Loengukonspektid on mõeldud meditsiiniüliõpilaste eksamiteks ettevalmistamiseks. Teie tähelepanu all olevad loengukonspektid on mõeldud meditsiiniüliõpilaste eksamiks ettevalmistamiseks. Raamat sisaldab täielikku pediaatrilise kirurgia loengukursust, on kirjutatud arusaadavas keeles ja on asendamatu abivahend neile, kes soovivad eksamiks kiiresti valmistuda ja selle edukalt sooritada. Loengukonspektid on kasulikud mitte ainult õpilastele, vaid ka õpetajatele.

* * *

Järgmine väljavõte raamatust Lastekirurgia: loengukonspektid (M. V. Drozdova) pakub meie raamatupartner – firma LitRes.

LOENG № 4. Söögitoru väärarengud. Söögitoru obstruktsioon

Erinevad haigused söögitoru esineb igas vanuses lastel. Kõige sagedamini tekib kiire kirurgilise sekkumise vajadus seoses söögitoru kaasasündinud väärarengute ja vigastustega.

Mõnevõrra harvemini on erakorralise abi näidustused tingitud verejooksust portaalhüpertensiooniga söögitoru laienenud veenidest.

Söögitoru väärarengud kuuluvad haiguste hulka, mis sageli põhjustavad laste surma esimestel elupäevadel või tõsiste tüsistuste tekkimist, mis häirivad edasist arengut. Söögitoru arvukate kaasasündinud defektide hulgast erakorralise kirurgia jaoks pakuvad huvi need tüübid, mis ei sobi kokku lapse eluga ilma kiireloomulise kirurgilise korrigeerimiseta: kaasasündinud obstruktsioon (atresia) ja söögitoru-hingetoru fistulid.

Söögitoru obstruktsioon

Söögitoru kaasasündinud obstruktsioon on tingitud selle atreesiast. See keeruline väärareng moodustub loote emakasisese elu algstaadiumis ja uuringute kohaselt esineb seda suhteliselt sageli (iga 3500 lapse kohta sünnib 1 söögitoru patoloogiaga).

Atresia korral lõpeb söögitoru ülemine ots enamasti pimesi ja alumine osa suhtleb hingetoruga, moodustades trahheo-söögitoru fistuli (90-95%). Lootevesi ja vedelik, mida laps pärast sündi alla neelab, ei saa siseneda makku ja koguneda koos limaga söögitoru ülemisse pimekotti, seejärel voolata tagasi ja aspireerida. Lapsel tekib kiiresti aspiratsioonikopsupõletik, mida süveneb maosisu viskamine alumise segmendi hingetoru-söögitoru fistuli kaudu hingetorusse. Mõni päev pärast sündi sureb aspiratsioonikopsupõletik. Selliseid lapsi saab päästa ainult defekti kiireloomuline kirurgiline korrigeerimine.

Söögitoru kaasasündinud obstruktsiooni ravi edukas tulemus sõltub paljudest põhjustest, kuid ennekõike - atreesia õigeaegsest avastamisest. Kell varajane algus erikohtlemine vähendab aspiratsiooni võimalust. Lapse esimestel elutundidel (enne esimest toitmist) tehtud diagnoos hoiab ära või leevendab oluliselt aspiratsioonipneumoonia kulgu.

Kliiniline pilt

Esimene kõige varasem ja pidev märk, mis võimaldab teil mõelda vastsündinu söögitoru atreesiale, on suur hulk vahutav eritis suust ja ninast. Söögitoru atresia kahtlus peaks suurenema, kui pärast tavalist lima imemist jätkab lima kiire kogunemine suurtes kogustes.

Lima on kohati kollast värvi, mis sõltub sapi paiskumisest söögitoru distaalse segmendi fistuli kaudu hingetorusse. Kõigil söögitoru obstruktsiooniga lastel võib 1. sünnijärgse päeva lõpuks tuvastada üsna selgeid hingamishäireid (arütmia, õhupuudus) ja tsüanoosi.

Kopsude auskultatsiooni määrab rohkelt erineva suurusega niiskeid räigeid. Kui ülemine söögitoru suhtleb hingetoruga, diagnoositakse aspiratsioonipneumoonia kohe pärast sündi. Kõhupunetus viitab olemasolevale fistulile distaalse söögitoru ja hingamisteede vahel.

Kui leitaks esimesed kaudsed märgid atreesia sünnitusmajas, tuleb diagnoos kinnitada või tagasi lükata söögitoru sondeerimisega. Atresia korral hilineb vabalt lükatud kateeter söögitoru proksimaalse segmendi koti ülaosa tasemel (10-12 cm igemete servast). Kui söögitoru ei vahetata, läbib kateeter kergesti suurema vahemaa.

Samas tuleb meeles pidada, et mõnel juhul võib kateeter areneda ja siis tekib vale mulje söögitoru avatusest. Diagnoosi täpsustamiseks kantakse kateeter rohkem kui 24 cm sügavusele ja siis leitakse selle ots (atreesia olemasolul) vältimatult lapse suust.

Esimesel söötmiskorral tuleb üsna kindlalt ilmsiks söögitoru takistus. Kogu joodud vedelik (1-2 lonksu) kallab kohe tagasi. Söötmisega kaasneb terav hingamise rikkumine: vastsündinu muutub siniseks, hingamine muutub pealiskaudseks, arütmiliseks, see peatub. Need nähtused ilmnevad iga toitmise ajal.

Järk-järgult suurenev tsüanoos. Kopsude auskulteerimisel ilmneb ohtralt erinevas suuruses niiskeid räigeid, rohkem paremal. Lapse üldine seisund halveneb järk-järgult.

Ammendava täielikkuse ja usaldusväärsusega tehakse diagnoos söögitoru röntgenuuringu põhjal, kasutades kontrastainet, mis viiakse läbi ainult kirurgilises haiglas. Saadud andmed on preoperatiivse läbivaatuse vajalik osa ja on juhiseks kirurgilise sekkumise meetodi valikul. Söögitoru atreesia kahtlusega laste röntgenuuring algab tavalise radiograafiaga rind(väga oluline on hoolikalt hinnata kopsude seisundit).

Seejärel viiakse kummikateeter söögitoru ülemisse segmenti ja lima imetakse ära, misjärel süstitakse süstlaga läbi sama kateetri söögitorru 1 ml jodolipoli. Suure koguse jodeeritud õli sisseviimine võib põhjustada soovimatuid tüsistusi - pimeda ülemise söögitoru ülevoolu ja aspiratsiooni koos bronhipuu täitumisega kontrastainega.

Pilte tehakse lapse vertikaalasendis kahes projektsioonis. Pärast röntgenuuringut imetakse kontrastaine hoolikalt maha.

Baariumsulfaadi kasutamine kontrastainena mis tahes vormis atresiaga vastsündinute söögitoru uurimisel on vastunäidustatud, kuna selle uuringu käigus võimalik kopsudesse sattumine põhjustab atelektaatilist kopsupõletikku.

Lapse üldise raske seisundi korral (hiline vastuvõtt, enneaegsus III-IV aste) ei saa te kontrastainega uuringuid teha, vaid piirduge õhukese kummikateetri sisestamisega söögitorusse (X-i kontrolli all). -ray ekraan), mis võimaldab teil üsna täpselt määrata atreesia olemasolu ja taset. Tuleb meeles pidada, et väheelastse paksu kateetri jämeda kasutuselevõtuga võib söögitoru pimeda suulise segmendi painduv kile nihkuda ja seejärel tekib obstruktsiooni madalast asukohast vale mulje.

Söögitoru atresia iseloomulik radioloogiline sümptom kontrastainega uurides on söögitoru mõõdukalt laienenud ja pimesi lõppev ülemine segment. Atresia tase määratakse täpsemalt külgmiste radiograafiate abil.

Õhu olemasolu seedetraktis viitab anastomoosile söögitoru alumise osa ja hingamisteede vahel.

Nähtav ülemine pimesool ja gaaside puudumine seedetraktis viitavad atresiale ilma fistulita distaalse söögitoru ja hingetoru vahel. Siiski ei välista see radiograafiline leid alati täielikult distaalse söögitoru ja hingamisteede vahelist fistulit.

Fistuli kitsas luumen on ummistunud limakorgiga, mis takistab õhu sisenemist makku.

Fistuli olemasolu söögitoru ülemise segmendi ja hingetoru vahel saab tuvastada radioloogiliselt, visates kontrastainet läbi fistuli hingamisteedesse. See uuring ei aita alati avastada fistulit, mis sellistel juhtudel leitakse ainult operatsiooni ajal.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnostika tuleb läbi viia vastsündinu asfüksiliste seisundite korral, mis on põhjustatud sünnitraumast ja aspiratsioonipneumooniast, samuti isoleeritud trahheo-söögitoru fistul ja diafragmaalse songa lämbumine. Sellistel juhtudel on sondeerimisega söögitoru atreesia välistatud.

Ravi

Kirurgilise sekkumise edukus sõltub defekti varajasest diagnoosimisest ja sellest tulenevalt ka õigeaegsest operatsioonieelse ettevalmistuse alustamisest, operatsioonimeetodi ratsionaalsest valikust ja õigest operatsioonijärgsest ravist.

Paljud kombineeritud defektid mõjutavad oluliselt prognoosi.

Enneaegseid lapsi on äärmiselt raske ravida, selle rühma vastsündinutel on kiire areneb kopsupõletik, vähenenud vastupanu, omamoodi reaktsioon kirurgilisele sekkumisele.

Preoperatiivne ettevalmistus . Ettevalmistus operatsiooniks algab hetkest, mil sünnitusmajas diagnoos pannakse. Lapsele antakse pidevalt niisutatud hapnikku, antibiootikume ja K-vitamiini.

Vähemalt iga 10–15 minuti järel aspireeritakse suur kogus lima ettevaatlikult ninaneelusse sisestatud pehme kummikateetri kaudu. Suu kaudu toitmine on absoluutselt vastunäidustatud.

Patsiendi transportimine kirurgiaosakonda toimub vastsündinutele ettenähtud reeglite kohaselt koos lapse kohustusliku pideva hapnikuga varustamisega ja perioodilise lima imemisega ninaneelu.

Edasist ettevalmistust operatsiooniks jätkatakse kirurgiaosakonnas, püüdes peamiselt kopsupõletiku nähtuste likvideerimise poole. Treeningu kestus sõltub lapse vanusest ja üldisest seisundist, samuti tema iseloomust patoloogilised muutused kopsudes.

Lapsed, kes võetakse vastu esimese 12 tunni jooksul pärast sündi, ei vaja pikaajalist operatsioonieelset ettevalmistust (piisab 1,5–2 tunnist) Sel ajal asetatakse vastsündinu kuumutatud inkubaatorisse, antakse pidevalt niisutatud hapnikku ja imetakse lima suhu ja ninaneelu iga 10–15 minuti järel. Manustatakse antibiootikume, südameravimeid ja K-vitamiini.

Aspiratsioonikopsupõletiku sümptomitega lapsed, kes võetakse vastu hiljem pärast sündi, valmistatakse operatsiooniks ette 6–24 tundi pärast sündi.

Laps asetatakse kõrgendatud asendisse kuumutatud inkubaatorisse, kus on pidev niisutatud hapnikuvarustus. Iga 10–15 minuti järel imetakse lima suust ja ninaneelust (laps vajab individuaalset õendusabi). Pikaajalisel ettevalmistusel, iga 6–8 tunni järel, aspireeritakse hingetorust ja bronhidest lima läbi respiratoorse bronhoskoobi või otsese larüngoskoopia.

Tutvustage antibiootikume, südame aineid, määrake aerosool leeliseliste lahuste ja antibiootikumidega. Hiline vastuvõtt näitab parenteraalset toitumist.

Preoperatiivne ettevalmistus peatatakse lapse üldise seisundi märgatava paranemisega ja kopsupõletiku kliiniliste ilmingute vähenemisega.

Kui esimese 6 tunni jooksul ei ole operatsioonieelne ettevalmistus märgatavalt edukas, tuleb kahtlustada ülemise segmendi ja hingetoru vahel fistuloosset trakti, mille puhul lima paratamatult hingamisteedesse satub.

Sellistel juhtudel on preoperatiivse ettevalmistuse jätkamine kasutu, on vaja jätkata kirurgilist sekkumist.

Kirurgia söögitoru atreesia korral viiakse läbi endotrahheaalse anesteesia all. Valikuoperatsiooni tuleks käsitleda otsese anastomoosi loomisena. Viimane on aga võimalik ainult juhtudel, kui söögitoru segmentide vaheline diastaas ei ületa 1,5 cm (ülemise segmendi kõrge asukoha korral saab anastomoosi luua ainult spetsiaalse klammerdajaga).

Söögitoru segmentide kudede suure pingega anastomoosi kehtestamine ei õigusta end tehniliste raskuste ja võimalik purseõmblused operatsioonijärgsel perioodil.

Alla 1500 g kaaluvatel vastsündinutel tehakse mitmeastmelised "ebatüüpilised" operatsioonid: hiline anastomoos koos söögitoru-hingetoru fistuli esialgse ligeerimisega.

Kliiniliste ja radioloogiliste andmete põhjal on segmentide tegelikku kaugust peaaegu võimatu kindlaks teha. Lõpuks lahendatakse see probleem ainult operatsiooni ajal.

Kui torakotoomia käigus leitakse segmentide vahel märkimisväärne diastaas (üle 1,5 cm) või õhuke alumine segment (kuni 0,5 cm), siis tehakse kaheetapilise operatsiooni esimene osa - söögitoru-hingetoru fistul. alumine segment elimineeritakse ja söögitoru ülemine ots viiakse kaela.

Need meetmed takistavad aspiratsioonipneumoonia teket, säästes seeläbi patsiendi elu. Loodud alumine esophagostoomia on mõeldud lapse toitmiseks kuni operatsiooni teise etapini - kunstliku söögitoru moodustumiseni jämesoolest.

Söögitoru anastomoosi loomise operatsioon

Ekstrapleuraalse juurdepääsu tehnika. Lapse asend vasakul küljel. Parem käsi on fikseeritud ülestõstetud ja sissetõmmatud eesmises asendis. Rinna alla asetatakse rulli kujul kokkurullitud mähe. Sisselõige tehakse nibujoonest abaluu nurgani mööda V-ribi.

Veritsussooned ligeeritakse hoolikalt. Neljandas roietevahelises ruumis lõigatakse lihased hoolikalt lahti. Pleura kooritakse aeglaselt (kõigepealt sõrmega, seejärel märja väikese kalluriga) piki sisselõiget üles-alla 3–4 ribi võrra. Spetsiaalse väikese suurusega kruvitõmburiga, mille konksud on mähitud märja marliga, eraldatakse rinnaõõne haava servad, misjärel spaatliga

Buyalsky (ka marli sisse mähitud), võetakse pleuraga kaetud kops ettepoole. Mediastiinumi pleura kooritakse söögitoru kohal kuni kuplini ja alla diafragmani.

