiad (petehhiad);
• verejooks kopsudes;
• hemorraagiad põrnas, maksas, neerupealistes;
• hematemesis - verega oksendamine;
• intrakraniaalsed hemorraagiad;
• aneemia.

Siseorganite hemorraagia tunnused:

• aju - neuroloogiliste häirete ilmnemine;
• kopsud - õhupuudus, veri rögas, eraldatud köhaga;
• maks - selle suuruse suurenemine, kõhuvalu;
• neerupealised - nõrkus, aktiivsuse vähenemine, söömisest keeldumine.

Vastsündinu klassikaline hemorraagiline haigus areneb 2-4 päeva pärast sündi. Selle sümptomid on nendega sarnased varajane vorm. Neile on lisatud:

• hemorraagilised laigud nahal üle kogu keha;
• verejooks ninast ja nabast;
• melena - sooleverejooks, mis ilmneb haavandite tekke tõttu soole limaskestal ja diagnoositakse vere leidmisel väljaheites;
• hemorraagia neerudes, millega kaasneb vere ilmumine uriinis.
• emaka verejooks.

Reeglina ei ole verejooks rikkalik. Kuid rasketel juhtudel eritub veri pidevalt. Ilma abita võib laps verekaotuse tagajärjel šokisse surra.

Vastsündinu hiline hemorraagiline haigus algab lapse 2-8 elunädalal. Tema märgid:

• verevalumid epiteeli membraanidel ja nahal;
• sisemised hemorraagiad;
• soolestiku verejooks;
• veri oksendamisel;
• hemorraagia ajus;
• raske aneemia.

Vastsündinu hemorraagilise haiguse võimalik tagajärg on see, mis tekib märkimisväärse verekaotuse ja aneemia tagajärjel (hemoglobiini tase väheneb 2-3 korda). Sellega kaasneb kahvatus, nõrkus, vererõhu langus ja termoregulatsiooni rikkumine.

Diagnostika

Vastsündinu hemorraagiline haigus diagnoositakse selle põhjal kliinilised sümptomid ja laboriuuringud.

Peamised uuringud:

• vereanalüüs - võimaldab tuvastada hemoglobiini ja punaste vereliblede kontsentratsiooni langust, samuti normaalset trombotsüütide arvu;
• uriini ja väljaheite analüüsid - näitavad vere lisandeid;
• hüübimissüsteemi kontroll (koagulogramm) - näitab protrombiini ja aktiveeritud osalise tromboplastilise aja pikenemist, kui normaalne määr trombiini aeg;
• vere hüübimisaja hindamine - suurenenud (üle 4 minuti);
• veritsusaja arvestus on normaalne (2-4 minutit).

Instrumentaalsed meetodid, mis võimaldavad tuvastada sisemisi hematoome ja verejookse:

• neurosonograafia;
• Kõhuõõne ja retroperitoneaalse tsooni ultraheli.

Vastsündinu hemorraagiline haigus eristub hemofiiliast, von Willebrandi tõvest, trombotsütopeenilisest purpurist ja trombasteeniast.

Lisaks võivad lapse emavere neelamise tagajärjed olla hematemees ja melena. Seda kontrollitakse Apt-testi abil. Biomaterjali proovile lisatakse vett ja tsentrifuugitakse. Seejärel tilgutatakse vedelikku leeliselise naatriumi lahust ja jälgitakse värvireaktsiooni: kollakaspruun värvumine näitab vanusega seotud hemoglobiini olemasolu ema verest, roosa aga loote hemoglobiini olemasolu lapse verest.

Ravi

Vastsündinu hemorraagilise haiguse ravi aluseks on vitamiini K vaeguse kompenseerimine.Kõige sagedamini kasutatav ravim on "Vikasol" lahuse kujul. See on K-vitamiini kunstlik analoog.

1% vitamiinilahust manustatakse intramuskulaarselt või intravenoosselt 2-3 päeva jooksul. Ligikaudne annus on 0,1-0,15 ml 1 kg lapse kehakaalu kohta. Süstid või infusioonid tehakse 1 kord päevas. Ravi käigus jälgitakse hematoloogilisi näitajaid, eelkõige hinnatakse K-vitamiinist sõltuvate verehüübimisfaktorite muutusi.

