AT ravipraktika nakkushaiged kasutasid tohutul hulgal etiotroopsed ravimid. See on tingitud asjaolust, et tekivad kõrge patogeensusega patogeenide tüved ja nende ravimiresistentsus antibakteriaalsete ravimite suhtes, samuti muutused makroorganismi resistentsuses ja sekundaarne immuunpuudulikkus. Sest õige rakendus ravimite kasutamist ja soovitud tulemuste saavutamiseks peab teadma ravimite omadusi, järgima kodumaise raviteaduse aluspõhimõtteid nakkushaigused. Ilma selleta on arstil raske navigeerida mitmesugustes antibakteriaalsetes ainetes erinevaid meetodeid nende rakendusi. Nakkushaigustega patsientide ravi peamised sätted kliiniku seisukohast sõnastas A.F. Bilibin (1958). Suurimat tähelepanu ei pööratud mitte ainult antibiootikumi valikule, selle manustamisviisile, vaid, mis on eriti oluline, ka nakkusprotsessile, mis on allutatud kolmele tegurile: "tekitaja, makroorganism ja keskkond".
Praegu võimaldavad edusammud mikrobioloogias ja saavutused farmakokineetikas valida antibiootikume, millel on väljendunud antimikroobne toime ja “kitsas” fookus, mis vähendab düsbakterioosi riski.
AT see jaotis on esitatud antimikroobsete ainete kasutamise üld- ja erisätted. Erinevalt juba avaldatud teabest [Yu. V. Lobzin et al., 1998] see töö tutvustab lisaks antibakteriaalsete ravimite ja teiste ravimite koostoime soovimatuid mõjusid, samuti kliinilised aspektid antibiootikumravi nakkuslikud patsiendid.
Praegu on lisaks keemiaravi ravimite efektiivsuse andmetele teatud tähtsust nende kallinemine, mis võib sageli mõjutada antibiootikumi valikut.
Taotluse põhinõuete täitmine antibakteriaalsed ained juhendis sätestatud eesmärk on edendada edukas ravi nakkuslikud patsiendid.
Antibakteriaalsed ained mõjutavad oluliselt enamiku nakkushaiguste kulgu ja tulemusi. Niisiis kompleksne ravi nakkushaiged tuleks suunata eelkõige haiguse põhjustajale. Ravimite eesmärk on põhjendatud haiguse etioloogia, selle patogeneesiga, võttes arvesse keha füsioloogilisi omadusi, haiguse tõsidust ja perioodi.
Sest mõju patogeenile keemiaravi ja antibiootikumravi. Keemiaravi viitab antimikroobsele, parasiitidevastasele ravile keemilised ained. See termin võeti kasutusele selleks, et põhimõtteliselt eristada antimikroobset ravi farmakoteraapiast üldiselt. Antibiootikumravi põhiolemus on ravi ravimitega looduslikku päritolu mikroorganismide poolt toodetud; selle ravi eesmärk on pärssida nakkushaiguste korral haigusi põhjustavate mikroobide kasvu või hävitamist. Paljud kaasaegsed antibiootikumid on poolsünteetilised, s.t. loodud algse molekuli muutmise teel.
Esimene antimikroobsetest ainetest kliiniline praktika kasutati sulfaniilamiidi (1936). Veidi hiljem, 1941. aastal, omandas A. Fleming Oxfordi ülikoolis penitsilliini ja kasutas seda esimest korda edukalt. Tänapäeval mõõdetakse looduslike, poolsünteetiliste ja sünteetiliste antibakteriaalsete ravimite arvu tuhandetes. Praktikas saab aga kasutada vaid kümneid antibiootikume, mis on vähetoksilised ja millel on samal ajal väljendunud antibakteriaalne toime. Suur hulk antibiootikumid patogeensete ja oportunistlike bakterite mitmekesisuse tõttu.
Antibiootikumide klassifikatsioon.
Antibiootikumide kaasaegne klassifikatsioon töötati välja Riiklikus Antibiootikumikeskuses [S. M. Navashin, 1994], mille kohaselt neid iseloomustab toimemehhanism, keemiline struktuur, antimikroobne spekter, toime tüüp rakule.
Sõltuvalt toimemehhanismist jagatakse antibiootikumid kolme põhirühma:
» mikroorganismide rakuseina sünteesi inhibiitorid (penitsilliinid, tsefalosporiinid, vankomütsiin, teikoplaniin jt);
» antibiootikumid, mis häirivad molekulaarne organisatsioon, rakumembraanide funktsioonid (polümüksiin, nüstatiin, levoriin, amfoteritsiin jne);
"valkude ja nukleiinhapete sünteesi inhibeerivad antibiootikumid, eelkõige valgusünteesi inhibiitorid ribosoomide tasemel (klooramfenikool, tetratsükliinid, makroliidid, linkomütsiin, aminoglükosiidid) ja RNA polümeraasi inhibiitorid (rifampitsiin) jne. Keemilise struktuuri järgi eristatakse järgmisi antibiootikumide rühmi : beetalaktaamid (penitsilliinid, tsefalosporiinid jne), aminoglükosiidid, klooramfenikool, tetratsükliinid, fusidiin, ansamakroliidid (rifampitsiinid), polümüksiinid, polüeenid, makroliidid jne.
Sõltuvalt mikroobirakkudele avalduva toime tüübist jagatakse antibiootikumid kahte rühma:
» bakteritsiidsed (penitsilliinid, tsefalosporiinid, aminoglükosiidid,
rifampitsiin, polümüksiinid jne);
» bakteriostaatilised (makroliidid, tetratsükliinid, linkomütsiin,
klooramfenikool jne).
Nakkuskliiniku jaoks on eriti oluline teada antibiootikumide antimikroobse toime spektrit, kuna seda võetakse antibiootikumi valikul arvesse.
