Nagu eksperdid märgivad, uus tellimus Tervishoiuministeerium sisaldab ebamäärast sõnastust. Dokument allkirjastati veel juulis, kuid ligi kolm kuud enne selle jõustumist osakonnas arstide ja apteekritega selgitustööd ei tehtud. Seetõttu selgitas iga apteek uusi reegleid niivõrd, kuivõrd kartis inspektoreid. Vähihaigete sugulastelt nõuti notariaalselt tõestatud volikirja; depressiooni põdevatel patsientidel oli raskusi ravimite ostmisega ja mõned apteegid kahtlesid tõsiselt, kas küsida klientidelt Corvaloli ja emarohu retsepti?
Paanikahoog
Depressioonihaiged said uutest reeglitest teada, kui tulid apteeki järjekordse tabletipaki järele. “Apteeker ütles: müüme ainult retseptiga, muidu saame trahvi 40 tuhat. Ostsin ravimit selles apteegis kuus kuud, nad teavad mind juba silma järgi, enne ei räägitud retseptist. Miks keegi mind muudatuste eest ei hoiatanud? - küsib Saraatovi elanik Jelena. Kodus jäi tal tsipraleksi kaks tabletti, päevas tuleks võtta poolteist, ravimist ei soovita järsult loobuda.
Elena helistas erakliinik, mille puhul seda täheldatakse, on järgmine psühhoterapeudi vastuvõtt nelja päeva pärast. Hädaolukorras ei julgenud neiu teist kliinikut ja eriarsti otsida. "Ma hakkasin paanikasse sattuma. Kihutasin linna kõikidesse apteekidesse, kodus ronisin vanasse hoiukohta. Rõhk hüppas 180-ni. Palvetasin kõigi pühakute poole, et nad jõuaksid laupäevani ja jõuaksid arsti juurde. Kliinikus anti patsiendile retsept, apteek võttis selle ravimi ostmisel ära. "Nüüd pean iga kahe kuu tagant minema arsti juurde uue retsepti saamiseks ja maksma 800 rubla ühe vastuvõtu eest," laiutab Elena käed.
Julial oli retsept kolmele ravimile – antidepressandile, rahustile ja unerohule. Neid osta püüdes käis neiu mitmes apteegis ringi ja avastas, et apteekrid saavad uutest reeglitest erinevalt aru. “Esimeses apteegis öeldi, et nad võtavad retsepti vastu pillide vastu. Teisel kogunesid nad terve koosoleku, pärast pikka kaalumist müüsid nad mulle kaheks kuuks kaks ravimit ja panid retseptile templi "ravim väljastati". Kolmandas apteegis müüsid nad teist ravimit, mida vajasin vaid ühe kuu pikkuseks kuuriks ja tegid retseptile käsitsi märge. Yulia sõnul müüdi poolteist aastat tagasi neid ravimeid vabalt igas apteegis.
Igaühel on oma point
Tervishoiuministeeriumi korraldus nr 403n, millega muudeti ravimite väljastamise reegleid, jõustus 22. septembril. Esimesena rääkis talituse ajakirjanikele dokumendi tulemustest palliatiivne ravi: Moskva, Samara, Kurgani ja teiste linnade apteekides nõuti vähihaigete lähedastel narkootiliste valuvaigistite saamise õiguseks notariaalselt tõestatud volikirja. Sellise nõude lugesid apteekrid välja korralduse nr 403n punktist 20: „II nimekirja narkootilised ja psühhotroopsed ravimid väljastatakse retseptil märgitud isikule isikut tõendava dokumendi esitamisel, tema seaduslik esindaja või isik, kellel on seaduslik Venemaa Föderatsioon volikiri selliste narkootiliste ja psühhotroopsete ainete saamise õiguseks ravimid". Notariaalselt kinnitatud volikirja registreerimine koos voodihaige majja külastusega maksab Saratovis alates 3,5 tuhandest rublast ja võtab aega.
Paar päeva pärast ajakirjanduses puhkenud skandaali selgitas tervishoiuministeerium, et uus kord, vastupidi, peaks muutma valuvaigisti kättesaadavamaks – nüüd mitte ainult haige lähisugulased, vaid ka näiteks sõbrad või naabrid, kellele patsient volikirja väljastab (ja sellest piisab lihtsas kirjalikus vormis volikirjast). Tähelepanuväärne on, et korraldus allkirjastati 11. juulil, avaldati 12. septembril, kuid enne selle jõustumist ei selgitanud keegi apteekidele vastuolulist sõnastust. Apteekrid otsustasid julgelt mängida, kartes kontrolli, mis on eriti range narkootiliste ainete puhul.
Raskusi, millega depressiooniga patsiendid silmitsi seisavad, põhjustab punkt 14 tinktuuride müügi kohta ja rahustid. Dokumendis on kirjas, et apteegid on kohustatud kolm kuud säilitama "vedelate ravimvormide retsepte, mis sisaldavad üle 15 mahuprotsendi etüülalkoholi". valmistooted, muud ravimid, mis on anatoomilis-terapeutilis-keemilise kvalifikatsiooni poolest seotud antipsühhootikumidega (kood N05A), anksiolüütikumidega (kood N05B), uinutite ja rahustitega (kood N05C), antidepressantidega (kood N06A) ning ei kuulu ainelise kvantitatiivse arvestuse alla.
- Miks mitte anda konkreetne loetelu ravimitest, mis tellimuse alla kuuluvad? Milleks selline "toores" dokument? Või tehakse kõike meelega, et kontrollimisel naelutada saaks? – on apteekrid nördinud temaatiliste foorumite peale.
Apteekrid väitsid, et isegi korvalool, valokardiin, emarohu, palderjani, pojengi jt tinktuurid, mis on seotud uinutite ja rahustitega (kood N05C), kuuluvad uute reeglite alla. Kuidas aga nõuda retsepti pudelile, millel on silt "Käsimüügis"? "Seoses saabuvate pöördumistega," selgitas tervishoiuministeerium, et kodumaiste pensionäride lemmiktilkadesse see ei riiva. Nagu osakond meenutas, liigitatakse ravimid etapis retsepti- või käsimüügiravimiteks. riiklik registreerimine, märgi see kasutusjuhendisse ja müügireeglid ei muuda selles osas midagi. OTC tinktuurid jätkuvad ka uue korra alusel vabalt, kuid kontrolli retsepti alusel väljastatavate rahustite üle on karmistatud.