Ravi ajal on oluline kontrollida K-vitamiini annust. Selle ülemäärase kasutamise korral võivad tekkida tüsistused:

• aneemia koos intratsellulaarsete lisamistega;
• bilirubiini taseme tõus, mis võib esile kutsuda kernicteruse;
• hemolüütiline aneemia.

Raske verejooksu korral tehakse verekaotuse kompenseerimiseks boolus (kiire) intravenoosne vereülekanne kahest ravimist:

• värskelt külmutatud plasma - 15 ml / kg;
• kontsentreeritud protrombiini kompleks - 30 ühikut / kg.

Hemoglobiinisisalduse languse tagajärgede kõrvaldamiseks viiakse läbi erütrotsüütide massi (5-10 ml / kg) ülekanne. Lisaks võib kapillaaride, A-vitamiini ja kaltsiumglükonaadi seinte tugevdamiseks määrata glükokortikoide.

Vastsündinu hemorraagilise haiguse korral ei tohiks seda tühistada rinnaga toitmine. Kui laps on väga nõrk või on emast eraldatud, toidetakse teda ealistele nõuetele vastava piimaga. Rinnapiim sisaldab trombokinaasi, ainet, millel on hemostaatiline toime.

Prognoos

Tüsistusteta HRD-l on piisava ravi korral soodne prognoos. Reeglina ei muutu patoloogia tulevikus muudeks hemorraagilisteks haigusteks.

Surmaoht tekib siis, kui:

• massiivne verejooks;
• südametegevuse rikkumine;
• neerupealiste puudulikkuse areng;
• hemorraagiad ajus.

Ärahoidmine

Vastsündinute hemorraagilise haiguse ennetamine seisneb K-vitamiini ennetavas manustamises. Vikasoli lahuse annus on 0,1 ml / kg. Raviskeem on 1 kord päevas 1-3 päeva jooksul.

K-vitamiini manustatakse riskirühma kuuluvatele lastele, sealhulgas:

• sündinud oluliselt enne tähtaega;
• antibiootikumide saamine;
• parenteraalsel toitumisel olemine;
• talunud sünnitrauma, hüpoksia või asfüksia;
• sündis keisrilõikega.

Lisaks on vastsündinud ohus, kui naine raseduse ajal:

• võttis antikoagulante, antibiootikume, tuberkuloosivastaseid või krambivastaseid aineid;
• põdes preeklampsiat östrogeenipuuduse, enteropaatia, hepatopaatia või soole düsbakterioosi taustal.

Sellistel juhtudel võib K-vitamiini anda lapseootel emadele vahetult enne ja pärast sünnitust.

Lisaks peetakse HrDN-i ennetusmeetmeteks varajast imetamist ja rinnaga toitmist.

Vastsündinu hemorraagiline haigus on patoloogia, mille käigus areneb vere hüübimisprotsessi rikkumine. Patoloogia algpõhjus on K-vitamiini puudumine kehas.

Haigus avaldub iseloomulike sümptomitega, mille olemasolu mõjutab negatiivselt lapse üldist seisundit. Patoloogia avaldub beebi esimestel elupäevadel (olenevalt vormist).

Patoloogiat peetakse üsna haruldaseks, nüüd koos sissejuhatusega spetsiaalsed ennetusmeetmed Seotud K-vitamiini tarbimisega on esinemissagedus vaid 0,02% vastsündinute koguarvust (mitte nii kaua aega tagasi olid need arvud palju suuremad).

Mis on vastsündinud lapse asfüksia? Õppige selle kohta meie omalt.

Kontseptsioon ja omadused

K-vitamiin - oluline mikroelement vastutab normaalseks vere hüübimiseks vajalike ensüümide tootmise eest.

K-vitamiin tekib lapse kehas 4-5 päeva pärast sündi, kuni selle hetkeni siseneb mikroelement läbi platsenta ja seejärel koos emapiimaga.

Selle aine puudumisega väheneb toodetavate ensüümide arv ja nende aktiivsus, mis põhjustab vere hüübimisprotsessi rikkumisi ja suurenenud verejooksu.

Põhjused

Sõltuvalt patoloogia vormist võivad selle arengu põhjused olla erinevad. Esmane vorm kujuneb välja vitamiini K puudusel organismis. Selle mikroelemendi defitsiit tekib selliste tõttu. ebasoodsad tegurid kuidas:

1. Soole mikrofloora ebatäiuslikkus(täheldatud kõigil esimestel elupäevadel lastel). K-vitamiini süntees toimub soolestikus, selle mikrofloora rikkumine põhjustab selle protsessi ebaõnnestumisi.
2. Verevoolu rikkumine platsentas loote arengu emakasisesel perioodil. Selle tulemusena ei satu K-vitamiin praktiliselt platsenta kaudu lapsesse.
3. Madal mikroelementide sisaldus rinnapiimas emad (või madala kvaliteediga imiku piimasegu kasutamine, kui me räägime kunstlikust toitmisest).

