Murdekohas toimub samaaegselt kaks vastandlikku protsessi: ühelt poolt hävinud kudede surm ja teiselt poolt noorte rakkude ja kudede kasv. Surnud kuded läbivad steriilse lagunemise ja resorbeeritakse fagotsütoosi teel. Nekrootiliste kudede, eriti luuümbrise lagunemissaadused stimuleerivad luukoe taastumist ja on ühel või teisel määral materjaliks tulevase luukoe ehitamisel.

Juba esimestel päevadel pärast luumurdu koos hematoomi resorptsiooniga algab keerukas proliferatiivne protsess, mille käigus tekib järk-järgult esimene sidekoe ajutine kallus ja seejärel, 1. nädala lõpuks, osteoidkude. Viimane muutub metaplaasia teel kas otse luukoeks (luuhaava esmane paranemine) või esmalt kõhreks ja seejärel luuks (luuhaava sekundaarne paranemine). Primaarse kalluse areng toimub seda kiiremini ja täiuslikumalt, seda täpsemalt võrreldakse fragmente ja seda kindlamalt fikseeritakse.

Luukoe regenereerimise patoloogiline anatoomia. Luukoe regenereerimine toimub pärast luu terviklikkuse rikkumist traumade, põletikuliste protsesside, kirurgiliste sekkumiste (resektsioon, luusiirdamine) korral. Regeneratsiooni käigus moodustub erineva suuruse ja kujuga kallus, mis sõltub kahjustuse asukohast ja iseloomust. Reeglina ületab kalluse suurus luu kaotatud osa suuruse. Kallus tekib luuümbrise kambaalsetest osteogeensetest elementidest, luuüdi, ja mõnikord paraossaalsed kuded. Kahjustuse sobiva lokaliseerimise korral võib regeneratsioon osaleda ja kasvu kõhre epifüüs.

Maisi areng toimub vastavalt regeneratsiooni üldistele mustritele (vt.). Diafüüsi kahjustuse korral osaleb luuümbris peamiselt regeneratsioonis, epifüüside ja käsnjas luude terviklikkuse rikkumise korral - endosteum. Luuümbrises moodustub esmalt rakkude ja veresoonte rikas embrüonaalne kude, mis meenutab granulatsioonikudet. Seejärel eristuvad selles luutalad ehk kõhresaared, mis hiljem samuti asendatakse. luu struktuurid. Käsnjas luudes algab regenereerimine endosteumi elementide vohamisest koos osteogeense rakulise kiudkoe moodustumisega, mis tõrjub välja luuüdi. Seejärel eristuvad selles koes luukiired, möödudes kõhrekoe staadiumist.

Algselt tekkivad luukiirte kompleksid paiknevad sõltumata luu funktsionaalse koormuse tingimustest. Need on ehitatud funktsionaalselt defektsest jämedast luukoest (vt.). Alles tulevikus, ümberkorraldamisel, asendatakse see luukoe funktsionaalselt täieliku lamell-luukoega ja samal ajal saavad talad selle luupiirkonna funktsionaalsetele ja anatoomilistele omadustele vastava paigutuse. Regeneratsiooni käigus restruktureeritakse ühel või teisel määral kogu kahjustatud luud ja mõnikord ka teised luud, mis on seotud funktsionaalse koormuse muutumisega ja neurohumoraalne regulatsioon ainevahetus.

Lisaks luu osa otsesele mehaanilisele kadumisele võib defekt tekkida ka mõne düstroofse haiguse tagajärjel (näiteks luu spontaanne resorptsioon). Sellistel juhtudel sarnaneb luu taastamine sellistel juhtudel kalluse moodustumisega algselt defektse luu välimusega, mis hiljem, ümberstruktureerimise käigus, asendatakse küpse luukoega.

Luu paranemisprotsesside kulgu ja kulgu mõjutavad paljud tegurid - seedimine, endokriinne, neurogeenne ja ka välised tingimused, kahjustatud luu omadused jne. Kalluse moodustumise aeglustumist täheldati beriberi (rasedate naiste skorbuut, rahhiit, osteomalaatsia) patsientidel, kellel oli neerupealiste hüperfunktsioon, patoloogilised seisundid pea või selgroog(kasvajad, paralüüsiga hemorraagia, süringomüelia, dissemineerunud skleroos, seljaaju vigastused), rasked kaasuvad vigastused ja hulgiluumurrud, perifeersete närvide kahjustused jne. Maisi teke aeglustub kõrge vanuse, üldise toitumise languse, ainevahetushäirete, tuberkuloosi tõttu, süüfilis ja eriti kiiritushaiguse korral, eriti kui seda põhjustavad isotoobid, mis võivad ladestuda luukoesse (Sr90 jne). Kuid enamik peamine põhjus luumurru hiline ühinemine on fragmentide halvem immobiliseerimine.

Skeleti erinevate luude luumurdude väljendunud kliiniline ühinemine toimub aastal erinevaid termineid: falange luud - 2,5 nädalat; kämblaluud, pöialuud, ribi - 3 nädalat; rangluu - 3,5-4 nädalat; küünarvarre, pahkluu luud - 7-8 nädalat; õla diafüüs - 6-7 nädalat; diafüüs sääreluu, õla kael - 8-9 nädalat; sääre mõlemad luud - 10 nädalat; puusa diafüüs - 10-12 nädalat; reieluukael - 6 kuud; selgroolülid - 16-18 nädalat; vaagen - 10 nädalat Neid termineid tuleks pidada tingimuslikeks, kuna isegi pärast kliiniliselt väljendunud luumurdude liitumist toimuvad kalluses olulised muutused (transformatsioon) mahus, kujus, struktuuris, elastsuses ja tiheduses. Luu endine tihedus ja elastsus taastatakse 1 aasta pärast ja plastilisus - 2 aasta pärast. Selleks ajaks, kui võrrelda luufragmente ja reparatiivse protsessi normaalset kulgu, muutub murrukoht peaaegu nähtamatuks isegi luu lõikamisel. Murru ebaõige liitumise korral, mis on tingitud fragmentide parandamata nihkest, luu paksenemisest, kõverusest, lühenemisest ja olulisest deformatsioonist täheldatakse (joon. 9).

Riis. 9. Moodustunud kallus reieluu valesti paranenud murru korral.

Avatud luumurdude paranemine toimub erineval viisil. Pehme koe haava aseptilise paranemise ajal esmase kavatsusega kasvab luu kokku, nagu on suletud luumurd. Haavainfektsiooni tekkega mädane protsess mõjutab mitte ainult haava pehmeid kudesid, vaid ka luid (vt Osteomüeliit.). Luumurdude paranemist kombineeritakse sageli luu elujõuliste osade sekvestreerimisega. Kalluse areng on aeglane, ebaühtlane, ebastabiilne. Mõnel juhul võivad kergesti tekkida korduvad luumurrud (tulekindlad).

Diagnoos. Luukahjustuse diagnoosimisel on anamneesil suur tähtsus. Teave mehhanismi, vigastuse asjaolude kohta aitab kahtlustada ühe või teise luu murru tõenäosust. Kliinilise diagnoosi kehtestamiseks aga mitmeid visuaalseid ja palpatiivseid kliinilised tunnused Visuaalsete märkide hulka kuuluvad jäseme asendi muutus (näiteks jäseme pöörlemine väljapoole koos reieluukaela murruga), jäseme kuju ja pikkuse rikkumine, aktiivsete liigutuste häired. Palpatsiooninähud hõlmavad patoloogilist liikuvust, hellust ja luude krepitust. Mõnel juhul võivad olulised olla ka auskultatoorsed tunnused - helijuhtivuse rikkumine kogu luu pikkuses.

Kliinilised diagnostikameetodid tuleks igal juhul kombineerida röntgenuuringuga, mis võimaldab kõigepealt kinnitada kliinilise diagnoosi õigsust, selgitada luumurru olemust, tunnuseid ja lokaliseerimist, nihke suunda ja olemust. luufragmentide olemasolu, komplitseerivate tegurite, nagu nihestused, subluksatsioonid jne. Teatud tüüpi luumurrud (praod, luumurrud, randmeluude väikeste luumurrud jne) tuvastatakse üldiselt ainult radiograafiliselt. Röntgeniandmetel on suur tähtsus esmaabi andmisel ja luumurdude ümberpaigutamisel selle ühe või teise ravimeetodi valikul.

Kuidas kulgeb luumurdude paranemise protsess röntgenpildil? Nagu teate, viiakse reparatiivne protsess läbi nn kalluse abil. See kallus pärineb endosteumist, luuainest endast ja periostist (endosteaalne, vahepealne ja periosteaalne kallus). Peamine, järsult domineeriv roll paranemisel, nagu õpetavad eelkõige radiograafilised vaatlused, langeb periosteaalse kalluse osakaalule.