Petr Sarukhanov / Novaja Gazeta.
äkiline dura lex
Enamiku depressiooniravimite pakendil on tempel: "Välja antud retsepti alusel." Arste ega patsiente ei hoiatatud, et see juhend muutub kohustuslikuks alates 22. septembrist. See tuli üllatusena isegi riiklike raviasutuste töötajatele. «Minu kolleegid on šokeeritud. Meie patsiendid jooksevad pea ees mööda linna ja otsivad, kust ravimeid saada. Pealegi on need kõige süütumad ravimid, mis ei tekita sõltuvust, vaid, vastupidi, ravivad sõltuvust, ”ütleb üks arstidest, kes palus enda nime jätta.
Arsti sõnul ei ole mõnes kliinikus lihtsalt 107-1/a retseptiblankette, mis on vajalikud selleks, et välja kirjutada antidepressandid, mis ei kuulu piiratud ringlusega psühhotroopsete ravimite nimekirjadesse. Seni kasutasid arstid selliste “kergete” ravimite väljakirjutamisel sageli tavalist märkmiku paberit. Arst kardab, et lisatüsimise ja nõudluse vähenemise tõttu lõpetavad ääremaa apteegid nende ostmise. ravimid.
«Me ei ole saanud tervishoiuministeeriumilt ega Roszdravnadzorilt ühtegi seletuskirja. Patsiendid hakkasid meile helistama kaebustega, et ei saa ravimeid osta, proovisime põhjust välja selgitada ja leidsime uued reeglid. Patsiendid ja arstid polnud selleks valmis,” ütleb Saratovi peavaluravikliiniku juhataja Ruzanna Parsamyan. - Olen retseptiravimite müügi poolt, et ei oleks eneseravi. Kuid patsiendil ei tohiks selle retsepti saamisega raskusi tekkida.
- Neuroloogilised patsiendid vajavad tavaliselt pikaajaline kasutamine ravimid. Nüüd ravivad meid massiliselt patsiendid, kellele ma paar kuud tagasi ravimeid kirjutasin. Et neid kirjutada värsked retseptid, jään mõnikord tööle üheksani õhtul, - ütleb Avesta kliiniku neuroloog Nadežda Zykova.
Ilmselge väitega, et retseptiravimeid tuleks müüa retsepti alusel, on raske vastu vaielda. Aga kui valmis on piirkonnakliinikud patsientide sissevooluks? 2013. aasta ametlikel andmetel oli piirkonna riiklikes raviasutustes 495 positsioonid neuroloogid, sh polikliinikutes - 270. Täidetud oli 402,75 ametikohta, sh polikliinikute neuroloogid olid 80 protsenti hõivatud. Kui arvestada mitte hindu, vaid elavaid spetsialiste, on pilt veelgi kurvem - 2013. aastal töötas riiklikes raviasutustes 333 inimest. Erilisi muudatusi paremuse poole ei ole: viimase aasta statistika järgi in avalikud kliinikud ja piirkonna haiglates, kus elab 2,4 miljonit inimest, töötas 352 neuroloogi, erakeskustes - 60. Neuroloogidega varustamine oli 1,3 10 tuhande elaniku kohta.
Vastavalt linnapolikliiniku nr 3 kodulehele, mille juurde olen registreerimiskohas lisatud, saab läbi elektroonilise registratuuri broneerida aja arsti juurde. Selleks peate esmalt registreeruma avalike teenuste veebisaidil, seejärel tulema oma passiga tavalisse perekonnaseisuametisse ja aktiveerima konto. Üritan helistada. Hakkan helistama 9.40 - tellija on kinni. Kell 10.42, orienteeruvalt 97-99 kõnel, veab - telefoni võtab viisakas neiu. Selgitab, et enne kitsa spetsialisti vastuvõtule pääsemist tuleb võtta terapeudilt saatekiri. „Kas ma saan kohe neuroloogi juurde pöörduda? Peaksin väljastama ainult retsepti, ilma selleta keeldus apteek unerohtu müümast, ”anun. "Jah, sa pole ainuke," ohkab tüdruk. - Järgmine neuroloogi aeg on kahe nädala pärast, kas see sobib teile?
Järgmine on antibiootikumid.
Ravimite jaemüügi esindajate sõnul tugevdab riik kontrolli mitte ainult järjekorra nr 403n alla kuuluvate ravimite, vaid ka kõigi ravimite müügi üle. retseptiravimid. Alates aasta algusest on haldusõiguserikkumiste seadustiku muudatuste kohaselt tõusnud trahvid retseptiravimite retseptita müügi eest: apteekrile või apteekrile on karistuseks nüüd 5-10 tuhat rubla (varem 1,5-3). tuhat), eest juriidilise isiku- 100-150 tuhat rubla (varem 20-30 tuhat) või tegevuse peatamine kuni 90 päevaks. Ekspertide sõnul võib riigi tegevus põhjustada hinnatõusu apteegi sortiment kuna jaemüüjad üritavad korvata retseptiravimite tulude vähenemist.
Septembri lõpus kiitis Vene Föderatsiooni valitsus heaks tervishoiuministeeriumi välja töötatud riikliku strateegia antibiootikumiresistentsuse vastu võitlemiseks. Dokumendis on sätestatud piirangud antibiootikumide kasutamisele. “Kas inimene saab apteegist ilma retseptita antibiootikume osta? Seda ei saa, - usub osakonna juhataja Veronika Skvortsova. "Retsepti väljastamise vajadus on seadusega juba ammu fikseeritud, kuid kontrolli Roszdravnadzori õppuste üle tuleb mitmekordselt karmistada."
Alates 1. märtsist töötavad Venemaa apteegid uute standardite järgi - jõustuvad ravimite ning nende säilitamise ja transportimise hea apteegi tava reeglid.
Ja tulevikus võidakse apteekidel lubada müüa ravimeid Interneti kaudu ja toimetada need kulleriga kliendini. Nüüd tuletame meelde, et ravimiorganisatsiooni veebisaidil saate ravimit ainult ette tellida ja ostja peab sellele ise järele tulema.
Täna jõustuvad hea apteegitava reeglid on kinnitatud Venemaa tervishoiuministeeriumi korraldustega. Naasmise ravimite kaugmüügi juurde näeb ette sama osakonna väljatöötatud valitsuse määruse eelnõu.