Järgmised negatiivsed tegurid suurendavad vastsündinu hemorraagilise haiguse tekke riski:

1. Naise vastuvõtt raseduse ajal teatud ravimid, eriti, antibiootikumid, antikoagulandid.
2. Raske rasedus tugeva taustal toksikoos, gestoos.
3. Seedetrakti haigused(maks, sooled) lapseootel emal.

Patoloogia sekundaarne vorm areneb maksahaiguste tagajärjel, mille puhul plasma hüübimisfaktorite tootmise aktiivsus väheneb.

Võib põhjustada haigusi kontrollimatu vastuvõtt ravimid, mis soodustavad K-vitamiini hävimist ja organismist väljutamist.

Esinemist provotseerivad tegurid Arvestatakse järgmisi patoloogiaid:

• lapse sünd enne tähtaega;
• loote hüpoksia;
• rinnaga toitmise protsessi rikkumine (näiteks kui last mingil põhjusel toideti intravenoosselt või hilinenud rinnaga toitmine);
• malabsorptsioon toitaineid soolestikus;
• seedetrakti haigused;
• antibiootikumide võtmine.

Kuidas piimaallergia lastel avaldub? leiate meie veebisaidilt.

Patogenees

Plasmafaktorite (PPPF) polüpeptiidi prekursorite sünteesi rikkumine, vajalik hüübimisfaktorite tootmiseks, viib nende tegurite tootmise rikkumiseni, nende arvu vähenemiseni.

Selle tulemusena pikeneb protrombiiniaeg (vere välise hüübimise näitaja) ja tromboplastiini aeg (sisemise hüübimisraja näitaja).

Haiguse klassifikatsioon ja vormid

Patoloogial on esmased ja sekundaarsed vormid. Esmane vorm areneb tänu ebapiisav K-vitamiini tarbimine(emakasisesel või vastsündinu arenguperioodil).

Sekundaarne vorm avaldub maksa ja teiste seedetrakti organite (eriti soolte) haiguste taustal.

Maksapatoloogiate korral väheneb PPPF tootmine, düsbakterioos soolestikus, ebapiisav kogus vitamiin K. Mõlemad need nähtused võib põhjustada hemorraagilise haiguse arengut.

Sõltuvalt sellest, millal ilmnevad esimesed patoloogia tunnused, on tavaks eristada järgmisi sorte:

• vara vormi. Sümptomid ilmnevad esimesel päeval pärast lapse sündi. See vorm on suhteliselt haruldane. Selle areng on kõige sagedamini põhjustatud ravimite võtmisest raseduse ajal;
• klassikaline vormi. Seda peetakse kõige tavalisemaks. Patoloogia tunnused tekivad esimese 4-6 päeva jooksul pärast lapse sündi;
• hilja vormi. Kliiniline pilt ilmneb paar kuud pärast lapse sündi. Selle arengu eelduseks on seedetrakti haiguste esinemine, K-vitamiini ebapiisav tarbimine organismis.

Kas laps võib olla piimasegu suhtes allergiline? uuri kohe välja.

Sümptomid ja kliiniline pilt

Sõltuvalt haiguse vormist kliiniline pilt võib olla erinev.

Jah, selleks HRD varajane vorm avaldub selliste märkide kujul nagu:

• iseloomuliku hemorraagilise lööbe ilmnemine kogu kehas (tuharas on lööve intensiivsem);
• sisemised hemorraagiad;
• iiveldus ja oksendamine (okses leidub verisi elemente);

Hemorraagia siseorganites näidata järgmisi sümptomeid:

1. Neuroloogilised häired on aju hemorraagia tunnuseks.
2. Hingamisraskused, verd sisaldava röga eritumine - koos verejooksudega hingamisteede organites.
3. Valu kõhus, maksa suuruse suurenemine - koos hemorraagiaga maksas.
4. Nõrkus, isutus - koos hemorraagiaga neerupealistes.

