Tsöliaakia (gluteeni enteropaatia) - haigus peensoolde, mis on põhjustatud geneetiliselt määratud toidutalumatusest gluteeni (teraviljataimede valk) suhtes ja mida iseloomustab gluteeni välistamisest tingitud villi atroofia teke (N.D. Parnell, P.J. Ciclitira, 1999).

aastal läbi viidud rahvastiku sõeluuringud viimased aastad on näidanud, et selle haiguse esinemissagedus ulatub 1% -ni ja enamikul patsientidest on see asümptomaatiline või kergete või ebatüüpiliste (sooleväliste) kliiniliste ilmingutega ja seetõttu pikka aega jääb diagnoosimata. Nii diagnoositakse täiskasvanutel tsöliaakia tavaliselt mitte varem kui 10 aastat pärast haiguse esimeste kliiniliste tunnuste ilmnemist ja Euroopas on iga kindlaksmääratud tsöliaakia diagnoosiga juhtumi kohta 5-13 diagnoosimata juhtu. Samal ajal on tsöliaakia esinemine seotud autoimmuunpatoloogia suurenenud riskiga (kuni 20%) ja mõnede onkoloogilised haigused(5-7 korda suurem risk mitte-Hodgkini lümfoomide tekkeks, 24-40 korda - seedetrakti lümfoomide risk) ning on tõendeid, et gluteenivaba dieedi õigeaegne manustamine ei saa mitte ainult vähendada tsöliaakia ilmingute raskust. ise, vaid ka vältida sellega seotud haiguste teket . Seega on tsöliaakia diagnoosimine tänapäevase kliinilise meditsiini pakiline probleem.

Tsöliaakia diagnoosimise protsessis on kolm põhikomponenti: kliiniline, seroimmunoloogiline ja morfoloogiline.

Tsöliaakia kliiniline diagnoos

Tsöliaakia klassikaline ilming on malabsorptsiooni sündroom (imendumishäire): krooniline kõhulahtisus, polüfekaalne aine, kõhupuhitus, kaalulangus, hüpoproteineemia, vitamiinide ja mikroelementide puuduse nähud. Siiski paljudes Mõnel juhul võivad soolestiku sümptomid täielikult puududa või taanduda taustale, andes teed soolevälistele ilmingutele, mis kliinilises pildis domineerivad. Tsöliaakia peamiste tüüpiliste ja ebatüüpiliste ilmingute spekter on esitatud tabelis. üks . Ilmselgelt on kõik loetletud sümptomid mittespetsiifilised, mistõttu ei saa üksikuid ilminguid ega nende kombinatsioone pidada sõltumatuks. diagnostilised kriteeriumid haigused, kuid nende olemasolu viitab tsöliaakia diagnoosile, kui mitte muud patoloogilised seisundid sümptomite selgitamine.

Tüüpilised ilmingud
- malabsorptsiooni sündroom: - kõhulahtisus; - puhitus; - kaalukaotus; - piimatoodete talumatus; - steatorröa
Ebatüüpilised ilmingud
mittespetsiifiline:	krooniline väsimus; nõrkus; väsimus
hematoloogiline:	aneemia (rauapuudus, folaadi puudulikkus, B12 puudus); verejooks, kalduvus verevalumite tekkeks; hüposplenism
neuroloogiline:	perifeerne neuropaatia; väikeaju ataksia; epilepsia
metaboolne:	luuvalu; osteoporoos, osteomalaatsia; madal kasv; vitamiinipuuduse tunnused
günekoloogiline:	hilinenud puberteet; amenorröa; viljatus; korduvad raseduse katkemised
seedetrakt:	ärritunud soole sündroom; düspepsia; gastroösofageaalne refluks; hüpertransaminaseemia
psühhiaatriline:	depressioon; skisofreenia
dermatoloogiline:	atoopiline dermatiit; alopeetsia; follikulaarne keratoos
	artralgia; aftoosne stomatiit

Tabel 1. Tsöliaakia kliinilised ilmingud

Lisaks on tsöliaakia diagnoosimisel oluline roll riskirühmade moodustamisel, kuhu kuuluvad isikud, kellel on suurem tõenäosus tsöliaakiasse haigestuda kui üldpopulatsioonis. Maailma G(OMGE) soovitustes märgitud riskirühmad on toodud tabelis. 2.

Riskirühm	tsöliaakia esinemissagedus
Esimese ja teise astme sugulased
Downi sündroom
autoimmuunne kilpnäärmehaigus
1. tüüpi diabeet
Lümfotsüütiline koliit
kroonilise väsimuse sündroom Krooniline aktiivne hepatiit ärritunud soole sündroom

Tabel 2. Tsöliaakia riskirühmad vastavalt OMGE juhistele

Patsiendid, kellel on kliinilised sümptomid, võimaldades kahtlustada tsöliaakiat, aga ka riskirühmade isikutel on näidustatud tsöliaakia markerite seroimmunoloogiline uuring.

Seroimmunoloogiline testimine

Tsöliaakia seroimmunoloogilised markerid on järgmised:

Antigliadiini antikehad (AGA-IgA, AGA-IgG);

Sidekoe komponentide vastased antikehad:

retikuliin (ARA-IgA);

endomüsium (EMA-IgA, EMA-IgG);

kudede transglutaminaas (anti-tTG-IgA, anti-tTG-IgG).

Anti-gliadiini antikehad on klassikaline tsöliaakia seroloogiline marker, kuid seda testi ei soovitata praegu madala tundlikkuse ja spetsiifilisuse tõttu (70-80%). Antiretikuliini antikehade test ei ole samuti leidnud laialdast rakendust. Seega põhineb kaasaegne tsöliaakia seroloogiline diagnoos kudede transglutaminaasi ja (või) endomüsiaalsete antikehade tuvastamisel, mille antigeeniks on samuti koe transglutaminaas.

Tsöliaakia diagnoosimiseks määratakse reeglina IgA klassi antikehad. EMA-IgA tuvastatakse kaudse immunofluorestsentsi abil, kasutades koesubstraadina ahvi söögitoru või inimese nabanööri. Vaatamata teatud subjektiivsusele immunofluorestsentsuuringute tulemuste hindamisel, peetakse seda testi "kuldstandardiks" seroloogiline diagnoos tsöliaakia, kuna selle spetsiifilisus ulatub 100% -ni ja tundlikkus on umbes 90%. Anti-tTG-IgA määratakse selle meetodiga ensüümi immuunanalüüs(ELISA) ja kui esimese põlvkonna testides oli antigeeniks koe transglutaminaas maksast merisead, praegu kasutatakse selleks inimese või rekombinantse koe transglutaminaasi, mis on testi täpsust parandanud. Anti-tTG-IgA tundlikkus tsöliaakia diagnoosimisel on 91-97%, spetsiifilisus 100% lähedal.

Seroloogilise diagnoosi tegemisel erilist tähelepanu mida vajavad selektiivse IgA puudulikkusega patsiendid. Nendes ei pruugi isegi tsöliaakia korral IgA klassi markereid määrata ja seetõttu soovitatakse madala üld-IgA tasemega patsientidel teha anti-tTG, EMA- või AGA-IgG testid.

EMA ja anti-tTG testide valenegatiivseid tulemusi võib saada ka tsöliaakia varases morfoloogilises staadiumis (Marsh I, II) isikutel. On teada, et nende markerite tase vereseerumis suureneb koos limaskesta atroofia astme suurenemisega, seetõttu ei tohiks tsöliaakia kliiniliste tunnustega patsientide seroloogilise uuringu negatiivsed tulemused olla aluseks uuringu tegemisest keeldumisele. kaksteistsõrmiksoole biopsia.

Võimalikud on ka valepositiivsed testitulemused tsöliaakia markerite kohta, mida reeglina täheldatakse autoimmuunhaiguste esinemisel.

Kuigi EMA ja anti-tTG reageerivad sama antigeeniga, ei ühti testi tulemused alati. Seda seletatakse kasutatud meetodite tundlikkuse erinevusega. Lisaks on võimalik, et EMA võib reageerida mitte ainult koe transglutaminaasiga, vaid ka teiste antigeenidega, näiteks aktiini või ATP süntaasi beetaahelaga.

Endoskoopia tsöliaakia diagnoosimisel

Tsöliaakia kahtlus on aluseks esophagogastroduodenoscopy (EGDS) määramisele, mis viiakse läbi peamiselt selleks, et saada limaskesta proovid järgnevaks morfoloogiliseks uuringuks. Reeglina võetakse biopsiad mitmest (tavaliselt kolmest) 12-aastase laskuva haru punktist. kaksteistsõrmiksoole haavand(DPK). Kuid harvadel juhtudel on tsöliaakiale iseloomulikke muutusi võimalik tuvastada ainult tühisooles, mistõttu on seroimmunoloogilise testi positiivsete tulemuste korral ja distaalse kaksteistsõrmiksoole limaskesta muutuste puudumisel soovitav uuringut korrata. biopsia Treitzi sidemest distaalses piirkonnas. Kohe pärast tangidest eemaldamist saadud materjal asetatakse epiteelikihiga ülespoole filterpaberile ja alles seejärel formaliinilahusesse (koos filterpaberitükiga, mille külge see kinnitatakse). Selline biopsiaproovide fikseerimine hõlbustab veelgi histoloogilise preparaadi orientatsiooni, mis on oluline selle õigeks hindamiseks.