Spektri järgi antimikroobne toime antibiootikumid on jagatud järgmistesse rühmadesse.
1. Grampositiivsetele bakteritele ja kokkidele mõjuvad ravimid: biosünteetilised penitsilliinid, isoksasolpenitsilliinid (oksatsilliin), linkosamiidid, vankomütsiin, fusidiin.
2. Gramnegatiivsete bakterite vastu aktiivsed antibiootikumid: astreonaam, polümüksiinid.
3. Antibiootikumid lai valik toimivad grampositiivsete ja gramnegatiivsete bakterite vastu: aminopenitsilliinid (ampitsilliin), karbenitsilliin, ureidopenitsilliinid (piperatsilliin), tsefalosporiinid, aminoglükosiidid, klooramfenikool, tetratsükliinid, makroliidid, rifamütsiinid, karbapeneemid (imipeneem, morepeneem).
4. TB-vastased antibiootikumid (streptomütsiin, rifampitsiin, florimütsiin).
5. Seenevastased antibiootikumid (nüstatiin, levoriin, griseofulviin, amfoteritsiin B, ketokonasool, ankotüül, diflukaan jne).
Ülaltoodud omadused määravad põhimõtteliselt antibiootikumi valiku nakkushaige raviks. Sel juhul tuleb arvesse võtta ravimi farmakodünaamikat ja farmakokineetikat, individuaalsed omadused patsient (vanus, immuunstaatus, kaasuvad haigused jne).
Tõhusus antibiootikumidega ravi nende õigeaegse määramisega määravad suuresti järgmised tegurid:
» haiguse etioloogiline diagnoos, nakkushaiguse nosoloogiliste vormide kliiniline diagnoosimine, haigusetekitaja isoleerimine, millele järgneb tema tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes;
» kõige aktiivsemate ja samal ajal kõige vähem mürgiste toodete valik
konkreetse patsiendi ravimi jaoks;
» antibiootikumi optimaalse annuse määramine, selle manustamisviis, et tekitada infektsioonikoldes kontsentratsioon, mis on 2-3 korda kõrgem selle mikroobi minimaalsest inhibeerivast kontsentratsioonist (MIC);
» teadmised ja võimalike kaalumine kõrvaltoimed antibiootikumi jaoks » ravimite kombinatsiooni kasutamine vastavalt näidustustele nende toimespektri laiendamiseks ja/või antimikroobse toime tugevdamiseks.
Antibiootikumide farmakokineetika ja farmakodünaamika.Farmakokineetika- farmakoloogia osa, mis uurib omastamise, jaotumise ja ainevahetuse teid raviained organismis ja nende eritumisel.
Farmakodünaamika- farmakoloogia osa, mis uurib elundite, kudede või keha kui terviku reaktsiooni ja selle reaktsiooni ulatust vastusena manustatud ravimile, samuti antibiootikumide toime omadusi seoses patogeenidega.
Antibiootikumi kliinilise efektiivsuse määrab suuresti selle jaotumine elundites ja kudedes, võime tungida läbi keha füsioloogiliste ja patoloogiliste barjääride. See võib muutuda hepatotsellulaarse puudulikkusega, neerude eritusfunktsiooni rikkumisega jne. Antibiootikumide saatuse organismis määrab nende ainevahetus ja valkudega seondumise määr. hea eeldus terapeutiline toime on ka piisav imendumine. Lisaks läbivad antibiootikumid kehas ensümaatilise toime (ainevahetus), mille tulemusena moodustuvad mitteaktiivsed ja mõnikord mürgised tooted.
Kehasse viidud antibiootikumi koostoime protsess "sihtmärkidega" jaguneb kolmeks peamiseks kronoloogiliseks faasiks: farmakotseutiline, farmakokineetiline ja farmakodünaamiline.
Farmakotseutilises faasis toimub ravimvormi lagunemine toimeaine lahustumise, vabanemise ja toimeaine mis muutub imendumiseks kättesaadavaks. Antibiootikumide ja keemiaravi ravimite koostoime tulemusena toidu koostisosadega ja seedemahlad mõned ravimid võivad läbida mitmesuguseid modifikatsioone, sealhulgas inaktiveerida. Toidukomponentide seondumine ravimitega toimub peamiselt seedetraktis, kus tekivad lahustumatud või halvasti lahustuvad ühendid, mis imenduvad halvasti verre. Tetratsükliini seeria antibiootikumid seonduvad kaltsiumiga (sealhulgas piima, kodujuustu ja muude piimatoodete kaltsiumiga), sulfoonamiidid - toiduvalkudega. Sulfadimetoksiini, sulfametoksüpüridasiini ja teiste sulfoonamiidide imendumine aeglustub oluliselt esimese 3 tunni jooksul pärast sööki. Kuid 6, 8 ja 27 tunni pärast muutub sulfoonamiidide kontsentratsioon veres samaks kõigil, kes võtsid neid ravimeid nii tühja kõhuga kui ka vahetult pärast sööki. Toidu mõjul väheneb kvantitatiivselt tetratsükliinide, penitsilliini, erütromütsiini, rifampitsiini, klooramfenikooli ja teiste ravimite imendumine. Rauasoolade rikkad toidud, aga ka anorgaanilised rauapreparaadid koos tetratsükliinravimitega põhjustavad nende antibiootikumide imendumise pärssimist, mille tulemusel väheneb nende kontsentratsioon veres 50% või rohkem. Sellest järeldub, et tetratsükliinravi ajal tuleb hoiduda rauapreparaatide ja rauasoolade rikka toidu võtmisest. Furado-nin, tutvustatud koos rasvased toidud, viibib kauem maos, kus see lahustub ja laguneb, mis viib selle kontsentratsiooni vähenemiseni soolestikus ja selle tulemusena terapeutilise aktiivsuse vähenemiseni. Samal ajal ei mõjuta toidu tarbimine tsefaleksiini, levomütsetiini ja teiste antibiootikumide imendumist.
