Peamiselt fosfolipiididest ja valkudest koosnev kopsupindaktiivne aine toimib lai valik kaitsefunktsioonid, millest peamine on antialektaatiline. Pindaktiivse aine selge puudumine põhjustab alveoolide kokkuvarisemist ja ägedate alveoolide arengut. hingamispuudulikkus- RDSN ( respiratoorse distressi sündroom vastsündinud). Pindaktiivne aine vähendab pindpinevust alveoolides, tagab nende stabiilsuse hingamisel, hoiab ära nende kokkuvarisemise väljahingamisfaasi lõpus, tagab piisava gaasivahetuse, täidab tursevastast funktsiooni. Lisaks osaleb pindaktiivne aine alveoolide antibakteriaalses kaitses, suurendab alveolaarsete makrofaagide aktiivsust, parandab mukotsiliaarse süsteemi funktsiooni ja inhibeerib mitmeid põletikumediaatoreid ägeda kopsukahjustuse sündroomi (ALI) ja ägeda distressi sündroomi korral. ARDS) täiskasvanutel.
Oma (endogeense) pindaktiivse aine ebapiisava tootmise korral kasutatakse eksogeenseid pindaktiivseid preparaate, mis on saadud inimese, loomade (veis, vasikas, siga) kopsudest või sünteetiliselt.
Keemiline koostis kopsu pindaktiivne aine imetajatel on palju ühist. Inimese kopsudest eraldatud pindaktiivne aine sisaldab: fosfolipiide - 80-85%, valku - 10% ja neutraalseid lipiide - 5-10% (tabel 1). Kuni 80% alveolaarsetest pindaktiivsetest fosfolipiididest osaleb II tüüpi alveolotsüütide ringlussevõtu ja metabolismi protsessis. Pindaktiivne aine sisaldab 4 valkude klassi (Sp-A, Sp-B, Sp-C, Sp-D), millest igaüks on kodeeritud oma geeniga. Valkude põhimass on Sp-A. Erineva päritoluga endogeense pindaktiivse aine preparaadid erinevad fosfolipiididest ja valkudest sisalduselt mõnevõrra.
Pindaktiivset ainet sünteesivad ja sekreteerivad II tüüpi alveotsüüdid (a-II). Alveolaarsel pinnal koosneb pindaktiivne aine õhukesest fosfolipiidkilest ja hüpofaasist, mis sisaldab membraani moodustisi. See on väga dünaamiline süsteem – rohkem kui 10% pindaktiivsete ainete koguhulgast eritub tunnis.

Tabel 1. Alveolaarse pindaktiivse aine fosfolipiidide koostis täiskasvanud inimese kopsudes

Uuringud, sealhulgas mitmekeskuselised, on seda näidanud varajane kasutamine pindaktiivsed preparaadid respiratoorse distressi sündroom vastsündinutel on võimalik märkimisväärselt vähendada suremust (40–60%), aga ka enneaegsetel imikutel vastsündinu perioodiga seotud multisüsteemsete tüsistuste (pneumotooraks, interstitsiaalne emfüseem, verejooks, bronhopulmonaalne düsplaasia jne) esinemissagedust.
V viimased aastad kopsu pindaktiivseid preparaate on hakatud kasutama ALI/ARDSi ja muude kopsuhaiguste raviks.
Praegu teadaolevad pulmonaarse pindaktiivse aine preparaadid erinevad tootmisallika ja fosfolipiidide sisalduse poolest neis (tabel 2).
Venemaal hakati pindaktiivsete ainetega ravi kasutama alles aastal Hiljuti, peamiselt vastsündinute intensiivravi osakondades, tänu kodumaise loodusliku pindaktiivse preparaadi väljatöötamisele. Multikeskus Kliinilistes uuringutes seda ravimit kinnitas kopsude pindaktiivsete ainete preparaatide kasutamise efektiivsust kriitiliste seisundite ja muude hingamisteede haiguste ravis.

laud2. Kopsu pindaktiivsed preparaadid

Pindaktiivse aine nimi	Allikas saamine	Pindaktiivse aine koostis (fosfolipiidide sisaldus %)	Kasutusmeetod ja annus
Pindaktiivne aine-BL.	Härja kops (purustatud)	DPPC - 66, FH - 62,2 Neutraalsed lipiidid - 9-9,7 Valk - 2-2,5	Esimesel päeval respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinutel - mikrojuga tilguti või aerosooli manustamine (75 mg / kg 2,5 ml soolalahuses)
Survanta	Härja kops (purustatud)	DPPC - 44-62 FH – 66 (40-66) Neutraalsed lipiidid - 7,5-20 Valk - (Er-B ja Er-S) - 0,2	4 ml (100 mg)/kg, 1-4 annust intratrahheaalselt 6-tunnise vahega
Alveofakt*	härja kops (loputama)		Ühekordne annus on 45 mg/kg 1,2 ml-s 1 kg kohta ja seda tuleb manustada esimese 5 elutunni jooksul intratrahheaalselt. Lubatud on 1-4 annust
	härja kops	DPPC, PC, neutraalsed lipiidid, valk	Intratrahheaalne, sissehingamine (100-200 mg / kg), 5 ml 1-2 korda 4-tunnise intervalliga
Infasurf	Vasika kops (hakitud)	35 mg/ml PL, sealhulgas 26 mg PC, neutraalsed lipiidid, 0,65 mg valku, sealhulgas 260 mcg/ml Er-B ja 390 mcg/ml Br-C	Intratrahheaalne, annus 3 ml/kg (105 mg/kg), korrata (1-4 annust) manustamine 6 12 tunni pärast
Curosurf*	Tükeldatud sea kops	DPPC - 42-48 FH -51-58 FL - 74 mg Valk (R-B ja R-C) 900 mcg	Intratrahheaalne, esialgne ühekordne annus 100-200 mg/kg (1,25-2,5 ml/kg). Korduvalt 1-2 korda annuses 100 mg / kg 12-tunnise intervalliga
Exosurf	Sünteetiline	DPPC – 85% heksadekanool - 9% tüloksapool - 6%	Intratrahheaalne, 5 ml (67,5 mg/kg), 1-4 annust 12-tunnise vahega
ALEC (kunstlik kopsu laiendav ühend)*	Sünteetiline	DPPC – 70% FGL – 30%	Intratrahheaalne, 4-5 ml (100 mg/kg)
Surfaksiin*	Sünteetiline	DPPC, palmitoüül-oleoüülfosfatidiglütserool (POPGl), palmitiinhape, lüsiin = leutsiin -KL4). See on pindaktiivne aine (pindaktiivne aine; peptiidne aine, mis on esimene sünteetiline analoog proteiin B (Sp-B)	Kasutatakse kopsuloputuslahuses (ravimiga BAL) läbi endotrahheaalse toru

Kopsu pindaktiivsed ained paiknevad nii ekstratsellulaarselt (vooderduskompleks) kui ka intratsellulaarselt (osmiofiilsed lamellkehad – OBT). Pindaktiivsete ainete selle lokaliseerimise põhjal on välja töötatud 3 peamist meetodit nende eraldamiseks:

• 1) bronho-alveolaarsete pesemiste meetod (loputusvedeliku uuring);
• 2) kopsuekstraktide meetod (kasutades biopsiat või kirurgilist materjali);
• 3) väljahingatava õhu kondensaadi kogumise ja uurimise meetod.

Pindaktiivsete ainete uurimiseks kasutatakse füüsikalis-keemilisi, biokeemilisi ja elektronmikroskoobi meetodeid.

Füüsikalis-keemilised meetodid põhinevad pindaktiivsete ainete võimel vähendada isotoonilise naatriumkloriidi lahuse või destilleeritud vee ST-d. Selle vähenemise ulatust saab määrata kasutades erinevaid trikke ja seadmed.

Olulist teavet pindaktiivsete ainete keemilise olemuse kohta saate kasutades biokeemilised meetodid: elektroforees, õhekihi- ja gaas-vedelikkromatograafia. Selleks kasutatakse laialdaselt erinevaid histokeemilisi meetodeid ja erinevaid valikuid mikroskoopia: polariseeriv, luminestsents, faasikontrast ja elektrooniline.

Radioloogilised meetodid annavad väärtuslikku teavet pindaktiivsete ainete metabolismi ja sekretsiooni kohta. Need põhinevad radionukliidi 32P või kehasse viimisel palmitiinhape mis sisaldab triitiumradionukliidi, mis osaleb aktiivselt fosfolipiidide metabolismis.

Via erinevaid lahendusi saavad bronho-alveolaarset pesu, mis on pindaktiivsete ainete uurimise lähteaineks. Enamik täielik eemaldamine pindaktiivsed ained bronhoalveolaarselt pinnalt saavutatakse isotoonilise naatriumkloriidi lahuse abil, mis välistab valkude denaturatsiooni ja rakumembraanide hävimise. Destilleeritud vee kasutamisel suureneb osade rakkude osmootse hävimise ja rakusiseste pindaktiivsete ainete vabanemise tõttu pindaktiivsete ainete saagis lahusesse ning seetõttu sisaldab lähtematerjal nii küpseid pindaktiivseid aineid kui ka ebaküpseid tsütoplasmaatilisi pindaktiivseid aineid ja muid komponente.

Bronhoalveolaarse pesemise meetodi eeliseks on võimalus saada protsessi käigus materjali meditsiinilised protseduurid mis on suunatud bronhopulmonaarse aparatuuri puhastamisele. Puuduseks on see, et loputusvedelik ei jõua alati hingamisteedesse kopsu tsoon ja ei pruugi sisaldada tõelisi pindaktiivseid aineid. Samal ajal sisaldab pesuvedelik bronhide näärmete sekretsiooniprodukte, rakkude hävitamise saadusi ja muid komponente, sealhulgas pindaktiivset ainet hävitavaid fosfolipaase. On veel üks oluline asjaolu: bronhoalveolaarsete pesude pindaktiivsuse uuringu tulemusi on raske seostada teatud kopsusegmentide või -sagaratega.

A. V. Ziserlingi ja kaasautorite (1978) sõnul läbivad PAVl 1-2 päeva jooksul pärast surma üliolulised muutused. N. V. Syromyatnikova jt (1977) andmetel ei kaasne isoleeritud kopsude hoidmisega toatemperatuuril 36 tundi nende pindaktiivsete omaduste muutumist.

Pindaktiivsete ainete saamine biopsiast, kirurgilisest materjalist või katselooma kopsu hingamistsooni koetükist võimaldab algmaterjali homogeniseerida, et ekstratsellulaarseid ja rakusiseseid pindaktiivseid aineid kõige täielikumalt ekstraheerida.

Meetodi eeliseks on pindaktiivsete ainete kõige täielikum ekstraheerimine kopsu hingamistsoonist ja puuduseks on vajadus eemaldada tükk. lihtne viis nõela biopsia või ajal kirurgilised operatsioonid. Biopsiat või kirurgilist materjali saab uurida ka elektronmikroskoopilise uuringuga.

Erilist huvi pakuvad kliinilised ja laboratoorne diagnostika esitleb meetodit pindaktiivsete ainete saamiseks väljahingatavast õhust. Meetod põhineb asjaolul, et väljahingatav õhuvool haarab väikesed vedelikuosakesed hingamisteede pinnalt. kopsu osakonnad ja koos aurudega eemaldab need kehast. Uuritav hingab õhku jahutatud süsteemi, kus aurud kondenseeruvad. 10 minuti jooksul kogunes süsteemi 2-3 ml lähteainet. Biokeemiline analüüs väljahingatav kondensaat näitab, et see sisaldab väikeses kontsentratsioonis fosfolipiide, eriti letsitiini.

Väljahingatava õhukondensaadi pinnaaktiivsuse uurimine toimub Du-Nui meetodil, kasutades torsioonbilanssi. Kell terved inimesed staatiline pindpinevus (PNST) on 58-67 mN / m ja millal põletikulised haigused kopsud PNST suureneb - 68-72 mN/m.

Väljahingatavas õhukondensaadis pindaktiivsete ainete uurimismeetodi eeliseks on materjali proovide võtmise atraumaatiline iseloom ja mitmete uuringute võimalus. Puuduseks on fosfolipiidide madal kontsentratsioon kondensaadis. Tegelikult määrab see meetod lagunemissaadused või koostisosad pindaktiivsed ained.

Pindaktiivsete ainete seisukorda hinnatakse pindpinevuse mõõtmisega Wilhelmy ja Du-Nooy meetodil.

100% ühekihilisest pindalast registreeritakse PNmin ja 20% algsest ühekihilisest pindalast PNmin. Neid väärtusi kasutatakse IS arvutamiseks, mis iseloomustab pindaktiivsete ainete pindaktiivsust. Nendel eesmärkidel kasutage J. A. Clementsi (1957) pakutud valemit. Mida rohkem IS, seda suurem on kopsude pindaktiivsete ainete pindaktiivsus.

Kodumaiste ja välismaiste teadlaste uuringute tulemusena on tuvastatud mitmeid funktsioone, mis on tingitud pindaktiivsete ainete olemasolust kopsus: see on suurte ja väikeste alveoolide suuruse stabiilsuse säilitamine ja atelektaaside ennetamine. ajal füsioloogilised seisundid hingamine.

On kindlaks tehtud, et tavaliselt kaitsevad monokiht ja hüpofaas rakumembraane otsese mehaanilise kokkupuute eest tolmu mikroosakeste ja mikroobikehadega. Vähendades alveoolide pindpinevust, aitavad pindaktiivsed ained kaasa alveoolide suuruse suurenemisele inspiratsiooni ajal, loovad võimaluse alveoolide samaaegseks toimimiseks. erineva suurusega, mängivad regulaatori rolli õhuvoolud aktiivselt funktsioneerivate ja “puhkavate” (mitteventileeritavate) alveoolide vahel ning enam kui kahekordistab alveoolide sirgendamiseks ja täielikuks ventilatsiooniks vajalikku hingamislihaste kontraktiilset jõudu ning inaktiveerib ka põletikuliste haiguste korral verest kopsu sattuvad kiniinid. Pindaktiivsete ainete puudumisel või nende aktiivsuse järsu vähenemise korral tekib atelektaas.

Hingamise protsessis, kui pindaktiivsete ainete hävitamine ja eemaldamine Hingamisteed pindpinevus tõuseb perioodiliselt. See toob kaasa asjaolu, et suurema pindpinevusega alveoolid vähendavad oma suurust ja sulguvad, lülitades välja gaasivahetuse. Mittetöötavates alveoolides kogunevad rakkude poolt toodetud pindaktiivsed ained, pindpinevus väheneb ja alveoolid avanevad. Teisisõnu, füsioloogiline roll pindaktiivsete ainete hulka kuuluvad kopsu funktsionaalsete ja puhkefunktsionaalsete üksuste perioodilise muutumise reguleerimine.

Pindaktiivsetel lipiididel on antioksüdantne roll, mis on oluline alveoolide seina elementide kaitsmisel oksüdantide ja peroksiidide kahjustava toime eest.

Hapniku molekul võib kokku puutuda alveolaarepiteeli plasmamembraaniga ja alustada teekonda kehavedelikes, läbides ainult voodrikompleksi (monomolekulaarne kiht ja hüpofaas). Mitmete autorite eksperimentaalsete uuringute tulemused on näidanud, et pindaktiivsed ained toimivad hapniku transporti reguleeriva tegurina piki kontsentratsioonigradienti. Muutus biokeemiline koostis membraanid ja õhu-verebarjääri vooderduskompleks põhjustavad hapniku lahustuvuse muutumist neis ja selle massiülekande tingimusi. Seega aitab pindaktiivsete ainete monokihi olemasolu alveolaarse õhuga piiril kaasa hapniku aktiivsele imendumisele kopsus.

Pindaktiivse aine monokiht reguleerib vee aurustumise kiirust, mis mõjutab keha termoregulatsiooni. Pindaktiivsete ainete pideva sekretsiooni allika olemasolu II tüüpi alveolotsüütides loob pindaktiivsete ainete molekulide pideva voolu alveolaarõõnest hingamisteede bronhioolidesse ja bronhidesse, mille tõttu toimub alveolaarse pinna kliirens (puhastumine). Pinnarõhu gradiendi mõjul kopsu hingamispiirkonda sattunud tolmuosakesed ja mikroobikehad kantakse mukotsiliaarse transpordi toimetsooni ja eemaldatakse organismist.

Pindaktiivse aine monokiht mitte ainult ei vähenda alveoolide survejõudu, vaid kaitseb ka nende pinda liigse veekao eest, vähendab vedeliku imendumist kopsukapillaaridest alveoolide õhuruumidesse, st reguleerib veerežiimi. alveoolide pind. Sellega seoses takistavad pindaktiivsed ained vedeliku ekstravasatsiooni vere kapillaarid alveoolide luumenisse.

Pindaktiivse aine füsioloogiline aktiivsus võib kannatada alveoolide limaskesta mehaanilise hävitamise, selle sünteesi kiiruse muutumise tõttu 2. tüüpi alveolotsüütide poolt, selle sekretsiooni rikkumise tõttu alveoolide pinnal, selle tagasilükkamise tõttu transudaadi või hingamisteede kaudu leostumise tõttu. trakti, mis on tingitud pindaktiivsete ainete keemilisest inaktiveerimisest alveoolide pinnal, samuti "jäätmete" pindaktiivse aine alveoolidest eemaldamise kiiruse muutumise tulemusena.

Kopsude pindaktiivsete ainete süsteem on väga tundlik paljude endogeensete ja eksogeensete tegurite suhtes. Endogeensete tegurite hulka kuuluvad: pindaktiivse aine sünteesi eest vastutavate II tüüpi alveolotsüütide diferentseerumise rikkumine, hemodünaamika muutused ( pulmonaalne hüpertensioon), innervatsiooni- ja ainevahetushäired kopsudes, ägedad ja kroonilised põletikulised protsessid hingamisteede organid, sellega seotud seisundid kirurgilised sekkumised rinnal ja kõhuõõnde. eksogeensed tegurid on hapniku osarõhu muutused sissehingatavas õhus, sissehingatava õhu keemiline ja tolmusaaste, hüpotermia, ravimid ja mõned farmakoloogilised preparaadid. Pindaktiivne aine on tundlik tubakasuits. Suitsetajatel vähenevad pindaktiivse aine pindaktiivsed omadused oluliselt, mille tagajärjel kaotab kops oma elastsuse, muutub "kõvaks", ravimatuks. Alkoholi kuritarvitavatel inimestel väheneb ka kopsude pindaktiivsete ainete pindaktiivsus.

