07. veebruar 2018 6546 0

Emaka fibroidid on reaktsioon naise keha kahju eest. Selline kahjustav tegur on menstruatsioon. Emaka lihaskihis moodustuvad fibroidide alged, millest hiljem kasvavad müomatoossed sõlmed. Naise esimene reaktsioon pärast emakafibroidide diagnoosimist on segadus ja hirm.

Pange tähele, et see tekst on koostatud ilma meie toetuseta.

Ärge heitke meelt, kui saate teada, et teil on fibroidid. Helista meile

Praegu on endiselt aktuaalne emaka müoomiga patsientide raseduse ja sünnituse juhtimise taktika. Fibroidid diagnoositakse 20% üle 30-aastastest naistest. 30 aasta pärast suureneb esmasünnitajate arv, noores eas tekivad müoomimoodustised, avarduvad sünnitusea piirid

Enamik günekolooge teostab fibroididega naistel pärast keisrilõiget supravaginaalset amputatsiooni või emaka ekstirpatsiooni. Ainsad erandid on jalal paiknevad sõlmed ja väikesed müoomimoodustised piki emaka sisselõike joont. Sellistel juhtudel tehakse müomektoomia. Paljude sünnitavate naiste noor vanus nõuab hoolikat lähenemist sellele patsientide kontingendile ja emaka säilimist. Meie koostööd tegevate kliinikute arstid teostavad emakaarteri emboliseerimist raseduse planeerimise etapis. Pärast protseduuri sõlmed kaovad, emaka struktuur taastatakse. Patsiendid, kes rasestuvad pärast paranemist, sünnitatakse loomulikul teel.

Preoperatiivne ettevalmistus sünnituseks

Emaka fibroididega rasedad naised 36-37 rasedusnädalal paigutatakse plaanipäraselt haiglasse uuringuteks, sünnitustaktika määramiseks ja keisrilõikeks valmistumiseks. Patsiendid läbivad ultraheliuuringu, mille käigus määratakse müomatoossete sõlmede suurus, arv, lokaliseerimine ja nende seos emaka vaskulaarsete kimpudega. Arstid määravad näidustused keisrilõikeks ja fibroidide kirurgiliseks eemaldamiseks.

Keisrilõike käigus eemaldatud fibroidid peetakse suurteks 10–14 cm ja fibroidid, mille läbimõõt on 15 cm või rohkem, on hiiglaslikud. Raseda emakas operatsiooni ajal interstitsiaalsed, subseroossed ja subseroossed-interstitsiaalsed sõlmed, samuti nende lokaliseerimine piki tagumist eesmist ja tagasein emakas leidub võrdse sagedusega. Mõnikord paiknevad müomatoossed moodustised emaka alumises segmendis, takistades loomulikku sünnitust.

47,4% naistest raseduse ajal ei esine sõlmede kasvu märgatavat dünaamikat, 42,1% -l on fibroidsete moodustiste mõõdukas suurenemine. Ainult 10,5% esimese rasedusega patsientidest kasvavad fibroidid kiiresti. Müoomi moodustumise korral täheldatakse nekrootilisi muutusi, millega sageli kaasneb leukotsüütide infiltratsioon või hüalinoos ja lupjumine. Muudel juhtudel kombineeritakse fibroidid hemorraagiate, tursete ja leukotsüütide infiltratsiooni fookustega. Hiiglaslikes sõlmedes määratakse nekrootilised muutused.

Operatsioonieelsed funktsionaalsed uuringud hõlmavad loote emakasisese seisundi hindamist: kardiotokograafia, emaka, nabanööri ja loote aordi veresoonte doppleromeetria. Käimas on tupe ja emakakaela kanali mikrofloora uuring, kuna keisrilõike ajal emakaõõne avamisel võib infektsioon tungida kõhuõõnde, mis põhjustab operatsioonijärgsel perioodil tüsistusi.

Emaka müoomiga patsientide sünnitusmeetodi üle otsustamisel võtavad arstid arvesse:

• naise vanus;
• sünnitusabi ajalugu;
• müoomisõlme olemus ja asukoht;
• selle raseduse kulg;
• loote seisund.

Emaka fibroidide esinemine rasedatel on harva ainus näidustus keisrilõike tegemiseks.

Näidustused keisrilõikeks emaka müoomi korral

Emaka fibroidide taustal rasedatele naistele tehakse keisrilõige järgmiste näidustuste olemasolul:

• suured fibroidid, mille asukoht takistab loote läbimist sünnikanal;
• fibroidide olemasolu suured submukoossed fibroidid;
• enne sünnitust tuvastatud müoomisõlmede degeneratsioon;
• subseroosse müoomi moodustumise aluse torsioon koos kõhukelme põletiku tekkega;
• emaka fibroidid, millega kaasnevad külgnevate elundite talitlushäired;
• Patsiendi vanus on üle 35 aasta.
• müoomisõlme pahaloomulise degeneratsiooni kahtlus;
• müomatoossed moodustised naistel, kellel on eelmise keisrilõike, emaka perforatsiooni, müomektoomia tõttu tekkinud arm emakas;
• lisavarustuse olemasolu ebasoodsad tegurid: rasked somaatilised haigused, preeklampsia, osaline platsenta previa, suur loode.

Emaka müoomi keisrilõike suhtelised näidustused on:

• hulgimüoom"vanemas" vanuses rasedatel naistel;
• emaka fibroidid ja platsenta puudulikkus (hüpotroofia ja loote hüpoksia);
• fibroidid ja pikaajaline viljakus (indutseeritud rasedus, eelmiste raseduste kahjulikud tagajärjed, pikaajaline viljatus);

Keisrilõige tehakse naiste sisemiste reproduktiivorganite arengu anomaaliate esinemisel.

Müomektoomia näidustused ja vastunäidustused

Müomektoomia keisrilõike ajal tehakse subseroossete sõlmede juuresolekul õhukesel alusel emaka mis tahes ligipääsetavas kohas, subseroossete sõlmede juuresolekul laial alusel (välja arvatud veresoonte kimpudel ja emaka alumises segmendis asuvad moodustised) . Operatsioon viiakse läbi mitte rohkem kui 5 suure sõlme juuresolekul, mille suurus on üle 10 cm Keisrilõike ajal võib üks müoomi sõlm läbimõõduga kuni 10 cm, mis paikneb intramuraalselt või tsentripetaalse kasvuga. eemaldada. Erineva lokalisatsiooniga müoomimoodustised eemaldatakse kirurgiliselt ja neile on hea juurdepääs, välja arvatud alla 5 cm suurused intramuraalsed sõlmed.

Müomektoomiat keisrilõike ajal ei tehta ühe või mitme kuni 2 cm suuruse sõlme juuresolekul, eriti kui esineb kaasuv ekstragenitaalne patoloogia. Müoomimoodustisi ei eemaldata platsenta enneaegse eraldumise korral, mis põhjustab ägedat verekaotust, keisrilõike ajal tekkinud ägedat verejooksu, raske aneemia mis tahes päritoluga operatsiooni eelõhtul.

Fibroidide eemaldamine keisrilõike ajal

Müomektoomia keisrilõike ajal tehakse anesteesia või epiduraalanesteesia all. Kirurg lõikab läbi kõhuseina ja uurib emakat. Müoomisõlme väikese suurusega eemaldab arst esmalt loote ja sünnitusjärgse sünnituse ning seejärel taastab emaka terviklikkuse. Kui opereeriv günekoloog on veendunud, et müoom on suur, eemaldatakse ennekõike fibroidmoodustis.

Operatsiooni ajal Erilist tähelepanu antakse veresoonte ligeerimiseks. Sest kiiret paranemist kõhuõõnde tühjendatakse. Patsiendile määratakse antibakteriaalsed, valuvaigistid ja võõrutusravimid. Esimesel päeval viibib patsient sünnitusjärgses osakonnas meditsiinipersonali järelevalve all.

Õmbluspiirkonnale kantakse steriilne side. Meditsiinitöötajad jälgivad haava ja seda ümbritseva naha puhtust. Riietamise ajal töödeldakse nahka antiseptiliste lahustega.

Keisrilõike müomektoomia pikeneb rehabilitatsiooniperiood. Pärast operatsiooni vajab patsient dieettoit. Kõhukinnisuse korral tehakse talle puhastav klistiir. Emaka toonuse kiireks taastamiseks on patsiendil soovitatav last rinnaga toita.

Sünnituse võimalikud tüsistused müoomiga

Müoomisõlme olemasolu võib sünnituse kulgu raskendada. Mahulised moodustised paiknevad müomeetriumis ja põhjustavad emaka kontraktiilsuse vähenemist ajal töötegevus. Fibroidide korral on emaka struktuur häiritud, mis suurendab sünnitusjärgse hemorraagia riski. Kui sõlm asub emakakaelas, takistab see loote läbimist sünnikanalist. Suure loote juuresolekul sünnituse algperioodil võib areneda platsenta enneaegne eraldumine.

Sel juhul on parim võimalus müoomiga sünnituseks keisrilõige. Kahe operatsiooni kombineerimine suurendab tüsistuste riski operatsioonijärgne periood. Kui müoomisõlmed sünnitust ei sega, eelistavad günekoloogid müoomi ravida pärast sünnitusjärgse keha funktsioonide taastamist.

Elundeid säilitav fibroidide kirurgiline ravi on konservatiivne müomektoomia – fibroidide eemaldamine. Kirurgid eelistavad teha operatsiooni raseduse planeerimise etapis. Pärast operatsiooni tekivad emakale armid. Need võivad põhjustada tüsistusi raseduse ja sünnituse ajal. Sellega seoses sünnitavad naised pärast müomektoomiat sageli keisrilõike abil.

Meie eksperdid on seisukohal, et fibroidid tuleks ravida enne rasestumist. Endovaskulaarsed kirurgid viivad fibroididega patsientidele läbi ohutu protseduuri – emakaarteri embolisatsiooni. Pärast seda asendatakse müoom sidekoe. Emakal armid ei moodustu, rasedus kulgeb tüsistusteta. Naised pärast emboliseerimist ei vaja keisrilõiget, nad võivad ise lapse ilmale tuua.

Emaka arterite emboliseerimine

Meie kliinikute günekoloogid kasutavad fibroidide ravimisel uuenduslikku meetodit – emakaarteri emboliseerimist. Protseduuril on järgmised eelised:

• See viiakse läbi kohaliku anesteesia all;
• ei vaja pikaajalist taastusravi;
• Minimaalne verekaotus;
• Tüsistuste oht puudub.

Pärast emboliseerimist taastatakse emaka struktuur. Müoomi moodustised vähenevad ja lõpuks kaovad üldse. Emakaõõs taastub normaalsele kujule. Naistel taastatakse reproduktiivfunktsioon. Rasedus kulgeb komplikatsioonideta. Tänu sellele, et loote läbimisel sünnitusteedest puuduvad takistused, on sünnituse tüsistuste oht minimaalne. Meie günekoloogid ei tee pärast emakaarteri emboliseerimist keisrilõiget, kuna naistel sünnib tüsistusteta.