Mõnedel tsöliaakiaga patsientidel võib kaksteistsõrmiksoole rutiinne endoskoopiline uuring paljastada iseloomulikke muutusi limaskestal, mille hulka kuuluvad:

Voldude arvu vähenemine või kadumine;

Kammitud voldid;

Limaskesta mosaiikmuster;

Nähtav veresoonte muster;

Nodulaarsus.

Reeglina määratakse need muutused kaksteistsõrmiksoole laskuvas osas, kuid neid võib täheldada ka pirnis. Nende märkide spetsiifilisus seoses peensoole limaskesta atroofiaga on väga kõrge ja ulatub 92-99%, kuid tundlikkus on erinevate allikate järgi vaid 9-88% ja sõltub atroofia astmest. . Seega tuvastatakse osalise atroofia (Marsh IIIA) korral neid endoskoopilisi markereid harvemini kui vahesumma (Marsh IIIB) või täieliku (Marsh IIIC) atroofia korral. Andmed peensoole limaskesta endoskoopilise pildi kohta tsöliaakia mitteatroofilises staadiumis (Marsh I-II) isikutel puuduvad, kuid võib eeldada, et nendes staadiumides endoskoopiline uuring ei tuvasta muutub, kuna peensoole villi kõrgus ei muutu. Seega ei välista normaalne endoskoopiline pilt tsöliaakia diagnoosimist ega tohiks olla aluseks kliiniliste ja laboratoorsete andmete alusel määratud kaksteistsõrmiksoole distaalse biopsia tegemisest keeldumisel. Kui gastroduodenoskoopia tegemisel tuvastatakse tsöliaakia endoskoopilised markerid, tuleb teha biopsia, olenemata sellest, millistel näidustustel patsient uuringule saadeti. Selliste meetodite kasutamine nagu kapselendoskoopia ja suumendoskoopia suurendab tundlikkust endoskoopiline uuring tsöliaakia diagnoosimisel.

Tsöliaakia morfoloogiline diagnoos

Tsöliaakia morfoloogiline diagnoos põhineb kahe peensoole limaskestas paralleelselt toimuva protsessi tunnuste tuvastamisel: atroofia ja põletiku tunnused.

Limaskesta atroofia on tsöliaakia puhul hüperregeneratiivse iseloomuga ja avaldub koos villi lühenemise ja paksenemisega, krüptide pikenemisega (hüperplaasia). Tsöliaakia diagnoosimiseks tähtsust on villuse kõrguse ja krüpti sügavuse suhte muutus, mis on tavaliselt vähemalt 2:1. Seda suhet on võimalik hinnata ainult siis, kui histoloogiline preparaat on õigesti orienteeritud, mille esinduslikkuse kriteeriumiks on vähemalt kolme kõrvuti asetseva pikisuunas lõigatud villi ja krüpti olemasolu.

Limaskesta põletikuline infiltratsioon sisaldab kahte komponenti: pinnaepiteeli infiltratsioon lümfotsüütide poolt ja lamina propria lümfoplasmatsüütiline infiltratsioon. Interepiteliaalsete lümfotsüütide (IEL) normaalne sisaldus peensoole villi epiteelis ei ületa 30 100 epiteliotsüütide kohta. MEL-i sisalduse suurenemine villides ehk intraepiteliaalne lümfotsütoos on tüüpiline tsöliaakia histoloogiline ilming. Plasmarakkude ja lümfotsüütide suurenenud infiltratsioon lamina propriasse, kuigi see on iseloomulik tsöliaakiale, ei oma iseseisvat diagnostilist väärtust ja seda saab arvesse võtta ainult haiguse muude histoloogiliste tunnuste olemasolul. Nii lamina propria kui ka epiteeli imbuvate rakkude hulgas võib neutrofiile leida piisavalt palju.

Sõltuvalt märkide olemasolust ja kombinatsioonist klassifitseeritakse tsöliaakia histoloogiline pilt vastavalt modifitseeritud Marshi süsteemile, mis on esitatud tabelis. 3.

Lava	Histoloogilised muutused
	MEL-i villi epiteeli suurenenud infiltratsioon
	MEL-i villi epiteeli suurenenud infiltratsioon + krüptide hüperplaasia (pikenemine) (villuse kõrguse ja krüpti sügavuse suhe on väiksem kui 2:1)
	Osaline villi atroofia + krüpti hüperplaasia
	Vahesumma villi atroofia + krüpti hüperplaasia
	Täielik villi atroofia + krüpti hüperplaasia

Tabel 3. Tsöliaakia histoloogiline klassifikatsioon

Märts I. Villi epiteeli infiltratsioon lümfotsüütidega on tsöliaakia varaseim histoloogiline ilming. Lümfotsüütide epiteeli infiltratsioon püsib tsöliaakia kõigis staadiumides, kuid hilises (atroofilises) staadiumis (Marsh IIIB-C) on MEL-i sisaldust epiteelis üsna raske hinnata väljendunud regeneratiiv-düstroofsuse tõttu. epiteeli pseudostratifikatsioon.

II märts . Peensoole limaskesta hüperregeneratiivse atroofia esimene ilming on krüptide pikenemine (tsöliaakia hüperplastiline staadium). Selles etapis väheneb villuse pikkuse ja krüpti sügavuse suhe 1:1-ni. Paralleelselt krüptide pikenemisega toimub villi mõningane laienemine. Epiteeli infiltratsioon lümfotsüütide poolt püsib. Hinnang Villuse pikkuse ja krüpti sügavuse suhet tuleks mõõta ainult õigesti orienteeritud preparaadis.

III märts. Tsöliaakia järgnevates (atroofilistes) staadiumides toimub villi järkjärguline lühenemine ja laienemine paralleelselt krüptide süvenemisega (Marsh IIIA) kuni villi täieliku kadumiseni (Marsh IIIC). Sellistel juhtudel sarnaneb peensoole limaskesta struktuur jämesoolega. Seda staadiumi iseloomustavad ka muutused pinnaepiteelis, mis on seotud selle kahjustusega ja katsega taastuda: raku suuruse suurenemine, tsütoplasma basofiilia, tuuma suuruse suurenemine, tuuma kromatiini selginemine, põhiorientatsiooni kadu tuumade poolt (epiteeli pseudostratifikatsioon), pintsli piiri hägunemine ja udusus (võib üldse kaduda).

Tsöliaakia diagnostilised kriteeriumid ja kliinilised vormid

Nagu juba mainitud, on tsöliaakia kliinilised ilmingud väga mittespetsiifilised ja võimaldavad ainult kahtlustada selle haiguse võimalikku esinemist. Morfoloogilised muutused peensoole limaskesta, mis on iseloomulik tsöliaakiale (intraepiteliaalne lümfotsütoos, hüperregeneratiivne atroofia), võib täheldada mitmete teiste haiguste puhul. Siiski on olemas tsöliaakiale omane märk – organismi reaktsioon gluteeni dieedist väljajätmisele või vastupidi, selle lisamisele dieeti. Selle reaktsiooni kinnitus on võtmepunkt tsöliaakia kindla diagnoosi seadmine. 1970. aastal töötas Euroopa Pediaatrilise Gastroenteroloogia, Hepatoloogia ja Toitumise Ühing (ESPGHAN) välja soovitused tsöliaakia kolmeastmeliseks diagnoosimiseks, mida kasutati nii lastel kui ka täiskasvanutel. Esimesel etapil tsöliaakiale iseloomulike seedetrakti ilmingute esinemisel (kõhulahtisus, puhitus, väike kaal) ja mittespetsiifiliste sõeltestide (nt D-ksüloosi test, rasvade malabsorptsiooni määramine), peensoole limaskesta biopsia ja atroofia tuvastamise korral määrati gluteenivaba dieet ebanormaalsete tulemuste kohta. Teises etapis, pärast 12-kuulist gluteenivaba dieedi pidamist, tehti teine ​​biopsia ning histoloogilise pildi normaliseerumise, kliiniliste ilmingute ja kõrvalekallete kadumise korral sõeluuringutes tehti patsiendile uuesti. üle viidud gluteeni sisaldavale dieedile. Kolmas etapp oli gluteeni kasutuselevõtu vastuse hindamine 3 kuu pärast – kliiniliste sümptomite taastumine, sõeltestide ebanormaalsed tulemused ja atroofia nähtused olid tsöliaakia kasuks. Kõigi kolme komponendi olemasolul pandi paika kindel tsöliaakia diagnoos. Pärast kõrge tundlikkuse ja spetsiifilisusega seroimmunoloogiliste sõeltestide kasutuselevõttu kliinilisse praktikasse ei olnud enamikul juhtudel vaja uuesti uurida limaskesta reaktsiooni gluteeni sissetoomisele (väljajätmisele). Praegu nimetab OMGE tsöliaakia diagnoosimise "kuldstandardiks" iseloomulike histoloogiliste muutuste tuvastamist koos seroimmunoloogiliste testide (anti-tTG-IgA või EMA-IgA) positiivsete tulemustega.

ESPGHAN vaatas 1990. aastal läbi kriteeriumid tsöliaakia kindla diagnoosi seadmiseks, mis hakkas välja nägema järgmine:

1)tsöliaakia anamnees ja kliinilised ilmingud;

2)tsöliaakiale vastavate seroloogiliste sõeluuringute tulemused;

3)tsöliaakiale vastavad histoloogilised leiud (limaskesta atroofia);

4)ilmne kliiniline ja seroloogiline reaktsioon gluteenivabale dieedile;

5)patsiendi vanus on üle 2 aasta;

6)muud kliinilised seisundid, mis võivad jäljendada tsöliaakiat, on välistatud.