Pindaktiivsete ainete sünteesi ja sekretsiooni protsesside rikkumine või nende kahjustamine eksogeensete või endogeensete tegurite poolt on üks patogeneetilised mehhanismid paljude hingamisteede haiguste, sealhulgas kopsutuberkuloosi areng. Katses ja kliinikus leiti, et aktiivse tuberkuloosi ja mittespetsiifiliste kopsuhaiguste korral on pindaktiivse aine süntees häiritud. Raske tuberkuloosi mürgistuse korral vähenevad pindaktiivse aine pindaktiivsed omadused nii kahjustuse küljel kui ka vastaskopsus. Pindaktiivse aine pindaktiivsuse vähenemine on seotud fosfolipiidide sünteesi vähenemisega hüpoksilistes tingimustes. Kopsu pindaktiivsete ainete fosfolipiidide tase väheneb märkimisväärselt madalatel temperatuuridel. Äge hüpertermia põhjustab 2. tüüpi alveolotsüütide funktsionaalset pinget (nende selektiivne hüpertroofia ja liigne fosfolipiidide sisaldus) ning aitab kaasa pesuvedelike ja kopsuekstraktide pindaktiivsuse suurenemisele. 4-5 päeva paastumisel väheneb pindaktiivse aine sisaldus II tüüpi alveolotsüütides ja alveoolide pinnavooderdis.

Pindaktiivse aine pinnaaktiivsuse märkimisväärne vähenemine põhjustab anesteesia, kasutades eetrit, pentobarbitaali või dilämmastikoksiidi.

Põletikuliste kopsuhaigustega kaasnevad teatud muutused pindaktiivse aine sünteesis ja selle aktiivsuses. Niisiis, kopsuturse, atelektaaside, pneumoskleroosiga, mittespetsiifiline kopsupõletik, vastsündinutel tuberkuloos ja hüaliinmembraani sündroom, pindaktiivse aine pindaktiivsed omadused vähenevad ja kopsuemfüseemi korral suurenevad. Alveolaarse pindaktiivse aine osalemine kopsu kohanemisel äärmuslike mõjudega on tõestatud.

On teada, et viirustel ja gramnegatiivsetel bakteritel on suurem võime kopsude pindaktiivset ainet hävitada võrreldes grampositiivsetega. Eelkõige põhjustab gripiviirus hiirtel 2. tüüpi alveolotsüütide hävimist, mis viib kopsude fosfolipiidide taseme languseni. A. I. Oleinik (1978) tegi kindlaks, et äge kopsupõletik millega kaasneb kahjustustest saadud ekstraktide pinnaaktiivsuse märkimisväärne vähenemine.

Uus paljutõotav lähenemine pindaktiivse aine uurimisele põletikuliste kopsuhaiguste korral on seotud bronhoskoopia käigus saadud bronhide pesu uurimisega. Väljapesemiste koostis ja selle pindaktiivsus võimaldavad ligikaudselt hinnata alveolaarse pindaktiivse aine seisundit.

Tulenevalt asjaolust, et in kliiniline praktika laialdaselt kasutatav inhalatsioon farmakoloogilised ained, oleme läbi viinud katse- ja kliinilised uuringud kopsude pindaktiivsete ainete süsteemi uurimise kohta.

Seega uuriti ultraheliinhalatsioonides manustatavate tuberkulostaatiliste ravimite mõju kopsude pindaktiivsete ainete süsteemi seisundile. Läbiviidud elektronmikroskoopia kopsude uuring 42 rotil pärast 1-, 2- ja 3-kuulist inhalatsiooni ainult streptomütsiini ja isoniasiidiga, samuti ravimite kombineeritud manustamise taustal. Tuberkulostaatikumide lahused dispergeeriti kasutades ultraheli inhalaator TUR USI-50.

Märgiti, et streptomütsiini ultraheliaerosoolide mõjul langes pindaktiivsete ainete pindaktiivsus vahetult pärast esimest seanssi (esmane langus) ja 15. päevaks oli see osaliselt taastunud.

Alates 16. sissehingamisest täheldati järkjärgulist pinnaaktiivsuse langust, mis jätkus 3 kuu jooksul inhalatsioonidel ja 90. päevaks langes stabiilsusindeks 0,57 + 0,01-ni. 7 päeva pärast sissehingamise lõpetamist täheldati kopsude pindaktiivsete ainete aktiivsuse suurenemist. SI väärtus oli 0,72 ± 0,07 ja 14 päeva pärast sissehingamise lõpetamist taastus pindaktiivsete ainete pindaktiivsus peaaegu täielikult ja SI jõudis väärtuseni 0,95 ± 0,06.

Isoniasiidiga sissehingatud loomade rühmas ilmnes pindaktiivsete ainete pindaktiivsuse langus kohe pärast esimest inhalatsiooni. IS väärtus vähenes 0,85±0,08-ni. Pindaktiivsete ainete pindaktiivsuse langus oli sel juhul väiksem kui streptomütsiini kasutamisel, kuid isoniasiidi sissehingamisel püsis pindaktiivsete ainete pindaktiivsus konstantsena 2 kuud ja alles pärast 60. sissehingamist täheldati pindaktiivsuse vähenemist. . 90. sissehingamise päevaks pinnaaktiivsus vähenes ja SI jõudis 0,76±0,04-ni. Pärast sissehingamise lõpetamist 7 päeva pärast täheldati pindaktiivsete ainete pindaktiivsuse järkjärgulist taastumist, SI oli 0,87 ± 0,06 ja 14 päeva pärast tõusis selle väärtus 0,99 ± 0,05-ni.

Resekteeritud kopsude elektronmikroskoopiline uuring näitas, et pindaktiivse aine alveolaarkompleks ei muutunud 1 kuu pärast streptomütsiiniga ultraheli inhalatsiooni. Pärast 2, eriti 3-kuulist sissehingamist mõnes kopsuparenhüümi piirkonnas ilmnes õhu-verebarjääri kerge turse ja mõnes kohas - pindaktiivsete membraanide lokaalne hävitamine ja leostumine alveoolide luumenisse. 2. tüüpi alveolotsüütide hulgas on noorte osmiofiilsete lamellkehade arv vähenenud, mitokondritel on valgustatud maatriks ja krüptide arv neis on märgatavalt vähenenud. Granuleeritud tsütoplasmaatilise retikulumi tsisternid on laienenud ja neil puuduvad mõned ribosoomid. Ultrastruktuursed muutused sellistes rakkudes näitavad arengut hävitavad protsessid ja pindaktiivsete ainete rakusisese sünteesi vähenemine.

Pärast isoniasiidi aerosoolide sissehingamist 2 kuu jooksul ei leitud olulisi häireid kopsude pindaktiivse aine põhikomponentide ultrastruktuuris. Pärast 3-kuulist ravimi sissehingamist alveoolides ilmnesid mikrotsirkulatsioonihäired ja intratsellulaarse ödeemi nähud. Ilmselt leostub hüpofaasi sisenev ödeemne vedelik pindaktiivse aine membraanid alveoolide luumenisse. 2. tüüpi alveolotsüütides väheneb osmiofiilsete lamellkehade ja mitokondrite arv, ribosoomideta tsisternide tuubulid laienevad ebaühtlaselt. See näitab pindaktiivse aine sünteesi mõningast nõrgenemist.

Samal ajal võib paljudel juhtudel kopsu parenhüümist leida 2. tüüpi alveotsüüte, mis on peaaegu täielikult täidetud küpsete ja noorte osmiofiilsete lamellkehadega. Sellistel rakkudel on hästi arenenud ultrastruktuur ja tume tsütoplasmaatiline maatriks, mis meenutab "tumedaid" 2. tüüpi alveotsüüte. suurenenud potentsiaal. Nende ilmumine on ilmselgelt seotud vajadusega pindaktiivse aine kompenseeriva sekretsiooni järele nendes piirkondades, kus 2. tüüpi alveolotsüütide aktiivsus on alveoolide seintes esinevate mikrotsirkulatsioonihäirete tõttu vähenenud.

Pärast lõpetamist pikaajaline kasutamine streptomütsiini ja isoniasiidi ultraheliinhalatsioonidel 14 päeva pärast tekivad märgatavad muutused 2. tüüpi alveolotsüütide ultrastruktuuris. Neid iseloomustab hästi arenenud krüptidega mitokondrite märkimisväärne kogunemine raku tsütoplasmas. Tisternide torukesed on nendega tihedas kontaktis. Oluliselt suureneb tsisternide ja osmiofiilsete lamellkehade arv. Sellised rakud koos küpsete osmiofiilsete lamellkehadega sisaldavad märkimisväärsel hulgal noori sekretoorseid graanuleid. Mainitud muudatused näitavad sünteetiliste ja sekretoorsete protsesside aktiveerumist 2. tüüpi alveolotsüütides, mis on ilmselt tingitud toksiline toime keemiaravi ravimid 2. tüüpi alveolotsüütide jaoks.

Meie kliinikus korrigeerisime kopsude pindaktiivseid aineid, lisades iga päev 5 päeva jooksul inhaleeritavatele keemiaravi ravimitele hüdrokortisooni (2 mg/kg kehakaalu kohta), glükoosi (1 g/kg kehakaalu kohta) ja hepariini (5 ühikut) segu. Nende ravimite mõjul täheldati kopsude pindaktiivsete ainete pindaktiivsuse suurenemist. Seda tõendas PNST (35,6 mN/m ± 1,3 mN/m) ja PNmin (17,9 mN/m ± 0,9 mN/m) vähenemine; IP oli 0,86+0,06 (P<0,05) при совместной ингаляции со стрептомицином и 0,96+0,04 (Р<0,05) - изониазидом.

Surfaktantide pindaktiivsuse ja teatud lipiidide sisalduse uurimiseks kopsutuberkuloosihaigetel väljahingatavas õhukondensaadis uurisime 119 inimest. Samast isikutest uuriti pindaktiivset ainet 52 patsiendil bronhoalveolaarses loputuses (loputusvedelikus) ja 53 patsiendil resekteeritud kopsude (segment või lobe) preparaatides. 19 patsiendil tehti kopsuresektsioon tuberkuloomi, 13 patsiendil kavernoosse tuberkuloosi ja 21 patsiendil fibroos-kavernoosse tuberkuloosi tõttu. Kõik patsiendid jagati 2 rühma. Esimesse rühma kuulus 62 inimest, kes võtsid tavapärasel meetodil ja ultraheliga tuberkuloosivastaseid ravimeid. Teise (kontroll)rühma kuulus 57 inimest, keda raviti samade keemiaravi ravimitega tavapärasel viisil, kuid ilma tuberkulostaatilisi aerosoole kasutamata.

Uurisime pindaktiivsete ainete pindaktiivsust väljahingatavas õhukondensaadis Du Nooy meetodil, kasutades torsioonbilanssi. Samal ajal mõõdeti PNST. Loputusvedeliku ja kopsuekstraktide pindaktiivsete ainete fraktsioon asetati Wilhelmy-Langmuiri kaaluga küvetti ja määrati PNST, PNmax ja PNmin. Pinna aktiivsust hinnati PNmin ja IS väärtusega. Pindaktiivse aine olek väljahingatavas õhukondensaadis peeti normaalseks PNST juures (62,5 mN/m ± 2,08 mN/m), loputusvedelikku - PNmin 14-15 mN/m ja SI 1-1,2, resekteeritud kopsude ekstrakte - kell. PNmin 9-11 mN/m ja IS 1 -1,5. PNST ja PNmin suurenemine ning IS vähenemine viitavad kopsude pindaktiivsete ainete pindaktiivsuse vähenemisele.

Inhaleerimiseks kasutati isoniasiidi (6–12 ml 5% lahust) ja streptomütsiini (0,5–1 g). Lahustina kasutati isotoonilist naatriumkloriidi lahust. Inhaleeritavatele keemiaravi ravimitele lisati järgmise koostisega bronhodilataatori segu: 0,5 ml aminofülliini 2,4% lahust, 0,5 ml efedriinvesinikkloriidi 5% lahust, 0,2 ml 1% difenhüdramiini lahust vastavalt näidustustele. glükokortikoididest. Isoniasiidi inhalatsioonid viidi läbi 32 patsiendil, streptomütsiini - 30 patsiendil.

Ravi käigus viidi pindaktiivsete ainete uuring läbi väljahingatavas õhukondensaadis kord kuus, loputusvedelikus, uuring viidi läbi 1 kuu pärast 47 patsiendil, 2 kuu pärast - 34, 3 kuu pärast - aastal 18.

Pindaktiivsete ainete pindaktiivsuse vähenemine väljahingatavas õhukondensaadis väljendus dissemineerunud (PNST 68 mN/m ± 1,09 mN/m), infiltratiivse (PNST 66 mN/m ± 1,06 mN/m) ja kiu-kavernoosse ( PNST 68 ,7 mN/m + 2,06 mN/m) kopsutuberkuloos. Tavaliselt on PNTS (60,6 + 1,82) mN / m. Dissemineerunud kopsutuberkuloosiga patsientide loputusvedelikus oli PNmin (29,1 ± 1,17) mN/m, infiltratiivne - PNmin (24,5+1,26) mN/m ja kiuline-kavernoosne - PNmin (29,6+2 ,53) mN/m; IP vastavalt 0,62+0,04; 0,69+0,06 ja 0,62+0,09. Tavaliselt on PNmin (14,2±1,61) mN/m, IS on 1,02±0,04. Seega mõjutab joobeaste oluliselt kopsude pindaktiivsete ainete pindaktiivsust. Ravi käigus väheneb märkimisväärne (P<0,05) показателей ПНСТ, ПНмин и повышение ИС отмечено параллельно уменьшению симптомов интоксикации и рассасыванию инфильтратов в легких. Эти сдвиги были выражены у больных инфильтративным (ИС 0,99) и диссеминированным туберкулезом легких (ИС 0,97).

2. rühma patsientidel tuvastati hiljem PNST, PNmin vähenemine ja IS suurenemine. Seega, kui 1. rühma patsientidel vähenes PNST väljahingatavas õhus kondensaadis ja PNmin loputusvedelikus oluliselt (P<0,05), а ИС повысился (у больных инфильтративным туберкулезом через 1 мес, диссеминированным - через 2 мес), то у обследованных 2-й группы снижение ПНСТ, ПНмин и повышение ИС констатировано через 2 мес после лечения инфильтративного туберкулеза и через 3 мес - диссеминированного. У больных туберкулемой, кавернозным и фиброзно-кавернозном туберкулезом легких также отмечено снижение ПНСТ, ПНмин и повышение ИС, но статистически они были не достоверными (Р<0,05).

Uuringu jaoks võeti kahjustuse perifokaalsest piirkonnast (1-1,5 cm tuberkuloomikapslist või õõnsuse seinast) eemaldatud kopsukoe tükid, samuti kahjustusest kõige kaugemal asuvatest piirkondadest muutumatul kujul kopsukoe tükke ( piki resektsiooni piiri). Kude homogeniseeriti, ekstraktid valmistati isotoonilises naatriumkloriidi lahuses ja valati Wilhelmy-Langmuiri kaaluga küvetti. Vedelikul lasti seista 20 minutit, et moodustada monokiht, mille järel mõõdeti PNMax ja PNMin.

Andmete analüüs näitas, et mõlema rühma pneumoskleroosiga patsientidel vähenesid kopsude pindaktiivsete ainete pindaktiivsed omadused järsult. Kuid tuberkuloosivastaste ravimite, bronhodilataatorite ja patogeensete ainete kasutamine operatsioonieelsel perioodil suurendab veidi pindaktiivsete ainete pindaktiivsust, kuigi mitte oluliselt (P<0,05). При микроскопическом изучении в этих зонах обнаружены участки дистелектаза, а иногда и ателектаза, кровоизлияния. Такие низкие величины ИС свидетельствуют о резком угнетении поверхностной активности сурфактантов легких. При исследовании резецированных участков легких, удаленных от очага воспаления, установлено, что поверхностно-актив-ные свойства сурфактантов легких менее угнетены. Об этом свидетельствуют более низкие показатели ПИМин и увеличение ИС по сравнению с зоной пневмосклероза. Однако и в отдаленных от туберкулем и каверн участках легочной ткани показатели активности сурфактанта значительно ниже, чем у здоровых лиц. У тех больных, которым в предоперационный период применяли аэрозольтерапию, показатели ПНСТ. ПНмин были ниже, а ИС - выше, чем у больных, леченных без ингаляций аэрозолей. При световой микроскопии участков легких у больных с низким ПНмин и высоким ИС отмечено, что легочная ткань была нормальной, а в отдельных случаях - даже повышенной воздушности.

Kopsutuberkuloosihaigete loputusvedeliku ja väljahingatavas õhukondensaadi lipiidide koostis, mis määrati kromatograafi abil, näitas, et fosfolipiide leiti nii loputusvedelikus kui ka väljahingatavas õhukondensaadis. Palmitiinhapet (C16:0) oli loputusvedelikus 31,76% ja väljahingatavas õhukondensaadis 29,84%, mis kinnitab pindaktiivsete ainete esinemist väljahingatavas õhukondensaadis.

Kopsu pindaktiivsete ainete uurimisel füüsikalis-keemiliste, biokeemiliste, morfoloogiliste ja elektronmikroskoopiliste meetoditega ning saadud tulemusi kliiniliste andmetega võrreldes selgus, et kopsutuberkuloosi korral on kopsude pindaktiivsete ainete pindaktiivsus pärsitud nii kahjustuste läheduses (pneumoskleroosi tsoon) ja kaugemates muutumatutes piirkondades resekteeritud kops.