Erinevates teatmeteostes pakutud soovitused antibiootikumide ja keemiaravi ravimite võtmise aja kohta ei saa olla üheselt mõistetavad, vaid neid tuleks kasutada, võttes arvesse paljusid punkte ja eelkõige patsiendi individuaalseid iseärasusi, haiguse olemust, funktsionaalne seisund seedesüsteemi, ravimvormi ja füüsilised ja keemilised omadused ravimtoode.
Farmakokineetilises faasis toimub ravimi imendumine, jaotumine, metabolism ja eritumine. Selles faasis on antibiootikumil patogeenile bioloogiline toime. Faas kestab hetkest, mil ravim ilmub verre, kuni see sealt kaob.
Antibiootikumi intravaskulaarsel manustamisel tekib otsene kontakt veres ringleva patogeeniga, kiirem tungimine infektsioonikoldesse. Kui antibiootikumi manustatakse subkutaanselt või intramuskulaarselt, on imendumise kiirus otseselt võrdeline selle lahustuvusega vees ja lipiidides. Kell parenteraalne manustamine antibiootikumide puhul sõltub nende biosaadavus suuresti ka barjääride, näiteks hematoentsefaalbarjääri, ületamise kiirusest. Penitsilliini, tetratsükliini, tsefalosporiinide hematoentsefaalbarjääri läbilaskvus on piiratud. Antibiootikumide kontsentratsioon võib väheneda infektsioonikolletes (sinusiit, abstsessid jne), kuna väheneb nende tungimine läbi põletikuliste bioloogiliste barjääride [Yu. P. Finogeev et al., 1976]. Sellega seoses võib olla tõhusam manustada kemoterapeutilisi aineid ja antibiootikume otse nakkuskohta, näiteks hingamisteede haiguste aerosoolide kujul [Yu. P. Finogeev, 1980], lahustes - amööbse maksa abstsesside õõnsusse [V. M. Volžanin, 1992].
Farmakodünaamilises faasis toimub teatud bioloogilise aktiivsuse saavutamisel antibiootikumi (kemoterapeutilise aine) koostoime mikroorganismiga. 3. faasi kestus on mitmest tunnist mitme päevani (individuaalsed antibiootikumid ja pikatoimelised sulfoonamiidid).
Ravimite (antibiootikumide) tugevuse määravad järgmised tegurid:
» ravimvorm, mis tagab ravimaine sobiva farmatseutilise kättesaadavuse;
» antibiootikumi kogus; selle terviklikkus kudedes, elundis (nakkuse fookuses), mis on tingitud selle ainevahetuse ja eliminatsiooni kiirusest.
Ajavahemikud ravimite võtmise vahel, ravi kestus sõltuvad ka ravimite farmakokineetikast ja farmakodünaamikast. Alati tuleb meeles pidada, et kõik kemoterapeutilised ained ja antibiootikumid on organismile võõrad, seetõttu nimetatakse neid mõnikord ka ksenobiootikumideks ning et kemoterapeutilised ained ei ole alati makroorganismi suhtes ükskõiksed.
Antibiootikumi valik bakteriaalsete infektsioonidega patsientide ravis. Nakkusliku patsiendi antibiootikumravi peamine näidustus on selle olemasolu organismis bakteriaalne patogeen, millega organism ise toime ei tule või mille puhul on võimalikud märkimisväärsed tüsistused. Samal ajal on antibakteriaalse aine valikul peamine ja määrav tegur patogeen ja selle tundlikkus valitud ravimi suhtes [V. G. Bochorišvili, 1988].
Enamikul juhtudel viiakse esialgne antibiootikumravi läbi empiiriliselt. Kuid enne antibakteriaalse ravimi väljakirjutamist on vaja valida materjal (veri, tserebrospinaalvedelik, mandlite lima jne). bakterioloogiline uuring, st. haiguse põhjustaja eraldamine ja selle tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes. Haiguse kliinilise diagnoosi määramisel saate valida selle infektsiooni jaoks kõige tõhusama ravimi ( kõhutüüfus, pseudotuberkuloos, erüsiipel, difteeria, leptospiroos jne). Meningiit, kopsupõletik, sepsis, nosokomiaalsed infektsioonid ja mõned teised patoloogilised seisundid võivad olla põhjustatud erinevatest patogeenidest, nii et pärast kohtumist empiiriline teraapia patogeeni täpseks tuvastamiseks ja seeläbi antibakteriaalse ravi sihipäraseks muutmiseks, võttes arvesse isoleeritud mikroorganismi tundlikkust, eelistades kitsa spektriga ravimeid, on vaja hoolikalt kontrollida protsessi dünaamikat ja teha korduvaid bakterioloogilisi uuringuid. tegevusest.
haige sisse tõsine seisund antibiootikumravi määratakse kiiresti, täpsustamata etioloogiaga, kasutatakse laia toimespektriga ravimeid, mõnel juhul kasutatakse ravimite kombinatsiooni. Immuunpuudulikkusega patsientidele on eelistatav välja kirjutada bakteritsiidsed ravimid: beetalaktaamid, aminoglükosiidid, vankomütsiin, fosfomütsiin, fluorokinoloonid jne.
Soovitused jaoks optimaalne valik antibiootikumid sõltuvalt nakkushaiguse etioloogiast on toodud tabelis. 3, 4 ja 5.
Antibakteriaalsed ained grampositiivsete ja gramnegatiivsete kokkide põhjustatud nakkushaiguste raviks