Bibliograafia

• Aksenova T. A. Raseduse kulgemise tunnused, sünnitus ja sünnitusjärgne periood emaka fibromüoomiga / T. A. Aksenova // Raseduse patoloogia aktuaalsed küsimused. - M., 1978.- S. 96104.
• Babunashvili E. L. Reproduktiivprognoos emaka müoomi korral: dis. cand. kallis. Teadused / E. L. Babunashvili. - M., 2004. - 131 lk.
• Bogolyubova I. M. Sünnitusjärgse perioodi põletikulised tüsistused emaka müoomiga naistel / I. M. Bogolyubova, T. I. Timofeeva // Nauch. tr. Keskus. Arstide Täiendusinstituut. -1983. -T.260. - S. 34-38.

Emaka fibroidiga rasedad naised tuleb 37-38 nädala jooksul haiglasse viia, et teha uuringuid, valmistuda sünnituseks ja valida ratsionaalse sünnitusviisi.

Pidades silmas asjaolu, et müomatoossete sõlmede esinemist emaka tagaseinal ja nende tsentripetaalset kasvu on võimalik õigeaegselt mitte ära tunda, ei ole igal selle patoloogiaga patsiendil operatiivne sünnitus välistatud. Seetõttu tehakse haiglas raseda ja loote täiendav süvauuring, mis hõlmab hemostaasisüsteemi, EKG andmete, uteroplatsenta-loote verevoolu seisundi, loote asendi ja esitusviisi hindamist. , lootepea ja ema vaagna proportsionaalsus, emakakaela küpsusseisund ja muud näitajad.

Emaka fibroidid ja rasedus – ettevalmistus sünnituseks

Arvesse võetakse ka kõiki emaka fibroidide (kõrge - madal) riskitegureid. Reeglina toimub madala riskiga emakafibroididega patsientidel sünnitus loomuliku sünnitusteede kaudu. Kõrge riskifaktoriga patsientidel on eelistatav sünnitus keisrilõike teel, kuna tegemist võib olla ühekordse rasedusega.

Sünnieelse preparaadina on ette nähtud spasmolüütilised ravimid (suposiitides, tablettides, intramuskulaarselt, intravenoosselt), kuna toonuse, erutuvuse ja kontraktiilse aktiivsuse suurenemine ettevalmistusperioodil võib häirida müomatoossete sõlmede toitumist, põhjustada nende turset ja hemorraagiaid.

Samuti on vaja loodet ette valmistada sünnitusstressiks. Sel eesmärgil tehakse 3-4 Actovegini intravenoosset infusiooni (20-50 ml actovegini lahjendatakse 300-500 ml 5% glükoosilahuses või 0,9% naatriumkloriidi lahuses). Actovegin asendatakse sama toimega kodumaise ravimi - karnitiinkloriidi - lahusega.

Madala riskiga emaka müoomiga patsientide loomuliku sünnikanali kaudu sünnitamise tunnused on järgmised:

Spasmolüütiliste ravimite kasutamine sünnituse esimese etapi aktiivses faasis (emaka avanemine os 5-8 cm).

Sünnituse stimulatsiooni kasutamise piiramine oksütotsiiniga.

Kui on vaja suurendada sünnitusaktiivsust, on soovitatav määrata prostaglandiin E2 preparaate (Prostin E2), millel on optimaalne toime müomatoosse modifitseeritud emakale, mis ei riku müomeetriumi ja hemostaasi süsteemi mikrotsirkulatsiooni.

Loote hüpoksia ennetamine sünnituse ajal.

Verejooksu ennetamine sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil metüülergometriiniga. Selleks lahjendatakse 1,0 ml metüülergometriini 20,0 ml 40% glükoosilahuses ja manustatakse samaaegselt intravenoosselt kohe pärast platsenta sündi.

7. Emaka fibroidide kombinatsioon teiste haiguste ja raseduse tüsistustega, mis halvendavad ema ja loote prognoosi (munasarjakasvaja, endometrioos, naise hiline vanus, fibroidide morfotüübi vohavale variandile viitavad andmed, platsenta puudulikkus).

Müomektoomia näidustused keisrilõike ajal:

1. Subperitoneaalsed sõlmed jalal (kõik tuleb eemaldada igas ligipääsetavas kohas).

2. Keskmise ja suure suurusega domineeriv intermuskulaarne müomatoosne sõlm. Saate kustutada mitte rohkem kui ühe või kaks sõlme. Müomektoomia koha õmblemiseks kasutatakse sünteetilisi õmblusi. Hoolikas hemostaas on vajalik, eriti sõlme äralõikamise kohas, kus veresooned alati muutuvad.

3. Üksikud sõlmed.

4. Sekundaarsed muutused ühes sõlmes.

Müomektoomia ei ole soovitatav mitmete müomatoossete muutuste korral emakas, kui sünnitaja on hilises eas (39–40 aastat või rohkem).

Suhteliselt ilmse teostamise lihtsuse korral võivad müomektoomiaga kaasneda tõsised tüsistused. Esiteks on intermuskulaarne müomatoosne sõlm raseduse ajal hästi vaskulariseerunud ja müomektoomiaga võib kaasneda verejooks ja hemostaasi raskused (diatermokoagulatsiooni kasutamine on ebasoovitav). Teiseks, suurte fibroidide eemaldamisel jäävad sügavad õõnsused. Veritsussooned võivad tungida sügavale müomeetriumi ja mõne aja pärast võib verejooks kasvaja voodis taastuda. Seetõttu on väga oluline veresooned enne kasvaja alumise pooluse eemaldamist hoolikalt ligeerida, haava servad sobitada ja õmmelda 8-kujulise või kaherealise õmblusega. Peritoniseerimine tuleks läbi viia pidevate või U-kujuliste õmblustega, kattes lõikejoon omentumi või biokilega.

Pärast müomektoomiat on soovitatav kõhuõõnde tühjendada. Operatsioonijärgsel perioodil on vaja kasutada laia toimespektriga antibiootikume. Kahe või kolme suure sõlme eemaldamisel tõmbub emakas halvasti kokku, sageli liitub põletikulised tüsistused mis nõuavad kahe antibiootikumi, võõrutusainete, emaka vähendavate ravimite määramist kombinatsioonis spasmolüütikumidega (oksütotsiin, no-shpa). 3-5. päeval on vajalik ultrahelikontroll.

Näidustused järgnevaks emaka eemaldamiseks keisrilõike ajal:

1. Mitu emaka fibroidi koos erinevaid valikuid müomatoossete sõlmede asukoht hilises reproduktiivses eas naistel (39-40 aastat ja rohkem).

2. Intermuskulaarse sõlme nekroos.

3. Retsidiiv (müomatoossete sõlmede edasine kasv) pärast eelnevalt tehtud müomektoomiat (enamasti on see kasvaja prolifereeruv variant).

4. Müomatoossete sõlmede paiknemine vaskulaarsete kimpude piirkonnas, emaka alumine segment, interligamentaalne lokalisatsioon, tsentripetaalne kasv ja submukoossed sõlmed.

Alumisest segmendist, maakitsusest, emakakaelast pärinevate fibroidide madala asukohaga, pahaloomulise kasvajaga (mis tuvastati kiireloomulise histoloogilise uuringu käigus), on vajalik hüsterektoomia.

Sünnitusjärgsel perioodil tuleb emaka müoomiga patsientidele manustada spasmolüütikume. Subinvolutsiooni nähtude korral määratakse oksütotsiin annuses 0,5-1,0 ml 2-3 korda päevas koos 2-4 ml no-shpa intramuskulaarselt.

Pärast müomektoomiat ja keerulist keisrilõiget kasutatakse laia toimespektriga antibiootikume. Kasutatakse aeroobse ja anaeroobse toimega ravimite kombinatsioone (tsefalosporiinid + metronidasool, aminoglükosiidid + klindamütsiin, gentamütsiin + linkomütsiin).

Emaka fibroidid ja teine ​​rasedus

Sünnitanud naiste pikaajalise jälgimise tulemused näitavad, et enamus 5-8 aasta vanuseid küsitletuid ei näita emakafibroidide edasist kasvu. Loomuliku rinnaga toitmise säilitamine vähemalt 6 kuud stabiliseerib kasvaja suuruse. Sõlmede kasvu täheldatakse 10-15% rikke korral erinevad põhjused laktatsiooni säilitamisest, kasutamisest hormonaalsed ravimid rasestumisvastaseks vahendiks või kui rasedus on kunstlikult katkestatud emaka kuretaažiga.

Diferentseeritud lähenemine raseduse jätkamise soovitamisel, raseduse ja sünnituse riskiastmele vastaval juhtimisel, patogeneetiliselt põhjendatud ennetamise ja ravi läbiviimisel aitab vähendada tüsistuste esinemist, parandada ema ja loote tulemusi. Müomektoomiat ei tohi raseduse ajal teha ilma rangete ja põhjendatud näidustusteta. Fibroidide kasvuga, isegi hiiglaslike suurusteni, saab rasedust säilitada, samas kirurgiline eemaldamine suured sõlmed põhjustavad peaaegu alati raseduse enneaegset katkemist ja eluvõimetu loote surma.

Keisrilõike korral patsientidel, kellel on mitu sõlme, suured fibroidid, arm emakal pärast konservatiivset müomektoomiat ajaloos, kas piki- või põikisuunaline sisselõige eesmisse osasse kõhu seina, kuid vajalik on hea juurdepääs müomatoossetele sõlmedele, nende eemaldamise võimalus ilma seina terviklikkust rikkumata (pseudokapslid), kui sisu (nekrootilised massid) võib tungida kõhuõõnde. Samuti tuleks vabalt, takistusteta loode emakast eemaldada, mis võib olla raskendatud sisselõike kõrval paiknevate suurte fibroidide tõttu. kosmeetilised probleemid rasketel juhtudel peaksid need olema teisejärgulised, kuna emaka müoomiga patsiendi rasedus võib olla ainus. Kõikidel juhtudel peaks vastsündinu sündima ilma sünnitraumata. Parim variant raseduse tagajärjeks on sünd terve laps, säilitamine reproduktiivorgan - emakas-võimalusega järgnev ravi.

Emaka fibroidid ja selle mõju rasedusele

Rasedus avaldab müoomile positiivset mõju. Esiteks naise keha pikka aega küllastunud hormoonidega, mille suhe on kõige soodsam hormoonsõltuvatele organitele ja kudedele, sealhulgas veresoonkonnale. Teiseks normaliseerivad raseduse ajal emakas toimuvad muutused (silelihaskimpude järkjärguline venitamine, hüpertroofia loomulikud protsessid, hüperplaasia, suurenenud verevarustus ja mikrotsirkulatsioon) müomeetriumi struktuuri, selle funktsionaalset aktiivsust ja takistavad enneaegseid protsesse. müotsüütide vananemine".