Kell klassikaline vorm HRD Kliinilist pilti täiendavad järgmised omadused:

• väljaheite muutus, veriste lisandite ilmumine väljaheites;
• ninaverejooks, verejooks nabas;
• vereelementide sisaldus uriinis.

Patoloogia hilise vormiga kliinilised ilmingud rohkem väljendunud, lapsel on limaskestade verejooks, ulatuslikud sisemised verejooksud, raske aneemia.

Mõnel juhul võib laps areneda hemorraagiline šokk. Sel juhul muutub laps kiiresti kahvatuks, muutub nõrgaks, loiuks, temperatuuri järsk langus, termoregulatsiooni protsesside rikkumised.

Võimalikud tüsistused

TO võimalikud tüsistused HRD-ga hõlmavad hemorraagiad siseorganites, provotseerides nende tegevuse mitmesuguseid rikkumisi, heaolu märkimisväärne halvenemine laps, kaasas järsk langus BP ja kehatemperatuur.

Eriti rasketel juhtudel võib tekkida surm.

Diferentsiaaldiagnoos

Lavastamiseks täpne diagnoos vaja laboriuuringud veri, mille jooksul määratakse selle hüübimise aeg, trombotsüütide tase, hemoglobiini tase (aneemia tuvastamiseks).

Kui väljaheites on veriseid elemente, on see vajalik diferentsiaaldiagnostika eristada HrDN-i ja allaneelatud vere sündroomi.

Selle jaoks Tehke spetsiaalne test: väike kogus lapse väljaheiteid lahjendatakse veega, kuni saadakse roosat värvi vedelik. Saadud lahus saadetakse sademe saamiseks tsentrifuugi.

Väike kogus pärast sadestumist vabanenud vedelikku segatakse naatriumhüdroksiidi lahusega.

Pärast 2 min. hinda tulemust: kui vedelik muutub pruuniks - Tekib allaneelatud vere sündroom kui selle värvus jääb roosaks, sisaldab väljaheide lapse verd, mis võib viidata HrDN olemasolule.

Diagnoosimiseks ja raviks hemorraagiline vaskuliit lastel leiate meie veebisaidilt.

Ravi

Põhiline terapeutiline meetod –K-vitamiini sisaldavate ravimite kasutuselevõtt.

Kõige sagedamini kasutatav Vikasol annuses 0,1 mg. ravim 1 kg kohta. lapse kaal.

Süstid tehakse intravenoosselt või intramuskulaarselt 2-3 päeva 1 kord päevas. Kogu selle aja jooksul on vaja rangelt kontrollida K-vitamiini kogust lapse kehas, kuna selle liig võib põhjustada kõrvaltoimete teket.

Ulatusliku sisemise verejooksu korral määratakse lapsele vereülekanne värskelt külmutatud plasmapreparaadid, kõrge kontsentratsiooniga protrombiini kompleks.

Aneemia tekkega vajab patsient hemoglobiinitaseme taastamiseks punaste vereliblede ülekannet.

Kogu raviperioodi jooksul vajab laps rinnaga toitmine, sest sisse ema piim sisaldab elemente, mis kiirendavad vere hüübimist. Kui rinnaga toitmine ei ole võimalik, soovitatakse naisel toitmiseks piima välja tõmmata.

Vastsündinu hemorraagilise haiguse diagnoosimine ja ravi.

Ärahoidmine

arengut takistada ohtlikud sümptomid patoloogia aitab viia vastsündinule K-vitamiini preparaate See üritus on näidustatud lastele, kellel on suureneb risk haigestuda HRDsse. Nende laste hulka kuuluvad:

Lapseootel ema ooteajal kallis, peab järgima vajalikke meetmeid ettevaatusabinõud. Eriti:

1. Enne ravimite võtmist on vaja konsulteerida rasedust jälgiva arstiga.
2. Võtke meetmeid preeklampsia, düsbakterioosi, oluliste hormonaalsete häirete vältimiseks.

ohtlik haigus, avaldub mitmete iseloomulike sümptomitega, mille hulgas võib märkida sisemise verejooksu esinemist.

See sümptom häirib siseorganite tööd, halvendab lapse tervist. Ulatuslik hemorraagia võib lõppeda surmaga. Seetõttu vajab haigus erakorraline ravi ravimite abiga, asendusravi.

Selles videos vastsündinu hemorraagilise haiguse kohta:

Palume teil mitte ise ravida. Registreeruge arsti juurde!