Kalluse areng läbib kolme etappi - sidekoe, osteoidi ja luu. Purustatud anumatest väljavalatud veri moodustab fragmentide ja fragmentide vahel murru piirkonnas suure hematoomi. Veri hüübib väga kiiresti ja fibriinselt verehüüve luuüdist ja eriti luuüdist tormab juba esimestel tundidel pärast vigastust tohutul hulgal noori sidekoeelemente, suureneb fibroblastide hulk. 7-10 päevaga tärkab kõik selles esimeses etapis sidekoe vohamise teel. Seejärel toimub normaalsetes paranemistingimustes teises etapis selle primitiivsema sidekoe metaplastiline transformatsioon osteoidiks, mis nõuab samuti sama nädalat või poolteist nädalat. Varem peeti osteoidset kallust ilma piisava põhjuseta, peamiselt selle "kõhrelise tiheduse" tõttu palpeerimisel, tingimusteta kõhreliseks. Tegelikult moodustub kõhrekoe ainult siis, kui fragmentide otsad hõõruvad üksteise vastu, see tähendab, kui puudub täielik immobilisatsioon. Siis juba kolmandas etapis immutatakse osteoidkude apatiitidega ja muutub luuks. Kallus on alguses suur ja lõdva struktuuriga, kuid hiljem, palju aeglasemas tempos, algab selle kalluse vastupidine areng, selle ümberstruktureerimine, redutseerimine ja struktuurne rekonstrueerimine koos enam-vähem normaalse luuarhitektoonika väga järkjärgulise aeglase taastumisega.

Sidekude ja osteoidne konnasilmi muidugi radioloogiliselt üldse ei määrata. Esimesed maisi märgid tekivad pildil alles siis, kui see on lupjunud. Kalluse ilmumise aeg on väga erinev ja sõltub paljudest tingimustest: vanusest, luumurru asukohast erinevates luudes ja sama luu erinevates osades, fragmentide nihkumise astmest, raskusastmest. luuümbrise irdumisest, luu ümbritsevate lihaste protsessis osalemise määrast, ravimeetodist, taastumisprotsessi tüsistustest, nt infektsioon või mõni üldhaigus jne. eeldatakse, et sellel on oluline roll närvilised mõjud. Veenvatele katseandmetele tuginedes peab R. M. Minina luukoe uuenemise nähtuste ja närvisüsteemi vahelist seost kindlalt väljakujunenud ning selles osas domineerivaks teguriks närvisüsteemi düstroofseid kahjustusi. Avatud luumurrud paranevad palju aeglasemalt kui kinnised. Praktiliselt on oluline, et kuna kalluse lupjumise tunnused on juba röntgenülesvõtetel ilmnenud, jääb fragmentide konservatiivne ümberpaigutamine hiljaks.

Laste subperiosteaalsete luumurdude korral on mais väga väike, see ümbritseb murdekohta tavalise spindlikujulise siduri kujul. Esimesed lubjakogused on näidatud hea pilt beebiluu esimese nädala lõpuks. Nad näevad välja üksikud, õrnad, täpilised, struktuurita varjud, mis ümbritsevad luud ja paiknevad paralleelselt ajukoore kihiga. Kortikaalse aine väliskihi ja lupjunud periosteaalse kalluse varju vahel on algul luuümbrise kambiaalsele kihile vastav vaba riba koos osteoblastidega.

Täiskasvanutel tekivad esimesed hellad pilvelaadsed lupjumise kolded röntgenpildil keskmiselt mitte varem kui 3-4 nädalat (16.-22. päeval) pärast luumurdu. Samal ajal või mõni päev varem muutuvad fragmentide otsad mõnevõrra tuhmiks ja fragmentide kortikaalse kihi kontuurid muutuvad kalluse piirkonnas mõnevõrra ebaühtlaseks ja häguseks, kaotades oma terava piiratuse. Edasi külgpinnad, luude otsad ja nurgad luumurru piirkonnas on veelgi silutud, kalluse vari muutub intensiivsemaks ja omandab fokaalse teralise iseloomu. Seejärel ühinevad eraldi lõigud ja täieliku lupjumise korral omandab kallus ringikujulise homogeense massi iseloomu. Järk-järgult vari tiheneb ja luumurru 3.-4.-6.-8. kuul toimub nn luude konsolideerumine. Seega kõigub luude konsolideerumine väga laias vahemikus. Esimesel aastal jätkatakse kalluse modelleerimist, selle struktuur ei ole veel kihilise struktuuriga, selge pikitriibutus ilmneb alles 1 1/2-2 aasta pärast. Murdejoon kaob hilja, 4. ja 8. kuu vahel; edaspidi vastavalt luuaines oleva osteoskleroosi vöö kujunemisele pakseneb röntgenpildil. Seda tumedamat murdumisjoont ehk nn luuõmblust on näha ka siis, kui kallus on juba oma vastupidise arengu lõpetanud ehk täielikult taandunud.

See näitab, et luu terviklikkus taastub normaalsetes tingimustes palju aeglasemalt, kui kliinikus tavaliselt arvatakse. Röntgeni sümptomid luumurdude paranemisprotsessi kulg on kliiniliste sümptomitega võrreldes väga hiline. Seda tuleks rõhutada, et hoiatada arsti liiga konservatiivse suhtumise eest; ainuüksi radioloogilise juhendamise kasutamisel on kliinikul oht, et ta muutub luu funktsionaalse koormuse tagamiseks liiga tagasihoidlikuks. Juba vaevumärgatavate lupjumispilvedega sidekoe kallus võib funktsionaalsest ja kliinilisest seisukohast olla üsna terviklik ning jäseme funktsioneerimise takistamine tähendab sellisel juhul edasise normaalse evolutsiooni tempo edasilükkamist ja kogu taastumisprotsessi involutseerumist.

Luukallus suhteliselt sisse harvad juhud omandab kitsa diagnostilise väärtuse. Kallus annab radioloogile võimaluse tagantjärele tuvastada luu terviklikkuse rikkumine, mis äge periood jäi pärast vigastust kliiniliselt või radiograafiliselt uuritud. See juhtub peamiselt lapsepõlves tekkinud subperiosteaalsete luumurdude, aga ka väikeste lõhede ja luumurdude korral. torukujulised luud(falangid, kämbla- ja pöialuud) täiskasvanutel. On oluline, et isegi esialgu kahtlane või täiesti nähtamatu murdumisjoon tuleb piltidel mõnikord selgelt alles paar nädalat või kuud pärast vigastust. Nii hilise luumurru diagnoosimise korral, mis põhineb ainult ühe kalluse ilmnemisel, tuleb olla ettevaatlik, et see ei seguneks traumaatilise periostiidiga - luumurru kallus ümbritseb siduri kujul kogu luu, samal ajal luuümbrise väljakasv tõuseb üle luu ainult ühes suunas. Omanäolist äratundmist nõuavad ka kõik ümberstruktureerimise keerulised nähtused, millest on üksikasjalikult juttu eraldi peatükis (2. raamat, lk 103).

Riis. 27. Reaktiivne osteosklerootiline juhtum medullaarses kanali metalltihvti ümber reieluu arenes välja pärast poolteiseaastast viibimist.

Mõned omadused esindavad paranemisprotsesse intramedullaarsete luumurdude ravi uutes meetodites. osteosüntees, st fragmentide luusisene fikseerimine metallist tihvtiga, valmistatud roostevabast terasest. Idee killud metallnõelaga “näpistada” väljendas esmakordselt 1912. aastal I. K. Spizharny. Neid meetodeid ei kasutata mitte ainult suurte torukujuliste luude (reieluu-, õla-, sääreluud ja eriti küünarvarre) värskete kinniste nakatumata luumurdude korral, vaid ka lahtiste nakatunud luumurdude, hilinenud konsolidatsiooni, valeliigeste, rekonstruktiivsete osteotoomiate jms puhul. metallvarras, saavutatakse fragmentide parim võrdlus ja mis veelgi olulisem, nende kindel hoidmine. Kogu paranemisprotsess on kvalitatiivselt paranenud ja mõnevõrra kiirenenud. Nõel toimib aseptilise võõrkehana: taastumisnähtuste stimulaatorina.

Reparatiivsete protsesside röntgenpilti metalltihvtide kasutamisega uurisid meie juhendamisel N. N. Devjatov ja N. S. Denisov. Fragmentide luuüdi kanalitest väljuva endosteaalse kalluse esmased tunnused ilmnevad peamiselt luufragmentide otstes, pealegi distaalsel fragmendil varem kui proksimaalsel. Periosteaalne kallus ilmneb röntgenülesvõtetel 6-7 päeva pärast endosteaalset kallust. See luuümbrise kallus areneb kõigepealt fragmentide külgpindadel ja alles seejärel moodustab ringikujulise hülsi. Peenestatud luumurdudega omandab ka siinne kallus veidrad kujundid, on sageli liigne, pilvelaadse struktuuriga. Kalluse lupjumine reieluu, õla- ja küünarvarre luude diafüüsimurdudes ilmneb kõige sagedamini 2. kuu jooksul ja 3. kuu lõpuks toimub luude konsolideerumine. Luuõmblus püsib kaua, kaob 6-8 kuu pärast ja hiljem ning kalluse täielik pöördareng lõpeb nagu ilma nööpnõelata alles 1 1/2 -2 aasta pärast. Kui luufragmentide otstesse tekib endosteaalse kalluse moodustumise asemel otsaluuplaat, siis on see kindel varane sümptom pseudartroosi tekke algusest.