Fibroidide edasise kasvu ennetamine seisneb lapse rinnaga toitmise säilitamises, raseduse ja sünnituse kordumises 2-3 aasta pärast, tervislik viis elu, somaatiliste ja günekoloogiliste haiguste ennetamine.

Ülevaade keisrilõike ajal müomektoomia näidustustest, vastunäidustustest ja tehnikast, võimalikud tüsistused ja viise nende vältimiseks.

AGA. I. Ištšenko, V. I. Lanchinsky, A. V. Murashko GOU VPO esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool. I.M. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumist

RJätka

Emaka fibroidid on üks levinumaid healoomulisi kasvajaid naistel reproduktiivsüsteem mis võib raseduse kulgu raskendada. Emaka fibroididega naiste raseduse ja sünnituse juhtimise küsimused on endiselt aktuaalsed, arvestades reproduktiivse vanuse piiride laienemist, primiparade arvu suurenemist 30 aasta pärast ja kalduvust kasvaja tekkeks nooremas eas. .

See ülevaade räägib keisrilõike ajal müomektoomia näidustustest, vastunäidustustest ja meetoditest, võimalikest tüsistustest ja nende vältimise viisidest.

Märksõnad: rasedus, emaka fibroidid, sünnitus, keisrilõige.

Keisrilõige ja müomektoomia A.I.Ishenko, V.I.Lanchinskiy, A.V.Murashko Kokkuvõte

Emaka fibroidid leitakse kõige sagedamini reproduktiivses eas naistel, mis võivad rasedust raskendada. Kuid raseduse juhtimise ja emaka müoomiga patsientide sünnituse kohta on palju vastuolulisi küsimusi, eriti arvestades reproduktiivse vanuse pikenemist, hilises reproduktiivses eas patsientide arvu suurenemist ja müoomide arengut noorematel naistel.

Näidustused, vastunäidustused ja täpsed müomektoomia tehnikad koos keisrilõikega on toodud küsitluses.

Märksõnad: rasedus, emaka fibroidid, sünnitus, keisrilõige.

Ištšenko Anatoli Ivanovitš – dr med. teadused, prof., juhataja. kohvik esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli arstiteaduskonna nr 1 sünnitusabi ja günekoloogia. I. M. Sechenov

Lanchinsky Viktor Ivanovitš - dr med. Teadused, ülikooli günekoloogiaosakonna doktor kliiniline haigla Esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli nr 2. I. M. Sechenov

Murashko Andrei Vladimirovitš – Dr. med. teadused, prof. kohvik esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli arstiteaduskonna nr 1 sünnitusabi ja günekoloogia. I. M. Sechenov. E-post: [e-postiga kaitstud]

Emaka müoomiga naiste raseduse ja sünnituse juhtimise küsimused on endiselt aktuaalsed. Veelgi enam, nende tähtsus suureneb selle haiguse esinemissageduse suurenedes.

Praegu avastatakse emaka fibroidid 20% naistest, kes on jõudnud 30. eluaastani. Kasvavat huvi emakafibroidide ja raseduse kombinatsiooni vastu dikteerivad nii sigimisea piiride avardumine, primiparade arvukuse kasv 30 aasta pärast kui ka suundumus kasvaja tekkele nooremas eas.

Kui oli vaja eemaldada müomatoosne sõlm, siis üldiselt aktsepteeriti pärast keisrilõiget emaka supravaginaalset amputatsiooni või ekstirpatsiooni. Ainsad erandid olid varrega sõlmed, väikesed fibroidsed sõlmed piki emaka sisselõike joont ja nendel juhtudel oli lubatud müomektoomia. Paljude sünnitusel olevate naiste noor vanus tekitab aga küsimuse kõige ettevaatlikuma lähenemise kohtapatsiendi kohort ja emaka säilimine.

Suhtumine müomektoomiasse keisrilõike ajal on Venemaal läbi teinud teatud muutused: 1950. ja 60. aastatel tehti reeglina müomatoossete sõlmede eemaldamine või suurte fibroidide olemasolul hüsterektoomia.

1970. ja 80. aastatel ei soovitatud keisrilõike ajal müomektoomiat operatsioonijärgsete tüsistuste suure arvu tõttu: emaka hüpotensioon, peritoniit, septilised seisundid.

Küsimus müomektoomia võimalikkuse kohta raseduse ja sünnituse ajal on olnud pikka aega vaieldav. 1980. aastate lõpus hakati uuesti laialdaselt kasutama keisrilõike ajal tehtavat müomektoomiat. Tüsistuste arvu vähenemine on seotud õmblusmaterjali kvaliteedi tõusuga, laia toimespektriga antibiootikumide kasutuselevõtuga sünnitusabi praktikas ja anesteesia paranemisega. G.S. Shmakov (1997) väitis aktiivse kirurgilise taktika otstarbekust koos keisrilõike ajal tehtava müomektoomia näidustuste laiendamisega. Ta märkis, et operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissagedus pärast müomektoomiat keisrilõike ajal sõltub kirurgilisest taktikast, antibiootikumide profülaktikast ja antibiootikumravist, samuti kasutatavast sünteetilisest õmblusmaterjalist. Optimaalsete tingimuste järgimine võimaldab vähendada operatsioonijärgse soolepareesi arvu 11,1%-lt (1979. aastal) üksikjuhtudele (1991–1995) ning mäda-põletikuliste tüsistuste arvu haavainfektsiooni üksikjuhtudel 14,6%-lt 4,4%-le. viimased aastad.

Emaka müoomiga naiste operatsioonieelne ettevalmistus sünnituseks ning näidustused keisrilõikeks ja müomektoomiaks.

Planeeritud haiglaravi ja emaka müoomiga rasedate naiste ettevalmistamine tööjõu juhtimise taktika kindlaksmääramiseks tuleks läbi viia 36-37 rasedusnädalal.

Traditsiooniliste kliiniliste, laboratoorsete meetodite kõrval on eriline koht funktsionaalsetele uurimismeetoditele. Ultraheliuuringu (ultraheli) ajal on vajalik operatsiooni teostava kirurgi kohalolek. Samal ajal määratakse fibroidsete sõlmede suurus, arv, asukoht ja nende seos emaka veresoonte kimpudega ning kujundatakse näidustused keisrilõikeks ja kirurgiliseks raviks.

Keisrilõike käigus eemaldatud fibroidid, mille läbimõõt on 10–14 cm, loetakse suurteks sõlmedeks ja fibroidid, mille läbimõõt on 15 või enam (25–30 cm), hiiglaslikuks. Raseda emaka puhul leitakse ligikaudu võrdse sagedusega intraoperatiivselt subseroosseid, subseroosseid-interstitsiaalseid ja interstitsiaalseid sõlme, samuti nende paiknemist piki emaka eesmist ja tagumist seina (harvemini - põhjas ja piki külgseina). Mõnikord lokaliseeritakse müomatoossed sõlmed alumises segmendis, mis takistab loomulikku sünnitust.

Andmed histoloogiline uuring müoomisõlmed vastavad ultraheliandmetele, mis tõendab sõlmede arhitektoonika ehhograafiliste omaduste usaldusväärsust fibroidide düstroofiliste ja nekrootiliste muutuste korral.

Kui võrrelda ultraheliandmeid, mis on toodetud alguses ja hilised kuupäevad Raseduse ajal ei ilmnenud 47,4% patsientidest sõlmede kasvu väljendunud dünaamikat, 42,1% -l oli sõlmede mõõdukas suurenemine (läbimõõduga 3–4 cm). Ainult 10,5% primigravidadest registreeris fibroidide kiire kasv: läbimõõdust 2–3 cm raseduse alguses kuni 12–14 cm täistiineduse ajal, ulatudes ühel vaatlusel 18 cm-ni.

Kaugete müomatoossete sõlmede histoloogilise uuringu andmete uurimisel täheldati sõlmede piirkonnas nekrootilisi muutusi, millega sageli kaasnes leukotsüütide infiltratsioon või hüalinoos ja kaltsifikatsioon. Teistes vaatlustes kombineeriti leiomüoom turse, hemorraagia ja leukotsüütide infiltratsiooni fookustega. Hiiglaslike fibroidsete sõlmede juuresolekul tekkisid kõigil juhtudel kaugsõlmes nekrootilised muutused. Suure läbimõõduga kasvaja olemasolul see aga ei õnnestu.Võimalik on leida seos sõlme suuruse ja selles toimuvate sekundaarsete muutuste astme vahel. Nii näiteks üksÜhel patsiendil eemaldati operatsiooni ajal kolm sõlme läbimõõduga 9, 5, 3 cm, samas kui väiksemates sõlmedes täheldati väljendunud nekroosipiirkondi ja suure sõlme struktuur oli leiomüoom ilma sekundaarsete muutusteta.

Operatsioonieelsed funktsionaalsed uuringud peaksid hõlmama loote emakasisese seisundi hindamist (kardiokograafia, emaka, nabanööri ja loote aordi veresoonte Doppler) vastavalt üldtunnustatud meetoditele.

Tupe ja emakakaela kanali mikrofloora uurimine on kohustuslik, kuna keisrilõike ajal emakaõõne avamisel võib kõhuõõnde sattuda infektsioon, mis toob kaasa tüsistusi nii varajases kui ka hilises operatsioonijärgses perioodis.

Emaka müoomiga patsientide sünnitusviisi otsustamisel võetakse arvesse naise vanust, sünnituslugu, fibroidisõlme iseloomu ja asukohta, samuti selle raseduse kulgu ja loote seisundit. Emaka fibroidide esinemine rasedatel on suhteliselt harva ainus näidustus keisrilõike tegemiseks.

AGAbainsad näidustused keisrilõikeks emaka müoomi korral

Suured fibroidid, mille lokaliseerimine takistab sünnitust loomulike suguelundite kaudu.
Suurte fibroidide olemasolu sõlme submukoosse asukohaga.
Kehtestatud enne sünnitust degeneratsioon fibroidid.
Subseroosse fibroidi sõlme aluse (pedikli) torsioon koos peritoniidi tekkega.
Emaka fibroidid, millega kaasneb külgnevate elundite tõsine düsfunktsioon.
Fibroidsõlme pahaloomulise kasvaja kahtlus.
Patsient on üle 35-aastane.
Emaka fibroidid naistel, kellel on arm emakal, kes olid eelnevalt läbinud keisrilõige, müomektoomia, emaka perforatsioon.
Täiendavate ebasoodsate tegurite olemasolu: preeklampsia, raske haigus, osaline platsenta previa, suur loode jne.

Oemaka müoomi keisrilõike suhtelised näidustused

Mitu emaka fibroidi "vanemas" vanuses rasedatel naistel (primigravida, paljusünnitus koos koormatud sünnitusabi ajalooga).
Emaka fibroidid ja platsenta puudulikkus (hüpoksia ja loote hüpotroofia).
Fibroidid ja anamneesis pikaajaline reproduktiivfunktsiooni häire (indutseeritud rasedus, pikaajaline viljatus, eelmiste raseduste kahjulikud tagajärjed).
Sisemiste suguelundite väärarengud.