Apteegi heades tavades (GBP) kirjeldatakse üksikasjalikult, kuidas apteekid peaksid olema varustatud ja kuidas nad peaksid töötama, kuni nende juhtkonnale ja personalile esitatavate nõueteni. Nii on näiteks kirjas, et apteegitöötaja peab olema mitte ainult kõrge kvalifikatsiooniga, vaid ka seltskondlik ja suutma konflikte ennetada. Ja juht peab juurutama kvaliteedisüsteeme ning teavitama personali pidevalt kõigest, mis toimub – alates seadusandluse muudatustest kuni klientide kaebuste sisuni.
Nagu tegevdirektor RG-le selgitas Vene ühing apteegiketid (RAAS) Nelli Ignatieva, lähtub ka rahvusvaheline farmaatsiategevuse reguleerimise praktika standardites sätestatud normidest.
Kõik need standardid on Venemaal järk-järgult kasutusele võetud ja üks neist on jõustuv apteegi hea tava standard.
"Sisuliselt see normatiivaktühendab kõik juba olemasolevad normid, mis on sätestatud mitmes Vene dokumendid. Neid tellimusi on kauaoodatud," ütleb Nelly Ignatjeva. Nende elluviimine ei too apteegiklientidele kardinaalseid muudatusi, jätkab ekspert. Aga lõpuks võidavad nad teenuse kvaliteedi osas. On vaid korralikud professionaali esindajad. kogukond sellel," lisas Ignatjeva.
Ekspertide hinnangul on aga reeglites väike tehniline viga, mis nende hinnangul tuleks parandada. "Reeglites on reegel," selgitas Nelly Ignatjeva, "et apteegi seadmete, aga ka nende ja seinte vahel peab olema rangelt 50 sentimeetrit vahemaa. Seda reeglit on praeguste formaatide puhul raske rakendada. ja see ei olnud varem avaliku arutelu käigus dokumendi eelnõus, see on kohatu ja me peame seda nõuet tehniline viga see tuleks kõrvaldada." Ekspert lisas, et RAAS saatis 11 000 apteegiorganisatsiooni nimel oma ettepanekud föderaalvõimud ametiasutused seda reeglit muutma.
"Loodame, et dokumenti muudetakse ja apteegid töötavad ilma paigutusi muutmata, sortimenti vähendamata ning inspektorite probleemide ja pretensioonideta," ütles Ignatjeva.
Samuti näevad eeskirjad apteegiruumide kohta ette palju detaile. Seega on märgitud, et ruumid peavad vastama sanitaar- ja hügieenistandarditele, need peavad olema varustatud kütte- ja kliimaseadmetega ning projekteeritud nii, et need tagaksid kaitse putukate, näriliste või muude loomade sissetungimise eest.
ravim Internetis
Tervishoiuministeerium toetas ravimite kaugmüügi – interneti vahendusel – säilimist.
Tuletame meelde vastavalt föderaalseadus"Ravimiringlusel" saab nüüd ainult interneti kaudu ette tellida, kuid ravimi eest tuleb tasuda ja kätte saada apteegis.
See protseduur on aga ostjatele äärmiselt ebamugav. Esiteks on eakatel ja puuetega inimestel palju mugavam tellida ravimeid interneti kaudu ja kätte saada koos kojutoomisega. Teiseks eelistavad ostjad mõnel "intiimsel" juhtumil "kirjavahetust" – paljudel on lihtsalt piinlik küsida avalikult apteegist rasedustesti, potentsi suurendavaid ravimeid. Lõpuks, kolmandaks, sama ravimi hindade hajumine aitab interneti kaudu leida soodsama hinnaga apteeki. Seda kõike arvesse võttes koostas tervishoiuministeerium ravimite internetimüügi reeglid ning ametnikud püüdsid säilitada kaugmüügi eeliseid ja nullida. võimalikud riskid. Lisaks lubatakse Interneti-apteekidel müüa isegi retseptiravimeid. Valitsuse määruse eelnõu, mis tuleb heaks kiita uus tellimus müük, esitas ministeerium avalikule arutelule.
"Selles ei ole midagi halba, kui lubatakse kaugmüüki mitte ainult käsimüügiravimitele, vaid ka retseptiravimitele. Peaasi, et apteegid seda korda järgiksid ja see näeb ette retsepti või selle koopia kohustusliku esitamise," ütles ta. " ütles Apteekide Gildi juht Elena Nevolinale RG: Ma ei näe ka võltsimise ohtu. Meil ei ole "virtuaalseid" apteeke: kõik saidid, nagu praegu, peavad olema seotud konkreetsete apteegiasutuste ja -võrgustikega. reeglid lihtsalt lubavad apteekidel tellitud ravimid õigele aadressile kohale toimetada.seda peaksid tegema mitte ainult kullerid, vaid vastava haridusega inimesed - apteekrid, proviisorid. See tähendab, et järgitakse järjekorda, milles ostjal on õigus saada pädevat spetsialisti nõu, nagu see apteegis juhtub."
Dokumendiga lahendati ka ostu kinnitamise küsimus: apteegi töötaja on kohustatud kontrollima retsepti täitmist (retseptiravimi ostmisel) ning sõlmima ostjaga müügi- ja tarnelepingu.
Apteegid saavad Internetis müüa kõiki ravimeid, välja arvatud narkootilised ja psühhotroopsed ravimid, mille puhul kehtib eriarvestus. "Keelatakse ka alkoholi sisaldavate ravimite müük Interneti kaudu, milles alkoholi osakaal ületab 30%," täpsustas Elena Nevolina. "Seega ei too kurikuulsat "Viirpuu" teile koju keegi."
Kas saatetasu tuleb? Reeglid seda probleemi ei käsitle.
«Apteekritel ei ole keelatud tarne eest lisaraha küsida, eriti kui nt. me räägime kiir- või öise tellimuse kohta, - selgitas Jelena Nevolina. - Näiteks Ühendkuningriigis tegutsevad Interneti-apteegid. Isegi seal tasuta ravimid, kindlustuse alusel, saab tuua patsiendile otse koju, kuid ainult raha eest. Ma arvan, et meie riigis otsustavad kõik turg ja konkurents. Kui nõudlus kaugmüügi järele tekib, saavad apteegid ise otsustada, mis režiimis ja mis tingimustel on neil kasulikum töötada.»