Medullaarse kanali sees oleva metallvarda ümber tekib loomulikult tihe silindriline luukest ehk ümbris (joonis 27), mis pärast metallvarda eemaldamist areneb väga aeglaselt, mitme kuu jooksul. Mõnikord toimub luust väljapoole ulatuva küüne pea kohal (näiteks suurema trohhanteri piirkonna kohal ja sees) reaktiivne lupjumine ja pehmete kudede isegi luustumine, tõenäoliselt nihkunud luuüdi seene kujul.

Luu pärast luumurdu taastatakse luukalluse moodustumisega - Callus. Luu taastumise peamiseks allikaks on osteogeensed elemendid luuüdi kambaalses kihis, luuüdis, Haversi kanalites ja piki luusiseste veresoonte ümbermõõtu. Nende rakuliste elementide paljunemise tõttu moodustub osteoidkude, mis hiljem muutub nooreks luukoeks. Luurakud ei oma paljunemisvõimet, mistõttu nad ei osale luukoe taastumises. Luu paranemine suletud luumurru korral läbib järgmised faasid.

Esimene etapp on ettevalmistav. Seda iseloomustab kudedesse voolanud lümfi ja vere hüübimine, bio-füüsikaliste-kolloid-keemiliste muutuste teke ning trauma ja vereringehäirete tagajärjel tekkiv põletikuline reaktsioon murrupiirkonnas. Tekkinud verehüüve ümbritseb fragmentide otsad siduri kujul ja trombist vabanev seerum, samuti seroosne põletikuline eksudaat hajub pehmetesse kudedesse. Toimub vasogeensete rakkude väljaränne, fibroblastide, osteoblastide, retikuloendoteliaalsüsteemi rakkude paljunemine ja uute veresoonte kapillaaride moodustumine.

Peaaegu samaaegselt rakkude proliferatsiooniga täheldatakse retikuloendoteliaalsüsteemi rakkude poolt hävitatud erütrotsüütide, leukotsüütide ja lokaalsete koerakkude fagotsütoosi ja tsütolüüsi. Kui jälgida kõiki murru piirkonnas esimese 4 päeva jooksul toimuvaid muutusi, võib märgata nende suurt sarnasust pehmete kudede haavade paranemise käigus toimuvate regeneratsiooni ja resorptsiooni protsessidega.

Teine faas on primaarse sidekoe kalluse moodustumine. Põletiku taandudes, surnud vererakud ja lokaalne kude lahustuvad, luuüdi kambriaalse kihi, luuüdi ja endosteumi osteogeensed rakud tungivad trombi. Järk-järgult paljunedes idanevad rakud kogu verehüübe, mis sisaldab äsja moodustunud kapillaaride tihedat võrgustikku.

Suur hulk osteogeenseid rakke, nagu fibroblastid, veresoonte kapillaarid ja sidekoe kiud, kujutavad endast teatud tüüpi granulatsioonikudet, mis erinevalt pehmete kudede granulatsioonidest ei kipu armistuma. Selle rakulised elemendid muudetakse diferentseerumise teel osteoblastideks ja luukehadeks ning interstitsiaalne aine ja kollageenkiud põhiaineks.

Osteoblastid koos uute kapillaaride ja sidekoega moodustavad osteoblastilise granulatsioonikoe, mis moodustab esmase sidekoe ajutise kalluse. See kallus ei sisalda lubja sooli ega äsja moodustunud luukoe. Sellel on aga tihe tekstuur ja see toimib ajutise sidemena, mis takistab luu vaba nihkumist murdekohas. Fragmentide otsad annavad pildi aseptilisest põletikulisest osteoporoosist, kuna lokaalse atsidoosi tõttu toimub lubjasoolade resorptsioon - dekaltsifikatsioon. Seega biokeemilisest vaatepunktist iseloomustab teist faasi hüpokaltseemia.

Sidekoe kalluse moodustumise kestus on erinev. Suur kogus põletikulist eksudaati, pehmete kudede esinemine fragmentide otste vahel, infektsioon, osteogeensete rakkude vähenenud paljunemisvõime pikendavad osteogeense koe arengut ja sellest tulenevalt ka teise faasi kestust; vastupidi, hea verevarustus, fragmentide kokkupuude, rakuliste elementide bioloogiline aktiivsus ja nakkuse puudumine aitavad kaasa osteogeense koe kasvule ja vähendavad luumurdude paranemise teise faasi aega.

Koos osteogeensete rakkude paljunemisega moodustuvad sidekoe kalluses kondroidkoe saared. Need tekivad noorte sidekoerakkude metaplaasia tagajärjel. Kondroidkoe areng on pöördvõrdeline luumurru immobiliseerimise tugevusega. Fragmentide otste õige paigutus ja hea immobilisatsioon raskendavad kõhrerakkude moodustumist ja paljunemist sidekoe kalluses. Murde halva fikseerimisega fragmentide suur liikuvus ja hõõrdumine soodustavad kõhrekoe liigset arengut.

Seega tuleb tunnistada, et kondroidkoe moodustumine koos sellele järgneva kõhrerakkude arenguga on märk väärastunud luumurdude paranemisprotsessist. On teada, et osteotsüütide moodustumine, mis lõpetab mistahes luumurru paranemise, toimub diferentseerumata mesenhümaalrakust läbi osteoblastide arengufaasi (esmane rada) või kondrotsüütide või fibroblastide arengufaasi. See kalluse moodustumise teisene tee on kõige vähem täiuslik, kuna see võtab rohkem aega ja viib vähem vastupidava luukoe moodustumiseni.

Riis. 106. Sidekoe kalluse moodustumise skeem.

Kolmas faas on luustumine. See algab 12.-21. päeval. Osa osteoblastidest on rühmitatud taladeks, osa neist läheb luuüdi moodustamiseks. Arenenud sidekoe kalluse kohale ladestuvad lubjasoolad, mis tulevad kahjustatud luu autolüüsitud surnud piirkondadest, osaliselt katlakivist, fragmentide otstest ja ka verest.

Koertega tehtud katsed näitasid, et 2 nädalat pärast luumurdu hakkab kaltsiumi tase vereseerumis tõusma ja see kestab kolm kuni neli nädalat.

See hüperkaltseemia on tingitud kõrvalkilpnäärmete suurenenud funktsioonist ja langeb kokku lubja ladestumise hetkega murdumiskohas. Tulevikus on taas kord lühiajaline kaltsiumi koguse langus ja taas selle tõus.

Osteoblastidel on suur tähtsus ka kalluse luustumise protsessis. Need rakud toodavad ensüümi fosfataasi, mis soodustab kaltsiumisoolade ladestumist ja nende seondumist osteoidkoe albuminoididega. Lisaks toodavad osteoblastid süsihapet, mille toimel eraldub verest kaksiksool, kaltsiumkarbonaat-fosfaat.

Lubjasoolade sadestumise hetkest algab konsolideerumine, st pehme kalluse tihendamine. Selline kallus ei talu veel staatilist ega dünaamilist koormust ja võib seetõttu kergesti kahjustada saada, kui luumurrul puudub usaldusväärne immobiliseerimine. Lubjasoolade ladestumine viib pehme kalluse kõvenemiseni, kuni see muutub kõvaks luuks. Murru juures esinevatel väikestel kildudel tekivad ka luutalad ja ladestuvad lubjasoolad. Selles luumurdude liitumise faasis on nii koormus kui lihaspingeid kiirendada luu moodustumise protsessi.

Luutrabekulid ilmuvad esialgu teatud kaugusel fragmentide otstest, nii luuümbrise kambiaalse kihi küljelt kui ka medullaarsesse kanalisse. Need on väga lühikesed, juhuslikult paigutatud ja kõikjal omavahel seotud. Luurakkudel ja vahepealsel põhiainel, mis on osa luukiirtest, ei ole õiget seost. Aja jooksul hõivavad luutalad, mis arenevad mööda jätkumist, üha rohkem kalluse mesenhümaalse koe piirkondi. Lõpuks, kohtades, kus luufragmentidel on kõige suurem kontakt, sulanduvad luutalad omavahel. Seejärel omandavad nad enam-vähem korrapärase kihilisuse ja nende vahele moodustuvad piklikud luuüdi ruumid ning lõpuks tekivad uued osteonid.

Äsja moodustunud luukoel ei ole täielikku struktuuri ja see on funktsionaalselt defektne.

Neljas faas on kalluse lõplik ümberstruktureerimine. See kujutab sisuliselt luu ümberkujundamist vastavalt staatika ja dünaamika seadustele. Luu talade asukoht murdumiskohas toimub rangelt vastavalt surveseadusele. Luu staatilises ja dünaamilises koormuses mittetoimivad luutalad lahustuvad ning kõik, mis peab survet taluma, jääb paigale ja tugevneb. 2 kuud pärast luumurdu saab äsja moodustunud luu vabalt kanda koormust - keha raskust.

Väline ehk periosteaalne kallus (Callus externus) moodustub luuümbrise kambiaalse kihi rakkude paljunemise tõttu, mistõttu seda nimetatakse periostiliseks. Osteoidkude areneb fragmentide otstes eendite kujul, mis kasvavad üksteise poole ja tekitavad luutrabeekule. Väline kallus kasvab kiiresti ja ulatub suurimad suurused. See katab luufragmentide otsad siduri kujul, moodustades spindlikujulise paksenemise.