Seega võib tsöliaakia tüüpiliste seroloogiliste ja histoloogiliste andmete korral gluteenivaba dieedi selge kliinilise vastuse korral hoiduda teisest biopsiast. Briti Gastroenteroloogia Selts soovitab aga jätkuvalt korrata histoloogiline uuring 4-6 kuud pärast gluteenivaba dieedi algust, kuna selline diagnoosi kinnitus on usaldusväärsem. Histoloogiline jälgimine jääb kohustuslikuks asümptomaatilise või asümptomaatilise patsiendi puhul, kui kliinilist ravivastust ei ole võimalik hinnata, ja seronegatiivse haiguse korral.

Kahtlaste morfoloogiliste andmetega isikutel või negatiivseid tulemusi seroloogiliste testide puhul on soovitatav tüpiseerida peamise histo-sobivuse kompleksi HLA-DQ2 ja HLA-DQ8 haplotüüpide olemasolu. Nende molekulide ekspressioon on eelduseks tsöliaakia tekkeks, mistõttu nende puudumine välistab selle diagnoosi.

Juhtudel, kui eelnev tsöliaakia diagnoos tundub kahtlane ja patsient on gluteenivabal dieedil, kasutatakse tsöliaakia esinemise selgitamiseks provokatiivset gluteenikoormustesti. See võib olla tavaliselt vajalik, kui gluteenivaba dieedi järgimist alustati empiiriliselt enne peensoole morfoloogiat ja/või tsöliaakia markerite seroloogilist testimist või kui diagnoos pandi lapsepõlves morfoloogiliste leidude põhjal ilma seroloogilise kinnituseta (lastel). võimalik mööduv enteropaatia, mis simuleerib tsöliaakiat: valgu põhjustatud enteropaatia, mis on tingitud lehmapiima, soja jne talumatusest, mööduv gluteenitalumatus, enteriidijärgne sündroom). Enne provokatiivse testiga alustamist on vaja läbi viia tsöliaakia markerite seroloogiline määramine ja peensoole limaskesta morfoloogiline uuring. Seejärel palutakse patsiendil tarbida iga päev vähemalt 10 g gluteeni, mis vastab 4 leivaviilule. 4-6 nädala pärast korrake seroloogilisi ja morfoloogilisi uuringuid. Diagnoosi kinnituseks loetakse tsöliaakiale iseloomulike muutuste ilmnemist.

Sõltuvalt kliiniliste, seroimmunoloogiliste ja histoloogiliste tunnuste kombinatsioonist eristatakse mitmeid haiguse peamisi kliinilisi vorme: ilmne (klassikaline, tüüpiline), ebatüüpiline, kustutatud (asümptomaatiline, latentne), latentne (potentsiaalne) ja refraktaarne (tabel 4).

Eksplitsiitne / klassikaline (avalik, klassikaline, tüüpiline)	enteropaatia kliinik hüperregeneratiivne atroofia (Marsh II-III)
Ebatüüpiline (ebatüüpiline)	 Enteropaatia ilmingud puuduvad või on minimaalsed Domineerivad ebatüüpilised ilmingud positiivsed seroloogilised testid hüperregeneratiivne atroofia (Marsh II-III)
Kustutatud / asümptomaatiline (vaikne, asümptomaatiline)	kliinilised ilmingud puuduvad positiivsed seroloogilised testid hüperregeneratiivne atroofia (Marsh II-III)
Latentne / potentsiaalne (latentse, potentsiaalne)	Kliinilised ilmingud puuduvad positiivsed seroloogilised testid positiivsed geneetilised markerid (HLA DO2/DQ8) limaskesta arhitektoonika ei ole häiritud suurendas MEL-i (Marsh I) arvu
Refraktaarne (refraktaarne) (tavaliselt seotud tsöliaakia tüsistuste tekkega - kollageenne põletik, haavandiline jejunoileiit, soole lümfoom)	On kaalukaid kliinilisi tsöliaakia seroloogilised ja histoloogilised tunnused ei reageeri gluteenivabale dieedile

Tabel 4 Kliinilised vormid tsöliaakia

Seega põhineb tsöliaakia diagnoos saadud tulemustel spetsiaalsed meetodid uuringud (distaalne kaksteistsõrmiksoole biopsia, seroimmunoloogilised testid), mis nõuavad, et arst oleks teadlik erinevatest kliinilise esituse võimalustest, samuti haigustest ja seisunditest, mis on seotud suure tsöliaakia tekkeriskiga. Tsöliaakia all kannatavate inimeste tõhus tuvastamine on realistlik ainult siis, kui nii arstid kui ka endoskoopiarstid on selle haiguse võimaliku esinemise suhtes väga tähelepanelikud.

Kirjandus

1. Cammarota G., Cesaro P., Martino A. et al. // Toit. Pharmacol. Seal. - 2006. - V. 23. - R. 61-69.

2. Card T.R., West J., Holmes G.K.// Toit. Pharmacol. Seal. - 2004. - V. 20. - Lk 769-775.

3.Tsöliaakia: WGO-OMGE praktikajuhend // Maailma Gastroenteroloogia Organisatsioon. - 2005 - Juurdepääsuviis: http://www.omge.org/globalguidelines/guide13/guideline13.htm

4. Ciacci C., Iovino P., Amoruso D. et al. // Toit. Pharmacol. Seal. - 2005. - V. 21. - R. 421-429.

5. Dicky W.// Nature Clin. Praktiseerige gastroenteroloogiat ja hepatoloogiat. - 2006. - V. 10. - R. 546-551.

6. Fasano A., Catassi C.// Gastroenteroloogia. - 2001. - V. 120. - R.636-651.

7. Goldstein N.S.// Histopatoloogia. - 2004. - V. 44. - P.199-205.

8. Green P.H., Rostami K., Marsh M.N.// Parim tava. Res. Clin. Gastroenterool. - 2005. - V. 19, N 3. - Lk 389-400.

9. Green P.H.R., Jabri B.// Lantsett. - 2003. - V. 362. - R. 383-391.

10.Tsöliaakiaga patsientide ravi juhised // British Society of Gastroenterology. - 2002. - Juurdepääsuviis: http://www.bsg.org.uk/bsgdisp1.php?id=c9c5177d2b91e3228066&h=1&sh=1&i=1&b=1&m=00023.

11. Hayat M., CairnsA.,DixonM.F., O'Mahony S.// J. Clin. Pathol. - 2002. - V.55. - Lk.393-395.

12. Holtmeier W., Caspary W.F.// Orphanet Journal of Rare Diseases. - 2006. - Juurdepääsuviis: http://www.ojrd.com/content/1/1/3.

13. Hopper A.D., Sidhu R., Hurlstone D.P.. et al. // Seede- ja maksahaigused. - 2006. - Juurdepääsuviis: http://www.sciencedirect.com/science?_ob= ArticleURL&_udi=B7582-4KVXPSH-1&_coverDate=09%2F11%2F2006&_alid=491179762&_alid=491179762&ccd=4tt&1&_rdoc=1&__ord=se=arch_di =C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=

14. Jones R.B., Robins G.G., Howdle P.D.// Curr. Arvamus. Gastroenterool. - 2006. - V. 22. - Lk 117-123.

15. Leffler D.A., Kelly C.P.// Curr. Arvamus. Allergia kliinik. Immunol. - 2006. - V. 6. - R. 191-196.

16. Meeuwisse G.W. // Acta Paediatr. Scand. - 1970. - V. 59. - Lk 461-463.

17. Meijer J.W.R., Wahab P.J., Mulder C.J.J.// Virchows Arch. - 2003. - V. 442. - P.124-128.

18.Riiklike tervishoiuinstituutide konsensuse arenduskonverentsi avaldus tsöliaakia kohta. - 2004. - Juurdepääsuviis: http://www.consensus.nih.gov/cons/118/118cdc_intro.htm.2004

19. Olds G., McLoughlin R., O'Morian C. et al. // Seedetrakti endoskoopia. - 2002. - V. 56. - R. 3407-3415.

20. Sategna-Guidetti C., Pulitano R., Grosso S., Ferfoglia G.// J. Clin. Gastroenterool. - 1993. -V.17. - R 123-127.

21. Smedby K.E., Akerman M., Hildebrand H. et al. //Sisikond. - 2005. - V. 54. - R. 54-59.

22.Tursi A., Brandimarte G., Giorgetti G.M. R. 219-221.// J. Clin. Gastroenterool. - 2003. - V. 36. -

23.Tursi AGA., Brandimarte G.// J. Clin. Gastroenterool. - 2003. - V.36, N1. - P.13-17.

24. Van Meensel B., Hiele M., HoffmanI. et al. // kliinik. Chem. - 2004. - V. 50. - R. 2125-2135.

25.VenturaA., Magazzu G., Greco L.. // Gastroenteroloogia. - 1999. - V. 117. - Lk 297-303.

26. Walker-Smith J. A., Guandalini S., Schmitz J. et al. // Arch. Dis. laps. - 1990. - V. 65. - P. 909-911.

Meditsiiniuudised. - 2007. - nr 10. - S. 31-35.

Tähelepanu! Artikkel on adresseeritud eriarstidele. Selle artikli või selle fragmentide uuesti trükkimine Internetis ilma algallika hüperlingita loetakse autoriõiguste rikkumiseks.