Tabel 3

Tabel 4

Arst peab alati korreleerima laboratoorseid andmeid haiguse kliinilise kulgemisega dünaamikas, samuti võtma arvesse patogeeni võimalikku muutumist ja eriti selle tundlikkuse muutust antibiootikumi suhtes (kopsupõletik, sepsis jne).
Tuleb märkida, et patogeenide tundlikkus antibiootikumide suhtes võib erinevates piirkondades olla väga erinev, olenevalt teatud pikka aega kasutatud antibiootikumidest, makroorganismi seisundist ja muudest teguritest. Elundite ja kudede või organismi kui terviku reaktsioon manustatud ravimile ei sõltu mitte ainult keemilised omadused toimeaine, vaid ka selle koostoimest teatud reageerivate organitega.
Sageli kasutavad nakkushaiguste spetsialistid kliinilises praktikas kombineeritud antibiootikumravi. Selle rakendamise peamised näpunäited on järgmised:
» segainfektsioonid;
» vajadus vältida mikroorganismide antibiootikumiresistentsuse teket;
» antibakteriaalse toime tugevdamise otstarbekus;
» patogeenide ebapiisav tundlikkus monoantibiootikumide suhtes.
Antibiootikumide koostoimeks nende kombineeritud kasutamisega on võimalikud järgmised võimalused:
» ükskõikne toime - ei täheldata muutusi ühegi antimikroobse aine (levomütsitiin + erütromütsiin) toimes;
» aditiivne toime (summeerimine) - kasutatavate ravimite antibakteriaalne toime võrdub igaühe toime summaga eraldi, üksteisest sõltumatult (ampitsilliin + oksatsilliin);
» sünergiline toime – mõju ühistaotlus kaks antibiootikumi ületavad iga ravimi eraldiseisva toime lihtsa liitmise (betalaktaamid + aminoglükosiidid);
»Antagonistlik toime – mitme ravimi kombineerimisel saavutatav toime on väiksem kui igaühe toime eraldi (betalaktaamid + tetratsükliinid).
Antagonistlik interaktsioon antibiootikumid on seletatavad nende toimemehhanismiga mikroobirakkudele. Beetalaktaamid, vankomütsiin ja fosfomütsiin toimivad mikroorganismidele ainult mitoosi ajal ja seetõttu võib mikroobirakkude jagunemist häirivate bakteriostaatikumide samaaegne manustamine jätta bakteritsiidsed antibiootikumid ilma substraadist, millele nad toimivad. Optimaalne on kahe bakteritsiidse antibakteriaalse aine kombinatsioon.
Kui kombineerida mitmesugused antibiootikumid bakteritsiidset tüüpi antagonismi juhtumeid reeglina ei täheldata. Bakteriostaatiliste ja bakteritsiidsete ravimite kombinatsioon põhjustab mõnikord nende antagonismi.
Teatavasti muutusid antibiootikumide mõjul mikrofloora omadused, muutusid vaated resistentsuse mehhanismidele, tekkis mitmekordne resistentsus. See raskendas otsust kasutada erinevate antibiootikumide kombinatsiooni. Kuid praktikas ei tohiks arst teatmeteostes ja käsiraamatutes soovitatud kombinatsioonidest täielikult loobuda. Samal ajal on vajalik nakkusetekitajate omaduste põhjalik kaalumine. Siiski tuleb siiski meeles pidada, et prioriteet on monoantibiootikumravi, mille puhul eelistatakse välja kirjutada kitsama toimespektriga ravimeid, eriti pikaajalise ravi korral. Antibiootikumide kombinatsiooni määramisel on soovitatav kasutada nende sobivuse tabeleid. Teatud tingimustel aitavad need vältida ebasoodsaid (tõhususe langus jne) tagajärgi.
Antibiootikumide koostoime teiste ravimitega. Antibakteriaalsete ainete valikut mõjutavad nende farmakokineetika ja farmakodünaamika iseärasused: tungimine läbi hematoentsefaalbarjääri, aktiivsuse muutused sõltuvalt pH-st.
Ravi ajal bakteriaalsed infektsioonid tuleb arvestada patogeeni rakusisese lokaliseerimisega erineval määral antibakteriaalsete ravimite tungimine rakku. Aminoglükosiidid tungivad rakku väikestes kogustes ja neil on madal antibakteriaalne toime. Makroliidid ja fluorokinoloonid tungivad hästi rakkude tsütoplasmasse ja vakuoolidesse ning avaldavad antibakteriaalset toimet rakusiseste bakterite suhtes. Beetalaktaamid tungivad ainult rakkude tsütoplasmasse ja neil on väheste eranditega madal intratsellulaarne aktiivsus.
Kesknärvisüsteemi infektsioonide korral on oluline, et antibakteriaalne ravim tungiks läbi hematoentsefaalbarjääri, mille kaudu tungivad hästi levomütsetiin, sulfoonamiidid, kotrimoksasool, nitroimidasoolid ja flukonasool. Tungivad ainult põletikuga - bensüülpenitsilliin, ampitsilliin, oksatsilliin, piperatsilliin, tsefuroksiim, tseftriaksoon, tsefotaksiim, tseftasidiim, tsefpiroom, meropeneem, astreonaam, amikatsiin, kanamütsiin, vankomütsiin, doksütsükliin, pefloksatsiin, pefloksatsiin.
Raskete patsientide ravimisel tuleb meeles pidada, et aminoglükosiidide aktiivsus atsidoosi ja hüpoksia korral väheneb.
Ravimi manustamistee määrab selle biosaadavus, mis viitab ravimi osale, mis pärast allaneelamist siseneb süsteemne vereringe aktiivses vormis.
Antibakteriaalsed ravimid biosaadavus üle 60%: levomütsetiin, doksütsükliin, flukloksatsilliin, aminopenitsilliinid (v.a ampitsilliin), tsefalosporiinide enteraalsed vormid, fusidiin, fosfomütsiin, rifamütsiinid, fluorokinoloonid (v.a norfloksatsiini), kuna võimalik, peaks enterosoliid olema kõrge biosaadavus tagab ravimi enteraalse ja parenteraalse manustamise annuste läheduse koos minimaalse kõrvalnähtude riskiga, lihtsuse ja kulutõhususe.
Antibakteriaalsed ravimid, mille biosaadavus on 30-60%, on efektiivsemad parenteraalsel manustamisel (oksatsilliin, kloksatsilliin, ampitsilliin, linkosamiidid), suukaudselt koos kõrge tundlikkus patogeenid (tetratsükliin, metatsükliin, makroliidid, fenoksümetüülpenitsilliin, norfloksatsiin, nitrofuraanid).
Antibakteriaalsed ravimid koos biosaadavus alla 30% - aminoglükosiide, ureidopenitsilliine, tsefalosporiinide süstitavaid vorme, karbapeneeme, astreonaami, vankomütsiini kasutatakse parenteraalselt. Suukaudsel manustamisel on neil ainult kohalik toime [I. B. Mihhailov, 1998].