Sisemine ehk endosteaalne kallus (Callus interims) areneb luuüdi küljelt fragmentide mõlema otsa endosteumi rakkudest ja luuüdist. Osteoblastide ja osteoidkoe regeneratsiooni protsessid, samuti surnud koeelementide ja rasva resorptsioon on mõnevõrra aeglasem, kuna verevarustus on halvenenud luusisese arteriaalse liini (a. nutritiae) harude hävimise tõttu.

Sisemine kallus täidab algul kogu torukujulise luu medullaarse õõnsuse murru piirkonnas ja seejärel moodustab selle lõplikult ümberstruktureerimisel omamoodi sisemise hülsi, mis kinnitab fragmentide ja luufragmentide otsad kokku.

Vahepealne kallus (Callus intermedius). Selle tekkeallikaks on luu kortikaalse kihi Haversi kanalite rakud, luutalasid katvad endosteumi rakud ning osaliselt ka fragmentide otste vahele tungivad välimised ja sisemised kallused.

Vahepealne kallus paikneb mõlema fragmendi pindade vahel. Selle kalluse suurus on otseselt võrdeline fragmentide otste kaugusega. Mida paremini nad omavahel kontaktis on, seda vähem arenenud on vahepealne kallus. Tal on kõrgeim väärtus toruluude epifüüsi murdude paranemisel.

Perosteaalne kallus (Callus paraossalis). Selle moodustumisel osalevad otsese metaplaasia kaudu lihastevaheline sidekude ja lihased, mis külgnevad vahetult kahjustatud luuga.

Esialgu ilmub kallus fragmentidest mõnel kaugusel luuprotsesside kujul, mis saadetakse lihaskoesse ja lihastevahelisse lahtisesse koesse. Märkimisväärsed verevalumid ja pehmete kudede rebendid luumurru ajal, hemorraagia ja fragmentide nihkumine aitavad kaasa ulatusliku luulähedase kalluse tekkele.

Kalluse maht on alati palju suurem kui luumurru kohas. Mida rohkem on kahjustatud luu ja ümbritsevad kuded, seda paksem on luu ja mida rohkem on nihkunud fragmente, seda suurem on kalluse suurus. Nurga nihkega luumurdude korral tekib nõgusale küljele võimas kompaktne luu, mille tulemusena suureneb luu vastupidavus staatilistele ja dünaamilistele koormustele. Sellist funktsionaalset kohanemist seletatakse kudede kokkusurumisega nõgusal küljel ja soodsamate tingimustega nende verevarustuseks.

Lõhede, subperiosteaalsete luumurdude, epifüüsi ja intraartikulaarsete luumurdude, periosti halva arenguga luumurrudega (näiteks kirstu- ja jalaluud, randme- ja kannaliigeste lamedad luud) kaasneb tavaliselt hõreda kalluse ja selle moodustumine. aeglane areng.

Luumurrud Sharpei kiududega rikaste lihaste kinnituskohtades paranevad kiiremini kui lihasteta luumurrud

Teatud suuruse saavutanud kallus hakkab koe tihendamise, piirkondade resorptsiooni tõttu mahu vähenema vana luu ja väikesed killud endise luumurru kohas, samuti kalluse liigsed osad.

Riis. 108. Hobuse reieluu subtrohhanteeria ja murd. mädane osteomüeliit; paraosse kalluse moodustumine ( Kirurgiline kliinik MBA).

Selle sisemine struktuur omandab järk-järgult luu normaalse struktuuri. Luuaine omandab järk-järgult lamellaarse õhukesekihilise struktuuri. Torukujulistes luudes taastatakse medullaarne kanal ja seeläbi omandab luu endise luumurru kohas oma esialgse struktuuri.

Liigne kude resorbeerub hiiglaslike rakkude poolt, mida nimetatakse osteoklastideks.

Ratsionaalne funktsionaalne koormus kiirendab kalluse ümberstruktureerimist. Selleks on medullaarse kanali taastamine ja liigse kalluse resorptsioon usaldusväärsed märgidümberkorraldamise lõpuleviimist.

Ülekasvanud kallusele (Callus luxuriens) on iseloomulikud luud väljaulatuvad osad, harjad ja ogad ning ebakorrapärane fusiformne kuju. Selline liigne kallus areneb Sharpei kiududega rikaste lihaste ja kõõluste kinnituskohtades peenestatud, peenestatud luumurdude korral, millega kaasneb märkimisväärne interstitsiaalne hemorraagia, avatud nakatunud luumurdude korral. Callus luxuriens põhjustab valu ja tekitab mehaanilisi takistusi, mis piiravad liikuvust lähedalasuvas liigeses. Ravi on kasutu.

Avatud luumurdude paranemisega kaasneb sageli hilinenud kalluse moodustumine. Kõige olulisemad põhjused, mis pikendavad lahtiste luumurdude paranemisaega:

1) ebapiisav verehüüvete moodustumine, mis stimuleerivad esmase kalluse arengut, toitainekeskkonda ja mitterakulise elusaine moodustumise allikat, mis on rakkude proliferatsiooni esmane stiimul (O. B. Lepeshinskaya);

2) pinnasest tulenevad ägedad infektsioonid põletikulised protsessid ja hävitavad muutused, mis viivitavad luu moodustavate rakuliste elementide ilmumist;

3) luufragmentide nekroos koos nende hilisema tagasilükkamisega;

4) mädanemist toetavate sekvestrite ja nakatunud luufragmentide olemasolu;

5) luuümbrise reaktsiooni moondumine kalduvusega difuussele või fokaalsele lupjumisele ja eksostooside tekkele;

6) kalduvus sidekoekõhre tekkeks sidekoe kalluses;

7) destruktiivsed muutused tekkinud kalluses.

Tingimused, mis aeglustavad ja kiirendavad kalluse teket. Kalluse konsolideerumise kestus sõltub abi osutamise ajast, selle kvaliteedist, luumurru iseloomust ja asukohast, looma vanusest, kudede reaktsioonist ja paljudest muudest põhjustest. Torukujulise luu murru korral kulub kalluse tekkeks väikestel loomadel keskmiselt 3–4 nädalat ja suurtel loomadel 4–6 nädalat. On juhtumeid, kui kalluse konsolideerumine aeglustub või peatub ning luufragmentide täielikku sulandumist ei toimu.

Enamik levinud põhjused luumurdude hiline ühinemine on: luudefektid murdekohas või luuümbrise ja luuüdi hävimine; pehmete kudede sisseviimine luufragmentide vahele; fragmentide ebapiisav ümberpaigutamine või halb immobilisatsioon; luu toitaineauku läbiva murrujoone olemasolu, mille tagajärjel on häiritud luu verevarustus; sünoviaalvedeliku tungimine fragmentide vahele (koos intraartikulaarsete luumurdudega); troofilised häired, mis on põhjustatud murrukoha närviharude kahjustusest; vasospasm, mis on tingitud murrukoha närvide ärritusest; vitamiinide A, B, C, D puudumine või puudus söödas; mineraalide ainevahetuse häired (rahhiit, osteomalaatsia), haavainfektsioon, võõrkehad, rasedus, endokriinsed häired, mis on põhjustatud struuma ja kõrvalkilpnäärmete alatalitlusest; sugunäärmete funktsiooni prolaps (kastratsioon); nakkushaigused ja kurnatus ka hilineb normaalne areng kallus.

Riis. 109. Callus luxuriens.

Kalluse hilinenud konsolideerimisega on vaja kõrvaldada põhjused, mis pärsivad luumurru ühinemist ja suurendavad kudede reaktiivsust. Kalluse moodustumise kiirendamiseks kasutage: Bogomolets antiretikulaarset tsütotoksilist seerumit, kondijahu, pulbrit munakoor, vitamiinid C, D, fosfor kalaõliga.

Füüsikalistest ravimeetoditest on näidatud: kiiritamine solukslambiga infiltraatide aeglaseks lahutamiseks, helioteraapia, vibratsioonimassaaž, ultraviolettkiirguse järelkiirgus, Ca-P iontoforees (2% Ca ja 5% NaIiP04), koputamine puuhaamriga. murru piirkonnas (Turneri meetod) ja kombineeritud meetod nagu diatermokaltsiumi iontoforees, ultraviolettkiirgus ja kaltsiumiontoforees.

Hemartrooside ja interstitsiaalsete hemorraagiate korral on soovitatav ultralühilaineteraapia (UHF). Cicatricial kontraktuuridega - diatermia, jood-ioongalvaniseerimine, parafiinravi ja koeteraapia.

Tervendamine tekib luukalluse, st äsja moodustunud luukoe moodustumisel, mis ühendab mõlema fragmendi otsad. See uus luukude, olles oma arengutsükli lõpetanud, läbib seejärel vastupidise arengu protsessi, kuni kõik nii-öelda ülejäägid kaovad täielikult.

Huvitav on märkida, et enamikul juhtudel luukoe kogus, moodustades kalluse, on palju suurem kui vajalik luufragmentide kinnitamiseks. Tundub, et kuni kokkusulanud murru tugevust praktiliselt ei kontrollita, jääb kallus üleliigseks.
See hämmastav loodusnähtus jääb siiani selgitamata luukoe taastumise protsesse reguleerivate ja kontrollivate seaduspärasuste seisukohalt.