Müomektoomia näidustused keisrilõike ajal

Subseroossed sõlmed õhukesel alusel igas ligipääsetavas emaka kohas.
Subseroossed sõlmed laial alusel (välja arvatud need, mis asuvad veresoonte kimpudel ja emaka alumises segmendis).
Mitte rohkem kui 5 suure sõlme olemasolu (üle 10 cm).
Müoomisõlmed, mis paiknevad intramuraalselt või tsentripetaalse kasvuga, suuremad kui 10 cm (mitte rohkem kui üks).
Erineva lokalisatsiooniga müoomisõlmed, millel on hea juurdepääs neile, välja arvatud alla 5 cm suurused intramuraalsed sõlmed.
Müomektoomia on sobimatu
Ühe või mitme kuni 2 cm läbimõõduga sõlme olemasolul, eriti kaasneva ekstragenitaalse patoloogiaga.
Platsenta enneaegne eraldumine, mis põhjustab ägedat verekaotust.
Äge intraoperatiivne verekaotus.
Mis tahes etioloogiaga raske aneemia operatsiooni eelõhtul.

TKeisrilõike ajal müomektoomia tehnika ja taktika

Plaanilise kirurgilise sekkumisega, mis hõlmab keisrilõiget ja müomektoomiat, kasutatakse nii regionaalanesteesiat (epiduraal- või spinaalanesteesiat) kui ka endotrahheaalset anesteesiat juhul, kui anesteesiateenus ei ole regionaalanesteesiaks valmis.

Eelistatav on siseneda kõhuõõnde Joel-Coheni meetodil. Joel-Koheni modifikatsiooni põikisuunaline fastsiaalne sisselõige on erinevalt Pfannenstieli sisselõikest tehtud "avaskulaarses tsoonis" veidi kõrgemal. Sirgjooneline nahalõige tehakse 2–2,5 cm allpool joont, mis ühendab eesmisi ülemisi niudelülisid, seejärel rasvkudet ja pärast aponeuroosi sisselõiget lõigatakse see külgedele. Kirurg ja assistent lahjendavad samaaegselt nahaalust rasvkude ja kõhu sirglihaseid õrna kahepoolse tõmbe abil piki naha sisselõike joont. Pärast seda avatakse kõhukelme nimetissõrmega põikisuunas, et põit mitte vigastada. Osaliselt nüri sisenemine kõhuõõnde väldib veresoonte kahjustusi ja verejooksu. Seda sisselõiget võib kasutada kõhnadel naistel, rasvunud patsientidel ei ole see vastuvõetav.

Eelneva operatsiooni järgse armi olemasolul kasutatakse valdavalt Pfannenstieli transektsiooni ja hiiglaslike müomatoossete sõlmede korral on vaja kasutada madalamat mediaanset laparotoomiat. Emaka seina sisselõige keisrilõike ajal tehakse, võttes arvesse eelseisvat konservatiivset müomektoomiat. Peamine tingimus oli luua maksimum soodsad tingimused nii õrnaks kohaletoimetamiseks kui ka järgnevateks manipulatsioonideks. Müomektoomia tehakse pärast emaka sisselõike õmblemist ja selle head kokkutõmbumist.

Emakal olev sisselõige taastatakse Riverdeni ülekattega üherealise pideva polüglükoolõmblusega, peritonisatsiooni võib ära jätta.

Emaka sisselõigete suuna valimisel võetakse arvesse müomatoossete sõlmede lokaliseerimist, nende arvu, sügavust, müomeetriumi ja veresoonte arhitektoonikat. Arvestades lihaskiudude põikisuunalist suunda kõigis müomeetriumi kihtides ja suhteliselt suuri teist järku arteriaalseid veresooni, mis katavad müomeetriumi kõige võimsama vaskulaarse kihi, on müomatoossete sõlmede enukleatsiooniks eelistatavad põiki sisselõiked emakas. Emaka põhja lähenedes omandavad sisselõiked kaarekujulise kuju, mille kumerus on emaka põhja poole. Sõlmede enukleeerimine toimub nüri ja teravalt. Pärast dissektsiooni piki sõlme ülaosa on emaka seinad teravad

m eraldades sõlmest müomeetriumi külgnevad alad, lõikuvad kiulised džemprid. Arvestades, et sõlme "kapsli" elemendid pole midagi muud kui emaka seina hüpertrofeerunud lihasstruktuurid, ei lõigata viimaseid välja. "Kapsli" eraldatud alad vähenevad kiiresti,nende paksus suureneb 2–3 korda, mis näitab nende funktsionaalset kasulikkust. Nagumüomatoosse sõlme enukleatsioon suurendab verejooksu pinda. Verejooks tekib peamiselt haava nurkadest ja sõlme lahtisest voodist, kust läbivad teist järku arteriaalsed veresooned.

Verekaotuse vähendamiseks on soovitatav kasutada haava järkjärgulist õmblust emakal. Esmalt eraldatakse sõlm ühelt küljelt ja haava servale kantakse ∞-kujulised õmblused, seejärel tehakse sarnaselt kindlaks haava teine ​​nurk ja tehakse ka õmblused. Seega hemostaseeritakse peamised arteriaalsed oksad, mis toovad verd haavale. Seejärel, kui sõlm on eemaldatud, kantakse sõlme aluspinnale järk-järgult esimene rida sukeldatavaid lihas-lihaseid ja teine ​​(kolmas) rida lihas-seroosseid ∞-kujulisi õmblusi.

Müomatoossete sõlmede eemaldamisel ilma emaka haava järkjärgulise õmblemiseta läheb sõlme alus tavaliselt sügavale, veritseb difuusselt, mis raskendab voodipõhja õmblemist ja võib põhjustada hematoomide teket ja üldise verekaotuse suurenemist. .

Emaka haava õmblemiseks kasutatakse Yu.D. Landehovsky modifikatsioonis ∞-kujulisi õmblusi. Sel juhul paigaldatakse õmblused nii, et niitide rist ei läheks väljapoole, vaid kudede sisse. Sellised õmblused tagavad mitte ainult hea hemostaasi, vaid ka õige, ilma lihaskimpude nihkumiseta, kudede ühenduse. Olenevalt haava sügavusest emakal asetati sellised õmblused kahele või kolmele korrusele. ∞-kujuliste õmbluste kasutamine võimaldab võrrelda suurt haavapinda, mis vähendab haava jäänud õmbluste hulka ja mõjutab soodsalt haava paranemist. Modifitseeritud ∞-kujuliste õmbluste kasutamine viimase rea pealekandmisel (lihas-seroossed õmblused) ei nõua enamikul juhtudel täiendavat peritonisatsiooni ja täiendavat hemostaasi.

Suurte lihastevaheliste müomatoossete sõlmede (üle 10 cm) eemaldamisel moodustub sügav voodi, mille õmblemine tekitab lihas-seroossete õmbluste viimase rea suurenenud pinge, mis võib operatsioonijärgsel perioodil põhjustada nende purse ja verejooksu. . Hemostaasi usaldusväärsuse tagamiseks ja õmbluste väljapurske vältimiseks on vaja piki emaka õmmeldud sisselõiget paigaldada U-kujuline tugiõmblus.

Õmblusmaterjalina kasutatakse kaproagi antibakteriaalsete täiteainetega ketgutit, vikrüüli, deksoni või kodumaist nailonniiti. Kliinilised ja eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et katgutil on olulisi puudusi: allergeenne toime, eriti korduval kasutamisel; turse esimestel tundidel pärast operatsiooni ja kalduvus sõlmede lahti harutamiseks; Katguti ettearvamatu resorptsioon viib sageli õmbluste tugevuse vähenemiseni isegi enne haava paranemist.

Catgut varases operatsioonijärgses perioodis põhjustab teravat põletikuline reaktsioon kudedes, mis väljendub ja lõpeb hiljem ulatusliku, 3–4 läbimõõduga õmbluskanali fibroosiga. Kõik see viib kudede ebapiisava taastumiseni ja tiheda kiulise armi moodustumiseni. Sellega seoses peetakse tänapäeval katguti kasutamist suguelundite rekonstruktiivses kirurgias vastuvõetamatuks.

Sünteetilistel imenduvatel õmblusmaterjalidel (SRSHM) on looduslike imenduvate materjalide ees selged eelised. Need on 6–7 korda tõmbejõulisemad kui katgut, neil on madalam Youngi moodul (sellepärast on niit pehmem, elastsem ja vähem kahjustav pehmeid kudesid), suur sõlmetugevus, mis praktiliselt ei sõltu märg olek niidid, kuna SRSHM-il on väga nõrk hüdrofiilsus ja see ei suurenda kudedesse siirdamisel selle läbimõõtu.

Atraumaatiliste nõeltega kasutatakse sünteetilisi õmblusi, sügavamate kihtide jaoks kasutatakse õhemaid õmblusi (3/0, 2/0) ja lihas-seroossete õmbluste jaoks kasutatakse paksemaid õmblusi (1/0, 0), kuna õhemad õmblused võivad tekkida operatsioonijärgne periood.

SRShM-i üks peamisi eeliseid on nende kõrge bioloogiline inertsus – kudedes on need praktiliselt olemasei põhjusta tavaliselt vastust. Erinevalt katgutist Vicryli ja Dexoni lagunemine ja resorptsioonei toimu mitte ensümaatiliste reaktsioonide, vaid hüdrolüüsi ja fagotsütoosi tõttu. Samal ajal eksudatiivne reaktsioon ja kudede turse praktiliselt puuduvad.

Müomektoomia tehnikal on oma omadused, mis sõltuvad müomatoosse sõlme lokaliseerimisest.

Reeglina tehakse müomektoomia pärast loote ja platsenta eemaldamist. Kuigi mõnikord suure sõlme olemasolul, mis takistab lapse väljatõmbamist, avatakse algul sõlme kapsel, seejärel eemaldatakse sõlm, misjärel tehakse emakale sisselõige piki sõlme ja lapse voodit. eemaldatakse koos emaka terviklikkuse edasise taastamisega.

Emaka alumises segmendis paiknevate interstitsiaalsete või interstitsiaalsete-subseroossete sõlmede olemasolul, mis ei takista lapse väljatõmbamist, tehakse pärast emaka tühjendamist sisselõige piki emaka ülemist või alumist poolust. sõlm ja kestad emaka haava sisse. Järgmisena kantakse õmblused emaka sisselõikele ja sõlme voodile.

Kell interstitsiaalsed sõlmed, deformeerides emakaõõnde ja submukoosse-interstitsiaalse lokaliseerimise sõlmpunkte, tehakse müomektoomia emakaõõne küljelt, kuni sellele õmmeldakse sisselõige. Sõlmepeenar on taastatud pideva õmblusega.

On vaja märkida interstitsiaalsete sõlmede eemaldamise tehnika mõningaid omadusi.