Mõõtke segmentidevahelise diastaasi tegelik pikkus. Kui anatoomiline suhe võimaldab teil luua otsese anastomoosi, jätkake söögitoru segmentide mobiliseerimist.

Söögitoru segmendi mobiliseerimise tehnika. Leidke söögitoru alumine segment. Võrdluspunkt on vaguse närvi tüüpiline asukoht. Viimane eemaldatakse seest, söögitoru eraldatakse suhteliselt kergesti ümbritsevatest kudedest ja võetakse hoidikule (kummiribale).

Söögitoru alumine segment mobiliseeritakse lühikese vahemaa tagant (2–2,5 cm), kuna selle märkimisväärne kokkupuude võib põhjustada verevarustuse häireid. Otse hingetoruga suhtlemise kohas seotakse söögitoru õhukeste sidemetega ja ristatakse nende vahel.

Kännud töödeldakse joodi tinktuuriga. Söögitoru lühikesel kännul (hingetoru lähedal) lõigatakse ära niidi otsad. Hingetoru fistuli täiendav õmblemine ei ole tavaliselt vajalik. Ainult lai valendik (üle 7 mm) on näidustus ühe rea pideva õmbluse paigaldamiseks kännule. Söögitoru vaba alumise otsa teist niiti kasutatakse ajutiselt "hoidjana". Söögitoru ülemine segment leitakse sellesse sisestatud kateetriga enne operatsiooni algust nina kaudu.

Pimekoti ülaosale kantakse õmblus, mille jaoks see tõmmatakse üles, koorides mediastiinumi pleura ja isoleeritakse ettevaatlikult märja tupferiga ülespoole. Suulisel segmendil on hea verevarustus, mis võimaldab teil selle võimalikult kõrgele mobiliseerida.

Tihedad adhesioonid hingetoru tagumise seina külge lõigatakse hoolikalt kääridega lahti. Kui ülemise segmendi ja hingetoru vahel on fistul, siis viimane ristub ning hingetorusse ja söögitorusse tekkinud augud õmmeldakse kaherealise pideva atraumaatiliste nõeltega ääreõmblusega.

Söögitoru mobiliseeritud segmendid tõmmatakse niitide abil üksteise poole. Kui nende otsad lähevad vabalt üksteise taha (mis on võimalik kuni 1,5 cm diastaasiga, enneaegsetel imikutel - 1 cm), hakkavad nad tekitama anastomoosi.

Anastomoosi tehnika. Anastomoosi loomine on operatsiooni kõige raskem osa. Raskused tekivad mitte ainult seoses söögitoru segmentide vahelise diastaasiga, vaid sõltuvad ka distaalse segmendi valendiku laiusest.

Mida kitsam on selle valendik, seda keerulisem on õmblus, seda suurem on nende purse ja anastomoosikoha kitsenemise tõenäosus operatsioonijärgsel perioodil.

Söögitoru atresia anatoomiliste võimaluste mitmekesisuse tõttu kasutatakse anastomoosi loomiseks erinevaid meetodeid. Õmblemiseks kasutatakse atraumaatilisi nõelu.

Anastomoos, ühendades söögitoru segmente vastavalt "otsa otsa" tüübile. Esimene rida eraldiseisvaid siidiõmblusi kantakse läbi söögitoru alumise otsa kõikide kihtide ja ülemise segmendi limaskesta.

Teine rida õmblusi juhitakse läbi söögitoru mõlema segmendi lihaskihi. Selle meetodi suurim raskus seisneb esimese õmblusrea pealekandmisel üliõhukestele ja õrnadele kudedele, mis puhkevad vähimagi pingega. Anastomoosi kasutatakse väikese diastaasi korral söögitoru segmentide ja laia alumise segmendi vahel.

Söögitoru otste ühendamiseks võite kasutada spetsiaalseid õmblusi, näiteks mähkimist. Neli paari selliseid niite, mis asetsevad sümmeetriliselt söögitoru mõlemale segmendile, toimivad esmalt hoidikutena, mille jaoks söögitoru otsad tõmmatakse üles.

Peale nende servadele lähenemist seotakse vastavad niidid.Õmbluste sidumisel keeratakse söögitoru servad sissepoole.Anastomoosi tugevdatakse teise rea eraldi siidõmblustega.Sellised õmblused võimaldavad teatud pingega anastomoosi peale panna kartmata niitidega läbi lõigata elundi õrnad kuded.

Söögitoru kaldus anastomoosi tehnika vähendab oluliselt õmbluskohas ahenemise võimalust.

Topeltösofagostoomia G. A. Bairovi järgi on kaheetapilise operatsiooni esimene etapp ja koosneb söögitoru-hingetoru fistulite elimineerimisest, söögitoru suukaudse segmendi eemaldamisest kaelale ja fistuli loomisest selle distaalsest segmendist lapse toitmiseks operatsioonijärgses perioodis. periood. Alumise esophagostoomia augu kaudu tulev piim ei voola pärast toitmist välja, kuna selle operatsiooni ajal jääb südame sulgurlihas säilima.

Alumise esophagostoomia operatsiooni tehnika. Kui olete veendunud, et otsese anastomoosi loomine on võimatu, jätkake söögitoru segmentide mobiliseerimist. Esiteks on ülemine segment isoleeritud nii kaua kui võimalik.

Hingetoru fistuli olemasolul ristutakse viimane ning tekkiv auk söögitorus ja hingetorus õmmeldakse pideva ääreõmblusega. Seejärel mobiliseeritakse alumine segment, seotakse hingetoru juurest kinni ja ristatakse kahe sideme vahel.Hingetoru lühikesele kännule kantakse mitu eraldi siidõmblust.

Vagusnärv eemaldatakse seest, söögitoru eraldatakse hoolikalt diafragma külge. Nüri viisil (avades sisestatud Billrothi klambri) laiendatakse söögitoru ava, tõmmatakse kõht üles ja lõigatakse kõhukelme ümber kardiaalse lõigu (tähelepanu tuleb pöörata vagusnärvi lähedasele asukohale).

Pärast seda keeratakse laps selili ja tehakse ülemine laparotoomia parempoolse parameedia sisselõikega. Mobiliseeritud distaalne segment viiakse kõhuõõnde läbi laienenud söögitoru avause.

Keskjoonest vasakul asuvas epigastimaalses piirkonnas tehakse põiki sisselõige (1 cm) läbi kõigi kõhuseina kihtide. Moodustatud auku juhitakse mobiliseeritud söögitoru nii, et see tõuseb naha kohal vähemalt 1 cm, selle sein kinnitatakse seestpoolt mitme õmblusega kõhukelme külge ja õmmeldakse väljastpoolt naha külge.

Väljatõmmatud söögitoru kaudu sisestatakse makku õhuke toru, mis kinnitatakse söögitoru väljaulatuva osa ümber seotud siidniidiga. Kõhuseina ja rindkere haavad õmmeldakse tihedalt kinni. Operatsioon lõpeb söögitoru ülemise segmendi eemaldamisega.

Postoperatiivne ravi. Operatsiooni edukus sõltub suuresti sellest korralik käitumine operatsioonijärgne periood. Põhjalikumaks hoolduseks ja hoolikaks jälgimiseks esimestel operatsioonijärgsetel päevadel vajab laps individuaalset õendusabi ja pidevat meditsiinilist järelevalvet. Laps asetatakse kuumutatud inkubaatorisse, andes kehale kõrgendatud asendi, andes pidevalt niisutatud hapnikku. Jätkake antibiootikumide, vitamiinide K, C, B kasutuselevõttu, määrake UHF-i voolud rinnal. 24 tundi pärast operatsiooni tehakse rindkereõõne kontrollröntgenipilt. Atelektaaside tuvastamine operatsiooni küljel on näidustus trahheobronhiaalse puu sanitaarseks puhastamiseks.

Sissejuhatava lõigu lõpp.

- söögitoru embrüonaalse arengu häired, mis põhjustavad elundi anatoomiliselt ja histoloogiliselt ebaõige struktuuri moodustumist. See ilmneb düsfaagiast, enteraalse toitumise võimatusest. Sageli kaasnevad patoloogiatega hingamisteede sümptomid: köha, erineva raskusastmega õhupuudus. Võib tekkida aspiratsioonipneumoonia. Söögitoru anomaaliaid diagnoositakse väärarengute kliiniliste tunnuste alusel, vajalik on röntgen- ja endoskoopiline kinnitus. Ravi on kirurgiline, tehakse plastilist kirurgiat, mõnel juhul kasutatakse soolekudesid.

Kui söögitoru on keskosas atreseeritud, ei satu kontrastaine makku. Maos ei ole gaasimulli, välja arvatud juhul, kui on alumine trahheo-söögitoru fistul, ja õhku siseneb suurtes kogustes makku hingamisteedest. Söögitoru stenoos on nähtav pildil oleva organi ahenemise järgi. Söögitoru ülemine osa on sageli laienenud toitmise ajal tekkivate liigsete toidumasside tõttu. Teised söögitoru kõrvalekalded, nagu divertikulid ja tsüstid, on samuti radiograafiliselt nähtavad. Endoskoopiline uuring viiakse läbi vastavalt näidustustele, et kinnitada stenoosi ja visualiseerida limaskesta, kui kahtlustatakse muid patoloogiaid.

Söögitoru väärarengute ravi, prognoos ja ennetamine

Kirurgiline ravi. Kui kahtlustatakse söögitoru ebanormaalset arengut, viiakse laps spetsialiseeritud kirurgilisse haiglasse. Tehakse hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon. Kirurgilist sekkumist saab läbi viia avatud juurdepääsuga või torakoskoopiliselt. Söögitoru atreesia korral on vaja fistuloosne ava õmmelda ja söögitoru pimedate otste vahele teha anastomoos. Elundi keskosa defekti korral ei piisa sageli otste pikkusest otsese anastomoosi tekitamiseks, seetõttu tehakse söögitoru plastiline operatsioon käärsoole membraani lõigu abil. Kirurgilise ravi näidustuseks on ka teised söögitoru arengu kõrvalekalded.

Söögitoru atresia prognoos on enamasti soodne, 95-100% lastest talub hästi operatsiooni ja elab tulevikus. tavalist elu. Siiski on isoleeritud atreesia (ilma fistuliteta) haruldane ja hingamisteede ühenduse olemasolu suurendab oluliselt aspiratsioonipneumoonia tekkeriski. Viimane tekib lühikese aja jooksul ja võib põhjustada lapse surma. Söögitoru arengu anomaaliate ennetamine on raseduse ajal võimalik ja seisneb emakasiseste infektsioonide ennetamises, halbade harjumuste välistamises ja olemasolevate somaatiliste haiguste õigeaegses ravis.

Söögitoru aplaasia;

Söögitoru atresia;

Söögitoru-hingetoru fistulid (söögitoru atresiaga, ilma atreesita);

Söögitoru valendiku anomaaliad (ahenemine, laienemine);

Söögitoru pikkuse anomaaliad (lühenemine, pikenemine);

Söögitoru kahekordistumine.

Parim aeg söögitoru kaasasündinud väärarengute korrigeerimiseks on esimene päev pärast sündi. Kuni 1,5 cm diastaasi juuresolekul tehakse otsene anastomoos. Kui diastaas on üle 1,5 cm, kasutatakse kaheastmelist operatsiooni. Lapse elu päästmiseks tehakse esimeses etapis gastrostoomia. 1-aastaselt tehakse söögitoru plastiline kirurgia siirdamisega soolestikust.

8. loeng . KÕHU VÄLISTE SÕRNIATE TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA. KIRURGILISE RAVI PÕHIMÕTTED.

Loengu kava:

Hernia määratlus ja koostisosad;

Songide anatoomiline klassifikatsioon;

Kubemekanali ehitus ja kubemesongide anatoomilised iseärasused;

Kubemesongide kirurgilise ravi põhimõtted; plastist hernialrõnga tüübid;

Kirurgia kubemesongide korral;

Libisevad herniad.

Välised kõhusongid mõjutavad 5-6% täiskasvanud elanikkonnast (Ioffe, 1968). Seetõttu on songa parandamine üks levinumaid operatsioone. Struktuuris planeeritud operatsioonid see on kuni 25%. Erakorralises kirurgias on kägistatud songa operatsioon apendektoomia ja koletsüstektoomia järel kolmandal kohal. Valdavalt opereeritakse tööealisi täiskasvanuid, seega kvaliteet kirurgiline operatsioon on suure sotsiaal-majandusliku tähtsusega. Õigeaegne operatsioon hoiatab võimalikud tüsistused song, näiteks rikkumine, lõikamine toimub 20% patsientidest (Nesterenko, 1993), samas kui suremus on 7-10%. Seetõttu on parem teha songaoperatsioon plaanipäraselt, siis see vähendab oluliselt arvu operatsioonijärgsed tüsistused ja vähendada seisakuid. Teema asjakohasust selgitab ka ägenemiste kõrge sagedus, s.o songa kordumine pärast operatsiooni, erinevate autorite hinnangul 10% kuni 30%. Enamik autoreid on üksmeelel, et songa kordumist seletatakse topograafilise anatoomia puudulike teadmistega, kuna sageli usaldatakse noortele kirurgidele songa parandamine ja sellest tulenevalt jämedad tehnilised vead. Mittekirurgiliste arstide jaoks teeb teema huvipakkuvaks asjaolu, et sageli tuleb herniat teistest haigustest eristada.

Kõhuõõne väline song on parietaalse kõhukelme väljaulatumine nahaalusesse koesse looduslike pragude, kõhu seinte kaasasündinud või omandatud defektide kaudu koos siseorganite vabanemisega tekkinud hernialkotti. Definitsioonist tuleneb, et hernial on kolm kohustuslikku komponenti:

Hernial kott (parietaalse kõhukelme eend);

Herniaalne ava (kõhuseina defekt);

Hernial sisu (kõhuõõne organ).

Vahetult tuleb märkida, et lisaks kõhu välistele songadele on olemas ka kõhu sisemise songa mõiste, see on kõhuõõne siseorganite rikkumine kõhuõõne erinevates avades ja taskutes. Nende hulka kuuluvad Treitzi song – peensoole kahjustus kaksteistsõrmiku-jejunaalses taskus, Winslow’ avasong, diafragma song jne, samas kui moodustunud herniakoti olemasolu ei ole vajalik.

Välised herniad erinevad neist kahel viisil.:

Neil on alati hernial kott, mille moodustab parietaalne kõhukelme;

Hernial kott ulatub nahaalusesse koesse.

Arvestades kõhuõõne piire, saab selles tuvastada neli seina.:

Kõhu eesmine sein;

Kõhu tagasein (nimmepiirkond);

Kõhu ülemist seina esindab diafragma;

Kõhu alumine sein (diafragma ja vaagna sein).