Üldiselt tuleb märkida, et uuringute arv, mis on pühendatud luumurdude paranemisprotsesside uurimisele inimestel, on väga väike. Samal ajal on eksperimentaalsete uuringute hulk tohutu. Seetõttu põhinevad kalluse arengu väljapakutud mustrid peamiselt loomade uurimisel, kus kunstlikult, peamiselt kirurgiliselt, luuakse kogu luudefekt (see juhtub kõige sagedamini) või tehakse luule lihtne osteotoomia. .

Aga rääkimata sellest, et mitte ühtegi loom ei saa täielikult samastada inimesega, tingimused, mille korral inimesel luumurd tekib, ei ole nn eksperimentaalmurruga kuidagi seotud. Seda tuleb silmas pidada, kui kasutate eksperimentaalseid andmeid kliinilisel eesmärgil. Näitena võib tuua mõnede eksperimenteerijate hinnangud hematoomi rolli kohta kalluse tekkes: eksperimentaalse luumurru kirurgilisel loomisel tehakse hemostaas, haav kuivatatakse korduvalt marli salvrätikutega ja murru vahele jääb hemorraagia. lennukid, nende ümber ja neist eemal ei ole midagi pistmist hematoomiga, mille tagajärjel tekkiv inimese luumurd ei oma vigastust.

Sellepärast, rääkides luumurru paranemisest inimesel, näib olevat vajalik võrrelda morfoloogilisi andmeid luumurdude arengu kliiniliste ilmingutega. See on seda olulisem, et mitte alati ei tähista röntgenikiirguse morfoloogiliselt väljendunud kallus sulandumist: sageli on röntgenogrammil näha mõlemast fragmendist selgelt eristatavaid, äsja ilmunud luukasvasid ning kliiniliselt mitte ainult ei esine sulandumist, vaid on peaaegu sama. määratakse luumurru kohas.fragmentide liikuvus, nagu ravi alguses.

Ja vastupidi, eriti piirkonnas epimetafüüsid, radiograafiliselt kalluse moodustumise tunnused veel puuduvad ning kliiniliselt võib väita piisavat liikumatust ja fragmentide stabiilsust isegi funktsionaalse ravi määramiseks. Muide, diafüüsi luumurdude korral täheldatakse samu nähtusi, kuigi palju harvemini.

Need vaieldamatud faktid ette pandud arst väga raske ja keeruline küsimus- kas fragmentide täpne sobitamine ümberpaigutamise ajal on tõesti oluline ja vajalik. Kas murrukoha täieliku liikumatuse tagamine on tõesti oluline ja vajalik?

Pealegi igapäevased kliinilised vaatlused näitavad, et väga sageli kasvavad sobimatud fragmendid suurepäraselt kokku ning ideaaljuhul vähenevad ja püsivad mõnel juhul mingil põhjusel tugevalt kinni kalduvus aeglustada ühinemist ja mõnikord ei kasva nad üldse kokku, moodustades valeliigese.

Ka hea teatud et luumurdude paranemise kulgu ei mõjuta märgatavalt ei kaltsiumilisandite tarbimine ega vitamiinitoidud, nagu ka kesk- ja perifeerse närvisüsteemi seisund ei avalda sellele protsessile erilist mõju: kõik teavad, et luumurrud tekivad patsientidel. kes on lapsepõlves läbi elanud ajuhalvatus, kasvada koos sama aja jooksul ja samuti täiesti tervetel inimestel; meie sajandil toimunud sõjad on kahtlemata näidanud, et luumurrud ei parane perifeersete närvide kahjustamisel halvemini kui ilma nendeta.

Kõik see tunnistab et juhtiv roll luumurdude liidu määramisel jääb kliinikule, kelle käsutuses peaks olema nii labori- kui ka radiograafiavõimalused, et otsuseid saaks teha iga konkreetse juhtumi jaoks vajalike andmete kombineerimisel.

Sisuliselt protsess kalluse moodustumine tekib traumast põhjustatud kudede ärrituse tagajärjel. Seetõttu räägime murrupiirkonna traumaatilisest põletikust, mida iseloomustab hüperemia, mis tähendab liikuvate rakkude (leukotsüütide) väljarännet ja sellele järgnevat liikumatute ehk koerakkude moodustumist.

Oluline on märkida, et kõik see raske protsess algselt areneb hematoomi piirkonnas, millest moodustub verehüüve. V. O. Markov kirjutab sellest oma monograafias: "Oorganiseerub see osa ekstravasaatoritest, mis paikneb otse murru tasapinnas ja selle lähedal." Ja veel: "Põletikuliste kudede proliferatiivne reaktsioon, mille osaks on vere ekstravasaatorite organiseerimine, tähistab luukahjustuste regeneratiivse protsessi algust."

Luukoe, nagu iga teinegi sidekoest saadud kude, moodustub sellest keskmine embrüonaalne kiht. Siiski on oluline märkida, et isegi äsja tekkiva idukoe esimesed alged kannavad selgeid spetsiifilisuse märke. Sellest võime järeldada, et kalluse teke on fülogeneetilise funktsionaalse ettemääratuse või, nagu praegu öeldakse, programmeerimise vältimatu tulemus. Järelikult on ebatõenäoline, et mis tahes meetmed suudaksid, kui muud asjaolud on võrdsed, kiirendada luu moodustumise loomulikku rada luumurdude paranemise ajal.

See väga oluline faktiline asjaolu peaks olema aluseks meie otsustele meetodite rakendamise võimalikkuse kohta luukoe regenereerimise stimuleerimine eesmärgiga seda kiirendada: me peame mõtlema mitte regeneratsiooni kiirendamisele (mis on vaevalt võimalik!), vaid aeglase konsolideerumise ja moodustumise vastu võitlemisele. vale liigesed, see tähendab kõige soodsamate tingimuste loomisest kalluse arenguks tavapärasel ajal.

Kõik teadlased nõustuvad sellega kalluse moodustumine kaasatud on nii periost kui ka endosteum. Peame aga selgelt ette kujutama, et luumurd koos arvukate pisikeste luufragmentidega, mis tungivad ümbritsevatesse pehmetesse kudedesse ja luuüdi kanalisse, millega kaasneb verejooks, mis ei lõpe kohe pärast luu terviklikkuse rikkumist ja muud patoloogilised nähtused, muudab radikaalselt nii luuümbrise kui ka endosteumi rakuliste elementide kvaliteeti: aktiveeruvad mõlema halvasti diferentseerunud kambiaalrakud.

Ja kui need luuümbrise rakud asuvad ainult vahetus läheduses kortikaalsest luust, siis tuleks endosteumi mõistet oluliselt laiendada, sest kambaalirakud paiknevad kompaktse luu sees, ümbritsevad Haversi kanalite veresooni ja luuüdi tugiaines ning piki äsja moodustunud luu. veresooned idanev verehüüve. Seetõttu näib, et luuümbrise domineerivast rollist kalluse kujunemisel pole piisavalt alust rääkida. Õigem on kujutada kogu seda keerulist protsessi kui bioloogiliste, rangelt suunatud reaktsioonide kompleksi kõigist kahjustatud piirkonna kudedest teatud biokeemiliste ja ensümaatiliste muutuste taustal, mis tagavad kalluse järkjärgulise ja tsüklilise moodustumise, st. luumurdude paranemise protsess.

Just selles aspektis on vaja puudutada vigastatud jäseme funktsiooni mõju tekkiva kalluse struktuurile.
Arvestades ülaltoodut, on vaja enne ajutise kalluse korraldamist, see tähendab enne luustumise algust, tunnistada murrukoha funktsionaalne koormus tarbetuks ja isegi kahjulikuks.

Asi on selles, et kohalolek major orgaaniline aine ja osteoidkoe moodustavatest histoloogilistest struktuuridest ei piisa, et seda moodustunud kalluseks nimetada. On vajalik, et osteoidkude tajuks mineraalsoolad, peamiselt kaltsiumi fosfaat- ja karbonaatsoolad, ning lõpuks selgus, et need on omavahel seotud. See arenguetapp tähistab tõelise regeneraadi, st sellise luukoe teket, mis on võimeline funktsionaalsele koormusele adekvaatselt reageerima.

Kõik ülaltoodud on otseselt peegeldus sisse kliiniline kulg . Esimene periood, periood äge põletik, millega kliiniliselt kaasneb lokaalse suurenemine, mõnikord üldine temperatuur ja turse nähtused luumurru piirkonnas ja selle läheduses. Ligikaudu esimese nädala lõpuks ja veidi hiljem epimetafüüsi luumurdude korral väheneb see turse märkimisväärselt ja mõnikord kaob see täielikult. Kui turse väheneb, väheneb valu intensiivsus nii iseseisvalt kui ka palpatsioonil. Teise nädala lõpuks, kui luumurru piirkond on uurimiseks saadaval, võib tavaliselt täheldada fragmentide liikuvuse olulist vähenemist.