Keskmist sisselõiget kasutatakse kõige sagedamini suure müomatoosse sõlme lokaliseerimiseks emakapõhjas, kusjuures sõlm paikneb emakakaela-sõlmpunktis piki emaka tagumist seina ja mitme emaka müoomi korral.

Suurte sõlmede lokaliseerimisega emaka põhjas tekitab põiki sisselõige interstitsiaalse osa kahjustamise ohu. munajuhad Seetõttu eelistatakse nendel juhtudel keskmisi (lineaarseid või ovaalseid) lõikeid.

Selle lokaliseerimise sõlmed, kuna need suurenevad, deformeerivad enamikul juhtudel emakaõõnde, see tähendab, et neil on tsentripetaalne kasv. Samal ajal saab enamikul patsientidest sõlmede enukleatsiooni teostada ilma emakaõõnde avamata, kuid müomatoosse sõlme voodi moodustava lihaskihi märgatava hõrenemisega toimub sageli emakaõõne spontaanne avanemine. . Sel juhul on kõige parem paigaldada seinadefektile limaskesta-lihasõmblus sees emakas alumise segmendi sisselõikest.

Subseroossete sõlmede enukleeerimisel õhukesel alusel, et mitte tekitada liigset pinget järgneval peritoniseerimisel ja sõlmepõhja õmblemisel, ei kulge sisselõike joon kasvajatüve päris põhjast, vaid 1–1,5 cm kõrgemalt ja sellel on ringikujuline suund ovaali kujul. Arvestades, et kasvajat toitev suur arteriaalne veresoon läbib tingimata sõlme pedikuli põhja, siis pärast seroosmembraani eraldamist sõlme alumisest poolusest kantakse arteriaalsele veresoonele klamber ja sõlm lõigatakse ära. , millele järgneb sukeldatud lihas-skeleti õmbluste paigaldamine ja seejärel tehakse ∞-kujulised lihas-seroossed õmblused haava lõplikuks sulgemiseks.

Laial alusel paiknevate subseroossete sõlmede korral pundub suurem osa sellest emaka seintest välja ja on väljastpoolt kaetud serosa ja õhuke lihaseline kiht, mis tavaliselt ei ületa 2-3 mm. Et vältida sügava tasku moodustumist pärast raskesti sobitatavate sõlmede ja liigse koe eemaldamist, tehakse mitte lineaarsed, vaid ovaalsed sisselõiked.

Ligamentaarsete sõlmede ja nende madala lokalisatsiooniga müomektoomia viitab suurenenud keerukusega operatsioonidele. Selliseid operatsioone peaksid tegema ainult kõrgelt kvalifitseeritud kirurgid, kuna tõsised tüsistused operatsiooni ajal: vigastused põis, kusejuhade ristumist või ligeerimist, suurte veresoonte kahjustust ja verejooksu tekkimist.

Sõlme intraligamentaarse lokaliseerimisega, olenevalt selle kasvu suunast ees- või tagantpoolt, nihkub emakas peaaegu alati vastupidises suunas, ülespoole ja osaliselt tagant või ees.

Intraligamentaarsete sõlmedega, mille eesmine sõlme kasv on ülekaalus, tehakse põiki sisselõige laia emaka sideme eesmine leht ümara emaka sideme all oleva sõlme ülaosas. Suurte, üle 10 cm läbimõõduga intraligamentaarsete müomatoossete sõlmede olemasolul tehakse sõlmele hea juurdepääsu tagamiseks põiki sisselõige koos ümara emaka sideme ristumiskohaga ja selle järgneva taastamisega ning enamikul juhtudel lisatakse vesikouteriinvolt. osaliselt avatud ja põis on ülalt alla eraldatud. Sõlm fikseeritakse kuultangidega ja isoleeritakse hoolikalt ümbritsevatest kudedest, pidades meeles, et sõlme teatud lokaliseerimisega, eriti selle madalas asukohas, on võimalik kusejuha ja veresoonte kimpude ebanormaalne asukoht. Kuna sõlm on enucleated, on väga oluline järgida sõlme voodi samm-sammulise õmbluse reeglit, kuna pärast sõlme eemaldamist läheb voodi kohe sügavale ning pideva hajusa verejooksu ja piiratud ruumi korral võib see seda on raske hoolikalt õmmelda ja mis kõige tähtsam, suureneb kusejuha õmblemise oht. Pärast sõlme voodi õmblemist viiakse läbi peritonisatsioon, kasutades laia emaka sideme lehti, taastades vesikouteriinvoldi terviklikkuse.

Kui sõlme kasvab tagantpoolt, tehakse sisselõige laia emaka sideme tagumisse lehte munasarja õige sideme alla. Intraligamentaarse sõlme kõrge asukoha korral tehakse sisselõige emaka ümarsideme ja munajuha vahele.

Müomatoossete sõlmede madala asukohaga piki tagumist seina suurendab põiki sisselõigete kasutamine emaka vaskulaarsete kimpude kahjustamise ja verejooksu tekke ohtu.

Piki eesseina paiknevate emakakaela-isthmuse sõlmede korral nihkub emakas tavaliselt üles ja taha, vesikouteriinne voldik on sõlmel tasandatud ja põis nihkub ülespoole. Müomatoosne sõlm asub sügaval vaagnas rinna taga.

Pärast vesikouteriinvoldi avamist eraldatakse põis ülalt alla, sõlm fikseeritakse kuultangidega ja tõmmatakse üles. Läbi ovaalse või lineaarse sisselõike (olenevalt sõlme suurusest) põikisuunalises suuruses tehakse sõlm enukleaarseks sõlmepõhja järkjärgulise õmblusega. Arvestades üsna õhukest lihaskihti see osakond emakas, õmmeldakse sõlme põhi tavaliselt üherealiste ∞-kujuliste Vicryl või Dexon õmblustega. Peritoniseerimine toimub kõhukelme vesikouteriinvoldi arvelt. Kui sõlme paikneb emakakaela-isthmus piki emaka tagumist seina, toimub rist-emaka sidemete nihkumine külgedele ja ülespoole. Kui sõlm on eemaldatud, tehakse sageli keskmine sisselõige, kuna põikisuunaline sisselõige suurendab veresoonte kimpude vigastuste ohtu. Lõige tehakse mööda sõlme ülaosa sakro-emaka sidemete vahel. Sõlm fikseeritakse kuultangidega, tõmmatakse üles ja osaliselt nüri, osaliselt järsult isoleeritakse ümbritsevatest kudedest. Pärast müomatoosse sõlme eemaldamist jääb tavaliselt sügav voodi, mida on piiratud ruumiliste suhete tõttu raske õmmelda, mistõttu mõnel juhul õmmeldakse voodi emaka-rektaalõõne kõhukelme küljelt läbi kõigi kihtide, mis võimaldab luua usaldusväärset hemostaasi.

Mitme emaka müoomi korral on mõnel juhul keskmised sisselõiked tingitud vajadusest valida kõige ratsionaalsem lähenemine müomatoossetele sõlmedele nende enukleatsiooni ajal ja sisselõigete arvu vähenemine emakas, samas kui põiki- ja mediaanlõiked tehakse sageli samaaegselt. Hulgimüoomi korral on vaja eemaldada suured sõlmed ja parem on mitte puudutada 4-5 cm läbimõõduga intramuraalseid sõlmpunkte, kuna operatsioonijärgsel perioodil vähenevad nende suurus ja reageerivad tulevikus hästi uimastiravile.

Autorite sõnul pikendab suurte fibroidide eemaldamise vajadus operatsiooni kestust – 45 minutilt 160 minutile. Enamikul patsientidest ei ületa see aga 65–70 minutit ja ainult mõnel juhul kestab operatsioon rohkem kui 125 minutit emaka alumises segmendis paiknevate sõlmede hiiglasliku suuruse tõttu, kui eemaldatakse mitu emaka fibroidi ja platsentat. previa. Kirurgide peamine mure suurte fibroidide eemaldamisel keisrilõike ajal onsekkumise mahu laienemise tõttu märkimisväärne verekaotus. Reaktsioon verekaotusele müoomi korralemakas võib olla rohkem väljendunud kui ilma selleta. Nagu teate, täheldatakse emaka fibroidide esinemisel naise kehas muutusi, mis süvendavad verekaotust: albumiini fraktsiooni vähenemine, tsirkuleeriva plasma mahu vähenemine, aneemia, maksafunktsiooni kahjustus ja immuunsuse vähenemine. Seetõttu võib emaka müoomiga patsientide verekaotus keisrilõike ajal olla märkimisväärne, isegi ilma operatsiooni mahtu suurendamata. Kui verekaotus keisrilõike ajal on 500–1000 ml, siis müomektoomia, emaka ekstirpatsiooni või amputatsiooni tõttu operatsiooni mahu suurenemisega suureneb verekaotus keskmiselt 1300 ml-ni.

Verekaotuse mahu, topograafia, lokalisatsiooni, sõlmede suuruse ja kaasnevate raseduse tüsistuste esinemise seose individuaalsel analüüsil leiti, et 400–700 ml verekaotus tekkis peamiselt kehas ja emaka põhjas ja emaka alumise segmendi asukohasõlmedes ja emakafibroidide kombinatsiooniga tekkis 1000–1200 ml verekaotus.

Vaatamata paljudele teguritele, mis mõjutavad intraoperatiivse verekaotuse suurust, tuleb märkida, et suurima verekaotuse põhjuseks on järgmised tingimused: sõlme asukoht emaka alumises segmendis, sõlmede suur (hiiglaslik) suurus. , hulgimüoom ja platsenta previa.

Verekaotuse vähendamiseks keisrilõike ja müomektoomia ajal on vaja kasutada elektrilist nuga, elektrokoagulaatorit. Verejooksu ennetamine toimub kohe pärast loote ekstraheerimist. Emaka lihasesse süstitakse 1 ml 0,02% metüülergometriini lahust ja alustatakse 1 ml (5 RÜ) oksütotsiini, mis on lahjendatud 500 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega, intravenoosset manustamist. Arvestades, et emaka terviklikkuse rikkumine pärast müomektoomiat võib põhjustada operatsioonijärgset verejooksu, jätkub oksütotsiini intravenoosne manustamine varajases operatsioonijärgses perioodis 2 tundi.

Olulise verekaotuse korral on vaja kasutada autoloogse vere intraoperatiivse reinfusiooni seadet "Cell saver 5+ Haemonetics", mis aitab samaaegselt kaasa verekaotuse täpsele arvutamisele. Sõltuvalt kirurgilise sekkumise ulatusest on võimalikud ka muud võimalused intraoperatiivse verekaotuse ennetamiseks: siseorganite ajutine ligeerimine. niudearterid, emaka arterite ajutine lõhenemine.

Pärast operatsiooni jälgiti patsiente osakonnas intensiivravi 24 tunni jooksul, seejärel viidi nad sünnitusjärgsetesse palatitesse.