Režiim doseerimine antibiootikumid (aminoglükosiidid), mille aktiivsus sõltub peamiselt nende kontsentratsioonist (kontsentratsioonist sõltuvad tapvad ravimid), on tekitada veres ravimi kontsentratsioonis võimalikud suuremad, toksilisele lähedased piigid [C. N. Nightingall, 1998]. Kogu üksainus haldus päevane annus aminoglükosiidid, tavaliselt intravenoosse tilgutiga. Samal ajal tagab antibiootikumi kõrge tippkontsentratsioon bakterite maksimaalse hävimise, madalama toksilisuse, on mugavam nii patsiendile, meditsiinipersonalile kui ka säästlikum [L. S. Stragunsky, S. N. Kozlov, 1998].
Beetalaktaamide, makroliidide ja linkosamiidide rühma kuuluvate antibiootikumide kasutamisel, mille aktiivsus sõltub peamiselt kontsentratsiooni kestusest (ajast sõltuvad surmavad ravimid), on vaja pidevalt hoida nende ravimite kontsentratsiooni veres üle taseme. MIC-st nende süstide vahel. Nende antibiootikumide manustamise sagedus sõltub reeglina poolestusajast (Ti / 2), mis määrab suuresti aja, mis kulub ravimi vajaliku kontsentratsiooni säilitamiseks veres pärast ühekordset süstimist. Ravimi konstantse säilitusannuse sisseviimisel sama manustamisintervalliga luuakse keskmiselt pärast 4-5 Ti / 2 selle tasakaalukontsentratsiooni vereplasmas. Seega on Ti / 2 bensüülpenitsilliini 1 tund, seega tuleb seda manustada iga 4 tunni järel. Terapeutiline toime bakteritsiidsete antibakteriaalsete ravimite kasutamisest ilmneb 1-2 päeva jooksul, bakteriostaatiline - 3-4 päeva pärast. Selle aja möödudes hinnatakse antibakteriaalse aine kliinilist toimet.
Antibiootikumravi kestus sõltub kliinilisest käigust. nosoloogiline vorm. Tsükliliste, kuid korduvate infektsioonide (tüüfus) korral võib antibakteriaalse ravimi kasutamise katkestada 1-2 päeva pärast kliinilise toime saavutamist. Tsükliliste, kuid korduvate haiguste korral (tüüfus, pseudotuberkuloos) antibiootikumravi jätkata nii kaua, kuni haigus oleks kestnud ilma etiotroopne ravi. Atsükliliste infektsioonide, sealhulgas sepsise, ja enamiku oportunistlikust taimestikust põhjustatud haiguste korral määratakse empiiriliselt kindlaks tehtud antibakteriaalsed ravimid. optimaalne ajastus, võttes arvesse kliinilist taastumist.
Antibakteriaalsete ravimitega ravimisel tuleb silmas pidada mikroorganismide sekundaarset resistentsust. Beetalaktaamide, tetratsükliinide, linkosamiidide, klooramfenikooli, vankomütsiini, fosfomütsiini, fluorokinoloonide, nitrofuraanide, nitroimidasoolide suhtes tekib sekundaarne resistentsus aeglaselt (penitsilliini tüüpi resistentsus). Aminoglükosiididele, makroliididele, rifamütsiinidele, fusidiinile, 8-hüdroksükinoliini derivaatidele ja kinoloonidele I-II põlvkond sekundaarne resistentsus areneb kiiresti ("streptomütsiini" tüüpi resistentsus). Seetõttu tuleks neid ravimeid välja kirjutada mitte kauemaks kui 5-7 päevaks või kombineerida teiste antibakteriaalsete ravimitega [I. B. Mihhailov, 1998].
Antibiootikumide koostoimel teiste ravimitega võib samaaegsel kasutamisel olla nii positiivne kui ka negatiivne tulemus.
Niisiis on meningokoki meningiidi raviks valitud ravim, nagu teate, bensüülpenitsilliin. Penitsilliini nõutav terapeutiline kontsentratsioon keskses närvisüsteem tavaliselt annab selle kasutamine megadoosides (200 000-500 000 RÜ 1 kg kehakaalu kohta päevas). Samal ajal sõltub antibiootikumi optimaalne ööpäevane annus selle kombinatsioonist erinevate patogeneetiliste ainetega, mis võivad vähendada penitsilliini kontsentratsiooni tserebrospinaalvedelikus (antagonistlik farmakokineetiline toime) või suurendada seda (sünergistlik farmakokineetiline toime). Näiteks penitsilliini kombinatsioon sünergistlike ravimite kompleksiga (kofeiin eufilliiniga või baralgiin koos furosemiidi ja isotooniliste lahustega) võimaldab teil saada parimat terapeutiline toime meningokoki meningiidiga patsientidel, kellel on penitsilliini ööpäevane annus vähenenud 2 korda, kuna selle läbilaskvus suureneb läbi hematoentsefaalbarjääri [K. S. Ivanov, 1982]. Samal ajal on osmootsete diureetikumide (mannitool, uurea) kasutamisel täheldatud antagonistlikku toimet meningiidi ravis penitsilliiniga. hüpertoonilised lahused, glükokortikosteroidid. Selle põhjuseks on penitsilliini suurenenud eritumine uriiniga, vere-aju barjääri läbilaskvuse vähenemine hormoonravi oma põletikuvastase toime tõttu. Teatud antibiootikumide (kanamütsiini) koosmanustamine glükokortikosteroididega (hüdrokortisoon) viib aga nende kõrge kontsentratsiooni pikema säilimiseni veres [K. S. Ivanov et al., 1976].
Kell kompleksse etiopatogeneetilise ravi planeerimine on vaja arvestada antibiootikumide, patogeneetiliste ainete ja alkoholi võimalike kõrvalmõjude (soovitavate) vastastikuse tugevnemisega. Andmed ravimite kokkusobimatuse kohta antibiootikumidega on toodud tabelis. 6, 7. Nende ravimite kombinatsioone ei soovitata praktiliseks kasutamiseks, kuna need on patsientidele enam-vähem ebasoodsad. Inimesed, kellel on suurenenud risk antibiootikumide kombinatsioonide kõrvaltoimete tekkeks, on eakad, samuti neeru- ja maksapuudulikkuse all kannatavad inimesed. Need nakkushaigustega patsiendid saavad reeglina ravi samaaegne patoloogia kui on eriti vaja arvestada antibiootikumide, keemiaravi ravimite koostoime võimalusega teiste ravimitega. Raviainete rühma, mille kombinatsioone antibiootikumidega tuleb hoolikalt kontrollida, kuuluvad antikoagulandid, diabeedivastased ained, metallisoolad, diureetikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja muud ravimid.
Antibiootikumravi efektiivsuse hindamine. Arsti praktikas tekib sageli olukord, kus enne haiguse lõpliku diagnoosi kindlaksmääramist, selle etioloogia selgitamist (haiguse tekitaja eraldamine ja tundlikkuse määramine antibiootikumide ja keemiaravi ravimite suhtes) on vaja määrata antibiootikumravi. Sellistel juhtudel kasutatakse antimikroobse ravi alustamise põhimõtet.