See on väga oluline, kuna kõhu väliseid songasid saab liigitada herniaalse eendi asukoha järgi. Kui me ei võta arvesse sisemiste herniatega seotud diafragma songa, siis saame eristada järgmist tüüpi välised kõhusongid:

Kõhu eesseina herniad (kõhu valge joone herniad, naba-, Spigeli herniad - poolkuu joone songad, kubemesongid);

Reieluu herniad (lihaselagu herniad, vaskulaarsed lüngad);

Nimmepiirkonna herniad;

Vaagna- ja kõhukelme song (ishiasong, obturaatorsong, vaagna diafragma song).

Tuleb märkida, et ebaselgete kõhuvalude korral tuleb läbi viia kõik kõhu välise songa võimaliku lokaliseerimise kohad, et mitte näha patsiendil kägistatud songa.

Kõhu välissongide väljumine toimub tavaliselt nn nõrkades kohtades. Kõhuseina nõrk koht on koht, kus anatoomiliste iseärasuste tõttu puudub lihasesse, vaid põhiseaduslike tunnuste või tunnuste tõttu füüsiline areng need alad muutuvad suhteliselt laiaks.

Kõige sagedasem kõhu eesseina song. Kõhu eesseina nõrgad kohad on valge joon ja nabarõngas. Tulenevalt asjaolust, et valge joone moodustavad kõhuseina eesmiste-külgmiste osade aponeurooside vastaslehed, võivad siin tekkida lüngad kaasasündinud epigastriliste songade esinemisel; samamoodi moodustuvad nabasongid, mis on tingitud nabarõnga sulgemise rikkumisest sünnitusjärgsel perioodil. Kõhu eesseina moodustumise, embrüonaalsete herniate ja isegi rikkumise äärmusliku vormina täielik puudumine kõhu eesmine sein - gasroschis. Lisaks tuleb märkida, et operatiivsed juurdepääsud kõhuõõnde tehakse mööda kõhu valget joont, aponeuroosi lehtede sulandumise rikkumine võib põhjustada postoperatiivsete songade moodustumist. Tuleb märkida, et kui esimestel päevadel pärast operatsiooni tekib siseorganite prolaps kirurgilise juurdepääsu kaudu õmbluste ebaõnnestumise tõttu, isegi kui nahaõmblused on säilinud, ei saa seda seisundit nimetada songaks, kuna seda pole. hernial sac - peamine koostisosa hernia. Seda tüsistust nimetatakse eventratsiooniks ja see nõuab kiiret sekkumist korduvate õmblustega.

Kõhu eesseina järgmine nõrk koht on kubemepiirkond. Selle piirkonna herniad on kliinilises praktikas kõige sagedasemad ja anatoomiliste seoste poolest kõige keerulisemad. Piirkonna nõrkus on seotud loomuliku lihastevahelise tühimiku - kubemekanali - olemasoluga alakõhus. Tervel inimesel on kubemekanal kitsas vahe, millest meestel läbib seemnejuhe ja naistel emaka ümarside. Kubemekanali distaalne osa on laiem, seda nimetatakse kubemevaheks. Kubemevahel on kaks vormi: kolmnurkne, tavaliselt brahümorfse tüüpi inimestel, ja ovaalne pilukujuline kuju, mis on iseloomulikum dolihomorfse tüüpi inimestele.

Märgitakse, et terved inimesed kubemekanali eesmine sein ei koosne mitte ainult kõhu välise kaldus lihase aponeuroosist, vaid seda tugevdab ka kõhu sisemise kaldus lihase alumine serv. Songiga muutub kubemevahe laiemaks ja lihas ei tugevda kubemekanali eesmist seina. Kubemesongide patogeneesis on oluline kõhu eesseina lihastoonuse seisund. Kubemekanali telje suund on tavaliselt keha vertikaaltelje ja frontaaltasandi suhtes kaldu. Seega asetsevad kubemekanali sisemine rõngas ja välimine rõngas erinevates tasapindades. Kubemekanali välimine rõngas on avaus kubemekanali eesmises seinas, st kõhu välise kaldus lihase aponeuroosis. Välimist kubemerõngast piiravad aponeuroosi kiudude sisemised ja välimised jalad, interpedunkulaarsed kiud ja peegeldunud side (Colles'i side). Sügav kubemerõngas on kubemekanali tagumises seinas asuv avaus, mille moodustavad kõhu põikfastsia. Sügav rõngas on ülevalt piiratud põikilihase aponeuroosi servaga (Henle side), allpool on niude-kubemepael (Thomsoni side), mediaalne interfoveaalne side (Hesselbachi side). Süvarõnga piirkonna põikfastsia ei katke aga, see kruvitakse kubemekanalisse ja jätkub mööda spermaaega, moodustades sisemise spermaatilise sidekirme. Kõhuõõne küljelt sügavat kubemerõngast katab parietaalne kõhukelme, mis moodustab selles kohas välise kubeme lohu.

Vastavalt anatoomilise suhte iseärasustele jaotatakse kubemepiirkonna songa kaldus kubemesongideks ja otsesteks kubemesongideks.

Viltus kubemesong on välise kubemeõõnde parietaalse kõhukelme väljaulatumine sügavasse kubemerõngasse koos selle sisseviimisega seemnejuhasse, mis kulgeb koos spermaatilise nööriga kaldus suunas läbi kogu kubemekanali, millele järgneb kubeme eend. herniakott läbi välise kubemerõnga ja valmis kujul koos selle langetamisega munandikotti (kubemesong). Eriti tuleb rõhutada, et song läheb kubemekanalisse sperma nööri paksuses, selle elementide hulgas ja on kaetud spermaatilise nööri membraanidega. Vastavalt tekkemehhanismile kaldus kubemesong Neid on kahte tüüpi: kaasasündinud ja omandatud.

Kõhukelme jäänustest moodustub kaasasündinud kubemesong, mis sünnieelsel perioodil vooderdab meessoost lootel munandikoti õõnsust ja emaslootel siseneb Nuki divertikuli kujul kubemekanalisse. Poiste kaasasündinud kubemesongide moodustumise mehhanismi mõistmiseks peame meeles pidama munandi langetamise protsessi. Teatavasti moodustub munand retroperitoneaalses ruumis, kaetakse kõhukelme kolmest küljest ja hakkab laskuma tekkivasse munandikotti alates loote emakasisese arengu 3.-4. kuul. Sel perioodil on munandikoti õõs vooderdatud kõhukelmega. Loote kasvades omandab kõhukelme sõrmekujulise protsessi kuju, mida tavaliselt nimetatakse kõhukelme vaginaalseks protsessiks. Sünnipäevaks on tupeprotsess hääbunud, ühendus kõhuõõne ja munandikoti vahel katkeb ning kõhukelme jäänustest moodustub munandi tupemembraan. Kui tulevikus moodustub selle inimese eluajal kaldus kubemesong, siis eraldatakse herniakott munandist tupemembraaniga ja vabaneb üsna kergesti munandikotti. Kui normaalne areng loode on häiritud, siis ei pruugi tupeprotsessi kustutamine toimuda. Siis võib vaginaalne protsess toimida valmis hernial kotina. Kuulsa vene kirurgi ja topograafilise anatoomi AA Bobrovi kujundliku väljendi kohaselt siseneb herniaalne sisu lapse esimese hüüatusega sulemata tupeprotsessi õõnsusse ja seejärel räägime kaasasündinud kubemesongist. SIIS. Kaasasündinud kubemesong on siseorganite väljaulatumine kõhukelme avatud vaginalisesse protsessi. Anatoomilise suhte keerukus seisneb selles, et hernial kott on samal ajal ka munandi tupemembraan ja on tihedalt ühendatud selle albugiineaga. See määrab kaasasündinud kubemesongi operatsiooni tehnilised raskused. Kuna hernialkotti on võimatu radikaalselt isoleerida ja eemaldada munandit vigastamata. Seetõttu ei ole kaasasündinud kubemesongi operatsiooni eesmärk herniakoti eemaldamine nagu omandatud songa puhul. Kaasasündinud kubemesongi operatsiooni eesmärk on sulgeda side kõhuõõne ja munandikoti vahel ning rekonstrueerida munandimembraanid, et vältida vesitõve teket. See saavutatakse kaelas oleva herniakoti õmblemise ja sidumisega. Hernial kotist lõigatakse välja see osa, mis ei ole seotud spermaatilise nööri elementidega. Ja ülejäänuga toimivad need nagu munandimembraanide vesitõve operatsioonil, st tehakse Winkelmanni operatsioon - munandi tupemembraan (ehk herniakoti kude) keeratakse tagurpidi ja selle servad on õmmeldakse pideva katgutiõmblusega, misjärel munandik sukeldatakse munandikoesse.

Teine kubemesongi anatoomiline variant on otsene kubemesong. Otsene kubemesong on sisemise kubemeõõnde parietaalse kõhukelme eend, mille käigus hernial kott läbib kubemepilu, kusjuures sperma nöör nihkub selle membraanidega väljapoole ja väljub välise kubemerõnga kaudu nahaalusesse koesse munandikotti juur. Seega on herniakoti teekond sirge, herniaalkanali telg on tagant ettepoole. Otsene kubemesong ei lasku munandikotti, kuna see väljub spermaatilisest nöörist ja selle membraanidest. Otsese kubemesongi patogeneesis on oluline laia kolmnurkse kubemelõhe olemasolu, st põhiseadusliku eelsoodumuse olemasolu. Lisaks esineb seda tüüpi songa sagedamini eakatel inimestel, kui sidekoe tugevusomadused on vähenenud ja reeglina esineb herniaalset eend mõlemal küljel.

Kõhuõõne välissongide kirurgilise ravi põhimõtted.

Songide parandamise operatsioon kuulub plastilise kirurgia kategooriasse, see säästab patsienti haigusest, mis on täis tõsiseid tüsistusi ja millel on kosmeetiline toime. Hästi teostatud songaparandus pakub kirurgile suurt rahulolu. Enamikul patsientidest tehakse operatsioon plaanipäraselt.

Songide parandamise eesmärk on hernia sisu seadmine, herniakoti eemaldamine ja õigete anatoomiliste suhete taastamine, teostades kõhuseina plastilist tugevdamist songa ava piirkonnas, et vältida songa kordumist.

Nagu iga operatsioon, koosneb hernia parandamine operatiivsest juurdepääsust ja operatiivsest vastuvõtust. Operatiivse juurdepääsu valik sõltub herniaalse eendi lokaliseerimise anatoomilisest piirkonnast. Kubemesongide puhul on see tavaliselt kaldus naha sisselõige kubeme piirkonnas 1,5–2 cm kõrgusel kubemevoldist. Nabasongide puhul võib see olla Mayo operatsiooni keskjoone või põiki sisselõige. Operatsioonitehnika sisaldab standardmomente - herniokoti valimine kaelast, selle avamine, hernialkoti õõnsuse ülevaatus, õmblemine kaelas, ligeerimine ja äralõikamine. Operatiivse vastuvõtu viimane hetk on herniaalrõnga plastik. Plastikameetodi valik on seotud ka hernia lokaliseerimise anatoomilise piirkonna ja kohalike kudede seisundiga. Kõik kõhuseina plastilise kirurgia meetodid songa parandamise ajal, sõltuvalt plastmaterjali tüübist, võib jagada 4 rühma:

Fastsiaal-aponeurootiline;

Lihas-aponeurootiline;

Lihaseline;

Plastid, mis kasutavad bioloogilisi või sünteetilisi materjale.

Oma kudedega plastis on plastika peamine põhimõte kõhuseina aponeuroosi lehtedest dubleerimise tekitamine herniaalse ava lokaliseerimise piirkonnas.

Kuni viimase ajani lähtusid kirurgid kubemesongide plastilise meetodi valimisel reeglist, et kaldus kubemesongiga on vaja tugevdada kubemekanali eesmist seina ja otsese kubemesongiga tagaseina. Kuid praegu peetakse kubemesongide moodustumise patogeneesi juhtivaks lüliks niude-kubemepiirkonna lihaste funktsionaalse seisundi rikkumist. Seetõttu eelistatakse praegu plastilise kirurgia lihas-aponeurootilisi meetodeid koos reeglina sügava kubemerõnga rekonstrueerimisega ja eesmise kõhuseina sügavate kihtide tugevdamisega.

Kukudžanovi kubemesongide monograafia (1969) annab teavet ligi 150 operatsioonimeetodi kohta. Girard-Spasokukotsky meetod on siiani kõige populaarsem kubemekanali plastilise kirurgia meetod. Selle meetodiga tugevdatakse pärast herniaalkoti eemaldamist kubemekanali eesmist seina. Plastik viitab lihas-aponeurootilistele meetoditele ja koosneb kahest etapist. Esimene etapp: kõhu välise kaldus lihase aponeuroosi ülemine klapp koos sisemiste kald- ja põikilihastega õmmeldakse eraldi katkestatud siidõmblustega (mitteimenduv õmblusmaterjal) kubeme sideme külge. Teine etapp: kõhu välise kaldus lihase aponeuroosi alumine klapp õmmeldakse eraldi katkestatud õmblustega (kasutatakse ka siidi) üle esimese õmblusrea kerge pingega, s.o. Kõhu välise kaldus lihase aponeuroosi lehtedest luuakse dubleerimine. Seda meetodit täiustas Kimbarovsky. Homogeensete kudede sobitamiseks ja õmbluse mehaanilise tugevuse suurendamiseks viiakse esimene etapp läbi U-kujuliste õmbluste (Kimbarovsky õmbluse) abil. Sel juhul surutakse kõhu välise kaldlihase aponeuroosi ülemine klapp sisemiste kaldus- ja põikilihaste servade alla ning niitide sidumisel jääb kubeme sidemele ehk võrreldakse homogeenseid kudesid. .

Girard-_Spasokukotsky meetodi modifikatsioon on Martõnovi meetod, mille puhul autor keeldus plastilise kirurgia esimeses etapis lihaseid õmblusesse kaasamast, mille tulemusena muutus meetod puhtalt aponeurootiliseks. Paljud kirurgid usuvad, et Martõnovi meetod kehtib ainult ovaalse pilukujulise kubemevahega lastekirurgias. Täiskasvanutel on see meetod ebausaldusväärne.

Põhimõtteliselt tehniliselt erinev on Bassini meetod. Meetod on seotud lihasplastika meetoditega ja on suunatud kubemekanali tagumise seina tugevdamisele. Pärast hernialkoti eemaldamist võetakse spermapael marli hoidikutele ja eemaldatakse kubemekanalist, sisemiste kald- ja põikilihaste alumised servad õmmeldakse eraldi katkestatud õmblustega sperma nööri taha jääva kubeme sideme külge. Sel juhul moodustub sügav kubemerõngas ja kubemevahe on täielikult kõrvaldatud. Spermaatiline nöör asetatakse sisemisele kaldus lihasele, mis moodustab nüüd kubemekanali tagumise seina. Kubemekanali eesmine sein taastatakse eraldi katkestatud õmbluste paigaldamisega.