Pärast streptomütsiiniga patsientide ravi kopsu õhu-verebarjääris, aga ka kahjustusest kaugemal asuvates piirkondades, ilmnesid gaaside difusiooni takistavad struktuurse korralduse elemendid. Nende välimus on tingitud kollageeni ja elastsete kiudude arvu suurenemisest, valgu-rasva lisandite ladestumisest ja basaalmembraanide tiheduse suurenemisest. Mõned lõigud näitasid epiteliotsüütide deskvameerumist alveoolide luumenisse. Alveoolide ulatuslikke piirkondi, mida piirasid tihendatud ja paksenenud basaalmembraanid ilma epiteeli vooderdiseta, täheldati ainult koopatuberkuloosiga patsientidel, tuberkuloomiga patsientidel selliseid nähtusi ei tuvastatud. KK Zaitseva jt (1985) peavad sellist ketendust alveoolide seina kulumise tagajärjel äärmuslikes välistingimustes. Pange tähele, et seda nähtust väljendatakse kavernoosse tuberkuloosi korral.

Isooniasiidiga ravi tulemusena paranes pindaktiivse aine süsteemi koostisosade struktuur. 2. tüüpi alveolotsüütides täheldasime rakuliste komponentide, eriti lamellkompleksi, kareda endoplasmaatilise retikulumi hüperplaasiat, mis viitab kompenseerivatele-adaptiivsetele reaktsioonidele iseloomulike biosünteesiprotsesside suurenemisele. Lüsosoomilaadsete moodustiste arvu suurenemise tõttu aktiveerub raku autolüütiline funktsioon. See omakorda aitab kaasa tsütoplasma muutunud lamellkehade ja ödeemsete osade eemaldamisele. Alveoolide valendikus leiti makrofaagide kogunemist, mis neelavad rakulist detriiti ja liigset kogust lamellkehasid.

Meie uuringud on näidanud, et isoniasiidravi korral säilib koopatuberkuloosi põdevatel patsientidel õhu-verebarjääri ja pindaktiivsete ainete süsteemi ultrastruktuurne korraldus paremini. Need andmed on kooskõlas pindaktiivse aine pindaktiivsuse määramise tulemustega kopsude eemaldatud piirkondades.

Meie tähelepanekute kohaselt on tuberkuloosihaigete operatsioonijärgse perioodi kulgemise hindamisel kliinilise tähtsusega kopsude pindaktiivsete ainete pindaktiivsuse uurimine kopsu resekteeritud piirkondades. Kõrge PNmin taseme ja madala IS väärtuse korral tekivad 36% patsientidest operatsioonijärgsed tüsistused hüpoventilatsiooni, pikaajalise mittelaienemise, pärast operatsiooni järelejäänud kopsuosade püsiva atelektaaside kujul. Kopsu pindaktiivsete ainete normaalse pinnaaktiivsuse korral tekkisid sellised tüsistused 11% patsientidest.

Pindaktiivsete ainete pindaktiivsuse analüüs väljahingatavas õhukondensaadis, loputusvedelikus ja kahjustustest eemal tuberkuloosiks resekteeritud kopsupreparaatides on operatsioonijärgse perioodi prognoosimisel ja kopsutüsistuste ennetamisel väga oluline.

Sümmeetriliste alade uurimise tulemused vastassuunas mõjutamata kopsudes (lõikematerjal) näitasid, et pindaktiivseid aineid iseloomustab oluliselt vähenenud pindaktiivsus, kuigi röntgeniandmete järgi jääb kopsu parenhüümi õhulisus nendes piirkondades normi piiridesse. ulatus. Need andmed viitavad pindaktiivsete ainete pindaktiivsuse olulisele vähenemisele konkreetse tuberkuloosiprotsessi fookuses ja tuberkuloosi mürgistuse üldisele pärssivale toimele kopsude pindaktiivsete ainete süsteemile, mis nõuab vastavaid terapeutilisi meetmeid, mille eesmärk on fosfolipiidide sünteesi aktiveerimine.

Surfaktantide vähenemisega patsientidel operatsioonijärgsel perioodil, sub- ja atelektaasid, tekkis sageli hüpoventilatsioon.

On kindlaks tehtud, et tuberkuloosne protsess aktiivses faasis pärsib 2. tüüpi alveolotsüütide aktiivsust ja pärsib fosfolipiidide tootmist. ja samal ajal vähendab kopsude pindaktiivsete ainete pindaktiivsust. See võib olla üks tuberkuloossete kahjustustega kaasneva atelektaaside tekke ja hingamismehaanika häirete süvenemise põhjuseid.

Seega tuleb hingamisteede haigustega patsientidele ultraheliinhalatsioonides keemiaravi ravimite määramisel arvestada nende kõrvalmõjudega kopsude pindaktiivsete ainete süsteemile. Seetõttu tuleks antibiootikumide aerosoolide, eriti streptomütsiini sissehingamist läbi viia pidevalt mitte rohkem kui 1 kuu ja isoniasiidi - mitte rohkem kui 2 kuud. Aerosoolravi, vajadusel pikaajaline kasutamine, tuleks läbi viia eraldi kursustena, tehes nende vahel 2-3-nädalase pausi, et luua ajutine puhkus hingamisteede limaskestale ja taastada rakulised komponendid. kopsu õhu-verebarjäär.

Biofüüsikalised funktsioonid

• Alveoolide ja kopsude kokkuvarisemise vältimine väljahingamisel
• Toetus sissehingatava kopsu avamiseks
• Kopsuturse ennetamine
• Avatud väikeste hingamisteede stabiliseerimine ja toetamine
• Parem mukotsiliaarne transport
• Väikeste osakeste ja surnud rakkude eemaldamine alveoolidest hingamisteedesse

Immunoloogilised, mitte-biofüüsikalised funktsioonid

• Fosfolipiidid inhibeerivad proliferatsiooni, immunoglobuliinide tootmist ja lümfotsüütide tsütotoksilisust
• Fosfolipiidid inhibeerivad makrofaagide poolt sekreteeritud tsütokiine
• SB-A ja SB-D soodustavad fagotsütoosi, kemotaksist ja makrofaagide oksüdatiivset kahjustust
• Endogeensete vahendajate SB-A ja SB-D neutraliseerimine, mis opsoniseerivad erinevaid mikroorganisme
• Bakteriaalsete toksiinide SB-A ja SB-D püüdmine

Pindaktiivsete ainete süsteemi muutused erinevate haiguste korral

Pindaktiivse aine inhibeerimine

Pindaktiivse aine funktsioone võivad häirida paljud ained: vereplasma valgud, hemoglobiin, fosfolipaasid, bilirubiin, mekoonium, rasvhapped, kolesterool jne. Hapnik ja selle ühendid, räni, niklit, kaadmiumi sisaldavate väikeste osakeste sissehingamine ja mitmesugused orgaanilised ained ühenditel on toksiline toime pindaktiivsele ainele, gaasidele (nt kloroform, halotaan), paljudele ravimitele. Suhteliselt madalam pindaktiivsete valkude sisaldus enneaegsetel imikutel võrreldes täiskasvanutega muudab nende pindaktiivsete ainete süsteemi tundlikumaks erinevate kahjustavate tegurite suhtes.

Pindaktiivse aine esmane puudus

Pindaktiivsete ainete süsteemi tähtsuse vastsündinute RDS-i patofüsioloogias avastasid Avery ja Mead. Järeldust, et RDS-i põhjus on II tüüpi pneumotsüütide ebaküpsusest tingitud pindaktiivse aine esmane puudus, kinnitas hiljem tohutu hulk kliinilisi uuringuid. Pindaktiivsete ainete süsteemi kõige ilmekamad tunnused RDS-iga vastsündinutel: kõigi fosfolipiidide üldkontsentratsiooni vähenemine, fosfatidüülglütserooli, dipalmitoüülfosfatidüülkoliini, SB-A suhteline kontsentratsioon. Pindaktiivset ainet hakkavad sünteesima II tüüpi pneumotsüüdid alates ligikaudu 22. rasedusnädalast.

Pindaktiivse aine kogus nendes rakkudes ja pneumotsüütide arv suureneb koos gestatsiooni vanusega. RDS-iga vastsündinutel on pindaktiivse aine kogus ligikaudu 10 mg/kg, samas kui tervetel vastsündinutel on see ligikaudu 100 mg/kg.

Pindaktiivsete ainete sünteesi kaasasündinud häired

Praegu peetakse RDS-i multifaktoriaalseks haiguseks, mida seostatakse mitte ainult pindaktiivse aine esmase puudusega. Pindaktiivsete ainete sünteesi kaasasündinud häirete diagnoosimise peamised meetodid on geneetiline ja immunohistokeemiline analüüs, kopsu biopsia. Geneetilised muutused, mis häirivad pindaktiivse aine metabolismi ja põhjustavad hapnikusisalduse vähenemist, on vastsündinu perioodi raske DN põhjused. Esimesed publikatsioonid, mis kirjeldavad nendega seotud haigusi, pärinevad 21. sajandi algusest. Tuvastati mutatsioonid geenides, mis vastutavad SB-B, SB-C ja ABCAZ valgu sünteesi eest, mis transpordib fosfatidüülkoliini ja fosfatidüülglütserooli lamellkehadesse, mis on vajalik pindaktiivse aine homöostaasi säilitamiseks.

Kaasasündinud SB-B defitsiit on autosoomne retsessiivne haigus, mida kirjeldati esmakordselt aastal 1993. Praeguseks on selle valgu sünteesi eest vastutavas geenis tuvastatud umbes 30-40 mutatsiooni, mis viib selle produktsiooni olulise vähenemiseni. Mutatsiooni diagnoositakse sagedusega 1 juhtu 1000–3000 inimese kohta, kuid kliinilised ilmingud on äärmiselt haruldased ja ulatuvad 1 juhtu 1 000 000 elussünni kohta. Haigus esineb sagedamini täisealistel lastel, mis väljendub raskes DN-s, komplitseeritud pulmonaalse hüpertensiooni sündroomiga, mis viib surma.

Nogee kirjeldas kopsuhaigust, mis on seotud SB-C sünteesi eest vastutava geeni mutatsiooniga ja mis edastatakse autosomaalsel domineerival pärilikkusel. Ta avastas geneetilise anomaalia, mis oli seotud SB-C sünteesi häirega, mis väljendus interstitsiaalse kopsuhaigusena sama perekonna mitmel põlvkonnal. 2002. aastal diagnoositi SB-C sünteesi eest vastutava geeni teine ​​mutatsioon. Praeguseks on tuvastatud üle 40 mutatsiooni. Esimesed kliinilised sümptomid ja haiguse kulgu raskusaste on äärmiselt erinevad. 10-15% juhtudest võib see avalduda vastsündinu perioodil. Muudel juhtudel avaldub haigus esimese 6 elukuu jooksul, mida peetakse soodsaks prognostiliseks märgiks.

Kaasasündinud ABCAZ-i valgusünteesi häire, mis pärineb autosomaalsel retsessiivsel viisil, on vähem uuritud, kuid kõige levinum haigus võrreldes eelnimetatutega. Hiljuti leiti veel üks surmaga lõppenud pindaktiivse aine vaeguse põhjus tähtaegsetel imikutel – ABCAZ geeni mutatsioon, mis tõenäoliselt vastutab lamellkehade küpsemise ja pindaktiivse aine tootmise eest. Haigus diagnoositi esmakordselt 2004. aastal. Praeguseks on tuvastatud enam kui 150 mutatsiooni, mis on seotud selle valgu metabolismi häirega. Esinemissagedust populatsioonis ei ole uuritud. Kliiniliselt kulgeb haigus raske RDS-ina. Selle haiguste rühma patogeneetiline ravi ei ole veel välja töötatud. Enamasti tehakse pindaktiivse aine asendusravi, kuid ravitoime on lühiajaline või puudub. Ainus ravimeetod on kopsusiirdamine, mille järel püsib tüsistuste määr kõrge. Selle rakendamise vajaduse määrab DN-i raskusaste. Enamikul juhtudel on eluea prognoos ebasoodne ja sõltub ühe pindaktiivse valgu ja / või ABCAZ-i, endogeense pindaktiivse aine komponendi defitsiidi raskusastmest, samuti kliiniku diagnostilistest võimalustest.

Mekooniumi aspiratsioon

Mekooniumi juuresolekul muutub pindaktiivse aine fosfolipiidstruktuur, väheneb selle võime vähendada pindpinevust ning täheldati SB-A ja SB-B, LA-fraktsiooni kontsentratsiooni vähenemist. Herting et al. võrreldi erinevate pindaktiivsete ainete preparaatide resistentsust mekooniumi inhibeeriva toimega in vitro. Uuemad sünteetilised uimastid (Venticute, Surfaxin) osutusid stabiilsemaks kui modifitseeritud looduslikud (nagu Curosurf, Alveofact ja Survanta).

Bronhopulmonaalne düsplaasia

RDS-st taastuval vastsündinul suureneb fosfatidüülglütserooli kogus pindaktiivses aines. RDS-i puhul, mis areneb BPD-ks, on see vähem väljendunud II tüüpi alveolotsüütide võimaliku kahjustuse tõttu, mida on täheldatud enneaegsetel paavianidel, kes taastuvad RDS-st. Nendel loomadel oli alveolaarsete pindaktiivsete ainete kogus pärast manustamist pärast sündi ja täiendavat 6 päeva ventilaatoril umbes 30 mg/kg ja ei suurenenud pärast teist annust.

kaasasündinud diafragmaalne song

Selle haiguse peamised tunnused on pulmonaalne hüpoplaasia ja pulmonaalne hüpertensioon. Andmed pindaktiivsete ainete süsteemi puuduse kohta CDH-s on vastuolulised.

Kopsuverejooks

Kopsuverejooks on vastsündinute raske DN üks põhjusi ja see areneb 3-5% RDS-iga patsientidest. Hemoglobiin, plasmavalgud, rakumembraani lipiidid on pindaktiivsete ainete inhibiitorid.

Pindaktiivse aine kliiniline kasutamine

Respiratoorse distressi sündroom

ARDS-iga vastsündinutele pindaktiivse aine manustamise füsioloogilised tagajärjed:

• FRC suurenemine;
• suurenenud hapnikusisaldus;
• PVR vähenemine;
• kopsude vastavuse paranemine.

Uuringud on näidanud vastsündinute suremuse ja kopsubarotrauma (pneumotooraks ja PIE) esinemissageduse vähenemist lastel, kellele manustati pindaktiivset ainet. Põhimõtteliselt testiti kahte pindaktiivse aine kasutamise strateegiat. Esimene on kasutamine vahetult pärast sündi, et vältida RDS-i ja mehaanilise ventilatsiooniga kopsukahjustust ("profülaktiline kasutamine"). Teine - vanuses 2-24 tundi pärast RDS-i diagnoosimist ("terapeutiline kasutamine").

Lisaks profülaktilisele kasutamisele kirjeldatakse nn varajast (enne alla 2-tunnist eluaastat) ning nende uuringute analüüs näitas ka paremaid tulemusi kui hilinenud manustamisel: kopsu barotrauma vähenemine, risk haigestuda. surm ja CLD esinemissagedus.

Kuna nCPAP kliiniline kasutamine laieneb, on kogemused näidanud, et paljud vastsündinud, isegi väga lühikese rasedusajaga, ei vaja mehaanilist ventilatsiooni ja pindaktiivset ainet. Retrospektiivsed kliinilised uuringud on näidanud pindaktiivsete ainete kasutamise vähenemist selles populatsioonis ilma BPD, suremuse või muude enneaegsete tüsistuste suurenemiseta. Nendele andmetele tuginedes on läbi viidud suuri rahvusvahelisi uuringuid, milles võrreldi varajast nCPAP-i intubatsiooni ja pindaktiivse aine „profülaktilise“ manustamisega: COIN, CURPAP ja SUPPORT. Nende uuringute analüüs näitas, et nCPAP rutiinne varajane kasutamine ja pindaktiivse aine manustamine alles pärast ventilaatori üleminekut vähendas CLD või surma riski võrreldes intubatsiooni ja profülaktilise pindaktiivse aine manustamisega. Aga kui alla 1300 g kaaluvaid lapsi on vaja kohe pärast sündi elustamiseks või raske DN tõttu intubeerida, peaksid nad saama pindaktiivset ainet nii kiiresti kui võimalik, pigem profülaktiliselt.

Kuigi enamikul vastsündinutel on pärast pindaktiivse aine manustamist püsiv kliiniline toime, on ligikaudu 20–30% patsientidest ravi suhtes resistentsed. Nendel vastsündinutel võib peale RDS-i esineda ka muid haigusi: kopsupõletik, kopsu hüpoplaasia, PLH, ARDS ("šokkkops") või kaasasündinud südamehaigus. Patsiendile manustatud suur vedelikukogus, eriti kolloidsed lahused, kõrge FiC>2, madal PEEP, kõrge TO, äärmine enneaegsus võib samuti vähendada pindaktiivse aine efektiivsust.

Pindaktiivse ainega ravi ajal tekkiv kõige tõsisem tüsistus on kopsuverejooks. See ilmneb nii sünteetiliste kui ka looduslike pindaktiivsete ainete preparaatide kasutuselevõtul. Seda täheldatakse peamiselt kõige väiksematel vastsündinutel. Kopsuverejooksu ilmnemine on seotud toimiva PDA-ga ja kopsuverevoolu suurenemisega pärast pindaktiivse aine manustamist.

Võib-olla suurendab PEEP-i piisav valik või HF-ventilatsiooni kasutamine enne pindaktiivse aine kasutuselevõttu selle tõhusust ja vähendab inaktiveerimise kiirust. Antenataalsete kortikosteroidide kasutamine suurendab eksogeense pindaktiivse aine efektiivsust ja vähendab korduvate annuste vajadust.

Praegu puuduvad tõendid selle kohta, et eksogeensed pindaktiivsed ained inhibeerivad endogeense sünteesi ja sekretsiooni ning avaldaksid tõenäoliselt isegi kasulikku mõju kopsude küpsemisele.

Mekooniumi aspiratsioon

Mekooniumi aspiratsioon on üks raskemaid hingamisteede haigusi ajalistel imikutel. Pindaktiivse ainega ravi võib päästa mõne mekooniumiaspiratsiooniga lapse elu. American Academy of Pediatrics soovitab mekooniumi aspiratsiooniks kasutada pindaktiivset ainet.

Teine meetod pindaktiivse aine kasutamiseks aspireerimiseks on trahheobronhiaalpuu loputamine lahjendatud pindaktiivse ainega.

kaasasündinud kopsupõletik

Mitmed kliinilised uuringud on näidanud kopsu gaasivahetuse paranemist ilma sellega seotud tüsistusteta. Lotze et al. eesmärk oli välja selgitada pindaktiivse aine kasulikkus DN-iga tähtajaliste imikute, sealhulgas kopsupõletikuga sepsisega patsientide ravis. Surfaktantravi suurendas hapnikuga varustamist ja vähendas vajadust ECMO järele. Soovitab Ameerika Pediaatriaakadeemia.