Kõrvaltoimed antibiootikumide koostoimel erinevate ravimitega (V. E. Novikovi järgi, 1994)

Tõhususe peamine kriteerium Antibakteriaalne ravi on kõige sagedamini mürgistusastme vähenemine koos kehatemperatuuri langusega. Koos dünaamika kliinilise jälgimisega nakkusprotsess kasutatakse bakterioloogilisi tehnikaid - patogeeni eraldamine, selle tundlikkuse kvantitatiivne ja kvalitatiivne määramine antibiootikumide suhtes, farmakodünaamiliste ja farmakokineetiliste näitajate võrdlus.
Bakteriaalsete infektsioonide sihipärases ravis on ideaalne kasutada meetodeid bakterioloogiline diagnostika haigused ja antibiogrammi tundmine. Ainult nii saab teha õige valiku tõhus ravim paljude tegevusspektri lähedal olevate seas. See on eriti oluline seoses antibiootikumiresistentsete mikroorganismitüvede laialdase levikuga.
Mikroorganismide tundlikkus antibiootikumide suhtes. Alates antibiootikumide avastamisest on mõned nakkushaiguste patogeenid nende ravimite esialgse tundlikkuse olemust vähe muutnud (A-rühma streptokokid, pneumokokid, meningokokid, brutsella, mõned salmonellad).
Samal ajal omandas enamik patogeenseid mikroobe lõpuks resistentsuse laialdaselt, mõnikord kontrollimatult ja põhjendamatult kasutatud antimikroobsete ainete suhtes. Kõrgeim väärtus Mikroorganismide resistentsuse probleem on seotud stafülokokkide, shigella, Escherichia, Proteus'ega, mille hulgast eraldatakse kõige sagedamini antibiootikumiresistentseid tüvesid.
Peamiste antibiootikumide suhtes tundlikkuse astme järgi jaotatakse mikroobid tundlikeks, mõõdukalt tundlikeks ja resistentseteks. Tundlike rühma kuulub enamik mikroorganismide tüvesid, mille kasv toitainekeskkonnas peatub, kui kasutatakse antibiootikumide keskmistele terapeutilistele annustele vastavaid kontsentratsioone. Kui see on alla surutud ainult ravimite maksimaalsete annuste kasutamisel, on sellised mikroorganismid antibiootikumi suhtes mõõdukalt tundlikud. Kui kasvu pärssimine saavutatakse laborikatses ainult väga kõrged kontsentratsioonid ravimit, mida ei saa organismis luua, siis on sellised nakkusetekitajad antibiootikumi suhtes resistentsed.
Mikroobide tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes On mitmeid meetodeid: seerialahjendusmeetod vedelas toitainekeskkonnas või toiteagaris, difusioonimeetod agaris, antibiootikumidega küllastunud ketaste meetod ja kiirendatud meetodid. Kettameetod on lihtne, laialdaselt kasutatav, kuid annab ainult kvalitatiivse vastuse. Usaldusväärsem ja täpsem kvantitatiivne meetod on antibiootikumide seerialahjendamise meetod toitekeskkonnas standardsetes katsetingimustes. Enamikul juhtudel on laboratoorsete andmete korrelatsioon kliiniliste andmetega üsna täielik ja ravi on efektiivne, kui seda uuritakse dünaamikas, mitte ainult kliiniline kulg protsessi, aga ka võimalikku muutust patogeenis või selle tundlikkuses antibiootikumide suhtes.
Antibiootikumide kontsentratsioon kudedes ja kehavedelikes, samuti nende antimikroobne toime on üks peamisi parameetreid, mis määravad antibiootikumravi efektiivsuse. Selle uuringus kasutatakse enim mikrobioloogilisi uurimismeetodeid, mis põhinevad antibiootikumi võimel pidurdada uuritava mikroobi kasvu. Mikrobioloogilistest meetoditest antibiootikumide kontsentratsioonide määramiseks kehavedelikes ja kudedes on enim kasutatud difusioonimeetodit agaris ja seerialahjendusmeetodit vedelas toitekeskkonnas.
Praeguseks on loodud antibiootikumiresistentsuse automatiseeritud ja poolautomaatse tuvastamise ja hindamise mikrobioloogilised süsteemid, mis võivad oluliselt kiirendada bakterioloogilist analüüsi ja tõsta selle täpsust. Antibiootikumide farmakokineetika uurimiseks on olemas kiirendatud füüsikalis-keemilised ja keemilised meetodid (ensümaatiline immunoanalüüs, immunofluorestsents jne), mis aitavad kiiresti optimeerida raviskeeme, neid individualiseerida ja tõsta etiotroopse ravi efektiivsust.
Antibiootikumi valikul tuleks lähtuda infost üksikute patogeenide minimaalsete inhibeerivate kontsentratsioonide kohta, mis võivad olla erinevad nii mikroobitüübi kui ka patsiendi organismi erinevate kudede (keskkondade) suhtes. Praktikas saavutatakse ravitoime antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamisega annustes, mis tagavad nende kõrgema taseme domineerivate elupaikade ja patogeenide keskkondades.
Antibiootikumravi ebaefektiivsed põhjused. Antibiootikumravi ebaõnnestumised on tingitud eelkõige sellest, et ravi viiakse läbi ilma nakkushaiguse patogeenide tundlikkust ettenähtud ravimi suhtes arvestamata, samas ei järgita antibiootikumravi individuaalset taktikat. Lisaks võib ravi ebaõnnestumise põhjuseks olla vale annuste ja ravimi manustamisviiside valik, ravi hiline algus, antibiootikumide kasutamine väikestes annustes kombineeritud ravis ja ravikuuri ebapiisav kestus. Alati ei võeta arvesse ravimite inaktiveerimise võimalust keha ensüümsüsteemide poolt, nende seondumist vere ja koevalkudega. Isegi patogeeni õige tundlikkuse korral antibiootikumi suhtes on ebarahuldavad ravitulemused võimalikud, kuna ravim tungib nakkuse fookusesse halvasti. ebapiisav verevarustus, bioloogilise barjääri moodustumine (granuleerimisvõll, fibriini ladestumine, kudede nekroos jne) infektsioonikolde ümber, ebasoodsad absorptsioonitingimused generaliseerunud kapillaartoksikoosi korral.
Praegu on olemas mõiste "makroorganismi kemoterapeutiline resistentsus", kui ravitulemuste puudumist ei seostata antibiootikumiga, vaid selle määrab patsiendi keha seisund, selle reaktiivsuse vähenemine. Seetõttu tuleb etiotroopsete ainete kasutamine tingimata kombineerida aktiivsega patogeneetiline ravi. Antibiootikumidel ei ole sageli lõplikku desinfitseerivat toimet nakkushaiguste korral, mis tekivad glükokortikosteroidide, tsütostaatikumide, kaasuva kiiritushaiguse jms kasutamise taustal.
Mõnikord on positiivseid tulemusi ravi isegi siis, kui isoleeritud patogeen on selle ravimi suhtes resistentne. Selle põhjuseks on antibiootikumide (eriti bensüülpenitsilliini) kasutamine suurtes ("mega") annustes, mis on palju suuremad kui IPC laboris kehtestatud.
Antibiootikumide kõrvalmõju. Antibiootikumide ja keemiaravi käigus on vaja mitte ainult hästi tunda ravis kasutatavate ravimite antimikroobset toimet, vaid olla teadlik ka nende kõrvaltoimete võimalikkusest, patogeneesist, avaldumisvormidest, ennetamisest ja ravist. Antibiootikumide ja keemiaravi ravimite kõrvalmõju taandub peamiselt allergilisteks, toksilisteks reaktsioonideks või sõltub keemiaravi kõrvalmõjust – bakteriolüüsi reaktsioon, düsbakterioos, superinfektsioon jne.