Turu kaitsmiseks võltsimise ja võltsingute eest on ette nähtud, et apteekidel ei tohi olla rohkem kui üks veebisait. Ja Roszdravnadzor peab selliste saitide registrit ja kontrollib nende "sidumist" litsentseeritud apteekidega. Ravimite müügi veebisaiti saab avada ainult ametlikult registreeritud apteek. Sellepärast negatiivne mõju Kaugmüügi tagastamisel ei ole turgu, on ekspert kindel.
Range kontroll antibiootikumide müügi üle apteekides ja nende kasutamise üle põllumajanduses on vajalik meede. Retseptiravimite loetelu. Milliseid ravimeid ei tohi ilma retseptita müüa? Millised toidud sisaldavad kõige tõenäolisemalt antibiootikume?
Antibiootikumide müügi kontrollimise meede on dikteeritud valitsuse heakskiidetud föderaalsest strateegiast, mille eesmärk on võidelda mikroobse antibiootikumide sõltuvusega kuni 2030. aastani. Dokumendi peamine väljatöötaja oli tervishoiuministeerium.
Antimikroobse resistentsuse (sõltuvus) probleem on aktuaalne mitte ainult Venemaa, vaid kogu maailma jaoks. Seega on see rahvusvaheliste ekspertide hinnangul aastas enam kui 700 tuhande surma põhjuseks.
Ekspertide sõnul võib aastaks 2050 see arv kasvada 10 miljoni inimeseni.
Veel 2014. aastal toetas Venemaa antimikroobikumiresistentsuse vastu võitlemise ülemaailmse strateegia resolutsiooni. Ja nüüd võetakse täiendavaid meetmeid.Nii et täna valmistub meie riik Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministri Veronika Skvortsova sõnul pakkuma antimikroobse resistentsuse vastase võitluse arendamiseks põhimõtteliselt teistsugust vektorit.
Nagu minister märkis, said Venemaa teadlased väga häid andmeid prekliiniliste uuringute tasemel. Kui need kliiniliste uuringute tasemel kinnitust leiavad, on Venemaa üks esimesi riike maailmas, kes uut tehnikat pakub.
Esialgu plaanitakse valitsuskabinetis kinnitatud strateegia raames karmistada kontrolli apteekides antibiootikumide väljakirjutamise üle, optimeerida arstide retsepte ning tõsta patsientide teadlikkust ostetavatest bakterivastastest ravimitest. See puudutab ka limiidi langetamist vastuvõetavad tasemed antibiootikumid toidus.
Seega peab Rospotrebnadzor kolme aasta jooksul välja töötama meetodid antibiootikumide jääkmõju määramiseks toidus ja koolitama Euraasia Liidu riikide spetsialiste. kaasaegsed meetodid nende tuvastamine toiduainetes.
Järelevalveasutus märgib, et antibiootikumide sisalduse standardid toidus on Venemaal ühed rangeimad. Rospotrebnadzori juhi Anna Popova sõnul on antibiootikumide lubatud sisaldus lihas, linnulihas ja kalas tunduvalt väiksem kui Euroopas ja USAs.
Seega, kui EL riikides lubatud määr antibiootikumijääkide sisaldus toodetes on 0,1-0,6 mg/kg, siis meil ei ole üle 0,01 mg/kg.
Millised toidud sisaldavad kõige tõenäolisemalt antibiootikume?
Kuid sellegipoolest raviained on toiduainetes olemas ja neid pole alati võimalik tuvastada, kuna esiteks puudub selge metoodika antibakteriaalsete ainete jääkmõjude määramiseks ja teiseks puuduvad lihtsalt spetsialistid ja laborid.Selles kõiges nüüd asjad korda seab Rospotrebnadzor. Kõige sagedamini leidub antibiootikumide jääke piimas ja piimatoodetes (kuni 1,1 protsenti), kõige harvemini toodetes beebitoit(alla 0,1 protsendi).
Rospotrebnadzori andmetel kasutatakse meie riigis antibiootikume loomade, lindude, kalade ja mesilaste haiguste raviks ja ennetamiseks. Neid lisatakse ka suurte ja väikeste söödaks veised, sead ja kodulinnud.
Kuid hävitades loomasöödas mikroobid, jäävad need ravimid meie kauplustes müüdavasse liha. Inimesed söövad liha, kala ja mett ning saavad ka teatud annuse antibiootikume.
Miks on loomadele ennetamiseks ja raviks manustatavad antibiootikumid inimestele ohtlikud?
Lisaks sellele, et need ravimid pole eriti kasulikud terve inimene, tekitades allergiat, mao- ja soolehäireid, kipuvad need siiski organismi kogunema. Ja kui äkki inimene haigestub ja arst määrab toidus sisalduvatele koostiselt sarnaseid preparaate, siis need lihtsalt ei mõjuta inimkeha, jättes sellega ühe tõhusad vahendid infektsioonide vastu.Sellega seoses võib asjakohane juhtum. Kliinikus tuleb sageli ette olukordi, kus on vaja päästa kopsupõletiku raske vormiga patsiendi elu, kes viibib intensiivravis ja ta on resistentne kõikidele meie käsutuses olevatele antibiootikumidele.
Sellest saab üle nende ravimite väga suurte annuste määramisega, kuid keegi pole selliseid skeeme uurinud ja juhendis neid pole. Siis peab kliiniline farmakoloog võtma vastutuse ja teda tutvustama suured annused narkootikume, sest muidu ta sureb.
Muidugi on olukord väga riskantne, sest lõpuks võime saada ja soovimatud mõjud ja mitte päästa inimese elu. Teisisõnu, off label režiimi kasutatakse ainult meeleheitest.
Siiski olukord on keerulisem pediaatrias ja mitte ainult meie riigis, vaid kogu maailmas. Spetsiaalsed ettevalmistused Ja annustamisvormid laste ravi arstide arsenalis on väga vähe arste. Ravimitootjad seda ei tee kliinilised uuringud selliseid vorme, sest neid on väga raske korraldada ja näiteks vastsündinutele mõeldud ravimeid on kliinikus üldiselt võimatu uurida.
Enamiku ravimite juhised ei viita nende kasutamise võimalusele lastel, nende patsientide kategooriate uuringud on äärmiselt haruldased.
Kuid last tuleb päästa – ja arstid võtavad riski, rakendades neile teadaolevatel teaduslikel tõenditel või väikeste patsientide rühmadega tehtud piiratud uuringute tulemustel põhinevaid ravimeid. Päästame last, kuid sellega rikume juhiseid, mis ei ähvarda mitte ainult rahalise karistuse, vaid ka väga reaalse õiguslike tagajärgede ohuga.