Kopsuverejooks

Mitmed vaatlusuuringud on näidanud hapnikuga varustamise suurenemist idiopaatilise kopsuverejooksuga lastel või kopsuverejooksu RDS-i ja SAM-iga patsientidel. See ei ole veel hooldusstandard.

täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom

Mehaanilist ventilatsiooni vajavate ARDS-i esinemissagedus täis- ja lähiajal sündinud imikutel on hinnanguliselt 7,2 juhtu 1000 elussünni kohta. Hiljutine randomiseeritud uuring pindaktiivsete ainete efektiivsuse kohta ARDS-i põdevatel lastel alates sünnist kuni 18. eluaastani ei näidanud platseeboga võrreldes mingit toimet.

Bronhopulmonaalne düsplaasia

Mitmed uuringud on näidanud hingamisfunktsiooni ajutist paranemist pärast ravi, endogeense pindaktiivse aine koostise ja funktsiooni paranemist. Sünteetilise peptiidi sisaldava pindaktiivse aine (Lucinactant) kasutamine BPD ennetamiseks ei mõjutanud selle esinemissagedust. Tuleb märkida, et ravirühma lapsed sattusid pärast koju kirjutamist hingamisprobleemide tõttu haiglasse vähem (28,3% vs 51,1%; P = 0,03).

Looduslik vs kunstlik

Mõlemat tüüpi pindaktiivsed preparaadid on osutunud kliiniliselt efektiivseks RDS-i ravis, kuid eelistati looduslikku pindaktiivset ainet, tõenäoliselt selle loodusliku pindaktiivse valgusisalduse tõttu. Looduslikke pindaktiivseid aineid iseloomustab kiirem toime algus, mis võimaldab IVL ja FO 2 parameetreid varem vähendada.

Sünteetilise ravimi lucinaktanti (Surfaxin) koostis sisaldab aminohapete kombinatsiooni, mille aktiivsus on sarnane SB-B-ga. Moya ja Sinha võrdlesid selle efektiivsust Exosurfi, Survanta ja Curosurfiga rahvusvahelistes randomiseeritud mitmekeskuselistes uuringutes. Lucinactant ei olnud nendest ravimitest kuidagi halvem.

Looduslikud modifitseeritud pindaktiivsed ained erinevad koostise, fosfolipiidide kontsentratsiooni, valkude, viskoossuse ja manustamismahu poolest.

Enim uuritud on 3 looduslikku pindaktiivset ainet – beraktant (Survanta), kalfaktant (Infasurf) ja poraktant alfa (Curosurf); viimane neist sisaldab kõige väiksemas koguses fosfolipiide. 5 uuringu metaanalüüs, milles võrreldi alfa-poraktanti ja beraktanti, näitas suremuse vähenemist alfa-poraktanti raviga. Ameerika Ühendriikides läbiviidud suures retrospektiivses uuringus uuriti kolme pindaktiivse ravimiga (beraktiivne aine, kalfaktant, alfa-poraktiivne aine) ravi tulemusi 322 intensiivravi osakonnas (51 282 enneaegset imikut) aastatel 2005–2010. SWS esinemissageduses ei olnud erinevusi, BPD ja/või suremus. Autorid usuvad, et ravimitel on sama kliiniline efektiivsus.

Praegu esitletakse Venemaa Föderatsioonis kolme imporditud pindaktiivse aine preparaati: Curosurf, Alveofact ja Survanta. Curosurfi ja Alveofacti efektiivsust võrreldi kahes kliinilises uuringus, mille tulemused ei erinenud. Tuleb märkida, et Curosurfis on fosfolipiidide kontsentratsioon 1 ml aines 2 korda suurem kui Alveofactis.

Pindaktiivse aine kodumaiseid preparaate on olemas, kuid nende efektiivsus pole autorile teada.

Sisestamise tehnika

Pindaktiivset ainet manustatakse tavaliselt boolusena läbi õhukese kateetri, mis on sisestatud ETT-sse. Annust, kui seda peetakse suureks, manustatakse mõnikord 2 annusena. Pärast seda ühendatakse patsient ventilaatori hingamisahelaga või abistatakse pindaktiivse aine sisaldust kottihingamise teel.

INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate) tehnika, mis koosneb intubatsioonist, pindaktiivse aine manustamisest ja nSRAP-i kiirest ekstubatsioonist, on näidanud BPD esinemissageduse vähenemist. Tuleb märkida, et nCPAP-ga stabiilset last ei tohiks spetsiaalselt intubeerida pindaktiivse aine manustamiseks, sealhulgas INSURE jaoks.

Kirjeldatud on pindaktiivse aine kasutamist õhukese sondi kaudu spontaanse hingamise ajal nCPAP-l. Tehnika tundub paljulubav ja huvi kasvab. Uuringud on näidanud mehaanilise ventilatsiooni vajaduse ja BPD esinemissageduse vähenemist.

Pindaktiivse aine aerosooli manustamine ei ole veel soovitatav, kuigi selle uurimist jätkatakse.

Vastunäidustused

Suhtelised vastunäidustused pindaktiivse aine kasutuselevõtuks on:

• eluga kokkusobimatud kaasasündinud anomaaliad;
• hemodünaamiline ebastabiilsus;
• aktiivne kopsuverejooks.

Jälgimine (enne, manustamise ajal ja pärast manustamist)

• FiO 2 >2, ventilatsiooniparameetrid;
• rindkere ekskursioonid, DO, auskultatoorne pilt;
• SpO 2, südame löögisagedus, vererõhk;
• rindkere röntgen;

Tüsistused

Enamik pindaktiivsete ainete kasutamise tüsistusi on mööduvad ja harva destabiliseerivad patsiendi seisundit pikka aega. Neid seostatakse peamiselt manipuleerimise endaga: vedeliku sisseviimine hingetorusse, pea, kaela pöörlemine võib põhjustada bradükardiat, tsüanoosi, vererõhu tõusu või langust ning pindaktiivse aine tagasivoolu ETT-sse.

Kõige raskem tüsistus pärast pindaktiivse aine manustamist on kopsuverejooks, mis esineb 1-5% lastest.

Pindaktiivse ainega töötlemine

Piisava koguse pindaktiivse aine süntees kopsuepiteelirakkudes algab 34. rasedusnädalast. Pindaktiivne aine vähendab alveoolide pindpinevust, vastutab nende stabiilsuse eest ja hoiab ära alveoolide kokkuvarisemise väljahingamisel. Mida lühem on rasedusperiood, seda tõenäolisem on pindaktiivse aine puudulikkus ja sellega seotud vastsündinu respiratoorse distressi sündroom. Endogeense pindaktiivse aine puudust saab kompenseerida pindaktiivse aine asendusraviga.

Näidustused pindaktiivse aine määramiseks:

• radioloogiliselt kinnitatud vastsündinu respiratoorse distressi sündroom;
• enneaegse vastsündinu äärmine ebaküpsus;
• sissehingatava hapniku kontsentratsioon >0,4-0,6.

Koolitus:

• rindkere röntgen;
• pulssoksümeetria;
• invasiivne vererõhu mõõtmine;
• arteriaalse vere gaasi koostise analüüs.

Materjal:

• steriilne maosond või nabakateeter;
• steriilsed kindad;
• mõõdulint sissejuhatuse pikkuse määramiseks;
• süstal, nõel.

Hoidmine

Pindaktiivse teraapia etapid

Endotrahheaalne aspiratsioon.

Lamamine: pea keskmises asendis või külgasendis.

Soojendage pindaktiivset ainet toatemperatuurini, ärge loksutage. Aidake instillatsioonil: suruge endotrahheaalne toru pöidla ja nimetissõrme vahele, et vältida ületäitumist.

Märkige üles ravimi partii number.

Patsiendi jälgimine

Rindkere ekskursioonid, tsüanoos: EKG, vererõhk, hemoglobiini O 2 küllastus.

Arsti ülesanded:

• järgige rangelt annuseid;
• mõõta toru pikkus, märkida see instillatsioonikateetrile;
• koguge ravim steriilsetes tingimustes;
• suurendada ventilaatori rõhku.

Sissejuhatus: sisestage sondisse maosont, pindaktiivse aine tilgutamise ajal pigistab sondi abiline, sisestage uuesti õhk, et kateeter täielikult tühjendada, ühendage ventilaator.

Alternatiivsed taotlusvormid

Pindaktiivset ainet manustatakse külgsuunas paikneva endotrahheaalse toru adapteri kaudu, seadet pole vaja lahti ühendada.

Tüsistused:

• hingamisteede obstruktsioon, vererõhu langus;
• pärast pindaktiivse aine manustamist võib ägeda hingamisteede obstruktsiooni tekkimist koos pCO 2 suurenemisega kompenseerida lühiajalise hingamisteede rõhu tõusuga.

Võimalusel ärge tehke endotrahheaalset aspiratsiooni vähemalt 6 tundi pärast pindaktiivse aine manustamist.

abstraktne. Jeršov A.L. Pindaktiivse aine muutmine ja asendamine ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral. Ülevaade.

Kopsu pindaktiivse aine inaktiveerimine võib olla oluline ägeda kopsukahjustuse ja ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral. Pindaktiivsete ainete muutuste mehhanismid ARDS-is hõlmavad järgmist: 1) pindaktiivsete ühendite (fosfolipiidid, apoproteiinid) puudumine alveoolide haigete II tüüpi rakkude poolt vähenenud tekke/vabanemise tõttu või suurenenud materjalikao tõttu (see omadus hõlmab muutusi alveoolide suhtelises koostises). pindaktiivse aine fosfolipiidi ja/või apoproteiini profiilid); 2) pindaktiivse aine funktsiooni pärssimine plasmavalgu lekkega; 3) pindaktiivsete fosfolipiidide ja apoproteiinide "inkorporeerimine" polümeriseerivasse fibriini hüaliinmembraani moodustumisel; ja 4) pindaktiivsete ühendite kahjustamine/inhibeerimine põletikuliste vahendajate (proteaasid, oksüdandid, mittepindaktiivsed lipiidid) poolt. Pindaktiivse aine düsfunktsiooni ravi eksogeensete pindaktiivsete ainete tilgutamisega võib parandada gaasivahetust ja kopsude mehaanikat. Raviks kasutatavad pindaktiivsed ained erinevad oma omaduste ja toime poolest, nii et kui teraapias kaalutakse erinevaid pindaktiivseid aineid, on resistentsus inaktiveerimise suhtes oluline. Lisaks enneaegsetele imikutele määratletud asendusravi klassikalistele eesmärkidele (kopsude vastavuse ja gaasivahetuse kiire paranemine) peab see lähenemisviis hingamispuudulikkusega täiskasvanutel arvesse võtma selle mõju peremeesorganismi kaitsevõimele ning põletikulistele ja proliferatiivsetele protsessidele.

1. Lühiteave pindaktiivse aine füsioloogilisest rollist normaalse ja ägeda kopsukahjustuse korral

Kopsu 1 pindaktiivne aine 2 - fosfolipiidide segu, mis koosneb 2 faasist: madalam (hüpofaas, vedel), sisaldab glükoproteiine ja silub epiteeli ebakorrapärasusi; samuti pinnafaas (opofaas) - monomolekulaarne fosfolipiidkile, hüdrofoobsed alad, mis on suunatud alveoolide valendiku poole. Pindaktiivse aine peamised bioloogilised omadused vähenevad alveoolide pindpinevusjõudude vähenemiseni (peaaegu 10 korda); osalemine kopsude antimikroobses kaitses ja tursevastase barjääri moodustamises, vältides vedeliku "higistamist" kopsukapillaaridest alveoolide luumenisse.

1. Kopsu pindaktiivse ainega sarnaseid bioloogilisi struktuure on leitud sisekõrvast (Corti elund), Eustachia torust ja neerudest. Selles ülevaates räägime kopsude pindaktiivsest ainest.

2. Sõna "surfactant" on lühend ingliskeelsest fraasist "surfactant"

Pindaktiivsete ainete kahjustused on kahtlemata üks peamisi lülisid ägeda kopsukahjustuse (ALI 3) ja selle kõige raskema vormi, täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi (ARDS 4) patogeneesis. See ülevaate osa esitab üldandmed pindaktiivsete ainete süsteemi koostise, metabolismi ja toimimise kohta täiskasvanute kopsudes normaalsetes tingimustes ja selle patoloogia korral.

3. Ingliskeelses kirjanduses: akuutne kopsukahjustus (ALI)

4. Ingliskeelses kirjanduses - akuutne pulmonaalne distressi sündroom: akuutne respiratoorse distressi sündroom (ARDS). Sõnal "häda" selles nimes pole vene keeles täpset vastet ja seda saab tõlkida nii "hädas", kui ka "haige, ebanormaalne". Huvitav on see, et slängikõnes kasutatakse seda sõna mõnikord ka tähenduses "pigistamine, pigistamine".

Ühend. Kopsu pindaktiivse aine eraldas ja kirjeldas J. A. Clements 1957. aastal. See kopsu struktuur on saladus, mida toodavad mõned kopsude hingamispiirkonna rakud. Selle kõige ilmsem ja seni uuritud funktsioon on vähendada pindpinevusjõude, mis kipuvad vähendama alveoolide raadiust.
Kõigil imetajatel on pindaktiivsel ainel üsna sarnane koostis, mis sisaldab ligikaudu 90% lipiide ja 10% apoproteiine, mida nimetatakse pindaktiivseteks valkudeks (SP). Praegu on SP-A, -B, -C, -D isoleeritud. Pindaktiivse aine lipiidide fraktsioon on esindatud peamiselt fosfolipiididega: dipalmitoüülfosfatidüülkoliin (DPPC) - 45%, fosfatidüülkoliin - 25%, fosfatidüülglütserool - 5%, ülejäänud fosfolipiidid - 5%, fosfolipiidide fraktsioon sisaldab ka linofosfatidüülfosfaati. 5%). Muud pindaktiivsed lipiidid – kolesterool, triglütseriidid, küllastumata rasvhapped ja sfügnomüeliin – on kokku umbes 10%. Ilmselt mängib DPPC kõige olulisemat rolli pindpinevusjõudude vähendamisel. Pindaktiivse aine valgukomponentide füsioloogiline väärtus on samuti üsna kõrge: SP-B ja SP-C on hüdrofoobsed ja osalevad peamiselt pindpinevuste vähendamise protsessides, SP-A ja SP-D on aga hüdrofiilsed ja nende roll on peamiselt taandatud osalemisele infektsioonivastases kopsukaitses.

Ainevahetus. Pindaktiivne aine sünteesitakse II tüüpi alveolotsüütides ja Clara rakkudes, kus see võib akumuleeruda osmiofiilsete (seega lipiidsete) lamellkehadena ja seejärel eksotsütoosi teel sekreteerida alveoolide luumenisse (vt joonis 1). Sekretsiooni käigus muundub pindaktiivse aine algne, ruumiliselt "keerdunud" struktuur (nimetatakse "lamellkehadeks") "lahtivoltimisel" torukujuliseks müeliiniks ja ümbritseb alveoolide sisepinda õhu/vedeliku piirpinnal lipiidide ja lipiidide monokihina. valgud. Fosfatidüülkoliini molekulid sünteesitakse peamiselt mööda tsütidüültrifosfaadi rada, seda protsessi reguleerivad ensüümid fosforüülkoliintsütidüültransferaas ja koliinfosfotransferaas. SP-d glükosüülitakse 5 Golgi aparaadis ja kombineeritakse seejärel fosfolipiididega. Hingamisliigutustega seotud alveoolide sisepinna piirkonna tsükliliste muutuste käigus hävib pindaktiivse aine kile järk-järgult ja muutub väikesteks vesiikuliteks (vesiikuliteks), mille II tüüpi alveotsüüdid kas kinnistavad resünteesiks või eemaldavad need täielikult hingamistsoon alveolaarsete makrofaagide fagotsütoosi tõttu. Pindaktiivse aine uute portsjonite süntees ja vesiikulite kasutamine toimub üsna kiiresti. Kui aga verevool läbi mõne kopsuosa peatub (näiteks emboolia tagajärjel), siis varem sünteesitud pindaktiivne aine hävib kiiresti ja värskete portsjonite tootmine peatub.

5. Valkude glükosüülimine põhineb glükoosi, fruktoosi ja galaktoosi võimel astuda glükosüülimisreaktsioonidesse aminorühmadega, mis on osa valkude, lipiidide ja nukleiinhapete struktuurist.

Tihedas keskkonnas tsentrifuugimisel saab pindaktiivse aine jagada kaheks fraktsiooniks: niinimetatud "suurteks agregaatideks" (surfaktantide suured agregaadid, LA-d), mis koosnevad sekreteeritud lamellkehadest ja torukujulisest müeliinist, aga ka väiksema tihedusega fraktsioonist, pindaktiivseks aineks (small aggregates of surfactant, SA), mida esindavad vesikulaarsed moodustised. Kui suured agregaadid (LA-d) sisaldavad SP-d ja neil on tervetes kopsudes väärtuslikud biofüüsikalised omadused, siis väikesed agregaadid (SA-d) sisaldavad ebaolulises koguses SP-d ja neil on katsetes nõrk bioloogiline aktiivsus nii in vivo kui ka in vitro .

Andmed Veldhuizen RA jt eksperimentaalsest tööst. viitavad sellele, et LA-d muutuvad metaboolseks SA-deks pindaktiivse aine kilele tsükliliste mehaaniliste mõjude mõjul (tüüpiline näide on mehaanilise ventilatsiooni ajal kopsudesse pumbatava respiratoorse segu rõhu mõju), samuti mõne proteaasid, eriti ensüüm, mida nimetatakse konvertaasiks. LA-de As-i konversiooniprotsess võimaldab pindaktiivse aine LA-de fraktsiooni uute osade pideva sünteesi taustal säilitada tervete täiskasvanute alveoolide valendikus LAs/SA-de suhteliselt stabiilse suhte.