Ebarahuldavate pikaajaliste tulemuste tõttu kirurgiline ravi, töötatakse välja uut tüüpi kubemesongide operatsioone. Viimastel aastatel on üsna laialt levinud meetodid, mis kasutavad preperitoneaalset juurdepääsu hernialkotile koos eesmise kõhuseina sügavate kihtide plastiga. Preperitoneaalse juurdepääsuga meetodid põhinevad sellistel anatoomiline omadus iileo-kubemepiirkond, kuna preperitoneaalses ruumis on märkimisväärne rasvkoe kiht, eristatakse sisselõiget kui Pirogov-Bogro rakuruumi.

Suurte korduvate herniate korral on vajalik plastiline kirurgia. rekonstruktiivne kirurgia kõhuseina taastamisega oma kudesid, tavaliselt lihaseid liigutades või sünteetilisi materjale kasutades.

Kokkuvõtteks olgu öeldud, et viimastel aastatel on laparoskoopilisi võtteid kasutades opereeritud väikseid kubemesonge.

Anatoomilises lokalisatsioonis ja järelikult ka välimuselt lähedased kubemesongid on reieluusongid. Reieluu song on parietaalse kõhukelme eend läbi vaskulaarse lõhe mediaalse osa koos reieluukanali moodustumisega songa moodustumise protsessis ja herniaalse koti väljaulatumine kubeme sideme all nahaalusesse koesse reie piirkonnas. reieluu kolmnurk. Siinkohal tuleb meeles pidada, et reieluu songa moodustumine ja reieluu kanali moodustumine on võimalik tänu kahe lehe olemasolule reie kolmnurga fastsia lata reie piirkonnas. Reieluukanali moodustumise eelduseks on ka üsna lai ruum vaskulaarse lünka mediaalses osas, mis on täidetud ainult lümfisõlmega, ja ovaalne auk reie fascia lata pindmises lehes. Seega peamine diferentsiaaldiagnostiline märk reieluu herniad kubemest on nende suhe kubeme sidemega: reieluu herniad paiknevad kubeme sideme all. Seda tüüpi songa anatoomiline keerukus seisneb herniaalkoti kaela läheduses reieluu veenile ja arterile. See tingib vajaduse herniakoti hoolika isoleerimise järele ning herniava parandamisel kartke kahjustada reieluu veresooni või kitsendada luumenit. reieluu veen ja seeläbi häirida alajäseme väljavoolu.

Teine oht reieluu songa operatsiooni ajal on seotud obturaatorarteri päritolu anatoomilise variandiga, mis enamikul inimestel väljub vaagna sisemisest niudearterist. Umbes 30% inimestest tekib obturaatorarter alumisest epigastimaalsest arterist (välise niudearteri haru). Vaskulaarse lünka mediaalse osa ümber kõverdudes asetseb see lacunaar sidemele ja libiseb obturaatori avausse. Moodustati vanade autorite kujundliku väljenduse kohaselt nn surmakroon - corona mortis, kuna lacunar sideme hooletu lahkamine hernialkoti valimisel võib põhjustada raske verejooksu, mida on raske peatada.

Reieluu songa operatsioonimeetodid võib jagada kahte rühma: kubemesong ja reieluu. Esimesed on radikaalsemad, aga ka tehniliselt keerukamad – eeldavad häid teadmisi piirkonna topograafilisest anatoomiast ja laitmatut orienteerumist kudedes. Naha sisselõige operatiivse juurdepääsu ajal tehakse tavaliselt paralleelselt kubeme sidemega. Lisaks lõigatakse kubemejuurdepääsu korral kõhu välise kaldus lihase aponeuroosi lahti ja avatakse kubemekanal; Lükake kubemekanali sisu üles, lõigake lahti selle tagasein - põikfastsia ja hakake herniakoti isoleerima kaelast põhjani. Pärast herniaalkoti eemaldamist parandatakse herniaalset ava, õmmeldes kubeme sideme külge eraldi katkestatud siidõmblustega ( plastist Ruji järgi). Kui sisemiste kald- ja põikilihaste üleulatuvad servad jäävad õmblusesse kinni, siis on see plastist Parlaveccio järgi. Operatsiooni lõpetab kubemekanali kiht-kihiline taastamine. Lihtsam meetod on reieluu songa operatsiooni reieluu meetod. Bassini poolt. Hernial koti eraldamine toimub põhjast kaelani. Pärast herniaalkoti eemaldamist parandatakse herniaalset ava, õmmeldes kubeme sideme kubeme sideme külge.

Üks kubeme- ja reieluu songade anatoomilisi variante on libisev song. Songiks nimetatakse libisevat songa, mille puhul ühe herniakoti seina moodustab retroperitoneaalselt või subperitoneaalselt lamav õõnes organ.kott, kannab ära (sõna otseses mõttes tõmbab) enda taga retroperitoneaalselt lebava elundi. Tavaliselt on need kehad põis, pimesool ja kahanev käärsool. Teistest sagedamini on libisev song otsene kubemesong. Välimuselt on libisevad herniad suured ja operatsiooni ajal ilmub herniakoti kaelas suur hulk rasvkudet - see kõik peaks kirurgi hoiatama. Libiseva songa oht on herniaalse koti seina moodustumisega seotud organi kahjustamise võimalus. Kui kahtlustatakse libisevat songa, avatakse herniakoti kõige õhem osa ning lõpuks tehakse seestpoolt kindlaks anatoomiline suhe herniaalse koti seinte ja herniaalse sisu vahel. Kui avastatakse libisev song, siis muidugi toiming omandab mõned omadused:

Kogu hernialkotti ei eemaldata, vaid selle vaba osa resekteeritakse;

Kott ei ole kaelas õmmeldud, vaid on õmmeldud pideva õmblusega;

Liugorgan on fikseeritud õigesse anatoomilisse asendisse.

Operatsiooni viimane hetk on songarõnga plastika tavapärastel meetoditel.

Hernia keeruline variant on kägistatud song. Kägistatud song on songa kandmise tüsistus, Kromi puhul esineb herniaalse rõnga herniaalse sisu rikkumine koos herniaalse sisu verevarustuse rikkumisega ja kägistatud organi gangreeni tekkega. Seega tuleks songa kahjustuse põhjuseks pidada eluohtlikke tüsistusi, mis nõuavad raviarsti viivitamatut tegutsemist. Rikkumise kliinilistel ilmingutel ja mehhanismidel peatumata märgime Kägistatud songa operatsiooni tunnused:

Operatsioon on erakorraline, st pärast diagnoosi kindlakstegemist või rikkumise kahtluse korral otsustatakse operatsiooni küsimus;

Pärast operatiivse juurdepääsu teostamist avatakse herniakoti esiosa, ilma herniakoti täielikult isoleerimata kuni riivava rõnga tükeldamiseni, et mitte langetada kägistatud elundit kõhuõõnde;

Pärast piirava rõnga lahtilõikamist eemaldatakse tõkestatud elund operatsioonihaava ja võetakse meetmed selle elujõulisuse taastamiseks;

Orel on kaetud sooja soolalahusega niisutatud niiskete salvrätikutega; teostada mesenteeria novokaiini blokaad;

Elundi elujõulisust hinnatakse hoolikalt ja otsustatakse selle resektsiooni või kõhuõõnde sukeldamise küsimus; elundi elujõulisuse hindamisel pööratakse tähelepanu välimusele, värvusele, veresoonte pulsatsioonile, selle seina peristaltilisele kokkutõmbumisele ja tänapäevaste uurimismeetoditega saadud hemotsirkulatsiooni näitajatele.

Kui operatsiooni ajal, hoolimata võetud meetmetest, ei taastunud kägistatud elundi vereringe ja otsustati nekrootiline organ eemaldada, tuleb lahendada kiire juurdepääsu küsimus. Paljud kirurgid laiendavad järk-järgult kättesaadavat juurdepääsu, st teevad herniolaparotoomiat. Kuid operatsiooni mugavuse huvides on parem minna üle keskmisele laparotoomiale. Lisaks võimaldab see teostada kõhuorganite laiaulatuslikku ülevaatamist ja mitte jätta märkamata nn W-kujulist ehk retrograadset rikkumist, kui soolestiku kahjustuse tõttu on kõhuõõnde jäänud soolesegment. nekrotiseerunud. Reeglina rikutakse kägistatud hernia korral peensoole silmuseid sagedamini kui teisi organeid ja tuleb otsustada soole resektsioon. Juhul, kui sooleseinad osutusid elujõuetuks, millest annab tunnistust rikkalik tume kirsivärv, kõhukelme tuhmus, kontraktsioonide puudumine soole seinaärrituse, mittepulseerivate tromboosiga veresoontega otsustab kirurg soolestiku resektsiooni. Põhimõtteline tähtsus on rikkumise korral soole resektsiooni maht. Üldiselt aktsepteeritakse, et soole nekrootilise segmendi resektsioon tuleb läbi viia absoluutselt elujõulistes kudedes. Seetõttu taandub nekroosi nähtavast piirist proksimaalses suunas 25-30 cm, distaalses suunas 15-20 cm. Selle põhjuseks on asjaolu, et soole juhtiv osa on samaaegse obstruktsiooni tõttu venitatud ja selle veresoontes tekivad sügavamad rikkumised, lisaks on soole limaskest isheemia suhtes tundlikum kui seroosmembraan ja limaskesta nekroosi piirid. ei vasta nähtavale nekroosile pinnal - need võivad olla palju laiemad.

Teema käsitlemise lõpetuseks tuleb rõhutada, et probleemist tervikliku ülevaate saamiseks on esitatud teave välissongide topograafilise anatoomia ja nende kohta. kirurgiline ravi tuleb kombineerida kliinilistes osakondades omandatud teadmistega.

9. loeng KÕHUÕÕNE TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA. KÕHUÕÕNE ÜLEVAADE.

Loengu kava:

Kõhuõõne leevendamine;

Vigastuste ja haiguste korral vereliblede lokaliseerimine, mäda erinevaid kehasid;

Kõhuõõne organite verevarustus; juurdepääs laevadele;

Lisa; selle lokaliseerimine.

Kõhukirurgia üks kriitilisi etappe, eriti ägedate kirurgiliste haiguste korral, on operatiivdiagnostika etapp - kõhuõõne revisjon, et leida haiguse põhjused.

Kõhuõõnes õigeks orienteerumiseks pärast operatiivset lähenemist peate teadma:

Kõhuõõne reljeef ja patoloogilise vedeliku (veri, mäda jne) jaotusmustrid;

Üksikute elundite, anumate ja muude moodustiste asukoht, juurdepääs neile.

Kõhuõõne reljeef koosneb mitmest elemendist. Avatud kõhuõõnes eristuvad selgelt kaks korrust: ülemine ja alumine, eraldatud põiki mesenteeriaga. käärsool. Ülakõhus eraldada kolm kotti.

Esimene kott- pregastrilised, servad ülalt piiratud diafragma vasaku kupliga, taga mao eesseinaga, ees - kõhu eesseinaga, paremal - maksa ümmarguse ja faltsiformse sidemega. Pregastriline lõhe koos maksa ja põrna vasaku sagaraga moodustab vasaku subdiafragmaatilise ruumi.

Teine kottülemine korrus - maksakott või parempoolne subfreeniline ruum, on lõhe maksa parema sagara ja diafragma vahel, vasakul on vastavalt piiratud maksa faltsiformne sidemega. V praktilises mõttes see ruum on oluline, kuna see suhtleb kõhuõõnde laiemalt ja diafragma imemise tõttu võivad siia tekkida peritoniidi korral mädase eksudaadi kogunemine ja subdiafragmaalsed abstsessid.

Kolmas kottülemine korrus - täitekast - ülemise korruse kõige eraldatum ruum. See on piiratud 4 seinaga: ees, taga, ülemine, alumine. Täitekoti esiseinal on keeruline struktuur ja seda esindavad järgmised elemendid (ülevalt alla):

Väike nääre; need on kolm sidet, mis paiknevad kõhukelme dubleerimisel paremalt vasakule: hepatoduodenaalne side, diafragma-mao side;

Mao tagasein;

Gastrokooliline side.

Täitekoti ülemise seina moodustavad diafragma ja maksa tagumine serv. Alumist seina esindab põiki käärsoole mesenteeria. Tagumise seina moodustab kõhu tagumise seina parietaalne kõhukelme, mis katab kõhunäärme pead ja keha.

Tavaliselt suhtleb omentaalkott ülejäänud kõhuõõndega läbi väikese augu - Winslow augu, mis läbib 1-2 sõrme. Auk asub omentaalkoti paremas külgmises osas ja on piiratud neljast küljest: ees - hepatoduodenaalne side, ülal - maksa sabaosa, allpool - kaksteistsõrmiksoole ülemine horisontaalne, taga - leht parietaalne kõhukelme, mis katab alumise õõnesveeni. Kui sisestate auku oma vasaku käe teise sõrme ja pigistate esimese sõrmega hepatoduodenaalset sidet, saate ajutiselt maksa verevoolu välja lülitada, kuna sideme paksuses on 2 peamist veresoont, mis toovad veri maksa – portaalveeni ja maksaarterisse. Nende vastastikune asend sideme paksuses ühise sapijuhaga on järgmine: kõige äärmuslikuma parempoolse asendi hõivab juha, keskel ja taga - veeni, vasakpoolse, äärmise positsiooni hõivab arter. . Vastuvõttu kasutatakse maksavigastuste korral, maksaoperatsioonide ajal, et ajutiselt peatada verejooks. Kinnitamine on lubatud 10-15 minutit. Sama tehnikat kasutatakse sapikivitõve operatsiooni ajal ühise sapijuha palpeerimisel.

Täiteauk on väike ja sellest ei piisa täitekoti seinad moodustavate organite uurimiseks. Samal ajal on see sageli tungiv vajadus mitmete kõhuorganite haiguste ja vigastuste korral. Juurdepääsu on kolm nende kontrollimiseks, ülevaatamiseks ja kasutamiseks:

Mao ja kõhunäärme tagumise seina uurimine põletiku ja trauma korral toimub gastrokoolilise sideme lahkamise teel; seda saab laialdaselt lahata;

Olles teinud põiki käärsoole mesenteeria avaskulaarses kohas, on võimalik uurida omentaalkoti õõnsust, määrata seedetrakti anastomoos;

Juurdepääs hepatogastrilise sideme kaudu on mugavam, kui mao on prolapsis; kasutatakse tsöliaakia arteri operatsioonidel.

Läbivaatusel esimene korrus kõhuõõnde, on vaja eraldada kaks külgmist kanalit. Ruumid, mille moodustavad kõhu külgseina ja jämesoole fikseeritud osad, paremal - tõusev, vasakul - laskuv. Kolm ülemise korruse kotti avanevad laialt paremasse küljekanalisse. Seetõttu ülemise korruse katastroofi korral näiteks maksarebend, äge koletsüstiit, perforeeritud maohaavand, veri, sapp, eksudaat, mäda voolab paremasse lateraalkanalisse

ja alumisele korrusele. Kuid tuleb märkida, et alumise korruse organite ägedate kirurgiliste haiguste korral, näiteks ägeda pimesoolepõletiku korral, võib mädane efusioon tungida subfreenilisse ruumi mööda paremat külgmist kanalit. Seetõttu on pärast kõhuorganite operatsioone oluline, et patsient tõstaks voodi peaotsa üles, s.t anda Fowleri asend. Vasakpoolne kanal on lig tõttu kinnisem. phrenico-colica.