Postoperatiivse perioodi juhtimine ei erine tavapärast keisrilõiget järgnenud patsientide omast. 2–3 päeva jooksul viiakse läbi piisav anesteesia ja uterotooniliste ravimite kasutuselevõtt. Ennetav antibiootikumravi on soovitav läbi viia lõpetatud operatsiooni suure mahu tõttu 5–7 päeva jooksul. sünnitusjärgne periood enamasti kulgeb tüsistusteta, mõnikord esineb emaka subinvoltsioon, mis nõuab täiendavat vähendavat ravi. Mõnes sünnitusjärgses perioodis nõuab operatsioonijärgne aneemia intravenoosne manustamine rauapreparaadid.

Seega võib õigesti valitud näidustused, kirurgilise sekkumise taktika ja tehnika, anesteesia, efektiivsete meetodite kasutamine intraoperatiivse verekaotuse ennetamiseks ja kaasaegne õmblusmaterjal, antibiootikumide profülaktika ja antibiootikumravi laiendada keisrilõikeaegse müomektoomia näidustusi.

Koospikasutatud kirjanduse mahl

1. Vikhljajeva E.M., Vasilevskaja L.I. Emaka müoom. M.: Meditsiin, 1981.
2. Kulakov V.I., Adamjan L.V., Askolskaja S.I. Hüsterektoomia ja naiste tervis. M.: Meditsiin, 1999.
3. Vikhljajeva E.M. Juhised emaka fibroidide diagnoosimiseks ja raviks. M.: MEDpress-inform, 2004.
4. Botvin M.A. Rekonstruktiivse plastilise kirurgia kaasaegsed aspektid emaka müoomiga patsientidel produktiivne vanus: patogeneesi küsimused, kirurgilised tehnikad, rehabilitatsioonisüsteem, vahetu jalaisad tulemused. Abstraktne dis. … Dr. med. Teadused. M., 1999.
5. Kulakov V.I., Šmakov G.S. Müomektoomia ja rasedus. M.: MEDpress-inform, 2001.
6. Cooper NP, Okolo S. Fibroidid raseduse ajal – levinud, kuid halvasti mõistetavad. Obstet Gynecol Surv 2005; 60:132–8.
7. Kozinszky Z, Orvos H, Zoboki T et al. Üle 35-aastaste esmasünnitajate keisrilõike riskifaktorid. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:313–6.
8. Sleptsova N.I. Emaka müoomi kirurgilise sekkumise mahu mõju sisesuguelundite hemodünaamilistele parameetritele ja naise elukvaliteedile. Abstraktne dis. … cand. kallis. Teadused. M., 1999.
9. Šmakov G.S. Müomektoomia raseduse ajal. Abstraktne dis. … Dr. med. Teadused. M., 1997.
10. Kurtser M.A., Lukašina M.V., Tištšenko E.P. Konservatiivne müomektoomia keisrilõike ajal. Günekoloogia, sünnitusabi ja perinatoloogia küsimused: teaduslik ja praktiline ajakiri Vene ühing perinataalmeditsiini spetsialistid. 2008; 3:82–7.
11. Landekhovskiy Yu.D. Emaka müoomiga patsientide ravi taktika kliiniline ja patoloogiline põhjendus. Auto ref. dis. … Dr. med. Teadused. M., 1988.
12. Chernukha E.A. Keisrilõige – olevik ja tulevik. ämmaemand. ja günekool. 1997; 5:22–8.
13. Jabiry-Zieniewicz Z Gajewska M. Emaka müoomidega rasedate naiste rasedus ja sünnitus. Ginekol Pol 2002; 7:271–5.
14. Kaymak O, Ustunyurt E, Okyay RE et al. Müomektoomia keisrilõike ajal. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89:
90–3.
15. Sidorova I.S. Emaka fibroidid ja rasedus. M.: Meditsiin, 1985; koos. 116–8.
16. Sidorova I.S. Emaka müoom. M.: MIA, 2003.
17. Cobellis L, Pecori E, Cobellis G. Hemostaatiline tehnika müomektoomia jaoks keisrilõike ajal. Int J Gynaecol
Obstet 2002; 79:261–2.
18. Ehigiegba AE, Ande AB, Ojobo SI. Müomektoomia keisrilõike ajal. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75:21–5.
19. Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroidid (emaka müomatoos, leiomüoomid). Clin Evid 2004; 2406–26.
20 Sheiner E, Bashiri A, Levy A jt. Emaka leiomüoomidega raseduste sünnituslikud omadused ja perinataalne tulemus. J Reprod Med 2004; 49:182–6.

Catad_tema Raseduse patoloogia - artiklid

Sünnitusabi taktika emaka müoomiga rasedate naiste ravis

Artikkel on pühendatud sünnitusabi taktikale emaka müoomiga rasedate naiste ravis. Uuriti 153 emakakasvajaga rasedat. 16-18 rasedusnädalal tehti müomektoomia 25 rasedale. Pärast operatsiooni pikenes 15 naise rasedus täisealiseni ning tehti keisrilõige. 48 rasedal sünnitati kõhuõõnde emaka fibroidide kombinatsiooniga, millel oli sünnitusabi või ekstragenitaalne patoloogia. 80 patsienti sünnitati loomuliku sünnitusteede kaudu ka emakakasvaja olemasolul. Nii operatiivsete kui ka spontaansete sünnituste tulemused olid soodsad nii emadele kui ka nende vastsündinutele. L.S. Logutova, S.N. Buyanova, I.I. Levashova, T.N. Senchakova, S.V. Novikova, T.N. Gorbunova, K.N. Akhvlediani
Moskva piirkondlik uurimisinstituut Venemaa tervishoiuministeeriumi sünnitusabi ja günekoloogia (instituudi direktor - Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia korrespondentliige, prof V.I. Krasnopolsky).

Viimastel aastatel peavad sünnitusarstid üha enam otsustama raseduse pikenemise võimaluse üle, kui seda kombineeritakse emaka müoomiga. Põhjuseks on asjaolu, et emakakasvajate käes kannatavaid fertiilses eas naisi on aasta-aastalt üha rohkem. Raseduse kulg, sünnitustaktika ja ka sünnitusmeetodid on oma eripärad. Raseduse kulgemise tunnused, kui see on kombineeritud emaka müoomiga, hõlmavad raseduse katkemise ohtu erinevaid termineid rasedus, platsenta puudulikkus (FPI) ja loote kasvupeetuse sündroom (FGR), kasvaja kiire kasv, alatoitumus ja müomatoosse sõlme nekroos, platsenta irdumus, eriti juhtudel, kui see paikneb osaliselt müomatoosse sõlme piirkonnas, valed positsioonid ja loote esitlemine. Emaka müoomiga rasedatel sünnib ka sünnitus koos tüsistustega (vee enneaegne väljavool, emaka kontraktiilse aktiivsuse anomaaliad, loote distress, platsenta tihe kinnitumine, hüpotooniline verejooks, emaka subinvolutsioon sünnitusjärgsel perioodil jne).

Raseduse ja sünnituse keeruline kulg määrab kõrgsagedus Emakakasvajatega rasedate naiste kirurgilised sekkumised ja sünnitusabi. Keisrilõige emaka fibroidide esinemise korral lõpeb reeglina kirurgilise sekkumise mahu suurenemisega (müomektoomia, emaka eemaldamine). Raseduse ja sünnituse keeruline kulg nõuab rangelt diferentseeritud lähenemine emaka müoomiga rasedate naiste ravile ja määrab individuaalse sünnitusabi taktika igal konkreetsel juhul. Esiteks puudutab see küsimuste lahendamist müomektoomia vajaduse, võimaluse ja tingimuste kohta raseduse ajal. Selle operatsiooni näidustused võivad ilmneda olukordades, kus raseduse pikenemine on praktiliselt võimatu (emakakaela-sõlm või müomatoosse sõlme intraligamentaarne asukoht, interstitsiaalsete fibroidide tsentripetaalne kasv, suured subseroos-interstitsiaalsed kasvajad). Nendel naistel kulgeb rasedus reeglina väljendunud katkemisohuga, kuid raseduse katkemise korral on emakaõõne seinte kuretaaž mõnikord tehniliselt võimatu (sõlme emakakaela-isthmus asukoht). Günekoloogid peavad pöörduma radikaalsed operatsioonid(emaka eemaldamine koos loote munaga), mis on suur tragöödia naistele, kellel pole lapsi. Samal ajal kulgeb paljudel naistel, kellel on väikese kasvaja suurusega sõlmede alatoitumise märke, rasedus soodsalt ja lõpeb reeglina spontaanse sünnitusega.

Täheldasime 153 emaka müoomiga rasedat naist. 80 naisel lõppes rasedus spontaanse sünnitusega, 63-l tehti keisrilõige, 10 naisel jätkatakse raseduse jälgimist (müomektoomia tehti 15-18 rasedusnädalal). Veel 15 patsienti said tiinuse ajal kirurgilist ravi, nende rasedus on juba operatiivse sünnitusega lõppenud. Seega tehti raseduse ajal müomektoomia 25 naisele.

MORIAGi teadusliku nõustamise osakonnas ja rasedate patoloogia osakonnas jälgiti kõiki erinevas gestatsioonieas rasedaid, instituudis sünnitati 143 rasedat. 20-29-aastaseid naisi oli 33 (23,1%), 30-39-aastaseid 89 (62,2%) ja üle 40-aastaseid rasedaid 21 (14,7%). Seega oli 76,9% naiste vanus üle 30 aasta vana, 80 (55,9%) rasedat oli esmasünnitamas. 128 patsiendil avastati emaka fibroidid juba enne rasedust ja ainult 25 patsiendil raseduse varases staadiumis. Lisaks emakafibroididele kannatas 15 (10,4%) patsiendil adenomüoos, 23 (16,0%) viljatus ja 19 (13,3%) munasarjade talitlushäire. Ekstragenitaalsetest haigustest oli 13 (9,1%) rasedal lühinägelikkus, 17 (11,9%) hüpertensioon, 11 (7,7%). kilpnääre, kahel oli mitraalklapi prolaps.

Emaka fibroididega rasedate naiste uurimisel pöörati tähelepanu järgmistele tunnustele: müomatoossete sõlmede lokaliseerimine, nende struktuur, platsenta asukoht, müomeetriumi toonus ja erutuvus. 6-l rasedal avastati esmasel läbivaatusel isthmus emakamüoom, kuid kasvaja suurus oli väike ega takistanud raseduse teket. 12 naisel olid sõlmed subseroossed-interstitsiaalsed (diameetriga 8–15 cm), paiknesid emakapõhjas või emaka kehas, alatoitumust sõlmedes ei täheldatud ning rasedus pikenes ka täisealiseni. . 106 patsiendil olid emaka fibroidid mitmed, müomatoossed sõlmed olid väikesed, enamasti subseroossed-intrastitsiaalsed. 4-l rasedal avastati fibroidide tsentripetaalne kasv, kuid loote munarakk siirdati emaka vastasseinale, samuti pikenes rasedus perioodini, mil loode muutus elujõuliseks.