Epiteeli krooniline haigus peensoolde, mida iseloomustab kaasasündinud valgutalumatus, nimetatakse tsöliaakiaks. Seda valku leidub erinevates teraviljakultuurid, nagu oder, rukis, aga ka kaer ja nisu.

Haigus esineb sagedamini naistel, kuid see on levinud ka lastel ja meestel. Lastel on sümptomid tavaliselt väljendunud, mis on seotud seedetrakti ja ensümaatilise süsteemi alaarenguga, samas kui noorukitel ja täiskasvanutel on see tavaliselt peaaegu asümptomaatiline. Haiguse ravi on spetsiaalse dieedi määramine.

Tsöliaakiat põhjustavad kaasasündinud geneetilised häired, mille puhul gluteeni söömisel kahjustatakse peensoole limaskesta. Valk sisse puhtal kujul põhjustab villide liimimist ja nende kahjustusi, mis takistab nende täielikku toimimist.

Tsöliaakia täiskasvanutel võib põhjustada:

• geneetiline eelsoodumus;
• Downi sündroom;
• Kilpnäärme autoimmuunhaigused;
• 1. tüüpi suhkurtõbi, mis nõuab viivitamatut ravi;
• Põletikuline protsess käärsooles, mis põhjustab lümfotsüütide vererakkude kogunemist, nn lümfotsüütiline koliit;
• ärritunud soole sündroom;
• Aktiivset tüüpi krooniline hepatiit.

Lastel võib tsöliaakia olla ka ülaltoodud põhjustel, kuid lapsel esineb see väljendunud sümptomitega. Laste haigus on tingitud ka soolestiku ensümaatiliste rakkude puudulikkusest, mille peamine eesmärk on valgu peptiidi lõhustamine.

Peensoole põletikku võivad põhjustada ka muud tegurid, sealhulgas:

• Stress ja närvipinge;
• Operatsioon (näiteks pimesoolepõletiku eemaldamisel);
• regulaarne gluteenirikaste toitude tarbimine;
• Ohtlike bakterite ja viiruste põhjustatud sooleinfektsioonid.

Tänapäeval kõige levinum soolehaigus on tsöliaakia. Küljelt seedeelundkond võivad olla järgmised märgid:

• Erinevate mikroelementide ja vitamiinide imendumise rikkumine soolestikus (lima ja verega segatud kõhulahtisus, kõhupuhitus, suurenenud väljaheide);
• Piima sisaldavate toodete kasutamise talumatus;
• Söögiisu vähenemine;
• Valu naba piirkonnas.

Teiste organite poolt avaldub tsöliaakia järgmiste sümptomitega:

• Madal kasv;
• Osteoporoos;
• Valu luudes;
• hambaemaili hävitamine;
• Pidev intensiivne janu;
• Luude pehmenemine kaltsiumi imendumise halvenemise tõttu soolestikus;
• Naha kahvatus.

Alla kaheaastaste laste tsöliaakia on väljendunud sümptomitega ja nende ilmnemise põhjuseks on gluteenirikaste toitude tarbimine. Need sisaldavad:

• Iiveldus, kehakaalu langus ja tugev kõhnus;
• Puhitus ja kõhupuhitus;
• Kõhulahtisus tugeva ebameeldiva lõhnaga;
• Rahhiidi areng;
• Põnevus ja nutt.

Lisaks ülaltoodud sümptomitele võib täiskasvanutel põhjustada ka tsöliaakia mittespetsiifilised märgid, nimelt õhupuuduse tunne, suurenenud väsimus, migreen ja atoopiline dermatiit. Lisaks võib see kaasa tuua muutusi käitumises – unetust, suurenenud ärevust, järsu meeleolu muutust.

Tsöliaakia diagnoosimine toimub patsiendi arstivisiidi ja kaebuste tuvastamise alusel. Pärast visuaalset uurimist ja anamneesi kogumist saab gastroenteroloog teha esialgse analüüsi, mis vajab täiendavat selgitust.

Gastroenteroloog diagnoosib uuringu käigus ka tsöliaakia. Selleks palpeerib arst tuvastamiseks kõhtu valu, mõõtes kõhu ümbermõõtu ja määrab ka allergoloogi konsultatsiooni.

To laboratoorsed meetodid diagnostika hõlmab:

• Hemoglobiini, punaste vereliblede, trombotsüütide ja valgete vereliblede taseme määramiseks tehtud vereanalüüs, mis võimaldab määrata põletikulist protsessi organismis.
• Biokeemiline vereanalüüs immunoglobuliini kõrge taseme määramiseks. See analüüs on kõige informatiivsem ainult sellel perioodil aktiivne staadium haigused.
• Tsöliaakia väljaheite test peitvere määramiseks, mis on soolehäire kindel sümptom.
• Väljaheidete uurimine fragmentide tuvastamiseks seedimata toit.

Täiskasvanute tsöliaakiat saab tuvastada ka instrumentaalsete uurimismeetoditega:

• Fibrogastroduodenoskoopia on protseduur, mille käigus spetsialist uurib spetsiaalse endoskoobi aparaadi abil mao ja soolte sisemist õõnsust. FGDS-i protsessis võtab arst ka kaksteistsõrmiksoole biopsia, et tuvastada pinnaepiteeli struktuur;
• Biopsia tulemuste hindamine spetsiaalse tehnoloogia abil;
• Õping luukoe ja selle tiheduse määramine;
• Kõhuõõne elundite ultraheliuuring peensoole seinte kahjustuse koha tuvastamiseks.

Positiivsete biopsia tulemuste saamine kinnitab peensoole limaskesta põletiku ja adhesiooni diagnoosi. Kui aga diagnostilise meetodina kasutati vereanalüüsi, on tulemuste kinnitamiseks vajalik teine ​​uuring.

Selle haiguse ravi ei nõua kasutamist ravimteraapia või kirurgiline ravi. See hõlmab peamiselt dieeti, mis sisaldab toite koos madal sisaldus gluteen, nimelt teraviljade – nisu, rukki, kaera ja odra – täielik väljajätmine toidust.

Gluteenivaba dieet sisaldab:

• Töödeldud liha, konservide, šokolaadi, aga ka rasvaste kastmete ja majoneesi, kohvi ja kakao tarbimise piiramine;
• Vürtsikast, soolasest ja rasvasest toidust keeldumine;
• Jahu dieedist väljajätmine, samuti gluteenivabast jahust valmistatud küpsetiste kasutamine;
• Vältige õlut ja linnasejooke, sest need sisaldavad gluteeni
• Võimalik on kasutada riisi-, soja- ja maisijahu, aga ka liha- ja kalatoite, kartulit ja puuvilju.

Selline dieet annab märgatavaid tulemusi juba kolme nädala pärast ja aasta hiljem taastub limaskest täielikult. Haiguse ravi hõlmab ka kaasnevate sümptomite kõrvaldamist.

Selline ravi hõlmab kõhulahtisusevastaseid ravimeid ja rasketel juhtudel võib ravi hõlmata toitainete lahuste intravenoosset manustamist, pärast mida on vaja järk-järgult üle minna tavalisele toidule.

Lisaks dieedile ravitakse rauavaegusaneemiat, manustatakse vitamiine ja mikroelemente, kaltsiumi ja D-vitamiini.Ebaõigeaegse ravi korral viib haigus mitmesugused komplikatsioonid, sealhulgas haavandite teke, hüpovitaminoos, pahaloomuliste onkoloogiliste kasvajate teke, samuti viljatus ja muud tagajärjed.

Ravi selleks krooniline haigus Võite kasutada ka rahvapäraseid abinõusid, mis võivad dieeti täiendada. Esimeste haigusnähtude ilmnemisel aitavad patsiendi seisundit parandada ja valu leevendada järgmised ravimtaimed ja preparaadid - peibutis, peenrakõrs, kopsurohi, soo-kurgupuu, jalakalehine nurmenukk, pikalehine veroonika, kaheleheline armuke.

Infusiooni valmistamiseks peate kõik need ürdid segama ja valama keeva veega, kuumutama neid vees 30 minutit ja võtma ka 50 ml kuni viis korda päevas. Selline ravi tuleb siiski kooskõlastada gastroenteroloogiga, kuna teatud ravimtaimede võtmine võib põhjustada muid kõrvaltoimeid.

Rahvapärased abinõud võivad gluteenivaba dieeti täiendada ja kõrvaldada ebamugavustunne kõhus. Patsient saab vereanalüüsi läbides kontrollida rahvapäraste ravimitega ravi efektiivsust.

Haiguste ennetamise meetmed hõlmavad järgmist:

• Gluteenivaba dieet, mis aitab vältida peensoole epiteeli kahjustusi. See dieet nõuab teravilja sisaldavate toiduainete dieedist väljajätmist.
• Riskipatsientide hoolikas uurimine ja vereanalüüs (suhkurtõbi, Downi sündroom, autoimmuunsed kilpnäärmehaigused ja lümfotsüütiline koliit).

- geneetiliselt määratud peensoole talitlushäire, mis on seotud gluteenipeptiidi lagundavate ensüümide puudulikkusega. Tsöliaakia korral areneb malabsorptsiooni sündroom erineval määral raskusaste, millega kaasneb vahune kõhulahtisus, kõhupuhitus, kehakaalu langus, naha kuivus, laste kehalise arengu hilinemine. Tsöliaakia tuvastamiseks kasutatakse immunoloogilisi meetodeid (gliadiini, endomüsiumi, koe transglutaminaasi vastaste antikehade määramine), peensoole biopsiat. Diagnoosi kinnitamisel on vajalik eluaegne gluteenivaba dieedi järgimine, vajalike ainete puuduse korrigeerimine.