Nagu teate, läheb peensoole mesenteeria kaldus suunas vasakult paremale, ülalt - 2. nimmelülist allapoole niude lohku ja jagab ruumi jämesoole fikseeritud osade vahel mesenteeria all. põiki käärsool kaheks mesenteriaalseks siinuseks - paremale ja vasakule. Parem on kinnisem, vasak avaneb laialt vaagnaõõnde. Kõhuõõneorganite operatsioonide ajal, eriti peritoniidi korral, on oluline peensoole aasad suunata esmalt vasakule, seejärel paremale ning eemaldada põskkoobastest mäda ja veri, et vältida tentseeritud abstsesside teket.

Seoses kõhuõõne kujuga, samuti olenevalt patoloogilise protsessi olemusest ja lokaliseerimisest on kõige tõenäolisemad kohad vedeliku ja gaaside kogunemiseks ja jaotumiseks kõhuõõnes ehk vere, mao või soolesisu. , sapi, transudaat, õhk jne. Seda kõike tuleb arvestada kõhuõõne läbivaatamisel vigastuste ja ägedate kõhuhaiguste operatsioonide ajal:

Kui põrn on kahjustatud, koguneb veri ennekõike diafragma-koolikute sideme kohale, maost vasakule;

Kui mao eesmine sein on kahjustatud, koguneb selle sisu eesmise kõhuseina ja mao vahele;

Kui mao tagumine sein on kahjustatud, valatakse selle sisu täitekotti; juures perforeeritud haavand püloorses osas voolab maosisu välja parema külgkanali kaudu ning maoõõnest väljuv gaas koguneb maksakotti diafragma alla ja on kõhu röntgenpildil poolkuu kujul selgelt näha ja maksa tuhmuse kadumine. on märgitud löökpillid;

Veri koguneb maksarebendite ja vigastuste korral ka maksakotti ja levib seejärel parema külgkanali kaudu.

Külgmised kanalid kuuluvad seega nendesse vähestesse kaldustesse kohtadesse kõhuõõnes. Kõhuõõne hemorraagiate korral koguneb veri eelkõige siia, mille määrab löökpilliheli tuhmus patsiendi lamamisasendis.

Kottides, kanalites, põskkoobastes on peritoniidiga mäda kogunemine.

Peensool rebeneb kõhu kinnise nüri traumaga, tavaliselt selle fikseerimiskohtade läheduses. Kui see esineb soolestiku algosas flexura duodenojeunalise lähedal, valatakse soolesisu vasakusse siinusesse. Niudesoole rebendiga ileotsekaalse nurga lähedal tekib soolestiku sisu leke parempoolses mesenteriaalses siinuses. Peensoole kahjustuse koha leidmiseks vaadatakse see läbi. Esialgne lõik leitakse Gubarevi tehnikaga: kirurgi parem käsi libiseb mööda põiki käärsoole mesenteeria lülisambast paremale ja haarab peensoole aasast juure juurest.

II Grekovi sõnul hõlmab mädase peritoniidi operatsioon ägedate kirurgiliste haiguste korral kolme põhipunkti:

Põletikukolde leidmine ja kõrvaldamine ning selle eemaldamise võimatuse korral isoleerimine vabast kõhuõõnest tampoonide abil;

Kõhu tualett; rikkalik pesemine ja kuivatamine; kirurg eemaldab suurte salvrätikute ja elektriimemisega mädase eksudaadi kottidest, kanalitest, ninakõrvalurgetest;

Kõhuõõne äravool; viimane viiakse läbi, võttes arvesse kõhuõõne reljeefi; kubemepiirkondadesse tehakse täiendavad sisselõiked ja külgkanalitesse sisestatakse aukudega polüvinüülkloriidist või kummist torud; drenaažimeetodid sõltuvad kõhukelme põletiku olemusest ja ulatusest; difuusse mädase peritoniidi korral võib kasutada peritoneaaldialüüsi või juhitud laparostoomiat.

Kõhuõõne organite verevarustus mida teostavad kolm arterit. Tuleb märkida, et ülemise korruse süsteem on alumisest suhteliselt eraldatud. Ülemist korrust varustatakse verega tsöliaakiaarterist, mis väljub 12. rinnalüli kõrguselt ja projitseerub täidiskoti tagaseinale, kus see paikneb hiatus aorticuse ja ülemine serv kõhunääre. Selle pikkus on 1-6 cm.Arteri tüvi jaguneb kolmeks haruks - maksa-, vasaku mao- ja põrnaharuks.

Alumise korruse organeid varustavad verega kaks mesenteriaalarterit. Ülemine mesenteriaalne arter pärineb aordist 1 cm tsöliaakia tüvest allpool 1. nimmelüli kõrgusel, asub kõhunäärme taga ja seejärel siseneb kaksteistsõrmiksoole alumise serva ja ülemise serva vahelise pilu kaudu peensoole mesenteeriasse. kaksteistsõrmiksoole alumisest horisontaalsest harust ja jaguneb peensoole jaoks harudeks. Vasakult ulatuvad oksad vaskulariseerivad peensoolt ja paremalt ulatuvad - jämesoole, s.o. parem pool jämesool.

Alumine mesenteriaalarter väljub aordist 2.-3. nimmelülide tasemel ja annab oksad jämesoole vasakusse poole.

Ülemise mesenteriaalarteri ja alumise mesenteriaalarteri basseinid on omavahel ühendatud piki põiki käärsoole vasakut serva ja laskuva käärsoole algsektsiooni, siin nn. Riolani kaar. Käärsoole verevarustuse omadused võimaldavad seda kasutada söögitoru plastilise kirurgia jaoks.

Teine oluline kriitiline punkt on anastomoos a. sigmoidea ja a. pärasoole (Zudeka punkt), to-ry võetakse arvesse pärasoole resektsioonil.

Ülemise mesenteriaalarteri läbivaatamise vajadus ilmneb trombembooliaga.

Ülemise mesenteriaalarteri paljastamine saab teha kahest juurdepääsust: eesmine ja tagumine. Esiosaga viiakse põiki käärsool haava sisse ja tõmmatakse selle mesenteeria.

Peensoole mesenteeria sirgendatakse, soolte silmuseid liigutatakse vasakule ja allapoole. Kõhukelme lõigatakse triceansideme küljest lahti mööda joont, mis ühendab seda ileotsekaalse nurgaga. Lõike pikkus on 8-10 cm Tagumise juurdepääsuga eemaldatakse põiki käärsool haava sisse ja selle mesenteeria venitatakse. Peensoole aasad liiguvad paremale ja alla. Venitage Treitzi sidet. Seejärel tükeldatakse side kuni 12. kaksteistsõrmiksooleni. Järgmisena lõigatakse kõhukelme osa kuni aordini, nii et saadakse kõver sisselõige.

Peatume juures venoosne süsteem kõhuõõne organid. Kõhuõõneorganite veenid kulgevad paralleelselt arteritega ja voolavad portaalveeni, transportides verd kõhuõõneorganitest maksa. Peamised veenikollektorid, mis moodustavad portaalveeni tüve, on põrnaveen ja ülemine mesenteriaalveen. Nende kahe veeni liitumine toimub kõhunäärme pea taga ja seejärel paikneb veen hepatoduodenaalses sidemes sapijuha ja maksaarteri vahel.

Portaalveen on ühendatud arvukate anastomooside kaudu õõnesveeni süsteemiga - süsteemiga looduslikud porto-caval anastomoosid. Neid saab jagada 4 rühma:

anastomoosid mao ja söögitoru veenide vahel;

Anastomoosid eesmise kõhuseina veenide ja maksa ümarsideme veenide vahel;

anastomoosid pärasoole veenide vahel;

Retroperitoneaalse ruumi veenid.

Nendel anastomoosidel on suur kliiniline tähtsus, rikkudes portaalveeni väljavoolu. Kõige sagedamini esineb see maksatsirroosiga, kui sidekoe kasvu tõttu maksas on venoosse vere vool läbi maksa häiritud. Areneb portaalhüpertensiooni sündroom, millega kaasneb portaalsüsteemi veenide laienemine ja patoloogiliste tagatiste moodustumine.

Kõhuõõne organite topograafilise anatoomia oluline osa on pimesoole ja pimesoole topograafiline anatoomia, kuna protsessi põletik on kõige levinum kirurgiline haigus, ja selle eemaldamise operatsioon on kõige sagedamini tehtud. Protsessi projektsioon ja pimesoole kuppel asub nn Mac Burney punktis. See punkt asub naba ja eesmist ülemist selgroogu ühendava joone välimise ja keskmise kolmandiku piiril. Siin määratakse enamikul juhtudel valu ägeda apenditsiidi korral ja sama punkti kaudu viiakse läbi operatiivne juurdepääs protsessile. Kodumaises praktikas nimetatakse seda Volkovich-Dyakonovi juurdepääsuks, välismaises praktikas Mac Burneyks.

Ägeda apenditsiidi kliinilised sümptomid on jäljendatud protsessi individuaalsest asukohast niudeluuõõnes. Eristatakse järgmisi protsessi positsioone:

Tüüpilised positsioonid – protsess paremas niudesoones:

Langev asend ehk mesoiliac;

Mediaalne või mesenteriaalne;

Külgmised või retrotsekaalsed;

Eesmine või tõusev.

Pimesoole ja pimesoole tüüpilise asendi korral paikneb valu paremas niudepiirkonnas, tavaliselt McBurney punktis.

Ebatavalised positsioonid:

Madal või vaagna;

Kõrge või subhepaatiline;

Retrocecal retroperitoneaalne;

Vasak pool.

Pimesoole ja pimesoole ebatavalise asendi korral lokaliseerub valu väljaspool paremat niudepiirkonda - ilmub ebatavaline kliinik. Ebatavaliselt paiknev protsess simuleerib haigusi naaberorganid. Sel juhul esineb täiendavate diagnostiliste meetmetega seotud operatsiooni viivitus.

10. loeng MAO TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA. TOIMINGUD KOHAL.

Loengu kava:

Topograafilised omadused kõht;

Mao asend kõhuõõnes;

Mao lõigud, projektsioon kõhu eesseinale;

Südame- ja pülooriosakondade skeletoopia;

mao süntoopia;

Mao peritoneaalne kate;

Verevarustuse allikad, venoosne väljavool, lümfi väljavool;

innervatsioon;

Operatsioonid maos.

Magu on kõhuõõne ülemise korruse organ, viitab seedesüsteemi organitele. Olles korrelatiivses funktsionaalses ja morfoloogilises seoses teiste seedetrakti organitega, kontrollib magu suures osas teiste seedeorganite tegevust. Mao osalemine vee ainevahetuses, vereloomes eristab seda paljudest puhtalt seedimist omavatest organitest. Maol on otsesed ühendused kesknärvisüsteemiga, mis võimaldab seada oma tööd vastavalt organismi vajadustele.

Vastavalt olulistele funktsionaalsetele funktsioonidele on maol keeruline struktuur. Kuna maokirurgia moodustab praegu märkimisväärse osa kõigist kirurgilistest sekkumistest, on mao kirurgilise anatoomia üksikasjade tundmine väga praktilise tähtsusega.

Kõhuõõnes on magu kesksel positsioonil ülemisel korrusel ja võib öelda, et see asub nn mao voodis, mille moodustab taga ja ülal diafragma, ülal ja ees maks, allpool. põiki käärsoole poolt koos mesenteeriaga, ees kõhu eesseinaga. Suurem osa maost asub vasakpoolses subfreenilises ruumis, piirates pankrease kotti taga ja omentaalkotti ees. Mao pikitelg läheb ülevalt alla, vasakult paremale. Mao pikitelje kalde astme järgi eristatakse mao kolme asendit:

vertikaalne;

Horisontaalne.

Esimene on iseloomulik dolikomorfse kehatüübiga inimestele, teine ​​on mesomorfne ja kolmas brahümorfne. Telje järgi täheldatakse kolme mao vormi. Vertikaalses asendis on kõht suka või konksu kujuga, kaldus asendis sagedamini sarvekujuline.

Maos on tavaks eristada kahte sektsiooni - südame ja püloori. Iga sektsioon on omakorda jagatud veel kaheks osaks. Tuleb meeles pidada, et igas osakonnas on limaskestal oma funktsionaalsed ja morfoloogilised omadused. Kardia on sekretoorne piirkond, eriti põhi. Püloori piirkond on hormonaalne tsoon.

Söögitoru voolab makku mõnevõrra küljelt, nii et suure kõveruse juures moodustub nurgakujuline sälk - Tema nurk. Kaldenurk on olenevalt kehatüübist vahemikus 10 kraadi kuni 90 kraadi ja rohkem kui 120-130 kraadi. Dolichomorfse tüübiga on see terav ja nüri - brahümorfse tüübiga. Tuleb märkida, et sein selles kohas ulatub mao luumenisse - His nurga ülaosasse - ja moodustub südamevolt, mis toimib lukustusseadmena, vältides mao täitmisel tagasijooksu - mao tagasivoolu. toit söögitorusse. See on eriti oluline, kuna selles maoosas pole lihasmassi. Mao pülooriline osa lõpeb võimsa sulgurlihase ja kaksteistsõrmiksoole luumenisse väljaulatuvate limaskesta voldikutega 12, mis takistab kaksteistsõrmiksoole sisu tagasivoolamist makku (pylorus).

Mao fikseerimine kõhuõõnes toimub söögitoru-mao ristmiku, sidemete tõttu. Kuna mao ja kõhukelme suhe on kõhukelmesisene, siis piki väiksemat ja suuremat kõverust moodustuvad kohad, kus parietaalne kõhukelme läheb sidemete moodustumisega vistseraalseks. Mao sidemed jagunevad pindmisteks ja sügavateks. Pinna sidemed:

Hepatogastriline, hepatopülooriline, diafragmaatiline mao, gastrokool. Sügavate hulka kuuluvad pyloric-pancreas ja gastro-pancreas.

Mao süntoopia. Kuna magu on liikuv organ ja asub kesksel kohal, on sellega külgnevad mitmed kõhuõõne ülemise korruse elundid. Mao ees ja taga - kaks pilulaadset ruumi - pregastrilised ja omentaalkotid. Omental kott - suletud ruum kõhu taga, millel on neli seina.