Kopsu patoloogiliste protsesside käigus võivad hingamistsoonidesse ilmuda muud ensüümid (peale konvertaasi), mis on samuti võimelised algatama LAsSA-de konversiooni. Esiteks tuleks sellele ensüümide rühmale omistada neutrofiilide elastaas. Alveoolide luumenis toimuvate ensümaatiliste protsesside patoloogilise aktiveerimise tulemusena on võimalik bioloogiliselt passiivse SA-de fraktsiooni kiire suurenemine ja bioloogiliselt väärtuslikuma pindaktiivse aine fraktsiooni LA-de ammendumine.

Funktsioon. Nagu eespool mainitud, on pindaktiivse aine põhiülesanne vähendada õhu/vedeliku interaktsioonitsoonis alveooli siseseinale mõjuvaid pindpinevusjõude.

Pindpinevus on jõud, mida tavaliselt mõõdetakse düünides ja mis mõjub vedeliku pinnal 1 cm pikkusele mõttelisele segmendile põikisuunas. See jõud on tingitud asjaolust, et molekulidevaheline sidusus vedeliku sees on palju tugevam kui selle piirpinnal gaasiga. Seetõttu toimub alati ühesuunaline protsess vedeliku pinna maksimaalse vähendamise suunas. Hea näide sellest nähtusest on seebimullide teke. Nende seinad kipuvad nii palju kui võimalik kokku tõmbuma ja selle tulemusena moodustub sfääriline pind, mille pindala on antud mahu jaoks minimaalne. Sellise mulli sees on rõhk, mis on Laplace'i seaduse kohaselt võrdne P = 4/r, kus on pindpinevus õhu/vedeliku piirpinnal; r on mulli raadius. Vedelikuga vooderdatud alveoolides osaleb rõhu tekitamises ainult üks pind, mitte kaks, nagu seebimullis, seetõttu tuleks selle võrrandi lugejasse panna mitte 4, vaid 2. Sel juhul on P gradient jõududest, mille tegevus on suunatud alveoolide läbimõõdu vähendamisele ja lõpuks nende koostööle.

Pindpinevusjõudude vastu võitlemise mehhanismide puudumisel suureneb P väärtus paralleelselt alveoolide raadiuse vähenemisega, mis mõnel juhul põhjustab kopsupatoloogia korral hingamistsoonide atelektaasid.

Pindaktiivse aine toimemehhanism pindpinevusele on järgmine. Pindaktiivse aine õhukese kihi moodustumise alveolaarepiteeli välispinda katval vedelikul määravad DPCP molekulide ebahomogeensed füüsikalis-keemilised omadused, millel on nii hüdrofoobsed kui ka hüdrofiilsed lõpud. Nende vahel mõjuvad molekulaarsed tõukejõud vastanduvad veemolekulide vahelistele külgetõmbejõududele, mis põhjustavad pindpinevusi. Selle vähenemist pindala vähenemisega seletatakse DPPC molekulide tihedama külgnemisega üksteisega, mille tõttu suureneb molekulide vastastikune tõukejõud.

Alveoolide kokkuvarisemisega võivad kaasneda või eelneda kopsuturse nähtused, mis on põhjustatud nii alveolaar-kapillaarbarjääriga risti mõjuva hüdrostaatilise rõhu tõusust kui ka alveolaarkapillaaride seina poorsuse suurenemisest.

Inimlootes hakkab pindaktiivset ainet sünteesima piisavas koguses 27-29 loote arengunädalal. Enneaegse lapse sünnil raseduse varasemates staadiumides põhjustab pindaktiivse aine puudumine alveoolide pindpinevusjõudude järsu suurenemise, mis suurendab märkimisväärselt energiatarbimist hingamisel ja aitab kaasa hingamislihaste kiirele väsimisele. Sellises olukorras on tavaliselt vajadus mehaanilise ventilatsiooni järele, kuid selle kasutamine võib mõnel juhul põhjustada olukorra edasist halvenemist ventilaatorist põhjustatud kopsukahjustuse tõttu. Sellises olukorras on eksogeense pindaktiivse aine kasutamine patogeneetiliselt põhjendatud ravimeetod ja võib suurendada mehaanilise ventilatsiooni efektiivsust, aga ka enneaegsete vastsündinute ellujäämist.

Eksogeensete pindaktiivsete ainete kasutamist peetakse üheks olulisemaks komponendiks respiratoorse distressi sündroomi ravis enneaegsetel imikutel. Täiskasvanud patsientidel iseloomustab ARDS-i arengut mitte niivõrd pindaktiivse aine tootmise puudulikkus, kuivõrd selle kahjustus, mis loomulikult põhjustab alveoolide geomeetria ebastabiilsust ja kalduvust atelektaasid. See tingimus nõuab enamikul juhtudel ka mehaanilist ventilatsiooni. Kuid erinevalt enneaegsete imikute olukorrast ei ole eksogeense pindaktiivse aine määramine selles patsientide rühmas kaugeltki kõigis olukordades efektiivne, kuna ARDS-i tekkega seotud patogeneetilised mehhanismid on oluliselt keerulisemad. Huvitaval kombel on pindaktiivse aine suhteline kogus terve täiskasvanu kopsudes vaid 5-15 mg/kg kehakaalu kohta ja see väärtus on väiksem kui tervetel vastsündinutel.

Viimastel aastatel on tähelepanu pälvinud pindaktiivse aine roll kopsude antimikroobse kaitse süsteemis. SP-A ja SP-D kuuluvad kollektiinide perekonda, millel on võime seonduda mikroobse seina pinnaga ja hõlbustada seeläbi patogeenide opsoniseerumist ja sellele järgnevat fagotsütoosi. Eksperimentaalne kinnitus pindaktiivse aine rolli kohta kopsude antimikroobses kaitses saadi uuringutes transgeensete loomadega, kellel ei ole pindaktiivse aine struktuuris SP-A ja SP-D. Läbiviidud katsetes näitasid need loomad normaalsete loomadega võrreldes oluliselt suuremat vastuvõtlikkust bakteriaalsete ja viiruslike kopsuinfektsioonide suhtes.

Mukotsiliaarse kliirensi normaalse toimimise korral aitab pindaktiivne aine eemaldada ka sissehingatava õhuga alveolaarsesse luumenisse sattunud võõraid mikroosakesi.

Pindaktiivsete ainete süsteemi muutused kopsukahjustuse korral

Juba esimeses ARDS-i kliiniku kirjelduses, mille viisid läbi Ashbaugh DG et al. , eeldati, et pindaktiivse aine kahjustus mängib selle sündroomi väljakujunemise patogeneesis olulist rolli. Seejärel leidis see hüpotees korduvalt kinnitust.

ARDS-iga patsientidelt saadud bronhoalveolaarse loputusvedeliku (BALF) analüüs, samuti eksperimentaalsed mudelid, näitab alati endogeense pindaktiivse aine süsteemis väljendunud muutusi. Eelkõige on kirjeldatud DPPC, fosfatidüülglütserooli ja pindaktiivse ainega seotud valkude taseme langust; tuvastati pindaktiivsete ainete agregaatide variantide vahekordade muutus: funktsionaalselt aktiivse (LA) vähenemine ja mitteaktiivse (SA) fraktsiooni suurenemine.

ARDS-iga muutuvad ka pindaktiivse aine füsioloogilised omadused: see kaotab oma elastsed omadused, laguneb hingamisel tsüklilisel venitamisel kiiremini ning vähemal määral mõjutab pindpinevusjõude alveoolide sees. Hiljuti on avaldatud andmeid, mis viitavad kõrgele eelsoodumusele ARDS-i tekkeks isikutel, kellel on SP-B struktuursed, geneetiliselt määratud muutused [25, 56]. Huvitav on see, et see geneetiline eelsoodumus ARDS-ile on naistel tavalisem. Võib-olla selgitavad need andmed hästi tuntud tõsiasja, et ARDS areneb ainult suhteliselt väikesel osal patsientidest, kellel on selle raske patoloogia üks või isegi mitme riskifaktori kombinatsioon.

Pindaktiivsete ainete süsteemi defektide esinemise mehhanismid ARDS-is on seotud nii selle ühendi sünteesi (ja / või sekretsiooni) halvenemisega II tüüpi alveotsüütides kui ka lipiidide ja valkude kiirenenud lagunemisega alveolaarses luumenis. Võimalik, et pindaktiivsete ainete komponentide (eriti SP) tuvastamine mõne ARDS-iga patsiendi vereplasmas võib olla seotud alveolaar-kapillaarbarjääri suurenenud poorsusega ja nende ühendite sisenemisega süsteemsesse vereringesse. Seda seni veel vähe uuritud pindaktiivse aine alveoolidest kapillaarikihti "väljapesemise" protsessi saab võimendada irratsionaalsete ventilatsioonirežiimide mõjul, mis viivad kopsuvigastuse mehaanilise ventilatsiooni, s.o. ventilaatorist põhjustatud kopsukahjustuse tekke tagajärjel. Hiljuti on tehtud ettepanek kasutada plasma SP-D kontsentratsiooni määramist prognostilise kriteeriumina ALI/ARDS-iga inimestel. Tuleb märkida, et SP-d, eriti SP-A, SP-B ja SP-D inimkehas toodavad ainult alveolotsüüdid ja neid ei tuvastata tervetel inimestel väljaspool kopse füsioloogilistes tingimustes. Nende esinemist veres saab kasutada kopsukoe kahjustuse markerina alumiste hingamisteede üsna mitmekesise patoloogia korral.

ARDS-i eksudatiivses staadiumis, mis väljendub märkimisväärse koguse plasmavalkude sisenemises alveoolide luumenisse, tekivad uued pindaktiivse aine kahjustamise mehhanismid. Sel juhul inhibeerivad plasmavalkud omapäraselt allesjäänud pindaktiivse aine (LA) fragmente, mis on tingitud nende konkureerivast väljatõrjumisest alveoolide seina sisepinna õhu/vedeliku liidesest. Koos muude mehhanismidega on kopsuarteri harude trombembooliaga seotud ka pindaktiivse aine inaktiveerimise protsess verevalkude poolt. Sellistel juhtudel tekkiv alveolaar-kapillaarbarjääri poorsus põhjustab plasmavalkude "higistamist" alveolaarsesse luumenisse, pindaktiivse kile neutraliseerimist ja atelektaaside ilmnemist. Samas seoses pakuvad huvi Strayer DS jt andmed. [77], kes näitas eksperimentaalselt SP-A kaitsvaid omadusi seoses vere fibrinogeeni inhibeeriva toimega pindaktiivsele ainele.

Eksperimentaalsed uuringud nagu in vivo, ja in vitro näitavad, et eksogeense pindaktiivse aine suurte annuste määramine ARDS-i eksudatiivses staadiumis võib mõnel juhul põhjustada positiivse kliinilise efekti, mis on tingitud alveoolide pöördprotsessist ja LAS-i füsioloogilise kihi taastamisest alveooli seintel.

2. Teraapia eksogeensete pindaktiivsete preparaatidega ägeda kopsukahjustuse korral
ja täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom.

Viimase kahe aastakümne jooksul on avaldatud suur hulk väga vastuolulisi andmeid eksogeense pindaktiivse aine kasutamise tõhususe kohta ALI ja ARDS-iga patsientidel. Enamasti on need üksikute vaatluste või uuringute kirjeldused väikestes patsientide rühmades ja eksperimentaalsed mudelid. Praeguseks on olnud selgelt ebapiisav arv kontrollitud randomiseeritud kliinilisi uuringuid eksogeense pindaktiivse aine efektiivsuse kohta ARDS-is, mis vastavad kaasaegsetele standarditele.

Ühes neist vähestest uuringutest manustati patsientidele sünteetilist pindaktiivset ainet "Exosurf" (GlaxoSmithkline, USA; 13,5 mg/ml DPPC) aerosoolina annuses 112 mg/kg/päevas 5 päeva jooksul. Uuring viidi läbi 725 patsiendil, kellel oli ARDS sepsise taustal. Exosurfi mõju rakendamisel ei tuvastatud statistiliselt olulist mehhaanilise ventilatsioonita veedetud päevade arvu vähenemist esimese 28 haiguspäeva jooksul ega suremuse vähenemist. Surnud patsientide protsent oli uuringu- ja kontrollrühmas võrdne (mõlemas 41%).

Teise väiksema patsientide arvuga uuringu viisid 1997. aastal läbi Gregory TJ et al. [27]. Sel juhul kasutati modifitseeritud looduslikku veise pindaktiivset ainet “Survanta” (25 mg/ml), mis paigaldati otse patsientide hingamisteedesse erinevate skeemide järgi: 1) 8 annust 50 mg/kg; 2) 4 annust 100 mg/kg ja 3) 8 annust 100 mg/kg 28 päeva jooksul. Parimad tulemused olid teisel patsientide rühmal, kus suremus oli 18,8% (võrdluseks, kontrollrühmas, kes ei saanud eksogeenset pindaktiivset ainet, oli see näitaja 43,8%).

Veel üks üsna mahukas uuring oli seotud rekombinantse pindaktiivse aine "Venticute" kliinilise uuringuga (Byk Pharmaceuticals, Saksamaa). Ravimi esialgne testimine väikesel ARDS-iga patsientide rühmal näitas üsna julgustavaid tulemusi. Sellega seoses viidi 2001. aastal läbi Venticute'i kliiniliste uuringute laiendatud etapp. Uuring viidi paralleelselt läbi USA-s, Euroopas ja Lõuna-Aafrikas. Ravimi annus oli fosfolipiidide osas 200 mg/kg. Kõigi rahvusvahelises eksperimendis osalenud riikide aruannetes täheldati "Venticute" kasutamise tulemusena statistiliselt olulist hapnikuga varustatuse paranemist, kuid olulisi muutusi suremuse tasemes ja pikkuses ei olnud võimalik saada. patsientide viibimise mehaanilisel ventilatsioonil. 448 patsiendi ravi ja vaatluse käigus saadud kogu kogutud materjali järgneval üldistaval analüüsil selgus aga, et ARDS-i sekundaarse variandi, s.o. mis tekkis eelneva bakteriaalse või keemilise kopsukahjustuse (kopsupõletik, aspiratsioon) taustal, vähenes pärast ravi "Venticute"-ga statistiliselt oluline suremuse tase. Samal ajal näitas see üsna mahukas ja hästi kontrollitud uuring eksogeense pindaktiivse ainega ravi kliinilist vastuvõetavust, samuti tõsiste komplikatsioonide puudumist "Venticute" kasutamise ajal ARDS-iga patsientidel. Viimane asjaolu kinnitas varem teistes uuringutes saadud andmeid eksogeense pindaktiivse aine ohutuse kohta ARDS-iga patsientidele.

Võib arvata, et tehtud töö tulemused paistsid "Venticute" tootjatele ja rahvusvahelise uuringu korraldajatele mõnevõrra heidutavad. Kuid suremuse veenva vähenemise puudumist ja patsientide mehaanilisel ventilatsioonil viibimise kestust ei tohiks üheselt tõlgendada eksogeensete pindaktiivsete ainete preparaatide täieliku ebaefektiivsuse ilminguna. Pigem viitavad need tulemused vajadusele kõigi ARDS-i patogeneesiga seotud keeruliste mehhanismide põhjalikumaks uurimiseks, samuti erinevate välis- ja sisetegurite ebapiisavale arvessevõtmisele katse käigus, mis mõjutavad pindaktiivse ainega ravi efektiivsust. See tähendab, et selles rühmas on uimastite kasutamisel vaja ratsionaalsemat ja individuaalsemat lähenemist.

Mõistmine vajadusest optimeerida kaubanduslike pindaktiivsete preparaatide väljakirjutamist ARDS-i jaoks viis loomulikult asjaolude otsimiseni, mis suurendavad või vähendavad seda tüüpi ravi efektiivsust. Praegu on nende erinevate tegurite hulgas kõige olulisemad:

1. ARDS-i patogeneetiline variant ja raskusaste;
2. Koostisosade kvalitatiivne ja kvantitatiivne koostis eksogeense pindaktiivse aine valmistamisel;
3. Ravimi manustamise maht, sagedus ja viis; mehaanilise ventilatsiooni režiim pindaktiivse aine sisestamise ajal ja järgmisel järgneval perioodil;
4. Asendusravi alustamiseks ja lõpetamiseks optimaalse aja valimine.

ARDS-i arengu patogeneetilised tunnused

"ARDS" kollektiivne kontseptsioon ühendab praegu sarnaseid kliinilisi ilminguid, mis esinevad haiguste ja patoloogiliste seisundite korral, mis on etiopatogeneesis väga heterogeensed. Siin on vaid pealiskaudne ja kaugeltki täielik loetelu põhjustest, mis võivad põhjustada ARDS-i esinemist:

1. Hajus kopsuinfektsioonid (viiruslikud, bakteriaalsed, mükootilised, pneumotsüstiidid).
2. Mao sisu aspireerimine Mendelssohni sündroomiga, vesi - uppumisega.
3. Toksiinide ja ärritavate ainete (kloor, NO 2 , teatud tüüpi suits, osoon, kõrge O 2 kontsentratsioon) sissehingamine.
4. Narkootiliste ainete (heroiin, metadoon, morfiin, dekstropropoksüfeen) üleannustamisest tingitud kopsuturse.
5. Mõnede mitte-narkootiliste ravimite (nitrofurantoiin) kõrvaltoime.
6. Immunoloogiline reaktsioon erinevatele antigeenidele (Goodpasture'i sündroom, süsteemne erütematoosluupus).
7. Kõik vigastused, sealhulgas põletused, millega kaasneb hüpotensioon.
8. Organismi süsteemsed reaktsioonid kopsuvälistele protsessidele (gramnegatiivsest mikrofloorast põhjustatud septitseemia; hemorraagiline pankreatiit, amnionivedeliku emboolia, rasvaemboolia).
9. Kardiopulmonaalne ümbersõit ("kopsupump", "perfusioonijärgne kops") jne.