Ja lõpuks, 25 patsiendil 7–14 rasedusnädalal leiti hiiglaslikud kasvajad, mis paiknesid intraligamentaalselt, takistades raseduse tekkimist koos vaagnaelundite kokkusurumise sümptomitega. Neile rasedatele tehti konservatiivne müomektoomia 16-18 nädala jooksul. 3-5 päeva enne operatsiooni viidi läbi "säilitusravi", sealhulgas tokolüütilised ravimid, mida määrati kõigile rasedatele naistele, kellel on raseduse katkemise ohu sümptomid ja ennetav eesmärk. Tokolüütikume - partusisten, brikanil, ginipral - kasutati nii suukaudselt, 1/2 tabletti 4-6 korda päevas koos verapamiiliga kui ka intravenoosselt annuses 0,5 mg tokolüütilist ravimit koos 40 mg verapamiiliga 400 ml lahuses. isotooniline naatriumkloriidi lahus. Kõige soodsamad tulemused saadi partusisteni vahelduval intravenoossel manustamisel magneesiumsulfaadi lahusega (30,0 g magneesiumsulfaati lahjendati 200 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses). Infusioonravi lõpus kasutati intravenoosselt selliseid ravimeid nagu baralgin või spazgan annuses 5 ml. Need on prostaglandiinivastased ained ja normaliseerivad emaka toonust. Lisaks hõlmas raseduse pikendamisele suunatud ravi kompleks selliseid ravimeid nagu magne-B6; E-vitamiin, spazgan 1 tablett päevas.

Võttes arvesse emaka fibroidide kahjulikku mõju loote platsenta verevoolu seisundile, eriti kui platsenta on lokaliseeritud müomatoosse sõlme piirkonnas, viidi läbi ravi selle parandamiseks (kurantüül 25 mg või trental 300 mg 3 korda päevas), samuti loote emakasisese hüpoksia ennetamine (sigetiin, kokarboksülaas, C-vitamiin).

Konservatiivse müomektoomia optimaalseks ajaks pidasime 16–19 rasedusnädalat, mil platsenta toodetava progesterooni kontsentratsioon ligikaudu kahekordistub. Viimast peetakse raseduse "kaitsjaks". Progesterooni mõjul väheneb emaka kontraktiilne aktiivsus, väheneb müomeetriumi toonus ja erutuvus, suureneb lihasstruktuuride venitatavus, suureneb sisemise os-i lukustusfunktsioon. Võimaliku raseduse ajal operatsiooni viimane tähtaeg on 22 nädalat, kuna enneaegse sünnituse korral sünnib väga enneaegne vastsündinu.

Konservatiivse müomektoomia kirurgiline taktika raseduse ajal erineb oluliselt väljaspool rasedust teostatavast. See on tingitud vajadusest viia operatsioon läbi vastavalt järgmisi tingimusi: 1) loote minimaalne trauma ja verekaotus; 2) ratsionaalse sisselõike valik emakal, arvestades järgnevat abdominaalset sünnitust: 3) piisava tugevusega, minimaalse allergeensusega õmblusmaterjal, mis on võimeline moodustama emakale täieõigusliku armi. Kirurgiliste sekkumiste tunnused raseduse ajal olid järgmised.

1. Operatsioon tehti endotrahheaalses anesteesias või epiduraalanesteesias. Seda tüüpi anesteesia on meie seisukohast kõige eelistatavam, kuna see võimaldab teil luua maksimaalse lõõgastuse ja minimaalse mõju lootele.

2. Et luua rasedale emakale ja lootele säästlikumad tingimused ning optimaalne juurdepääs ebatüüpilise asukohaga fibroidisõlmedele, kasutati madalamat mediaanset laparotoomiat. Samal ajal ei olnud emaka keha koos selles asuva lootega fikseeritud, vaid paiknes vabalt kõhuõõnes. Arvestades tugevat veresoonte võrgustikku, millel on hästi arenenud tagatised, püüti täiendava verekaotuse vältimiseks fibroidsed sõlmed sooja isotoonilise naatriumkloriidi lahusega niisutatud marli tampoonidega, ilma klambrite, nagu Musot ja korgitser, kasutamiseta.

3. Müomatoosse sõlme emakakaela asukohaga emaka eesseinal avati kõhukelme ümmarguste sidemete vahelt põikisuunas, põis lasti rumalalt rinnast kaugemale. Seejärel lõigati sõlmekapsel pikisuunalise sisselõikega mööda keskjoont. Müomatoosne sõlm eraldati teravate ja nüri meetoditega, ligeerides samaaegselt kõik müomeetriumis asuvad veresooned. Viidi läbi ettevaatlik hemostaas, võttes arvesse sõlmede verevarustuse tõsidust raseduse ajal.

4. Kui sõlm paiknes intraligamentaalselt, ristati emaka ümar side üle sõlme. Paljudel juhtudel tekkis suure kasvaja suuruse ja selle intraligamentaarse asukoha korral vajadus munasarja ja toru õige sideme, veresoonte kimbu ületamine (juhul, kui loetletud moodustised asuvad sõlme peal). Osaliselt nüri, osalt terav, sõlm oli kestaga. Viimase voodi õmmeldi kahes reas katkestatud vikrüülõmblustega. Viidi läbi ettevaatlik hemostaas ja parameetri peritonisatsioon.

5. Sõlme subseroosse-interstitsiaalse paigutusega tehti sisselõige pikisuunas, möödudes raseduse ajal laienenud veresoontest, vähendades seeläbi emaka traumat.

6. Raseduseaegse kirurgilise taktika oluline punkt, millele soovime erilist tähelepanu pöörata, on otstarbekus eemaldada ainult suured sõlmed (alates 5 cm läbimõõdust või rohkem), mis takistavad tõelise raseduse kandmist. Kõigi sõlmede (väiksemate) eemaldamine loob ebasoodsad tingimused müomeetriumi verevarustuseks, haavade paranemiseks emakal ja loote arenguks.

7. Olulise koha lõikuse ja raseduse tulemustes omistasime õmblusmaterjalile ja emaka õmblusmeetodile. Peamine õmblusmaterjal, mida raseduse ajal kirurgilistel sekkumistel kasutati, oli vikrüül N 0 ja 1. Emaka õmblemine toimus ühes või kahes reas. Kasutati ainult katkestatud õmblusi, kuna sel juhul peeti haava sulgemist usaldusväärsemaks. Õmbluste kaugus üksteisest oli 1-1,5 cm Seega hoiti kudesid repositsioonis ning õmmeldud ja külgnevate alade isheemiat ei tekkinud.

Konservatiivse müomektoomia läbinud rasedate naiste operatsioonijärgne juhtimine oli oma spetsiifilised omadused tingitud vajadusest luua soodsad tingimused kudede parandamiseks, mädaste-septiliste tüsistuste ennetamiseks, soolestiku piisavaks funktsioneerimiseks. Samal ajal jätkati terapeutiliste meetmete kompleksi, mille eesmärk oli raseduse arendamine ja uteroplatsentaarse verevoolu parandamine. Pärast kirurgiline sekkumine 2-3 päeva jooksul viidi läbi intensiivne infusioonravi, mis hõlmas valgu-, kristalloidpreparaate ja mikrotsirkulatsiooni ja kudede regeneratsiooni parandavaid aineid (reopolüglutsiin kombinatsioonis trentali ja kelladega, natiivne plasma, 5-20% glükoosilahused, aktovegiin või solkoserüül). Infusioonravi kestuse küsimus otsustati igal üksikjuhul individuaalselt ja see sõltus operatsiooni mahust ja verekaotusest. Mädaste-septiliste tüsistuste vältimiseks määrati antibiootikumide profülaktika kuur (eelistatult sünteetilised penitsilliinid või tsefalosporiinid). Soolestimulaatoreid (tserukaal, suukaudne magneesiumsulfaat) kasutati ettevaatusega.

Olenevalt väljendist kliinilised tunnused raseduse katkemise oht jätkus esimestest tundidest pärast operatsiooni, raseduse säilitamiseks suunatud ravi (tokolüütikumid, spasmolüütikumid, magneesiumsulfaat vastavalt üldtunnustatud skeemidele). Ravimite suukaudne manustamine määrati kuni 36 rasedusnädalani koos annuse järkjärgulise vähendamisega. Võttes arvesse hüperöstrogeensust emaka müoomiga rasedatel naistel, kasutati kuni 24-25 rasedusnädalani progestiinipreparaate (turinal) koos glükokortikoidide või duphastoni minimaalsete annustega. Progresseeruva rasedusega rasedad kirjutati 12.-14. päeval pärast operatsiooni ambulatoorsele ravile.

36-37 rasedusnädalal paigutati instituuti sünnituseks 15 rasedat naist. Täisraseduse korral tehti keisrilõige. Välja otsiti 2800-3750 g kaaluvad Algari skaalal kõrge hindega vastsündinud (8 ja 9 punkti) Kõhu eesseina sisselõige oli nahaarmi väljalõikega mediaan madalam. Kõhuõõne avamisel tekkis vaid kolmel naisel kõhuõõnes kerge kleepumisprotsess. Armid emakal pärast müomektoomiat praktiliselt ei visualiseeritud. Keisrilõike kestus oli 65-90 minutit; verekaotus operatsiooni ajal 650-900 ml. Keisrilõige lõpetas raseduse koos emaka müoomiga veel 48 patsiendil. Kasvaja lokalisatsioon oli erinev: väikesed subseroossed-interstitsiaalsed sõlmed (läbimõõduga alla 10 cm) paiknesid emaka kehas või alumises segmendis, suured subseroossed-interstitsiaalsed sõlmed paiknesid peamiselt emaka põhjas, kuna samuti selle kehas, kuid alumisest segmendist märkimisväärsel kaugusel. Kummalgi juhul ei takistanud kasvaja olemasolu raseduse pikenemist ja vajadust kirurgiline ravi enne tähtaega ei olnud. Gestatsiooniaeg enne sünnitust oli 37-39 nädalat. Ainult ühel juhul tehti keisrilõige eakale primiparale, kellel oli anamneesis pikaajaline viljatus ja mille FPI oli tingitud platsenta lokaliseerimisest suure interstitsiaalse müomatoosse sõlme piirkonnas (läbimõõt 15 cm). 34-35 rasedusnädalal. 1750 g kaaluv vastsündinu võeti välja 1. ja 5. minutil vastavalt 5 ja 7 punktiga Algar.