Tõstke kontseptsioon esile mao süntoopilised väljad. Elundid, millega magu külgneb, võivad mõjutada selle asendit ja on olulised haavandite tungimise ja mao kasvajate idanemise seisukohalt. Mao skeletonopia on diagnoosimisel oluline küsimus. Kardia asub 10.-12. rinnalüli tasemel või 2-3 cm 6.-7. ribide kinnituskohast vasakul. Püloor on 1-2 nimmelüli kõrgusel või 1,5-2,5 cm 8. ribi keskjoonest paremal. Väiksem kumerus - xiphoid protsessi vasakus servas. Põhi on 5. ribi alumise serva tasemel piki keskklavikulaarset joont. Suurem kumerus – mööda linea bicostarum (10. ribi). Skeletoopia muutub kasvajate, püloorse stenoosi, gastroptoosiga.

Mao verevarustus. Magu osaleb olulistes kehafunktsioonides – vee ainevahetuses, vereloomes. Verevarustuse allikaks on tsöliaakia tüvi, millest väljub vasak maoarter, mis läheb otse mao väiksemasse kõverusse. Verevarustus on oluline peptilise haavandi, limaskestade lõhede (Mallory-Weissi sündroom), kasvajate korral.

Venoosne väljavool läheb portaalveeni ja kardiast söögitoru veenidesse. Porto-caval anastomoos kardia piirkonnas avaldub portaalhüpertensiooni sündroomis - see on veel üks verejooksu allikas.

Lümfidrenaaž onkoloogias väga oluline, kuna maovähi metastaasid levivad lümfogeenselt väga kiiresti. Mao piirkondlikud lümfisõlmed on järgmised:

Mao ülemised sõlmed piki vasakut maoarterit piki väiksemat kumerust;

Põrn - põrna väravates;

Perikardi;

Väravavahid;

Mao alumine osa - piki suuremat kumerust;

Gastro-pankreas - mao-pankrease sidemes;

Maksa;

Tsöliaakia, millel on ühendus rindkere kanaliga (Virchow metastaasid).

Mao innervatsioon. Maos on keeruline närviaparaat. Innervatsiooni peamine allikas on vaguse närvid. Söögitorule hargnedes moodustavad nad söögitoru põimiku ja lähevad makku mitme tüve kujul: vasaku vagusnärvi haru esipinnal, parema närvi tagaküljel. Makku liikudes eraldavad vagusnärvid suuri oksi maksale ja päikesepõimikule. Väiksema kõveruse korral väljub suur hulk lühikesi oksi südamesse, mao kehasse ja pikk haru pylorusesse - Latarjeti närv. Päikesepõimik paikneb tsöliaakia tüve ümber. Selle derivaadid on mao-, maksa- ja põrnapõimikud, millest kulgevad närvitüved piki makku suunduvaid artereid. Tuleb märkida, et närvide käigus tekivad seedesüsteemi organite vahel keerulised suhted.

Maooperatsioonid (terminoloogia):

Gastrotoomia - mao avamine;

Gastrostoomia - mao fistul;

Gastroenteroanastomoos - mao ja tühisoole vaheline fistul:

Esiosa - Welfleri järgi;

Tagasi - Gakkeri järgi;

Mao proksimaalne resektsioon;

Mao distaalne resektsioon - mao osa eemaldamine:

Billroth-1 - mao kännu fistul koos kaksteistsõrmiksoole 12;

Billroth-2 - mao kännu fistul algsektsiooniga jejunum;

Gastrektoomia - mao eemaldamine;

Vagotoomia on vagusnärvi lõikamise operatsioon:

Vars (Dregsted, 1944) - peamiste tüvede dissektsioon söögitorul;

Selektiivne - vaguse närvi harude lahkamine, ainult innerveeriv

Selektiivne proksimaalne - vaguse sekretoorsete harude dissektsioon

närv, mis innerveerib maopõhja;

Pyloroplasty - püloorse sulgurlihase dissektsioon, et parandada mao äravoolu

(Operatsioon Heineke-Mikulich)

Gastrotoomia - mao seina dissektsioon võõrkehade eemaldamiseks või maoõõne läbivaatamine haavandi olemasolu kindlakstegemiseks, verejooksu allika otsimine. Esimese gastrotoomia tegi 1635. aastal Königsbergi ülikoolis kirurg Daniel Schweide, et noa eemaldada, ja kummalisel kombel lõppes operatsioon paranemisega. Gastrotoomia operatsiooni tehnikat kirjeldas üksikasjalikult VA Basov 1842. aastal. Ta töötas välja ka gastropeksia tehnika.

Esimese mao resektsiooni tegi 1879. aastal Jules Péan. Seejärel kordas Billroth operatsiooni edukalt ja ennustas talle suurt tulevikku mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite ravis aastatel 1881 ja 1885.

Mao resektsiooni piirid:

Vahesumma - piki väiksemat kumerust, söögitoru sisenemispunktis;

Ulatuslik resektsioon ¾ - 2/3 piki väiksemat kumerust esimese haru sisenemispunktis a. gastrica sinistra, st 2,5–3 cm distaalsest söögitorust mööda suuremat kumerust põrna alumises servas;

Resektsioon ½ - piki väiksemat kõverust teise haru sisenemiskohas, piki suuremat kumerust mõlema aa anastomoosi kohas. gastroepiploicae.

Peptilise haavandi mao resektsiooni eesmärk on katkestada patoloogiline reflekskaare ja eemaldada mao hormonaalne tsoon ning seeläbi vähendada sekretsiooni ülejäänud mao kännus. Mao distaalne resektsioon peptilise haavandi korral viiakse läbi kahes versioonis:

Billroth-I, lõikega pärast 2/3 kännu mao eemaldamist, ühendatakse see kaksteistsõrmiksoole 12 otsast lõpuni;

Billroth-II järgi resektsiooni käigus moodustub kaksteistsõrmiksoole känd ja mao känd anastomoositakse tühisoole esialgse lõiguga. Praegu on selle operatsiooni kõige levinum modifikatsioon Chamberlain-Finstereri järgi jejunaalse anastomoosiga Browni järgi.

Ligikaudu pooltel mao resektsiooni läbinud patsientidest tekivad aga sageli patoloogilised sündroomid – opereeritud mao haigused. Seetõttu eelistavad paljud kirurgid praegu peptilise haavandi korral elundeid säilitavat operatsiooni - vagotoomia operatsioonid, mis põhineb vaguse närvi funktsionaalsel tähtsusel mao jaoks ja mängib olulist rolli peptilise haavandi tekkes.

Operatsiooni saab teha sisse kolm võimalust:

Tüve subdiafragmaatilise vagotoomiaga ristuvad vagusnärvi tüved söögitoru alumises kolmandikus; pärast seda operatsiooni kannatab naaberorganite (maks, pankreas, peensool) innervatsioon, mao evakuatsioonifunktsioon on häiritud; Sellepärast seda operatsiooni kombineerituna drenaažioperatsiooniga - püloroplastika;

Selektiivse vagotoomiaga ristuvad vaguse närvi harud, mis innerveerivad ainult magu; kuid see operatsioon nõuab ka püloroplastiat;

Selektiivse proksimaalse vagotoomiaga ristuvad ainult vagusnärvi sekretoorsed harud, mis viivad maopõhjani, motoorsed oksad säilivad; see vagotoomia variant ei vaja püloroplastiat ja seda tehakse kõige sagedamini.

VÄIKELASTTE KÕHUÕONE OMADUSED

(lastearstiteaduskonna jaoks)

Kõhuõõne suhtelised mõõtmed on suuremad tänu diafragma kõrgele positsioonile ja küpsiste suurele suurusele;

Kõhukelme on õhuke;

Omentum on lühike, sooled ei kata, on nihkunud vasakule, ei sisalda kiudaineid kuni 6-7 aastat;

Magu on ümardatud, selle osakonnad moodustuvad alles 1. aastal; südame lihaseline

rõngas puudub, kardia sulgub nõrgalt, täheldatakse regurgitatsiooni; mao maht - vastsündinutel 7-14 ml, 10 päeva - 80 ml, 10 kuud. - 100 ml, 1 aasta - 250-300 ml, 2 aastat - 300-500 ml, 3 aastat - 400 - 600 ml; limaskestal on vähe voldid; suurem osa esipinnast on kaetud maksaga; väärarengud - kaasasündinud pyloric stenoos; operatsioon - pülorotoomia Frede-Ramstedti järgi;

Kuni 3 aastat on maksa suhteline suurus suurem kui täiskasvanutel; kuni 1-aastane alumine serv ulatub kaldakaare alt välja 2-4 cm, 1-2-aastaselt - 1-2 cm, 7 aasta pärast määratakse maksa alumine serv mööda rannikukaare serva; maks nihkub kergesti sidemeaparaadi nõrkuse tõttu; väärarengud - sapiteede atreesia;

Üldiselt moodustuvad peen- ja jämesooled; vanusega suureneb nende pikkus; vastsündinul on peensoole pikkus 300 cm, jämesool 63 cm; aasta lõpuks vastavalt - 42- ja 83cm; 5-6-aastastel lastel vastavalt - 470 ja 100 cm; 10 aasta pärast - 590 ja 118 cm; väärarengute hulka kuuluvad Meckeli divertikulum – niudesoole seina pime eend (vitelliini kanali jäänuk);

Pimesoole kõrge asend niudeharja tasemel; järkjärguline langetamine toimub 14. eluaastaks .; käärsoole väärareng - Hirschsprungi tõbi - sigmakäärsoole laienemine Auerbachi parasümpaatilise närvipõimiku kaasasündinud alaarengu tõttu.

11. loeng . NIMEPIIRKONNA TOPOGRAAFILINE ANATOOMIA, RETROPERITONEALNE RUUM. NEERUTEGEVUSE PÕHIMÕTTED.

Loengu kava:

Nimmepiirkonna piirid ja kihid, nõrgad kohad;

Retroperitoneaalse ruumi piirid, fastsia ja rakulised ruumid;

Neeru topograafiline anatoomia (holotoopia, süntoopia, skeletoopia, verevarustuse tunnused, innervatsioon);

Operatiivne juurdepääs neerule;

Neerude operatsioonide tüübid.

Nimmepiirkond ja retroperitoneaalne ruum on pidev anatoomiline kompleks, mille topograafilise anatoomia tundmine on vajalik operatiivseks juurdepääsuks kuseteede organitele, neerude ja kusejuhade asukoha projektsiooni kindlakstegemiseks ning ka põletikuliste protsesside tuvastamiseks. ja mädased protsessid retroperitoneaalses koes. Nimmepiirkond on paaris sümmeetriline piirkond. Kahe nimmepiirkonna kombinatsioon moodustab kõhu tagaseina. Nimmepiirkonna piirid on: ülal - 12. roide, all - niudehari, mediaalselt - nimmelülide ogajätkete joon, külgsuunas - 11. ribi alumisest servast niudeni kulgev vertikaaljoon. hari (Lesgafti joon), vastab keskmisele aksillaarjoonele.

Pöörame tähelepanu mõnele nimmepiirkonna kihilise anatoomia tunnusele. Esiteks hõlmavad need võimsa mitmekihilise lihaskorseti olemasolu, mis tagab torso püsimise sirges asendis, mis tagab selgroo liikumise ja lisaks hoiab kinni kõhuõõne siseorganeid. külgedelt.

Nimmepiirkonnas eristatakse 2 lihaste rühma - mediaalne ja külgmine.Esimene hõlmab lihaseid, mis külgnevad vahetult selgrooga, teine ​​- lihaseid, mis moodustavad kõhuseina tagumise-külgmise osa. Nimmepiirkonna mediaalses osas, naha ja oma fastsia all, on rindkere fastsia pindmine leht - fascia thoracolumbalis. Sellest fastsiast sügavamal asub torso ogajassirutaja (m. erector spinae). See lihas asub luu-kiulises soones, mille moodustavad selgroolülide oga- ja põikisuunalised protsessid. Lisaks on lihased ümbritsetud tiheda kiulise kestaga, mille moodustavad rindkere fastsia pindmised ja sügavad lehed. Selle sidekirme pindmine leht on parempoolse ja vasaku dorsi lihase tihe kõõluste venitus. Sügav leht algab niudeharja siseservast ja lõpeb 12. ribi alumises servas. Mediaalne serv on fikseeritud nimmelülide põikprotsessidele, külgserv sulandub pinnakihiga. Sügava lehe ülemine serv, mis on venitatud 1. nimmelüli ja 12. ribi põiksuunalise protsessi vahel, on mõnevõrra paksenenud ja seda nimetatakse nimmepiirkonna sidemeks - lig. lumbocostalis (arcus lumbocostal Halleri). Seda sidet kasutatakse mõnikord liikuva neeru fikseerimiseks. Fastsia välisservast, kus selle pindmised ja sügavad lehed on tihedalt kokku sulanud, algavad kõhuseina lihaste tagumised servad. Rindkere fastsia sügava lehe ees on m.quadratus lumborum ning eesmine ja mediaalne - mm. psoas major et minor. lihaseid külgmine osakond jagatud kolmeks kihiks. Nimmepiirkonna külgmise osa lihaste pindmine kiht koosneb kahest võimsast lihasest: selja-latissimus ja kõhu välimine kaldus lihas. Niudeharja lähedal need kaks lihast ei sobitu tihedalt üksteise külge, tekib nn nimmekolmnurk. (Petit kolmnurk). Selle põhi on kõhu sisemine kaldus lihas. Teine, sügavam külgmise nimmepiirkonna lihaste kiht koosneb tagumisest alumisest lihasest ja kõhu sisemisest kaldus lihasest. 12. ribi ja serratuslihase alumise serva, selja mediaalse ogasirutaja ja sisemise kaldus lihase ülemise serva vahel on teine ​​nõrk koht tagumises kõhuseinas. Seda kohta nimetatakse nimmepiirkonna kõõluste ruumiks - spatium tendineum - või Lesgafti-Grunfeldi nelinurk. Selle põhjaks on sügav leht fascia thoracolumbalis. Pinnalt katab seda latissimus dorsi lihas.

Nõrkade kohtade praktiline tähtsus seisneb selles, et need toimivad väljumispunktidena. nimmepiirkonna song ja külmturse koos selgroolülide tuberkuloosiga, retroperitoneaalse ruumi flegmoniga triibud.

Külgmise sektsiooni kolmas lihaste kiht on üks lihas - põikisuunaline kõhulihas.

Kõhuõõne sisepinnalt on nimmepiirkonna lihased kaetud kõhusisese fastsiaga - fascia endoabdominalisega, mis teatud lihastele esitlemise kohtades saavad nimed: fascia transversalis, quadrata, psoatis. See fastsia piirab kõhuõõnde tagantpoolt.

Nimmepiirkonna lihaste ning retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne organite suhtelise asendi teadmine aitab mõista mitmete valusümptomite mehhanismi, mis ilmnevad nende lihaste kokkutõmbumisel mitmete organite haiguste korral. Näiteks:

Suurenenud valu paranefriidi korral;

Psoas sümptom ägeda apenditsiidi korral (Kopa, Obraztsova);

Sümptom Yaure-Rozanov.