Kolmanda valunädala lõpuks luumurru koha palpatsioon peaaegu läbivad ja fragmentide liikuvus väheneb nii palju, et tuvastada saab ainult nende vetruvust. Seejärel suureneb adhesiooni tugevus ja umbes neljandaks või viiendaks nädalaks kaob fragmentide liikuvus täielikult. Radiograafiliselt määratakse selleks ajaks selgelt nähtav kalluse "hägu", mis on ebaühtlaselt sooladega immutatud. Lõhe fragmentide vahel on endiselt säilinud ja fragmentide otsad on selgelt kontuuritud, kuid tunduvad olevat osteoporoosilised. Aja jooksul kallus pakseneb, selle suurus väheneb. Selleks ajaks liigutab patsient juba vabalt jäset, ilma valuta.

Epimetafüüsi murdude puhul röntgen tuvastatav kallus on oluliselt väiksem kui diafüüsi murdude korral. Kliiniline pilt erineb äsja kirjeldatust selle poolest, et liigutused lähedalasuvas liigeses on alguses piiratumad.

Seda tuleks meeles pidada kliiniliselt ja radioloogiliselt määratud luumurdude liit ei ole taastumise ja taastusravi sünonüüm. Viimane lükkub edasi kuni täieliku funktsionaalse kohandamiseni kodumaiste ja tööalaste vajadustega. Allpool on võrdlustabel keskmiste konsolideerimisaegade (vastavalt Brunsi andmetele) ja keskmiste taastumisaegade kohta.

Nagu sissejuhatuses märgitud, suureneb vigastuste arv viimased aastad, mis on põhjustatud tööstuslikust, olme-, autotranspordist ja tulistamistest, omandab epideemia iseloomu (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi riiklik aruanne, 1999). Pidevalt suureneb vigastuste olemus, tüsistused ja suremus. Seega on viimase kümnendi jooksul jäsemete vigastuste arv kasvanud keskmiselt 10-15% (Djatškova, 1998; Ševtsov, Irjanov, 1998). Konkreetne osakaal torukujuliste luude luumurrud trauma läbinud isikutel jääb see vahemikku 57–63,2%. Raskesti ravitavate suure energiatarbega, keeruliste, kombineeritud ja mitme peenestatud luumurdude arv kasvab. Suurem osa selle patoloogia ohvritest (50-70%) on tööealised inimesed. Sel põhjusel organisatsioon õige taktika luumurdude ravi ja tüsistuste ennetamine ei ole mitte ainult oluline meditsiiniline, vaid ka sotsiaalne probleem(Popova, 1993, 1994).

Sageli tekivad luumurdude ravi ajal isegi kõigi tingimuste õige järgimise ja kvalifitseeritud abi olemasolu korral mitmesugused tüsistused, sealhulgas pseudartroos, luumurru mitteliitmine, deformatsioon ja jäseme pikkuse muutus, mis aeglustab luumurdude aega. konsolideerumine, nakatumine jne, mis võib põhjustada puude. Olgu öeldud, et vaatamata kõikidele kaasaegse traumatoloogia ja ortopeedia saavutustele jääb tüsistuste arv pärast luumurdude ravi kvalifitseeritud spetsialistide poolt jätkuvalt 2-7% tasemel (Barabash, Solomin, 1995; Shevtsov et al., 1995). Shaposhnikov, 1997; Shved et al., 2000; Muller jt, 1990).

Selgus, et traumatoloogia ja ortopeedia edasine areng on võimatu ilma luu- ja lihaskonna vigastuste ravi uute lähenemisviiside ja põhimõtete väljatöötamiseta, mis põhinevad fundamentaalsetel teadmistel luumurdude biomehaanika ja reparatiivse luukoe regeneratsiooniprotsesside bioloogia kohta. Seetõttu leidsime, et oleks kasulik mõnel teemal lühidalt peatuda üldised probleemid seotud luumurdude omaduste ja patogeneesiga, rõhuasetusega vigastuste biomehaanika ja bioloogiaga.

Luumurdude tunnused

Kuna luu on viskoelastne materjal, mille määrab selle kristalne struktuur ja kollageeni orientatsioon, sõltub selle kahjustuse iseloom kiirusest, suurusest, pindalast, mida mõjutavad välised ja sisemised jõud. Luu suurimat tugevust ja jäikust täheldatakse nendes suundades, kus füsioloogilist koormust kõige sagedamini rakendatakse (tabel 2.4).

Kui löök tekib lühikese aja jooksul, siis luu koguneb suur hulk sisemine energia, mis vabanemisel põhjustab selle struktuuri massilist hävimist ja pehmete kudede kahjustamist. Kell madalad kiirused koormuse tõttu võib energia hajuda luutalade varjestuse või üksikute pragude tekkimise tõttu. Sel juhul on luu ja pehmete kudede kahjustused suhteliselt väikesed (Frankel ja Burstein, 1970; Sammarco et al., 1971; Nordin ja Frankel, 1991).

Luumurrud on mehaanilise ülekoormuse tagajärg ja tekivad mõne millisekundi murdosa jooksul, rikkudes luu struktuurset terviklikkust ja jäikust. On olemas palju luumurdude klassifikatsioone, mis on hästi esindatud paljudes arvukates monograafiates (Muller et al., 1996; Shaposhnikov, 1997; Pchikhadze, 1999).

Tuleb märkida, et traumatoloogide seas pööratakse selgelt vähe tähelepanu luudele avalduva löögijõu alusel klassifitseerimisele. Meie arvates ei ole see konstruktiivne, sest Luumurru energia määrab lõpuks luumurru patogeneesi ja olemuse. Sõltuvalt murru käigus vabaneva energia hulgast jagatakse need kolme kategooriasse: madala energiaga, kõrge energiaga ja väga kõrge energiaga. Madala energiakuluga luumurru näide on pahkluu lihtne torsioonmurd. Liiklusõnnetustes tekivad suure energiaga murrud, kuulihaavades aga väga suure energiaga murrud (Nordin ja Frankel, 1991).

Vigastuse energiat tuleb alati arvestada luukoe struktuursete ja funktsionaalsete omaduste ning vigastuse biomehaanika kontekstis. Seega, kui toimiv jõud on väike ja rakendatakse väikesele alale, põhjustab see luude ja pehmete kudede väiksemaid kahjustusi. Suurema jõu korral, millel on märkimisväärne rakendusala, näiteks õnnetusjuhtumi korral, täheldatakse purustavat luumurdu koos luu killustumise ja pehmete kudede tõsiste kahjustustega. Suur jõud, mis mõjub väikesele suure või ülikõrge energiaga alale, näiteks kuulihaavadele, põhjustab molekulaaršokist põhjustatud sügavaid pehmete kudede kahjustusi ja luufragmentide nekroosi.

Kaudse jõu mõjul tekkivad luumurrud tekivad luumurru kohast mingil kaugusel mõjuvatest mõjudest. Sel juhul kogeb pika luu iga osa nii tavalist pinget kui ka nihkepinget. Tõmbejõu mõjul tekivad põikmurrud, aksiaalne kokkusurumine - kaldus, väändejõud - spiraal, paindejõud - põiki ja aksiaalse kokkusurumise ja painutamise kombinatsioon - põiki kaldu (Chao, Aro, 1991).

Kahtlemata on paljud tüsistused tingitud luumurru tüübiga seotud biomehaaniliste omaduste, kahjustatud luu omaduste ja valitud ravimeetodi mittetäielikust hindamisest.

Pikkade luude luumurdude ilmnemise protsess toimub reeglina vastavalt järgmisele skeemile. Painutamisel on kumer pool pinges ja sisemine pool kokkusurutud. Kuna luu on pingele tundlikum kui kokkusurumisele, puruneb venitatud pool kõigepealt. Seejärel levib tõmbemurd läbi luu, mille tulemuseks on põikmurd. Tihendamise poolel toimuv hävitamine viib sageli ühe fragmendi moodustumiseni "liblika" või mitme fragmendi kujul. Väändekahjustuse korral esineb alati paindemoment, mis piirab pragude levimist kogu luus. Kliiniliselt on hästi teada, et pikkade luude spiraalsed ja kaldus murrud paranevad kiiremini kui mõned põikisuunalised luumurrud. See erinevus sisemises paranemiskiiruses on tavaliselt seotud pehmete kudede kahjustuse astme, murdumisenergia ja fragmendi pindala erinevustega (Kryukov, 1977; Heppenstall et al., 1975; Whiteside ja Lesker, 1978).

Pinge korral mõjuvad välised jõud vastupidises suunas. Sel juhul luu struktuur pikeneb ja kitseneb, rebend toimub peamiselt osteonite tsemendijoone tasemel. Kliiniliselt täheldatakse neid luumurde luudes, kus on suurem osa kärsalistest ainetest. Kompressiooni ajal, mis on põhjustatud näiteks kõrguselt kukkumisest, mõjuvad luudele võrdsed, kuid vastupidised koormused. Kompressiooni toimel luu struktuur lüheneb ja laieneb. Luutükke saab üksteise sisse pressida. Kui luule rakendatakse koormust nii, et see deformeerub telje ümber, tekivad luumurrud painde tõttu. Luu geomeetria määrab selle biomehaanilise käitumise luumurdude korral. On kindlaks tehtud, et pinge ja surve korral on koormus kuni purunemiseni võrdeline luu ristlõike pindalaga. Mida suurem see ala, seda tugevam ja jäigem on luu (Müller et al., 1996; Moor et al., 1989; Aro ja Chao, 1991; Nordin ja Frankel, 1991).