Pelosi P. et al. äsja avaldatud ülevaates ja ka oma varasemas töös rõhutab otstarbekust eristada vähemalt kahte ARDS-i varianti: 1) mis tuleneb otsesest kopsukahjustusest (kopsu ARDS, ARDSp) ja 2) mis kujutab endast sekundaarset protsessi raske kopsuväline patoloogiline seisund (ekstrapulmonaalne ARDS, ARDSexp). Ülaltoodud ülevaates kinnitab selle lähenemisviisi õiguspärasust näide objektiivselt olemasolevatest erinevustest nende kahe ARDS-i vormi arengu patofüsioloogias, kopsudes toimuvate patoloogiliste protsesside biokeemilise ja immuunse aktiveerimise radades; erinevused nendes patsientide alarühmades saadud morfoloogilistes, histoloogilistes ja radioloogilistes andmetes, samuti diferentseerivate lähenemisviiside otstarbekus kopse kaitsvate ventilatsioonirežiimide valikul ja medikamentoosse ravi individualiseerimisel.

Sarnane lähenemine ARDS-i kahe variandi valikule sisaldub Korea teadlaste töödes. Näiteks leidsid nad, et ARDSexp-iga patsientidel paranes PaO 2 /FIO 2 indikaator mehaanilise ventilatsiooni ajal lamavas asendis 30 minutiga 63%, samas kui ARDSp-ga patsientidel suurenes see näitaja vaid 23% ja see võttis aega. 2 tundi.

Arvestades ARDS-i põhjuste muljetavaldavat mitmekesisust ja ravivastuse varieeruvust patsientide erinevates alarühmades (isegi patsiendi torso asendi suhtes mehaanilise ventilatsiooni ajal), on ühtse ja diferentseerimata lähenemise korral raske ühtseid tulemusi oodata. eksogeense pindaktiivse aine määramine. Seda võib kinnitada Seeger W. et al. ARDS-i (ARDSp) primaarse kopsuvormiga patsientide suremus oluliselt väiksem eksogeense pindaktiivse aine kasutamisel.

Tuleb märkida, et soov tuvastada ARDS-i patofüsioloogilisi variante ilmnes suhteliselt hiljuti ja seda ei toeta kõik selles valdkonnas töötavad spetsialistid. Väga kriitiline suhtumine sellesse lähenemisviisi on kirjas Callister M.E. ja Evans T.W. kes usuvad, et ARDS-i erinevate vormide jaotamine nõuab tasakaalustatumat lähenemist ja peaks muu hulgas põhinema patsientide alarühmade suremuse taseme erinevustel.

Eksogeense pindaktiivse aine kvalitatiivse koostise tunnused

Mõnede praegu toodetavate kaubanduslike pindaktiivsete ainete preparaatide omadused on esitatud tabelis 1. Avaldatud andmete kokkuvõte eksogeense pindaktiivse aine erinevate variantide kasutamise kohta ARDS-is võimaldab teha järgmised järeldused: valku sisaldavatel ravimvormidel on suurem terapeutiline toime ja see ravimite rühm - valmistatud BALZHi baasil. Näiteks preparaadi bLES (Kanada), mille lähteaineks on veise BALF, kasutamine eksperimentaalses mudelis parandas gaasivahetust oluliselt võrreldes Survanta preparaadiga (USA), mis on valmistatud kopsukoest. veised Tuleb märkida, et need kaks preparaati erinevad oluliselt lipiidide sisalduse poolest (vt tabel 1). See asjaolu võib ilmselt mõjutada ka nende kohaldamise tõhusust.

Lisaks lipiidide sisalduse erinevustele saab eksogeense pindaktiivse aine terapeutilist efektiivsust määrata SP, eriti SP-B ja SP-C kontsentratsiooniga. Suhteliselt hiljutised loomkatsed on näidanud eksogeense pindaktiivse aine "Venticute" (Saksamaa) (Saksamaa), mis sisaldab rekombinantset SP-C koos DPPC ja teiste lipiididega ning "bLES", mis põhineb loodusliku veise lipiidiekstraktil, üsna võrreldavat terapeutilist efektiivsust ARDS-is. pindaktiivset ainet.

Võib-olla kaovad pindaktiivsete ainete asendajate sünteetilised bioloogiliselt aktiivsed komponendid alveoolide luumenist varem kui nende looduslikud kolleegid. Beresford M.W. ja Shaw N.J. näidati, et SP - B tase BALF-is, mis tehti päev pärast kahe erineva eksogeense pindaktiivse aine vormi kasutuselevõttu, oli sünteetilisest toorainest valmistatud preparaati kasutanud rühmas oluliselt madalam, võrreldes rühmaga, kes sai eksogeenset pindaktiivset ainet. looduslikust toorainest.

Samas tuleb bioloogilise tooraine baasil valmistatud eksogeensete pindaktiivsete preparaatide kasutamisel arvestada patogeensete mikroorganismide edasikandumise teoreetilise võimalusega, mis sünteetiliste pindaktiivsete ainete asendajate kasutamisel on praktiliselt välistatud. Ilmselt on eksogeensete pindaktiivsete ainete preparaatidega nakatumise tõenäosus väga väike, kättesaadavast kirjandusest selliste juhtumite kirjeldusi ei leitud. Peamine tehnoloogiline probleem loomse päritoluga eksogeense pindaktiivse aine preparaatide hankimisel on teatav tooraine nappus, kuid heade raviomadustega sünteetiliste analoogide tekkimine võimaldab sellest takistusest mööda minna.

Pindaktiivse aine manustamisviisid ja selle annustamine

Erinevad pindaktiivse aine kasutamise meetodid taotlevad ühist eesmärki - viia alveoolidesse piisav annus ravimit ilma kopsude hingamisfunktsiooni olulise pärssimiseta ja patsiendi üldise seisundi halvenemiseta. Praegu kasutatakse kliinilises praktikas ja eksperimentaalsetes mudelites järgmisi peamisi pindaktiivse aine väljakirjutamise meetodeid:

1. Ravimi vedela vormi paigaldamine booluse või tilguti kujul läbi endotrahheaalse toru;
2. Ravimi sisseviimine läbi bronhoskoobi. Sellisel juhul võib pindaktiivse aine manustamise kombineerida segmentaalse bronhoalveolaarse loputusega, mille käigus manustatud ravimit kasutatakse loputusvedelikuna või manustatakse suhteliselt suurtes kogustes vahetult pärast tavalist loputust;
3. Pindaktiivse aine kasutamine aerosoolina.

Igal esitatud meetodil on oma eelised ja puudused, kuid selle valdkonna ühe suurima eksperdi Lewis JF sõnul on ravimi aeglane (tilgutamine) manustamine läbi endotrahheaalsesse torusse paigaldatud kateetri. patsientidel, kellel on üsna rasked ARDS-i variandid. See soovitus on põhjendatud selle meetodi lihtsuse ja võimalusega lisada suhteliselt lühikese aja jooksul märkimisväärses koguses pindaktiivset ainet. Alternatiivina pindaktiivse aine tilguti manustamisele patsientidele, kellel on ALI ja ARDS mõõdukad vormid, võib soovitada ravimi aerosoolvormide määramist. . Hiljuti viidi Jaapanis läbi pilootuuring, mille käigus hinnati võimalust pikendada eksogeense pindaktiivse aine aerosooli mõju järgneva (15 minuti pärast) dekstraani aerosooli manustamise kaudu. Kasutades ARDS-i eksperimentaalset mudelit, suutsid töö autorid näidata, et inhaleeritav dekstraan alveoolide luumenis on võimeline ära hoidma eksogeense pindaktiivse aine pärssimist plasmavalkude poolt ja viib selle kliinilise toime olulise pikenemiseni.

Praegu uuritakse pindaktiivsete ainete kaubanduslike vormide erinevate kasutusviiside terapeutilist ja kulutõhusust.

IVL-i mõju. Viimasel kümnendil läbi viidud arvukad eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud näitavad erinevate ventilatsioonirežiimide ja eksogeense kopsu pindaktiivse aine vahel üsna keerulist koostoimet. Märkimisväärne osa eksperimentaalsest tööst näitab, et eksogeense pindaktiivse aine määramine "kaitsva" ventilaatoristrateegia taustal ei too kaasa mitte ainult kahjustatud kopsude gaasivahetusfunktsiooni märgatavamat paranemist, vaid sellega kaasnevad ka märkimisväärsed muutused kopsude ainevahetus ja kopsude mehaanika. Näiteks ARDS-i eksperimentaalses mudelis leiti, et kõrge sissehingamise tipprõhuga (PIP) pressotsüklilise ventilatsiooni ajal võib eksogeense pindaktiivse aine "bLES" (100 mg/kg) manustamine oluliselt tõsta TNF-a taset. ja IL-d perfusaadis, mis voolab kopsudest; seda efekti aga ei seostatud alveolaarsete makrofaagide aktiveerumisega, vaid pigem määrati kindlaks varem atelektaatiliste alveoolide avanemine ja alveotsüütide ülevenitamine. Seda sõnumit kommenteerides võime järeldada, et autorid kirjeldavad üsna tuntud kopsuatelektotraumat. Vaatamata põletikueelsete tsütokiinide suurenemisele on bLES-i puhul täheldatud kopsude vastavuse ja hingamismahu paranemist.

Huvitav on see, et Alveofacti (Survantale lähedane ravim) kasutamine annuses 60 mg/kg kaheaastasel ARDS-iga tüdrukul nakkusliku ekstrapulmonaalse patoloogia taustal avaldas tsütokiinide kontsentratsioonile vastupidist mõju. : TNF-a ja IL-d arteriovenoosne erinevus lapsel vähenes arteriaalse komponendi tõttu. Vaatluse autorid seostasid seda toimet eksogeense pindaktiivse aine inhibeeriva toimega polümorfonukleaarsete neutrofiilide aktivatsioonile kopsude veresoonte voodis. Selles artiklis esitatud andmed on hästi kooskõlas Vazquez de Anda GF jt soovitustega. eksogeense pindaktiivse aine kasutamise kohta ventilaatoriga seotud kopsukahjustuste raviks, et vähendada põletikueelsete tsütokiinide kontsentratsiooni.

Kahjuks on uuringud, mis on pühendatud teatud ventilatsioonirežiimide mõju uurimisele eksogeense pindaktiivse aine struktuurile, metabolismile ja kliinilisele efektiivsusele ARDS-is, fragmentaarsed ja neid on väga vähe. Näiteks leiti, et mehaanilise ventilatsiooni alustamine ARDS-iga patsientidel võib põhjustada BALF-i SP suhte muutumise. Juba ühepäevase mehaanilise ventilatsiooni järel tõuseb SP-A tase märgatavalt ning teise ventilatsioonipäeva lõpuks tõuseb selle ühendi kontsentratsioon oluliselt esialgsest tasemest kõrgemaks. Sarnased tulemused SP-A taseme muutuste kohta ARDS-i varases staadiumis on toodud Zhu BL et al. Huvitav on see, et kui ARDS-i kombineeriti kopsuinfektsiooniga, ei täheldatud neid muutusi SP-A kontsentratsioonis.

Ilmselt, analoogselt endogeense pindaktiivse ainega, kaotab suurem osa eksogeensest pindaktiivsest ainest mehaanilise ventilatsiooni "kahjustatavate" režiimide ajal kiiresti oma omadused LAsSas-i muundamise või muude mehhanismide tõttu. Samal ajal võivad "kaitsvad" ventilatsioonimeetodid aidata kaasa ravimi pikemale säilimisele alveoolide luumenis ja taastada Las/SA füsioloogiline tasakaal.

Eksogeense pindaktiivse ainega ravi alustamise ajastus ARDS-iga patsientidel

Praeguseks on selgeks saanud, et juhtudel, kui ARDS on raske hulgiorgani patoloogia lahutamatu osa, on selle rühma ravimite väljakirjutamine ebaefektiivne.

Kahjuks puudub olemasolevas kirjanduses teave eksogeense pindaktiivse aine profülaktilise manustamise otstarbekuse kohta patsientidel, kellel on kõrge risk ARDS-i tekkeks. Eksogeense pindaktiivse ainega ravi alustamise optimaalse ajastuse valiku kohta on eksperimentaalseid ja kliinilisi andmeid vähe ja need on taandatud soovitustele ravimite võimalikult varase kasutamise kohta, juba ARDS-i väljatöötamise algstaadiumis. Samuti on näidatud, et ARDS-i arengu hilisemates staadiumides on eksogeense pindaktiivse aine väljakirjutamisel sobivam kasutada ravimi bronhoskoopilist manustamisviisi koos eelneva bronhoalveolaarse loputusega.

3. Paljulubavad suunad terapeutilise rolli uurimisel
eksogeense pindaktiivse aine preparaadid kopsupatoloogias.

Vaatamata suhteliselt tagasihoidlikele tulemustele, mis saadi randomiseeritud uuringute käigus eksogeense pindaktiivse aine kasutamise kohta ARDS-iga patsientidel, on selle rühma ravimid jätkuvalt kliiniliseks kasutamiseks paljulubavad. Näib, et juba loodud pindaktiivsete ainete preparaatide terapeutilise efektiivsuse kasv tuleneb annuse individualiseerimisest ja ravi alustamise ajastuse optimeerimisest.

Tõenäoliselt väärib tulevikus selle ravimirühma profülaktilise kasutamise otstarbekus inimestel, kellel on kõrge risk haigestuda ARDS-i, põhjalikumat uurimist.

Piisavalt väljendunud antimikroobsete ja immunomoduleerivate omadustega eksogeensed pindaktiivsed preparaadid võivad potentsiaalselt olla väga tõhusad paljude nakkusliku kopsupatoloogia vormide ravis ja ennetamisel, sealhulgas pikaajalise mehaanilise ventilatsiooni ühe levinuima tüsistusena - ventilaatoriga seotud kopsupõletik (VAP). Sellise oletuse paikapidavuse tõestuseks võib tsiteerida Nakos G hiljutist aruannet. et al. VAP-i endogeense pindaktiivse aine süsteemi tõsiste rikkumiste tuvastamise kohta ning nende defektide esinemise mehhanismid ning kliinilised ja laboratoorsed ilmingud osutusid väga lähedaseks ARDS-ile (suure hulga neutrofiilide ilmumine alveolaarsesse tsooni ja sellele järgnev). pindaktiivse aine kile hävimine neutrofiilse elastaasi tõttu; kopsu pindaktiivse aine väljatõrjumine plasmavalkudega; LA-de bioloogiliselt aktiivse fraktsiooni osakaalu vähenemine jne). On oluline, et VAP-i endogeense pindaktiivse aine struktuursed ja funktsionaalsed häired võivad püsida pikka aega isegi pärast kopsupatoloogia tunnuste kadumist. Esimene kogemus eksogeense pindaktiivse aine Exosurf aerosooli kasutamisest VAP-is näitas, et pärast 4-päevast ravi vähenes neutrofiilide arv BALF-is patsientidel oluliselt. Loomulikult, nagu ARDS-i puhul, on vaja täiendavaid uuringuid, et testida pindaktiivsete ainete preparaatide efektiivsust VAP-is, samuti on vaja välja töötada skeemid nende diferentseeritud kasutamiseks haiguse erinevates staadiumides.

Märkimisväärne on eksogeense pindaktiivse aine ja teiste ravimite, eriti antibiootikumide kombineeritud kasutamine kopsupõletiku ravis. Seni on vähe andmeid, et see kombinatsioon mehaanilist ventilatsiooni vajava kopsupõletikuga patsientidel vähendab mõningate kõrvaltoimete riski, kui antibiootikume manustatakse hingamisteede kaudu. Lisaks võimaldab see kombinatsioon antibakteriaalseid ravimeid tõhusamalt "toimetada" aktiivse põletikulise protsessi tsoonis kokkuvarisenud alveoolidesse. Ilmselt saavutatakse see efekt, hõlbustades atelektaatiliste alveoolide värbamist eksogeense pindaktiivse aine mõjul ja sellele järgnevat varem kokkuvarisenud kopsupiirkondade kaasamist hingamistsüklisse.

Pikaajaline mehaaniline ventilatsioon põhjustab pindaktiivse aine kahjustusi isegi kliiniliselt väljendunud kopsupatoloogia puudumisel. Tsangaris I sõnul. et al. inimestel, kes vajavad mehaanilist ventilatsiooni kopsupatoloogiaga mitteseotud põhjustel, täheldati pärast 2 nädala möödumist ventilatsiooni algusest LA-de märgatavat langust ja ilmnesid muud pindaktiivse aine kahjustuse tunnused (võrdlus tehti BALF-i analüüsi tulemustega, mis saadi mehaanilise ventilatsiooni esimene päev). Need andmed väärivad arvestamist eksogeensete pindaktiivsete preparaatide profülaktilise manustamise otstarbekuse seisukohalt pikaajalist mehaanilist ventilatsiooni vajavatele isikutele. See võib osutuda üheks lähenemisviisiks hilinenud VAP-i riski vähendamiseks.

Kokkuvõtteks võib öelda, et vaatamata üsna pikale tööstuslikule tootmisele ei ole eksogeensete pindaktiivsete ainete terapeutiline potentsiaal veel kaugeltki täielikult ära kasutatud. Võib ennustada, et võttes arvesse endogeense pindaktiivse aine suurt haavatavust nii kopsusiseses primaarsetes protsessides kui ka sekundaarsetes vigastustes teiste organite juhtiva patoloogia taustal, suureneb loomulikult huvi selle ravimeetodi vastu. Oluliseks asjaoluks on APL-i sündroomi kõrge levimus (ja vastavalt ka sotsiaalne tähtsus), mille puhul eksogeense pindaktiivse aine terapeutilist kasutamist peetakse jätkuvalt üheks kõige lootustandvamaks valdkonnaks. USA viimastel andmetel on ALI esinemissagedus 64,2 juhtu 100 tuhande elaniku kohta (mis, muide, ei erine arengumaade andmetest) ja suremus 40%.

Pindaktiivsete ainete preparaatide kasutamisega ravi efektiivsuse suurendamist soodustab edasine teadmiste kogumine selle bioloogilise rolli kohta ja kliinilise kasutamise lähenemisviiside täiustamine.

Tabel 1

Mõnede ARDS-i ravis kasutamiseks heaks kiidetud pindaktiivsete ainete kaubanduslike vormide nimetused, preparaadid ja tootjad (tsiteeritud Lewis JF, 2003 lisadega).