Meie oma teadlaste uuringute kohaselt on pediaatrias kuni 75 protsenti ja neonatoloogias (laste ravi esimesel elukuul) kuni 90 protsenti väljakirjutatud ravimid.
Kontrollija peamiseks kvaliteedikriteeriumiks on ravimi kasutusjuhendi järgimine. Talle on peaaegu võimatu selgitada, et rikkusime juhiseid, kuna päästsime elu.
Selle tulemusena võetakse kliinikust raha halva kvaliteediga renderdamine narkootikumide hooldus, ja summad võivad olla märkimisväärsed – kuni 30 protsenti teenitust. See on seda solvavam, et arstid kulutavad palju vaeva ja kindlustusraha, patsient paraneb ja lastakse koju ning kliinikut karistatakse selle eest.
Aga kui patsient oleks surnud, oleks kliinik saanud täistariifi, sest see ei rikkunud midagi. See olukord on absurdne. See probleem ei eksisteeri mitte ainult meie riigis. Suurbritannias näiteks ilmus töö ja näidati, et pediaatrias pool kliinilised juhised sisaldas näiteid uimastite kasutamisest, mis ei kuulu juhendi piiridesse.
Olukorra võib päästa tervishoiuministeeriumi uus korraldus, mis annab arstidele võimaluse sarnased olukorrad tegutseda seaduslikult ja ametlikult. Veelgi enam, dokumendi eelnõus on kirjas, et otsuse ravimi kasutamise kohta väljaspool juhiseid peaks langetama arstlik komisjon. Ja mitte ainult kellegi arvamuste, vaid erialakirjanduses antud andmete või ehk siis väikeste vaatlusuuringute, kogunenud rakenduskogemuste jms põhjal.
Milliseid ravimeid on keelatud ilma retseptita müüa
Ilma retseptita ravimite müügikeeld on juba olemas. Alates 1. märtsist 2017 on apteegid tegutsenud vastavalt Vene Föderatsiooni Tervishoiuministeeriumi 31. augusti 2016. aasta korraldusele N 647n„Ravimite hea apteegitava reeglite kinnitamise kohta meditsiiniliseks kasutamiseks”ja Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi korraldus nr 785 „Ravimite väljastamise korra kohta”.
Seadus ütleb, et kõiki ravimeid, välja arvatud arsti retseptita väljastatavate ravimite nimistusse kuuluvaid ravimeid, tuleb väljastada ainult retsepti alusel.
See nimekiri on üsna suur ja sisaldab raha peaaegu kõigilt ravimite rühmad. Kõiki ravimeid ei müüda retsepti alusel, vaid ainult neid, mis on tervishoiuministeeriumi veebilehel avaldatud spetsiaalses nimekirjas. Seda nimekirja uuendatakse igal aastal.
Arsti (parameediku) retsepti alusel väljastatavate ravimite nimekirja on nüüd võimalik osta ainult retsepti alusel koos lisatasuta arstiabi teatud kodanike kategooriad, kellel on õigus saada riiklikku sotsiaalabi.
Retseptiravimite loetelu
Arsti (parameediku) retsepti alusel väljastatavate ravimite loetelu teatud kategooria kodanikele, kellel on õigus saada riiklikku sotsiaalabi, osutades täiendavat tasuta arstiabi:
Antikoliinesteraasi ained
Opioidsed valuvaigistid ja segatoimelised analgeetikumid
Mitte-narkootilised valuvaigistid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid
Vahendid podagra raviks
Muud põletikuvastased ravimid
Vahendid raviks allergilised reaktsioonid
Vahendid parkinsonismi raviks
Anksiolüütikumid
Antidepressandid ja normotüümilised ravimid
Vahendid unehäirete raviks
Muud ravimid, mis mõjutavad kesk närvisüsteem
Narkoloogias kasutatavad vahendid
Vahendid infektsioonide ennetamiseks ja raviks
Sünteetiline antibakteriaalsed ained
Tuberkuloosivastased ravimid
Antineoplastilised, immunosupressiivsed ja samaaegsed ravimid
Tsütostaatilised ja immunosupressiivsed ained
Hormoonid ja antihormoonid kasvajate raviks
Seotud fondid kasvajate raviks
Vahendid osteoporoosi raviks
Vahendid, mis mõjutavad vereloomet, hüübimissüsteemi
Mõjutavad vahendid südame-veresoonkonna süsteem
Antianginaalsed ained
Ravimid südamepuudulikkuse raviks
Elundite funktsioone mõjutavad vahendid seedetrakti
Vahendid haiguste raviks, millega kaasnevad erosioonilised ja haavandilised protsessid söögitorus, maos, kaksteistsõrmiksool
Lahtistid
Kõhulahtisusevastased ravimid
pankrease ensüümid
Hepatoprotektorid
Hormoonid ja ravimid, mis mõjutavad endokriinsüsteem
Mittesuguhormoonid, sünteetilised ained ja antihormoonid
Vahendid raviks diabeet
suguhormoonid
Gestageenid
Androgeenid
Östrogeenid
Vahendid eesnäärme adenoomi raviks
Hingamissüsteemi mõjutavad vahendid
Oftalmoloogias kasutatavad vahendid
Emakat mõjutavad ravimid
Vitamiinid ja mineraalained
Antiseptikumid ja desinfektsioonivahendid
Muud fondid
Paljud patsiendid on neid uuendusi juba kogenud päris elu. haige viirusnakkus, ei saanud raviks antibiootikume osta. Hetkel on vastuvõtule pääsemiseks vajalik perearsti konsultatsioon õige ravi ja retsepti alusel väljastatavad antibiootikumid.
Vabalt väljastatavate ravimite loend sisaldab mõningaid palavikuvastaseid ja viirusevastaseid ravimeid, mao sorbente, toidulisandeid, joodi, briljantrohelist, vesinikperoksiidi.
Retseptiravimite väljastamise uued eeskirjad peaksid heidutama inimesi enesega ravimisest.
Arsti väljastatud retsept kehtib kaks kuud – 60 päeva ehk 1 aasta.