Üldine informatsioon

Tsöliaakia lastel hakkab tavaliselt ilmnema 9-18 kuu vanuselt. ilmub sageli ja vedel väljaheide suure rasvahulgaga ja esineb kehakaalu langus, kasvupeetus. Täiskasvanutel võib tsöliaakia kliiniliste sümptomite teket esile kutsuda rasedus, kirurgilised sekkumised, infektsioon. Tsöliaakia all kannatavad inimesed märgivad sageli kalduvust uimasusele, vähenenud jõudlusele, sageli korinale kõhus, kõhugaasid, väljaheite ebastabiilsust (kõhulahtisus, millele järgneb kõhukinnisus). Eakatel patsientidel võib tekkida valu luudes ja lihastes.

Tool on reeglina sage (5 või enam korda päevas), vedel, vahutav seedimata toidu jäänustega. Pikaajalise kõhulahtisuse korral võivad tekkida dehüdratsiooni nähud: kuivus nahka ja limaskestad.

Malabsorptsiooni sündroomi progresseerumine põhjustab keha sisemise homöostaasi tõsiste häirete väljakujunemist.

Tsöliaakia ravi

Tsöliaakia teraapia eesmärk on taastada soolefunktsioon, normaliseerida kehakaalu ja korrigeerida oluliste ainete puudust.

Patogeneetiline ravi seisneb gluteenivaba dieedi järgimises, st kahjustava faktori otseses vältimises. Gluteenivaba dieet on hädavajalik kogu eluks. Kõige sagedamini (85% juhtudest) viib see meede sümptomite vähenemiseni ja normaalse sooletegevuse taastamiseni. Lõplik taastumine toimub reeglina mitte varem kui 3-6 kuu pärast, seega kohandage sisu organismile vajalik aineid on vaja kogu taastumisaja jooksul. Vajadusel määrake parenteraalne toitmine, rauapreparaatide kasutuselevõtt ja foolhape, soolalahused, kaltsium, vitamiinid.

Need patsiendid, kes ei leia dieedil positiivset mõju, on ette nähtud hormonaalsed preparaadid(prednisoloon) 6-8 nädalat põletikuvastase ravina.

Positiivse dünaamika puudumine gluteeni dieedist väljajätmisel kolme kuu jooksul võib viidata sellele, et dieeti ei järgita täielikult, on rikkumisi või kaasnevad haigused(disahharidaasi puudulikkus, Addisoni tõbi, peensoole lümfoom, haavandiline jejuniit, giardiaas, mineraalainete puudus toidus: raud, kaltsium, magneesium).

Sellistel juhtudel võetakse nende seisundite tuvastamiseks täiendavaid diagnostilisi meetmeid. Kui kõik välja arvata võimalikud põhjused paranemise puudumine, on ette nähtud hormoonravi. Pärast kolmekuulist prednisoloonikuuri tehakse peensoole biopsia.

Gluteenivaba dieet

Gluteeni leidub järgmistes toiduainetes: leib ja kõik nisust valmistatud tooted, kaerahelbed, odra ja rukkijahu, pasta, manna. Väikeses kontsentratsioonis võib gluteeni leida vorstides ja vorstides, lihas ja kalakonservid, šokolaad, jäätis, majonees ja ketšup, erinevad kastmed, lahustuv kohv ja kakaopulber, sojatooted, kiirsupid, puljongikuubikud, linnaseekstrakti sisaldavad tooted. Jookidest on vaja keelduda õllest, kaljast, viinast.

Sageli peaksid tsöliaakiahaiged piirama täispiima tarbimist, kuna neil võib olla laktoosi (piimasuhkru) talumatus. Hetkel on müügil spetsiaalsed gluteenivabad dieettooted (märgitud ristatud kõrvaga).

Tsöliaakia ennetamine

Tsöliaakia puhul puudub esmane spetsiifiline ennetus. Kliiniliste sümptomite tekke sekundaarne ennetamine on gluteenivaba dieedi järgimine. Kui tsöliaakia esineb lähisugulastel, on soovitav spetsiifiliste antikehade tuvastamiseks perioodiliselt läbi viia uuring.

Tsöliaakiaga rasedatel naistel on oht loote südamepuudulikkuse tekkeks. Selliste naiste rasedust tuleb juhtida suurema tähelepanuga.

Prognoos ja kliiniline läbivaatus

Epiteelirakkude tundlikkust gluteeni suhtes ei ole praegu võimalik korrigeerida, mistõttu peavad tsöliaakiahaiged järgima kogu elu gluteenivaba dieeti. Selle hoolikas järgimine tagab elukvaliteedi ja -kestuse säilimise. Kui dieeti ei järgita, langeb elulemus järsult, juhud surmav tulemus tsöliaakiaga patsientide seas, kes rikuvad gluteenivaba dieeti, on 10–30%, samas kui dieedist rangelt kinni pidades ei ületa see näitaja ühte protsenti.

Kõik tsöliaakiat põdevad isikud peavad end registreerima gastroenteroloogi juures ja läbima iga-aastase läbivaatuse. Patsientide puhul, kes reageerivad halvasti gluteeni dieedist väljajätmisele, dispanseri vaatlus näidatakse kaks korda aastas. Prognoos on märgatavalt halvem, kui seda haigust raskendab peensoole lümfoomi esinemine.

ICD-10 kood

Tsöliaakia on autoimmuunne T-rakkude poolt vahendatud enteropaatia, mis esineb 80% juhtudest alla 10-aastastel tüdrukutel. Haigust kutsub esile gluteen patsiendi geneetilise eelsoodumuse olemasolul. Patoloogia põhjustab peensoole kahjustusi ja atroofiat. Kaasaegne diagnostika tsöliaakia võimaldab avastada patoloogiat ka ebatüüpilise ja asümptomaatilise kulgemise korral. See hoiab ära surmavate tüsistuste tekkimise.

Diagnostika omadused

Täpse diagnoosi tegemiseks peab arst järgima järgmist algoritmi:

• hinne kliiniline pilt haigused. Etapp hõlmab põhjalikku anamneesi ja kliinilise pildi uurimist;
• laboratoorne diagnostika, mis hõlmab haigusele spetsiifiliste antikehade taseme määramist;
• morfoloogiline uuring - endoskoopia ja biopsia;
• range gluteenivaba dieedi mõju hindamine 6-12 kuu jooksul. See võimaldab teil lõplikult kinnitada tsöliaakia esinemist, kui dieet toob kaasa patsiendi seisundi paranemise;
• tsöliaakiahaige pereliikmete läbivaatus. 10% juhtudest leitakse haigus esimese liini sugulastel.

Seda algoritmi saab täiendada teiste kaasaegsete uuringutega. Diagnoosi kinnitamiseks võite kasutada HLA-DQ tüpiseerimist, limaskesta rakkude vahel paiknevate lümfotsüütide määratlust. Neid uuringuid pakuvad aga ainult suured ja spetsialiseeritud laborid.

Diagnostikaalgoritmi iga etappi tasub üksikasjalikumalt kaaluda.

Kliinilised ilmingud

Peamine kliiniline tunnus on malabsorptsiooni sündroomi tekkimine, millega kaasneb imendumisprotsessi rikkumine soolestikus. toitaineid. See põhjustab kõhulahtisuse tekkimist, vahuse ja vahutava väljaheite ilmnemist. Seisundi edenedes suureneb lapse kõht koos kaalulangusega. Haigus võib kahjustada teisi elundeid ja kehasüsteeme. Antibiootikumravi ja ensüümide kasutamine ei kõrvalda sümptomeid.

Samuti on järgmised sümptomid:

• kõhuvalu;
• harv või igapäevane oksendamine;
• lapse arengupeetus;
• seksuaalse arengu hilinemine;
• sagedased luumurrud;
• kaariese põhjustatud hammaste lagunemine;
• unehäired;
• krampide või paresteesia areng;
• atoopilise või herpetiformse dermatiidi tekkimine;
• koprogrammide seerias rasvhapete olemasolu;
• aneemia;
• sagedased hingamisteede infektsioonid (rohkem kui 5 korda aastas).

Läbivaatuse ja anamneesi kogumise käigus peab arst välja selgitama lapsed ja täiskasvanud, kellel on risk haigestuda tsöliaakiasse. Need sisaldavad:

• esimese liini sugulased;
• Downi sündroomiga patsiendid;
• patsiendid, kellel on kilpnäärme autoimmuunsed kahjustused;
• patsientidel diabeet(enamasti esimene tüüp);
• kroonilise väsimussündroomiga patsiendid.

Kui patsiendil kahtlustati autoimmuunset enteropaatiat, on vajalik täiendav laboratoorne ja morfoloogiline diagnostika.

Laboratoorsed uuringud

Tsöliaakia uuringu läbiviimine hõlmab gluteenivastaste antikehade määramist, mida organism tajub ohtliku valguühendina. Nii et kui gluteenitoit tuleb, algab tootmine. suur hulk antikehad selle valgu vastu.