Luumurdude paranemise etapid

Luumurru paranemist võib pidada üldbioloogiliste protsesside järjekindlalt arenemise üheks ilminguks. Saab eristada kolm peamist faasi – luukahjustus, parandamine ja ümberkujundamine(Šapošnikov, 1997; Grues ja Dumont, 1975). Pärast vigastust täheldatakse ägedate vereringehäirete, isheemia ja kudede nekroosi arengut, põletikku. Sel juhul on luu struktuursed-funktsionaalsed ja biomehaanilised omadused korrastamata.

Selles faasis on vereringehäiretel äärmiselt oluline roll. Samal ajal võib veresoonte kahjustusega seotud vale osteosüntees halvendada luumurdude konsolideerumise kulgu. Seega on intramedullaarse osteosünteesi korral luu toitumine sisemise verevarustuse basseinist raskendatud ja plaadi osteosüntees võib kahjustada periostist ja pehmetest kudedest tulevaid veresooni. Selline kahju võib tekkida verevoolu kahjustuse täieliku või mittetäieliku kompenseerimise, aga ka selle dekompenseerimisega.

Viimasel juhul on mikrotsirkulatsiooni ühenduste täielik katkemine külgnevate verevarustusbasseinide vahel ning luu ja ümbritsevate pehmete kudede vaheliste veresoonte ühenduste hävimine. Kui täheldatakse verevoolu dekompensatsiooni, luuakse ebasoodsad tingimused reparatiivsete reaktsioonide tekkeks ja selle levimiseks fragmentide otstesse. Nekroositsoonide vaskularisatsiooniprotsess aeglustub 1-2 nädala võrra. Lisaks tekib tekkiv ulatuslik kiulise koe kiht, mis pärsib või isegi peatab täielikult luu ja pehmete kudede vigastuse tagajärjel tekkinud reparatiivsed protsessid (Omelyanchenko et al., 1997). esialgne etapp paranemist, põhjustades murdumiskohas fragmentide kortikaalsete otste avaskulaarsust ja nekrootilisust, kuid võimaldab neid siiski kasutada mis tahes kinnitusseadme mehaaniliste tugielementidena (Schek, 1986).

Järgmine etapp - luu taastamise või regenereerimise etapp toimub intramembraanse ja (või) endokondraalse luustumise tõttu. Varem levinud arvamus, et luu taastumine läbib tingimata etapi luu resorptsioon osutus mitte päris tõeks. Mõnel juhul võib stabiilse osteosünteesi korral murruotste avaskulaarsed ja nekrootilised alad Haversi remodelleerimise teel asendada uue koega ilma nekrootilise luu resorptsioonita. Biokeemilise induktsiooni teooria kohaselt eeldab Haversi luu ümberkujundamine ehk kontakttervenemine mitmeid põhimõtteid, mille hulgas on oluline roll fragmentide täpsel sobitamisel (teljejoondamisel), stabiilse fikseerimise teostamisel ja nekrootiliste fragmentide revaskulariseerimisel. Kui näiteks luumurdude fragmentidel puudub täielik verevarustus, siis luukoe taastamise protsess aeglustub. Selle kõigega kaasnevad keerulised metaboolsed muutused luukoes, mille põhialused jäävad ebaselgeks. Eeldatakse, et saadud tooted kutsuvad esile osteogeneesi protsessid, mis on piiratud rangelt määratletud ajaparameetritega, mis on määratud nende kasutamise kiirusega (Schek, 1986).

Diferentseerumata osteogeense koe esilekutsumine ja laienemine periosteaalses kalluses on üks esimesi võtmehetki luumurdude paranemisel välise kalluse poolt. Küülikutega tehtud katsetes selgus, et esimesel nädalal pärast vigastust algab luuümbrise sügavas kihis ehk murdumispiirkonnas aktiivne rakkude vohamine. Sel juhul moodustunud uute rakkude mass, mis moodustuvad pinnavööndis, ületab endosteumi küljelt vaadeldava. Tulemusena see mehhanism manseti kujul moodustub periosteaalne kallus. Tuleb rõhutada, et rakkude diferentseerumisprotsess osteogeneesi suunas on tihedalt seotud angiogeneesiga. Nendes piirkondades, kus hapniku osarõhk on piisav, täheldatakse osteoblastide ja osteotsüütide teket, kus hapnikusisaldus on madal, moodustub kõhrekude (Ham, Cormack, 1983).

Üsna raske on kindlaks teha, millist osteosünteesi taktikat on praegu kõige parem kasutada, kuna liiga jäiga immobilisatsiooni või, vastupidi, elastsuse kasutamine, mis tekitab luufragmentide suure liikuvuse, aeglustab luumurdude konsolideerumise protsessi. Kui luumurru kallus, mis on tekkinud regeneraadi deformatsiooni või mikroliikumise tulemusena, on ebastabiilne, siis stimuleeritakse sidekoe elementide proliferatsiooni protsesse. Kui pinged regeneraadis ületavad lubatud piire, võib kalluse moodustumise asemel täheldada vastupidist protsessi, mis on seotud osteolüüsi ja stroomakoe moodustumise stimuleerimisega (Chao ja Aro, 1991).

Järgmine faas algab luusildade moodustamisega fragmentide vahel. Sel perioodil toimub kalluse ümberstruktureerimine. Samal ajal on luutrabeekulid, mis moodustuvad algsete fragmentide vahetusse lähedusse omamoodi käsnalise võrgustikuna, tugevalt kokku. Nende trabeekulite vahel on surnud luumaatriksiga õõnsused, mida osteoklastid töötlevad ja seejärel osteoblastide abil uue luuga asendavad. Sel perioodil on kallus kujutatud spindlikujulise käsnakujulise luu massina luufragmentide ümber, mille nekrootilised piirkonnad on juba suuremas massis kõrvaldatud. Järk-järgult muutub kallus käsnaliseks luuks. Kalluse luustumise protsesside käigus suureneb kaltsiumi koguhulk mahuühiku kohta ligikaudu neli korda ja kalluse tõmbetugevus suureneb kolm korda. Kallus katab luumurdude fragmente ja toimib nii stabiliseeriva struktuurse raamistikuna kui ka bioloogilise karkassina, mis pakub rakulist materjali sulandumiseks ja ümberkujundamiseks.

Eeldatakse, et kalluse biomehaanilised omadused sõltuvad pigem uue luukoe, mis ühendab luumurdude fragmente ja mineraalainete kogusest, mitte selles sisalduva sidekoe koguhulgast (Aro et al., 1993; Black et al., 1984). ).

Arvatakse, et selle aja jooksul peaks kogu luude fragmentide immobiliseerimise süsteem olema võimalikult liikumatu. Selgus, et osteosüntees madala aksiaalpainde ja väände jäikusega süsteeme kasutades oli antud juhul ebaefektiivne. Mitmed autorid on näidanud, et luufragmentide lubatud mikroliikumiste piirid on üsna kitsad, mille rikkumine toob kaasa konsolideerumisprotsesside aeglustumise. Konkurentsisuhted kiuliste ja luukudede vahel võivad olla üheks mehhanismiks. Seda tuleb luumurdude ravi taktika väljatöötamisel arvestada. Niisiis võib ülemäärase lõhe ja süsteemi ebastabiilsusega kombinatsioonis täheldada hüpertroofilist mitteliitumist, mis on tingitud luurakkude degeneratsioonist sidekoeelementideks (Ilizarov, 1971, 1983; Muller et al., 1996; Shevtsov, 2000).

Isegi pärast fragmentide “ideaalset” võrdlemist, näiteks pikkade luude diafüüsi põikmurruga, jäävad murrukohta alati lüngad, mis vahelduvad luude otsese kontakti piirkondadega. Samal ajal ei nõua sekundaarsete osteoonide kasv ühest fragmendist teise nende vahel kohustuslikku tihedat kontakti. Selle protsessi tulemusena moodustub lamell- või käsnjas luu, mis täidab fragmentide vahelise tühimiku. Saadud uus luu on poorse struktuuriga, mida tuleks sooritamisel arvestada röntgenuuring ja osteosünteesi süsteemide eemaldamise aja määramine (Aro et al., 1993).