Kui apteekrid ei täida retseptiravimite müügikorraldust ilma vastavate dokumentideta, ähvardab neid trahv kuni 50 tuhat rubla. Retseptiravimite ilma retseptita müümise eest võidakse määrata karmimad karistused kuni 90 päevaks (kaasa arvatud) tegevuse peatamine.
Tellige kanalid "sait". T amTam või liitu
Kurskis on kiire – elanikkond ostab apteekidest massiliselt ravimeid kokku. Enneolematut nõudlust ravimite järele ei põhjusta kursklaste seas mitte hooajaline SARS-i ja gripi tõus, vaid info, et alates 1. jaanuarist 2017 hakatakse Venemaa apteekides väljastama ravimeid retsepti alusel.
Mõnes apteegis kütavad elevust üles apteekrid ise, kes loevad klientidele ette nimekirja ravimitest, mida pärast aastavahetust retsepti esitamata osta ei saa. Samas viitavad nad seaduseelnõule, mille riigiduuma saadikud 2016. aasta juuni keskel vastu võtsid.
Kurski linnaportaali veebisaidi korrespondendid püüdis olukorrast aru saada.
Alustasime arvega. Kui riigiduuma selle vastu võttis, peab sellele alla kirjutama peaminister Dmitri Medvedev. Juuni algusest tänaseni ei ole valitsuse kodulehel olnud ühtegi uut seadusandlikku akti, mis räägiks riigieelarve rakendamisest. meditsiinilised preparaadid ainult retsepti alusel.
Apteegi kontroll
peal Riigiduuma ametlik veebisait 21. juunil 2016 toimunud koosolekul arutasid ja võtsid saadikud esimesel lugemisel vastu seaduseelnõu nr 1093620-6 „Vene Föderatsiooni haldusõiguserikkumiste seadustiku muutmise kohta seoses haldusvastutuse parandamisega tervishoiusektoris. " Sellele viitavad apteekrid. Aga see ei ütle midagi selle kohta jaekaubandus ravimeid elanikkonnale rangelt retsepti alusel. RF haldusõiguserikkumiste koodeksisse (CAO) tehti muudatusi.
Selle eelnõu eesmärk on karmistada apteekide kontrolli ja järelevalvet. See on tingitud asjaolust, et Roszdravnadzor ei saa praegu tõhusalt mõjutada apteeke, mis eiravad meditsiini- ja farmaatsiategevuse kvaliteeti ja ohutust.
Haldusõiguserikkumiste seadustiku kehtiv redaktsioon ei kehtesta haldusvastutus mitmete rikkumiste eest labori- ja kliiniline praktika meditsiiniliste ravimite kliiniliste ja prekliiniliste uuringute läbiviimisel arstiabi osutamise kord nende poolt kehtestatud kohustuslikele nõuetele mittevastavuse osas, läbiviimise kord. meditsiiniline ekspertiis, uuringud ja uuringud, samuti ravimite väljakirjutamise ja väljakirjutamise kord.
_medium.jpeg)
_medium.jpg)
Uus seadus näeb ette hoopis teistsugused trahvid ja karistused ravimikaubanduse reeglite rikkumise eest, sealhulgas retseptiravimite käsimüügis väljastamise eest.
Seega võib Roszdravnadzor alates 1. jaanuarist 2017, kui selgub ravimi retseptita müümise fakt, trahvida seadust rikkunud apteekrit 5–10 tuhande rubla ulatuses (praegu - 1500–3 tuhat rubla); ametnik peab maksma 20 kuni 30 tuhat rubla (nüüd - 5 kuni 10 tuhat rubla); legaalne - 100 kuni 150 tuhat rubla (nüüd - 20 kuni 30 tuhat rubla). Apteegi sulgemine 3 kuuks (90 päevaks) võib muutuda apogeeks.
Analgin ilma retseptita
Miks siis apteegid järjekindlalt teatavad, et alates 1. jaanuarist väljastatakse kõiki ravimeid ainult retsepti alusel? Või mõjutab see ainult teatud ravimite kategooriat?
olukord Kurski oblasti riigiduuma saadik Viktor Karamõšev kommenteeris:
- Sõna otseses mõttes eelmisel päeval läksin Moskvas apteeki, ostsin ravimeid ega näinud kedagi hulgi ostmas,– on rahva valik üllatunud. - Riigiduumas ei tõstatatud küsimust, et alates 1. jaanuarist tuleks apteekides müüa kõiki ravimeid rangelt selle retsepti järgi, mille arst välja kirjutas. Ma ei välista, et lähiajal on apteekidest võimatu antibiootikume vabalt osta. See on tingitud asjaolust, et in Hiljuti esines mitmeid juhtumeid, kus surid väikesed lapsed, kellele nende vanemad iseseisvalt, ilma arsti ettekirjutuseta, tegid või süstisid antibiootikume.
Saadiku sõnul on tegemist kunstliku hüppega, mille apteegid ise oma müügi suurendamiseks loovad.
Seega pole paanikaks põhjust. Alates 2011. aastast on kaotatud selge loetelu ravimitest, mida tuleb retsepti alusel väljastada. See oli liiga pikk ja mahukas.
Alates 1. jaanuarist 2017 hakatakse retsepte väljastama apteekides ravimid, mille juhendis on kirjas "Ainult retsepti alusel".
Kuidas ütles Kurski oblasti tervisekomiteele, vastavalt Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korraldusele "Ravimite väljastamise korra kohta" peavad apteegid (organisatsioonid) kõiki ravimeid väljastama ainult vastavalt retseptidele, mis on koostatud ettenähtud viisil vastava raamatupidamise retseptiblankettidel. vormid.
Ravimeid väljastatakse ilma retseptita ja meditsiiniseadmed, mille kasutusjuhendis on vastav märge - "väljastatakse ilma retseptita."
Eelmisel sajandil, kui antimikroobikumid esmakordselt leiutati, tundus, et on leitud imerohi. Avastuse eest Nobeli preemia ja hakkasid kõiki penitsilliiniga ravima. Samas, miks alles eelmisel sajandil? Mitte nii kaua aega tagasi oli antibiootikume lihtne osta ilma retseptita. Retseptiravimite nimekiri oli väga kitsas. Aga meditsiinistatistika ja -uuringud Viimastel aastatel muutis olukorda oluliselt. Asjad ei läinud nii roosiliselt, kui paljud lootsid.
Alustame kõige olulisemast
Allpool on toodud ilma retseptita antibiootikumide nimede foto.