Kliinilised ilmingud allergilised reaktsioonid väljendunud anafülaktilise šoki, nahakahjustuste, limaskestade, Quincke ödeemi, astmaatilise bronhiidi kujul.
Toksiliste reaktsioonide avaldumist iseloomustavad selged sümptomid ja need esinevad sagedamini kui allergilised. Aminoglükosiidide võtmisel iseloomustab neid neuriit kuulmisnärv, lüüasaamine silmanärv, vestibulaarsed häired, võimalik areng polüneuriit, toksiline neerukahjustus. Tetratsükliinid, rifampitsiin, erütromütsiin, sulfoonamiidid omavad hepatotoksilist toimet. Klooramfenikool, rifampitsiin, streptomütsiin võivad avaldada patoloogilist toimet vereloomesüsteemile. Tetratsükliin, erütromütsiin, amfoteritsiin B jne avaldavad seedetraktile toksilist toimet.
To kõrvalmõju antibiootikumid, Seotud bioloogilise aktiivsusega peaks hõlmama Jarisch-Herxheimeri reaktsiooni, nakkuslik-toksilist šokki, mis on põhjustatud nn "toksiini šokist" massilise bakteriolüüsi tulemusena. Nakkuslik-toksiline šokk areneb sageli intensiivse baktereemiaga infektsioonide korral (meningokokeemia, kõhutüüfus, leptospiroos jne), eriti bakteritsiidsete antibakteriaalsete ravimite kasutamisel. Šoki teket hoiab ära glükokortikosteroidide samaaegne manustamine (pulssravi), infusioon-detoksikatsiooniravi. Samal põhjusel on meningokokeemiaga patsientide ravi soovitatav alustada bakteriostaatilise ravimi - klooramfenikooli - kasutamisega.
Antimikroobsed ravimid võivad põhjustada düsbakterioosi ehk organismi immuunvastuse intensiivsuse vähenemist, mis lõpuks väljendub re- või superinfektsioonina. Supressiooni tõttu normaalne mikrofloora soolestikus võib tekkida hüpovitaminoos.
Antibiootikumide ja keemiaravi ravimite kõrvaltoimete ennetamise aluseks on teadmistega radikaalne ravi ühised omadused ravim, selle toimemehhanismid, farmakokineetika ja manustamisskeemid.

Antibakteriaalsed ravimid ehk antibiootikumid on meditsiinis üks sagedamini kasutatavaid ravimirühmi. Antibiootikume kasutatakse aktiivselt mitmesuguste bakteriaalse iseloomuga nakkushaiguste raviks, alates tavaline bronhiit ja lõppedes raske ravi sepsisega.

Seoses lai rakendus antibakteriaalsed ained, tekib väga sageli küsimus, milline antibiootikum on parem?

Need farmakokineetilised protsessid määravad kindlaks ravimi kiiruse, kontsentratsiooni ja viibimisaja sihtorganis. Peamised farmakokineetilised muutujad on biosaadavus, jaotumine ja kliirens. Ideaalne antimikroobne ravim on suhteliselt mürgine. See termin viitab sellele, et ravim on parasiidile kahjulik, mis veelgi hullem, mitte peremeesorganismile. Paljudel juhtudel on selektiivne toksilisus pigem suhteline kui absoluutne, mis tähendab, et ravim võib kahjustada parasiiti kontsentratsioonides, mida peremeesorganism talub.

Antibakteriaalsete ainete tüübid

Antibiootikumid on ravimite rühm, millel on erinev päritolu (bakteriaalne, taimne, pool- ja sünteetiline olemus), mis on võimelised pidurdama bakterite ja mitmete algloomade kasvu.

Antibakteriaalseid aineid on mitu klassifikatsiooni. Siiski suurim kliiniline rakendus leidis ainult kolm.

Antibiootilise keemiaravi eesmärk on aidata peremeesorganismi kaitsevõimel kontrollida ja kõrvaldada mikroorganisme, mis on ajutiselt ülekoormatud peremeesorganismi kaitsevõimega. Farmakodünaamika on ühelt poolt inimese ja ravimi ning bakterite ja ravimite suhete funktsioon. Teisest küljest on antibiootikumide piirid teatud arvud, mille on kunstlikult seadnud rühm inimesi. See eelmääratlus viib selliste takistustasemete määratlemiseni nagu tundlik, keskmine või kõrge.

Esimene klassifikatsioon, mida kirjeldatakse allpool, põhineb keemiline struktuur antibakteriaalsete ainete molekulid ja seda kasutatakse kõige sagedamini meditsiinipraktikas.

Bakteritega kokkupuutel avalduva toime alusel toimub antibiootikumide järgmine jaotus:

1. Bakteriostaatilised antibakteriaalsed ravimid pärsivad bakterite kasvu, kuid ei hävita neid otseselt. Nende ülesanne on vähendada bakterite populatsiooni ja selle jäänused hävitatakse täielikult. immuunsüsteem organism.
2. Bakteritsiidsed antibiootikumid - hävitavad baktereid, mõjutades nende elutähtsaid süsteeme.

Viimane klassifikatsioon põhineb mõju suurusel:

Laia toimespektriga ravimite määramine

Laia toimespektriga antibiootikumide määramine on näidustatud järgmistel juhtudel:

Kuidas antibiootikume õigesti kasutada?

Antibakteriaalsete ainete, eriti laia toimespektriga, väljakirjutamisel ja võtmisel tuleb järgida mitmeid lihtsad reeglid ja soovitused:

Maks on peamine organ Inimkeha kes võtab transformatsioonist aktiivselt osa ravimid inimese poolt vastu võetud. Sellepärast see nii ongi on oluline kaitsta oma maksa alates negatiivne mõju pärast sunnitud antibiootikume või nende ajal koos ...

Peamised ravimite rühmad

Laia toimespektriga antibakteriaalsed ravimid jagunevad sõltuvalt nendest keemiline struktuur mitmeks suureks rühmaks.