32 (66,7%) rasedal oli plaanis keisrilõige. Operatsiooni näidustused 6 naisel olid müomatoosse sõlme maakitsus, mis takistab lootepea edasiliikumist läbi sünnikanali; 2 - kiire kasvaja kasv raseduse lõpus koos alatoitumise tunnustega; 24 rasedal kombineeriti keisrilõike näidustused: loote tuharseisus, vanem vanus nullsünnitus, anamneesis pikaajaline viljatus, keha ettevalmistamatus sünnituseks, FPI, kõrge lühinägelikkus jne. 16 (33,3%) sünnitusel naisel tehti sünnituse ajal keisrilõige, peamiselt sünnitustegevuse kõrvalekallete tõttu ( 13 naist) ja loote hüpoksiat (3 sünnitavat naist). 30 sünnitaval naisel suurendati operatsiooni mahtu: 24 naisele tehti müomektoomia, 5 naisele supravaginaalne amputatsioon ja ühel emaka ekstirpatsioon. 34 (70,8%) last saadi välja rahuldavas seisundis (seisundi hinnang Algari skaalal oli 1. ja 5. minutil vastavalt 8 ja 9 punkti), 13 (27,1%) olid hüpoksiaseisundis. kerge aste ja ainult üks mõõduka hüpoksiaga laps. Vastsündinute kaal oli 2670-4090 g.. 45 naisel oli operatsioonijärgne periood tüsistusteta, kahel keisrilõike ajal müomektoomiaga, emaka subinvolutsioon ja ühel haavainfektsioon.

80 naise rasedus kombinatsioonis emakafibroididega lõppes spontaanse sünnitusega. Müomatoossed sõlmed olid reeglina väikese suurusega, asusid emaka kehas, takistamata loote spontaanset sündi. Selles rühmas oli 28 (35%) rasedat vanemaealised esmasünnitajad: 13 kannatas hüpertensioon, 10-l oli kilpnääre suurenemine, 9-l lühinägelikkus. Kõigil rasedatel naistel 37–38 rasedusnädalal algas sünnituseks valmistumine spasmolüütikumidega, rahustid; 6 naist said preparaadi enza-prosti intravenoosse tilgutamise teel. 34 (42,5%) naisel oli sünnitus raskendatud enneaegse vee väljavooluga, 4 (5%) - sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil. Keskmine kestus sünnitus oli 10425 min +/- 1 h 7 min, veevaba intervall - 15 h 12 min +/- 1 h 34 min. 56 (70%) last sündis rahuldavas seisundis, 22 (27,5%) kerge seisukord hüpoksia ja kaks vastsündinut - mõõduka hüpoksiaga. Vastsündinute kaal jäi vahemikku 2050–4040 g Neljal ületas kaal 4000 g. Kõigil sünnitusjärgsetel perioodidel oli sünnitusjärgne periood tüsistusteta. 78 (97,5%) vastsündinut kirjutati rahuldavas seisukorras koju 5.-7. päeval, kaks last viidi üle staadiumis õendusele ja seejärel ka koju.

Seega tõstatab emaka fibroidide sagenemine fertiilses eas naistel üha enam küsimust raseduse pikenemise võimalusest selle patoloogia puhul enne sünnitusarstide ja günekoloogide poole. Konservatiivne müomektoomia, eriti naistel, kellel on viimane ja sageli ka ainus võimalus lapse saada, on meetod, mis võimaldab teil seda võimalust realiseerida.

KIRJANDUS

1, Ivanova N.V., Bugerenko A.E., Aziev O.V., Shtyrov S.V. // Vestn. Ross. accoc, sünnitusabi-gyn. 1996. N 4. S. 58-59.
2. Smitsky GA. // Uudised. Ross. assoc. sünnitusabi-gün. 1997. N3. lk 84-86.

Naised saavad sageli kohalolekust teada healoomuline kasvaja emakaõõnes raseduse ajal. Kasvaja esinemine emakaõõnes ja sõlme progresseeruv areng on näidustus operatiivseks sünnituseks. Fibroidide keisrilõige erineb tavapärasest keisrilõigest terve naine ainult varajasel sünnitusjärgsel perioodil – esimesel juhul on sünnitaval naisel rohkem määrimist.

Sageli eemaldatakse keisrilõike käigus müomatoossed sõlmed.

Protseduuri ettevalmistamine

Plaaniline raseda hospitaliseerimine toimub 37. rasedusnädalal ja lapseootel emale tehakse põhjalik läbivaatus kuni sünnituse hetkeni.

Ultraheli ajal on alati kohal kirurg - spetsialistid ei uuri mitte ainult loote seisundit, vaid määravad kindlaks ka müomatoossete sõlmede suuruse, asukoha, arvu ning uurivad ka kasvajat toitvaid veresooni. Loote tervisliku seisundi ja arengu standarddiagnostika hõlmab - fetomeetriat, kardiotokograafiat ja nabaväädi veresoonte doppleromeetriat. Võrrelge kindlasti varasema ultraheli ja viimase uuringu tulemusi – see võimaldab spetsialistidel kindlaks teha, kui palju kasvaja on kasvus edenenud ja kuidas see on mõjutanud loote arengut.

Operatsiooni edenemine

Operatsioon viiakse läbi epiduraalse (spinaalanesteesia) või endotrahheaalse anesteesia abil. Vastsündinud laps eemaldatakse kõhu põiki sisselõike kaudu piki "bikiinijoont" ja seejärel sünnitusjärgselt.

Kui müoomi sõlmed on väikesed, eemaldatakse need pärast sünnitust.

Keisrilõikel on järgmised etapid:

1. Kõhuõõne sisselõige Joel-Coheni meetodil kõhnadel tüdrukutel ilma põietraumata. Pfannenstieli meetodi sisselõige tehakse suurtel naistel.
2. Emaka kudede osa vastavalt müomatoossete sõlmede lokaliseerimisele, nende suurusele ja sügavusele lihase struktuuris. Reeglina tehakse põiki sisselõige kaarekujuliselt.
3. Puuviljade ekstraheerimine.
4. Platsenta osakond.
5. Müomatoossete sõlmede eemaldamine.
6. Emaka ja kõhuseina seinte kiht-kihiline õmblemine.

Müomatoosse sõlme eemaldamine pärast sünnitust

Sünnitusjärgse müomatoossete sõlmede eemaldamise näidustuseks on kasvaja kordumine või kasvaja avastamine pinnakihid emakas. Operatsioon on lootele täiesti ohutu ja edasine taastumine naistel aga väheneb emaka kontraktiilsus. See tähendab, et organi normaalse suuruse taastamiseks kulub kauem aega kui tavalise keisrilõike korral fibroidita naisel.

Näidustused fibroidide resektsiooniks

Healoomulise kasvaja eemaldamise operatsioon sünnituse ajal viiakse läbi järgmistel juhtudel:

• subseroossed sõlmed paksul või õhukesel varrel, lokaliseeritud kõhukelme all;
• intramuraalsed sõlmed umbes 5 cm suurused;
• progresseeruva kasvuga fibroidid, mille suurus on umbes 10 cm;
• mitu suurt moodustist emakaõõnes (kuni viis ühikut);
• õmbluse võimatus pärast sünnituse lõppu;
• lihastevaheline sõlm emakaõõnes.

Vastunäidustused fibroidide eemaldamiseks keisrilõike ajal

Müomatoosse sõlme eemaldamine keisrilõike ajal on vastunäidustatud, kui naisel on järgmised seisundid:

• rauapuuduse aneemia tõsine ilming;
• tõsine verekaotus loote ekstraheerimise ajal;
• lahknemine veresoonte võrk mis toidab emaka alumises osas asuvaid sõlmesid;
• ekstragenitaalne patoloogia;
• platsenta enneaegne eraldumine;
• patsiendi vanus on üle neljakümne aasta;
• mitmed sõlmed deformeerivad emakat;
• sõlmede kauge lokaliseerimine sisselõike kohast.

Protseduuri ei ole soovitatav läbi viia ühe kuni kahe sentimeetri pikkuse sõlme juuresolekul, kuna pärast sünnitust võib see iseenesest laheneda.

Näidustused emaka eemaldamiseks pärast keisrilõiget

Näidustused fibroididest kahjustatud emaka eemaldamiseks vahetult pärast loote eemaldamist on järgmised:

• ebatüüpiliste kasvajarakkude olemasolu;
• sõlme nekroos ja septiliste protsesside areng emakas;
• kasvaja kordumine pärast eelmist müomektoomiat koos agressiivse arengu ja emaka mitme osa kahjustusega;
• sõlme kontsentratsioon suurte arterite ja veresoonte põimikus;
• emakavähi avastamine diagnoosimise käigus keisrilõikeks valmistudes.

Kasvaja eemaldamise etapid

Müomektoomia viiakse läbi järgmistes etappides:

1. Ühelt poolt müomeetriumi eraldamine sõlmest.
2. Joonis kaheksa õmblemine - niidid ristuvad kudede sees.
3. Müomeetriumi eraldamine sõlmest seevastu.
4. Ümberõmblemine kaheksakujulise figuuri kujul – kasutades iseimenduvat õmblusmaterjali.
5. Kiht-kihi haaval õmblemine lihase- ja lihas-seroossel kihil sõlme paiknemise piirkonnas.
6. Täiendava U-kujulise õmbluse paigaldamine sisemiste õmbluste ümber suurte fibroidide eemaldamisel.
7. Haava kihiline õmblemine.

Seda tüüpi õmblus takistab moodustumise voodi süvenemist sees, suure verekaotuse teket ja hematoomide teket. Kui õhukesel varrel subseroosne sõlm eemaldatakse, tehakse moodustise kohale mitme sentimeetri võrra sisselõige. Verekaotuse vähendamiseks kasutatakse elektrilist nuga. Protseduuri kestus on umbes poolteist tundi.

Taastumine pärast fibroidide eemaldamist keisrilõike ajal

Operatsiooni lõppedes suunatakse sünnitav naine intensiivravi osakonda. Seal veedab ta ühe päeva, misjärel viiakse ta sünnitusjärgsesse osakonda.

Ema seisund on enamasti normaalne ja seisund sündinud laps iseloomustatud rahuldavalt, kuna esineb kerge hüpoksia tunnuseid. hapnikunälg kõrvaldatakse kiiresti ilma tagajärgedeta. Postoperatiivse perioodi kulg ei erine taastusravist pärast tavapärast keisrilõiget. Reeglina tüsistusi ei täheldata.

Sünnitajal tuleb määrata iganädalane antibiootikumravi kuur, samuti valuvaigistid ja müomeetriumi vähendamiseks mõeldud ravimid kahe-kolme päeva jooksul. Kui esineb aneemia tunnuseid, manustatakse tilguti kaudu täiendavaid rauapreparaate. Väärib märkimist, et arst määrab ravimid, mis ei mõjuta imetamist ja rinnapiima omadusi.

Umbes kaks päeva kõhuõõnes on drenaažitoru. Haavale kantakse side. Seda ei saa niisutada, puudutada ja veelgi enam eemaldada. Naine peaks iga päev jälgima õmbluse ümbritseva naha hügieeni. Kolmandal päeval tehakse kontroll-ultraheli.

Imetava ema toitumist tuleks rikastada toitaineid, kuid samal ajal ei põhjusta gaasi moodustumist. Vältida tuleks kõhukinnisust ja liigset pingutust soolestiku tühjendamisel.

(Hinnuseid veel pole)