Osana laboratoorne diagnostika määrake:

• kudede transglutaminaasi (TSG) vastased antikehad. See ensüüm osaleb gluteeni molekuli lagunemises. Tsöliaakia korral on näidatud immunoglobuliini A (IgA) ja immunoglobuliin G (IgG) määramine;
• endomüsiaalsed antikehad (EMA). Endomüüsium on lahtine sidekude, mis ühendab lihaskiud. Need antikehad jagunevad ka kahte klassi: IgA ja IgG. See test saab läbi viia ainult spetsialiseeritud laborites;
• gliadiini (AGA) vastased antikehad. See aine on gluteeni struktuurielement. Selle vastaste antikehade tootmise suurenemisega võib kindlalt väita tsöliaakia arengut. See on kõige spetsiifilisem diagnostiline märk, mille täpsus ületab 95%.

Tsöliaakia diagnoosimisel kasutatakse järgmisi laboratoorsete analüüside kombinatsioone:

1. Sõeluuring, mis hõlmab AAG IgG ja TSH IgA määramist.
2. Seroloogiline uuring - EMA ja TSH IgA / IgG määramine.
3. Täieliku seroloogilise diagnoosi läbiviimine: EMA, TSH, AGA IgA.
4. HLADQ2/DQ8 genotüpiseerimine – test võimaldab välistada tsöliaakia esinemise.

Laboratoorse diagnostika raames uuritakse väljaheiteid peitvere suhtes, määratakse seedimata toidu killud.

Morfoloogiline uuring

Diagnostika võimaldab tuvastada põletikulise protsessi olemasolu peensoole villides atroofia taustal. Sel eesmärgil tehakse fibrogastroduodenoskoopia. Osana küsitlusest läbi suuõõne peensoolde sisestatakse spetsiaalne sond. See on varustatud videokaameraga, nii et arst saab visuaalselt hinnata soolestiku seisundit.

Protseduuri osana võetakse spetsiaalsete düüside abil elundi limaskestalt biopsia järgnevaks histoloogiliseks uurimiseks. Proov värvitakse ja vaadeldakse mikroskoobi all. Laborant hindab villi suurust ja struktuuri, lümfotsüütide olemasolu. Kui need on väikese suurusega ja sisaldavad ebapiisavat arvu näärmerakke, näitab see tsöliaakia arengut. Haiguse oht on seotud just villi pöördumatu degeneratsiooniga, mis viib toitainete imendumise võimetuseni soolestikus.

Biopsia ja histoloogilise uuringu käigus saadud tulemustega peaks kaasnema haiguse kliinilise pildi paranemine gluteenivaba dieedi taustal.

Täiendavate diagnostiliste meetoditena on võimalik läbi viia seedeorganite ultraheliuuring, kompuutertomograafia, mesenteriaalsete veresoonte MRI angiograafia, soolestiku kontrastaine fluoroskoopia.

Diagnostiliste meetmete raskused

Tsöliaakia korral võib diagnoosimine olla keeruline, seetõttu panevad arstid sageli ekslikke diagnoose. Raskused tekivad haiguse kustutatud või ebatüüpilise vormi tekkega, kui sümptomite raskusaste on väga erinev. Näiteks võib puududa kõhulahtisus, mis on haiguse peamine sümptom.

See toob kaasa asjaolu, et patsiendid on kriitilises seisundis 2-3 kuud pärast tsöliaakia avaldumist. Mõnel juhul õnnestus lastel elada 6-7 aastat ilma ravi ja dieedi puudumiseta. Samas teisejärguline ainevahetushäired mis varjasid aluseks oleva patoloogia tunnuseid.

Ebatüüpilistel juhtudel on vajalik histoloogiline ja seroloogiline uuring. Patsientidele määratakse MEL-lümfogramm (interepiteliaalsete lümfotsüütide määramine), mis võimaldab diferentsiaaldiagnostikat teiste kõrge tundlikkusega soolepatoloogiatega.

Tsöliaakia on ohtlik autoimmuunpatoloogia, mis viib raskete sekundaarsete häirete tekkeni. Seetõttu vajavad patsiendid õigeaegset, terviklikku ja täpset diagnostilised meetmed. See võimaldab teil peatada soolestiku villi lagunemise, normaliseerida toitainete imendumist.

tsöliaakia- immuunsõltuv haigus, mis mõjutab peamiselt seedetrakti. Seda iseloomustab krooniline põletik peensoole limaskest, mis võib lapsepõlves ja täiskasvanutel põhjustada soolestiku atroofiat, malabsorptsiooni ja erinevaid kliinilisi ilminguid. Soolestiku sümptomid võib hõlmata kõhulahtisust, kõhukrampe, valu ja pingeid.Ravimata tsöliaakia võib põhjustada vitamiinide ja mineraalide puudust, osteoporoosi ja muid sooleväliseid probleeme.

Mõningaid edusamme on tehtud tsöliaakia olemuse mõistmisel, selle ilmingute ennetamisel ja ravimisel läbi dieedi sekkumise Tsöliaakiale on tugev geneetiline eelsoodumus, suurim risk on seotud spetsiifiliste geneetiliste markeritega, mida tuntakse HLA-DQ2 ja HLA- DQ8, mis esinevad tsöliaakia all kannatavatel inimestel. Nisus, odras ja rukkis sisalduvad toiduvalgud, üldtuntud gluteenidena. Dieedivalgud esinevad nisus, odras ja rukkis substraadi kujul, mida nimetatakse gluteeniks. Nad interakteeruvad HLA molekulidega ja aktiveerivad ebanormaalse limaskesta immuunvastuse ja kutsuvad esile koekahjustusi. Isegi kõige enam mõjutatud isikud lähevad pärast dieedi eemaldamist oma dieedist remissiooni.

Seni on tsöliaakiat peetud Ameerika Ühendriikides haruldaseks haiguseks. Algul Euroopas ja seejärel Ameerika Ühendriikides läbi viidud uuringud näitasid aga, et tsöliaakia tegelik levimus on palju suurem. Kolmel miljonil ameeriklasel (umbes 1 protsendil USA elanikkonnast) on tõenäoliselt tsöliaakia, mis viitab haigusseisundi aladiagnoosile.

Hiljutine tsöliaakia patogeneesis osalevate autoantigeenide tuvastamine on viinud uute seroloogiliste diagnostiliste testide väljatöötamiseni, kuid nende uute uurimismeetodite rakendamise strateegiat pole veel kindlaks tehtud. Need testid on tuvastanud palju isikuid, kellel on mitteklassikalised seedetrakti ja soolevälised sümptomid.

1. Kuidas tsöliaakiat diagnoosida?
Tsöliaakia diagnoosimisel esimese olulise sammu astumiseks on vaja pöörata tähelepanu selle paljudele eriilmelistele kliinilistele ilmingutele. Puudub test, mis kinnitaks või välistaks tsöliaakiat igal inimesel. Nii nagu tsöliaakia kliinilised ilmingud on väga erinevad, on sellel haigusel palju laboratoorseid ja histopatoloogilisi ilminguid. Kliiniliste ja laboratoorsete leidude kombinatsioon viib tsöliaakia diagnoosini.

Kõik diagnostilised testid tuleb teha siis, kui patsient on gluteeni sisaldaval dieedil. Esimene samm tsöliaakia diagnoosimise suunas on seroloogilised testid. Neid iseloomustab kõrge tundlikkus ja spetsiifilisus, parimad saadaolevad testid on IgA antihuman kudede transglutaminaas (TTG) ja IgA endomüsiaalse antikeha immunofluorestsents (EMA). Need testid näivad olevat sama diagnostilise täpsusega (TTG on spetsiifiline valk, mille tuvastab IgA-EMA). Antigliadiini antikehade (AGA) testi ei soovitata enam selle madala tundlikkuse ja spetsiifilisuse tõttu. Tsöliaakia seroloogilised testid alla 5-aastastel lastel on vähem usaldusväärsed ja võivad olla vähem asjakohased.

Proksimaalse peensoole biopsia on näidustatud isikutele, kelle antikehade test on positiivne, välja arvatud need, kellel on biopsiaga tõestatud herpetiformne dermatiit. Endoskoopiline kinnitus ilma biopsiata ei ole diagnoosi kinnitamiseks või välistamiseks piisav. Endoskoopilised leiud ei ole tsöliaakia diagnoosimiseks piisavalt tundlikud, kuna muutused on fokaalsed ja tuleks teha mitu biopsiat. Biopsia materjal tuleks võtta kaksteistsõrmiksoole teisest osast ja kaugemalgi. Patoloogilises aruandes tuleks näidata krüpti hüperplaasia ja villi atroofia aste, samuti intraepiteliaalsete lümfotsüütide arv.

Tsöliaakia diagnoosi kinnitamiseks on vaja teatud määral villi atroofiat. Intraepiteliaalsete lümfotsüütide esinemine kombinatsioonis krüpti hüperplaasiaga ilma villuse nüristamiseta on vähem spetsiifiline. Tsöliaakia patoloogiliste leidude standardimine on võimalik avaldatud kriteeriumide abil (Marshi kriteeriumid, 1999). Suhtlemine patoloogi ja raviarsti vahel võib aidata seostada kliinilisi andmeid laboritulemustega ja kliinilised tunnused. Kui biopsia tulemused on vastuolus seroloogiliste markerite ja kliiniliste leidudega, võib osutuda vajalikuks "teine ​​arvamus" biopsia tõlgendamise kohta.