Nende antibiootikumide peamine omadus on nn beeta-laktaamtsükli olemasolu. Selle antibakteriaalsete ainete rühma esimesed esindajad saadi perekonna Penicillium seentest, millest nad said oma nime.

Sellel ravimite rühmal on mitmeid eeliseid:

• kõige laiem toimespekter kõigi antibiootikumide seas (samas in viimastel aegadel hakkasid levima penitsilliini suhtes resistentsed bakteriliigid);
• väljendunud bakteritsiidne toime, aidates kaasa bakterite kiirele hävitamisele organismis.

Penitsilliinid toimivad bakteriseina moodustumise mehhanismidele, blokeerides need protsessid, mis viib soovimatu bakteriaalse floora hävimiseni.

Penitsilliinid on olemas mitmel kujul annustamisvormid: tabletid ja lahused, mis võimaldab neid kasutada nii suukaudseks manustamiseks kui ka intramuskulaarseks ja intravenoosseks süstimiseks.

Selle rühma kõige sagedamini kasutatavad antibiootikumid on ampitsilliin ja amoksitsilliin. Viimasel on kaitstud vorm - Amoxiclav, mis võimaldab seda kasutada penitsilliinide suhtes mittetundlike bakterite hävitamisel.

Tähtis! See rühm antibakteriaalsed ravimid, provotseerib kõige sagedamini patsiendi kehas allergilisi reaktsioone. Sellega seoses on vaja neid antibiootikume kasutada väga ettevaatlikult inimestel, kellel on allergilised ilmingud ja haigused.

Tsefalosporiinid

Tsefalosporiinid on teine ​​kõige sagedamini kasutatav laia toimespektriga antibiootikumide rühm. Need on kõige vastupidavamad ravimid erinevate bakterite kaitsvate ensüümide toimele.

Reeglina jagunevad kõik tsefalosporiinid mitmeks põlvkonnaks: alates esimesest, vanimast ja lõpetades, kaasaegsed ravimid neljas põlvkond.

Tsefalosporiinide tüüpilised esindajad:

• tsefotaksiim;
• jne.

makroliidid

Seda kasutatakse haiguste raviks ettevaatusega, kuna on suur risk haigestuda kõrvalmõjud ja allergilised reaktsioonid. Siiski edasi Sel hetkel, peetakse kõige rohkem makroliide tõhusad antibiootikumid lai tegevusspekter.

Makroliidide silmapaistev esindaja on asitromütsiin, mida on kasutatud paljude bakteriaalsete infektsioonide raviks: põletikest lümfisõlmed enne mädased haigused siseorganid.

Tetratsükliini seeria

Sarnaselt varasematele antibiootikumidele iseloomustab tetratsükliine lai toimespekter ja neid kasutatakse sageli erinevate infektsioonide raviks.

Tagasiside meie lugejalt - Maria Ostapova

Lugesin hiljuti artiklit, kus öeldi, et iga haigust tuleb hakata ravima maksa puhastamisega. Ja räägiti "Leviron Duo" vahendist maksa kaitsmiseks ja puhastamiseks. Abiga seda ravimit te ei saa mitte ainult kaitsta oma maksa antibiootikumide võtmise negatiivsete mõjude eest, vaid ka seda taastada.

Ma polnud harjunud mingit teavet usaldama, kuid otsustasin kontrollida ja tellisin paki. Hakkasin seda võtma ja märkasin, et mul on jõudu, muutusin energilisemaks, kibedus suust kadus, ebamugavustunne kõhupiirkonnas paranes jume. Proovige ja sina ja kui kedagi huvitab, siis allpool on link artiklile.

Selle rühma preparaadid võivad pärssida bakterite kasvu ja neil on väljendunud bakteriostaatiline toime.

Aminoglükosiidi preparaadid

Kõige tõhusam selleks aeroobsed mikroorganismid Siiski võivad need avaldada mõju teistele bakteritele ja seetõttu kuuluvad nad ka laia toimespektriga antibiootikumide rühma.

Peamine eelis on tugevalt väljendunud bakteritsiidne toime, mis võimaldab teil kiiresti toime tulla mis tahes nakkushaigusega, olenemata ravimi manustamisviisist ja kaasnevad haigused haige.

Need on valitud ravimid patsiendi immuunpuudulikkuse korral.

Selle antibakteriaalsete ravimite rühma kõige tõhusamad esindajad:

Fluorokinoloonid

Neil on tugev bakteritsiidne toime. Võimeline mõjutama ebatüüpilised vormid bakterid, mis aitavad toime tulla raskete haigusvormidega. Kõrgelt oluline omadus fluorokinoloonid - nende vastunäidustus rasedatele ja imetavatele emadele loote ja lapse tüsistuste ohu tõttu.

Selle ravimirühma esindajad:

• Moksifloksatsiin.

Laia toimespektriga antibakteriaalsete ainete võtmine vajalik meede paljude nakkushaiguste tekkega. Sellega seoses tuleb meeles pidada, et nende määramine on arsti eesõigus.

Teie keha püüab olla terve, aidake teda selles!

Kas teie ja teie pere haigestuvad väga sageli ja saate ravi ainult antibiootikumidega? Kas olete proovinud palju erinevaid ravimeid, kulutanud palju raha, vaeva ja aega, kuid tulemus on null? Tõenäoliselt ravite tagajärge, mitte põhjust.

Nõrk ja vähenenud immuunsus muudab meie keha DEFEKTIIVSEKS. See ei suuda vastu seista mitte ainult infektsioonidele, vaid ka patoloogilistele protsessidele, mis põhjustavad KASVAJAID JA VÄHI! Kui olete tuttav:

• sagedased hingamisteede külmetushaigused ja viirushaigused;
• SARS koos pikkade ja raske kurss;
• püsivad pustuloossed nahakahjustused;
• paistes lümfisõlmed;
• seenhaigus küüned, nahk ja limaskestad (onühhomükoos, kandidoos);
• tuberkuloosi infektsioon mis tahes kujul ja manifestatsioonis;
• vastupidavad ravile ja pidevalt korduvatele haigustele hingamisteed, siinused, kuseteede süsteem;
• halb haavade paranemine;
• üldine nõrkus, krooniline väsimus.

Peame kiiresti tegutsema! Seetõttu otsustasime avaldada eksklusiivse intervjuu Aleksander Mjasnikov milles see on jagatud penni meetod immuunsuse tugevdamine.