Murdpingete teooria kohaselt arvatakse, et tasakaal lokaalsete murdepingete ja kalluse mehaaniliste omaduste vahel on määravaks teguriks nii luumurru esmasel kui ka spontaansel paranemisel. Niisiis leiti loomkatses, et 100 kgf kokkusurumise loomisel täheldatakse kõigil juhtudel kiiret ja seejärel aeglast survejõu vähenemist. 2 kuud pärast osteosünteesi vähenes see väärtus 50% ja püsis sellel tasemel kuni luumurru konsolideerumiseni. Need katsed kinnitasid tõsiasja, et ebastabiilse fikseerimise korral kaasneb luumurru liitumisega luu resorptsioon piki murrujoont, samas kui stabiilse fikseerimise korral seda ei toimu. Luufragmentide ebastabiilne fikseerimine ja liikuvus viib suure kalluse moodustumiseni, stabiilne jäik fikseerimine aga väikese homogeense struktuuriga kalluse moodustumiseni (Perren, 1979). Murdudevaheline pinge on pöördvõrdeline pilu suurusega. Kolmemõõtmeline analüüs näitas, et luumurdude otste ja lõhekoe vaheline liides kujutab endast suurte häirete kriitilist tsooni, mis sisaldab peamiste pingete maksimaalseid väärtusi ja olulisi pingegradiente endosteaalist periosteaalse küljeni. Kui stressi väärtus ületab kriitilise taseme, näiteks väikese vahega luude fragmentide vahel, muutuvad kudede diferentseerumisprotsessid võimatuks. Sellest olukorrast mööda hiilimiseks võib kasutada näiteks väikseid luulõike murdumiskoha läheduses, stimuleerides resorptsiooniprotsesse ja vähendades luu üldist pinget. Ilmselgelt on vaja välja töötada uued patogeneetilised lähenemisviisid, mis mõjutavad luukoe ümberkujunemise ja mineraliseerumise protsesse. Seda bioloogilist reaktsiooni täheldatakse sageli siis, kui pikkade luumurdude ravis kasutatakse jäika välist fikseerimist (DiGlota et al., 1987; Aro et al., 1989, 1990).

Luumurdude liitumise tüübid

Olemas erinevad tüübid luumurdude liit. AT üldine juhtum kasutatakse termineid primaarne ja sekundaarne luu paranemine. Primaarse paranemise ajal, erinevalt sekundaarsest, kalluse moodustumist ei täheldata.

Kliinilised vaatlused võimaldavad meil eristada järgmisi fusioonitüüpe:

1. Luu sulandumine sisemise ümberkujundamise või kontakti paranemise protsesside tõttu koormusega tihedalt kokku puutuvates piirkondades;
2. Luu sisemine ümberkujundamine või "kontaktravi" kontakttsoonides ilma koormuseta;
3. Resorptsioon piki murru pinda ja kaudne sulandumine kalluse moodustumisega;
4. aeglane konsolideerimine. Vahe piki murrujoont täidetakse kaudse luu moodustumisega.

1949. aastal puutus Danis kokku luumurdude esmase paranemise fenomeniga, mis jäigalt stabiliseeriti, et vältida igasugust liikumist fragmentide vahel, ilma kalluse moodustumisega või vähesel määral. Seda tüüpi ümberkujundamist nimetatakse kontaktiks või Haversiaks ja see toimub peamiselt kontaktpunktide ja luumurdude kaudu. Kontaktparanemist täheldatakse kitsa murdevahega, mis on stabiliseeritud näiteks fragmentidevahelise kokkusurumise abil. On teada, et murdepind on alati mikroskoopiliselt ebaühtlane. Kokkusurumisel väljaulatuvad osad purunevad, moodustades ühe suure kontakttsooni, milles toimub otsene uue luu moodustumine, reeglina ilma luuümbrise kalluse tekketa (Rahn, 1987).

Luu kontaktparanemine algab otsese sisemise ümberkujundamisega kontaktpiirkondades ilma kalluse moodustumiseta. Sel juhul viib Haversi süsteemide sisemine ümberkorraldamine, mis ühendab fragmentide otsad, reeglina tugeva liidu moodustumise. Oluline on märkida, et otsene sulandumine ei kiirenda luukoe taastumise kiirust ja kiirust. On kindlaks tehtud, et otsekontakti piirkond murru sees sõltub otseselt välise fikseerimissüsteemi poolt tekitatava jõu suurusest (Ashhurst, 1986).

Luu kaudse fusiooniga kaasneb moodustumine granuleeritud kude luufragmentide ümber ja vahel, mis seejärel Haversi süsteemide sisemise ümberkujunemise protsesside tõttu asendatakse luuga. Kui regeneratsioonis esinevad pinged ületavad lubatud piire, võib kalluse moodustumise asemel täheldada vastupidist protsessi, mis on seotud osteolüüsi ja stroomakoe moodustumise stimuleerimisega. Radioloogiliselt iseloomustab seda protsessi luuümbrise kalluse moodustumine, murrutsooni laienemine, millele järgneb defekti täitmine uue luuga (Ham, Cormack, 1983; Aro et al., 1989, 1990).

Praegu puuduvad selged kriteeriumid biomehaaniliste lähenemisviiside teadlikuks kasutamiseks luumurdude paranemisel, mis optimeerivad reparatiivse regeneratsiooni protsesse ja vähendavad tüsistuste teket. See kehtib nii luude kui ka transosseoosne osteosüntees. Oleme alles nende keerukate mehhanismide mõistmise tee alguses, mis nõuavad põhjalikumat uurimist (Shevtsov et al., 1999; Chao, 1983; Woo et al., 1984).

Sellega seoses on oluline rõhutada, et luukoe regenereerimise kiirus normaalsetes ja patoloogilistes tingimustes on teatud määral konstantne väärtus. Sellega seoses ei ole traumatoloogidel ja ortopeedidel endiselt ühist arvamust teatud fikseerimismeetodite eeliste kohta, kuna praktika näitab, et korrektse intramedullaarse, ekstrakortikaalse või välise osteosünteesi korral toimub luumurdude ühinemine ligikaudu samal ajal (Ankin, Shaposhnikov, 1987) . Seni pole isegi kõiki teadaolevaid kasvufaktoreid ja muid lähenemisviise kasutades keegi maailmas suutnud seda protsessi kiirendada. Luufragmentide ebastabiilsus, hapnikusisalduse halvenemine, põletiku teke ja muud ebasoodsad tegurid ainult aeglustavad osteogeensete rakkude proliferatsiooni ja diferentseerumise protsesse (Fridenshtey, Lalykina, 1973; Fridenshtein et al., 1999; Ilizarov, 1983, 1986; Shevtt Alberts et al., 1994; Chao ja Aro, 1991).

Kuna meie teadmiste tase ei võimalda luukoe taastumise kiirust muuta, tuleb luumurdude ravis kasutada pragmaatilist lähenemist, et luua soodsad biomehaanilised ja bioloogilised tingimused säilinud luukoe olemasoleva potentsiaali realiseerimiseks ja toetavate rakkude loomiseks. optimeerida oma tööprotsesse.

Luu paranemise viimane faas järgib Hundi seadust, mille käigus luu muudetakse algse kuju ja tugevusega, võimaldades tal kanda oma tavalist koormust. Selle regulaarsuse aluseks olevad rakulised ja molekulaarsed mehhanismid on endiselt dešifreerimata. Praktika jaoks tuleks meeles pidada, et Hundi seadus kehtib rohkem käsnluule. Kortikaalse kihi kohanemine on aeglane ja seetõttu on sellel seadusel vähe tähtsust (Müller et al., 1996; Roux, 1885, 1889; Wolf, 1870, 1892).

Luu ümberkujundamine võtab teatud aja, kuni luul on nõrgad mehaanilised omadused. Seega ei saa jäikaid plaate diafüüsist ohutult eemaldada enne kui 12-18 kuud pärast fikseerimist. Sageli pärast jäikade implantaatide eemaldamist täheldatakse kalluse moodustumise puudumise tõttu korduvaid luumurde. Kuid esmane luu paranemine, mis on tagatud kas jäiga plaadistuse või jäiga välise fikseerimisega, nõuab, et taastuv murru koht oleks toetatud ja kaitstud, kuni luu on piisavalt tugev, et vältida uuesti murdumist või paindumist, kui see kogemata funktsionaalsele pingele allub. Ühelt poolt takistab jäik fikseerimine kalluse teket, teisest küljest viib see selleni pikaajaline kasutamine süsteemid osteosünteesi jaoks enne luu piisava ümberkujunemise toimumist ja implantaadi eemaldamise võimalikkust. See puudus oli omane varajastele välistele fikseerimisseadmetele, mille puhul üritati stabiilsust taasesitada, suurendades raamide jäikust mitmetasandilistes konfiguratsioonides. Sageli kasutatakse konstruktsiooni stabiilsuse suurendamiseks täiendavaid fragmentidevahelisi vardaid. Kuigi need jäigad struktuurid andsid mõnikord luu anatoomilise taastamise, kaasnes nendega mõnel juhul luumurdude paranemise viivitus kuni täieliku ennetamiseni. Väline fikseerimine sõltub loomulikult kruvide, varraste või tihvtide õigest fikseerimisest luu külge. Samal ajal algab välise fiksaatori paigaldamise hetkel “konkurents” luumurru paranemise ja konstruktsiooni tugevuse vähenemise vahel, mis on tingitud varraste ja muude fiksaatori implanteeritud osade lõdvenemisest. Teoreetilisest vaatevinklist ebaõnnestuvad meetodid, mis põhinevad liiga jäikadel struktuuridel ja nõuavad seetõttu pikemat aega küünte fikseerimiseks ja raami kinnihoidmiseks, kuna murdu ei saa küüne lahtivõtmise ja fiksaatori eemaldamise ajaks piisavalt ümber kujundada.

A.V. Karpov, V.P. Šahhov
Optimaalse biomehaanika välised fikseerimissüsteemid ja regulatsioonimehhanismid