Nimi	Toormaterjal	Ühend	Tootja
Valkude vormid
Alveofact	Veiste loputusvedelik	99% PL, 1% SP-B ja SP-C	Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Saksamaa
B-LES*	Veistele mõeldud loputusvedelik	75% fosfatidüülkoliini ja 1% SP - B ja SP - C	BLES Biochemicals, London, Ontario, Kanada
Curosurf	Sea kerge kangas	DPPC, SP – B ja SP – C (kontsentratsioon – ?)	Chiesi Farmaceutici, Parma, Itaalia
CLSE**	Sea kerge kangas	Vaata “Infasurf”
HL-10	Sea kerge kangas	?	Leo Pharma, Kopenhaagen, Taani
Infasurf	Vasikaloputusvedelik	DPPC, tripalmitiin, SP (B 290 g/ml, C 360 g/ml)	Forest Laboratories, New York, NY, USA
Surfaksiin	Sünteetiline	DPPC, sünteetilised peptiidid	Discovery Laboratories, Doylestown, PA, USA
Survanta		DPPC, tripalmitiin SP (B<0.5%, C =99%)	Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA
Pindaktiivne aine TA	Veiste kopsukude	DPPC, tripalmitiin, SP (B<0.5%, C =99%)	Tokyo-Tanabe Co. Ltd., Tokyo, Jaapan
Venticute	Sünteetiline	?	Byk Pharmaceuticals, Constance, Saksamaa
Vormid, mille koostises ei ole valku
ALEC***	Sünteetiline	70% DPPC, 30% fosfatidüülglütserool	Britannia Pharmaceuticals Limited, Redhill, Ühendkuningriik
Exosurf	Sünteetiline	85% DPPC, 9% heksadekanool, 6% tüloksapool	GlaxoSmithkline, Research triangle Park, NC, USA

* bLES – "veise lipiidide ekstrakti pindaktiivne aine"

** CLSE – “vasika kopsude pindaktiivse aine ekstrakt”

** * ALEC – tehislik kopsu laiendav ühend

1. pilt.

II tüüpi alveolotsüütide ja intraalveolaarsete pindaktiivsete ainete variantide mikrofotod rottidel tervetes kopsudes (a, b) ja eksperimentaalne kopsuturse (c-f).

a) II tüüpi alveolotsüütide normaalne ultrastruktuur. Määratud: rakusisene pindaktiivne aine, mida hoitakse lamellkehades (lb), intratsellulaarne müeliin (tm). Skaala alumises paremas nurgas = 2 µm.

b) Tubulaarne müeliin (tm) on tihedas kontaktis rakumembraaniga nii basaalmembraani (nooled) kui ka alveolaarvalendiku kõrval. lbl - lamellkehad. Skaala = 0,5 µm.

c) Fokaalne intraalveolaarne turse. I tüüpi alveolotsüütide (pI) turse. II tüüpi alveotsüüt, millel on kerge mitokondriaalne turse ja normaalse suurusega (lb) lamellkehad. Pindaktiivse aine mitmesugused vormid alveooli luumenis (tursevedelikus): sarnanevad lamellkehadele, mitmekihilised, ühekihilised. Skaala = 2 µm.

d) I tüüpi alveolotsüütide osalise turse (paks nool) ja fragmentatsiooniga (õhuke nool) alveolaarne sein. Alveolaarne luumen on täidetud tursevedelikuga (ed). Pindaktiivse aine mitmekihilised ja ühekihilised vormid. Skaala = 2 µm.

e) Tubulaarne müeliin alveolaarses luumenis (tursevedelikus), selle lagunemise tunnused. pI = I tüüpi alveolotsüütide turse. Skaala = 0,5 µm.

f) Tubulaarse müeliini lagunemine samas mudelis, kuid kopsupiirkonnad ilma väliste tursete tunnusteta: pI = I tüüpi alveolotsüütide turse; en = kapillaaride endoteel; er = erütrotsüüt. Skaala = 0,5 µm.

Bibliograafia.

1. Anzueto A , Baughman RP , Guntupalli KK , Weg JG , Wiedemann HP , Raventos AA , Lemaire F , Long W , Zaccardelli DS , Pattishall EN . Aerosoolitud pindaktiivne aine sepsisest põhjustatud ägeda respiratoorse distressi sündroomiga täiskasvanutel. Exosurfi ägeda respiratoorse distressi sündroomi sepsise uurimisrühm. N Engl J Med. 1996 30. mai; 334(22):1417-21.
2. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Täiskasvanute äge hingamispuudulikkus. Lancet. 1967 august 12;2(7511):319-23.
3. Balamugesh T, Kaur S, Majumdar S, Behera D. Pindaktiivse valgu-A tase ägeda respiratoorse distressi sündroomiga patsientidel. India J Med Res. märts 2003;117:129-33.
4. Baughman RP, Henderson RF, Whitsett J, Gunther KL, Keeton DA, Waide JJ, Zaccardelli DS, Pattishall EN, Rashkin MC. Pindaktiivse aine asendamine ventilaatoriga seotud kopsupõletiku korral: esialgne aruanne. Hingamine. 2002;69(1):57-62.
5. Beresford MW, Shaw NJ. Bronhoalveolaarse loputuse pindaktiivse valgu a, B ja d kontsentratsioonid respiratoorse distressi sündroomi tõttu ventileeritavatel enneaegsetel imikutel, kes saavad looduslikke ja sünteetilisi pindaktiivseid aineid. Pediatric Res. 2003 aprill;53(4):663-70.
6. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, LeGall JR, Morris A, Spragg R. Ameerika-Euroopa konsensuse konverentsi aruanne ägeda respiratoorse distressi sündroomi kohta: määratlused, mehhanismid, asjakohased tulemused ja kliiniliste uuringute koordineerimine. konsensuskomisjon. J Crit Care. 1994 märts;9(1):72-81.
7. Bhatia M, Moochhala S. Põletikuliste vahendajate roll ägeda respiratoorse distressi sündroomi patofüsioloogias. J Pathol. 2004 veebruar;202(2):145-56.
8. Brackenbury AM, Malloy JL, McCaig LA, Yao LJ, Veldhuizen RA, Lewis JF. Alveolaarsete pindaktiivsete ainete agregaatide hindamine in vitro ja in vivo. Eur Respir J. 2002 jaanuar;19(1):41-6.
9. Callister ME, Evans TW. Pulmonaalne versus ekstrapulmonaalne ägeda respiratoorse distressi sündroom: erinevad haigused või lihtsalt kasulik kontseptsioon? Curr Opin Crit Care. 2002 veebruar;8(1):21-5.
10. Cheng IW, Ware LB, Greene KE, Nuckton TJ, Eisner MD, Matthay MA. Pindaktiivsete valkude A ja D prognostiline väärtus ägeda kopsukahjustusega patsientidel. Crit Care Med. 2003 jaanuar;31(1):20-7.
11. Clark H, Reid K. Rekombinantse pindaktiivse valgu D-ravi potentsiaal vähendada vastsündinute kroonilise kopsuhaiguse, tsüstilise fibroosi ja emfüseemi põletikku. Arch DisChild. 2003 nov;88(11):981-4.
12. Clark H, Reid KB. Struktuurinõuded SP-D funktsioonile in vitro ja in vivo: rekombinantse SP-D terapeutiline potentsiaal. Immunobioloogia. 2002 september;205(4-5):619-31.
13. Clement JA. Kopsuekstraktide pindpinevus. Proc Soc Exp Biol Med. mai 1957;95(1):170-2.
14. Crouch E, Wright JR. Pindaktiivsed valgud a ja d ning kopsuperemehe kaitse. Annu Rev Physiol. 2001;63:521-54.
15. Cui XG, Tashiro K, Matsumoto H, Tsubokawa Y, Kobayashi T. Aerosoolitud pindaktiivne aine ja dekstraan eksperimentaalse ägeda respiratoorse distressi sündroomi jaoks, mis on põhjustatud hapendatud piimast rottidel. Acta Anesthesiol Scand. 2003 august;47(7):853-60.
16. Davidson KG, Bersten AD, Barr HA, Dowling KD, Nicholas TE, Doyle IR. Endotoksiin kutsub esile hingamispuudulikkuse ja suurendab pindaktiivsete ainete ringlust ja hingamist, sõltumata alveolokapillaarsetest kahjustustest rottidel. Am J Respir Crit Care Med. 2002 juuni 1;165(11):1516-25.
17. De Sanctis GT, Tomkiewicz RP, Rubin BK, Schurch S, King M. Eksogeenne surfaktant suurendab mukotsiliaarset kliirensit anesteseeritud koeral. Eur Respir J. 1994 Sep;7(9):1616-21.
18. Dechert RE. Ägeda respiratoorse distressi sündroomi patofüsioloogia. Respir Care Clean N Am. 2003 Sep;9(3):283-96, vii-viii.
19. Doyle IR, Bersten AD, Nicholas TE. Pindaktiivsete valkude A ja B sisaldus on ägeda hingamispuudulikkusega patsientide plasmas kõrgem. Am J Respir Crit Care Med. 1997 oktoober; 156 (4 Pt 1): 1217-29.
20. Eisner MD, Parsons P, Matthay MA, Ware L, Greene K; Ägeda respiratoorse distressi sündroomi võrgustik. Plasma pindaktiivse valgu tase ja kliinilised tulemused ägeda kopsukahjustusega patsientidel. Rindkere. 2003 november;58(11):983-8.
21. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Kopsu- ja ekstrapulmonaarsest haigusest põhjustatud äge respiratoorse distressi sündroom. erinevad sündroomid? Am J Respir Crit Care Med. 1998 juuli; 158(1):3-11.
22. Giuntini C. Ventilatsiooni/perfusiooni skaneerimine ja surnud ruum kopsuemboolia korral: kas need on diagnoosimiseks kasulikud? Q J Nucl Med. 2001 detsember;45(4):281-6.
23. Gommers D, Eijking EP, So KL, van "t Veen A, Lachmann B. Bronhoalveolaarne loputus lahjendatud pindaktiivse aine suspensiooniga enne pindaktiivse aine instillatsiooni parandab pindaktiivse ainega ravi efektiivsust eksperimentaalse ägeda respiratoorse distressi sündroomi (ARDS) korral. Intensiivravi Med. 1998 mai;24(5):494-500.
24. Gong MN, Wei Z, Xu LL, Miller DP, Thompson BT, Christiani DC. Pindaktiivse valgu-B geeni polümorfism, sugu ning otsese kopsukahjustuse ja ARDS-i oht. Rind. 2004 jaanuar;125(1):203-11.
25. Goss CH, Brower RG, Hudson LD, Rubenfeld GD; ARDS võrk. Ägeda kopsukahjustuse esinemissagedus Ameerika Ühendriikides. Crit Care Med. 2003 juuni;31(6):1607-11.
26. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, Gadek JE, Hyers TM, Longmore WJ, Moxley MA, Cai GZ, Hite RD, Smith RM, Hudson LD, Crim C, Newton P, Mitchell BR, Gold AJ. Veiste pindaktiivsete ainete ravi ägeda respiratoorse distressi sündroomiga patsientidele. Am J Respir Crit Care Med. 1997 aprill, 155(4):1309-15.
27. Groeneveld AB. Ägeda kopsukahjustuse ja ägeda respiratoorse distressi sündroomi vaskulaarne farmakoloogia. Vascul Pharmacol. 2002 nov;39(4-5):247-56.
28. Gunther A, Ruppert C, Schmidt R, Markart P, Grimminger F, Walmrath D, Seeger W. Surfactant alteration and asendamine ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral. Respiratory Res. 2001;2(6):353-64.
29. Gunther A, Schmidt R, Harodt J, Schmehl T, Walmrath D, Ruppert C, Grimminger F, Seeger W. Veise loodusliku pindaktiivse aine bronhoskoopiline manustamine ARDS-i ja septilise šoki korral: mõju biofüüsikalistele ja biokeemilistele pindaktiivsetele ainetele. Eur Respir J. 2002 mai;19(5):797-804.
30. Hafner D, Germann PG, Hauschke D. RSP-C pindaktiivse aine mõju hapnikuga varustamisele ja histoloogiale ägeda kopsukahjustuse roti-kopsu loputusmudelis. Am J Respir Crit Care Med. 1998 juuli; 158(1):270-8.
31. Haitsma JJ, Lachmann RA, Lachmann B. Kopsukaitse ventilatsioon ARDS-is: vahendajate, PEEP ja pindaktiivse aine roll. Monaldi Arch Chest Dis. 2003 aprill-juuni;59(2):108-18.
32. Haitsma JJ, Lachmann U, Lachmann B. Eksogeenne surfaktant kui ravimi kohaletoimetamise vahend. Adv Drug Deliv Rev. 2001 Apr 25;47(2-3):197-207.
33. Haitsma JJ, Papadakos PJ, Lachmann B. Pindaktiivsete ainetega ravi ägeda kopsukahjustuse/ägeda respiratoorse distressi sündroomi korral. Curr Opin Crit Care. 2004, 10 (veebruar): 18-22
34. Hartog A, Gommers D, Haitsma JJ, Lachmann B. Kopsude mehaanika parandamine eksogeense pindaktiivse aine abil: kõrge positiivse väljahingamise lõpprõhu eelneva kasutamise mõju. British Journal of Anaesthesia, 2000, kd. 85, nr. 5 752-756
35. Haslam PL, Hughes DA, MacNaughton PD, Baker CS, Evans TW. Surfaktantide asendusravi täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi hilises staadiumis. Lancet. 1994 Apr 23;343(8904):1009-11.
36. Ito Y, Goffin J, Veldhuizen R, Joseph M, Bjarneson D, McCaig L, Yao LJ, Marcou J, Lewis J. Eksogeense pindaktiivse aine manustamise ajastus ägeda kopsukahjustuse küüliku mudelis. J Appl Physiol. 1996 aprill;80(4):1357-64.
37. Ito Y, Manwell SE, Kerr CL, Veldhuizen RA, Yao LJ, Bjarneson D, McCaig LA, Bartlett AJ, Lewis JF. Ventilatsioonistrateegiate mõju eksogeense pindaktiivse aine ravi efektiivsusele ägeda kopsukahjustuse küüliku mudelis. Am J Respir Crit Care Med. 1998 jaanuar;157(1):149-55.
38. Ito Y, Veldhuizen RA, Yao LJ, McCaig LA, Bartlett AJ, Lewis JF. Ventilatsioonistrateegiad mõjutavad pindaktiivse aine agregaadi konversiooni ägeda kopsukahjustuse korral. Am J Respir Crit Care Med. 1997 veebruar;155(2):493-9.
39. Jeffery P.K. Alumiste hingamisteede eritiste päritolu. Eur J Respir Dis Suppl. 1987;153:34-42.
40. Kerr CL, Ito Y, Manwell S, Veldhuizen R, Yao L-J, McCaig L, Lewis JF. Pindaktiivse aine jaotamise ja ventilatsioonistrateegiate mõju eksogeense pindaktiivse aine efektiivsusele. J Appl Physiol. 1998, 85(2): 676-684.
41. Kerr CL, Veldhuizen R, Lewis JF. Kõrgsagedusliku võnkumise mõju endogeensele pindaktiivsele ainele ägeda kopsukahjustuse mudelis. Olen. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 164(2), juuli: 237-242
42. Kobayashi T, Nitta K, Ganzuka M, Inui S, Grossmann G, Robertson B. Eksogeense pindaktiivse aine inaktiveerimine kopsuturse vedelikuga. Pediatric Res. 1991 aprill, 29 (4 Pt 1): 353-6.
43. Krause MF, Hoehn T. Surfaktantide manustamise ajastus määrab selle füsioloogilise vastuse hingamisteede loputamise küüliku mudelis. Biol vastsündinu. 2000 märts;77(3):196-202.
44. Lekka ME, Liokatis S, Nathanail C, Galani V, Nakos G. Intravenous fat emulsion administration in acute lung vigastuse mõju. Am J Respir Crit Care Med. 2004 märts 1;169(5):638-44.
45. LeVine AM, Kurak KE, Bruno MD, Stark JM, Whitsett JA, Korfhagen TR. Pindaktiivse valgu-A puudulikkusega hiired on vastuvõtlikud Pseudomonas aeruginosa infektsioonile. Am J Respir Cell Mol Biol. 1998 oktoober;19(4):700-8.
46. LeVine AM, Whitsett JA, Gwozdz JA, Richardson TR, Fisher JH, Burhans MS, Korfhagen TR. Pindaktiivse valgu A või D vaeguse selged mõjud bakteriaalse infektsiooni ajal kopsudele. J Immunol. 2000 oktoober 1;165(7):3934-40.
47. LeVine AM, Whitsett JA, Hartshorn KL, Crouch EC, Korfhagen TR. Pindaktiivne valk D suurendab in vivo A-gripiviiruse eemaldamist kopsudest. J Immunol. 2001 Nov 15;167(10):5868-73.
48. Lewis JF, Brackenbury A. Eksogeense pindaktiivse aine roll ägeda kopsukahjustuse korral. Crit Care Med. 2003 aprill;31(4 lisa):S324-8.
49. Lewis JF, Goffin J, Yue P, McCaig LA, Bjarneson D, Veldhuizen R. Kahe eksogeense pindaktiivse aine preparaadi manustamismeetodite hindamine ägeda kopsukahjustuse loommudelis. J. Appl. füsiool . 1996 80: 1156-1164
50. Lewis JF, Jobe AH. Pindaktiivne aine ja täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom. Olen Rev Respire Dis. 1993 jaanuar;147(1):218-33.
51. Lewis JF, McCaig L. Aerosoolitud versus tilgutatud eksogeenne pindaktiivne aine ebaühtlases kopsukahjustuse mustris. Olen Rev Respire Dis. 1993 nov;148(5):1187-93.
52. Lewis JF, Veldhuizen R. Eksogeense pindaktiivse aine roll ägeda kopsukahjustuse ravis. Füsioloogia aastaülevaade. 2003, 65 (märts): 613-642
53. LewisJF, Novick RJ, Veldhuizen RAW. Pindaktiivne aine kopsukahjustuse ja kopsusiirdamise korral. Springer-Verlag, New York. 1997, lk: 1–181.
54. Lim CM, Kim EK, Lee JS, Shim TS, Lee SD, Koh Y, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Kõhuli asendile reageerimise võrdlus kopsu- ja ekstrapulmonaalse ägeda respiratoorse distressi sündroomi vahel. Intensiivravi Med. 2001 märts;27(3):477-85.
55. Lin Z, Pearson C, Chinchilli V, Pietschmann SM, Luo J, Pison U, Floros J. Inimese SP-A, SP-B ja SP-D geenide polümorfismid: SP-B Thr131Ile seos ARDS-iga. Clin Genet. 2000 september;58(3):181-91.
56. Luce JM. Äge kopsukahjustus ja äge respiratoorse distressi sündroom. Crit Care Med. 1998 veebruar;26(2):369-76.
57. MacIntyre NR Aerosoolsed ravimid kopsude pindaktiivsete omaduste muutmiseks. Respir Care 2000;45(6):676–683
58. Madsen J, Tornoe I, Nielsen O, Koch C, Steinhilber W, Holmskov U. Kopsu pindaktiivse valgu A ekspressioon ja lokaliseerimine inimese kudedes. Am J Respir Cell Mol Biol. 2003 nov;29(5):591-7.
59. McCormack FX, Whitsett JA. Kopsu kollektiinid, SP-A ja SP-D, korraldavad kaasasündinud immuunsust kopsudes. J Clin Invest. 2002 märts;109(6):707-12.
60. Merrill JD, Ballard R.A. Kopsupindaktiivne aine vastsündinute hingamishäirete jaoks. Curr Arvamus Pediatr. 2003 aprill;15(2):149-54.
61. Mora R, Arold S, Marzan Y, Suki B, Ingenito EP. Pindaktiivse aine funktsiooni määravad tegurid ägeda kopsukahjustuse ja varajase taastumise korral. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000 august;279(2):L342-9.
62. Nakos G, Kitsiouli EI, Lekka M. Bronchoalveolar Lavage Alterations in Pulmonary Embolism. Olen. J. Respir. Crit. Care Med., 158. köide, number 5, november 1998, 1504-1510
63. Nakos G, Tsangaris H, Liokatis S, Kitsiouli E, Lekka ME. Ventilaatoriga seotud kopsupõletik ja atelektaas: hindamine bronhoalveolaarse loputusvedeliku analüüsi kaudu. Intensiivravi Med. 2003 aprill;29(4):555-63.
64. Nitta K, Kobayashi T. Surfaktantide aktiivsuse ja ventilatsiooni kahjustus valkude poolt kopsuturse vedelikus. Respir Physiol. 1994 jaanuar;95(1):43-51.
65. Panda AK, Nag K, Harbottle RR, Rodriguez Capote K, Veldhuizen RA, Petersen NO, Possmayer F. Acute Lung Injury mõju kopsude pindaktiivsete kilede struktuurile ja funktsioonile. Am J Respir Cell Mol Biol. 2003 20. nov
66. Pelosi P, D "Onofrio D, Chiumello D, Paolo S, Chiara G, Capelozzi VL, Barbas CS, Chiaranda M, Gattinoni L. Pulmonaarne ja ekstrapulmonaalne äge respiratoorse distressi sündroom on erinevad. Eur Respir J Suppl. 2003 Aug; 42:48s -56s.
67. Rasaiah VP, Malloy JL, Lewis JF, Veldhuizen RA. Pindaktiivse aine varajane manustamine kaitseb ARDS-i hiiremudelis kopsude düsfunktsiooni eest. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2003 mai;284(5):L783-90. Epub 2003 17. jaanuar.
68. Richman PS, Spragg RG, Robertson B, Merritt TA, Curstedt T. Täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom: esimesed katsed pindaktiivse aine asendamisega. Eur Respir J Suppl. 1989 märts;3:109s-111s.
69. Rubin B.K. Hingamisteede lima puhastamise füsioloogia. Hingamisteede hooldus. 2002 juuli;47(7):761-8.
70. Ruppert C, Pucker C, Markart P, Seibold K, Bagheri A, Grimminger F, Seeger W, Gunther A. Pindpinevuse mõju suurte ja väikeste pindaktiivsete ainete agregaatide konversioonimäärale. Biophys Chem. 2003, 1. mai;104(1):229-38.
71. Seeger W, Spragg RG, Taut FJH, Hafner D, Lewis JF. Ravi r-SP-C pindaktiivse ainega vähendab ARDS-i suremust primaarsete pulmonaalsete sündmuste tõttu. Am J respire Crit Care Med 2002;165: A219.
72. Sood SL, Balaraman V, Finn KC, Britton B, Uyehara CF, Easa D. Eksogeensed pindaktiivsed ained ägeda respiratoorse distressi sündroomi põrsa mudelis. Am J Respir Crit Care Med. 1996 veebruar;153(2):820-8.
73. Spragg RG, Lewis JF, Wurst W, Hafner D, Baughman RP, Wewers MD, Marsh JJ. Ägeda respiratoorse distressi sündroomi ravi rekombinantse pindaktiivse proteiin C pindaktiivse ainega. Am J Respir Crit Care Med. 2003 juuni 1;167(11):1562-6.
74. Spragg RG. Pindaktiivsete ainete asendusravi. Clinic Chest Med. 2000 september;21(3):531-41
75. Stamme C, Brasch F, von Bethmann A, Uhlig S. Pindaktiivse aine mõju ventilatsioonist põhjustatud vahendaja vabanemisele isoleeritud perfundeeritud hiire kopsudes. Pulm Pharmacol Ther. 2002;15(5):455-61.
76. Strayer DS, Herting E, Sun B, Robertson B. Pindaktiivse valgu A vastane antikeha suurendab in vivo pulmonaarse pindaktiivse aine tundlikkust fibrinogeeni inaktiveerimise suhtes. Am J Respir Crit Care Med. 1996 märts;153(3):1116-22.
77. Suresh GK, Soll RF. Praegune pindaktiivsete ainete kasutamine enneaegsetel imikutel. Clin Perinatol. 2001 september;28(3):671-94.
78. Taeusch HW, Keough KM. Kopsu pindaktiivse aine inaktiveerimine ja ägedate kopsuvigastuste ravi. Pediatric Pathol Mol Med. 2001 november-detsember;20(6):519-36.
79. Tegtmeyer FK, Moller J, Zabel P. Granulotsüütide aktivatsiooni inhibeerimine pindaktiivse ainega 2-aastasel meningokoki poolt põhjustatud ARDS-iga naisel. Eur Respir J. 2002 aprill;19(4):776-9.
80. Tsangaris I, Lekka ME, Kitsiouli E, Constantopoulos S, Nakos G. Bronchoalveolar lavage alterations during progressive ventilation of patients without akuutne kopsukahjustus. Eur Respir J. 2003 märts;21(3):495-501.
81. van Soeren MH, Diehl-Jones WL, Maykut RJ, Haddara WM. Patofüsioloogia ja tagajärjed ägeda respiratoorse distressi sündroomi raviks. AACN Clini probleemid. 2000 mai;11(2):179-97.
82. Vazquez de Anda GF, Lachmann RA, Gommers D, Verbrugge SJ, Haitsma J, Lachmann B. Ventilatsioonist põhjustatud kopsukahjustuse ravi eksogeense pindaktiivse ainega. Intensiivravi Med. 2001 märts;27(3):559-65.
83. Veldhuizen R, Nag K, Orgeig S, Possmayer F. The role of lipids in pulmonary surfactant. Biochim Biophys Acta. 1998 Nov 19;1408(2-3):90-108.
84. Veldhuizen RA, McCaig LA, Akino T, Lewis JF. Kopsu pindaktiivsete ainete alafraktsioonid ägeda respiratoorse distressi sündroomiga patsientidel. Am J Respir Crit Care Med. 1995 detsember; 152 (6 Pt 1): 1867-71.
85. Veldhuizen RA, Yao LJ, Lewis JF. Pindaktiivse aine agregaadi konversiooni in vitro mõjutavate erinevate muutujate uurimine. Exp Lung Res. 1999 märts;25(2):127-41.
86. Veldhuizen RAW, Marcou J, Yao L-J, McCaig L, Ito Y, Lewis J F. Alveolaarsete pindaktiivsete ainete agregaatide konversioon ventileeritud normaalsetes ja vigastatud küülikutes. Olen. J Physiol. 1996. 270:L152-L158
87. Verbrugge SJC, Bohm SH, Gommers D, Zimmerman LJI, Lachmann B. Pindaktiivsete ainete kahjustus pärast mehaanilist ventilatsiooni suurte alveolaarsete pindalamuutuste ja positiivse väljahingamise lõpprõhu mõjudega. British Journal of Anaesthesia, 1998, 80(3): 360-364
88. Weaver TE, Conkright JJ. Pindaktiivsete valkude B ja C funktsioon. Annu Rev Physiol. 2001;63:555-78.
89. Weaver TE, Na CL, Stahlman M. Lamellkehade biogenees, lüsosoomiga seotud organellid, mis on seotud pulmonaalse pindaktiivse aine säilitamise ja sekretsiooniga. Semin Cell Dev Biol. 2002 august;13(4):263-70.
90. Weg JG, Balk RA, Tharratt RS, Jenkinson SG, Shah JB, Zaccardelli D, Horton J, Pattishall EN. Aerosoolse pindaktiivse aine ohutus ja potentsiaalne efektiivsus inimese sepsisest põhjustatud täiskasvanute respiratoorse distressi sündroomi korral. JAMA. 1994 Nov 9;272(18):1433-8.
91. Wright JR, Dobbs LG. Kopsu pindaktiivsete ainete sekretsiooni ja kliirensi reguleerimine. Annu Rev Physiol. 1991;53:395-414.
92. Wright JR. Kopsupindaktiivne aine: kopsuperemehe kaitse eesliin. J Clin Invest. 2003 mai;111(10):1453-5.
93. Wu H, Kuzmenko A, Wan S, Schaffer L, Weiss A, Fisher JH, Kim KS, McCormack FX. Pindaktiivsed valgud A ja D pärsivad gramnegatiivsete bakterite kasvu, suurendades membraani läbilaskvust. J Clin Invest. 2003 mai;111(10):1589-602.
94. Zhu BL, Ishida K, Quan L, Fujita MQ, Maeda H. Immunohistochemistry of pulmonary surfactant-asssociated protein A in acute respirato distress syndrome. Leg Med (Tokyo). 2001 Sep;3(3):134-40.