Ainult neid ravimeid saab täna apteegis vabalt osta. Kõigile teistele kehtib piirang, mille täitmata jätmise eest karistatakse korraliku rahatrahviga. Ja veenmine stiilis "kuni hiljuti müüsid nad mulle kõik" ei tööta - selle aasta mais võtsid nad meie riigis kasutusele uus seadus, mis piirab tõsiselt rakendamise võimalust ravimid. Tihti ei saa aga linnarahvas arugi, et seda tehti nende endi huvides. Me mõtleme võimele harva erinevad vormid elu kohaneda agressiivsete tingimustega, kuid mida väiksem on see elu, seda kõrgemad omadused sellel on. See kehtib eriti viiruste ja mikroobide kohta - penitsilliin, mis tappis nad mitu aastakümmet tagasi, ei hirmuta tänapäeval kahjulikku mikrofloorat, kuna on välja kujunenud resistentsus. Selle nähtuse olemuse mõistmiseks tasub otsida mitte retseptita lubatud antibiootikumide loetelu, vaid ravimite põhimõtet.
Ja kuidas oli enne?
Tegelikult on käsimüügis olevate antibiootikumide nimekiri alati olnud üsna kitsas: enamikku ravimeid oli seaduslikult lubatud osta ainult ametliku arsti tõendiga. Erand puudutas vaid mõnda oluliste ravimite erinimekirja kantud toodet. Alles nüüd ei sisaldanud seadus tõsiseid karistusi üleastumise eest, seega järgiti seda väga tinglikult. Ja ometi polnud varem ametlikult vabamüüki. Kehtestatud reeglite järgimise probleem tegi valitsusele muret kaua aega, mille alusel võeti sel aastal vastu uus normatiivakt, mille eesmärk on muuta olukord stabiilsemaks.
Paljud on õigustatult nördinud: kliinikusse vajalike ravimite retsepti saamiseks on väga raske pääseda. Tohutud järjekorrad, kirbuturg, infektsioonid – haigestuda võib isegi rohkem kui enne arsti juurde minekut. Nii tunnevad elanikud huvi ilma retseptita antibiootikumide nimede vastu, lootes mööda minna ebameeldivast vajadusest spetsialisti külastada. Valitsus ei salga, et haiglad on tõesti ülekoormatud ning antimikroobsete ravimite tasuta ostmise võimatus ainult suurendab seda mahtu.
Miks seda vaja on?
Maailma tasandil löövad arstid häirekella: mikroskoopilistel eluvormidel on välja kujunenud stabiilne immuunsus antibiootikumide suhtes. Ilma retseptita väljastatavad nimekirjad tõmbavad muidugi tähelepanu, kuid seda tehes liigitab inimene end ise grupi liikmeks. suurenenud risk: tema kehas olevad mikroskoopilised eluvormid õpivad ellu jääma ka neile nii ebasoodsate ainete mõjul, mistõttu on edaspidi haigust aina raskem kõrvaldada. Võimalus on olemas surmav tulemus lihtsast gripist ja selle tüsistustest ning seda kõike mikroobide resistentsuse tõttu nende vastu võitlemiseks mõeldud ravimite suhtes. Ja see töötati välja just seetõttu, et massid kasutasid ravimeid kontrollimatult. Arstid ennustavad: väljakujunenud meditsiinipraktika tõttu on ohus miljonid inimesed.
Ja mida teha?
Nagu aktivistid ütlevad, on müügikeelu tegelik kasu antimikroobsed ained saab tuua vaid väljakujunenud elanikkonnale meditsiiniteenuste osutamise süsteemi tingimustes, sest praeguses olukorras peab inimene kas sõna otseses mõttes nädala ootama, millal õnnestub arsti juurde pääseda, või siis iseseisvalt nimesid otsima ilma retseptita lubatud antibiootikumide nimekirja ning veenda ka apteekreid seadust rikkuma, teda müüma kasulik ravim. Muide, mitte ainult antimikroobseid, vaid ka paljusid teisi praegu apteekides vabalt müügil olevaid ravimeid peaks seaduse järgi jagama vaid siis, kui patsiendil on korralikult vormistatud retsept koos kõigi pitserite ja allkirjadega.
Kuidas saada retsepti?
Kui ilma retseptita antibiootikumid nimekirjast ei aita või inimene ei taha ennast ohjeldamatult narkootikumide tarvitamisega kahjustada, on lihtsaim viis saada aeg tasulises kliinikus. Tõsi, see pole odav: isegi äärealadel küsivad erakliinikud vastuvõtu eest kuni tuhat rubla ja suurlinna piirkonnas on see arv kaks kuni kolm korda suurem. Kui aga pole võimalust maksta ja kliinikus vastuvõtule liiga kaua oodata, jätkub inimene omal käel ravile – vastasel juhul ähvardab raske haigus, arvukad tüsistused, isegi surm.
Kas kõik on nii selge?
Paljud ütlevad, et Venemaal ilma retseptita antibiootikumide loetelu on tähtsusetu teave, kuna suhteliselt väikesel protsendil inimestest, kes soovivad ravimeid osta, on arstilt reaalne luba. Kui keeldute kõigile neile, kellel pole paberit, kaotavad apteegid märkimisväärse protsendi oma kasumist. Kaugeltki mitte igaüks pole selleks valmis, eriti konkurentsi- ja kriisiolukorras. Eksperdid ennustavad, et narkootikumide müük jätkub kehtestatud seadusi rikkudes – see on ettevõtete kaitse hävingu eest.
Kas see on kliendile kasulik? Ühest küljest ei pea piirduma retseptita antibiootikumide nimekirjaga, võite loota, et saate osta kõike, mida vajate. Teisest küljest ärge unustage mikroskoopiliste eluvormide kogutud immuunsust. Lisaks lõpetavad paljud inimesed iseravi ajal narkootikumide joomise mitte pärast kuuri möödumist, vaid olukorra esmakordsel paranemisel ning see on kõige tõhusam viis mikroobide resistentsuse arendamiseks.
WHO: prognoosid valmistavad pettumust
Teadlased räägivad nimel Maailmaorganisatsioon tervishoid, teatas, et aastaks 2050 põhjustab igal aastal umbes 10 000 000 inimese suremuse mikroskoopiliste eluvormide immuunsus. antimikroobsed ained. Selle taustal on kõikides riikides karmistatud väljastamise reegleid, oluliselt vähendatud retseptita antibiootikumide nimekirja.