Paranefriidi korral on skolioos planeeritud nimmepiirkonna lihaste kokkutõmbumise tagajärjel. Tuletan meelde, et suur psoas-lihas läheb 12. rindkere ja 1-2-3-4. nimmelülilt väiksemasse trohhanterisse, painutab reit ja pöörab seda väljapoole. Paljudel patsientidel tekib paindekontraktuur puusaliiges vähenemise tõttu psoas. Paranefriidi sümptomi ilmnemine põhineb neerukapsli ärritusel, mis tõmbub kokku m.psoas major kõndimisel. Samamoodi saab seletada kõhuvalu suurenemist puusa painutamisel ja kõhu palpeerimisel ägeda pimesoolepõletiku korral.

Paraappendikulaarse abstsessi moodustumisel lekib mäda tavaliselt Petiti ja Lesgafti kolmnurga piirkonda. See võib seletada Yaure-Rozanovi sümptomi ilmnemist ägeda apenditsiidi korral koos protsessi retrotsekaalse lokaliseerimisega - valu palpeerimisel väikese kolmnurga piirkonnas.

Retroperitoneumi topograafiline anatoomia. Seda ruumi tuleks nimetada kõhuõõne osaks, mis on tagant piiratud kõhusisese sidekirmega ja ees parietaalse kõhukelme tagumise lehega. Selles ruumis asuvad elundid, rasvkude ja retroperitoneaalne fastsia (fascia retroperitonealis). Retroperitoneaalse fastsia kannus ja selle lehed jagavad retroperitoneaalse ruumi kiud 5 kihiks: 2 paariliseks - paranephron-paraureterium ja paracolon ning oma retroperitoneaalse koe kiht (textus cellulosus retroperitonealis), milles aort, inferior õõnesveen, päikesepõimik ja ampull asuvad rindkere lümfikanalis. Eriti palju rasvkudet niude lohus. Eespool läheb oma retroperitoneaalne kude preperitoneaalsesse, allpool - väikese vaagna külgmisse koesse.

Retroperitoneaalsel sidekirmel on kaks lehte – tagumine ja eesmine neer, mis ümbritsevad neeru, moodustavad sellele välise kapsli ja piiravad seeläbi perirenaalset rakuruumi, mida nimetatakse ka neeru rasvkapsliks.

Rasvkude, mis asub retroperitoneaalse fastsia eesmise neerukihi ees ja jämesoole fikseeritud osade taga, eraldatakse perikolooniliseks rakuliseks ruumiks - parakooloniks. Selle kiu paksuses asub retrokoolne fastsia ( fastsia Toldti), mis on algeline kõhukelme.

Retroperitoneaalne kude võib olla flegmoni lokaliseerimise koht. Nakkus tungib lümfogeensel teel oma retroperitoneaalsesse rakuruumi. Tuleb meeles pidada, et lümfisõlmed asuvad piki niude veresooni ahelas, rukkini koguvad lümfi vaagna ja kõhukelme organitest, siit tungib püogeenne infektsioon ja põhjustab mädast retroperitoniiti (Voino-Yasenetsky). Mädane põletik perirenaalne kude, paranefriit, raskendab sageli kulgu neerukivitõbi või püelonefriit. Paranefriast pärit mäda võib laskuda läbi kusejuha. Mädase parakoliidi, parakoolkoe põletiku ühe põhjusena võib esineda retroperitoneaalse protsessi asukohaga appendikulaarne flegmoon, erineva päritoluga jämesoole seina perforatsioon (vähihaavandid, võõrkehad jne). Flegmoonide oht seisneb selles, et nad võivad liikuda ühest rakuruumist teise. Paranefroni piiraval fastsial on suurim tugevus. Mädane paistetus võib tungida naaberpiirkondadesse, näiteks läbi peenikeste, võib kolmnurk välja minna või levida läbi tupe m. iliopsoas ja reiel kuni väiksema trohhanterini.

Retroperitoneaalse ruumi rakulised ruumid on omavahel seotud. Seetõttu tungib novokaiin neerupealise paravasaalsete lõhede kaudu perirenaalsesse koesse aordi ümbritsevasse koesse ja blokeerib päikesepõimiku. Seda manipuleerimist nimetatakse nimmepiirkonna pararenaalseks novokaiini blokaadiks. Seda kasutatakse laialdaselt kliinilises praktikas pankreatiidi, ägeda koletsüstiidi, dünaamilise soolesulgus. Novokaiini süstimiskoht asub 12. ribi ja torso ogajassirutaja välisserva ristumiskohas.

Neerude topograafiline anatoomia. Neerud paiknevad omapärastes süvendites - nišše, mis on moodustunud mediaalsele küljele nimmelülide ja m. psoas major, taga - m. quadratus lumborum ja diafragma jalad, küljel - 11-12 ribi ja niudeharja all. Neerunišš loob soodsad tingimused elundi fikseerimiseks. Üldiselt koosneb neerude kinnitusseade 6 põhielemendist:

Neerunišš (sügav, oluline on lihaste arenguaste);

Neerude veresoonte pedicle;

Retroperitoneaalne fastsia, mis moodustab neeru välimise kapsli;

Neeru rasvkapsel;

Peritoneaalsed sidemed;

Intraabdominaalne rõhk, diafragma imemistegevus.

Embrüoloogia. Söögitoru ja hingetoru arenevad embrüo primaarsest soolestikust. Nende eraldumine algab karina piirkonnast ja jätkub kraniaalses suunas. Selle rikkumise korral keeruline protsess võivad tekkida väärarengud, nagu söögitoru atresia ja hingetoru atresia. Kuna hingetorus on tavaliselt kõhre, siis söögitoru arengu anomaaliate korral on selle seinas reeglina ka kõhrejäänused.

Söögitoru lihaseline sein koosneb sisemistest ringikujulistest ja välistest pikisuunalistest lihastest. Söögitorul puudub seroosne membraan. Selle ülemine kolmandik, mida esindavad vöötlihased, on vabatahtliku kontrolli all, samas kui kahte distaalset kolmandikku, mis koosnevad silelihastest, juhitakse autonoomselt. Söögitoru limaskest on varustatud oma näärmetega, mis ägeda obstruktsiooni korral toodavad suures koguses lima.

Kirurgilisest vaatenurgast on söögitorus eristatavad emakakaela-, rindkere- ja kõhuosa. emakakaela tihedalt seotud kõriga. Söögitoru kõige õhem sein on vahetult krikofarüngeaalsete lihaste all ja taga. See söögitoru osa, kus perforatsiooni oht on eriti suur ja mis saab verevarustust kilpnäärme-emakakaela veresoontest.

Söögitoru rindkere osa kõverdub ümber aordikaare külgmise külje ja koos anomaaliaga, mida nimetatakse vaskulaarseks rõngaks, on see oluliselt kokku surutud. Selles osas on söögitoru intiimses kontaktis aordi ja perikardiga, mida vastavalt võivad mõjutada ka võõrkehad või söögitoru keemilised põletused.

Söögitoru kõhuosa tagab alumise söögitoru sulgurlihase toimemehhanismi ja on varustatud verega diafragma okstest ja mao veresoontest. Selle lõigu limaskesta rebend tugeva oksendamise tagajärjel ja veenilaiendite tekkimine portaalhüpertensiooni korral on potentsiaalsed ohtra verekaotuse allikad söögitoru alumisest kolmandikust.

4.7.1 Söögitoru atreesia(AP) – väärareng, mille puhul selle ülemine segment lõpeb pimesi ja alumine enamikul juhtudel voolab hingetorusse, moodustades anastomoosi. Tuntud on ka teisi atresia vorme.

Patogenees. 19. raseduspäeval esindab inimese embrüo esisääret ühekihiline toru, mis asub neelu ja mao vahel. Mõne päeva pärast hakkab selle soole ventraalne osa paksenema ja moodustab kihilise ripsmelise silindrilise epiteeliga vooderdatud renni, millest saab hiljem hingamisteede limaskesta. Eessoole (söögitoru) dorsaalse osa eraldumine ventraalsest (hingetorust) toimub kõigepealt karina piirkonnas ja seejärel levib pea suunas. 26. raseduspäeval eralduvad need kaks struktuuri täielikult kõri tasemele.

Söögitoru ja hingetoru eraldamise protsessi katkestamine ühel või teisel põhjusel põhjustab trahheoösofageaalse fistuli (TPS) moodustumist. Grunewald ja mõned teised autorid usuvad, et AP põhjus on algselt (enne AP-d) tekkinud TPS. Nende teadlaste sõnul kasvab hingetoru kaudaalses suunas nii kiiresti, et kui söögitoru kinnitatakse fistuliga hingetoru külge, tõmmatakse selle seljaseina ette ja alla, et hingetoruga "järgi hoida" ja sellega seotuks jääda. mis viib AP moodustumiseni.

AP etioloogiat ei mõisteta täielikult. Ja kuigi puuduvad ilmsed tõendid päriliku olemuse kohta, on siiski mitmeid teateid AP perekondlike juhtumite kohta. Näiteks on kirjeldatud mitmeid AP juhtumeid identsetel kaksikutel, samuti emal ja lapsel ning isal ja lapsel. Lisaks kirjeldatakse juhtumit, kui ühes perekonnas oli selle patoloogiaga 5 meessoost liiget. Raseduse anamneesis on tüüpilised polühüdramnionid ja raseduse katkemise oht esimesel trimestril.

Sageli kombineeritakse AP-d teiste väärarengutega – südame, seedetrakti, urogenitaalsüsteemi jm kaasasündinud väärarengutega. Rahvastiku sagedus on 0,3:1000. Isase ja naise kombinatsioon 1:1.

Anatoomia ja klassifikatsioon. AP ja TPS võivad esineda iseseisvate isoleeritud defektidena, kuid kõige sagedamini märgitakse nende kombinatsiooni. Nende defektide klassifikatsioonid on arvukad, pidevalt arenevad ja täienevad.

Ø AP distaalse TJ-ga (88%)- kõige levinum kruustang. Söögitoru ülemine segment lõpeb selles variandis pimesi, tavaliselt Th 3 tasemel, kuigi see võib olla palju kõrgem (C 7) või vastupidi, madal (Th 5). Selle lihasein on paksenenud ja läbimõõt on palju suurem kui alumise segmendi läbimõõt, mis algab hingetorust, tavaliselt selle kileosast. alumine sektsioon. Mõnikord väljub fistul hingetoru bifurkatsioonist, sel juhul on hingetorul justkui "trifurkatsioon". Fistuli ühendus bronhiga on haruldane. Tavaliselt esineb söögitoru segmentide vahel diastaas, mille suurus määrab ravimeetodi valiku.

Ø Isoleeritud AP (ilma RTP-ta – 5%) peaaegu alati kaasneb suur diastaas segmentide vahel. Madalama TJ puudumisel on distaalne segment väga lühike, ulatudes mõnikord vaid 1–2 cm diafragmast kõrgemale.

Ø isoleeritud TPS (ilma AP-ta - 3%), mille läbimõõt on reeglina 2-4 mm, on tavaliselt kaldus suund söögitoru esiseinast ülespoole diagonaalselt hingetoru membraanse osani. TPS võib olla mis tahes tasemel, kuid sagedamini lahkub see hingetoru alumisest emakakaela või ülemisest rindkere osast.

Ø AP-s proksimaalse TPS-iga (1%) fistul algab tavaliselt 1-4 cm ülemise segmendi põhjast kõrgemal ja läheb diagonaalselt ülespoole, suubub hingetoru kileosasse. Selle defekti variandi puhul distaalset TJ-d reeglina ei esine, seetõttu on alumine segment lühike ja diastaas vastavalt suur.

Ø AP proksimaalse ja distaalse (kaks) TJ-ga (3%) fistuliga ülemine segment, nagu ka alumine, ei erine anatoomiliselt kõigist ülalkirjeldatud vormidest, kui need esinevad eraldi. Tavaliselt on selle defekti variandiga diastaas väike.

Kliinik. Diagnostika.“Tundub, et laps tahab väga süüa ja haarab ahnelt suuga kõike, mis talle lusikast antakse, aga kui ta hakkab alla neelama, siis tundub, et toit jookseb takistusele ja ei lähe sisse, vaid naaseb. suu ja nina kaudu, samal ajal kui laps langeb krambilaadsesse seisundisse." See esimene Gibsoni (1696) kirjeldus söögitoru atreesiaga lapse käitumisest on väärtuslik tänapäevani.

AP esimene sümptom on rohke eritumine sülg, mida laps ei saa alla neelata. Kui vastsündinu hakkab toitma, siis ta lämbub, köhib, sageli koos tsüanoosi ja regurgitatsiooniga. Pärast ninaneelu sisu aspireerimist ilmub see peagi uuesti. Väga kiiresti hakkab kopsudes kostma vilistav hingamine, suureneb õhupuudus. Diagnoosi kinnitab söögitoru kateteriseerimineõhuke ümara otsaga ureetra kateeter. Kateeter sisestatakse nina kaudu; läbinud 6-8 cm sügavusele, toetub kateeter söögitoru pimedale otsale või, mähkides end, väljub lapse nina kaudu. Toota lima imemist. Söögitoru pimedasse otsa sisenev õhk väljub ninaneelust koos müraga ( positiivne sümptom Elevant). Arvestades söögitoru atresia varajase diagnoosimise suurt tähtsust – enne aspiratsioonipneumoonia tekkimist on soovitav teha söögitoru sondeerimine kõigil respiratoorse distressi sündroomiga imikutel vahetult pärast sündi. Sõltuvalt atresia vormist võivad kliinilisel pildil olla mõned tunnused. Kõige rohkem sagedane vorm atresia koos distaalse trahheo-söögitoru fistuliga, avastatakse kõhu laienemine, eriti epigastimaalses piirkonnas. Aspiratsioonisündroomi raskusaste sõltub trahheoösofageaalse anastomoosi läbimõõdust.

Lõplik diagnoos tehakse pärast röntgenuuring. Kateeter sisestatakse söögitorusse, kuni see peatub, seejärel tehakse rindkere ja kõhuõõne organite tavaline röntgenuuring. Atreesia korral on söögitoru pimedas segmendis selgelt nähtav radioaktiivne kateeter. Õhu tuvastamine maos ja sooltes näitab fistuli olemasolu hingetoru ja söögitoru kõhupiirkonna vahel.

Atresia fistuloossete vormidega lastel saab söögitoru otste vahelise diastaasi pikkust mingil määral hinnata külgmise röntgenpildi järgi. Radioaktiivsete lahuste, eriti baariumisuspensiooni kasutamine diagnoosimisel on aspiratsioonipneumoonia ohu tõttu väga ebasoovitav. Defekti ebanormaalse variandi saab täpsustada bronhoskoopiliselt otse operatsioonilauale enne operatsiooni. Mõned kirurgid usuvad, et proksimaalse TPS-i ja trahheomalaatsia tuvastamiseks on bronhoskoopia näidustatud kõigile AP-ga vastsündinutele. Segmentidevahelise diastaasi määramisel sagitaalne CT skaneerimine(CT).