Pindaktiivne aine(inglise keelest tõlgitud - surfactant) - pindaktiivsete ainete segu, mis katab kopsualveoole seestpoolt (st asub õhu-vedeliku piiril). Hoiab ära alveoolide seinte kokkuvarisemise (kleepumise) hingamise ajal, vähendades alveolaarepiteeli katva koevedeliku kile pindpinevust. Pindaktiivset ainet eritavad vereplasma komponentidest erilised II tüüpi alveotsüüdid.

Ühend

Kopsu pindaktiivse aine koostis:

fosfolipiidid - 85%	% fosfolipiidid
Fosfatidüülkoliin:	7,3
dipalmitoüülfosfatidüülkoliin	47,0
küllastumata fosfatidüülkoliin	29,3
Fosfatidüülglütserool	11,6
Fosfatidüülinositool	3,9
Fosfatidüületanoolamiin	3,3
Sfingomüeliin	1,5
muud	3,4
Neutraalsed lipiidid - 5%
kolesterool, vabad rasvhapped
valgud - 10%
Pindaktiivne valk A	++++
Pindaktiivne valk B	+
Pindaktiivne valk C	+
Pindaktiivne valk D	++
muud
Pindaktiivsete valkude täpne koostis pole veel teada.

Omadused

Pindaktiivset ainet sünteesivad ja sekreteerivad II tüüpi pneumotsüüdid (alveotsüüdid) (epiteelirakud). Pindaktiivne aine alandab tänu pindaktiivsele pingele alveooli pindpinevust, vältides selle “ärakukkumist”. Pindaktiivsel ainel on ka kaitsev toime. Pindaktiivse aine kõrged pindaktiivsed omadused on seletatavad selles sisalduva dipalmitoüülfosfatidüülkoliiniga, mis moodustub täisealise loote kopsudes vahetult enne sünnitust.

Pindaktiivne aine aitab kopsudel hapnikku imada ja omastada. Hiljuti on rasvavaba dieedi moes kaasa toonud hüpoksia (hapnikunälg) inimestel, kes ei söö kvaliteetseid rasvu, kuna pindaktiivne aine on ligikaudu 90% rasvast.

Struktuur

Alveolaarse epiteeli pinnal paiknev pindaktiivne aine koosneb kahest faasist:

Hüpofaas

Alumine koosneb torukujulisest müeliinist, mis on võre välimusega ja silub epiteeli ebatasasusi.

apofaas

Pindmine monomolekulaarne fosfolipiidide kile, mis on suunatud hüdrofoobsete aladega alveooli õõnsusele.

Funktsioonid

1. Alveoolide epiteeli katva koevedeliku kile pindpinevuse vähendamine, mis aitab sirgendada alveoole ja takistab nende seinte kokkukleepumist hingamisel.
2. Bakteritsiidne.
3. Immunomoduleeriv.
4. Alveolaarsete makrofaagide aktiivsuse stimuleerimine.
5. Tursevastase barjääri moodustumine, mis takistab vedeliku tungimist interstitsiumist alveoolide luumenisse.

Kirjutage ülevaade artiklist "Kopsu pindaktiivne aine"

Märkmed

Vaata ka

Kirjandus

• Bykov V.L. Inimese privaatne histoloogia. - Peterburi. : SOTIS, 1999. - S. 144. - ISBN 5-85503-116-0.

Lingid

Kopsu pindaktiivset ainet iseloomustav väljavõte

- Kuidas nad ütlesid, Kutuzov kõver, ühe silma kohta?
- Kuid mitte! Täiesti viltu.
- Mitte... vend, suuremate silmadega kui sina. Saapad ja kaelarihmad - vaatasid kõike ringi ...
- Kuidas ta, mu vend, mu jalgu vaatab ... noh! mõtle…
- Ja teine ​​on austerlane, ta oli temaga nagu kriidiga määritud. Nagu jahu, valge. Ma olen tee, kuidas nad laskemoona puhastavad!
- Mida, Fedeshow! ... ta ütles, et kui valvurid alustasid, kas sa seisid ehk lähemal? Nad ütlesid kõik, Bunaparte ise seisab Brunovis.
- Bunaparte seisab! valetad, loll! Mida ei tea! Nüüd on preislane mässuline. Seetõttu rahustab austerlane teda. Niipea kui ta lepib, algab sõda Bounaparte'iga. Ja siis, ütleb ta, Brunovis Bunaparte seisab! On ilmselge, et ta on idioot. Sa kuula rohkem.
“Vaadake, neetud üürnikud! Viies seltskond, vaata, keerab juba külasse, keedavad putru ja kohale me veel ei jõua.
- Anna mulle kreeker, neetud.
"Kas sa andsid eile tubakat?" See on kõik, vend. Noh, Jumal on sinuga.
- Kui nad vaid peatuksid, muidu ei söö te enam viit miili propremi.
- Tore, kuidas sakslased meile jalutuskärud andsid. Mine, tead: see on oluline!
- Ja siin, vend, läksid inimesed täiesti hulluks. Seal näis kõik olevat poolakas, kõik oli Vene kroonist; ja nüüd, vend, on soliidne sakslane läinud.
- Laulukirjutajad ees! - Ma kuulsin kapteni kisa.
Ja seltskonna ette jooksis välja paarkümmend inimest erinevatest ridadest. Trummar pöördus näoga lauluraamatute poole ja laulis käega vehkides venivat sõdurilaulu, mis algas: "Kas pole koit, päike murdus..." ja lõpetas sõnadega: "See, vennad, on meile Kamensky isaga au ..." See laul on loodud Türgis ja nüüd lauldi seda Austrias, ainult selle muudatusega, et "Kamensky isa" asemele lisati sõnad: "Kutuzovi isa ."
Rebides neid viimaseid sõnu nagu sõdur ja vehkides kätega, nagu viskaks ta midagi maapinnale, vaatas trummar, umbes neljakümneaastane kuiv ja nägus sõdur, karmilt ringi laulukirjutajatest sõdurite poole ja sulges silmad. Siis, veendudes, et kõigi pilgud on temale suunatud, näis ta ettevaatlikult kahe käega tõstvat pea kohale mõne nähtamatu, hinnalise asja, hoidis seda mitu sekundit niisama ja viskas järsku selle meeleheitlikult:
Oh, sina, mu varikatus, mu varikatus!
"Canopy my new..." kostus paarkümmend häält ning lusikamees hüppas laskemoona raskusest hoolimata reipalt ette ja kõndis õlgu liigutades ja lusikatega ähvardades seltskonna ees tagurpidi. Sõdurid, käed laulu taktis õõtsudes, kõndisid avara sammuga, tabades tahtmatult vastu jalga. Seltskonna selja tagant kostis rataste hääli, vedrude kriginat ja hobuste kolinat.
Kutuzov koos saatjaskonnaga oli naasmas linna. Ülemjuhataja andis märku, et rahvas peaks ka edaspidi vabalt kõndima ning tema nägu ja kõik tema saatjaskonna näod väljendasid rõõmu laulu kõlamisest, tantsiva sõduri ja rõõmsalt ja reipalt marssivate sõdurite nägemisest. Ettevõte. Teises reas, parempoolsest tiivast, kust vanker kompaniid ette sõitis, jäi tahes-tahtmata silma sinisilmne sõdur Dolohhov, kes kulges eriti reipalt ja graatsiliselt laulu taktis ning vaatas sinisilmsete näkku. möödujad sellise näoilmega, nagu haletseks ta kõiki, kes sel ajal seltskonnaga ei käinud. Rügemendiülemat matkiv Kutuzovi saatjaskonnast pärit husaarikornet jäi vankrist maha ja sõitis Dolohhovi juurde.
Husaarikornet Žerkov kuulus omal ajal Peterburis sellesse Dolohhovi juhitud vägivaldsesse seltskonda. Žerkov kohtus Dolokhoviga välismaal sõdurina, kuid ei pidanud vajalikuks teda tunnustada. Nüüd, pärast Kutuzovi vestlust alandatud inimesega, pöördus ta tema poole vana sõbra rõõmuga:
- Kallis sõber, kuidas läheb? - ütles ta laulu kõlades, võrdsustades oma hobuse sammu seltskonna sammuga.
- Ma olen nagu? - vastas Dolokhov külmalt, - nagu näete.
Elav laul pidas eriti tähtsaks Žerkovi kõnelevat räiget lõbusust ja Dolohhovi vastuste tahtlikku külmust.