Ravimiresistentsus on loomulik protsess, mida stimuleeritakse väärkasutamine ravimid. Kuid rolli ei mängi mitte ainult meditsiin, vaid ka põllumajandus, kus sellised ühendid on laialt levinud. Tänapäeval ei saa mõnda haigust enam välja ravida, kuigi aastakümneid tagasi suudeti need antibiootikumide abil tõhusalt kõrvaldada. Hea näide- tuberkuloosi uued alatüübid, ravimiresistentne gonorröa. Ja ei ole täielik nimekiri ohtlikud infektsioonid. Tagajärjed, eriti lähituleviku analüüsis, tunduvad mastaapsed, kui mitte katastroofilised.
Aga täna?
Ulatuslik meditsiinipraktika Ja kontrollimatu vastuvõtt antibiootikumid nimekirjast ilma retseptita (ja isegi retseptiga, kui tavainimene saab sellist ravimit niisama osta) viisid selleni, et aasta jooksul sureb nakkusesse umbes 700 000 inimest. See sunnib meid otsima turu reguleerimiseks uusi lähenemisviise. Majandus on hea, kasum ravimifirmad- ka, kuid tulevaste põlvkondade tervis on olulisem.
Ja mida teha?
Selle asemel, et laiendada retseptita antibiootikumide nimekirja, otsustasid võimud minna teist teed: piirata võimalikult karmilt ravimite müüki, et sundida inimesi enne ravi alustamist arsti juurde minema. Praegu eeldatakse, et riigiettevõtted hakkab järk-järgult haarama erakliinikute sektorit. Väljatöötamisel on koostöömehhanism ametiasutuste ja eelarveväliste institutsioonide vahel.
See on võimalik, kuna paljudes riigikliinikutes ei kasutata kõiki piirkondi, samas kui ülalpidamiskulud arvestatakse kõigest saadaolevast. See tähendab, et lepingute sõlmimine võimaldab hüvitada eluaseme ja kommunaalteenuste, turvalisuse kulud, annab haigetele võimaluse valida, rohkem odav erateenused ja võimalus jõuda õigeaegselt arsti juurde ilma pika järjekorrata.
Antibiootikumid: mida müüakse ilma retseptita?
Materjali alguses on juba loetletud ravimite loetelu, mida saab praegu vabalt osta. Enamik ülaltoodutest on välispidiseks kasutamiseks mõeldud ravimid, see tähendab geelid ja salvid, ravimküünlad. Nende hulgas on neid, mis on mõeldud oftalmoloogiliseks kasutamiseks. Erandiks on:
- "Furasolidoon".
- "Gramitsidiin C".
- "Flukonasool".
Muude nimetuste ostmiseks peate apteekrile esitama spetsiaalsel kujul koostatud retsepti.
Seaduse vastane: mis saab?
Kui on võimalik tuvastada kehtestatud eeskirjade rikkumist, määratakse apteekrile rahatrahv - 5000 rubla või rohkem. Ettevõtte enda saab sulgeda kolmeks kuuks.
Lisaks antibiootikumidele seatakse sarnased karmid piirangud ka veresoontele ja südamele mõeldud valuvaigistitele, mis mõjutavad psüühikat ja mõningaid teisi erigruppe. Nagu vastutavad asutused selgitavad, juurutati selline praktika väliskolleegide edukate kogemuste põhjal, kus ravimite müügi normaliseerumine tõi kaasa meditsiinilised tulemused: resistentsus patoloogia allikates areneb palju harvemini.
See on tähtis
Retseptiravimite müügikeeld ilma arsti vastava loata on riigi territooriumil kehtestatud alates 2005. aastast, kuid sellest peeti kinni üsna tinglikult. Lisaks tervishoiuministeeriumile on nüüdseks müügi normaliseerimisega tegelenud Rospotrebnadzor. Nüüd ei ole keelatud mitte ainult retseptiravimite müümine ilma vastava paberita, vaid isegi aknale asetamine. Rikkumise eest saab apteeki trahvida summas 100 000 rubla või rohkem.
Retsept tuleb väljastada ametlikul kirjaplangil, arsti ja asutuse pitseeritud ning arsti allkirjaga. Retseptis märgitud nimi on mittevaraline. Kindlasti määrake annus, manustamissagedus. Retsepti saab kasutada kuni kaks kuud, kuid kroonilistel haigetel pikeneb see aasta võrra, näidates, kui sageli saab ravimeid osta.
Mida osta?
Praegu on keeld kehtestatud 70%-le kõigist apteegitoodetest. Lisaks antibiootikumidele hõlmab see hormonaalsed preparaadid, ravimid ampullides, diabeediravimid, narkootilised, psühhotroopsed toimeaineid. Ja siin täielik nimekiri retseptita müügiks lubatud nimesid pole avaldatud. Ametlikult lubasid nad selle avaldada selle aasta alguses tervishoiuministeeriumi kodulehel, kuid nad ei hakanud selle peale vaeva nägema. Ametnikud nõuavad, et apteekrid keskenduksid juhistele. Kui seal on kirjas, et on vaja retsepti, siis on ravimi müük ilma arsti ametliku loata vastuvõetamatu.
Mis juhtub praktikas?
Ravimimüügipunktide juhid suhtuvad uutesse reeglitesse erinevalt. Kusagil nõuavad nad apteekritelt rangelt kehtestatud reeglitest kinnipidamist ja vabaturul on ainult ninatilgad, salvid, rohud ja paar ravimit viiruse peatamiseks ja temperatuuri langetamiseks. Teised ettevõtted on valmis müüma nii antibiootikume kui ka valuvaigisteid, kuid ainult geelide ja salvidena. Kuskil saate osta pille, kuid te ei saa osta ampulle ja keegi ei pööra keeldudele üldse tähelepanu.
Enne apteeki minekut, nagu eksperdid soovitavad, tuleks esmalt lugeda internetis olevaid juhiseid vajalik ravim. Kui see ei näita müüki rangelt retsepti alusel, saate sellist ravimit ohutult osta. Kui selline fraas on olemas, peaksite kõigepealt end kurssi viima kõrvalmõjud ja kaalu enda jaoks hoolikalt, mis on olulisem: hetkekasu ja võimalik oht tulevikus või ebamugavustunne, mis on seotud arsti külastamisega, kes valib täpselt õige ravim ja ütlen teile, kuidas seda kasutada.