Järjekindlate positiivsete seroloogia- ja biopsiatulemustega saab teha tsöliaakia oletatava diagnoosi. Lõplik diagnoos põhineb sümptomite kadumisel agliadiini dieedil. Histoloogiliste leidude normaliseerimine agliadiini dieedil ei ole praegu tsöliaakia lõplikuks diagnoosimiseks vajalik.
Sellisel juhul, Kliiniliste sümptomite ja negatiivse seroloogilise testi korral on võimalikud kolm stsenaariumi:

• Esiteks on inimesel selektiivne IgA puudulikkus. Kui tuvastatakse IgA puudulikkus, tuleb teha IgG-TTG ja IgG-EMA testid.
• Teiseks võib seroloogiline test olla "valenegatiivne" ja seda tuleks korrata või teha alternatiivne seroloogiline test ja/või peensoole biopsia.
• Kolmandaks, patsiendil ei pruugi olla tsöliaakiat

Juhul, kui tsöliaakia diagnoos on tulemuste ebakindluse tõttu kaheldav, võib geneetiliste markerite (HLA haplotüüpide) määramine jagada indiviidid kõrge ja madala tsöliaakia riskiga rühmadesse. Rohkem kui 97 protsendil tsöliaakia patsientidest on DQ2 ja/või DQ8 markerid, võrreldes 40 protsendiga üldpopulatsioonis. Seetõttu on väga ebatõenäoline, et DQ2- ja DQ8-negatiivsel isikul on tsöliaakia (väga kõrge ennustusväärtus).

Tsöliaakia ja positiivse seroloogia korral soovituste andmisel tuleb varuda suurt kannatlikkust normaalsed tulemused biopsia. Soovitada võib ühte parimat lähenemist. Valikute hulka kuulub täiendav peensoole biopsia, tsöliaakia seroloogiliste testide perioodiline jälgimine või gluteenivaba dieedi katsetamine.

2. Milline on tsöliaakia levimus?
Edusammud tsöliaakia multisüsteemse olemuse mõistmisel ja tõhusate seroloogiliste testide väljatöötamine on viinud arusaamisele, et tsöliaakia on palju levinum, kui tavaliselt arvatakse.

USA-s läbiviidud populatsiooniuuringud, milles kasutati erinevaid seroloogiliste testide ja peensoole biopsia kombinatsioone, näitavad, et tsöliaakia levimus jääb vahemikku 0,5–1,0 protsenti (sarnaseid määrasid täheldatakse ka Euroopas). See levimus hõlmab isikuid, kellel on kliinilised ilmingud või ilma. Mõnes etnilises rühmas võib esinemissagedus olla madalam kui kaukaaslastel. USA-s on väga vähe andmeid tsöliaakia levimuse kohta erinevate etniliste rühmade seas. See küsimus nõuab täiendavat uurimist.

Tavaliselt suureneb tsöliaakia esinemissagedus populatsioonides. Histoloogiliselt kinnitatud tsöliaakiaga isikute esimese astme sugulastel on 4–12 protsendil biopsia käigus tekkinud villide atroofia juhtudest. Teise astme sugulastel on ka suurenenud levimus, mida saab määrata ainult seroloogiliselt. I tüüpi diabeediga inimestel on biopsiaga tõestatud tsöliaakia 3–8 protsendil juhtudest. Tsöliaakia levimus Downi sündroomi korral on 5–12 protsenti. Tsöliaakiat seostatakse ka Turner-Williamsi sündroomi, selektiivse IgA puudulikkuse ja autoimmuunhaigustega.

3. Millised on tsöliaakia ilmingud ja pikaajalised tagajärjed?
Tsöliaakiat defineeritakse traditsiooniliselt kui seedetrakti malabsorptsioonihäiret, mis avaldub varases lapsepõlves pärast gluteeni sissetoomist. Nüüdseks on teada, et kliinilised ilmingud on väga varieeruvad, võivad ilmneda igas vanuses ja hõlmavad paljusid organsüsteeme. Diagnoosi viivitamine on tavaline.

Kuna tsöliaakia on multisüsteemne haigus, on selle kliinilised ilmingud väga mitmekesised.

Seedetrakti häired võivad hõlmata kõhulahtisust, kehakaalu langust, kasvupeetust, oksendamist, kõhuvalu, kõhupuhitus, puhitus, anoreksia ja kõhukinnisus. Rasvumise olemasolu ei välista diagnoosi.

Tsöliaakia puhul on väga sageli soolevälised ilmingud minimaalsete (või üldse mitte) soolestiku sümptomitega. Märkimisväärne näide on herpetiformne dermatiit(dermatiit herpetiformis), millega kaasneb intensiivne sügelev lööve jäsemete sirutajalihaste pindadel. Rauavaegusaneemia on tavaline ja võib olla ainus sümptom. Teised ilmingud võivad olla seletamatult lühike kasv, hilinenud puberteet, viljatus, korduvad raseduse katkemised, osteoporoos, hüpovitaminoos, nõrkus, valgu- ja kalorivaegus, korduv aftoosne stomatiit, transaminaaside tõus ja hambaemaili hüpoplaasia.

Tsöliaakia võib olla seotud autoimmuunsete endokrinoloogiliste häiretega nagu türeoidiit. Lisaks mainime erinevaid neuropsühhiaatrilised häired Tsöliaakiaga inimestel on teatatud depressioonist, ärevusest, perifeersest neuropaatiast, ataksiast, epilepsiast koos aju lupjumisega või ilma, migreeni peavaludest.

On olemas tsöliaakia alamfenotüüpide klassifikatsioon. Nende määratlus on kliiniku jaoks kasulik. Need hõlmavad järgmist:

• Klassikaline tsöliaakia. Domineerivad seedetrakti malabsorptsiooni sümptomid ja tagajärjed. Diagnoos põhineb seroloogilistel testidel, biopsia tõenditel villi atroofia kohta ja sümptomite paranemisel gluteenivaba dieedi korral.
• Ebatüüpiliste sümptomitega tsöliaakia. Iseloomulik on sooleväliste sümptomite domineerimine gastrointestinaalsete sümptomite ees. Tsöliaakia kulgemise ebatüüpiliste tunnuste äratundmine on saanud võimalikuks tänu uutele andmetele selle levimuse kohta. Nagu klassikalise tsöliaakia puhul, põhineb diagnoos seroloogilistel testidel, biopsia tõenditel villi atroofia kohta ja sümptomite paranemisel gluteenivaba dieedi korral.
• Vaikne (asümptomaatiline) tsöliaakia Seda manustatakse isikutele, kellel on asümptomaatilised, kuid positiivsed seroloogilised testid ja biopsia atroofia. Need isikud tuvastatakse kõrge riskiga rühmade sõeluuringu käigus ja muudel põhjustel võib endoskoopia või biopsia käigus juhuslikult avastada villi atroofiat.
• Latentne tsöliaakia määratud positiivsete seroloogiliste testidega, kui biopsial puudub villoosne atroofia. Nendel isikutel ei ole kliinilisi ilminguid, kuid need võivad ilmneda koos histoloogiliste muutustega või ilma.

Tsöliaakia tüsistused

Tsöliaakia tüsistused ilmnevad tavaliselt palju aastaid pärast haiguse algust ja neid täheldatakse tavaliselt täiskasvanutel. Refraktaarne tsöliaakia on defineeritud kui sümptomid, mis püsivad ja soolepõletik vaatamata gluteenivabale dieedile. See võib ilmneda haavandilise jejuniidi kontekstis ja võib olla varajane manifestatsioon soole lümfoom.

Paljud uuringud teatavad mitte-Hodgkini lümfoomi suurenenud riskist tsöliaakia korral, kuid klassikalise enteropaatiaga seotud T-rakulise lümfoomi (EATL) ja teiste alatüüpide vahel ei ole sageli erinevust. EATL esineb inimestel, kellel on diagnoositud lapsepõlves. Vaatamata suurenenud riskile jääb lümfoom väga haruldane tüsistus. Mõned uuringud näitavad, et gluteenivaba dieet vähendab lümfoomi riski.

Lisaks on suurenenud risk peensoole adenokartsinoomi tekkeks ja on tõendeid selle kohta, et kõikjal seedetraktis on suurenenud risk kartsinoomi tekkeks. Kõikide surmapõhjuste esinemissagedus kliiniliselt diagnoositud tsöliaakia puhul on kaks korda kõrgem kui kontrollpopulatsioonis.

4. Keda tuleks tsöliaakia suhtes testida?
Tsöliaakia suhtes tuleb uurida inimesi, kellel on seedetrakti sümptomid, nagu kõhulahtisus, malabsorptsioon, kaalulangus ja puhitus. Kuna tsöliaakia on multisüsteemne haigus, peaksid arstid olema kursis selle haiguse testimise tingimustega.

Patsiente, kellel on püsiv transaminaaside aktiivsuse tõus, kasvupeetus, hilinenud puberteet, rauavaegusaneemia, korduv kaalulangus ja viljatus, tuleb hinnata.

Teised seisundid, mis võivad vajada uurimist, on ärritunud soole sündroom, püsiv aftoosne stomatiit, autoimmuunhaigused, perifeerne neuropaatia, ajuataksia ja emaili hüpoplaasia. Kuigi osteoporoos on tsöliaakiaga patsientidel tavaline, ei ole tõendeid tsöliaakia esinemissageduse suurenemise kohta osteoporoosiga patsientide seas. On palju muid seotud süsteemseid sümptomeid, mis ei ole tsöliaakiale spetsiifilised, kuid mille puhul võib soovitada selle patoloogia hindamist.