AP saab sünnieelselt diagnoosida, kui ultraheliga tuvastatakse polühüdramnion ja loote kõhtu pole näha. Mõnikord määratakse suurenenud proksimaalne söögitoru, mis seda enam kinnitab AP-d.

Seotud anomaaliad. Ligikaudu pooltel AP ja TPS-iga lastest esineb kaasuvaid kõrvalekaldeid, mis on sageli rasked ja mõjutavad negatiivselt ravi tulemusi. Kombineeritud patoloogia on palju tõenäolisem surma põhjus kui AP ise. Seotud anomaaliaid esineb sagedamini AP-ga enneaegsetel imikutel. 1973. aastal kirjeldati ühingut VATER (vt ptk 1), kuhu kuulub AP. Kui defektide kombinatsiooni tähistatakse lühendiga VACTER, siis VATER-kombinatsioonile lisanduvad ka kardiaalsed (südame) defektid, mis on kõige sagedamini kombineeritud AP-ga ja määravad enamikul juhtudel ebasoodsa tulemuse. Samuti on sageli AP-s anomaaliaid jäsemetel (jäseme) ja siis omandab termin kõige kaasaegsema kõla - VACTERL. VACTERL-assotsiatsiooniga lastel on reeglina kõrge söögitoru proksimaalne segment, keeruline kulg, suurem suremus kui AP-ga vastsündinutel ilma selle kombinatsioonita. Kui lapsel on mõni sellesse seosesse kuuluv anomaalia, tuleks kahtlustada ja otsida teisi.

Ravi. Ainult varakult kirurgiline sekkumine võib päästa söögitoru atreesiaga lapse elu. Juba sünnitusmajas tuleks alustada operatsioonieelse ettevalmistusega, sh iga 15-20 minuti järel orofarünksi ja ninaneelu sisu aspireerimine, suu kaudu toitmise täielik välistamine. Transpordi peab võimalikult kiiresti teostama spetsialiseerunud meeskond. Operatsioonieelse ettevalmistuse kogukestuse määrab homöostaasi ja hemodünaamiliste häirete tõsidus, hingamispuudulikkus, dehüdratsiooni aste. Ilmsete aspiratsiooni, hingamispuudulikkuse ja veelgi enam kopsupõletiku või atelektaaside tunnuste korral on vaja võimalikult kiiresti kasutada otsest larüngoskoopiat koos hingetoru kateteriseerimise ja aspiratsiooniga. Kui viimane on anesteesia all ebaefektiivne, tehakse bronhoskoopia või hingetoru intubatsioon sisu hoolika aspireerimisega. Patsient paigutatakse inkubaatorisse, mis tagab pideva hapnikuvarustuse, orofarünksi sisu aspireerimise ja soojendamise. Määrake infusioon, antibakteriaalne, sümptomaatiline ravi. Kirurgilise sekkumise meetodi valiku määrab atresia vorm ja patsiendi seisund. Distaalse trahheo-söögitoru fistuliga atresia kõige levinum vorm madala operatsiooniriskiga patsientidel (termin, ilma samaaegsete elutähtsate organite väärarengute ja intrakraniaalsete sümptomiteta sünnivigastus) on soovitav alustada torakotoomiaga, trahheo-söögitoru fistuli jagamisega. Kui söögitoru otste vaheline diastaas ei ületa 1,5-2 cm, rakendatakse otsest anastomoosi. Söögitoru segmentide suure diastaasiga tehakse Kaderi järgi emakakaela esofagostoomia ja gastrostoomia. Mittefistuloossete vormide korral tehakse märkimisväärse diastaasi tõttu gastrostoomia ja esofagostoomia. Kõrge operatsiooniriskiga patsientidel algab operatsioon sageli kahekordse gastrostoomi pealesurumisega (esimene on toitmiseks läbi kaksteistsõrmiksoole sisestatud sondi, teine ​​on mao dekompressiooniks ja aspiratsiooni vähendamiseks). Operatsiooni teine ​​etapp viiakse läbi pärast seisundi paranemist 2-4 päeva pärast. Operatsioonijärgsel perioodil jätkake alustatud intensiivravi. Laps toidetakse sondi kaudu, mis on sisestatud intraoperatiivselt läbi anastomoosi või gastrostoomia pärast soolestiku läbimise taastumist. 6-7 päeval uuritakse anastomoosi konsistentsi. Tüsistuste puudumisel hakkab laps sööma suu kaudu. 2-3 nädalat pärast operatsiooni tehakse kontrollfibroösofagogastroskoopia, mille käigus hinnatakse anastomoosi tsooni avatuse astet, kardia seisundit ja ösofagiidi sümptomeid. Anastomoosi ahenemine, mis esineb 30-40% juhtudest, nõuab bougienage'i (bougie nr 22-24). Bougienage'i kestust kontrollitakse esophagoskoopia abil. Esimesel eluaastal operatsioonijärgsel perioodil on vajalik pidev dispanservaatlus. Võimalikud düsfaagia nähtused, mida komplitseerib anastomoosi piirkonna obstruktsioon, mis nõuab kiiret ösofagoskoopiat. Sellega seoses soovitatakse esimesel eluaastal lastele anda homogeniseeritud toidumassi. Südamepuudulikkus ja gastroösofageaalne refluks, mis sageli komplitseerib operatsioonijärgset perioodi, avaldub kliiniliselt öise regurgitatsiooni, korduva kopsupõletiku, regurgitatsioonina ja nõuab õigeaegset diagnoosimist. Seoses korduva närvi kirurgilise vigastusega lastel on järgmise 6-12 kuu jooksul võimalik häälekähedus. Söögitoru- ja gastrostoomiga lastel vanuses 2-3 kuud kuni 3 aastat tehakse operatsiooni teine ​​etapp - söögitoru plastika käärsoole siirikuga.

4.7.2 Isoleeritud kaasasündinud trahheoösofageaalne fistul (TPE) viitab tõsistele väärarengutele: selle esinemissagedus on 3% kõigist söögitoru anomaaliatest. Esimest vaatlust kirjeldas Lamb 1873. aastal. Väärarengute esinemist seostatakse söögitoru ja hingetoru eraldatuse rikkumisega embrüo arengu varases staadiumis (4-5 nädalat).

Sõltuvalt anastomoosi läbimõõdust on kolme tüüpi trahheo-söögitoru fistuleid (G. A. Bairov, Z. A. Trofimova, 1986):

kitsa ja pika fistulaarse käiguga,

lühikese ja laia fistuliga (kõige tavalisem),

· söögitoru ja hingetoru vahelise eraldumise puudumisega pikka aega.

Kirjanduses on kirjeldatud juhtumeid, kui patsiendil oli korraga kaks või isegi kolm fistulit. Mõnes klassifikatsioonid TPS-i ilma AP-ta nimetatakse tavaliselt N-tüüpi TPS-iks ja söögitoru avatus ei ole kahjustatud.

Kliinik Sümptomite raskusaste sõltub fistuli läbimõõdust ja hingetorusse sisenemise nurgast. Laia fistulit iseloomustab sümptomite kolmik:

1) vedeliku ja toidu võtmisel köhahood;

2) mao laienemine pärast köhimist;

3) kopsukahjustus (bronhiit, bronhektaasia jne).

Kitsaste fistuloossete käikude korral kulgeb haigus kas asümptomaatiliselt või kroonilise kopsupõletiku ja hingamisteede haiguste varjus (V. I. Geraskin, 1971; Schlosser et al., 1969).

Diagnostika trahheo-söögitoru fistul on raske, eriti kitsaste fistulitega. Uuringute kompleks sisaldab radioloogilisi ja instrumentaalsed meetodid. radiograafia sooritada lapse horisontaalasendis. Vees lahustuvat kontrastainet süstitakse läbi sondi, mis on sisestatud söögitoru algossa. Selle vool hingetorusse näitab fistuli olemasolu. Selle meetodi teabesisaldus on madal. Trahheoskoopial on suurem diagnostiline väärtus. Hingetoru uuritakse kogu tee häälest kuni bifurkatsioonini. Fistuli otsene märk on õhumullide ilmumine lima.

Ravi ainult töökorras. Operatsioonieelne ettevalmistus seisneb trahheobronhiaalpuu sanitaris, aspiratsioonipneumoonia ravis. Sel eesmärgil viiakse läbi sanitaar-bronhoskoopia, määratakse UHF, antibakteriaalne, infusioonravi. Suu kaudu toitmine on täielikult välistatud. Mobilisatsiooni, ligeerimise ja anastomoosi lõikumise operatsioon toimub parempoolse emakakaela juurdepääsu abil, harvem tehakse posterolateraalne torakotoomia. Kell õigeaegne diagnoosimine prognoos on soodne.

Söögitoru kaasasündinud väärarengud Siia kuuluvad: söögitoru täielik puudumine (aplaasia või täielik atresia), söögitoru täielik obstruktsioon (atresia), stenoos, hingetoru fistulid, söögitoru dubleerimine, kaasasündinud lühike söögitoru, kardia kaasasündinud chalazia (puudulikkus). Sagedus - 1:1000 vastsündinut.

Atresia- söögitoru valendiku täielik puudumine selle mis tahes osas või kogu ulatuses. 40% juhtudest on atresia kombineeritud teiste väärarengutega. Esimestel tundidel ja päevadel pärast sündi märgivad vastsündinud pidev jaotamine Söögitoru sisu hingamisteedesse aspireerimise tagajärjel võib tekkida sülg ja lima suust ja ninast, tugev köha, õhupuudus ja tsüanoos. Söötmise alguses tõmbub piim tagasi ja siseneb suhu tervendamata kujul.

Söögitoru stenoos võib olla tingitud lihasmembraani hüpertroofiast, kiulise või kõhrelise rõnga olemasolust söögitoru seinas, õhukeste membraanide moodustumisest limaskesta poolt. Väikesed stenoosid on pikka aega asümptomaatilised ja väljenduvad düsfaagiaga ainult jämeda toidu söömisel. Raske stenoosi korral täheldatakse düsfaagiat, regurgitatsiooni söömise ajal ja pärast seda. Järk-järgult areneb söögitoru suprastenootiline laienemine, toidumassid püsivad selles ja lagunevad, ilmnevad mädane lõhn suust.

Söögitoru kahekordistamine - haruldane anomaalia. Kahekordistumiste valendik võib olla isoleeritud või olla ühenduses söögitoru peamise kanaliga. Isoleeritud kahekordistumiste luumen on täidetud nende limaskesta poolt eritatava saladusega, mõnikord näevad nad välja nagu tsüstid, teistel juhtudel suhtlevad nad hingetoru või bronhiga. Tsüstide kasvades tekivad söögitoru ja hingamisteede kompressiooni sümptomid, patsientidel tekib düsfaagia, köha, õhupuudus.

Kaasasündinud chalazia kardia (puudulikkus) on füsioloogilise kardia neuromuskulaarse aparaadi vähearenenud või His nurga sirgendamise tagajärg. Kliiniline pilt sarnaneb kaasasündinud lühikese söögitoru ilmingutega.

Kaasasündinud lühike söögitoru. Selle väärarengu korral asub osa maost diafragma kohal. Kliiniline pilt on tingitud kardia puudulikkusest, millega kaasneb gastroösofageaalne refluks. Pärast toitmist kogevad lapsed ösofagiidi tekke tagajärjel regurgitatsiooni, oksendamist, mõnikord ka vere segunemist.

Söögitoru väärarengute tüsistused. Kaasasündinud atresia, stenoosi, söögitoru-respiratoorse fistuli kõige levinum tüsistus on aspiratsioonipneumoonia. Söögitoru atresia võib põhjustada lapse nälgimist, stenoosi korral areneb kongestiivne ösofagiit. Bronhide kokkusurumine laienenud kahekordse söögitoru poolt põhjustab korduvat kopsupõletikku, bronhektaasi teket, mädanemist ja tsüsti tungimist hingamisteedesse või pleura õõnsus. Emakavälise mao limaskesta tsüstide vooder võib olla haavandunud verejooksu ja perforatsiooniga. Kaasasündinud lühikese söögitoru ja südamepuudulikkuse korral tekib refluksösofagiit, tekib peptiline haavand ja seejärel söögitoru ahenemine, aspiratsioonipneumoonia on sagedane tüsistus.

Diagnoos: söögitoru kaasasündinud väärareng tuvastatakse röntgenuuringu abil, mille käigus süstitakse läbi õhukese kateetri söögitoru luumenisse 1-2 ml jodolipooli. Uuring võimaldab tuvastada söögitoru pimedat otsa, selle asukoha taset, söögitoru ahenemise, suprastenootilise laienemise pikkust ja ulatust, teate olemasolu söögitoru valendikust bronhidesse või hingetorusse. Söögitoru kahekordistamisel märgitakse mediastiinumi varju kõrval ja söögitoru surudes selgete kontuuridega täiendav vari. Lühikese söögitoru korral pole sellel painutusi ja osa maost asub diafragma kohal. Kardia puudulikkus ilmneb uuringu ajal kontrastaine gastroösofageaalsest refluksist. Söögitoru väärarengute diagnoosimisel mängib olulist rolli esophago- ja bronhoskoopia.

Ravi: söögitoru atresia kirurgilise ravi tunnused määratakse selle tüübi järgi. Kui söögitoru valitud otste vaheline diastaas ei ületa 1,5 cm, rakendatakse otsest otsast-otsani anastomoosi. Söögitoru otste olulise diastaasiga viiakse selle proksimaalne osa söögitoru kujul kaela, lapse toitmiseks tehakse gastrostoomia ja seejärel tehakse söögitoruplastika.

Söögitoru kaasasündinud stenoosi operatsiooni tüübi valik sõltub ahenemise pikkusest. Kuni 1,5 cm kitsenemise korral tehakse söögitoru seina pikisuunaline dissektsioon koos haava servade põikõmblusega kateetri kohal. Kui ahenemisala pikkus ei ületa 2,5 cm, on võimalik teha söögitoru resektsioon otsast-otsa anastomoosiga. Märkimisväärse ahenemise pikkusega on näidustatud esophagoplasty. Kui ahenemine on lokaliseeritud füsioloogilise kardia piirkonnas, tehakse limaskestaväline müotoomia (Gelleri operatsioon) fundoplikatsiooni või diafragma klapiga plastiga.

Trahheo- ja bronhoösofageaalsete fistulite ravi seisneb fistulaalse trakti läbimises ja sellest tulenevate defektide õmblemises mõlemas organites. Söögitoru kahekordistamisel on näidustatud divertikulaari sarnase piirkonna koorimine või resektsioon.

Kaasasündinud lühikese söögitoru ja tüsistuste puudumisega, konservatiivne ravi. Raske refluksösofagiidi korral tehakse püloroplastika või transpleuraalne fundoplikatsioon, jättes mao rinnaõõnde.

kaasasündinud puudulikkus kardiat ravitakse konservatiivselt. Tavaliselt aja jooksul kardia funktsioon normaliseerub.

Kirurgilised haigused. Kuzin M.I., Shkrob O.S. ja teised, 1986