Seal on palju populatsioone suurenenud risk tsöliaakia. Nende hulka kuuluvad I tüüpi diabeediga isikud, muud autoimmuunsed endokrinopaatiad, tsöliaakiahaigete esimese ja teise astme sugulased ning Turneri sündroomiga isikud. Üksikisikud ja arstid peaksid olema teadlikud tsöliaakia suurenenud levimusest nendes inimrühmades.

Sümptomaatilised isikud nendes populatsioonides tuleks läbi viia tsöliaakia suhtes; näiteks 1. tüüpi diabeedi ja seletamatu hüpoglükeemiaga isikud. Kuna praegused andmed ei võimalda meil sellest kasu saada varajane avastamine ja asümptomaatiliste isikute ravi, ei saa praegu rutiinset sõeluuringut soovitada, kuid selliste isikute tuvastamisel tuleks neid intervjueerida. Teine kõrgendatud riskiga populatsioon hõlmab Downi ja Williamsi sündroomiga inimesi. Kui nendes rühmades olevad isikud ei suuda sümptomeid selgitada, on sõeluuring sobiv valik ja seda tuleks soovitada.

Isikutele, kellel gluteenivaba dieet ei võimalda diagnostilist hindamist, tuleks teha gluteeniprobleem. Neile, kes keelduvad gluteeniga proovile panemast, võib DQ2 ja DQ8 puudumine aidata diagnoosi välistada. Gluteenivaba dieedi sümptomite vähendamine ei ole tsöliaakia diagnoosimiseks piisav. Tuleb märkida, et piisavalt planeeritud gluteenivaba dieet ei mõjuta toitumisseisundit.

5. Milline on tsöliaakiaga patsientide ravi?
Tsöliaakia ravi peaks algama alles pärast diagnoosi, sealhulgas seroloogia ja biopsia kontrollimist.

Tsöliaakia ravi hõlmab elukestvat gluteenivaba dieeti. Gluteenivaba dieet välistab nisu, rukki ja otra. Need teraviljad sisaldavad gluteeni peptiide, mis põhjustavad tsöliaakiat. Isegi väikesed gluteenikogused võivad olla kahjulikud. Tõenäoliselt on kaer enamiku tsöliaakiahaigete jaoks ohutu, kuid selle kasutamine on piiratud, kuna toidu valmistamisel võib tekkida gluteeni saastumine. Gluteenivaba dieedi range määratlus on endiselt vastuoluline, kuna puudub täpne meetod gluteeni määramiseks toiduainetes ja puuduvad teaduslikud tõendid selle kohta, millised toidud sisaldavad ohutus koguses gluteeni.

Allpool on järgmised kuus võtmeelemendid tsöliaakiaga patsientide ravi:

• Konsultatsioon kogenud dietoloogiga
• Haridus haiguse kohta
• Gluteenivaba dieedi eluaegne järgimine
• Alatoitumuse diagnoosimine ja ravi ( Identifitseerimine ja toitumisvaeguste ravi)
• Juurdepääs huvikaitserühmale
• Pidev pikaajaline jälgimine multidistsiplinaarse meeskonna poolt

Teadmised tsöliaakia olemusest koos gluteeni sisaldavate toiduainete tuvastamise kogemusega parandavad eneseravi kvaliteeti. Tugirühmades osalemine on tõhus ka gluteenivaba dieedi järgimise tugevdamisel ning võib pakkuda emotsionaalset ja sotsiaalne toetus. Tervishoiutöötajad peaksid olema teadlikud vitamiinide ja mineraalide puudustest, sealhulgas raua, kaltsiumi, fosfori, folaadi, B12-vitamiini ja rasvlahustuvad vitamiinid. Äsja diagnoositud tsöliaakiaga isikuid tuleks osteoporoosi suhtes skriinida, kuna osteoporoosi tõenäosus on suurem kui üldpopulatsioonis. Väga oluline on "meeskonna" lähenemine ravile. Lisaks meditsiinilisele ravile ja kohalikus tugirühmas osalemisele on hädavajalik konsulteerimine kogenud toitumisspetsialistiga.

Pärast esmase diagnoosimise ja ravi läbimist peaksid patsiendid harjutama arsti ja dietoloogi järelkontrolli, et hinnata sümptomeid ja toitumise adekvaatsust ning jälgida tüsistusi.

Nende visiitide ajal võivad tervishoiutöötajad rõhutada range gluteenivaba dieedi järgimise elukestvat kasu.

Ravivastuse jälgimiseks võib kasutada korduvaid seroloogilisi teste (nende kasulikkus ei ole tõestatud). Need testid võivad jääda positiivseks pikka aega (kuni 1 aasta) enne normaliseerumist, eriti täiskasvanutel, ega pruugi olla korrelatsioonis histoloogia paranemisega.

Seroloogiliste testide pidev tõus võib viidata gluteenivaba dieedi mittejärgimisele või gluteeni tahtmatule allaneelamisele dieedis. Praegu puuduvad tsöliaakia tüsistuste, sealhulgas lümfoomi ja peensoole adenokartsinoomi sõeluuringumeetodid.

• Viige läbi kohortuuring, et uurida ravimata tsöliaakia loomulikku kulgu, eriti vaikse (asümptomaatilise) tsöliaakia puhul.
• Määrake tsöliaakiata DQ2+/DQ8+ indiviidide reaktsioon gluteenipeptiididele. Tehke kindlaks haiguse riskifaktorid.
• Teha kindlaks tegurid, mis mõjutavad tsöliaakia esinemist geneetiliselt vastuvõtlikel inimestel.
• Töötage välja tsöliaakia loommudel(id), et tuvastada patogeensed mehhanismid.
• Et teha kindlaks tsöliaakia levimus Ameerika Ühendriikide etnilistes rühmades.
• Töötada välja meetodid tsöliaakia ennetamiseks. Näiteks määrata lastele teravilja sissetoomise ajastus koos immuunvastusega (B-rakud ja T-rakud) gluteenile.
• Määrata seos tsöliaakia ning autoimmuunsete ja neuropsühhiaatriliste haiguste vahel.
• Tehke kindlaks mitte-HLA geneetilised modifikaatorid, mis mõjutavad tsöliaakia fenotüübi raskust.
• Töötada välja mitteinvasiivsed meetodid tsöliaakia aktiivsuse määramiseks ja hindamiseks.
• Määrake miinimum ohutu annus gluteen tsöliaakia vastu.
• Töötage välja alternatiiv gluteenivabale dieedile.
• Analüüsida seroloogiliste testide tõhusust ja efektiivsust üldpopulatsioonis.
• Viia läbi adenokartsinoomi ja lümfoomi diagnoosimise sõeluuringumeetodite uuring.
• Analüüsida kliiniliselt oluliste tulemuste jaoks oluliste kõrge riskiga rühmade skriinimise eeliseid.
• Uurimine majanduslikud tagajärjed tervisemuutused tsöliaakia korral
• Teha kindlaks ja kontrollida seroloogilisi teste tsöliaakia diagnoosimiseks lastel.
• Uurida tsöliaakiaga inimeste elukvaliteeti.

järeldused
Tsöliaakia on mitmesuguste ilmingutega immunopatoloogiline soolehaigus. Tsöliaakia on levinud seisund, mis mõjutab 0,5–1,0 protsenti Ameerika Ühendriikide elanikkonnast, kuid seda diagnoositakse sageli halvasti.

Praegu puuduvad spetsiifilised ja tundlikud seroloogilised testid, mis sobiksid paljude diagnostiliste uuringute jaoks.

Tsöliaakia esmaseks raviks on eluaegne gluteenivaba dieet, mille tulemuseks on enamikul inimestel remissioon.

Kõhulahtisuse ja malabsorptsiooni klassikalised ilmingud on harvemad ning ebatüüpiliste (asümptomaatiliste) vormide arv suureneb. Enamik patsiente on näha meditsiinitöötajad esimene tasand ja lai valik spetsialistid. Sellega seoses on kiiresti vaja suurendada valvsust selle haiguse suhtes.

Arstid, litsentseeritud dietoloogid ja teised tervishoiutöötajad peavad olema haritud.

• Arstide, toitumisspetsialistide, õdede ja avalikkuse koolitamine seoses tsöliaakiaga viiakse läbi rahvusvaheliste tervishoiuinstituutide (rahvusvahelised tervishoiuinstituudid – NIH) algatusel, mida juhib riiklik diabeedi-, seede- ja neeruhaiguste instituut (NIDDK)) koostöös haiguste tõrje ja ennetamise keskusega (haiguste tõrje ja ennetamise keskused).
• Tsöliaakia diagnoosimise seroloogiliste testide ja patoloogiliste kriteeriumide standardimine.
• Võtke vastu gluteenivaba dieedi standardmääratlus, mis põhineb objektiivsetel tõenditel, nagu need, mille on välja töötanud American Dietetic Association.
• Toidu gluteeni adekvaatsete testide väljatöötamine ja gluteenivabade toodete standardite kehtestamine Ameerika Ühendriikides toidu standardsel märgistusel.
• Föderaalsete tsöliaakiaühingute, tsöliaakia huvigruppide, tsöliaakiahaigete ja nende perekondade, arstide, toitumisspetsialistide ja teiste tervishoiutöötajate asutamine, et edendada tsöliaakiahaigete haridust, uurimistööd ja toetust.